formulario de inscripcion

ACADEMIA BEHAL IDIOMAS, Av. Basagoiti, 42 bj., 48991 GETXO (Bizkaia). Tlf 944910012; movil 656707552 - 657791892E-mail: behalebehal.com
(Escriba con letra mayúscula clara)
HOJA INSCRIPCION CURSOS IRLANDA AÑO 2016 (salvo cursos Au Pair y Año Escolar)
ESTUDIANTE:
APELLIDOS (como DNI)..................................................................NOMBRE (como DNI)........................................................Diminutivo.......................................
D.N.I. nº..................................................... Nacionalidad............................................... Expedido en............................... Fecha caducidad..............................
Pasaporte nº....................................................Nacionalidad............................................ Expedido en..................................Fecha caducidad.............................
Varón ❐ Mujer ❐ Edad...................Nació el........................................ Profesión................................................................. Estado Civil.....................................
Dirección y C. Postal:.........................................................................................................................................................................................................................
Tel casa....................................................... Móvil estudiante..................................................... E-mail estudiante.......................................................................
Señas de familiares (emergencias)……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Teléfonos de familiares (emergencias):…………………………………………………………………………………………………………………………….................
TIPO SEGURO MÉDICO ACTUAL: Seguridad Social Sí ❐ No ❐ ; Muface Sí❐ No ❐ Mutualidad Sí ❐ No ❐ ; Privado Sí ❐ No ❐
Si no tiene un seguro médico con extensión al extranjero, es obligatorio contratar un seguro privado individual:……………………………………………..
AFICIONES........................................................................................ ……………………… ¿FUMA? Sí ❐ No ❐ ¿Cuántos al día? ...........................................
ANIMALES DOMESTICOS: ¿le gustan? Si ❐ /No ❐ Indiferente ❐ Rechazo ❐ OTROS PROBLEMAS: dieta ❐ alergia ❐ problemas médicos ❐
psiquiátricos ❐ de comportamiento ❐ de drogodependencia ❐ de alcohol ❐ Otros ❐ Dar datos.................................................................................
NIVEL INGLÉS: nada ❐ A1 ❐ A2 ❐ B1 ❐ B2 ❐ C1 ❐ C2. ; Ultimo curso inglés aprobado: ...........................................…………………..........
Previos cursos/estancias en el extranjero......................................................................Conocimientos otros idiomas...............................................................
ESTANCIA DESEADA: Duración............................. semanas. Fechas: Ida.............................................................. Vuelta..........................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
CURSO: Con clases grupo normal ❐ ………….…….… Con clases particulares ❐ ……………..……..… Curso Aislamiento-Inmersión (zona Kerry) ❐
CONDICIÓN INDISPENSABLE EN CURSO AISLAMIENTO-INMERSION: La academia podría verse obligado a cambiarle en cualquier momento a uno de los otros cursos sin
aislamiento-inmersión; esto podría ser debido a: (a) a la falta de disponibilidad de una familia adecuada para el régimen de aislamiento-inmersión; (b) a la anulación por parte de la
familia asignada; (c) a la inadaptación del estudiante o de la familia al régimen de aislamiento-inmersión: El estudiante debe firmar aquí aceptando dicha condición …………………
LOCALIDAD (según curso): Killarney ❐ Dublín ❐ Cork ❐ Galway ❐ Otro.......................................................................................Que decida Behal ❐
¿Por qué desea esa localidad? .......................................................................................................................................................................................................
ALOJAMIENTO DESEADO: En una familia ❐
En residencia estudiantes/internado ❐
Apartamento (solo 18+ años) ❐ ………………………..
ALOJAMIENTO EN FAMILIA: Habitación compartida: con hijo/a ❐ con otro estudiante Sí ❐ No ❐ Que decida la familia ❐ ……………………
Prefiere habitación individual ❐ Imprescindible individual ❐ Consultar posible suplemento para habitación individual …………………………………….
Las familias reservan el derecho acoger a algún otro estudiante no hispano-parlante.¿Prefieres que haya? Sí ❐ indiferente ❐ …………………….
PAGO: Adjunto copia del comprobante de la transferencia bancaria a Irlanda por Euro ............. en concepto de reserva de plaza €400 o del precio
total/parcial. Pídenos la solicitud bancaria de transferencia a Irlanda. Debe tener efectuado el pago total 6 semanas antes de la salida.
COMPROMISO: Si el estudiante quiere volver a la misma familia/academia en años posteriores, se compromete a repetir por mediación de Béhal ❐
ANULACIONES/MODIFICACIONES etc: He leído y acepto sin reservas todas las condiciones expresadas en nuestra folleto en pág. nº 3 et cetera ❐
Firmado (padre/madre/tutor/estudiante mayor de 18 años) .................................................. Fecha ...................................D.N.I. .............................................
REFERENCIA: ¿Cómo se enteró de nuestros cursos?....................................................................................................................................................................
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DATOS SUPLEMENTARIOS A RELLENAR POR MENORES DE 18 AÑOS:
FISICO: Alto ❐ normal ❐ pequeño ❐ PERSONALIDAD: Dócil ❐ normal ❐ fuerte ❐ TIMIDEZ: Reservado ❐ normal ❐ comunicativo ❐
MADUREZ MENTAL: Precoz ❐ normal ❐ juvenil ❐ SALE: Hogareño ❐ activo ❐ APETITO: Come poco ❐ normal ❐ bastante ❐
RELIGION: Católica ❐ otro ❐ ninguno ❐ debe practicar ❐ él decidirá ❐ lo que haga la familia ❐ no practica ❐ ………………………………
DINERO BOLSILLO: ¿Que se lo administre Béhal? Sí ❐ No ❐ la cantidad de.................................................... que se abona junto al importe del curso
Apellidos (padre/madre/tutor u otro adulto responsable del menor).....................................................................Nombre...........................................................
Profesión.................................................... Móvil........................................................... Tel Trabajo (padre/madre/tutor) ………………………………………….
E-mails (padre/madre/tutor) .......................................................................... Otra persona a contactar caso urgencia ..............................................................