Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012

Transcripción

2012
OTORRINOLARINGOLOGÍA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Guía práctica para el manejo de los
procesos otorrinolaringológicos
OTORRINOLARINGOLOGÍA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Guía práctica para el manejo de los procesos
otorrinolaringológicos
Editor y Coordinador General de la Obra: SERAFÍN SÁNCHEZ GÓMEZ
Contenido
Página
PROCESOS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA ........................................................................................... 1
TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN ORL MATERIAL E INSTRUMENTAL NECESARIOS. ....... 9
EXPLORACIÓN OTOLÓGICA ............................................................................................................................... 10
EXPLORACIÓN RINOLÓGICA .............................................................................................................................. 15
EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE .............................................................................................. 18
EXPLORACIÓN CÉRVICO-FACIAL ....................................................................................................................... 20
SÍNDROMES OTORRINOLARINGOLÓGICOS ........................................................................................ 21
1. OTALGIA ........................................................................................................................................................ 23
2. OTORREA ...................................................................................................................................................... 37
3. OTORRAGIA................................................................................................................................................... 45
4. HIPOACUSIA .................................................................................................................................................. 53
5. ACÚFENOS .................................................................................................................................................... 61
6. PRURITO ÓTICO ............................................................................................................................................ 65
7. SENSACIÓN DE TAPONAMIENTO ÓTICO......................................................................................................... 69
8. CUERPO EXTRAÑO ÓTICO ............................................................................................................................. 73
9. PATOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ......................................................................................................................... 79
10. PARÁLISIS FACIAL ..................................................................................................................................... 107
11. DIFICULTAD RESPIRATORIA NASAL ........................................................................................................... 115
12. HEMORRAGIA NASAL ................................................................................................................................ 123
13. CUERPO EXTRAÑO NASAL ........................................................................................................................ 133
14. DOLOR FACIAL Y CRÁNEO-FACIAL ............................................................................................................ 139
15. DOLOR DE GARGANTA .............................................................................................................................. 147
16. CUERPO EXTRAÑO FARÍNGEO .................................................................................................................. 159
17. DISFAGIA................................................................................................................................................... 165
18. DISFONÍA ................................................................................................................................................... 169
19. DISNEA...................................................................................................................................................... 175
20. BULTO EN EL CUELLO ............................................................................................................................... 185
21. TRAUMATISMOS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA ........................................................................................ 193
22. LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS ......................................................... 203
ORLMECUM. FÁRMACOS DE USO COMÚN EN OTORRINOLARINGOLOGÍA................................ 227
Otorrinolaringología en Atención Primaria
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Procesos en Otorrinolaringología
La mayoría de los pacientes que acuden a
La transformación social del concepto de
un centro sanitario por un problema otorrinola-
urgencia médica ha superado la definición del
ringológico presentan un proceso agudo que
Consejo de Europa: ésta había atribuido a la
en numerosas ocasiones entra dentro de algo
opinión del paciente mayor sentido de la res-
tan ambiguo como es una urgencia médica. El
ponsabilidad del que ha demostrado tener y al
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
sistema sanitario mayor capacidad resolutiva
adopta la definición generada por la Asocia-
de la que ofrece en la práctica. Se ha acabado
ción Médica Americana y que ha sido acepta-
equiparando la urgencia médica a una asis-
da por el Consejo de Europa: "Una urgencia
tencia médica fuera de hora o para ahorrarse
es toda aquella situación, que en opinión del
trámites y listas de espera.
paciente, su familia o quienquiera que toma la
decisión, requiere una atención médica inmediata".
El resultado final es que las verdaderas urgencias otorrinolaringológicas se equiparan
mejor al concepto de emergencia médica. La
La especialidad de Otorrinolaringología ha
emergencia médica es definida asimismo en el
sufrido tradicionalmente las consecuencias de
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
deficiencias organizativas sanitarias y de la fa-
“como aquella urgencia que necesita un mayor
cilidad de acceso de la población a los hospi-
grado de complejidad para su resolución y
tales, padeciendo una hiperfrecuentación de
comporta un compromiso vital o riesgos de
los Servicios de Urgencias hospitalarios por
secuelas graves permanentes para el pacien-
procesos ORL no urgentes o asumibles en
te”.
Atención Primaria.
URGENCIA OTORRINOLARINGOLÓGICA
Se considera una URGENCIA OTORRINOLARINGOLÓGICA a toda aquella situación clínica que afecta al área ORL y que se caracteriza por dos circunstancias:
1ª- Presentación aguda o agudizada.
2ª- Necesidad de atención médica no diferible más de 4 horas por concurrir uno
o más de los siguientes motivos:
 Riesgo para la vida.
 Riesgo funcional.
 Evitar el agravamiento del cuadro.
 Poner fin a situaciones álgicas o de trastorno funcional importante.
 Evitar la aparición de complicaciones y secuelas.
 Valoración subjetiva por parte del paciente o de sus familiares de padecer una situación de urgencia real.
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El cuadro de la página anterior sintetiza el
El riesgo para la vida es la noción de ur-
concepto de urgencia otorrinolaringológica, a-
gencia médica que encuentra un mayor senti-
sumiendo las diversas definiciones anterior-
do, tanto entre los profesionales de la medici-
mente expuestas y adaptándolas a las situa-
na como entre la población general.
ciones contextuales de nuestro entorno.
Los procesos que reúnen las dos circunstancias expresadas se pueden etiquetar de
urgencias ORL, y todos aquéllos que cumplen
sólo una o ninguna se consideran no urgencias ORL. La duración de los síntomas que
presenta el enfermo hasta que se atiende en
el centro sanitario se establece sobre una ausencia total de sintomatología en las horas o
días previos a la consulta. El médico deberá
proceder como si de una urgencia se tratase,
aún actuando con el retraso provocado por el
propio paciente, cuando el paciente demora la
consulta voluntariamente, a pesar de sufrir la
presentación súbita de un síntoma, siempre
que cumplan los criterios del segundo punto
de la definición.
Sin embargo, el concepto de riesgo vital
debe matizarse convenientemente. La atención inmediata a un paciente que ha sufrido un
traumatismo craneoencefálico es indiscutible,
no sólo por la sintomatología que presenta en
el momento de producirse, sino por las posibles complicaciones que pudieran surgir. Igualmente ocurre con los cuadros de asfixia,
con su riesgo cierto de muerte inminente, o los
procesos hemorrágicos, donde a lo llamativo
de la situación se suma la potencial pérdida
abundante de sangre y el riesgo de shock hipovolémico. En cambio, la detección o la sospecha de un tumor maligno ORL, aún revistiendo un riesgo vital claro, no debe considerarse urgencia médica por sí mismo, al no
precisar un tratamiento indiferible. Sólo las
El margen de 4 horas que se ofrece como
tiempo máximo admisible recibir atención médica en una urgencia ORL es el que se acepta
en la inmensa mayoría de las situaciones. Es
complicaciones sintomáticas de las neoplasias
pueden entrar en el campo de urgencia ORL,
como son las disneas asfícticas o las hemorragias tumorales.
ciertamente evidente que hay cuadros asfícti-
En el terreno de la Otorrinolaringología el
cos o hemorrágicos que exigen una actuación
riesgo funcional se convierte en un factor de-
médica en cuestión de minutos, mientras que
terminante a tener siempre en cuenta. Los
otros soportan clínicamente mejor una demora
sentidos fisiológicos que el individuo requiere
de varias horas. La cifra de 4 horas sirve para
del área ORL son, junto con el sentido de la
establecer la orientación clínica en los cuadros
vista, fundamentales en la vida de relación de
urgentes ORL o en los considerados así por
la persona. Estos trastornos funcionales agu-
los pacientes. Esta actuación es la que delimi-
dos asientan sobre estructuras nerviosas ex-
ta la clasificación de la demanda en urgen-
tremadamente sensibles a la lesión. La correc-
cia/no urgencia y permite la derivación al nivel
ta atención médica de estos procesos puede
asistencial adecuado y en el tiempo apropia-
evitar el desarrollo de secuelas y pérdidas
do.
funcionales irreversibles.
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El más antiguo sentido de la especie huma-
Igualmente, el mundo de hoy día se mues-
na, el equilibrio, radica de una forma sustan-
tra exigente en cuanto a una apariencia física
cial en el oído interno, y cualquier alteración
perfecta. La expresión de la cara, con una co-
patológica del equilibrio supone un trastorno
rrecta función de todos sus músculos y ner-
invalidante de la conciencia que la persona tie-
vios, se presenta como garantía de salud físi-
ne de su situación respecto al entorno, y una
ca. Cualquier alteración de la mímica provoca
disminución notoria de su seguridad espacial.
una sensación de discomfort en el propio pa-
La pérdida de audición, en cualquiera de
sus grados, y sobre todo cuando acontece de
una forma brusca en personas con audición
normal previa, representa una dificultad trascendental para el paciente, que de pronto se
ve incomunicado ante su entorno e incluso
ciente y origina criticables actitudes de repulsa
en las personas con las que se relaciona, por
lo que la alteración patológica en la expresión
de la cara, como ocurre en las parálisis del
nervio facial, entronca directamente con el
concepto de urgencia ORL.
desprotegido frente a peligros en los que el
sonido avisa de su presencia.
Puede ser necesario en ocasiones plantear
procedimientos o tratamientos de urgencia pa-
En la sociedad actual la voz no sólo encarna una de las formas más importantes de comunicación, sino que además es un instrumento de trabajo para muchas personas, bien
ra evitar el agravamiento de un cuadro ya instaurado. Así ocurre en ORL en determinadas
circunstancias, especialmente en dos tipos de
situaciones.
directamente en el mundo comercial, la do-
Una de ellas la constituyen las hemorra-
cencia, la canción, etc. o bien a través del telé-
gias. La epistaxis o hemorragia nasal es la se-
fono, la radio o la televisión.
gunda causa de consulta ORL urgente a nivel
Otros sentidos menos valorados habitualmente, como son el olfato y el gusto, adquieren un protagonismo relevante en el mundo
desarrollado. Sólo su pérdida desvela la im-
hospitalario. Aunque en la mayoría de las ocasiones se trata de cuadros leves, a veces
pueden comprometer la volemia del paciente
por su cuantía o por su duración.
portancia que su función normal aporta al indi-
La otra situación más frecuente la repre-
viduo y globalmente a toda la sociedad. Sólo
sentan las infecciones. Las consultas urgentes
se debe considerar la astronómica cifra de di-
por procesos infecciosos son sin duda las más
nero que se mueve en tomo al mundo comer-
habituales dentro de la especialidad de ORL.
cial de los perfumes, productos de higiene
Un buen número de ellas se tratan en realidad
personal, cosmética, alimentación y la gastro-
de procesos autolimitados. Pero otra porción
nomía para apreciar el valor que unos senti-
importante de pacientes requieren tratamiento
dos del olfato y del gusto normales reportan
de urgencia como medida fundamental para
en la sociedad actual, independientemente de
evitar agravamientos, e incluso la aparición de
la propia satisfacción que suponen para la
complicaciones indeseables o secuelas irre-
persona.
versibles.
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El dolor es un fenómeno subjetivo casi con-
También puede tratarse de una extrema
sustancial con la enfermedad. Sus manifesta-
somatización de una alteración psicológica o
ciones inciden de una forma diferente en cada
psiquiátrica, o incluso pretender obtener una
persona. La valoración de la intensidad del do-
baja laboral u otro tipo de ganancia. Aquí la
lor o su componente emocional son propios de
experiencia del médico guía la actuación.
cada individuo. No pocas veces el dolor real
producido por una enfermedad se imbrica con
un miedo a lo desconocido, con un temor del
paciente ante algo ajeno a su control y en lo
que ve peligrar su salud o incluso su vida.
No se debe olvidar que al paciente no le
importa mucho la etiología de su dolor, si se lo
causa una Pseudormona Aeruginosa o un
Streptococo Pneumoniae, si es un simple dolor de muelas o el dolor de una otitis, sino que
El médico puede tener una aproximación
busca ayuda médica para que se lo eliminen.
científica sobre la enfermedad e incluso po-
El médico siempre debe tener presente esta
derse aproximar a la intensidad real del dolor
consideración y proporcionar analgesia al en-
que aqueja el enfermo, pero no está habitual-
fermo ORL en primer lugar. En numerosas
mente en condiciones de comprender la au-
ocasiones los profesionales se obcecan en
téntica dimensión psicológica que ese dolor
identificar la etiología del proceso y tratarla, y
está creando en el paciente. Por ello, la ins-
se olvidan de calmar el dolor del paciente, que
tauración de tratamientos analgésicos aparece
es lo que a él realmente le importa.
como la primera medida terapéutica a emplear
en los procesos álgicos ORL. No sucede en
ORL como en otros cuadros de dolores agudos, donde la observación de la evolución del
dolor constituye un dato semiológico de primera magnitud (ejemplo de algunos dolores abdominales agudos), ya que el diagnóstico
puede realizarse eficazmente por otros medios.
Cuando la intensidad del dolor se presenta
desproporcionada respecto a los datos objetivos obtenidos por la exploración puede ocurrir
que el paciente esté experimentando ese temor al desconocimiento de la enfermedad o
de su situación clínica. Es aquí donde una correcta y humanizada explicación del médico
obra los efectos terapéuticos que no se consiguen con medicamentos.
Igualmente debemos concienciarnos de la
importancia del dolor en procesos comunes y
banales, como el referido dolor de muelas, o
los que acontecen en las otitis y amigdalitis.
En ningún caso se menospreciará su intensidad por tratarse de enfermedades de escasa
gravedad y muy frecuentes.
Se asumirá como una urgencia ORL la
creencla de padecer ciertamente una grave
dolencla que necesita ayuda médica urgente y
que en realidad no corresponde a ninguna patología importante. Debe diferenciarse de las
demandas por ahorro de trámites burocráticos,
de interés por saltarse las listas de espera, por
querer obtener una consulta médica fuera de
hora oficial, a conveniencia del propio paciente, o por realizarle en pocas horas pruebas
analíticas o exploraciones radiológicas que de
otra manera podrían demorarse más tiempo.
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Los Servicios de Urgencias hospitalarios de
respuesta SÍ/NO se produce la clasificación,
la mayoría de los países de nuestro entorno
con 5 niveles de gravedad.
han adoptado sistemas de Triaje. Muchos de
ellos eran soluciones locales para racionalizar
las demandas urgentes, pero en los últimos
años se han ido implantando sistemas construidos bajo criterios científicos y avalados por
La tendencia actual en la mayoría de los
hospitales es la de establecer 5 niveles de
gravedad, según la posible demora en su
atención:

resultados fiables y reproducibles. Se han
Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por
el médico de forma inmediata.
creado distintas escalas en Australia (The
Australasian Triage Scale), Canadá (Canadian

Triage and Acuity Scale, basado en el austra-
co puede demorarse 10 minutos.
liano), Reino Unido (Manchester Emergency

Triage System), Estados Unidos (Triage Scale
Nivel 2 o naranja: la atención por el médi-
Nivel 3 o amarillo: la atención por el mé-
dico puede demorarse 1 hora.
Standardization) y Andorra (Modelo Andorrano

de Triaje, basado en el canadiense). Prácti-
Nivel 4 o verde: la atención por el médico
camente todos los sistemas de Triaje propo-
puede demorarse 2 horas.
nen al personal de enfermería para llevar a

cabo esta primera actuación.
puede demorarse 4 horas.
Nivel 5 o azul: la atención por el médico
Se están introduciendo aplicaciones infor-
Esta clasificación identifica el perfil clínico
máticas que faciliten esta labor de estructura-
de los pacientes derivables, integrado funda-
ción de los motivos de consulta.
mentalmente por pacientes de baja urgencia
En España se han realizado dos adapta-
(niveles 5 y 4).
ciones, que se están implantando en numero-
Recogiendo
sos hospitales:
resulta de una adaptación del "MAT", Modelo
Andorrano de Triaje. En él hay 650 motivos
de consulta distribuidos en 32 categorías sintomáticas. Con los datos del interrogatorio y
unos datos exploratorios básicos clasifican
con 5 niveles de urgencia.
El "Manchester", basado en el sistema

experiencia
acumulada
(Gómez Jiménez J. Urgencia, gravedad y
El "SET", Sistema Español de Triaje, que

la
del mismo nombre del Reino Unido. Parte de
51 motivos de consulta. A través de unas
preguntas dirigidas en un diagrama según la
complejidad: un constructo teórico de la urgencia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006;18:156-164), estos niveles se
corresponden con patologías dependientes del
aparato locomotor (traumático o no), incluidos
diversos síndromes dolorosos, con síndromes
febriles, con patología de vías respiratorias altas y otorrinolaringológicas, patología ocular,
patología dermatológica, patología del aparato
digestivo, diversos signos, síntomas y afecciones mal definidos y otros factores que influencian en el estado de salud.
.
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CLASIFICACIÓN DE LAS URGENCIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS
Aplicación del criterio de adecuación de la derivación
1. URGENCIAS ORL DE NECESARIA ATENCIÓN URGENTE POR EL
ESPECIALISTA ORL: los criterios de gravedad, severidad de la patología y de competencias específicas del ORL justifican la llamada al
especialista ORL localizado.
2. URGENCIAS ORL CON CÓDIGO CEP: su manejo se lleva a cabo de
forma preferente en las consultas del Policlínico. Para ello se dispone
de unos formularios específicos que facilitan la consulta.
3. URGENCIAS ORL DE DERIVACIÓN REGLADA AL ESPECIALISTA
ORL: el manejo de estos pacientes puede llevarse a cabo de una forma programada a través de los Centros Periféricos de Especialidades.
Las urgencias ORL se encuentran encua-
La patología de los órganos y funciones
dradas mayoritariamente en estos niveles 4 y
que abarca la Otorrinolaringología ocupa uno
5, y son asumibles por Atención Primaria en
de los principales motivos de consulta para
muchos casos. Pero existen cuadros que des-
cualquier médico en Atención Primaria. Gran
bordan esta capacidad o ya se encuentran en
parte de la patología ORL más frecuente es
el Servicio de Urgencias hospitalario.
perfectamente asumible en el contexto de la
Con objeto de plantear la consulta y/o derivación del paciente hacia el especialista ORL
Atención Primaria, tanto en sus aspectos
diagnósticos como terapéuticos.
se deben establecer unos criterios racionales
La mayoría de estas patologías es la mis-
y científicos que justifican la demanda. Estos
ma que suele encontrarse en las urgencias
criterios conducen a la creación de los tres
hospitalarias. La hiperfrecuentación de la po-
grandes grupos que se exponen en el siguien-
blación española en los Servicios de Urgen-
te cuadro En ellos se identifica con un teléfono
cias recoge las preferencias de los usuarios
los procesos que deben consultarse con el
por utilizar a los hospitales en lugar de Aten-
ORL de guardia, y que suelen obedecer a có-
ción Primaria. Pero es, globalmente, una pato-
digos 1, 2 y, excepcionalmente, 3.
logía asumible por Atención Primaria.
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Existe un número determinado de síndro-
ayuda para el médico de Atención Primaria
mes clínicos muy comunes y que se corres-
ante situaciones comunes en las que no en-
ponde con una variedad reducida de entida-
cuentra fácil tomar una decisión o bien no dis-
des nosológicas ORL que los causan.
pone de ese útil consejo que a uno siempre le
Los motivos de consulta ORL que inducen
gustaría que pudieran brindarle.
a un paciente a acudir a un centro sanitario
En la especialidad de Otorrinolaringología
son variados y no siempre están basados en
se produce una situación diferente a otras es-
problemas clínicos. El médico debe partir, no
pecialidades. Se trata de la fácil accesibilidad
obstante, desde la clínica para abordar el pro-
de los órganos ORL a la inspección visual di-
blema y ofrecer una solución al usuario. Una
recta o con la ayuda de un reducido número
vez que el paciente se encuentra en el centro
de simples y asequibles instrumentos explora-
sanitario, los criterios de derivación desde
torios. Esta facilidad exploratoria resulta en la
aquí hacia el especialista ORL se encuadran
obtención sencilla de valiosos datos clínicos.
en la actualidad en un contexto de calidad y
eficiencia.
Esto supone una notable ventaja en la capacidad de efectuar un mayor número de
La naturaleza banal de la mayor parte de
diagnósticos de certeza, eludiendo muchas de
estas demandas ORL urgentes permite que el
las pruebas y exploraciones complementarias
Sistema Sanitario Público de Andalucía dis-
que se requerirían en otras circunstancias
ponga que el especialista ORL se encuentre
menos favorables. Permite que se instauren
localizado para la atención de aquellas urgen-
más rápidamente tratamientos eficaces, y, en
cias ORL que realmente requieren de sus
su defecto, facilita la derivación del paciente al
competencias.
nivel asistencial más apropiado.
El médico de Atención Primaria puede re-
La estructuración del texto se ha elaborado
solver gran parte de la demanda de atención
partiendo de los motivos de consulta que los
ORL. Al mismo tiempo puede evaluar la seve-
enfermos suelen aducir cuando a un centro
ridad de las patologías ORL urgentes y canali-
sanitario. Trata de incluir además aquellas si-
zar adecuadamente a los pacientes hacia los
tuaciones menos frecuentes o que pueden
distintos niveles asistenciales.
suscitar más dudas entre los médicos.
La finalidad del presente texto no radica
La elección de estos motivos de consulta
tanto en la documentación exhaustiva de los
se ha efectuado con un criterio sindrómico se-
procesos patológicos como en la forma de en-
lectivo, basándose en las propias estadísticas
focar racionalmente los síndromes más comu-
internas de los Servicios de ORL de los hospi-
nes y facilitar su manejo práctico. Al mismo
tales andaluces.
tiempo que se busca una racionalización de la
atención sanitaria en los diferentes niveles
asistenciales, el fin prioritario de este documento es convertirse en un instrumento de
Unos protocolos constituyen una guía de
sugerencias útiles que orienten la actividad
asistencial de una forma más racional y críti-
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ca. Redundan finalmente en una mejor aten-
Dentro del texto aparecen cuadros y tablas.
ción a los enfermos y en una mayor eficiencia
Observará que ofrecen diferentes encabeza-
del sistema sanitario. No pueden representar
mientos, cuya simbología se corresponde con
nunca una referencia estricta que condicione
los siguientes significados:
todo el trabajo médico.
Al finalizar cada capítulo figuran siempre
El documento se estructura en capítulos.
Después de los capítulos iniciales, los siguientes se centran en el manejo de los síndromes
otorrinolaringológicos. El síndrome que encabeza cada capítulo queda referido al síntoma
principal o al más llamativo que manifiesta el
paciente en los procesos plurisintomáticos. En
los casos monosintomáticos resulta sencillo
seguir el guión del capítulo.
En estos cuadros se enume-
dos tipos de cuadros. El primero muestra los
criterios que hacen aconsejable la remisión del
paciente al especialista ORL. El símbolo que
precede al criterio indica el tipo de derivación.
El código que figura a la derecha de cada recuadro indica el nivel de gravedad de los casos que suelen presentarse en cada síndrome. El segundo cuadro presenta los algoritmos para el manejo práctico de los distintos
síndromes.
En estos cuadros se inclu-
En estos cuadros se hace
ran enfermedades o procesos
yen notas importantes que es
referencia a prácticas o actua-
relacionados con el síndrome
preciso tener en cuenta.
ciones que deben evitarse.
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Técnicas básicas de exploración ORL Material e instrumental necesarios.
La especialidad de Otorrinolaringología ha

LAS COMPETENCIAS: es primordial sa-
conocido un desarrollo tecnológico espectacu-
ber qué es lo que se espera encontrar en la
lar en los últimos años, tanto por los medios
exploración. Se requieren unos mínimos co-
diagnósticos como en procedimientos terapéu-
nocimientos teóricos sobre la anatomía y la
ticos. Pero la primera aproximación al enfermo
patología de cara a poder conseguir un humil-
puede hacerse de una forma completamente
de pero trascendental objetivo: distinguir lo
correcta con una serie de instrumentos bási-
normal de lo patológico. Esto es suficiente
cos que han supuesto desde siempre los pila-
muchas veces para ser capaces de manejar
res de la ORL clásica. Incluso el especialista
la patología urgente ORL y derivar al especia-
ORL actual los utiliza en una primera toma de
lista ORL los casos adecuados.
contacto con el paciente. No son pocas las

ocasiones en las que se desconfía de la vali-
EL INSTRUMENTAL: es suficiente baga-
je instrumental disponer de iluminación por
dez o fiabilidad de exploraciones más sofisti-
linterna y de un mango dotado de iluminación
cadas y se prefiere asentar el diagnóstico so-
autónoma (con pilas o de conexión eléctrica)
bre una exploración básica y clásica.
y diversos terminales exploratorios que permi-
La accesibilidad de los órganos ORL a la
ten la otoscopia, la rinoscopia y la faringosco-
inspección visual directa o ayudada por algún
pia. Como complemento exploratorio se pue-
instrumento es notable, lo que no quiere decir
de disponer de diapasones para una valora-
que sea sencillo en todas las ocasiones. La
ción auditiva por acumetría.
exploración básica ORL abre las puertas de
un mundo objetivo de gran valor semiológico,
del que se carece en otras especialidades, y
en el que es posible establecer un diagnóstico
válido inicial de la enfermedad a partir de la
propia exploración de los órganos ORL, sin
necesidad de practicar otras pruebas analíticas o radiológicas complementarias.
Una de las máximas recomendables en la
exploración ORL es la de obrar con la mayor
delicadeza posible. Las estructuras ORL son
muy sensibles al dolor o al sangrado si la manipulación de los instrumentos es brusca o incorrecta por parte del explorador. Pero también están sujetas a movimientos súbitos y lesivos del propio paciente. En cambio, se
Es posible que el médico no especialista en
muestran muy agradecidas a la exploración
ORL albergue reservas y temores sobre su
cuando ésta se hace en las condiciones me-
propia capacidad de acceder a explorar órga-
nos molestas o dolorosas para el paciente,
nos de complejidad anatómica y funcional.
sobre todo cuando se deben realizar explora-
Para ello se deben valorar:
ciones en niños.
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Exploración otológica
 Integridad del tímpano: verificar si está ín-
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN

Valorar la conformación del pabellón auri-
 Color del tímpano: la coloración normal
cular y del conducto auditivo externo.

tegro o presenta alguna perforación.
Observar la piel que recubre el pabellón,
considerando su color, su calor, la existencia
es gris perla, a veces con un suave tono
anaranjado.
 Inclusiones superficiales: el tímpano
de neoformaciones, deformaciones, ulcera-
normal es liso,
ciones, manchas epidérmicas, soluciones de
continuidad, etc.

Observar
meabilidad
la
del
percon-
ducto auditivo externo,
valorando la existencia
de tapones de ceru-
En la otoscopia se debe ver el mango del martillo
por semitransparencia, cruzando en diagonal casi
medio tímpano, desde la parte más ánterosuperior
hasta el centro geométrico.
Cuando se pierde esta diagonal y el mango del
martillo se muestra más horizontal de lo normal encontraremos un signo claro de falta de aireación en
el interior de la caja del tímpano, en el oído medio.
Su valor diagnóstico es de primera magnitud.
men, cuerpos extraños,
Determinar la normalidad de la piel del
dermatitis
tis eccematosas húmedas, edemas de la pared,
neoformaciones,
inflamaciones, infecciones, sangre, pus, etc.

Valorar la morfolo-
gía de la membrana
timpánica, teniendo como parámetros de refe-
das, que no son
más que cicatrices de antiguas
patologías infecciosas o inflama-
 Vascularización superficial: es normal
observar una dis-
secas
descamativas, dermati-
cáreas incrusta-
so el paciente no recuerda.
conducto auditivo externo o bien su patología:
senta placas cal-
torias, que inclu-
exóstosis, edemas, etc.

pero a veces pre-
Algunos tímpanos son más transparentes y permiten ver a su través algunas estructuras del oído
medio.
En el cuadrante pósterosuperior se puede distinguir la unión articular de dos huesecillos del oído:
yunque y estribo; cuando esta imagen ejerce una
protrusión o relieve sobre el tímpano, es un claro
indicio de falta de aireación del oído medio.
A veces se puede apreciar en el cuadrante ánteroinferior una zona muy oscura, que corresponde
al agujero de desembocadura en el oído medio de
la trompa de Eustaquio.
rencia a analizar:
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creta red vascular superficial, sin
indicar patología
inflamatoria,
de
configuración radial
sobre
el
mango del martillo y concéntrica
en los márgenes
del tímpano.
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 Cuadrantes timpánicos: como una guía
aproxima al margen timpánico. Este
topográfica para la orientación sobre el
triángulo corresponde al reflejo luminoso
tímpano y poder definir con precisión el
que se forma por la reflexión de la luz del
alcance y localización de las patologías,
otoscopio en esa concavidad. El reflejo
se divide la superficie ovalada del tím-
luminoso siempre aparece localizado en
pano en cuatro cuadrantes, según un eje
el cuadrante ánteroinferior, indicando con
longitudinal que sigue la dirección del
su forma la dirección hacia abajo y
mango del martillo
adelante. Al fijarse
y otro eje perpen-
en esta dirección
dicular a éste que
lo corta en el centro del tímpano, a
nivel
del
Cualquier variación sobre la forma triangular o sobre la anchura del reflejo luminoso, o incluso su
desaparición total informan de la existencia de patología: altísimo valor semiológico
umbo
se podrá identificar si se trata de
un oído derecho o
las
izquierdo en
(ombligo). Se denominan: cuadrantes án-
imágenes de fotografías de textos o en
terosuperior, ánteroinferior, pósterosupe-
los gráficos clínicos que no lo especifican.
rior y pósterorinferior.

Valorar la audición del paciente: el oído
 Transparencia: el tímpano normal ofrece
es el órgano destinado fisiológicamente a la
distintos grados de traslucidez, permitien-
captación de las señales sonoras y su trans-
do apreciar en circunstancias normales
formación en sonidos comprensibles para el
una serie de estructuras anatómicas del
ser humano. En una exploración ORL básica
interior de la caja timpánica.
completa interesará poder conocer el estado
 Reflejo luminoso: el tímpano normal no es
auditivo del paciente, ya que muchas de las
completamente plano, sino que forma una
patologías que afectan al oído van acompa-
sensible concavidad desde nuestro
ñadas de alguna repercusión auditiva.
punto de visión, cuya máxima depresión coincide con el
extremo
del
inferior
mango
martillo,
del
aproxi-
madamente en su
centro geométrico.
Desde aquí parte
una
formación
triangular muy clara,
INSTRUMENTAL NECESARIO
casi
blanca,
que se va expandiendo según se
Las necesidades
Existen numerosos métodos para la valoración de
la audición de un paciente. Los hay objetivos, en los
que la medida de la audición no depende de la intervención del paciente en las respuestas, como es
el caso de los potenciales evocados auditivos del
tronco del encéfalo y la impedanciometría.
exploratorias otológi-
Otros métodos se consideran subjetivos, ya que
se basan en las respuestas que los pacientes expresan ante los estímulos sonoros que se les presentan. La mayoría de los métodos de valoración de
la audición son de este tipo, como ocurre con la audiometría y con la exploración con diapasones
(acumetría).
acumetría.
A veces se puede
apreciar
Página
11 en el cuadrante ánteroinferior una zona muy oscura, que corresponde
al agujero de desembocadura en el oído medio de
la trompa de Eustaquio.
cas se centran en
sus dos pilares fundamentales y clásicos: la otoscopia y la
Para
otoscopia
realizar
es
la
sufi-
ciente el empleo de
__________________________________________________________________________________________
los otoscopios de mango y extremo iluminador
terno hasta observar el tímpano en todo su
portador de conos cambiables.
diámetro conviene tirar suavemente del pabe-
Proporcionan una buena iluminación del interior del conducto auditivo externo y permiten
una perfecta visión del tímpano gracias a los
aumentos que genera el cristal de la lupa.
llón auricular hacia atrás y hacia arriba, con el
objeto de enderezar las curvaduras fisiológicas de los cartílagos auriculares. En el caso
de los niños habrá que traccionar del pabellón
auricular hacia atrás y abajo.
La acumetría es la evaluación de la audición con diapasones. Los diapasones son dos
La técnica de exploración es sencilla y se
encuentra al alcance de todos los médicos. El
único requisito es manejar el otoscopio con
delicadeza, ya que los extremos rígidos de los
conos pueden desgarrar con suma facilidad la
varillas metálicas rígidas unidas por su base a
un mango también metálico y rígido, y que al
ser golpeadas contra un objeto duro se ponen
simultáneamente en vibración, produciendo un
sonido característico.
pared del conducto auditivo externo, causando
Cada diapasón está diseñado para vibrar y
una pequeña pero molesta salida de sangre
producir un sonido diferente, con una frecuencia determinada, que permite estudiar la au-
que impide la visión.
dición de los pacientes en frecuencias clíni-
Independientemente de las posi-
camente interesantes.
bles heridas que se causen, una ma-
Los diapasones sue-
nipulación del otoscopio
poco
len tener grabado en
cuidadosa
Errores más comunes en la otoscopia
provoca molestias o
dolor en el enfermo,

predisponiéndolo a no
dejarse explorar, más
completa
visión
del
conducto auditivo ex-
de Hertzios de la frecuencia
del
sonido
que emiten al vibrar,

No dirigir la iluminación ni la visión en la correcta dirección.

Quedarse cortos en la introducción del otoscopio.
dos los que permiten
No enderezar suficientemente el conducto auditivo externo.
cias de 125, 250, 500,
aún en niños.
Para facilitar una
Usar conos de exploración muy estrechos o
muy anchos, inadecuados al calibre del conducto auditivo externo.
su mango el número

Página 12
siendo los más usaexplorar las frecuen1.000 y 2.000 Hz.
__________________________________________________________________________________________
la apófisis mastoides, y después haciéndolo vibrar libremente delante del conducto auditivo externo.
 Se le pide al paciente que diga en cuál de
las dos situaciones percibe el sonido con
más intensidad o durante más tiempo.
 En la audición normal la vía aérea es me-
La exploración acumétrica es sencilla. Las
bases teóricas de las pruebas y las pruebas
jor que la vía ósea: es el Rinne positivo.
en sí mismas pueden parecer complejas para
 Cuando la vía ósea es mejor que la vía
el médico que no es especialista ORL. Sin
aérea se denomina Rinne negativo. Esto
embargo, si se llevan a la práctica, es cuando
último ocurre en las hipoacusias de trans-
se aprecia su simplicidad y se puede valorar la
misión, es decir, en las patologías que su-
enorme utilidad clínica que aportan.
ponen una dificultad en la transmisión del
Se describen a continuación las pruebas
sonido desde el aire exterior hasta el oído
acumétricas que se pueden realizarse y la in-
interno patologías del oído externo y/o del
formación diagnóstica que aportan:
oído medio).
Prueba de Rlnne: Consiste en comparar
 En las hipoacusias de tipo neurosensorial
la audición por vía aérea y por vía ósea en
(patologías que afectan al oído interno o
cada oído independientemente. La vía aérea
al nervio acústico) se da una situación de
es la vía natural de captación y conducción
Rinne positivo, pero acortado (de menor
del sonido en el oído humano. Consiste en la
duración en el tiempo) si se lo compara
transmisión de las ondas sonoras a través del
con un oído normal.

conducto auditivo externo hasta el tímpano.

Al llegar al tímpano éste entra en vibración, la
conducción del sonido por vía ósea en ambos
cual se transmite mediante los huesecillos del
oídos simultáneamente.
oído medio hasta el oído interno. La vía ósea
hace referencia a que el sonido, al impactar
sobre el cráneo, le transmite a éste la vibración, y a través de la masa ósea el sonido llega directamente al laberinto óseo del oído interno. Se puede decir que el oído está "diseñado" para oír mejor por vía aérea que por
Prueba de Weber: Se trata de explorar la
 Consiste en colocar el diapasón en el
centro de la cabeza y pedirle al paciente
que diga si el sonido lo percibe centrado
o bien se le lateraliza hacia uno de los
dos oídos.
 En una audición normal el sonido no se
lateraliza, ya que la vía ósea trasmite el
vía ósea.
 La prueba de Rinne se realiza colocando
el diapasón detrás de la oreja del paciente, apoyando el mango en vibración sobre
Página 13
sonido simultáneamente a ambos oídos
internos.
__________________________________________________________________________________________
 En las hipoacusias de transmisión el so-
Se podrá conocer si el paciente está afecto
nido se lateraliza hacia el oído enfermo,
de una hipoacusia de transmisión o bien se
mientras que en las neurosensoriales se
trata de una hipoacusia neurosensorial.
lateraliza hacia el oído sano.
No todos los enfermos son fáciles de explo-
 Si el paciente no es capaz de oír con niti-
rar, ni muchos pacientes comprenden bien lo
dez el diapasón colocado en el centro de
que se les pide que hagan. En estos casos se
la cabeza, a veces se percibe mejor su
comprende la derivación al especialista ORL.
sonido situándolo en la raíz nasal o indicándole que lo muerda con los dientes incisivos sin que contacte con los labios.
Igualmente ocurre que no todos los problemas de hipoacusia se presentan con cuadros puros de transmisión o neurosensoriales.
Por lo tanto, con una combinación de los
Los resultados acumétricos en estos pacientes
resultados que se obtienen con las pruebas de
llegan a ser desconcertantes, ya que no coin-
Rinne y de Weber se puede emitir el diag-
ciden con los que cabría esperar.
nóstico audiológico del paciente.
Página 14
__________________________________________________________________________________________
Exploración rinológica
OJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN
 Valorar la rectitud del tabique nasal, dis-
tinguiendo la existencia de desviaciones,

espolones, crestas, engrosamientos u
Valorar la coloración y morfología de la
otras anomalías obstructivas.
pirámide nasal, buscando posibles malformaciones, deformaciones, etc.
 Valorar el tamaño y el grosor de los cor-
Observar el estado de la piel de la pirá-
netes inferiores, sobre todo en cuanto a
mide nasal, examinando la presencia de
su capacidad de obstrucción de la venti-
manchas, protrusiones, inflamaciones, tumo-
lación nasal.

res, úlceras, soluciones de continuidad, cica-
 Valorar la coloración y el estado de la mu-
trices, etc.

cosa nasal.
Observar la conformación y permeabili-
dad de las ventanas nasales.

Apreciar la movilidad de los cartílagos
fosas nasales están orientadas para cumplir
su principal función fisiológica: actuar como
Investigar la existencia de puntos doloro-
sos a la presión digital, no sólo sobre la pirámide nasal, sino sobre las zonas de la cara
relacionadas con la nariz y los senos paranasales.

Valorar la función ventilatoria de cada fo-
sa nasal. La estructura y disposición de las
nasales y la rigidez de la porción ósea.


una tubería que conduzca el aire atmosférico
desde el exterior hasta las vías respiratorias
inferiores y permitir la salida del aire espiratorio. No se trata de una función meramente
pasiva, sino que las fosas nasales actúan de
una forma decididamente activa sobre el aire
Inspeccionar el interior de las fosas nasa-
les y valorar:
inspiratorio mediante varios mecanismos que
son propios de la fisiología nasal. Estos me-
 Existencia de mucosidad, analizando su
canismos son los siguientes:
color, consistencia, olor, etc.
 Función de filtro de las grandes partículas
 Existencia de sangre, o búsqueda de
mediante los pelillos existentes dentro de
las ventanas nasales.
puntos sangrantes.
 Función defensiva para las pequeñas par-
 Existencia de cuerpos extraños.
 Existencia de neoformaciones obstructi-
vas de la luz nasal.
tículas mediante su retención en la mucosidad nasal y el movimiento depurativo de
los cilios de la mucosa.
 Existencia de pólipos.
Página 15
__________________________________________________________________________________________
 Función defensiva local mediante la li-
El empleo del espejo frontal combinado con
sozima y las inmunoglobulinas IgA secre-
el rinoscopio nos permitirá realizar la técnica
tadas por la mucosa nasal.
de la rinoscopia anterior.
 Función humidificadora y calentadora del
aire inspirado, adaptándolo a la temperatura y humedad corporales, idóneas para
que en los alvéolos pulmonares se produzca un correcto intercambio de los gases respiratorios O2 y CO2.
La rinoscopia anterior consiste en la ins-
Valorar la función olfativa. No suele ser
pección ocular del interior de las fosas nasales
un síntoma por el que los pacientes consulten
a través de las ventanas nasales. El rinosco-
habitualmente, ya que con frecuencia se en-
pio es un instrumento que tiene unas valvas
marca en un contexto donde otros síntomas
cuya misión es la de separar leve y suave-
son más llamativos o acuciantes para el pa-
mente las ventanas nasales para ampliar su
ciente. Por ello, aún cuando la exploración del
calibre y poder acceder más fácilmente a la vi-
olfato es sencilla, dentro de unos términos
sión endonasal.

básicos, no se tratará en profundidad.
La ventaja del espejo frontal es que la iluminación se sitúa en la cabeza del médico y le
permite tener las dos manos libres. Con una
La imagen que identifica al Otorrinolaringólogo es la de un médico provisto de un espejo
frontal en su cabeza. El espejo frontal es un
precioso instrumento de exploración que permite iluminar el interior de las cavidades ORL
gracias a que refleja la luz que emite un foco o
una bombilla colocados detrás del paciente.
de las manos nos podemos ayudar con algún
instrumento accesorio (como por ejemplo el rinoscopio en este caso, o bien un simple depresor de lengua en el caso de la faringoscopia), y con la otra podemos utilizar algún otro
instrumento (pinzas, aspiradores, espejitos, torundas).
Este espejo es leve-
El
mente cóncavo, para
concentrar la luz en un
punto mucho más pequeño. Tiene además
un agujero en su centro que permite mirar a
su través a uno de los
ojos, mientras que el
otro mira directamente.
inconveniente
del espejo frontal es
Uso del espejo frontal
Es altamente aconsejable que todo médico pudiera acostumbrarse a utilizar el espejo frontal.
Sus ventajas para la iluminación de cavidades son
incuestionables. Permiten disponer de las dos manos libres para realizar otras acciones a la vez.
Únicamente se precisa un relativamente corto período de aprendizaje.
Página 16
que requiere de un
mínimo entrenamiento para conjuntar la
iluminación
con
el
campo elegido para
la exploración, y además utilizar otros instrumentos.
__________________________________________________________________________________________
Existen cajas en el mercado con un termi-
Para explorar la ventilación nasal podemos
nal especialmente diseñado para la rinosco-
recurrir a sencillos métodos que nos permitan
pia, que consiste en un par de valvas que
valorar de una forma grosera, pero útil, la can-
abren suficientemente las ventanas nasales
tidad de aire que pasa por cada fosa nasal. El
para poder inspeccionar el interior de las fosas
más usado consiste en colocar un espejo de-
nasales. Pero para realizar la rinoscopia por
bajo de las ventanas nasales y pedirle al pa-
aquellos médicos que no sepan manejar bien
ciente que respire con naturalidad, indicándole
el espejo frontal es preferible utilizar el mismo
que mantenga mientras tanto la boca cerrada.
instrumento que para la otoscopia: el mango
De esta manera todo el aire que interviene en
con pilas en su interior/conexión a la red eléc-
la respiración tiene que pasar forzosamente
trica y extremo iluminador con accesorios ex-
por las fosas nasales. El vapor de agua del ai-
ploratorios adaptables e intercambiables.
re espirado empaña el espejo, creando una
Cuando se utiliza este sistema hay que tener en cuenta que el vaho de la respiración
expelido empaña el cristal del otoscopio. Para
evitar este empañamiento se debe girar el
cristal desplazable del otoscopio, de forma
que el aire espirado no contacte con él, o bien
superficie de empañamiento tanto más amplia
cuanta más cantidad de aire pasa por la nariz.
Se puede estudiar cada fosa por separado,
tapando la otra fosa nasal mediante una suave
presión sobre el ala nasal, de tal forma que
impida el paso de aire por ella.
se le pide al paciente que respire por la boca.
Si no se dispone de un espejo, se puede
En el caso de los niños este método de rinos-
utilizar cualquier superficie metálica brillante y
copia mediante el otoscopio quizás sea el me-
fría, como perfectamente puede ser la superfi-
jor tolerado y el más fácil de realizar. El incon-
cie inferior de una batea o una riñonera de las
veniente de la rinoscopia mediante otoscopio
que se encuentran en cualquier consulta.
es que inutiliza una de las manos.
No obstante, la técnica del empañamiento
Las fosas nasales son mucho más profun-
informa adecuadamente de la existencia de un
das y su techo se encuentra más elevado de
grado de insuficiencia respiratoria nasal que
lo que uno puede imaginarse en un primer
resulta valorable como diagnóstico elemental.
momento desde el exterior.
Con la técnica de rinoscopia descrita, el
médico se encuentra en perfectas condiciones
de completar buenas exploraciones básicas y
detectar con seguridad las patologías más habituales a las que se puede hacer frente en un
centro sanitario.
Página 17
__________________________________________________________________________________________
Exploración de la cavidad oral y faringe

la.
En la exploración de la cavidad oral se pre-

Inspeccionar la orofaringe, que es el es-
pacio delimitado anatómicamente por las si-
tende:

Observar la posición y tamaño de la úvu-
Valorar la superficie epidérmica y mucosa
guientes referencias:
de labios, encías y cavidad oral, buscando la
 Por delante comienza con los pilares an-
existencia de manchas, ulceraciones, tumo-
teriores, que constituyen la arcada más
res, quistes, soluciones de continuidad, cam-
anterior e inferior del paladar blando, jus-
bios degenerativos de la mucosa, infecciones,
to por detrás de los últimos molares.
inflamaciones, vesículas, etc.

 Por arriba limita con el paladar blando en
Valorar el número, implantación y estado
hueca y se comunica directamente con la
de las piezas dentarias en ambos maxilares.

su parte anterior. Su porción posterior es
Valorar la superficie de la lengua, consi-
derando la existencia de manchas, inflama-
epifaringe (también denominada cavum o
rinofaringe).
ciones, infecciones, abultamientos, tumores,
 Por abajo nos encontramos con el dorso
úlceras, depapilaciones, cambios de la colo-
de la lengua en su límite anterior. Por de-
ración, etc.
trás se continúa con un espacio hueco

Valorar la correcta movilidad de la lengua
en todos los planos del espacio, con la intención de descubrir lesiones paralíticas del XII
ringe y más allá con la laringe y el esófago.
 Lo más interesante desde el punto de vis-
par craneal (nervio hipogloso).

que comunica directamente con la hipofa-
Valorar el suelo de la boca, con objeto de
apreciar la existencia de ulceraciones, tumores o infecciones, fundamentalmente.
ta exploratorio, y de cara a la patología
faríngea, se encuentra en las paredes laterales y en la pared posterior, que son
las estructuras orofaríngeas propiamente
Observar la morfología y el estado del pa-
orgánicas. En la pared lateral se encuen-
ladar, tanto del paladar duro como del blando,
tran las amígdalas palatinas, en un hueco
buscando deformaciones ojivales o de otro ti-
formado por delante por el pilar anterior y
po, hendiduras, cambios en la coloración o
por detrás por el pilar posterior.

naturaleza de la mucosa, inflamaciones, tumores, quistes, etc.
Página 18
__________________________________________________________________________________________
En la exploración de la orofaringe es in-
teresante conocer:
Muchos pacientes no ofrecen ninguna difi-

Coloración de la mucosa.

Presencia de nodulaciones linfoideas y/o
hipertrofia de los cordones linfáticos posteriores.

necesita es lograr una buena iluminación. Ésta
se puede conseguir con una linterna o bien
con el espejo frontal o el mango con pilas en
Consistencia y calidad de la saliva que
recubre estas estructuras.

cultad para esta exploración, y lo único que se
su interior o conexión a la red eléctrica y extremo iluminador con accesorios exploratorios
Presencia de tumoraciones, ulceraciones,
adaptables e intercambiables.
inflamaciones, cuerpos extraños, formaciones
papilomatosas, etc.
La mayoría de los enfermos precisan la
ayuda de un depresor lingual que rebaje la al-
Respecto a las amígdalas palatinas, su
tura de la lengua y amplíe el campo de visión.
tamaño, color, vascularización superficial, es-
Cualquier instrumento que cumpla esta misión
tado de las criptas amigdalares, placas recu-
es válido, desde los depresores de madera
brientes, ulceraciones, tumores, etc.
hasta los fabricados con compuestos metáli-

La exploración de las otras dos regiones
cos, pasando por los de plástico.
anatómicas en las que clásicamente se divide
la faringe, es decir, la rinofaringe y la hipofaringe, resulta especialmente dificultosa por su
configuración y su situación, ya que se encuentran ocultas a la simple inspección visual
directa, y a una considerable profundidad si se
mide desde el exterior.
Lo más importante es utilizarlo con la máxi-
Para acceder a ellas se recurre a técnicas
ma suavidad, ya que actúa sobre un área cuya
simples pero que precisan cierto entrenamien-
mucosa es muy sensible a la provocación de
to: la rinoscopia posterior y la laringoscopia in-
náuseas. La porción medial de la lengua es
directa. Ambas técnicas utilizan un sencillo
muy nauseosa y además no consigue deprimir
espejillo redondo que permite salvar esta an-
la lengua lo suficiente para permitir una buena
gulación, de aproximadamente 90°. Aunque
visión, y éste es quizás el error más amplia-
este entrenamiento es asequible para cual-
mente cometido. La zona más adecuada para
quier médico, puede resultar excesivo reco-
colocar el depresor se sitúa justamente en el
mendarlo de una forma genérica para que es-
mismo dorso de la lengua, procurando no con-
tas exploraciones se efectúen de una forma
tactar con los pilares anteriores, las amígdalas
rutinaria en un centro de Atención Primaria.
ni el velo del paladar.
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__________________________________________________________________________________________
Exploración cérvico-facial
Apreciar por palpación la movilidad de las

estructuras subcutáneas, especialmente de la
Valorar la existencia de manchas, infla-
laringe. En esta movilización se hará audible
maciones, cicatrices, soluciones de continui-
el llamado craqueo laríngeo, que resulta del
dad, etc. en la piel de la cara y el cuello.
choque de los cartílagos laríngeos entre sí


Buscar por palpación puntos dolorosos en
cuando no existe patología.
la cara y el cuello, especialmente sobre las
zonas de los senos paranasales y articulaciones témporo-mandibulares.

Buscar por palpación la existencia de no-
dulaciones, bultomas, quistes, fístulas, adenopatías, etc., teniendo presentes las estructuras anatómicas más importantes que se en-
La exploración de estas regiones no precisa de ningún instrumental ni aparataje específico.
Es suficiente una buena iluminación para la
inspección por visión directa.
cuentran en estas regiones: ganglios linfáti-
La técnica de la palpación de la cabeza, de
cos, glándulas salivales, glándula tiroides, la-
la cara y del cuello entra dentro de la técnica
ringe, hipofaringe, grandes vasos y nervios
general de palpación clínica, por lo que se
del cuello.
elude hacer ningún comentario especial.
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Síndromes otorrinolaringológicos
Página 21
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Página 22
__________________________________________________________________________________________
1. Otalgia
Recibe el nombre de otalgia el dolor que
OTOSCOPIA: TAPÓN DE CERUMEN
siente el paciente y que lo localiza en la región
del oído. También se conoce como otodinia.
Existe la duda de si el tapón de cerumen
que se encuentra en la otoscopia es la única
patología que está causando la otalgia.
La experiencia indica que un tapón de ce-
Se consideran como otalgias de reciente
rumen que NO ha sufrido manipulaciones por
aparición aquéllas cuya duración desde su
parte del paciente no suele doler, aunque sí
inicio hasta la primera consulta médica es infe-
puede manifestar cierta molestia. Si el pacien-
rior a 7-10 días. Esta cifra hace referencia al
carácter urgente del cuadro y/o a la mayor intensidad del síntoma. En este plazo de siete a
te refiere que se ha introducido palillos, agujas, alambres, bastoncillos u otros instrumentos se pueden considerar dos posibilidades:
diez días desde el inicio de la otalgia la explo-

ración suele ofrecer claros datos patológicos
cera a lo largo del conducto auditivo externo y
que conducen a un diagnóstico muy preciso.
la haya impactado con estos instrumentos
sobre el tímpano, lo que sí produce dolor y no
Actitud a seguir
tanto una leve molestia.
La primera actuación del médico de dirige a
la exploración mediante otoscopia de ambos
oídos, tras haber finalizado la anamnesis o incluso mientras se está completando el interro-

Que se haya provocado una erosión o he-
rida en la piel del conducto auditivo externo,
con el consiguiente dolor.
En estas condiciones se puede pensar que
gatorio.
El oído sano servirá de referencia sobre las
imágenes que se descubren en el oído contralateral supuestamente enfermo.
efectivamente la existencia de un tapón de cerumen puede ser la única patología que está
provocando la otalgia. Si no hay heridas o erosiones, se procederá de la siguiente manera:
A continuación se enuncian las situaciones
más frecuentes que aparecen en la otoscopia,
y se describen las actuaciones a seguir en cada una de ellas.
Que el propio paciente haya empujado la

Si se aprecia una consistencia blanda, se
intentará su extracción mediante lavado suave con jeringa de 50 cm3 y agua templada. El
agua templada evita la aparición de vértigo.

Si se aprecia una consistencia dura se
prescribirá, para su aplicación durante 48 hoPágina 23
__________________________________________________________________________________________
ras, gotas anticeruminosas a base de laurilsu-
posible considerar que detrás del tapón de ce-
lfato sódico, carbonato potásico, o incluso
rumen puede existir otra patología responsa-
agua oxigenada diluida, y posterior extracción
ble de ese dolor ótico. Se actuará en conse-
del tapón mediante lavado. Las gotas antice-
cuencia, según se indica a continuación.
ruminosas ablandan el cerumen por contacto
directo. Para su correcta aplicación deben
echarse 5 ó 6 gotas cada 5 ó 6 horas en el
oído correspondiente, y colocarse tumbado
con la cabeza hacia el lado contrario, de forma que la acción de la gravedad no las expulse del interior del conducto auditivo externo. Igualmente se aconseja, en contra de
lo que indican los prospectos de algunas
marcas farmacéuticas, no colocarse ningún
algo-dón en el oído tras la aplicación de las
gotas. El algodón, por ser hidrófilo, las absorbe e im-pide que actúen contra el cerumen.
Lo más habitual es que el tapón de cerumen se manifieste sintomáticamente como
una hipoacusia, a veces de larga evolución
Aunque pueden ser varios, suelen ser dos
los procesos otológicos que habitualmente
provocan dolor de oídos de reciente aparición:
las otitis externas agudas y las otitis medias
agudas.
La presencia del tapón de cera impide realizar una otoscopia correcta. El manejo del caso se guiará únicamente por la sintomatología
extraída de la anamnesis y por la acumetría
para deducir el diagnóstico y establecer empíricamente el tratamiento correspondiente. Extraer el tapón de cera mediante lavado en estas condiciones supone un riesgo. Si es una
otitis externa puede resultar muy dolorosa. Si
es una otitis media aguda, el impacto del agua
sobre un tímpano inflamado, además de ser
y progresivamente creciente, y a veces de
una maniobra dolorosa,
instauración súbita. Se
volverá a encontrar esta patología del tapón
de cerumen en el capítulo 4, dedicado a la
hipoacusia.
Por el contexto clínico en el que se presenta la otalgia (según
el resto de los síntomas de la anamnesis,
unidos a los antecedentes inmediatos) o
porque el paciente no
ha manipulado en el
interior de su oído, es
puede provocar una
¿Qué profesional puede llevar a cabo un lavado
de oído?
El lavado de oídos mediante jeringa es una técnica básica de uso común que puede ser llevada a
cabo perfectamente por cualquier profesional sanitario, siempre que valore correctamente las indicaciones, sea respetuoso con la técnica y evite realizarla cuando está contraindicada. Es una técnica
incluida en las carteras de servicios de enfermería.
La mayoría de los problemas del lavado ótico
provienen de las heridas causadas con la jeringa, al
no tener la precaución de que la punta de la jeringa
no toque en ningún momento la piel del enfermo, o
bien la violencia del impulso haga que la punta de la
jeringa alcance el tímpano, llegando incluso a causar una perforación.
Siempre se debe efectuar una otoscopia después
de cada lavado, con objeto de verificar la completa
eliminación del tapón de cerumen.
perforación
ca.
La sospecha de
una
otitis
externa
aguda puede basarse
en una movilización
muy dolorosa del pabellón auricular y en
un signo del trago positivo, mientras que la
sospecha de una otitis media aguda se
puede sustentar en
los siguientes criterios:
Página 24
timpáni-
__________________________________________________________________________________________
La otalgia es intensa, pero con un carac-

En ella se podrá ya extraer el tapón de
terístico ritmo pulsátil,
cerumen.
sincrónico con el pulso,
y localizada profundamente en el oído.
No existe dolor a la

movilización del pabellón auricular ni al presionar sobre el trago
(signo del trago negativo).

Cualquier
afecta-
ción del tímpano siempre conlleva una disminución de la audición.
La acumetría indicará
Se debe utilizar una jeringa de boca estrecha y de
una capacidad de 50 ml o superior, con objeto de
impulsar el agua con gran presión y con un chorro
delgado. La temperatura del agua debe ser templada, aproximadamente como la temperatura corporal, para evitar la provocación de un corto pero molesto episodio de vértigo rotatorio.
El chorro de agua se dirigirá hacia la parte más
alta y posterior del conducto auditivo externo, teniendo la precaución de que la punta de la jeringa
no toque en ningún momento la piel del enfermo.
Así se evitará que cualquier movimiento intempestivo del médico o del paciente causen una herida o
incluso perforen el tímpano.
La entrada del agua en el conducto se facilita estirando del pabellón auricular hacia atrás y arriba,
para que se enderece el conducto auditivo externo.
que se trata de una hiralizado hacia el oído enfermo, un Rinne ne-
Contraindicaciones del lavado de oído
Si el médico considera
puede
instaurar
contraindi-
caciones del lavado
de oído, el paciente
será
remitido
al
especialista
ORL
con
CEP
código
para que extraiga el
tapón de cera con
el instrumental a-
liente o recubierta
de secreciones o

Antecedentes recientes de una intervención en
el oído o de una operación desconocida.
de las ocasiones la

Antecedente reciente de herida o traumatismo
en el oído.
extenderse

Sospecha de otitis media aguda detrás del tapón de cerumen.
cular.
el
tratamiento
correspondiente. Una vez que el paciente
haya cumplido correctamente el tratamiento
prescrito y se encuentre curado de su otalgia
acudirá a revisión.
existan
Existencia de una perforación del tímpano que
es referida por el paciente o por un informe.
que estos datos son suficientes,
nóstico, o cuando

lación temporal clara con
altas.
exactitud el diag-
se encuentra congestiva, hinchada, ca-
también puede presentar
resfriado de vías aéreas
ciso determinar con
Por otoscopia se aprecia cómo la piel
radica en que un tapón de cerumen
un inmediato o reciente
se considere pre-
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
(normal) en el oído sano. El problema
Suele haber una re-
cuando
OTOSCOPIA: INFLAMACIÓN DEL
gativo en ese oído y un Rinne positivo
este tipo de hipoacusia.
razonable,
propiado.
poacusia de transmisión, con un Weber late-

En caso de duda
Técnica del lavado de oído
pus. En la mayoría
inflamación llega a
el
pabellón
hasta
auri-
La presión, movilización o el simple roce del pabellón
auricular o sus cartílagos anteriores resulta
tremendamente dolorosa, y es un signo inequívoco de la existencia de una otitis externa
(signo del trago positivo).
Página 25
__________________________________________________________________________________________
Dependiendo de la intensidad o de la mayor evolución en el tiempo, esta inflamación va
a consistir solamente en una congestión de la
piel o bien llegar a presentar un edema.
Con los datos clínicos se instaura la siguiente pauta terapéutica:

Aconsejar que evite la entrada de agua
en el oído. No podrá emplearse algodón para
En muchos pacientes resulta imposible rea-
este propósito, ya que por su carácter hidrófi-
lizar la otoscopia, ya que un gran edema cierra
lo absorberá el agua. Son preferibles los ta-
por completo el conducto auditivo externo e
pones impermeabilizantes de cera o silicona
impide la introducción del cono del otoscopio.
blanda, que protegen de forma más efectiva
Las características del dolor ótico en las
otitis externas difieren del de las otitis medias
agudas, y ayudan en asentar el diagnóstico:
en las otitis externas la otalgia es intensa,
de la entrada de agua en el oído. Estos dispositivos no se aconsejarán en otalgias muy
intensas o edemas obliterantes de la luz del
conducto.
quemante, continua, y el propio paciente reco-

noce su localización más exterior.
por vía oral, como el ibuprofeno, diclofenaco
Las medidas a adoptar difieren según la
etiología, clínica y tipo de la otitis externa:
Es la típica otitis que aparece por la entrada de agua contaminada en el interior del oído, fundamentalmente por baños en playas y
piscinas en épocas estivales, aunque de hecho tienen lugar durante todo el año.
El síntoma cardinal es la intensa otalgia, en
la cual duele incluso el roce de su pabellón
auricular. En la exploración se observa una
congestión y edema del oído externo. Si el
edema no lo impide, pueden encontrarse secreciones blanquecinas de aspecto fibrinopurulento. El paciente no suele quejarse de
hipoacusia, y sólo si se le pregunta manifiesta
cierta sensación de taponamiento ótico.
Los agentes etiológicos suelen ser bacterias Gram negativas, y en más de un 95% de
las ocasiones se trata de pseudomona aeruginosa.
u otros AINEs similares.

O t it is ex t er n a b ac te r ian a d if us a a gu d a
Analgésico-antiinflamatorio no esteroideo
Instilación de gotas óticas compuestas
por un antibiótico que cubra la sensibilidad
de los Gram negativos, incluida la pseudomona aeruginosa: aminoglucósidos, ciprofloxacino o macrólidos. La asociación de un corticoide tópico aumenta la eficacia terapéutica.

Sólo es necesario administrar un antibió-
tico de amplio espectro que cubra la sensibilidad a las pseudomonas por vía oral (p.e. ciprofloxacino) en los escasos pacientes que
presentan gran afectación general o fiebre.
En numerosas ocasiones va a resultar imposible que las gotas instiladas penetren en el
interior del conducto auditivo externo debido a
que el edema de la pared oblitera completamente la luz de dicho conducto.
Para obviar este inconveniente se recurre a
la introducción de 1 ó 2 cm de gasa bordeada
en el inicio del conducto auditivo externo, y se
aplicarán las gotas óticas directamente sobre
esta gasa. La extracción de este trozo de gasa
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__________________________________________________________________________________________
se producirá cuando el edema haya dismi-
anterior, cuya piel muestra claros signos infla-
nuido lo suficiente para permitir la instilación
matorios: congestión, calor o edema.
directa de las gotas óticas en el interior del
conducto, lo cual suele ocurrir a las 48 horas
del inicio del tratamiento. Son varias las funciones que cumple este trozo de gasa:

Permite, a su través, la entrada del fár-
suele ser fácil establecer por palpación esta
diagnóstico realizar una punción con una simple jeringa con aguja intramuscular. Si se aspi-
Actúa de drenaje de los detritus que se
producen en el oído externo.

la rápida formación de pus en su interior. No
fluctuación, y es mucho más rentable como
maco en el conducto auditivo externo.

En una corta evolución puede fluctuar, por
Crea una cierta ventilación que ayuda a
ra y sale pus se confirma la abscesificación, y
esta misma maniobra puede servir como terapéutica.
La pauta de tratamiento es la siguiente:
deshidratar el conducto auditivo externo.
La duración del tratamiento se mantiene el
tiempo necesario para la erradicación de los
gérmenes patógenos y para la desaparición

Analgésico-antiinflamatorio de tipo no es-
teroideo por vía general, como los enunciados en el apartado anterior.
del componente inflamatorio del conducto au-

Antibiótico que cubra la sensibilidad del
ditivo, que se cifra en torno a 5-7 días.
estafilococo aureus: amoxicilina-ácido clavulánico, cloxacilina, ciprofloxacino.
O t it is ex t er n a b ac te r ian a c ir c u ns c r it a
a g u d a: f o l ic u l i t is d e l c o n d uc t o a u d it iv o
Este tipo de otitis externa no tiene nada

Aplicación de calor seco local, con objeto
de provocar la maduración del forúnculo.
que ver con la entrada de agua en el conducto

auditivo externo.
queña incisión con la hoja de un bisturí si se
Se produce, como cualquier forúnculo, por
constata supuración.
la infección de un folículo piloso de los que
O t it is ex t ern a mic ó t ic a a g ud a
tanto abundan en la parte más externa del
conducto auditivo externo, por gérmenes
Gram positivos, generalmente por estafilococo
aureus.
El síntoma característico es una otalgia,
habitualmente menos intensa que la de la
otitis externa difusa, pero más localizada.
Drenaje del absceso mediante una pe-
Su aparición suele obedecer a la presencia de humedad en el interior del oído externo.
Su síntoma cardinal es un intenso prurito
ótico. A veces este prurito, en su evolución,
deja paso a una otalgia muy intensa con signo
del trago positivo, y es en esta fase cuando el
paciente acude al médico. Se trata de casos
La imagen otoscópica corresponde a la
de sobreinfección bacteriana en una primitiva
presencia de un pequeño abultamiento en al-
otitis externa micótica. Ya que el dolor de oído
guna de las paredes de la entrada del con-
predomina sobre otros síntomas, el enfermo
ducto auditivo externo, sobre todo en su pared
no suele recordar el prurito inicial.
Página 27
__________________________________________________________________________________________
Sólo si el médico interroga al enfermo sobre este punto lo suele confirmar.

Si se puede efectuar correctamente, se
deberá extraer el tapón micótico mediante la-
En los casos sobreinfectados el cuadro se
muestra exactamente igual que una otitis
externa difusa.
Si se explora al paciente en las etapas iniciales de la micosis se podrán observar acúmulos algodonosos en el interior del conducto
auditivo externo, que corresponden a las hifas
de un hongo común en estas infecciones, candida albicans, y que a veces forman auténticos
vado con jeringa o con aspiración y luego secar cuidadosamente el agua residual con una
fina torunda de algodón seco.

Si se encuentra en la fase de sobreinfec-
ción bacteriana se tratará como una otitis externa bacteriana difusa. En estos casdos se
añadirá un antibiótico por vía oral en los casos de intensa afectación general o fiebre
alta.
tapones. En ocasiones se observan puntos
El tratamiento deberá realizarse durante un
negros que tachonan algunos de estos tapo-
mínimo de 10 a 12 días, ya que los hongos
nes algodonosos, y corresponden a asper-
son más resistentes al tratamiento que las
gillus niger.
otitis bacterianas. A veces requiere varias lim-
La piel del conducto auditivo externo está
piezas de oído hasta la curación final.
congestiva y húmeda, pero no suele presentar
OTOSCOPIA: IMAGEN DEL TÍMPANO
edema.
PATOLÓGICA
Se establece la pauta terapéutica en los
siguientes términos:

Cuando existe enfermedad en el oído medio la imagen timpánica es casi siempre de-
Se insiste en evitar la entrada de agua en
el oído. No se debe usar el algodón, ya que
mostrativa, y la otoscopia podrá confirmar el
diagnóstico.
se empapa de agua. Tampoco son aconseja-
Son dos las formas más comunes de pre-
bles los tapones, porque perpetúan la conta-
sentarse una otitis media aguda: vírica o
minación y pueden causar dolor.
bacteriana. Aunque los síntomas son idén-

Si el síntoma dominante es el dolor se
prescribirá un analgésico-antiinflamatorio no
ticos, se diferencian en cuanto a la etiología, la
otoscopia y el tratamiento:
esteroideo por vía general.

O t it is m e d ia ag u d a v ír ic a
Cuando lo que predomina es el prurito, se

Etiología: es vírica, con los mismos virus
puede asociar un antihistamínico anti-H1 por
de los resfriados de las vías respiratorias al-
vía oral, como la dexclorfeniramina.
tas, que llegan al tímpano por vía sanguínea.

Se instilarán gotas óticas con un antifún-

Otoscopia: el tímpano aparece muy rojo,
gico (o en forma de gel): clioquinol, ketocona-
casi sangrante, sin casi ningún tipo de abom-
zol, sertaconazol o econazol.
bamiento. Puede tener numerosas vesículas
blanquecinas fibrinosas que en fases más
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__________________________________________________________________________________________
avanzadas o en cuadros más intensos se re-
evolución más intensa. El antibiótico de elec-
llenan de sangre. Alguna de estas vesículas
ción es la amoxicilina, reservando a la amoxi-
hemáticas puede romperse espontáneamente
cilina-ácido clavulánico como el de segunda
y derramar su contenido en el conducto audi-
elección.
tivo externo. Si la cantidad de sangre es
O t it is m e d ia ag u d a b ac ter i a na
abundante puede salir
paciente, que a veces
Las virasis en otorrinolaringología
consulta por esta oto-
Las infecciones por virus son las más frecuentes
en los órganos otorrinolaringológicos.
rragia. No se trata de
ninguna complicación,
sino de un caso de
mayor intensidad en el
que basta con tranqui-
Habitualmente se trata de procesos autolimitados en el tiempo, que curan sin más tratamiento
que el sintomático.
Sin embargo, muchos pacientes muestran una
predisposición especial a sufrir sobreinfecciones
bacterianas a los pocos días de iniciada la virasis.
lizar al paciente, sin
zae,
requerir medidas terapéuticas especiales.

Relación con el cuadro catarral de vías
altas: al propagarse el virus por vía hematógena llega al oído a la vez que al resto de la
mucosa respiratoria. Por eso la aparición de
la otalgia tiene lugar al mismo tiempo que aparecen los síntomas rinofaríngeos (obstrucción nasal, mucosidad, estornudos, tos, etc.),
o como mucho con un lapso de unas 48 a 72
horas.

Etiología:

al exterior y alarmar al
Tratamiento: requiere únicamente trata-
miento analgésico-antiinflamatorio. Esta opción es la más aconsejable en niños mayores
de 2 años que no han recibido ningún tratamiento contra infecciones en los últimos 2 ó 3
meses y la fiebre no supera los 39º. Se obtienen los mismos resultados que quienes toman antibióticos, pero eludirán sus consecuencias perjudiciales. Los antibióticos sólo
son necesarios en menores de 6 meses y en
las otitis que no mejoran en los 2 ó 3 primeros
días. También en aquéllas que tienen una
brahamella
bacteriana,
mismos
es
con
los
gérmenes
que suelen producir
los
procesos
infec-
ciosos bacterianos de
las vías respiratorias
altas:
neumococo,
haemophilus
catharralis,
influen-
estafilococo
aureus. La infección del oído medio se produce por la propagación de un proceso infeccioso de la rinofaringe a través de la trompa
de Eustaquio o bien por sobreinfección de
una otitis media vírica. Puede presentarse a
cualquier edad, si bien se conoce mayor incidencia en la edad pediátrica, de tal manera
que un 60% de los niños menores de 10 años
ha tenido algún episodio. Son características:

Otoscopia: se ve un tímpano abombado,
a tensión. Parece estar pidiendo al explorador
que lo puncione y ver cómo sale el pus de su
interior. En el curso de la evolución, en varios
días, o en casos muy intensos, se pueden
producir pequeñas perforaciones timpánicas,
por las que fluye el pus generado en el oído
medio. Esta otorrea descarga la tensión del
tímpano y alivia considerablemente la otalgia,
e incluso hace que desaparezca.

Relación con el cuadro catarral de vías al-
tas: la otalgia aparece del orden de 7 a 14
días después de haber padecido el resfriado,
Página 29
__________________________________________________________________________________________
una vez que la inflamación de la trompa de
dio y de eliminación de detritus hacia el
Eustaquio ha dejado sin ventilación al oído
cavum.
medio y ha favorecido la patogenicidad de los
agentes bacterianos saprofitos de las vías altas y el oído medio. En los niños, el acceso
bacteriano al oído medio se encuentra favorecido por una trompa de Eustaquio más corta, ancha y horizontalizada. Es frecuente que
el paciente no mencione el antecedente catarral, ya que éste suele haber curado completamente cuando empieza la otalgia.

Clínica accesoria: la otalgia y la hipoacu-
sia de conducción son síntomas cardinales y
constantes. La otorrea es inconstante. En los
niños muy pequeños, que no son capaces de
expresar sus síntomas, la otitis media aguda
puede aparecer bajo formas clínicas como
síndrome febril inespecífico, alteraciones gastrointestinales, síndrome de irritabilidad o llanto incoercible.
 Los antibióticos disminuyen la
duración
de la enfermedad y a la dosificación correcta consiguen reducir el número de recidivas y de complicaciones.
 La selección del antibiótico ideal debería
partir de la identificación del germen y
basarse en la mayor sensibilidad del antibiótico. En la práctica diaria este proceder
queda fuera de lugar, y el tratamiento antibiótico inicial se basa en la experiencia
empírica. Los fármacos que cubren adecuadamente el espectro de los agentes
más habituales son la amoxicilina ácido
clavulánico, ciprofloxacino (a partir de los
14 años), cefuroxima-axetilo, cefixima. La
elección del antibiótico tendrá en cuenta
los menores efectos secundarios y la mayor facilidad de dosificación para asegu-
Tratamiento: el objetivo del tratamiento
rarse la cumplimentación del tratamiento,
persigue aliviar el dolor, tratar la causa y evi-
especialmente cuando el paciente afecta-
tar las complicaciones y recidivas.
do de una otitis media aguda es un niño.

 Es aconsejable prescribir analgésicos con
 La aplicación de calor seco sobre la re-
efectos antiinflamatorios asociados, en lu-
gión del oído doloroso alivia la otalgia en
gar de analgésicos simples como el para-
muchos enfermos y reduce la necesidad
cetamol. Un AINE por vía general ejerce
de analgésicos.
una directa acción analgésica como alivio
del dolor, que es la principal causa de sufrimiento del paciente. En un segundo lugar, el efecto antiinflamatorio sobre el
tímpano también es analgésico, al reducir
la dolorosa tensión a la que se encuentra
sometido. Finalmente, el efecto antiinflamatorio reduce el edema de la trompa de
Eustaquio y permite que ésta reanude
sus funciones de ventilación del oído mePágina 30
 Los niños se benefician de lavados nasa-
les con suero fisiológico o agua de mar.
 En los adultos es conveniente asociar un
spray descongestivo nasal que colabore
en la apertura de la trompa de Eustaquio,
como la oximetazolina o la fenilefrina-dexametasona. El alfa-adrenérgico también
puede administrarse por vía oral: pseudoefedrina con cetirizina o loratadina.
__________________________________________________________________________________________
Todas las medidas terapéuticas a aplicar
se facilita indicándole al enfermo que abra y
deben cubrir un período mínimo de 7 días, in-
cierre la boca de manera continuada durante
cluso cuando la sintomatología parece haber
aproximadamente un minuto, mientras se ex-
desaparecido, para evitar las fáciles recidivas,
ploran simultáneamente las dos articulacio-
la cronificación del proceso o la aparición de
nes a punta de dedo en toda la extensión de la
secuelas indeseables.
articulación y de su espacio intraarticular.

Este síndrome suele deberse a problemas
OTOSCOPIA: RIGUROSAMENTE NORMAL
Si la otoscopia no aporta ningún dato
objetivo que aparentemente sea patológico es
que seguramente no haya nada patológico en
de maloclusión dentaria, a alteraciones en la
implantación de los últimos molares o a disfunción en la masticación.
el oído. No es conveniente obcecarse en con-
El estrés psicológico ayuda a su génesis,
siderar patológica cualquier coloración algo
sobre todo en personas con gran autocontrol,
más sonrosada de lo habitual en el conducto
que suelen apretar mucho las mandíbulas
auditivo externo. Se debe tener presente que
cuando se inquietan o se preocupan, creando
un tímpano normal ofrece una red vascular
contracturas de los músculos maseteros.
bastante visible en muchos pacientes sin que
ello represente una otitis media aguda.
Su tratamiento se centra en la prescripción
de AINEs por vía general, miorrelajantes, calor
Si además la acumetría es normal hay que
considerar que el dolor de oído no provenga
seco local y en aconsejar la ingestión de
alimentos de fácil masticación.
de ninguna enfermedad otológica, y que el
El paciente será remitido de forma reglada
médico se encuentre ante una otalgia referida
al especialista ORL, al odontólogo o al ciru-
u otalgia refleja. Se trata de cuadros origi-
jano máxilo-facial.
nados en órganos y estructuras de la vecindad
O d on t a lg i a re f le j a
del oído, que el paciente localiza en ese oído:
En pacientes con infecciones dentarias ac-
S í n dr o me de do l or - d is f u nc i ón de la
tivas, sobre todo de las piezas más poste-
a rt ic u l ac ió n t é mp or o - m a n d i bu l ar
riores, puede irradiarse el dolor hacia atrás, y
Es sin ninguna duda el proceso más fre-
localizarlo en el oído. Se explorará el interior
cuente dentro de los que se identifican como
de la cavidad oral, buscando piezas dentarias
otalgia referida. El enfermo localiza el dolor en
con caries, y se revisará el estado de la muco-
su oído, y además indica cómo este dolor se
sa gingival.
exacerba con los movimientos de masticación.
Con un depresor de lengua se tocarán y
El diagnóstico se establece al comprobar la
percutirán las piezas sospechosas, con objeto
aparición de intenso dolor por palpación o pre-
de apreciar un incremento sensible del dolor
sión digital de las articulaciones témporo-man-
en esa pieza, o bien detectar una movilidad
dibulares. La determinación del punto doloroso
excesiva en su fijación a la encía.
Página 31
__________________________________________________________________________________________
Su tratamiento definitivo corresponde al
odontólogo, pero se le puede prescribir un
AINEs y un antibiótico oral como amoxicilinaácido clavulánico o espiramicina.
mediante imágenes radiológicas en las que se
aprecie una rectificación de la curvatura cervical en el caso de las contracturas o bien los
signos radiológicos típicos de la artrosis en las
demás situaciones.
F ar i ng o- a m ig d a l it is a gu d as o fl e m on es pe r i a m i gd a l i nos
Hay que explorar el interior de la cavidad
oral y la faringe para valorar si el dolor ótico
referido puede estar producido por infecciones agudas faringoamigdalares, en especial
Mientras no se disponga de un adecuado
informe ORL en el que se indique la actuación
a seguir, se realizará la exploración otos-
si se ha formado un flemón o absceso
cópica y acumétrica. Si se puede esta-
periamigdalino.
Se presentan como un claro abombamiento muy congestivo de la zona que
rodea la amígdala faríngea, incluyendo los
pilares amigdalinos.
Su tratamiento definitivo corresponde al
ORL, pero mientras se
facilitará un AINE por
blecer un diagnóstico,
Trascendencia de la otalgia refleja o referida
Debe sospecharse este cuadro ante exploraciones anodinas. Además de los cuadros más frecuentes que la producen, descritos en el texto,
existen tumores malignos de las mucosas de la faringe y la cavidad oral, así como tumores cervicales, que en ocasiones debutan como otalgias reflejas. Su carácter progresivo es indicativo de la infiltración de los nervios de la base del cráneo.
La otalgia refleja aparece frecuentemente como
uno de los síntomas más llamativos en los postoperatorios de la cirugía de la faringe y de la cavidad oral: amigdalectomía, uvulopalatoplastia, extracción de cordales, etc.
se procederá como en
los demás casos de
otalgia. Si no se puede
alacanzar un diagnóstico, se derivará al ORL
tras prescribir un AINE.
Si se dispone de informe ORL, se seguirán las indicaciones incluidas en el informe.
vía general y un antibiótico de amplio espectro
por vía parenteral. Es de elección la penicilina, usando clindamicina de segunda elección.
C er v ic a l g ia ir r ad i a d a
Son las que presentan una duración superior a los 7 a 10 días hasta la consulta
En las apófisis mastoides se insertan fibras
musculares del cuello. Se pueden presentar
médica. Son cuadros no urgentes o con escasa intensidad del síntoma.
contracturas cervicales dolorosas en personas
de cualquier edad, sobre todo en las de edad
avanzada con artrosis cervical y es posible
que el dolor se irradie hacia el oído.
Si se encuentra dato de las otalgias de
reciente aparición se actuará de igual manera
que en ellas. Si la exploración es anodina, sin
signos clínicos patológicos, la actitud se centra
La otoscopia va a mostrarse normal, y el
diagnóstico se va a asentar sobre la clínica y/o
en la prescripción de un AINE y en solicitar
consulta reglada con el especialista ORL
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Controversias sobre el uso terapéutico de las gotas óticas
Informaciones erróneas sobre la idoneidad de las gotas óticas en el tratamiento de patologías del oído han conducido a errores terapéuticos, tanto por su uso como por su infrauso.
La composición farmacológica de las gotas óticas es diferente entre las distintas presentaciones, por lo que existen indicaciones también diferentes:

Gotas analgésicas: no tienen una auténtica acción analgésica, más allá del efecto tópico por la temperatura sobre el tímpano inflamado. Deberían sustituirse por analgésicos por vía oral.

Gotas antibióticas:
Otitis externa: constituyen el tratamiento de elección.
Otitis media aguda: cuando el tímpano está íntegro son ineficaces, ya que no
actúan sobre el foco infeccioso. No son perjudiciales. Cuando existe otorrea, su
efecto terapéutico es mínimo, porque el pus las arrastra hacia el exterior. No
son perjudiciales, sino inefectivas.
Otitis media crónica: son efectivas en las agudizaciones. Superan en muchas
ocasiones a los antibióticos por vía general, al depositarse sobre el foco infeccioso, adonde la sangre tiene grandes dificultades de llegar por la hiperplasia
de la mucosa crónicamente enferma. Aunque no se ha demostrado su patogenicidad, es preferible evitar las gotas con aminoglucósidos en otitis medias crónicas con perforaciones timpánicas, ante un supuesto riesgo de ototoxicidad.
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2. Otorrea
Se conoce como otorrea a la salida de
La extensión del empleo del módulo clínico
cualquier tipo de líquido por el conducto au-
de DIRAYA está facilitando el acceso a esta
ditivo externo. Se reserva el término de oto-
información. La información es más necesaria
rrea supurada a la salida de pus desde el
cuando el enfermo ha sido intervenido quirúr-
interior del conducto auditivo externo o su ob-
gicamente del oído en alguna ocasión y re-
servación en el propio conducto auditivo exter-
sulta muy útil conocer el tipo de intervención y
no o en la caja del tímpano mediante otosco-
si su médico ha indicado algunas recomenda-
pia. Se hace esta distinción para aplicar el tér-
ciones específicas.
mino otolicuorrea a la salida de líquido claro
Es importante que el médico interprete que
por el conducto auditivo externo, compatible
la palabra "pus" con que el enfermo define al
con una naturaleza de líquido cefalorraquídeo.
líquido anómalo que le sale del oído puede
Se designa como otorrea mucosa al líquido
consistir en otras sustancias no purulentas.
espeso y viscoso que sale del conducto
Muchas veces no es más que el chocante co-
auditivo externo procedente de la caja del tím-
lor de un cerumen líquido, diluido con el agua
pano, que no es purulento, y que aparece en
que puede haberle entrado en el conducto au-
los procesos de otitis seromucosa. La otorrea
ditivo externo, por ejemplo tras una ducha, y
hemática tiene un nombre propio, que es el de
que adopta distintas coloraciones entre amari-
otorragia, y a la que por sus especiales carac-
llentas y marrones y con diferentes grados de
terísticas se le dedica un capítulo propio.
densidad.
Es preciso conocer las distintas opciones
que se pueden emplear para el correcto manejo de los pacientes con otorrea, por su implicación en funciones importantes del ser humano como la audición, el equilibrio, el nervio facial o por otras posibles complicaciones graves.
De igual manera que en el caso de las
Muchas otorreas son crónicas o recidivantes y en alguna ocasión han sido atendidas
por un especialista ORL y el paciente puede
disponer de algún informe sobre la naturaleza
del proceso, su evolución o su tratamiento.
otalgias, se establece un período de 7 días
desde su inicio hasta la consulta para considerar a una otorrea como de reciente aparición, con objeto de diferenciarla de aquélla
que realmente puede considerarse de larga evolución.
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La otorrea de reciente aparición no suele
Actitud a seguir
tratarse de un cuadro monosintomático, sino
que lo habitual es que forme parte de un
cortejo sintomatológico más amplio. En el
caso de las otorreas infecciosas lo que predominará será la otalgia, mientras que en los
casos excepcionales de otolicuorrea lo predominante será el antecedente más o menos in-
Una medida ideal sería la de aspirar estas
secreciones purulentas y limpiar el conducto
auditivo externo. Como opción alternativa al
aspirado se puede efectuar un lavado suave
del oído y posterior secado del agua residual
con una fina mecha de algodón.
A continuación se instaurará el tratamiento
mediato de un traumatismo craneoencefálico o
recomendado para las otitis externas. En el
una intervención quirúrgica.
caso de no disponer de aspiración, o bien si
OTORREA EN LAS OTITIS EXTERNAS
se considera que el lavado de oído puede
La presencia de pus en el oído es siempre
conllevar cierto riesgo para el paciente, se
signo de infección. Toda sustancia purulenta
optará por aplicar el tratamiento farmacológico
en el oído es susceptible de ser analizada mi-
sin más dilaciones.
crobiológicamente con objeto de determinar,
OTORREA EN LAS OTITIS MEDIAS
mediante observación del frotis o bien por cul-
AGUDAS
tivo, el agente causante de la infección.
No siempre se dispone del material de toma de muestras bacteriológicas apropiado, ni
la infraestructura analítica es adecuada para
informar con la prontitud deseable de los re-
Las otitis medias agudas de naturaleza
virásica no suelen evolucionar con otorrea,
salvo que se produzca una sobreinfección
bacteriana.
sultados. En su lugar, el examen visual y olfa-
Las otitis medias agudas de naturaleza
tivo del material purulento es orientativo en
bacteriana pueden asimismo evolucionar sin
muchos casos, de cara a conocer la evolución
que aparezca otorrea, cuando la intensidad de
de la enfermedad o su agente etiológico.
la infección es pequeña o el tratamiento se ha
En las otitis externas suele aparecer una
instaurado muy precozmente.
supuración limitada al interior del conducto au-
En los casos más virulentos, o en los que
ditivo externo en forma de grumos purulentos
el tratamiento se ha instaurado más tardía-
de aspecto caseoso, más que una otorrea
mente, aparece una otorrea purulenta. No se
franca.
considera realmente una complicación, sino
En la mayoría de los casos de otitis externa
aguda bacteriana difusa no podrá conseguirse
la visión por otoscopia de estas secreciones
purulentas, ya que el edema de la pared del
conducto auditivo externo impide la exploración.
algo propio de la evolución natural de este tipo
de otitis. Con la aparición de la otorrea purulenta cesa casi completamente la otalgia, ya
que se libera al tímpano de la tensión a la que
estaba sometido, que era una de las causas
principales del dolor.
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Lo más común es que la salida de pus a

No suele ser preciso en un centro de
través del tímpano se realice a través de
Atención Primaria obtener una muestra del
microperforaciones de la membrana, que cura-
material purulento para cultivo, análisis mi-
rán y cerrarán completamente al final de la en-
crobiológico y antibiograma. Se debe iniciar
fermedad. Sólo de forma excepcional quedará
tratamiento antibiótico oral y/o tópico empírico
residualmente una auténtica perforación tim-
con fármacos de los que cabe esperar cubran
pánica como secuela.
el
Hay ocasiones, especialmente en los niños, donde la otorrea es de aspecto y natu-
espectro
clavulánico,
bacteriano
habitual:
cefuroxima-axetilo,
amoxi-
ciprofloxa-
cino, gentamicina.
raleza mucopurulenta. Se debe a una mezcla
de secreciones purulentas propiamente infecciosas con secreción mucosa exacerbada en
el curso de procesos catarrales más intensos
de las vías respiratorias altas.
lución se considerarán como un grupo independiente, englobando aquellas otorreas que
Actitud a seguir

Tranquilizar al paciente y explicarle la na-
turaleza y curso de su enfermedad.

Por sus especiales implicaciones y evo-
en circunstancias normales de atención sanitaria presentan una duración superior a 7 días
desde su aparición.
Prescribir el tratamiento correspondiente
al proceso que presenta la otorrea, sin varia-
SE TRATA DE LA PRIMERA CONSULTA
DEL PACIENTE
ciones.
Muchos pacientes refieren una supuración
del oído de larga evolución, incluso de muchos
años, sin que en ningún momento se les haya
Si se dispone de un adecuado informe de
su especialista ORL, en él figurarán las indicaciones oportunas para su manejo.
ocurrido consultar al médico. La falta de dolor
o de otros síntomas más molestos para el
paciente hace que esta increíble situación se
repita en la consulta con más frecuencia de la
Si no se dispone de este tipo de informe, el
esperada.
paciente deberá ser remitido a su ORL para el
Actitud a seguir
diagnóstico preciso y actualizado de su pro-
Siempre se debe remitir al paciente para
ceso. Mientras tanto, las opciones terapéuti-
efectuar un completo estudio ORL especia-
cas se centran en dos puntos:

Prescripción de un analgésico-antiinfla-
matorio en caso de que fuera necesario por el
dolor.
lizado reglado. En estos casos es necesario
disponer de un diagnóstico preciso, ya que la
mayoría de los pacientes son subsidiarios de
recibir un tratamiento quirúrgico ORL.
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EL PACIENTE YA HA SIDO ESTUDIADO
EN ALGUNA OCASIÓN POR UN ORL
Si se dispone de un adecuado informe ORL
se procederá según sus indicaciones.
La otolicuorrea no suele confundirse con
otros materiales líquidos que salen por el oído.
Se solicitará consulta a su especialista
ORL en caso de duda razonable sobre la situación actual del paciente, por sospechar una
evolución distinta de la prevista en el informe o
por descartar alguna complicación.
En ausencia de informe, el paciente puede
referir oralmente el diagnóstico y el tratamiento que el especialista le expuso en su momento. Hay que valorar convenientemente esta in-
Su naturaleza es absolutamente líquida. Se ve
transparente e incolor, y resbala sobre la superficie de un cristal cuando se lo inclina. El
moco no resbala en el cristal inclinado, se adhiere, por lo que, en caso de duda, ésta puede
ser una forma de identificarlo. Tampoco presenta ningún olor característico.
Con respecto al pus no suele causar ningún problema de diferenciación.
formación. Algunos pacientes distorsionan in-
El paciente suele referir que es capaz de
tencionadamente estos datos por interés per-
recoger este líquido en un botecito, y muchas
sonal o por miedo a una intervención quirúr-
veces nos lo trae para enseñarlo.
gica. Otros pacientes no han comprendido
bien la difícil terminología médica y resumen o
cambian las palabras. Igualmente hay que tener presente que en la evolución de las otorreas pueden aparecer complicaciones y secuelas sin síntomas alarmantes para el enfer-
Cuando se sospeche que el líquido que
sale por el oído, por sus características, puede
ser líquido cefalorraquídeo, se investigarán los
antecedentes del paciente y se centrarán
sobre todo en dos datos:

mo.
La exploración de estos pacientes no
resulta fácil, ya que la morfología normal está
desestructurada y las referencias anatómicas
habituales no se encuentran. De esta forma es
Si ha padecido un traumatismo craneoen-
cefálico. Este traumatismo puede haber sido
reciente, pero igualmente puede ser antiguo,
y el paciente no haberle dado importancia a la
otolicuorrea hasta este momento.
Si ha sufrido una intervención quirúrgica
difícil hacerse una idea clara del diagnóstico y

de la actitud correcta a tomar. Son casos que,
en algún oído, o bien de tipo neuroquirúrgico
en general, deben ser remitidos a su ORL pa-
o de base de cráneo. Igualmente puede ser
ra una actualización de su situación y elabo-
reciente, aunque cualquier intervención anti-
ración de un nuevo informe.
gua de este tipo también puede ser la causa.
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__________________________________________________________________________________________
Además, se debe investigar la causa que la
Actitud a seguir
Se debe remitir el paciente al especialista
ORL, incluso ante una simple sospecha.
Como medidas transitorias se puede aconsejar al enfermo que no se moje el oído y que
evite la entrada de polvo ambiental, con objeto
provoca, porque suele obedecer a procesos
patológicos tubáricos o de cavum.
Por estos motivos se aconseja que los pacientes sean remitidos al especialista ORL
para su estudio.
Actitud a seguir
de no provocar una posible infección ótica o
intracraneal.
Siempre se debe remitir el paciente al
especialista ORL. Mientras tanto, se debe aconsejar al paciente que evite mojarse el oído,
así como la entrada de polvo ambiental.
La otorrea mucosa pura acostumbra a ser
En los niños estos cuadros se presentan en
indolora, y frecuentemente persiste días o se-
un mayor número. Se debe insistir en que se
manas después de un proceso de infección
suenen los mocos retenidos en la nariz o que
aguda del oído medio o de vías respiratorias
se extraigan con aspiradores de moco, para
altas. Esta sustancia mucosa desfigura la
evitar sobreinfecciones tubáricas con este mo-
anatomía normal en la otoscopia y dificulta la
co y para favorecer la ventilación del oído
identificación correcta de las referencias.
medio.
Medidas para evitar la entrada de agua en los oídos
La entrada de agua en los oídos es uno de los factores favorecedores de infecciones óticas
más frecuentes, especialmente en las personas predispuestas a padecerlas por su constitución (eccemas de la piel del conducto auditivo), por enfermedades (otitis media crónica, perforaciones timpánicas) o por cirugía (intervenciones otológicas). Las personas que no presentan
estas circunstancias no deben obsesionarse con evitar la entrada de agua en los oídos.
Algunas de las medidas que se suelen utilizar para evitar la entrada de agua en los oídos
son completamente ineficaces y proporcionan además una falsa sensación de seguridad. Una
de ellas es la de no colocar la entrada del oído directamente bajo el chorro de la ducha: el vapor de agua que impregna el ambiente de un baño alcanza sin problemas el interior del oído.
Otra medida ineficaz es la colocación de un tapón de algodón: el algodón es hidrófilo, retiene
la humedad y la transporta con cierta facilidad al interior del conducto auditivo externo.
Los tapones de cera ocluyen con facilidad la entrada del conducto auditivo externo. Su inconveniente en climas cálidos como el andaluz es que se derriten parcialmente y se fragmentan, quedando restos en el conducto que son auténticos cuerpos extraños.
Los tapones de gomaespuma y de silicona son más inertes y se adaptan con comodidad al
espacio del conducto auditivo externo. En ortopedias y centros auditivos especializados se fabrican tapones anatómicos de silicona que se adaptan perfectamente a las características de
cada conducto, pues se construyen a partir de un molde obtenido del oído del propio paciente.
Su elevado precio los hace aconsejables para pacientes que deban portar tapones durante
largos períodos de tiempo.
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Página 44
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3. Otorragia
La otorragia es una forma particular de
otorrea en la que el líquido expulsado por el
conducto auditivo externo es sangre. Cualquier hemorragia por el oído es muy alarmante
para el paciente y suele convertirse en un
motivo de consulta médica urgente.
Es la otorragia en la que no existe ningún
antecedente de traumatismo sobre el oído o
de traumatismo craneoencefálico.
Para el médico resulta igualmente preocupante este hecho, al haberse extendido un
axioma académico que no se corresponde con
la realidad: se trata de conceder valor diagnóstico a la otorragia como signo patognomónico de fractura de la base del cráneo. Esta
afirmación carece de sentido cuando no existe
El paciente consulta por la salida de sangre
por uno de sus oídos, como úncio síntoma, sin
referir otra clínica, ni siquiera tras el interrogatorio médico.
el antecedente más o menos inmediato de
Lo más habitual es que se trate de escasa
traumatismo sobre el hueso temporal o de
cantidad de sangre, de carácter intermitente y
traumatismo craneoencefálico.
de un cierto tiempo de evolución, ya que si el
Los casos en los que sí tiene lugar este
tipo de traumatismos resultan con una gran
sangrado es más intenso o constante el paciente acude al médico con mayor prontitud.
Actitud a seguir
variedad de lesiones, que van desde la simple
erosión de la piel del conducto auditivo
externo hasta la auténtica fractura de la base
del cráneo,
pasando
por
dislaceraciones
timpánicas.
Se debe intentar realizar la otoscopia, por
si ayuda en el diagnóstico, pero hay que ser
conscientes de que por la propia presencia de
sangre fresca o por la existencia de coágulos
Por ello no cabe hablar de carácter patog-
es a veces imposible sacar ninguna conclu-
nomónico de la otorragia como sinónimo de
sión. El médico se debe limitar a aconsejar al
fractura de la base del cráneo, sino que es
paciente que evite la entrada de agua en el
preferible considerarla como un signo de diag-
oído y que se abstenga de introducirse objetos
nóstico diferencial que debe sumarse al resto
para hurgarse en el oído, y se remitirá al
de los antecedentes extraídos de la anamne-
paciente al especialista ORL. Las otorragias
sis del paciente, de la exploración física y de
silentes pueden corresponder a tumores ma-
la exploración ORL.
lignos óticos.
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En el caso de una otitis media aguda de
naturaleza bacteriana, la otorragia es mucho
Comprende los casos en que la otorragia
constituye un síntoma más de los referidos por
el paciente. Cuando la otorragia se acompaña
de una otalgia intensa el paciente frecuentemente se encuentra tremendamente asustado,
pensando que padece una grave enfermedad.
menos frecuente. Cuando aparece se debe a
una maceración de la piel del conducto auditivo externo, causada por el contacto persistente del pus y otros materiales de desecho
sobre esa piel inflamada, friable y con facilidad
para sufrir un sangrado.
Actitud a seguir
En otras ocasiones es la presencia de la
otorragia en un proceso de otorrea de larga
evolución la que motiva su visita al médico.
Únicamente tranquilizar al paciente, informándole sobre el curso de su enfermedad e
OTORRAGIA EN LAS OTITIS EXTERNAS
La otorragia aparece como complicación en
indicarle que continúe el tratamiento instaurado.
las otitis externas muy intensas o que han
Si no hubiera iniciado ningún tratamiento,
tenido una evolución sin curación más larga
se le prescribirá el tratamiento correspon-
de la habitual, en las que se produce una ma-
diente a su otitis media aguda.
ceración de la piel del conducto auditivo exter-
OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS
no, con la formación de un tejido de granula-
CRÓNICAS
ción muy vascularizado y friable.
Se deben remitir para estudio reglado ORL
Actitud a seguir
especializado, por sus dificultades diagnósti-
Únicamente hay que tranquilizar al enfermo, explicándole que no se trata de nada
cas y por la potencial gravedad de las lesiones
de base que la están provocando.
grave.
Se debe instaurar el tratamiento recomendado para las otitis externas.
En los adultos es el propio paciente el que
OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS
se introduce algún objeto o instrumento más o
AGUDAS
menos alargado y puntiagudo, casi siempre
La otorragia aparece como un hecho fre-
con fines de rascarse en el interior del oído
cuente en el curso evolutivo de muchas otitis
por prurito, o con las maniobras de limpieza de
medias agudas de naturaleza vírica, como
la cera ótica con los bastoncillos. En muchas
consecuencia de la rotura de las pequeñas
ocasiones refieren que mientras efectuaban
vesículas hemorrágicas formadas en la super-
estas manipulaciones sufren algún golpe acci-
ficie de la membrana timpánica.
dental de sus hijos o de otras personas, o
simplemente por un exceso de celo y descuido
mientras realizan este rascado.
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En los niños pueden ser los propios
afectados los que realicen estas manipulaciones, pero también es posible que resulte de
la acción de otros niños en el curso de sus
POR TRAUMATISMO DIRECTO SOBRE
EL OÍDO
juegos.
En estos casos se trata de otorragias que
Estos traumatismos corresponden a las bo-
acontecen inmediatamente al hecho traumá-
fetadas, patadas, golpes accidentales, ondas
tico y casi siempre presentan algún grado de
expansivas o cualquier forma de traumatismo
otalgia.
que impacta en una zona reducida localizada
En la inmensa mayoría de las ocasiones se
en torno al pabellón auricular.
trata de heridas o erosiones en la pared del
Cuando el impacto de estos traumatismos
conducto auditivo externo, sobre todo cuando
sobre la zona de la oreja se produce siguiendo
la anamnesis no informa de intensa otalgia ni
una dirección tangencial, las lesiones suelen
de afectación de la audición. Estas últimas
dibujarse como heridas o desgarros en la piel
circunstancias apuntarían a una perforación
del conducto auditivo externo. La otoscopia las
timpánica, cuyo manejo se indicará más ade-
pone en evidencia y se actuará como se aca-
lante.
ba de describir en el apartado anterior.
Cuando el impacto de estos traumatismos
Actitud a seguir
se produce frontalmente sobre la entrada del
Con la otoscopia se estará en condiciones
conducto auditivo externo, además de las le-
de observar alguna herida o erosión en las pa-
siones dérmicas más externas, se puede ge-
redes del conducto auditivo externo. Si la pre-
nerar una brutal onda aérea que estalla contra
sencia de sangre o coágulos impiden una co-
el tímpano, pudiendo provocar una perforación
rrecta visión de todas las estructuras no se
timpánica traumática por estallido.
intentará ninguna maniobra de extracción de
esta sangre.
Tiene todas las características de una perforación traumática por dislaceración instru-
En todo caso, se aconsejará al paciente
mental, como cuando el impacto se produce
que evite la entrada de agua en el oído y se le
directamente sobre el tímpano con un objeto
prescribirá un antibiótico oral de amplio espec-
suficientemente largo y puntiagudo.
tro, similar a los usados en los procesos infecciosos de oído ya señalados.
La perforación timpánica se sospecha
cuando el paciente refiere una gran otalgia y
Si el diagnóstico de herida o erosión del
pérdida de audición, acompañadas de algún
conducto auditivo externo parece claro, se
tipo de ruido en el oído inmediatamente des-
remitirá posteriormente el paciente al ORL
pués de sufrir el traumatismo. La otoscopia
para que efectúe una revisión. En caso de
confirma la perforación, siempre que los coá-
duda diagnóstica se remitirá el paciente al
gulos o la hemorragia lo permitan.
ORL con código CEP.
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Se producirá una fisura o incluso una
Actitud a seguir
Cuando la otoscopia permite la visualización, podrá observarse una imagen de perforación del tímpano. Las perforaciones traumá-
fractura de este hueso, con un desgarro en la
piel de la pared anterior del conducto auditivo
externo, responsable de la otorragia.
ticas ofrecen un reborde con desgarros, sin
En la otoscopia podrá observarse esta so-
uniformidad, con restos hemáticos. En ningún
lución de continuidad cuando la sangre o los
caso se intentará la limpieza de la sangre y los
coágulos no son muy abundantes. Si la otos-
coágulos para obtener una buena exploración.
copia diagnóstica no es posible, no se inten-
La acumetría puede confirmar la perforación o sugerirla en las otoscopias no conclu-
tará la limpieza de los coágulos ni la sangre
fresca del interior del conducto.
yentes. Su resultado debe ser coherente con
Se recomendará al paciente que no efectúe
el de una hipoacusia de transmisión, con el
movimientos mandibulares hasta obtenerse un
Weber lateralizado hacia el oído accidentado y
diagnóstico definitivo tras la valoración por el
con un Rinne negativo en dicho oído.
cirujano máxilo-facial y/o ORL..
POR TRAUMATISMO SOBRE EL
Ante la sospecha diagnóstica razonable de
perforación traumática del tímpano, se acon-
HUESO TEMPORAL O POR
sejará al paciente que evite la entrada de agua
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
en el oído y que se abstenga de toda manipulación en el interior del oído.
Son los traumatismos relacionados con golpes importantes recibidos en la cabeza. Estos
Se prescribirá un antibiótico de amplio es-
golpes pueden causar cualquiera de las lesio-
pectro y se remitirá el paciente al especialista
nes descritas hasta el momento, pero dadas
ORL con código CEP. Las lesiones otológicas
las características del impacto también pue-
por onda expansiva pueden afectar al oído in-
den causar fracturas del hueso temporal y/o
terno y precisar diagnósticos y tratamientos
de la base del cráneo.
más amplios y específicos.
Las fracturas que afectan exclusivamente
POR TRAUMATISMOS SOBRE EL
al hueso temporal conllevan aparejada sinto-
MENTÓN Y LA MANDÍBULA
matología casi únicamente de tipo otológico:
El impacto se produce sobre la barbilla, en
una dirección frontal o levemente tangencial.
La fuerza del golpe se transmite por toda la
mandíbula hasta el cóndilo, y hace que éste
golpee secundariamente sobre el delgado
hueso en el que encaja y que corresponde a la
pared del conducto auditivo externo.
hipoacusia, vértigos, acúfenos, parálisis facial
y otorragia.
Las fracturas que afectan a la base del
cráneo pueden sospecharse al apreciar en el
paciente signos de focalidad neurológica: pérdida de conciencia u obnubilación, disnea, movimientos tónico-clónicos de miembros, parálisis o paresias de grupos musculares, diplopia
o pérdida de visión, etc., además de la otorra-
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gia y otros síntomas otológicos que pudieran
Las primeras medidas se centran en la
asociarse por vecindad con las estructuras
exploración y atención de las constantes vita-
enfermas lesionadas.
les: la respiración y el latido cardíaco. Los casos más graves precisarán de maniobras de
Actitud a seguir
resucitación. Las atenciones neurológicas y
Se trata de pacientes en los que los
síntomas más llamativos corresponden a su
neuroquirúrgicas son prioritarias sobre las
posibles lesiones ORL.
estado general y neurológico, donde la pérdida de conciencia o las convulsiones nos
ponen en situación de considerar la gravedad
del traumatismo.
En relación con la otorragia, se evitará
cualquier manipulación en el interior del oído.
Si es profusa y constante únicamente se aconseja colocar un pequeño tapón de algodón en
la entrada del conducto auditivo externo.
Valor semiológico de la otorragia
Existen muchas situaciones de salida de sangre por el conducto auditivo externo en las
que no hay ningún antecedente de traumatismo craneoencefálico o sobre el hueso
temporal. No puede vincularse, por tanto la otorragia a un signo patognomónico de
fractura de la base del cráneo.
En ocasiones la otorragia es de origen tumoral.
Una otorragia, por tanto, puede estar producida por:

Herida o dislaceración en el pabellón auricular o en el conducto auditivo externo.

Perforación traumática del tímpano.

Fractura o fisura del hueso del conducto auditivo externo, bien por un impacto directo o bien por un impacto secundario a cargo del cóndilo mandibular.

Fractura del peñasco o de la escama del temporal.

Fractura de la base de cráneo.

Evolución/complicación de una otitis media crónica.

Tumor maligno ótico.

Evolución de una otitis media aguda.
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4. Hipoacusia
Se denomina hipoacusia a cualquier grado
Una primera aproximación sobre la audi-
de pérdida auditiva. Es equivalente al término
ción de una persona la proporciona la propia
sordera, si bien es cierto que habitualmente se
conversación con esa persona. Si es capaz de
equipara la sordera a una pérdida total o casi
mantener una conversación normal, incluso en
total de la audición. El término científico para
ambientes ruidosos, se puee considerar que
esta pérdida total de la audición se denomina
globalmente mantiene una capacidad auditiva
cofosis.
razonable.
El empleo popular de la palabra sordera se
Otras informaciones sobre la situación au-
dirige a una pérdida muy importante de la ca-
ditiva de un individuo las suministran sus pro-
pacidad auditiva global del enfermo, sobre
pios familiares y allegados, quienes perciben,
todo entendida como una minusvalía del suje-
de una forma más objetiva a veces incluso
to en su vida de relación social. Pero desde el
que el propio afectado, el deterioro auditivo del
punto de vista médico, la hipoacusia es el sig-
paciente.
no clínico de una enfermedad que hay que estudiar e intentar tratar. Como cualquier signo
clínico, se debe intentar graduar, identificar si
se trata de un oído o de los dos, si se enmarca
Se reserva esta calificación sobre todo
en el contexto global de alguna enfermedad,
para aquellas personas que acuden a un
etc., y finalmente valorar la repercusión social
centro sanitario incitadas o casi arrastradas
y de comunicación que esta pérdida auditiva
por
supone para el enfermo.
consideran que el paciente está perdiendo
sus
familiares
o
amigos,
porque
La medida de la audición por métodos ob-
audición. La mayoría son casos de larga evo-
jetivos o semiobjetivos queda reservada a la
lución, muchas veces de años, con una pér-
Atención ORL especializada, pues precisa
dida auditiva levemente progresiva en la que
aparataje sofisticado y personal especialmente
el propio afectado no se ha percatado de su
entrenado para realizar las pruebas e interpre-
déficit. Además, al no tener ningún otro sínto-
tarlas. Fuera de este ámbito se recurrirá a
ma que alarme o moleste al paciente, éste
pruebas de respuestas subjetivas que, no obs-
tampoco se preocupa en exceso.
tante, aportan valiosa información: la acume-
Tanto para los familiares como para el
tría (exploración de la función auditiva median-
propio médico existen una serie de signos que
te diapasones) y la utilización razonada de la
indican que una persona tiene una posible
voz cuchicheada.
deficiencia auditiva:
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Interrumpe de forma constante la conver-
En otros casos sí es el propio paciente el
sación, preguntando "¿qué?", y mira insisten-
que, consciente de su pérdida de audición,
temente a los labios del interlocutor para tra-
busca la consulta del médico, y está en
tar de ayudarse a entender lo que se le dice.
condiciones de reconocer aproximadamente la


Se deteriora enormemente su capacidad
de conversar si el interlocutor se coloca a su
intensidad de esta pérdida, su duración y qué
oído es el más afectado.
espalda y no puede ayudarse de la lectura labial ni del contexto de las frases.

res del enfermo existen antecedentes de ha-
No contesta, o responde de una forma
absurda a lo que se le está preguntando, o
bien interviene con algún comentario que no
tiene nada que ver con lo que se está hablando.

Sus amigos o familiares comentan que
pone la televisión muy alta, o que su tono de
voz es desproporcionadamente alto.

Es importante averiguar si entre los familiaber padecido algún tipo de sordera y si el
propio paciente se ha encontrado expuesto en
algún momento de su vida a ambientes de
ruido muy intenso, tanto laborales como de
distracción y ocio personal, pues contribuyen a
configurar el caso clínico.
En cualquier caso, la anamnesis debe ir
seguida de una otoscopia.
Igualmente informan de que se aísla de
su entorno y ha perdido progresivamente su
relación social habitual.
La progresiva acumulación de cerumen es
Son incapaces de darse cuenta de que
con frecuencia la causa de esta pérdida de
está sonando el teléfono o el timbre de la
audición. Se llega a formar un tapón obstruc-
puerta.
tivo en el conducto auditivo externo que impi-


En el caso de los niños es particularmen-
te interesante la referencia a un retraso esco-
de la correcta transmisión del sonido hasta el
interior del oído.
lar injustificado o a un aislamiento de otros
Actitud a seguir
niños en los juegos y actividades comunes.
Muchas veces estas observaciones son suge-
Puesto que un tapón de cerumen no es
ridas por sus propios profesores, que además
una urgencia médica, sólo si se cumplen los
hoy día pasan con los niños más tiempo que
requisitos adecuados y no existen contraindi-
muchos padres.
caciones (como ya se expuso en el capítulo
Todas las situaciones que se acaban de
relacionar obligan a considerar en primer lugar
una posible hipoacusia del paciente, y evitar
pensar de entrada que está afectado por un
problema psicológico.
dedicado a la otalgia), se recomendará su
lavado y extracción. Se aconsejará ablandar
previamente con alguno de los productos farmacológicos en gotas esta cera durante 48
horas antes del lavado, para lo que será
remitido a su Centro de Salud.
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Algunas de las imágenes timpánicas pato-
Tras un riguroso examen otoscópico se
lógicas que se pueden encontrar en la otos-
puede llegar a la conclusión de que no se
copia son responsables de hipoacusia y no
aprecia ningún tipo de patología, ni en el oído
causan ninguna otra sintomatología:
externo ni en el tímpano. No se deben crear

Perforación timpánica: hay pacientes que
son portadores de alguna perforación en el
obsesiones para buscar enfermedad donde a
lo mejor no la hay.
tímpano que nunca les ha causado otalgia,
Es probable que la hipoacusia radique en
otorrea u otros síntomas, por lo que jamás
lesiones del oído interno o del nervio auditivo y
han visitado al médico.
la otoscopia sea normal.

Placas blancas sobre el tímpano: corres-
Actitud a seguir
ponden a auténticas cicatrices, que se han
calcificado, y que denotan cuadros inflamatorios antiguos del tímpano, incluso en la lactancia. Su denominación ORL es de timpanoesclerosis. Por sí mismas no suelen tener
Se puede intentar una acumetría que confirme la sospecha de hipoacusia neurosensorial (Rinne positivo y Weber lateralizado al
oído mejor).
En cualquier caso, se remitirá el paciente al
una repercusión auditiva importante, pero
suelen asociarse a otras patologías escle-
especialista ORL.
róticas de oído medio y entonces la pérdida
auditiva sí es más notable.

Tímpano deprimido, con pérdida del refle-
jo luminoso y horizontalización del mango del
Se trata de un cuadro clínico con entidad
martillo, o con existencia de alguna bolsa de
propia dentro de las hipoacusias monosinto-
retracción.
máticas, y lo suficientemente relevante como

Imágenes de moco en el interior de la ca-
para dedicarle un apartado especial.
La única sintomatología que manifiesta el
ja del tímpano.
enfermo es haber notado la pérdida total y ab-
Actitud a seguir
soluta de la audición en uno de sus oídos en
En cualquiera de estos casos, o siempre
el curso de varias horas antes de la consulta.
que en la otoscopia se observen imágenes
Como mucho, puede referir un acúfeno, pero
patológicas o dudosas, se remitirá el paciente
en ningún caso presentará otalgia u otorrea.
al especialista ORL, con objeto de realizar un
estudio completo.
No debe confundirse con otras situaciones
banales de pérdida súbita de la audición:
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__________________________________________________________________________________________

Tapón de cerumen: es frecuente que la

Espasmo vascular o microembolismo: el
cera se vaya acumulando progresivamente
único territorio afectado correspondería al oí-
en el interior del conducto auditivo externo de
do interno. Esta teoría tiene más fundamento
una persona y que por la entrada brusca de
en los pacientes afectos de arritmias, valvu-
agua en el oído (en una ducha, en un baño
lopatías, arteriosclerosis, etc.
en la playa) o por manipulaciones con bastoncillos se provoque la impactación de ese
cerumen y se tapone el oído de una forma
súbita. La otoscopia aclarará rápidamente
que se trata de un tapón de cera, y se procederá en consecuencia.
En cualquier caso, se produce una afectación orgánica en las células nerviosas del órgano de Corti del oído interno, que se traduce
en esa hipoacusia neurosensorial. Si la afectación es muy intensa o no recibe el tratamiento
adecuado, puede quedar una hipoacusia pro-
Cuerpo extraño ótico: inadvertidamente
funda persistente como secuela irreversible. A
se puede introducir cualquier tipo de cuerpo
pesar de ello, un 30% de estos pacientes a-
extraño que bloquee la luz del conducto audi-
proximadamente no van a mejorar a pesar de
tivo externo y cause una pérdida súbita de la
un diagnóstico preciso y un tratamiento inme-
audición. Igualmente, la otoscopia facilitará el
diato

diagnóstico.

Actitud a seguir
Ototubaritis: son sensaciones de tapona-
miento ótico muy intenso, que en ocasiones
hacen pensar al paciente que ha perdido la
Se consultará con el ORL de guardia para
volorar el manejo individualizado del caso.
audición. La anamnesis completa, la otoscopia y una acumetría típica de hipoacusia de
transmisión indicarán el diagnóstico.
En la auténtica hipoacusia súbita la otoscopia es rigurosamente normal. La afectación se
produce en el oído interno y/o el nervio auditivo, y la acumetría mostrará todas las características de una hipoacusia neurosensorial:
Muchas enfermedades otológicas cursan
con síntomas más llamativos para el enfermo
que la propia hipoacusia, relegándola a un
lugar secundario en el contexto clínico o sólo
advertida al preguntársele expresamente.
Actitud a seguir
Rinne positivo y Weber lateralizado al oído de
mejor audición.
La actitud a seguir en estos casos es
No se conoce la causa de este grave
similar a la aconsejada para los síntomas prin-
problema. Se barajan, no obstante, dos hipó-
cipales (otalgia, otorrea, vértigo, etc.) y para
tesis como las más probables:
seguirla se remite al lector a los capítulos

Agente vírico: afectaría al oído interno en
correspondientes.
el curso de una virasis generalizada.
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Importancia de la detección de una otitis seromucosa
(sinonimia: otitis secretoria, otitis serosa, otitis con efusión)
La única sintomatología que presentan estos pacientes es una hipoacusia silente. Se
debe a la acumulación de moco en el interior de la caja del tímpano. Éste muestra a la
otoscopia una coloración anaranjada/amarillenta, pudiéndose ver burbujas por trasparencia de la membrana timpánica.
Es un cuadro frecuente en los niños. Se debe sospechar esta entidad ante niños que
muestran alteraciones del comportamiento en el sentido de aislamiento, retraimiento de
las actividades habituales, retraso escolar. Su único problema es la hipoacusia. Su resolución es sencilla, mediante la inserción de tubos de ventilación y adenoidectomía.
En los adultos, la presencia de una otitis seromucosa debe alertar al médico y hacerle
sospechar un posible cáncer de cavum que ha alterado la fisiología de la trompa de
Eustaquio.
La detección de una otitis seromucosa en un centro de Atención Primaria permite canalizar adecuadamente el manejo de niños con problemas auditivos no identificados y
también permite establecer el diagnóstico precoz de una patología grave como es el
cáncer de cavum.
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5. Acúfenos
La palabra acúfeno es completamente
Los acúfenos son ruidos indefinidos pero
sinónima de tinnitus y se trata del mismo sín-
de tonalidad o características que el paciente
toma: ruido que el paciente siente en alguno
puede llegar a describir con precisión. Son
de sus oídos.
fácilmente distinguibles de esas manifesta-
Como norma general, deben diferenciarse,
mediante las preguntas oportunas, de otros
ruidos que muchos pacientes refieren localizados en el interior de la cabeza y que no
tienen nada que ver con los oídos.
ciones sonoras perfectamente estructuradas
en palabras o en frases que dicen oír los
enfermos psicóticos y esquizofrénicos. Estas
alucinaciones sonoras, en cambio, no obedecen a ningún sustrato patológico con origen en
los oídos.
Los acúfenos son ruidos que sólo son percibidos por el paciente. No pueden ser oídos
por nadie más, por muy intensos y reales que
le parezcan al enfermo. Sin embargo, aún
cuando no conozcamos su génesis o su
patogenia, tienen una entidad real.
El manejo de los acúfenos es difícil y entra
dentro de las competencias de Unidades Audiológicas superespecializadas. En un centro
de
Atención
Primaria
es
suficiente
con
documentar su existencia en la historia clínica,
siguiendo las referencias aportadas por el
Existen ruidos audibles desde el exterior o
paciente.
mediante métodos de amplificación sonora.
No están originados propiamente en el oído, y
corresponden a soplos vasculares intracraneales.
Otros ruidos percibidos por el paciente corresponden a la entrada y salida de aire en el
oído medio a través de la trompa de Eusta-
Los pacientes han sido estudiados por este
quio. Suelen tener una sincronía con los movi-
motivo en algún momento de su evolución por
mientos respiratorios. Sólo aparecen en perso-
algún especialista ORL.
nas con una disfunción tubárica llamada trompa abierta. Tampoco son acúfenos los chasquidos de la deglución y al tragar saliva que el
paciente percibe magnificados.
En el informe se indicará la exploración del
paciente, las pruebas practicadas, el diagnóstico, el tratamiento recomendado y las actuaciones que debe recibir el paciente.
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Se seguirán, por tanto, las recomendaciones indicadas en dicho informe.
Deberá remitirse el paciente al especialista
Son los que aparecen con mayor frecuen-
ORL con carácter reglado cuando las carac-
cia. Se trata de aquéllos que aparecen dentro
terísticas de intensidad o importancia del acú-
de un cortejo sintomático de alguna enferme-
feno se hayan modificado notoriamente o bien
dad del oído, acompañando a una otalgia, a u-
cuando aparezca algún dato semiológico rele-
na otorrea, a una hipoacusia, a un vértigo, etc.
vante no previsto por el informe.
Cuando es posible establecer el diagnóstico de la enfermedad, fundado sobre todo en
el síntoma principal de la enfermedad otoló-
Son enfermos en los que la anamnesis, la
otoscopia y la acumetría no revelan más anormalidades que el acúfeno.
gica más que en el acúfeno, se tratará la enfermedad según las orientaciones señaladas
en los capítulos correspondientes a los síntomas principales. Al mismo tiempo se remitirá
Deberán ser remitidos al especialista ORL
para su estudio. Un acúfeno no es una urgen-
al paciente para revisión por su ORL mediante
una cita reglada.
cia médica, pero puede ser la manifestación
clínica de importantes enfermedades, no sólo
otológicas, sino también intracraneales, como
tumores del ángulo pontocerebeloso.
Cuando no puede establecerse un diagnóstico, se remitirá el paciente al ORL de forma
reglada. Sólo si la enfermedad otológica de
base lo justifica, se consultará mediante código CEP.
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6. Prurito ótico
OTOSCOPIA: OTITIS EXTERNA
El prurito ótico o picor de oídos es un síntoma frecuente que prácticamente todas las
personas han sentido en alguna ocasión. Con
Es raro que una otitis externa bacteriana
debute o presente prurito en su evolución.
un simple rascado con el dedo cede en la
Sin embargo, el picor de oídos es el sínto-
mayoría de las veces, y no representa ninguna
ma cardinal de las otitis externas micóticas. En
patología. Ocasionalmente se presentan con
sus fases iniciales siempre presentan un inten-
tal reiteración, persistencia o intensidad que
so prurito ótico. El paciente suele no darle mu-
motivan
cha importancia a este picor, y sólo acude al
consultas
médicas.
Como
tales,
médico cuando su persistencia sobrepasa su
nunca son una auténtica urgencia ORL.
tolerancia o bien se ha producido una sobreinfección bacteriana y el motivo de la consulta
ahora es ya la otalgia.
Es el prurito intenso que un paciente pre-
La imagen otoscópica es diagnóstica y
senta sin otros antecedentes similares previos.
muestra un conducto auditivo externo inflamado, con congestión y edema. Pero lo más lla-
OTOSCOPIA: TAPÓN DE CERUMEN
mativo es la existencia de unos acúmulos al-
Los tapones de cerumen se manifiestan
godonosos o tachonados de puntos negros,
casi siempre como hipoacusia, pero en alguna
que corresponden a los hongos (andida albi-
ocasión se presentan como un picor de oídos.
cans y aspergillus niger).
La otoscopia resuelve el diagnóstico. Se
Se instaura el tratamiento recomendado
remitirá a su Centro de Salud para extracción.
para las otitis externas micóticas, expuesto en
OTOSCOPIA: CUERPO EXTRAÑO
el capítulo dedicado a la otalgia. Se insistirá
Cuando el paciente no ha advertido la introducción de un cuerpo extraño en el interior de
su oído, el prurito ótico puede ser su manifes-
en que evite la entrada de agua en el oído, ya
que la humedad favorece la pervivencia del
hongo en la cavidad cerrada del oído.
tación clínica. Es un síntoma típico en cuerpos
extraños animados.
La otoscopia facilita el diagnóstico. Se pro-
Son cuadros de más larga evolución. Se
cederá a su extracción, según se expondrá en
suelen alternar fases de más intensidad con
el capítulo correspondiente.
otras fases silentes.
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La gran mayoría de estos pacientes lo que
tienen es una dermatitis seca de tipo eccematoso. Es un problema exclusivamente dermatológico, como las dermatitis eccematosas
de otras partes del cuerpo. La piel del oído
posee un espesor muy delgado y asienta sobre una superficie ósteo-cartilaginosa muy dura de forma tubular. Las pieles eccematosas
tienen una menor producción de cera y son
Actitud a seguir

Fase seca: existen prurito ótico y desca-
mación epidérmica superficial, tanto en el
conducto auditivo externo como en la concha
y en la piel del pabellón auricular. La piel está
muy delgada y prácticamente carente de cerumen. A veces la descamación es tan abundante que simula un tapón de cerumen.
más finas de lo normal, lo que las convierte en
Como tratamiento se prescribirán soluciones
más pruriginosas.
o cremas hidratantes, tras tener la precaución
Las dermatitis eccematosas pasan periódi-
de secar el oído con una simple toalla.
camente por fases secas, donde además del
En los momentos de mayor prurito se podrá
prurito ótico se produce una descamación
aplicar una pequeña cantidad de crema o po-
blanquecina muy abundante, y por fases hú-
mada corticoidea. El uso prolongado de estos
medas, caracterizadas por un exudado trans-
productos con corticoides no es aconsejable,
parente muy líquido y de escasa cuantía.
ya que provocan un mayor adelgazamiento
En ocasiones se pueden confundir clínicamente con dermatitis seborreicas, en las que
predomina el componente descamativo.
El paciente, ante el picor intenso, responde
rascándose con cualquier instrumento a su
alcance: bolígrafos, palillos, agujas de hacer
punto, alambres, etc. Si las maniobras son
de la piel. En casos de prurito intenso o persistente se asociará un antihistamínico oral e
incluso un ansiolítico.

Fase húmeda: Se evitará toda medida
que produzca o incremente la humedad en el
oído, así como la entrada de agua. No se
aplicarán soluciones hidratantes.
muy virulentas o poco cuidadosas pueden dis-
La humedad dérmica se combate con medi-
lacerar la piel del conducto auditivo externo,
das secantes, como povidona yodada. Como
ocasionando una sobreinfección bacteriana,
tratamiento de fondo se emplearán pomadas
sobre todo en las fases húmedas, por lo que
de corticoides para su aplicación tópica du-
en la consulta médica se podrán encontrar
rante períodos cortos de tiempo.
auténticas otitis externas bacterianas.
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7. Sensación de taponamiento ótico
Es una sensación subjetiva de presión en
Es importante que el paciente confirme que
el oído. Muchas veces el paciente la refiere
esta sensación la refiere con seguridad a al-
muy claramente. En otras no es capaz de
guno de sus oídos, puesto que hay muchas
definirla con precisión y la describe de una
personas que tienen sensaciones parecidas
forma vaga que va desde la hipoacusia hasta
localizadas globalmente en la cabeza o en la
el acúfeno, pasando por la otalgia. Es la sen-
nuca, y su patología de base no es en ningún
sación que casi todas las personas ha expe-
caso de origen otológico o relacionada con
rimentado alguna vez al subir en coche algún
una falta de aireación del oído medio.
puerto de montaña, o en los aterrizajes y des-
OTOSCOPIA: IMÁGENES PATOLÓGICAS
pegues durante los viajes en avión. Para ayudar al enfermo a definir sus percepciones se
puede recurrir a preguntarle si nota autofonía:
es la sensación de retumbar en el oído su propia voz cuando habla.
La primera medida se dirige a explorar el
interior del conducto auditivo externo, y se
podrá llegar a diagnosticar visualmente alguna
de las enfermedades que pueden cursar en
ciertas ocasiones únicamente con sensación
Es importante valorar la existencia de algún
de taponamiento en el oído:
antecedente inmediato que pueda estar rela-
PATOLOGÍA DEL OÍDO EXTERNO
cionado con la génesis del cuadro: resfriado
de vías respiratorias altas en los días previos,
Se puede encontrar un acúmulo de ceru-
viaje reciente en avión, práctica de buceo o
men taponando el conducto auditivo externo.
submarinismo, ascensión a un puerto de mon-
Los cuerpos extraños introducidos inadvertida-
taña, etc.
mente, si obturan la luz del conducto, también
En general, lo que más trascendencia puede reportar es cualquier cambio de presión at-
pueden causar una extraña sensación de taponamiento ótico.
mosférica a la que haya podido estar sometido
Esta misma sensación pue-den notarla
el paciente en fechas previas. Los cambios de
algunos pacientes en las fases incipientes de
presión obligan a realizar un intenso trabajo a
una otitis externa.
la trompa de Eustaquio en su misión de equi-
Actitud a seguir
librar las presiones aéreas a ambos lados del
Se llevará a cabo el tratamiento correspon-
tímpano. Si no lo consigue, se bloquea y deja
de realizar esta función. Su traducción clínica
diente a estas patologías.
más frecuente es la de una sensación de taponamiento en los oídos.
Se remitirá el paciente regladamente al
ORL para revisión.
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algún resfriado leve de vías altas que sólo ha
PATOLOGÍA TIMPÁNICA
La otoscopia puede descubrir en alguna
ocasión un cierto enrojecimiento leve del tím-
provocado una moderada inflamación de la
trompa de Eustaquio.
Actitud a seguir
pano. Sería una fase incipiente de una otitis
media aguda. Se empezaría a realizar un tratamiento simple a base de un analgésicoantiinflamatorio y se remitirá al paciente a su
Centro de Salud para revisión en 48 horas.
Se evitarán todas las situaciones que supongan una exposición a variaciones importantes de la presión atmosférica, especialmente los viajes en avión y el buceo. Se
Aunque las otitis se manifiestan mediante
recomendará sonarse suavemente la nariz, un
una hipoacusia silente, algún paciente puede
agujero después del otro y evitar cualquier
debutar con sensación de taponamiento ótico.
maniobra de Valsalva que represente un es-
La otoscopia ofrecerá sus imágenes típicas,
fuerzo sobreañadido a una trompa de Eusta-
incluso con burbujas de aire-moco tras el tím-
quio alterada y funcionalmente incompetente.
pano. El paciente se remitirá al especialista
ORL de forma reglada.
Se prescribirá un analgésico-antiinflamatorio oral y un spray vasoconstrictor nasal que
La patología que se identifica más clara y
abran la luz de la trompa de Eustaquio.
típicamente con esta sensación de taponamiento en los oídos es la otubaritis. Su nombre hace referencia a una inflamación de la
trompa de Eustaquio, y su consecuencia es
que se incapacita la trompa para ejercer su
función de equilibrio de las presiones aéreas a
ambos lados del tímpano. El aire que permanecía en el interior del oído medio acaba
Se aconsejará al enfermo que mastique
varios chicles al cabo del día, con objeto de
que la acción de los músculos masticatorios
colabore en la apertura de la trompa de Eustaquio. No es aconsejable que mantenga la
masticación del chicle más de 10 ó 15 minutos
seguidos, para no agotar a estos músculos
por reabsorberse y queda sustituido por el va-
Se aconseja la consulta con el especialista
cío. La flexibilidad del tímpano hace que éste
ORL si con estas medidas no se obtiene la
se vea atraído por ese vacío, y la imagen otos-
mejoría en el plazo de 4 ó 5 días.
cópica que muestra consiste en lo que se de-
OTOSCOPIA: OTOSCOPIA NORMAL
nomina tímpano retraído: es un tímpano con
un gran ensanchamiento de su triángulo luminoso y con una marcada horizontalización del
mango del martillo. El tímpano en su conjunto
se ve más cóncavo.
Puede ocurrir que la otoscopia parezca
normal y que la acumetría no aporte ninguna
información. Si la sintomatología es leve se
puede iniciar el tratamiento de una posible ototubaritis, deducida de las referencias aporta-
En la gran mayoría de los pacientes se
das por la anamnesis.
pueden encontrar antecedentes próximos de
importantes cambios de presión atmosférica, o
En caso de duda diagnóstica se remitirá el
paciente al especialista ORL para su estudio.
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8. Cuerpo extraño ótico
Se considera cuerpo extraño ótico a todas
aquellas sustancias, elementos u organismos
que se introducen en el interior del conducto
auditivo externo, bien sea voluntaria o accidentalmente y cuya naturaleza no corresponde a productos secretados o creados por el
propio organismo. De esta forma se excluyen
los tapones de cera, los tapones epidérmicos,
los tapones de secreciones purulentas, etc.
En la inmensa mayoría de los casos el
Es un insecto o cualquier pequeño ser vivo,
o una parte de ese animal, que se ha introducido accidentalmente en el oído. Cualquier
persona está expuesta a sufrir esta situación,
si bien es más probable que esto suceda en
ambientes rurales y personas en contacto con
la naturaleza.
Actitud a seguir
diagnóstico de sospecha lo indica el propio
enfermo, refiriendo la entrada y/o permanencia
Una vez identificado el cuerpo extraño ani-
del cuerpo extraño en su oído, incluso apor-
mal hay que proceder a matarlo mientras se
tando la descripción del cuerpo extraño.
encuentra en el interior del conducto auditivo
Excepcionalmente en algún adulto, y más
externo. Se hace para evitar que el animal, ca-
frecuentemente en los niños pequeños, el des-
si siempre un insecto, pueda agarrarse con
cubrimiento del cuerpo extraño ótico es casual
sus patas o uñas a alguna zona del tímpano o
durante la otoscopia, al haber acudido al mé-
del conducto auditivo externo y causar inne-
dico por un motivo de consulta como hipoa-
cesarios desgarros o infecciones durante las
cusia, prurito, otalgia u otorrea. En los niños,
maniobras de extracción.
los padres pueden sospecharlo cuando el pro-
Para matarlo se puede usar cualquier solu-
pio niño se toca mucho el oído con sus ma-
ción de la que se disponga: alcohol, aceite, a-
nos, o piensan, por los comentarios del niño o
gua, colirio oftalmológico anestésico. Ésta últi-
de sus hermanos o amigos, que ha podido in-
ma es la más recomendable, ya que además
troducirse algo en el oído.
de matar al insecto proporciona analgesia tim-
El diagnóstico definitivo lo proporciona con
pánica. El paciente permanecerá en decúbito
facilidad la otoscopia, observando un cuerpo
lateral, con objeto de evitar que se le salga el
extraño en el conducto auditivo externo.
líquido del oído. Trascurridos unos minutos, en
los que se asegura la muerte del insecto por
inmersión, se procederá a un lavado ótico.
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Tras el lavado se practicará una nueva
En los períodos estivales o en las regiones
otoscopia que verifique la limpieza del oído. Si
cuyo clima favorece el disfrute de las playas
se aprecia la permanencia de restos del ani-
es muy normal encontrar en la otoscopia gra-
mal en el interior del oído se podrá intentar un
nitos de arena, sin que represente una pa-
nuevo lavado, pero si tras el segundo lavado,
tología o cuerpo extraño. Únicamente se acon-
o como mucho un tercero, persisten el insecto
sejarán medidas de higiene.
o sus restos, se desistirá de seguir realizando
Actitud a seguir
ninguna maniobra y se remitirá el paciente al
Una vez identificado el cuerpo extraño se
especialista ORL.
Si la maniobra extractiva tiene éxito, la úni-
procederá a su extracción.
ca recomendación que se le debe hacer al pa-
Los algodones suelen quedar retenidos a la
ciente es que en unos 4 ó 5 días evite la entra-
entrada del conducto audi-tivo externo, y casi
da de agua en el oído. Esta medida se toma
siempre pueden observarse a simple vista, sin
para evitar que se infecten las pequeñas heri-
necesidad de otoscopia, estirando suavemen-
das que haya podido causar el insecto durante
te el pabellón auricular hacia atrás y arriba. En
su permanencia en el interior del oído.
esta posición pueden emplearse pinzas o gan-
Como norma general, no se aconseja la
chitos para asirlos y extraerlos.
El resto de cuerpos extraños, o si éstos se
extracción instrumental del cuerpo extraño ani-
encuentran introducidos profundamente en el
mal con pinzas o ganchitos.
interior del conducto auditivo externo, se deberán extraer por lavado ótico suave con jeringa.
Después de un lavado ótico, y tras
Es el más frecuente. En los niños suelen
verificar con una nueva otoscopia la completa
ser materiales y objetos
de sus juegos: plastilina, bolitas, tapones de
bolígrafos, piezas de juguetes, plásticos, papel, etc. En los adultos
lo más habitual es que
se trate del algodón que
portan en su extremo
los bastoncillos que se
emplean para la higiene
de los oídos, aunque se
puede encontrar cual-
Normas para la higiene de los oídos
El oído dispone de sus propios mecanismos de
defensa (pelillos, cerumen, la propia sinusoidad
del conducto auditivo externo) y de autolimpieza
(expulsión periódica del cerumen).
Para la higiene habitual de la persona es suficiente el lavado que se realiza durante el baño o la
ducha. La única medida a seguir es la de secarse
la entrada del conducto con la punta de una toalla.
Los bastoncillos de algodón deben reservarse
para la limpieza de los pliegues de la oreja y el
pabellón auricular, no para introducirlos dentro del
conducto. Esta maniobra no limpia el oído y puede
introducir la cera a mayor profundidad, compactarla como un tapón o perder el algodón en el oído.
quier material.
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extracción
del
cuerpo extraño, se aconsejará al paciente
que evite la entrada
de agua en el oído
durante los 4 ó 5 días
posteriores al lavado,
para evitar posibles
infecciones que se originarían a partir de
pequeñas
erosiones
en la piel del conducto.
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De igual forma que se comentó en el
También se encuentran casos de pacientes
tratamiento de los cuerpos extraños animales,
que refieren sensación de un cuerpo extraño
no es aconsejable el empleo de instrumentos
en el oído, y lo que realmente aquejan es un
para la extracción de otros cuerpos extraños
prurito, una otalgia leve o una hipoacusia por
óticos, salvo los algodones. Muchos de estos
cualquier otra enfermedad del oído: tapón de
cuerpos extraños tienen formas redondeadas
cerumen, otitis externa, ototubaritis, etc.
que se escapan de las pinzas. La mayoría tie-
Actitud a seguir
nen superficies duras que también resbalan.
No manejar adecuadamente este instrumental
Si la otoscopia es concluyente, en cuanto a
no sólo no va a lograr la extracción, sino que
que el médico está seguro de que no existe
puede causar lesiones traumáticas en el oído.
ningún cuerpo extraño en el interior del oído
Estos casos es preferible remitirlos al espe-
externo, ni siquiera fragmentos de cuerpo ex-
cialista ORL, junto con los otros en los que no
traño, se le explicará al enfermo la norma-
se ha podido completar la extracción.
lidad de la exploración, para tranquilizarlo.
Si el médico tiene dudas en la apreciación
de la otoscopia, o no es capaz de abarcar con
la otoscopia todo el conducto, remitirá el pa-
Siempre se atenderá en la consulta a algún
ciente al ORL. Si el médico diagnostica otra
paciente refiriendo que se ha introducido un
patología otológica, establecerá el tratamiento
cuerpo extraño en el oído y la otoscopia no vi-
correspondiente a dicha patología.
sualiza ningún elemento extraño. Puede ocu-
Cuando el médico aprecie que el enfermo
rrir que sí haya tenido lugar la entrada del
no se encuentra satisfecho con sus explica-
cuerpo extraño, pero bien espontáneamente o
ciones sobre la ausencia de cuerpo extraño
bien por las maniobras que haya podido eje-
ótico, especialmente cuando éste percibe una
cutar el propio enfermo, el cuerpo extraño ha-
molestia real en su oído, es comprensible que
ya desaparecido.
se plantee una consulta al especialista ORL.
A veces lo que ocurre es que la entrada del
cuerpo extraño ha provocado pequeñas lesiones en el oído externo o en el tímpano y ésta
es la molestia que persiste.
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9. Patología del equilibrio
Se prefiere hablar de patología del equili-
Sólo cuando este sentido falla se puede lle-
brio en lugar de considerar los síntomas aisla-
gar a comprender su verdadera trascenden-
damente, como se puede encontrar en la ma-
cia en la vida.
yoría de los textos médicos publicados. Los libros o artículos que tratan sobre este capítulo
dedicándolo al vértigo están reduciendo a un
único síntoma la gran variedad de alteraciones
del sentido del equilibrio. Además, posiblemente el vértigo auténtico quizás sea, cuantitativamente, la menos frecuente de las quejas
sintomáticas de los pacientes. Existen múltiples cuadros de patología del equilibrio que
no cursan con vértigo.
El sentido del equilibrio es filogenéticamente el más antiguo de los sentidos que
posee el ser humano. Aparece en forma rudimentaria en especies muy inferiores (amebas)
hasta alcanzar el sofisticado desarrollo que
tiene lugar en la especie humana. Participa de
sistemas y redes neuronales muy imbricadas
en estructuras neurológicas muy básicas, junto con otros elementos neurológicos especializados de progresiva complejidad.
El equilibrio implica dotar al sujeto de una
conciencia espacial orientadora dentro de un
mundo gravitacional, pero en la especie humana se ocupa también de mantener la posición
estática erecta en bipedestación y de facilitar
la dinámica de todos los movimientos.
Las alteraciones del equilibrio acontecen
de una forma objetiva cuando impiden ostensiblemente mantener una postura, deambular
correctamente o coordinar adecuadamente los
movimientos voluntarios del organismo.
Aparecen alteraciones subjetivas del equilibrio cuando la persona siente una errónea
percepción de su situación en el espacio, que
se traduce en esas sensaciones que los pacientes describen como mareo, vértigo, desequilibrio, etc.
El sistema nervioso central recibe la información del equilibrio desde tres fuentes:
1- Aferencia visual: La vista informa al sujeto
de lo que le rodea, de las distancias, de las
velocidades, de la posición de los objetos, de
la luz, etc. Con los datos que suministra la vista el cerebro es capaz de calcular la precisión
e intensidad de los movimientos y de los desplazamientos. La visión aporta información importante, pero no imprescindible, para el equilibrio, como puede deducirse de la normalidad
que presentan las personas invidentes, quienes no tienen más cuadros de mareos o vértigos que las personas con una visión normal,
ni sufren más desequilibrios o caídas por falta
El mantenimiento global del equilibrio es
de equilibrio.
algo tan innato de las personas que en cir-
2- Aparato del equilibrio del oído interno: Este
cunstancias normales es un sentido no perci-
órgano informa a través del utrículo y del sá-
bido conscientemente.
culo de las aceleraciones lineales de la persoPágina 79
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na, mientras que los conductos semicirculares
1- Corteza cerebral: En ella se hace cons-
informan de las aceleraciones angulares se-
ciente la sensación de equilibrio o de su ca-
gún los tres ejes del espacio. Es un órgano di-
rencia cuando el sentido del equilibrio falla.
señado específicamente para cumplir un papel
2- El sistema oculomotor: Se encuentra direc-
decisivo dentro del sentido del equilibrio, pero
tamente implicado en todos los reflejos que
las personas sanas que pierden ambos órga-
tienen por objetivo el control visual de nuestro
nos vestibulares no tienen alteraciones inca-
entorno, tanto de los reflejos originados en el
pacitantes del equilibrio tras un tiempo de a-
órgano vestibular periférico del oído interno
daptación.
(reflejos vestíbulo-oculares ) como de los refle-
3- Sistema de información propioceptiva de
jos originados en el sistema propioceptivo (re-
huesos, articulaciones y músculos: Son, sin
flejos cérvico-oculares). Cualquier alteración
duda, los grandes responsables de la mayor
en este sistema se traduce en una incapaci-
información que se suministra al sistema ner-
dad de mantener el reflejo normal, y puede
vioso central. Tanto por su abundancia en me-
aparecer el nistagmo.
canoceptores como por la extensa distribución
3- Órganos del sistema músculo-esquelético:
por todo el organismo. La situación única en el
Son los encargados de las diferentes acciones
mundo animal de poseer bipedestación y posi-
motoras que determinarán finalmente la está-
ción erecta en la especie humana hace que
tica de la posición erecta y permitirán el desa-
exista una mayor concentración de estos me-
rrollo de los movimientos dinámicos.
canoceptores en dos regiones muy concretas:
4- Centros vegetativos: Su variada función
los tobillos y el cuello.
efectora llega a multitud de órganos y siste-
Toda la información aferente remitida al
sistema nervioso central por cada una de sus
mas de la economía y es responsable del tono
vital global de la persona.
tres fuentes de información llega a una serie
El actual enfoque del sentido del equilibrio
de estructuras nerviosas superiores interrela-
y especialmente de su patología relativiza el
cionadas entre sí, adquiriendo especial impor-
papel del órgano del equilibrio del oído interno
tancia la función del cerebelo en la coordi-
y reconoce la trascendencia que poseen espe-
nación de toda esta información, interviniendo
cialmente el sistema propioceptivo y toda la
como un auténtico integrador neural.
función integradora que ejerce el sistema ner-
Una parte muy pequeña de esta informa-
vioso central.
ción se hace consciente en la corteza cere-
De ahí que se opte por preferir el trata-
bral, mientras que el mayor volumen se em-
miento de estos temas bajo la perspectiva de
plea en seguir una serie de vías eferentes en-
la patología del equilibrio y no limitarlo a un
cargadas subconscientemente del manteni-
tradicionalmente confuso, aunque comprensi-
miento del equilibrio estático y dinámico.
ble por sus dificultades didácticas, capítulo so-
Este sistema eferente sigue distintas vías:
bre vértigo.
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Empleando un simil informático, el sentido
Es posible llegar a un diagnóstico etiopatogé-
del equilibrio podría compararse con un siste-
nico en muchas ocasiones.
ma operativo trabajando desde la sombra para
5- Evaluar la capacidad de compensación del
permitir que se ejecuten todos los demás pro-
sistema deficitario: Es notoria la capacidad del
gramas de la vida de la persona en su relación
organismo de hipertrofiar un sentido cuando
con el mundo (todos los demás sentidos).
falla otro. En el caso del equilibrio ocurre de
igual forma, habida cuenta de la variedad de
sistemas informadores y eferentes.
6- Elegir la modalidad terapéutica óptima:
La patología del equilibrio es tan compleja
que involucra a numerosas especialidades:
ORL, Neurología, Neurocirugía, Traumatología, Rehabilitación, Medicina Interna, Psiquiatría, Endocrionología, Oftalmología. La impor-
Desde los datos obtenidos en la anamnesis y
en la exploración el médico deberá estar en
condiciones de plantear una modalidad de tratamiento acorde al nivel de diagnóstico al que
se haya llegado.
tancia de un correcto enfoque de estos pa-
La exploración del equilibrio y de su patolo-
cientes en un centro sanitario radica en la
gía debe hacerse de una manera sistemática,
adecuada derivación hacia las especialidades
metódica y racional. Pero la cadena de estu-
correspondientes.
dios clínicos que deben llevarse a cabo viene
La exploración de un paciente que acude al
médico refiriendo algún síntoma relacionado
con el sentido del equilibrio, tanto si es un sín-
determinada, como en ningún otro síndrome,
por la exhaustividad y calidad de la anamnesis.
toma subjetivo como si se trata de un síntoma-
Se le tiene que dedicar a la anamnesis una
signo objetivo, va dirigida a alcanzar una serie
atención prioritaria, pues constituye el pilar de
de objetivos :
apoyo de toda aproximación diagnóstica y
objetivamente los síntomas
terapéutica en la patología del equilibrio. Su
del paciente: Fundamentalmente se tratará de
importancia es tal que las diferentes pruebas
traducir a un lenguaje médicamente útil las fre-
que se lleven a cabo posteriormente casi van
cuentemente vagas y confusas definiciones de
a estar dirigidas a verificar la impresión diag-
los síntomas del enfermo.
nóstica obtenida de la anamnesis.
1- Documentar
2- Comprobar los efectos lesionales del sistema del equilibrio: Se trata de estudiar el estado de las aferencias y las eferencias, verificando la normalidad o la posible lesión.
3- Situar topográficamente el lugar de la lesión: Se intentará determinar, en lo posible, el
órgano causante de la alteración del equilibrio.
4- Establecer un diagnóstico etiopatogénico:
Una buena anamnesis debe adaptarse al
escaso tiempo del que se dispone en una
consulta
médica
habitualmente
saturada.
Independientemente de lo personal de cada
técnica de realización de la anamnesis, los
siguientes apartados permiten ofrecer una
secuencia de cuestiones relevantes para la
eficiciencia diagnóstica.
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__________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales y familiares: Se

Sintomatología secundaria y accesoria:
debe indagar sobre todo sobre enfermedades
Siempre se buscará coexistencia del cuadro
previas del oído, intervenciones otológicas o
de alteración del equilibrio con síntomas audi-
neuroquirúrgicas, traumatismos craneoence-
tivos (hipoacusia, otalgia, otorrea, acúfenos),
fálicos o cervicales, la realización de trata-
con síntomas neurológicos (pérdida de con-
mientos médicos antiguos (por una posible o-
ciencia, diplopia, pérdida de visión, paresias o
totoxicidad) y actuales (buscando posibles e-
parálisis) y con síntomas vegetativos (vómi-
fectos colaterales o secundarios de numero-
tos, náuseas, sudoración fría).
sos medicamentos).


Actividades habituales y tipo de trabajo
del paciente: Es muy importante saber si el tipo de trabajo del paciente puede someterle,
por padecer cuadros o crisis de mareos y/o
vértigos, a algún serio riesgo propio (caso de
albañiles, ante el peligro de caídas) o que
someta a otras personas a un riesgo previsible (caso de conductores de vehículos públicos). Estas personas deben ser prevenidas
de los riesgos que asumen por el propio cuadro de alteración del equilibrio o por el tratamiento que se les prescriba, y en algunos casos se les facilitará la baja laboral. El ambiente laboral tóxico o con gran intensidad de ruido indicará posible lesión en el oído interno
por traumatismo acústico.
Historia del cuadro vertiginoso:
 Cuándo empezó el primer síntoma de
mareo o de vértigo, y si en diversas apariciones ha sido la misma o distinta sensación. Síntomas diferentes orientan a
procesos diferentes.
 Si ha evolucionado en crisis, con perío-
dos intercríticos normales, o se trata de
un cuadro constante con períodos de
exacerbación pero sin desaparición del
síntoma en ningún momento.
 Duración de cada crisis y de cada inter-
crisis.
 Intensidad de los síntomas: una forma de
asumir la intensidad que el paciente siente de un síntoma de mareo o vértigo es
Motivo principal de la consulta: La elucu-
averiguar su influencia sobre si le impide
bración sobre posibles etiologías, tumores,
trabajar, o conducir, o si necesita sentar-
pruebas diagnósticas, tratamientos, etc. a ve-
se o acostarse, o si se llega a caerse.

ces hace olvidar el verdadero motivo que impulsó al paciente a buscar ayuda médica. Es
importante tenerlo siempre en cuenta, ya que,
con sólo mencionárselo al enfermo éste se
siente comprendido y atendido por el médico.
De otra parte puede ser útil recordarlo a la
hora de enfocar la terapéutica y dirigirla sensiblemente hacia el síntoma que motivó la
consulta.
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 Buscar las circunstancias que modifican
los síntomas: ver qué tipo de movimiento
o actividad desencadena la aparición de
los mareos-vértigos (estando de pie o
acostado, al agacharse, al levantarse, al
girar la cabeza, al comer algún tipo de
alimento, etc.) o bien que mejoran la sintomatología.
__________________________________________________________________________________________
Una pregunta que debe ser ineludible, y
Muchos pacientes se presentan en la con-
que no suele hacerse, es preguntar directa-
sulta médica con un elevado grado de ansie-
mente al paciente a qué cree él que se debe
dad. Es misión del médico determinar hasta
su enfermedad. Aporta datos decisivos e inclu-
qué punto esta ansiedad es consecuencia de
so para seguir el estudio del cuadro, a falta de
un vértigo-mareo (circunstancia lógica si se
otras informaciones mejores, se puede tomar
tiene en cuenta la intensidad y molestia de es-
esta apreciación del enfermo como una guía.
tos síntomas y la ignorancia del enfermo sobre
Nunca se le suele dar la suficiente importancia
lo que le pasa, hasta el punto de que muchos
a la opinión del propio afectado.
piensan que se van a morir) o bien es un pa-
Durante la realización de la anamnesis se
va a extraer una valoración psicológica del
enfermo, que permitirá considerar dos opcio-
ciente ansioso que sufre un mareo por hiperventilación o por los medicamentos que toma,
o por otra razón médicamente justificable.
nes relativamente frecuentes:

Otros pacientes que aquejan síntomas de
Vértigo-mareo psicógeno-timopático: Es-
tos pacientes tienen una auténtica desestructuración de la personalidad y según su interés
refieren síntomas vagos y desproporcionados
que denominan vértigos. El interrogatorio detallado los suele llegar a desenmascarar.

Vértigo-mareo por neurosis de conver-
sión: Los pacientes somatizan su trastorno
mental como mareos o vértigos. Hay personas que conocen todos los síntomas de estas
enfermedades y cuentan la suya con un realismo que confunde, pero la mayoría suelen
desenmascararse por ser excesivamente prolijos y aportar síntomas prácticamente imposibles de que tengan entidad real.
patología del equilibrio muestran cuadros depresivos. Se puede considerar que la propia
indefinición y vaguedad de los términos vértigo
y mareo hace que haya pacientes que los
identifiquen con su auténtica tristeza vital. Sin
embargo existen enfermos que han llegado a
ese estado depresivo como consecuencia de
padecer un trastorno del equilibrio. En realidad
muchos casos de patología del equilibrio no
llegan a diagnosticarse finalmente. Las estadísticas son muy variadas respecto a esta
cifra, pero alrededor de un 30 ó un 40 % de
las personas aquejadas de vértigos o mareos
no obtienen un diagnóstico de certeza después de haber sido completamente estudiadas) y muchos más son los enfermos que no
De todas formas hay que tener presente
encuentran ninguna mejoría después de haber
que los cuadros de patología del equilibrio son
probado todos los tratamientos posibles du-
tremendamente frecuentes entre la población
rante largos períodos de tiempo. Estas situa-
general, y también pueden afectar a personas
ciones originan auténticas depresiones reacti-
psicóticas y neuróticas. Que un diagnóstico
vas en quienes sufren estos problemas, que
psiquiátrico no provoque confusión e intro-
no sólo molestan por el propio síntoma, sino
duzca en el saco de las fábulas psicológicas a
que llegan a incapacitar a la persona para rea-
verdaderos afectados de una patología del
lizar sus trabajos habituales o sus relaciones
equilibrio.
sociales más elementales.
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Después de la anamnesis y de la valora-
Es precisamente en este extenso grupo de
ción psicológica se procederá a realizar la
pacientes en el que el enfoque y manejo de
exploración física. Fundamentalmente se diri-
precisa de más ayuda.
girá a la exploración de los órganos relacionados con el sistema del equilibrio: oídos, vista, extremidades, sistema oculo-motor, sistema vegetativo y pares craneales.
El nistagmo es un movimiento autónomo
de los ojos. No hay ninguna persona que sea
capaz de hacer un movimiento nistágmico voluntariamente. Consiste en el desplazamiento
Con la otoscopia se excluirán algunas pato-
de los ojos en una dirección (horizontal o ver-
logías que en ocasiones hacen que el enfermo
tical) pero con una velocidad diferente en cada
refiera mareos: tapones de cerumen, cuerpos
sentido. Se habla de una fase lenta cuando la
extraños, otitis medias crónicas, etc.
velocidad del movimiento es menor de la que
Con los diapasones se buscarán hipoacusias.
Una alteración de la refracción ocular puede causar mareos a muchas personas. Se
asegurará la existencia de una correcta visión,
con graduación de la vista y prescripción de
gafas si es preciso.
aparece en la fase rápida. Como la fase rápida
es la que el explorador identifica con mayor facilidad, el sentido de esta fase rápida es el que
indica la dirección del nistagmo: nistagmo hacia la derecha significa que el movimiento de
los ojos se produce con gran rapidez hacia la
derecha y con mayor lentitud hacia la izquierda en el plano horizontal; un nistagmo hacia
Se valorará la movilidad ocular en todos los
arriba tiene su fase rápida hacia la parte supe-
planos del eje ocular, descartándose paresias
rior de la cabeza y su fase lenta hacia los pies
o parálisis oculomotoras. En este momento se
del sujeto, siguiendo una dirección vertical.
buscará la existencia de nistagmo como un
importante signo exploratorio indicativo de alteraciones en el sistema del equilibrio. Las
enfermedades mejor conocidas y estudiadas
son las que presentan nistagmo, y a ellas se
dedican los libros que todos hemos manejado.
Basándose en la anamnesis y en el estudio de
los nistagmos espontáneos y de los nistagmos
provocados con diferentes pruebas (calóricas,
rotatorias) es como se han clasificado habitualmente los cuadros vertiginosos: vértigos
La aparición de un nistagmo es siempre
patológica excepto en algunas personas en
las que aparece nistagmo cuando fuerzan la
mirada completamente en los ángulos del ojo.
El estudio en profundidad del nistagmo, así
como de los movimientos oculares en general,
y sus implicaciones diagnósticas son propias
de especialistas ORL. Hoy día incluso constituye una superespecialización de la ORL clásica: la Otoneurología.
periféricos y vértigos centrales. Por el contra-
La exploración neurológica se centra en el
rio, el grupo numerosísimo de pacientes sin
examen del grado de conciencia, en el tono y
nistagmo se ha escapado de la atención de
movilidad de los diferentes grupos muscu-la-
los textos.
res, en la presencia o ausencia de los reflejos
osteotendinosos, en la presencia o ausencia
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de signos meníngeos o de focalidad neuro-
estado de los cordones posteriores de la mé-
lógica, y en el estudio de las desviaciones
dula espinal, por donde camina la sensibilidad
segmentarias espontáneas (con los ojos cerra-
propioceptiva en las afectaciones luéticas.
dos, el paciente mantiene durante 1 minuto
Por su validez clínica se emplea además en
sus brazos extendidos y colocados paralela-
la determinación del estado de la función ce-
mente delante de sí mismo; se observa si du-
rebelosa y vestibular. El paciente debe per-
rante este tiempo conservan su paralelismo o
manecer firme, con los ojos cerrados y los
bien sufren alguna desviación espontánea de
brazos pegados al cuerpo, con los pies jun-
su posición de origen, tanto en el plano hori-
tos. Los sujetos normales mantienen esta po-
zontal como en el plano vertical, y si estas
sición indefinidamente. Los pacientes con al-
desviaciones afectan a ambos brazos o sola-
teraciones del sistema del equilibrio empiezan
mente a uno).
a sufrir oscilaciones o se ladean hasta caer.
Como complemento de la exploración neurológica se estudiará el comportamiento de los
pares craneales y, sobre todo, del cerebelo.
Respecto a este último, se explorará la coordinación neuromuscular mediante las pruebas
Es muy útil emplear el llamado "Romberg
sensibilizado", similar en todo a la prueba de
Romberg excepto en la colocación de los
pies, en que aquí están en línea, pegados el
talón de un pie con la punta del otro.
índice-nariz, talón-rodilla y de la superposición

sucesiva y alternante de ambas manos por
Con los ojos cerrados la persona camina va-
delante del sujeto, todas ellas con los ojos
rios pasos hacia adelante y los mismos pasos
cerrados para evitar que la vista supla el
hacia atrás, hasta la posición inicial. Una per-
defecto cerebeloso de coordinación si éste
sona con el sistema del equilibrio indemne
existiera.
caminará indefinidamente sobre una línea
Un punto importante de la exploración neurológica complementaria se basa en el estudio
de los reflejos vestíbulo-espinales. Estos reflejos intervienen decisivamente en el mantenimiento del equilibrio estático y en la eficacia
Prueba de la marcha de Babinsky-Weil:
recta. Las que padecen alguna afectación en
este sistema dibujarán varios recorridos que
se alejan de la línea recta: marcha en estrella,
marcha en abanico, marcha en ballesta, marcha en zig-zag.
de los movimientos del equilibrio dinámico, y

sus alteraciones aportan valiosos datos sobre
misma prueba de la marcha, pero en lugar de
el estado global del sistema del equilibrio y so-
caminar varios pasos el paciente hace como
bre posibles localizaciones de la patología del
si caminara sin moverse de su sitio, sólo le-
sistema. Las pruebas para explorar el estado
vantando los pies del suelo. Los resultados
de los reflejos vestíbulo-espinales son las si-
son en todo superponibles a los de la prueba
guientes:
de la marcha: una persona normal repetirá

Prueba de Romberg: Esta prueba fue
destinada por su descubridor para valorar el
Prueba de Untemberger: Se trata de la
indefinidamente la posición inicial, mientras
que las afectadas de patología del equilibrio
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van a ir rotando sobre su eje vertical hasta
neurosis contraria, en la que el terror se pro-
encarar una posición alejada de la inicial.
duce en los espacios cerrados.
La exploración del sistema vegetativo se

Cinetosis: Es el mareo que se experimen-
resume en la objetivación por parte del médico
ta durante los viajes en barco, en coche, etc.
de los síntomas del paciente, como las náu-
No representa una auténtica patología del
seas, los vómitos o la sudoración fría, todos
equilibrio, sino que se debe a una particular
ellos fruto de una anomalía del sistema del
sensibilidad de algunas personas a un bom-
equilibrio reflejada en este sistema eferente.
bardeo continuado y rápido de intensas informaciones cambiantes que le proporcionan
simultáneamente los tres sistemas aferentes
del sentido del equilibrio. El conflicto entre es-
El punto de partida en el manejo de estos
tas informaciones supera el control del siste-
pacientes se cifra en determinar si nos encon-
ma nervioso central y se manifiesta como una
tramos realmente ante un auténtico cuadro de
sensación de mareo y, sobre todo, con una
patología del equilibrio. En este momento se
importante respuesta vegetativa.
pueden diagnosticar múltiples procesos pato-

lógicos ajenos al sistema del equilibrio, es de-
rico se pretende englobar a todas las patolo-
cir, procesos no originados en ningún lugar de
gías digestivas que cursan con cuadros de
todo el amplio sistema del equilibrio:
náuseas y vómitos y en los que secundaria-
Dispepsias: Con este término tan gené-
Acrofobia: Es el miedo fóbico a las altu-
mente en algún momento el paciente puede
ras. Con tal intensidad pertenece al mundo de
referir mareos. Estos mareos no serían más
las neurosis fóbicas y su tratamiento es psi-
que la consecuencia de las alteraciones me-
quiátrico. No debe confundirse con el vértigo
tabólicas y endocrinológicas suscitadas tras
de las alturas que las personas normales ex-
el cuadro digestivo o coincidentes con él.
perimentan al asomarse a un precipicio o al

subirse a una torre muy elevada. En estas úl-
tas y transitorias de la conciencia que no sue-
timas situaciones lo que ocurre es que las in-
len conducir a equívocos tras una adecuada
formaciones que aporta la vista aparecen
anamnesis y un atento examen del paciente.

conflictivas, al manejarse en dos horizontes:
el inmediato a la persona y el de la lejanía, y
el sujeto pierde seguridad ante estas referencias visuales.


Lipotimias y síncopes: Son pérdidas súbi-
Psicosis: Los trastornos graves de la per-
sonalidad, tanto psicosis afectivas como esquizofrenias y cuadros similares, pueden remedar en alguna ocasión sintomatología de
Agorafobia: Es otra neurosis fóbica, en la
que el paciente experimenta un auténtico terror obsesivo hacia los amplios espacios abiertos. Incluso se encuentran incapacitados
para salir a la calle. La claustrofobia es la
alteración del equilibrio.

Hipotensión: Las hipotensiones habitua-
les o de aparición ortostática suponen un déficit del flujo sanguíneo cerebral que se tradu-
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ce en síntomas de mareo o de vértigo. Una
Con los datos extraídos de la anamnesis se
exploración general del paciente, con toma de
debería estar en condiciones de conocer si la
tensión arterial, delimita estos cuadros.
clínica que cuenta el paciente corresponde a

Hipoglucemia: Se incluye como la más
representativa de las alteraciones endocrinológicas que en alguna ocasión debutan o se
manifiestan como mareos y vértigos. La detección de los niveles de glucemia perfila estos procesos. Hay cuadros muy típicos de
mareos que aparecen con rigurosidad dos o
tres horas después de las comidas, y que
coinciden con hipoglucemias postprandiales.

Anemia: Se cita como paradigma de en-
fermedades hematológicas entre cuya sintomatología clínica hay veces en que únicamente se presenta como mareos o vértigos.
Su diagnóstico se establece fácilmente en el
examen rutinario de la analítica hemática.

Afectaciones visuales: Gafas incorrec-
tamente graduadas, alteraciones no detectadas de la corrección visual, estrabismos y
cualquier otra fuente de suministro de información visual anómala puede traducirse en
vagos síntomas de mareos o inestabilidad.
Aunque es importante detectar estas alteraciones visuales, su implicación como causantes de síntomas de alteración del equilibrio es
escasa, y más bien se presentan como molestias frontales o auténticas cefaleas.

Simuladores: Algunas personas aducen
síntomas de mareo o vértigo para obtener ganancias de cualquier tipo: bajas laborales,
cambio de puesto de trabajo, jubilaciones anticipadas, o simplemente obtener una atención y una dedicación de sus familiares o de
los médicos que de otra forma no conseguirían.
un único proceso desde que apareció el primer síntoma o coexisten dos o más procesos.
Un ejemplo es el caso de un paciente anciano,
sordo, que desde hace unos meses nota unos
mareos de corta duración cuando gira la cabeza. En este paciente cabe pensar que su hipoacusia sea independiente de sus mareos, y
cada uno de los síntomas obedezca a una enfermedad distinta.
Otro ejemplo de este tipo podría ser el de
una paciente que lleva muchos años aquejada
de mareos de corta duración al mirar hacia
arriba y al agacharse, con una audición normal, y que desde hace una semana presenta
unos vértigos intensos, con pérdida de audición en uno de sus oídos y abundantes vómitos. De entrada parece que esta paciente pueda padecer dos procesos diferentes e independientes, y así debería ser considerado
mientras no se demuestre lo contrario.
Otros procesos evolucionan durante años,
incorporando síntomas progresivamente: es tipico el caso de un paciente que empezó hace
años notando esporádicamente un ruido en un
oído, en el cual al cabo del tiempo empezó a
sentir pérdida de audición, y recientemente aqueja fuertes vértigos, mayores ruidos en el
oído enfermo y pérdida completa de su audición en ese oído.
Desde la anamnesis no es difícil llegar a
establecer algún diagnóstico etiopatogénico. A
continuación se exponen varias de estas situaciones, que sirven para manejar acertadamente al paciente, separar los procesos diferentes
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o dirigirlo hacia el especialista más adecuado
suspenderá su administración y se sustituirá
que estudie y trate su patología:
por otro más inocuo.

Traumatismo: La aparición de mareos o

Ortostatismo: El cuadro vertiginoso no se
vértigos tras un traumatismo craneoencefálico
produce por ninguna enfermedad en el siste-
o cervical es frecuente, y el paciente será de-
ma del equilibrio, sino por hipotensiones or-
rivado hacia el Traumatólogo, el Neurociru-
tostáticas. El consejo al paciente se centra en
jano o el ORL.
evitar los cambios bruscos de posición y en

Ototoxicidad: Hay fármacos entre cuyos
efectos secundarios figura la ototoxicidad.
Suelen ser también nefrotóxicos simultánea-
remitirlo al especialista en Medicina Interna
para valorar adecuadamente el síndrome y
buscar la causa del ortostatismo.
mente. Los de uso más generalizado son los

antibióticos aminoglucósidos (especialmente
cas y endocrinas que sufren muchas mujeres
los aplicados por vía parenteral), los citostáti-
en torno a los acontecimientos menstruales
cos antineoplásicos, la aspirina a grandes do-
provocan a veces cuadros de mareos y vérti-
sis, los diuréticos del asa de Henle a grandes
gos. Deben ser revisadas por el Ginecólogo.
dosis, algunos tóxicos industriales, etc. Su
acción lesiva suele ser irreversible y se produce sobre el órgano de Corti y sobre las células nerviosas vestibulares. Es importante,
por tanto, poder relacionar la aparición de un
cuadro de vértigos o mareos con la administración o exposición a un agente ototóxico. Si
es posible, se detendrá inmediatamente el
tratamiento ototóxico.


Perimenstrual: Las alteraciones metabóli-
Postprandial: Las hipoglucemias que su-
fren algunas personas tras finalizar la digestión de los alimentos les provocan cuadros de
mareos. Son casos a estudiar por el Endocrinólogo. Estos mismos síntomas aparecen
igualmente tanto en adultos como en niños
que no guardan una correcta regulación en
sus horarios de alimentación y sufren auténticas hipoglucemias por ayuno prolongado en-
Efecto secundario de medicamentos: Es
algo que hay que tener siempre presente. Los
médicos no conocemos exhaustivamente los
efectos secundarios de los fármacos que manejamos y no solemos leer completamente
los prospectos de los medicamentos. Es sorprendente la enorme cantidad de fármacos
entre cuyos efectos secundarios se describen
los vértigos. No son pocas las ocasiones en
que es el propio paciente el que ha orientado
su cuadro de mareos hacia un efecto de la
toma de medicamentos, tras haberse leído el
prospecto, y lo manifiesta en la consulta. Se
tre comidas, sin que esto sea enfermedad.

Laberintitis: Hay que desmitificar esta pa-
tología. Numerosos médicos piensan que muchos cuadros de vértigo obedecen a esta enfermedad. Nada más lejos de la realidad. Es
cierto que ocurren en determinados pacientes, pero su diagnóstico es relativamente sencillo, ya que se trata de cuadros infecciosos
evidentes de oído medio, con otorrea franca,
en los que la inflamación o infección se ha extendido al oído interno desde un origen más
exterior, como habitualmente suele ser una
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otitis media. Su tratamiento debe hacerse por
culo, conductos semicirculares y porción ves-
el especialista ORL en el medio hospitalario.
tibular del VIII par craneal o nervio estato-
Resulta evidente que con lo expuesto hasta
ahora se puede comprender y manejar un número muy elevado de pacientes que acuden
con alteraciones del equilibrio.
También es innegable que en muchos
casos no puede llegar a establecer más que
un diagnóstico sindrómico que deba ser ampliado por los especialistas que suelen ocuparse de esta patología: ORL y neurólogo.
acústico. Los síndromes vestibulares centrales
son los que afectan al sistema nervioso central. Esta clasificación resuelve con sencillez
los casos clínicos que encajan perfectamente
en las descripciones de periférico o central.
Pero estos casos son minoría en comparación
con la multitud de pacientes que presentan
cuadros parcialmente centrales o parcialmente
periféricos, cuadros mixtos, o bien que sencillamente resulta imposible incluirlos en un gru-
El diagnóstico sindrómico se refiere sin
po o en el otro.
más a llegar a establecer unas características
determinadas de un síndrome: síndrome agudo, un síndrome crónico, un síndrome recidivante, un síndrome familiar, un síndrome
paroxístico, un síndrome posicional, un síndrome con sintomatología otológica, un síndrome con sintomatología neurológica, un
síndrome con coexistencia de dos procesos
diferentes, etc. En fin, se trata de aplicar uno o
varios adjetivos que describan la clínica.
Una vez excluidas las enfermedades que
no corresponden a la patología del equilibrio y
todas aquéllas en que las alteraciones del
equilibrio son secundarias, nos centraremos
específicamente en el estudio de la patología
que surge del propio sistema del equilibrio.
Esto supone adentrarse en clasificaciones
académicas. La más extendida y aceptada por
su interés didáctico y su validez clínica, es la
que distingue síndromes vestibulares periféricos y síndromes vestibulares centrales.
Los síndromes vestibulares periféricos son
los que afectan al órgano periférico del equilibrio situado en el oído interno: utrículo, sá-
Son precisamente estos pacientes los que
más sufren la artificiosidad de las clasificaciones al disponer de informes del especialista
ORL negando su carácter periférico, junto con
informes del Neurólogo negando su carácter
central. La frustración y limitación de actuaciones de los médicos acaban por contagiarse
al enfermo y angustiarlo.
El diagnóstico de síndrome vestibular periférico o de síndrome vestibular central se obtiene con la exploración de los efectores, independientemente de la enfermedad que lo origina. Veamos unos ejemplos aclaratorios:

Un paciente presenta un síndrome con
características de centralidad, junto con focalidad neurológica y el TAC descubre un tumor
cerebral: es un caso muy evidente de síndrome vestibular central.
Un paciente presenta un síndrome de características periféricas, pero el TAC descubre
una imagen de meningioma en la zona del ángulo pontocerebeloso: es un caso de manifestaciones periféricas claras pero su origen
es central.
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Por eso hoy día se extiende la tendencia a
Es muy importante encuadrar al paciente
la denominación del síndrome según el pro-
con uno de estos datos clínicos, ya que facilita
bable origen de la patología: síndrome de ori-
su inclusión en alguno de los tres grupos sin-
gen vestibular periférico, síndrome de origen
drómicos que acabamos de exponer. Estos
propioceptivo, síndrome de origen en pato-
datos clínicos pueden presentarse aislados o
logía orgánica del sistema nervioso central y
combinados entre sí. En las combinaciones
síndrome con origen en una deficiente inte-
existe una jerarquía que decanta la adscrip-
gración funcional en el sistema nervioso
ción a un síndrome: cuando aparece el vértigo
central de todas las informaciones aferentes.
con el mareo o el desequilibrio se da prioridad
Los diagnósticos sindrómicos de afectación
del sistema del equilibrio se basan en tres datos clínicos: vértigo, mareo y desequilibrio. El
vértigo es un síntoma muy concreto, una sen-
al vértigo; cuando aparece el mareo con el
desequilibrio se da prioridad al desequilibrio;
cuando aparecen los tres juntos se da prioridad al vértigo.
sación profundamente desagradable para el
Como juicio clínico previo, se puede pre-
paciente, que consiste en una sensación iluso-
sumir que los pacientes con vértigo van a
ria de movimiento, de giro o de oscilación. Si
estar afectos de un síndrome con origen en el
el paciente no experimenta la sensación de
sistema vestibular periférico; los pacientes con
que él o las cosas dan vueltas no tiene vértigo.
mareo suelen deberse a un síndrome de ori-
Es indiferente si son las cosas las que giran
gen propioceptivo o a un síndrome con origen
alrededor del paciente o es el paciente el que
en una deficiente integración funcional en el
gira alrededor de las cosas. No aporta ningún
sistema nervioso central de las informaciones
valor diagnóstico. En cambio, el concepto de
aferentes; los pacientes con desequilibrio pro-
mareo es mucho más amplio y ambiguo que
bablemente padecen un síndrome con origen
el de vértigo. Incorpora todas las demás sen-
en alguna patología orgánica en el sistema
saciones no giratorias que cada paciente
nervioso central.
expresa como las siente o como es capaz de
definir: sensación de inestabilidad, sensación
de inseguridad, sensación de pérdida de equilibrio, sensación de vaivén, sensación de caída inminente, sensación de cabeza hueca,
sensación de caída en el vacío, sensación de
subir en un ascensor, o el mismo miedo a perder el equilibrio. El desequilibrio engloba todas
las manifestaciones objetivas de pérdida del
equilibrio que el explorador aprecia en el enfermo: incapacidad de estar de pie en bipedestación, incapacidad de coordinar la deambulación.
El diagnóstico definitivo de muchos procesos sólo se establece después de varios años
de la aparición del primer síntoma, observando la evolución del paciente y repitiendo
distintas exploraciones. El médico que se enfrenta a una primera crisis o al debut de uno
de estos pacientes no debe pretender diagnosticarlo sobre la marcha.
Los pasos posteriores encaminados a la
búsqueda de un diagnóstico se escapan ya a
las posibilidades de manejo dentro del ámbito
de un centro de Atención Primaria.
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En este escenario únicamente se deberán
Las pruebas vestibulares han gozado de
adoptar una serie de primeras medidas enca-
gran atención didáctica, tratando de explicar el
minadas a la determinación de las patologías
comportamiento del sistema vestibular y, en
más graves y/o potencialmente mortales: los
consecuencia, su fisiopatología. Se han utili-
accidentes cerebrales vasculares y las infec-
zado ampliamente con fines diagnósticos, es-
ciones intracraneales en los casos más urgen-
pecialmente para topodiagnóstico. Su utilidad
tes y los tumores intracraneales en los casos
es manifiesta y la ayuda que han prestado y
no urgentes, como ejemplos paradigmáticos.
siguen prestando al esclarecimiento de la pa-
El avance de las técnicas de diagnóstico
por la imagen (TAC y Resonancia Magnética)
ha revolucionado la sistemática exploratoria
en la patología del equilibrio. La visualización
de lesiones ocupantes de espacio y su interpretación permiten un diagnóstico más definitivo, rápido y preciso. Han relegado las clásicas etapas otoneurológicas de pruebas audiológicas y vestibulares a una segunda fase.
En esta segunda fase se va a explorar el
sistema del equilibrio con la pretensión de determinar sus elementos funcionantes, sus elementos deficitarios y sus mecanismos de compensación. La realización de estas pruebas
hoy día carece del sentido de búsqueda topodiagnóstica que las impregnaba cuando no se
disponía de los actuales medios de diagnóstico por la imagen.
En algunos procesos vestibulares se produce un compromiso de todo el oído interno,
afectando simultáneamente a la audición. Entran en juego las pruebas audiológicas necesarias para el estudio no sólo de la audición
como un sentido, sino de la vía auditiva como
un elemento neurológico, en la que se puede
determinar el nivel de la lesión: audiometría
tonal liminar, audiometría supraliminar, audiometría verbal, impedanciometría, potenciales
evocados auditivos y otoemisiones acústicas.
tología vestibular es innegable. No obstante
adolecen de serios inconvenientes. El primero
de ellos, y punto de partida de todos los demás, es la propia complejidad del sistema del
equilibrio con múltiples vías multisinápticas,
vías de retroalimentación, vías de inhibicióndesinhibición, etc. Otro inconveniente es que
el sistema sólo puede explorarse mediante el
comportamiento que muestran los órganos efectores ante una serie de condiciones exploratorias y de estímulos, sin capacidad de estudio directo de las aferencias o de los integradores neurales: en las pruebas vestibulares
se estudia el comportamiento de los ojos (oculometría y nistagmometría con medios eléctricos y computerizados) y del sistema músculo-esquelético (posturografías estática y dinámica). Existe amplia variabilidad en la cuanificación de los estímulos y en la interpretación
de los resultados, que se extiende incluso a la
terminología que emplean los profesionales
que se dedican a estos procesos.
La tercera fase de la sistemática comprende el resto de exploraciones, bien estandarizadas o bien guiadas por las fases previas, dirigidas a la búsqueda del agente etiopatogénico ajeno al sistema del equilibrio: pruebas bioquímicas, inmunológicas, metabólicas, endocrinológicas, genéticas, radiológicas, ecográficas, doppler, etc.
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Los neurolépticos son los fármacos antiLos tratamientos quirúrgicos y rehabilitadores forman parte del trabajo especializado de
ORL, Neurocirugía y Rehabilitación. Pero el
conocimiento de las opciones terapéuticas farmacológicas se extiende a todos los puntos y
momentos de atención a un paciente con patología del equilibrio.
Vértigo y mareos son solamente síntomas.
En ningún momento constituyen enfermedades con personalidad propia. Utilizando la fiebre como un elemento de comparación, se hablará de enfermedades que cursan con vértigo
o mareo igual que se habla de enfermedades
que cursan con fiebre. Aunque el asiento topográfico de la lesión causante del vértigo o el
mareo se encuentre en otra parte del organismo, los síntomas vestibulares se originan
en la percepción consciente, creada en el sistema nervioso central, por el conflicto entre informaciones anómalas.
Los tratamientos farmacológicos del vértigo
o el mareo lo que hacen es eliminar uno de los
síntomas de la enfermedad, como en la fiebre,
actuando a nivel del sistema nervioso central
mediante la restitución del equilibrio de los
neurotransmisores sinápticos. Estos fármacos
se conocen como sedantes vestibulares.
psicóticos. Se aprovecha uno de sus efectos
colaterales como sedantes del sistema nervioso central para utilizarlos como sedantes vestibulares específicos. Actúan bloqueando los receptores dopaminérgicos de áreas del sistema
nervioso central con neurotransmisión dopaminérgica, como es el caso del sistema vestibular central. La acción antidopaminérgica en el
área postrema del bulbo raquídeo los convierte en potentes antieméticos. Simultáneamente
bloquean algunos receptores alfa-adrenérgicos y colinérgicos, pudiendo producir sequedad de boca, miosis, visión borrosa o hipotensión ortostática.
La acción antidopaminérgica se extiende a
otras áreas de acción de la dopamina, pudiendo causar los efectos secundarios que se
observan en algunos pacientes: cuadros extrapiramidales y parkinsonismo, hiperprolactinemia y galactorrea, amenorrea y reacciones de
pseudoembarazo.
De la familia de las fenotiacinas, el más útil
como fármaco antivertiginoso es la tietilperacina. De la familia de las ortropamidas se utiliza como antivertiginoso y antiemético el sulpiride, y solamente como antieméticos la metoclopramida y el clebopride.
Otros medicamentos empleados no son antivertiginosos, sino que actúan sobre los mecanismos etiopatogénicos o fisiopatológicos
de las enfermedades que cursan con vértigos
o mareos.
Los antihistamínicos específicos de los
receptores anti-H1 bloquean selectivamente
estos receptores a nivel del sistema nervioso
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central gracias a su facilidad para atravesar la
barrera hematoencefálica. Su efecto se tra-uce en una depresión global del sistema nervioso central, junto con una potente acción
antiemética y anticinetósica.
Su efecto inhibidor del trasporte de calcio a
través de los canales lentos de la membrana
de las células contráctiles de las paredes vas-
Precisamente este efecto anticinetósico
culares reduce la tensión muscular en la pared
(contra el mareo de los viajeros en barco o en
vascular y disminuye el consumo de oxígeno.
coche) fue una de las primeras aplicaciones
No tienen potente efecto antivertiginoso. Se
de los antihistamínicos.
usan en tratamientos a medio y largo plazo.
De la familia de las etanolaminas se em-
El más usado es el nimodipino.
plea la difenhidramina o uno de sus derivados,
el dimenhidrinato.
De los derivados fenotiacínicos destaca la
La Vitamina B6 tiene un efecto favorecedor
prometacina.
Se utiliza ampliamente un agonista de la
histamina que actúa como bloqueador selectivo de una serie de receptores identificados
de la transmisión nerviosa y se emplea tanto
en situaciones de urgencia como en tratamientos a medio y largo plazo.
como anti H3 a nivel ótico y potente estimulador de los H1: la betahistina.
Tanto en casos de urgencia como en tratamientos a largo plazo se utilizan diversos fárLas benzodiacepinas se emplean como ansiolíticos simples en tratamientos de medio y
largo plazo, como el halazepam, el clorazepato o el bromazepam.
En situaciones de urgencia se utilizan el
diazepam o el tetrazepam por la suma de sus
efectos ansiolíticos, sedantes y miorrelajantes.
macos de discutidos efectos vasodilatadores
selectivos a nivel cerebral, pero que obtienen
buenos resultados sintomáticos en un importante número de pacientes.
Los más empleados son: betahistina, trimetazidina, extracto de Gingko Biloba, nicergolina, dihidroergocristina, vincamina, flunaricina,
citicolina, pentoxifilina y cinaricina.
El tetrazepam también se emplea en tratamientos miorrelajantes a medio y largo plazo,
por su menor efecto sedante, y muchas veces
como coadyuvante farmacológico en los tratamientos rehabilitadores.
Los fármacos nootropos incrementan la
resistencia a la hipoxia de la célula cerebral y
facilitan la recuperación postanóxica.
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__________________________________________________________________________________________
Protegen la función de la corteza cerebral
Diagnóstico sindrómico: las dificultades

favoreciendo la coordinación neurofisiológica
en el diagnóstico o el tratarse de una primera
de las neuronas.
crisis impiden avanzar más allá del diagnóstico sindrómico. Las medidas se reducen al tra-
El más empleado es el piracetam.
tamiento sintomático y la remisión del paciente al especialista correspondiente.
Las características clínicas de los síndromes vestibulares más frecuentes son las que
permiten su identificación y diagnóstico:
En este caso nunca antes se han padecido
cuadros similares. La clínica es de auténtico
vértigo, con sensación de giro, o bien en la jerarquía sintomática predomina el vértigo sobre
el mareo.
Con la anamnesis, la exploración ORL y la
exploración del sistema del equilibrio se llegará a alguno de los siguientes diagnósticos:

Diagnóstico etiopatogénico: se conocen
las causas del cuadro vertiginoso. Podrá derivarse el paciente al especialista correspondiente. Las medidas más urgentes se reducen a iniciar un tratamiento sintomático.

Diagnóstico clínico: no se llega a conocer

En un vértigo otológico nunca hay cefa-
lea.

En un vértigo otológico nunca hay pérdida
de conciencia.

En un vértigo otológico nunca hay altera-
ciones de la visión ni diplopia.

En un vértigo otológico nunca hay signos
de focalidad neurológica.

En un vértigo otológico siempre hay algún
grado de sintomatología vegetativa, desde
náuseas leves hasta vómitos continuados. Su
intensidad suele ir pareja con la intensidad
del vértigo.
la etiopatogenia del proceso, pero se al-

Excepto en las neuronitis vestibula-
res, en que la afectación es exclusiva-
canza un nivel de sospecha diagnóstica
mente vestibular, los vértigos otológicos
que permite incluir al paciente en alguno
se acompañan de acúfenos e hipoacu-
de los 4 grupos de diagnóstico sindrómico
con probable localiza-
sia en un oído. Este
ción del lugar de origen de la lesión: otológico, propioceptivo,
neurológico o de integración neural. Tras el
tratamiento inicial se
derivará al especialista







Enfermedades que cursan como síndromes
vestibulares periféricos
oído es el que pade-
Síndrome de Mèniére.
Parálisis vestibular súbita.
Accidente vascular agudo del oído interno.
Vértigo posicional paroxístico.
Neuronitis vestibular.
Laberintitis.
Fractura del hueso temporal.
vestibular. La acume-
correspondiente.
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ce
la
enfermedad
tría objetivará una hipoacusia
de
neurosensorial.
tipo
__________________________________________________________________________________________

En un vértigo otológico siempre hay nis-
mático o vírico reciente.
tagmo. El nistagmo es horizontal y rotatorio y
Actitud a seguir
su sentido (su fase rápida) se dirige hacia el
Al tratarse de una primera crisis es muy
lado del oído sano.

En un vértigo otológico siempre hay una
armonía en las desviaciones segmentarias
(los dedos índice se desvían paralelos hacia
difícil llegar a un diagnóstico más avanzado,
que sólo la evolución del cuadro y otras exploraciones van a permitir.
En este punto se van a llevar a cabo las
el lado del oído enfermo: prueba de los índices de Barany) y en los reflejos vestíbulo-
siguientes medidas terapéuticas:
espinales (en el Romberg el paciente se cae

hacia el lado del oído enfermo; en la marcha
El vértigo es una sensación angustiosa, tre-
de Babinsky-Weil el paciente se desvía en
mendamente molesta y que muchos pacien-
una marcha en estrella, en abanico o en ba-
tes interpretan como una muerte inminente.
llesta, siempre hacia el lado del oído enfermo;
Suele ser suficiente proporcionar una sencilla
en la prueba de Untemberger el enfermo gira
explicación de la enfermedad, de su evolu-
hacia el lado del oído enfermo).
ción y de su pronóstico.

Un caso particular es el del vértigo posi-

Tranquilizar al paciente y a sus familiares.
Acomodar al enfermo en un lugar tranqui-
cional paroxístico. Debe evitarse el empleo
lo, silencioso y oscuro, evitando los estímulos
del adjetivo "benigno" porque hay raros pro-
exteriores tan molestos para los pacientes
cesos tumorales del sistema nervioso central
vertiginosos.
que se presentan de igual forma clínica. Este
cuadro de vértigo posicional paroxístico es
superponible a otro síndrome vestibular

Imponer una dieta absoluta y, si es preci-
so, sueroterapia, por la sintomatología vegetativa.
periférico, con algunas peculiaridades:
Se administrarán sedantes vestibula-
 Aparece al adoptar determinadas po-
res. La vía oral no va a ser útil por los
siciones de la ca-
vómitos. Se preferirá la
Vértigos que siguen un curso con crisis
recidivantes
beza.
 Dura segundos o


pocos minutos.
 Al finalizar desa-
Vértigos que siguen un curso sin crisis
recidivantes
parece completamente toda la sintomatología.
 Suele
haber
un
antecedente trau-
Síndrome de Mèniére.
Vértigo posicional paroxístico.





Parálisis vestibular súbita.
Accidente vascular agudo del oído interno.
Neuronitis vestibular.
Laberintitis.
Fractura del hueso temporal.
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administración de los
medicamentos en supositorios (tietilperacina, por ejemplo) o por
vía intramuscu-lar o intravenosa. En algunos
pacientes
especial-
mente sensibles pueden
tomas
aparecer
sín-
extrapiramida-
__________________________________________________________________________________________
les. Su tratamiento es sencillo administrando
de una forma más cercana la evolución de es-
un anticolinérgico específico por vía parenteral
tos casos, de cara a un diagnóstico más preci-
como el biperiden y reduciendo o eliminando
so y a otras posibles medidas terapéuticas.
la dosificación de los fármacos neurolépticos.
Tras superar la crisis se remitirá a un especialista ORL de forma reglada.
Son los síndromes vestibulares periféricos
que desde su inicio presentan una evolución
superior a los 15 días. Se acepta que la inten-
Aquí se incluyen los síndromes vestibulares periféricos que tienen una duración de varias horas o de unos pocos días (menos de 10
días) y que se repiten cada varias semanas o
meses. Una condición indispensable para pensar que tengan un probable origen otológico
es que los períodos intercríticos sean absolutamente normales, sin notar ninguna sintomatología vestibular. Precisamente su presenta-
sidad de los síntomas ha ido reduciéndose
progresivamente a lo largo de este tiempo, sin
reagudizaciones.
Los movimientos de cabeza siempre estimulan los laberintos enfermos, con aparición o
incremento de las molestias vertiginosas: no
se pueden considerar reagudizaciones y no se
tienen en cuenta para considerar una disminución global del cuadro vertiginoso.
ción recidivante es lo que ayuda a definir de-
Estos casos son exactamente superponi-
terminadas patologías cuyo diagnóstico resul-
bles a los pacientes que han sido intervenidos
ta confuso en una primera crisis. Seguir la
quirúrgicamente sometiéndose a una laberin-
evolución de estos enfermos ayuda a afinar el
tectomía.
diagnóstico diferencial.
Actitud a seguir
Actitud a seguir
Muchas veces, cuando la sintomatología va
Se toman exactamente las mismas medi-
remitiendo, es suficiente con tranquilizar al pa-
das que en una crisis de vértigo, como se han
ciente, explicándole el curso prolongado que
expuesto en el apartado anterior.
algunos enfermos pueden experimentar.
Se seguirán las recomendaciones del infor-
También ocurre que este tipo de evolución
me ORL si este informe está correctamente
orienta hacia unos diagnósticos determinados.
elaborado y sus indicaciones cubren la eventualidad de la consulta actual.
Algunos raros casos en los que los síntomas no han disminuido a lo largo del tiempo
Se deben remitir al especialista ORL si el
paciente carece de un adecuado informe ORL,
de evolución, requerirán consulta con el especialista ORL.
tanto si ya han sido vistos en una primera ocasión como si ésta supone la primera consulta.
Es importante que el especialista pueda seguir
Debe tenerse en cuenta que el empleo de
los sedantes vestibulares, utilizados como po-
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tentes antivertiginosos, no debe prolongarse
mental.
más de 7 ó 10 días. Una vez superado este
tiempo, su efecto depresor global del sistema
nervioso central impide que la propia plasticidad del sistema nervioso central intervenga
en la regulación del sistema del equilibrio,
compensando los sistemas deficitarios con
una hipertrofia de la señal de los sistemas indemnes.
Los sedantes vestibulares empleados durante largos períodos de tiempo no sólo dificultan la compensación, sino que exponen al
paciente a sufrir los incómodos efectos secundarios de estos medicamentos. Al sobrepasar
este plazo, es conveniente sustituir los sedan-
Los pacientes con desequilibrio y mareo
simultáneo se manejan atendiendo al desequilibrio como síntoma fundamental.
El desequilibrio es un signo objetivo. El
explorador percibe la falta de equilibrio del enfermo: falta de equilibrio global, con incapacidad para estar de pie o andar, o falta de equilibrio parcial, en alguna postura o movimiento que realice el enfermo.
La anamnesis suele estar muy limitada, ya
que los síntomas que experimenta el enfermo
son muy poco relevantes. En cambio, la exploración física sí es trascendente:
tes vestibulares por otros fármacos favorece-

dores de la oxigenación cerebral y de la trans-
rísticas difieren claramente de las de los sín-
misión nerviosa: vasorreguladores, calcioanta-
dromes vestibulares periféricos. En ningún
gonistas, nootropos y vitamina B6. Estos medi-
caso guardan una armonía con el resto de las
camentos pueden emplearse desde este mo-
pruebas vestibulares. El sentido del nistagmo
mento en tratamientos a medio y largo plazo.
suele ser vertical puro, oblicuo, o disociado
Suele aparecer nistagmo. Sus carac-te-
(cada ojo se mueve independientemente).

No existe ninguna armonía en las prue-
bas vestibulares. En la prueba de la desviación de los índices, éstos pierden el paralelismo. El Romberg, más que caída
lateral, muestra gran inestabilidad y ba-
Se incluyen en este apartado a los
lanceo. La marcha de Babinsky-Weil es
pacientes cuyo síntoma
fundamental es el desequilibrio.
Tal y como se indicó
en la jerarquía sintomática, los pacientes con
desequilibrio y vértigo
simultáneo se manejan
atendiendo al vértigo
como síntoma funda-
irregular, en zig-zag.
vestibulares con probable origen en el sistema
nervioso central








Procesos expansivos tumorales.
Procesos vasculares.
Procesos infecciosos.
Procesos degenerativos.
Procesos traumáticos craneoencefálicos.
Procesos metabólicos.
Esclerosis múltiple.
Intoxicaciones medicamentosas o por drogas.
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La prueba de Untemberger no refleja un
giro del cuerpo, sino
un
ensanchamiento
de la base de sustentación con movimientos
irregulares
para la conservación
__________________________________________________________________________________________
del equilibrio.

síntomas supone la inutilidad de prescribir se-
La sintomatología vegetativa, si aparece,
es muy moderada, y casi siempre se reduce a
náuseas. Sólo en raras ocasiones los pacientes refieren sufrir vómitos, y éstos son de escasa intensidad.
dantes vestibulares. Únicamente, dependiendo del estado del paciente, será aconsejable
la administración de un ansiolítico suave que
no rebaje el nivel de conciencia, ya que este
dato será valioso en evaluaciones neurológicas posteriores.

No refieren pérdida auditiva.

No refieren acúfenos. Algunos pacientes
señalan un ruido en los oídos. Si se les pide
ser más explícitos se ve que el ruido afecta
Son casos que no aparecen súbitamente
globalmente a la cabeza o a la nuca, o a am-
en el curso de pocas horas o días. La sintoma-
bos oídos, pero no a un oído solo.
tología apreciada por el enfermo es mínima, y

La mayoría de los pacientes refieren pa-
el motivo de la consulta se limita a alteraciones objetivas y objetivables del equilibrio
decer uno o varios de estos síntomas:
estático o dinámico. Es frecuente que el pa-
 Cefalea.
ciente demore voluntariamente la consulta.
 Pérdida de conciencia.
La exploración es en todo superponible a la
 Alteraciones visuales.
expuesta en el apartado del desequilibrio de
 Diplopia.
aparición súbita. Suele ser menos florida y
carecer de varios signos neurológicos simultá-
 Signos de focalidad neurológica.
neos.
Actitud a seguir
La valoración de los resultados de las
La sospecha diagnóstica debe recaer sobre
pruebas es más dudosa: los movimientos del
alguna forma de patología orgánica del siste-
Romberg, de la marcha, del Untemberger y de
ma nervioso central. El carácter súbito de su
las desviaciones segmentarias son menos ní-
presentación sintomática alerta al médico so-
tidos y sumen al explorador en la incertidum-
bre la necesidad de una atención urgente,
bre de si considerar a estos resultados pato-
donde se deberán completar las exploraciones
lógicos o si entran dentro de la normalidad.
con medios de diagnóstico por la imagen:
Actitud a seguir
TAC, RMN, angiografía, eco-doppler, etc.
De entrada son pacientes cuya probable
patología pertenece al campo de actuación del
neurólogo.
Se instaurarán las medidas terapéuticas
mínimas e imprescindibles. La ausencia de
La sospecha diagnóstica conduce en primer lugar a considerar una probable patología
orgánica en el sistema nervioso central.
Se derivará, por tanto, el paciente al nivel
asistencial apropiado para la continuación de
las exploraciones (especialmente las de diag-
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nóstico por la imagen) y su atención por el
puede haber notado alguna pequeña sensa-
especialista correspondiente.
ción giratoria en algún momento. No suelen
presentar síndrome vegetativo acompañante.
Si lo hace es solo con pequeñas náuseas.
Un dato muy identificativo es que el pa-
Sin duda corresponde al grupo que acapa-
ciente viene caminando por su propio pie, sin
ra el mayor número de consultas.
El término mareo engloba a todas aquellas
necesidad de silla de ruedas o camilla.
Los mareos de origen propioceptivo, sobre
sensaciones del paciente que no pueden eti-
todo cervical, son típicos de este debut en las
quetarse de vértigo ni de desequilibrio.
La variedad en la descripción que cada pa-
personas jóvenes.
ciente hace de este síntoma no se debe a la
Los datos de la anamnesis que rodean al
escasa entidad o poca importancia de la pato-
mareo lo colocan en la sospecha de este pro-
logía que lo origina ni a la labilidad psicológica
ceso: mareo de aparición súbita, que se incre-
que se les atribuye a estos enfermos.
menta con determinados movimientos del cue-
Lo característico de este síntoma es precisamente esa vaguedad e indefinición que lo
individualiza y lo delimita, y que permite distinguirlo de los otros cuadros.
llo y la cabeza, que se acompaña de dolor o
simples molestias cervicales posteriores o en
la nuca y que en algunos casos se extienden a
los hombros y/o hacia el vértex, incluso con
parestesias en antebrazos y dedos de la ma-
El sustrato orgánico de esta patología puede resultar inalcanzable para los medios diag-
no, y con alteraciones en la visión del tipo de
visión borrosa o puntitos brillantes en la vista.
nósticos disponibles, por lo que es frecuente
que el paciente haya sido etiquetado de patología funcional.
Ahondando en la anamnesis se puede relacionar la aparición de este cuadro de mareos
con alguna situación de estrés importante en
la vida del paciente en los días previos o con
alguna postura o esfuerzo físico lesi-vo
para la columna cervical (típico de es-
Esta consulta es rara como una ur-
tudiantes en épocas de exámenes).
gencia, siendo más habitual que se trate
de mareos de mediana
o larga evolución, o que
han presentado varias
crisis con anterioridad.
La
sintomatología
suele reducirse a este
mareo, y como mucho
vestibulares con probable origen propioceptivo o
en probables disfunciones del sistema nervioso
central



Síndrome cérvico-vestibular.
Síndrome de insuficiencia circulatoria cerebral.
Enfermedades de etiopatogenia y fisiopatología desconocidas, por insuficientes medios de
diagnóstico en el momento actual.
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La exploración física suele ser anodina,
sin signos neurológicos u otológicos, sin
destacarse
ninguna
prueba patológica y
sin nistagmo.
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cabeza, y que pueden considerarse de origen
Actitud a seguir
Una placa simple de columna cervical en
proyección lateral puede permitir el diagnóstico. Las personas de edad más avanzada,
con afectaciones artrósicas en la columna vertebral, son difícilmente valorables. En cambio,
propioceptivo cervical, o cuadros menores de
vértigo paroxístico posicional. Los hay que duran días, indicativos de disfunción del sistema
nervioso central o procesos más establecidos
de alteración propioceptiva cervical.
Actitud a seguir
es muy sugerente de síndrome vestibular de
origen propioceptivo la pérdida de la lordosis
fisiológica, con una rectificación acusada de la
columna cervical por contractura de los músculos cervicales paravertebrales.
El tratamiento de las crisis se hace como
se indicó en el apartado anterior. Son pacientes en los que es difícil alcanzar un diagnóstico definitivo y los hace acreedores de varia-
Los sedantes vestibulares suelen ser inefi-
das consultas a especialistas de ORL, Neuro-
caces, excepto en enfermos con mareo muy
logía, Neurocirugía, Reumatología, Traumato-
intenso. No deben usarse más de 4 ó 5 días,
logía, Psiquiatría, Medicina Interna, etc.
para permitir la compensación natural del sistema nervioso central. Esta compensación se
facilitará iniciando la prescripción de vasorreguladores, nootropos o vitamina B6.
Si los informes de estos especialistas son
discrepantes o confluyen en no apreciar patología específica, se optará por valorar las posibilidades de tratamiento rehabilitador, junto
En los casos de sospecha fundada de sín-
con apoyo farmacológico favorecedor de la
drome vestibular de origen propioceptivo se
compensación central, evitando en todo caso
optará por los ansiolíticos con mayores pode-
los sedantes vestibulares.
res miorrelajantes (diazepam o tetrazepam).
Se tendrá en cuenta el posible efecto de somnolencia de estos fármacos para que el enfermo lo tenga presente en sus actividades habituales y laborales.
El enfoque clínico y la actitud a seguir son
equiparables a los mareos recidivantes. Estos
Una vez controlada la crisis, estos pacien-
pacientes suele aquejar reagudizaciones iden-
tes se remitirán al especialista ORL o al neuró-
tificables con crisis recidivantes. La mayor pre-
logo, para profundizar en la exploración y des-
caución en estos enfermos es no confundirlas
cartar patologías subyacentes.
con otros procesos de nueva aparición que se
estén superponiendo.
La ineficacia de múltiples tratamientos ensayados o las discrepancias diagnósticas que
Los mareos aparecen en crisis de duración
los pacientes aprecian en los médicos que le
muy variable. Los hay que duran segundos,
atienden, hace que puedan precisar tratamien-
coincidiendo con movimientos del cuello y la
to psiquiátrico.
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10. Parálisis facial
La parálisis del nervio facial, VII par cra-
Entre éstas se incluyen las lesiones intra-
neal, constituye un síndrome con entidad pro-
temporales y extratemporales. A nivel de la
pia suficiente para justificar un apartado se-
protuberancia se originan
miológico. Aparece como un motivo de consul-
parasimpáticas para la inervación de la glán-
ta habitual por varias razones:
dula lacrimal y responsables de su secreción.

La lesión del nervio facial ocurre en oca-

fibras vegetativas
Nervio intermediario de Wrisberg: sus
siones como complicación de diversos proce-
fibras se unen a las del nervio facial para
sos ORL, fundamentalmente otológicos.
constituir definitivamente el auténtico VII par

Su afectación motora se hace visible en
la musculatura de la cara, territorio tradicionalmente perteneciente a la ORL.

craneal a la salida de la protuberancia. El
nervio intermediario de Wrisberg posee fibras
con diversos orígenes y funciones: fibras sensitivas que recogen la sensibilidad de la piel
La parálisis facial repercute en cierta me-
dida en algunas funciones de órganos ORL.
de la pared posterior del conducto auditivo
externo (área de Ramsay-Hunt); fibras senso-
La exploración completa de todas las fun-
riales gustativas que recogen la sensibilidad
ciones del nervio facial sólo puede hacerla un
gustativa de los dos tercios anteriores de la
especialista ORL.
lengua en cada lado; fibras vegetativas para-

El VII par craneal es el nervio del organismo que tiene un mayor trayecto intraóseo
simpáticas para la inervación de las glándulas
salivares submaxilar y sublingual.
(en el interior del hueso temporal).
Está compuesto por dos ramas nerviosas
de diferente origen:
El objetivo de la exploración de las fun-
Nervio facial propiamente dicho: es la
ciones del nervio facial se centra en determi-
rama motora, cuyo origen, como todas las
nar el lugar donde se ha lesionado. El diag-
demás fibras motoras, se sitúa en la corteza
nóstico topográfico de la lesión informa de la
cerebral prerrolándica. El trayecto de estas
posible gravedad del proceso de base, de las
fibras motoras va a servir para diferenciar las
exploraciones complementarias o especializa-
parálisis faciales centrales (ocasionadas por
das que se requerirán, del tratamiento más
patología intracerebral) de las parálisis facia-
adecuado a cada caso e incluso del pronóstico
les periféricas (ocasionadas por patología
de las lesiones.

extracerebral.
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El primer gran paso establece si la lesión

3ª rama. Nervio cuerda del tímpano: Nace
es intracraneal (parálisis facial central) o extra-
también en el oído medio, pero más distal
craneal (parálisis facial periférica). Dentro del
que el nervio del músculo del estribo. Nada
cerebro resulta difícil aproximar mayor exacti-
más nacer cruza en diagonal el tímpano por
tud en la localización de la lesión. No ocurre
su parte más superior, y camina íntimamente
igual en las parálisis faciales periféricas, en las
unido a su cara interna (es visible por otos-
que es posible afinar con gran precisión el ni-
copia en personas con tímpanos delgados o
vel lesional dentro de un trayecto tan complejo
traslúcidos). Porta fibras sensoriales para re-
como es el del nervio facial y sus ramas termi-
coger sensibilidad gustativa en la lengua y fi-
nales. Para ello nos servimos de la explora-
bras parasimpáticas para estimular la secre-
ción de las funciones que llevan a cabo estas
ción salival.
ramas terminales y del conocimiento del lugar
de nacimiento de la rama terminal desde el
tronco común del VII par craneal.
mente de las demás, siguiendo un orden riguroso y sucesivo. Si la función de una rama está conservada se deduce que la lesión del
nervio tiene lugar en una porción más distal.
Si la función de esa rama es deficitaria se deduce que la lesión del nervio ocurre en algún
nivel situado más proximalmente. La ramificación, desde la más central de las ramas hasta
la más periférica, es la siguiente:
1ª rama. Nervio petroso superficial mayor:
Nace en el final del conducto auditivo interno.
Su función parasimpática estimula la secreción de lágrimas por la glándula lagrimal.

4ª
rama.
Pequeñas
fibras
nerviosas
cutáneas: Nacen muy distalmente, para recoger la sensibilidad cutánea de la pared poste-
Cada rama se desprende independiente-


rior del conducto auditivo externo.

5ª rama. Ramas motoras terminales: se
separan una vez que el nervio facial ha salido
del hueso temporal por el agujero estilomastoideo. Son tres, para inervar cada una grupos musculares muy concretos: la superior
inerva la musculatura de la frente; la media
inerva la musculatura periocular; la inferior
inerva la musculatura peribucal.
Al explorar la función del nervio facial se
pretende verificar la normalidad o afectación
de cada una de sus ramas y se puede deducir
el nivel de la lesión. La exploración de estas
funciones se logra con las siguientes pruebas:
2ª rama. Nervio del músculo del estribo:
Este pequeño músculo nace en el interior del
oído medio. Sus fibras son motoras, y es el
responsable del reflejo estapedial. Se contrae
ante ruidos muy intensos, impidiendo el movimiento del hueso del estribo y aumentando la
rigidez de la cadena de huesecillos.

Función lacrimal. Test de Schirmer: Se
colocan unas tiras de papel secante de 0,5
cm de ancho y de 4 cm de largo en cada ojo,
adaptadas al pliegue conjuntival inferior. Se
dejan así puestas durante 5 minutos. Al cabo
de ese tiempo se compara el grado de humedad alcanzado en cada tira de papel, toman-
Así evita que este ruido tan intenso dañe las
do como referencia el ojo sano. Si la parálisis
células más sensibles del oído interno.
facial afecta al nervio petroso superficial maPágina 108
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yor, el ojo de ese lado secreta menor canti-
salado), zumo de limón (para el sabor ácido)
dad de lágrimas, y la humedad de su tira de
y una ampolla de metamizol magnésico (para
papel es comparativamente menor que la del
el sabor amargo). La afectación del gusto en
ojo sano.
la hemilengua supuestamente enferma impi-

Reflejo
estapedial.
Impedanciometría:
Esta prueba sólo puede hacerse e interpretarse correctamente en el nivel de atención
de al paciente identificar los sabores que sí
es capaz de distinguir cuando se aplican
sobre la hemilengua sana.
especializada, donde se dispone del apara-

taje y del personal entrenado. Últimamente se
en canalizar los conductos de Warthon de
ha difundido la venta de pequeños impedan-
cada una de las glándulas submaxilares y
ciómetros de uso en consulta, similares a los
medir su secreción salivar. Es una prueba
otoscopios de mango de pilas, aunque no tan
propia de la atención especializada, no susti-
completos como los de los especialistas ORL.
tuible por ningún otro rudimento. Se presume
Se busca averiguar la conservación o altera-
posible hiposialia por afectación del nervio
ción del reflejo estapedial. Una ausencia del
cuerda del tímpano en los pacientes que re-
reflejo se traduce clínicamente por algiacusia,
fieren una sequedad de boca, aunque este
es decir, porque el paciente sufre una sensa-
dato es impreciso y poco fiable.
ción dolorosa en el oído ante los ruidos fuertes. En ausencia de impedanciometría puede
resultar muy útil valorar si el paciente experimenta una mayor sensación auditiva, incluso
molesta, en el oído supuestamente afecto
cuando se estimula al paciente con sonidos
intensos.

Secreción salival. Test de Blatt: Consiste
Sensibilidad
cutánea:
Se
explora
la
sensibilidad del área de Ramsay-Hunt, correspondiente a la pared posterior del conducto auditivo externo. Para ello se toca en
este área suavemente con la punta de un algodón enrollado finamente, teniendo la precaución de no rozar con el algodón ni con los
Sensibilidad gustativa. Gustometría: Una
dedos otras zonas vecinas del pabellón auri-
exploración rigurosa de la función gustativa
cular u otras paredes del conducto auditivo
sólo es posible con los medios de la atención
externo. La hipoestesia del área de Ramsay-
especializada, como quimiogustometría o co-
Hunt se deduce por su comparación con la
mo electrogustometría. De forma rudimentaria
sensibilidad conservada del paciente en el
se puede obtener una aproximación diagnós-
otro oído.

tica untando un depresor lingual en líquidos
de sabores puros conocidos y aplicarlos sucesivamente a una hemilengua y luego a la
otra, en sus dos tercios anteriores.

Función motora de la musculatura de la
cara: La exploración más fina de esta función
se hace por especialistas neurofisiólogos,
mediante pruebas como la electroneuro-no-
Estos líquidos fácilmente accesibles son
grafía y la electromiografía. Una buena apro-
azúcar disuelta en agua (para el sabor dulce),
ximación diagnóstica se puede conseguir con
sal común disuelta en agua (para el sabor
la simple observación de la facies del enfer-
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mo, en reposo y durante la realización de
La zona cerebral tan amplia que cubre el
movimientos musculares simples: levantar las
trayecto intracerebral de las fibras faciales lo
cejas, arrugar la frente, cerrar los ojos (es tí-
exponen a lesiones múltiples y de variada na-
pico el signo de Carlos Bell), enseñar los
turaleza. Excepto en casos de afectación cere-
dientes, hinchar las mejillas sin expulsar el
bral muy localizada y puntual, en los que sólo
aire, etc. En las parálisis faciales todas o
se produce una parálisis facial, en la mayoría
algunas de estas funciones pueden ser impo-
de los casos la parálisis facial de carácter
sibles de realizar. Los grupos musculares
central suele acompañar a otros signos de
paralíticos informan de cuántas ramas mo-
focalidad neurológica.
toras terminales han sido afectadas por la
Actitud a seguir
parálisis del nervio facial.
Es importante diagnosticar la causa que
desde el sistema nervioso central está produciendo la parálisis facial, recurriendo al diagEl diagnóstico es sencillo. Basta con mirar
nóstico por imagen, electroencefalograma, etc.
la frente del paciente.
El paciente será remitido para atención por
En las parálisis faciales centrales no se
el especialista en Neurología, preferiblemente
afectan las arrugas de la frente, incluso cuan-
en medio hospitalario y con carácter prefe-
do se hace el esfuerzo voluntario de marcar
rente. No es preciso iniciar ningún tipo de tra-
más estas arrugas. Estos movimientos son
tamiento hasta que no se llega a un diag-
exactamente iguales que los del otro lado de
nóstico más avanzado que el sindrómico.
la frente. En cambio, los otros grupos musculares de la cara sí están paralizados en un mayor o menor grado.
Necesariamente en una parálisis facial
La incapacidad de arrugar la frente, como
central se afectan todas las restantes funcio-
signo de parálisis de los grupos musculares
nes del nervio facial, puesto que el lugar don-
faciales de la parte más superior de la cara,
de asienta la lesión se encuentra por encima
establece el diagnóstico de parálisis facial
del nacimiento de todas sus ramas. Sin em-
periférica, y permite diferenciarla de una pará-
bargo, la afectación de estas otras funciones
lisis facial central.
no es tan llamativa como en las parálisis faciales periféricas, ya que no suele haber una
completa parálisis, sino más bien una intensa
Con este nombre se describen las parálisis
paresia, con una mínima conservación de la
faciales periféricas en las que no existe ningu-
función.
La parálisis facial central realmente es un
síndrome con variada etiología.
na otra sintomatología. Es el tipo más frecuente de parálisis facial.
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Se las considera idiopáticas porque no se
Una otoscopia normal facilita la confirma-
conoce con seguridad su etiología. La deno-
ción de esta explicación, al descartar patología
minación "a frigore" apunta un supuesto ori-
otológica.
gen, nunca probado, en una exposición a bajas temperaturas.
Las más recientes investigaciones han confirmado que el virus del herpes simplex tipo 1
Independientemente de su etiopatogenia,
sus características clínicas muestran una afec-
se encuentra relacionado con un gran número
de las llamadas parálisis faciales periféricas.
tación típica de una parálisis facial periférica,
Actitud a seguir
con alteración de todas las funciones del ner-
En primer lugar se constatará que se trata
vio facial.
Muchos pacientes apuntan un dolor o molestia en el oído del lado afecto, que hace pensar en una causa otológica. Al detallar las características de esta molestia, preguntando
de una parálisis facial periférica, observando
la paralización de los músculos de la frente.
En segundo lugar, por la anamnesis y por la
otoscopia, se verificará la ausencia de patología otológica responsable de la parálisis.
al paciente y palpando la zona a punta de
Es importante, de cara a un diagnóstico
dedo, se reconoce que esta molestia se
topográfico de mayor
origina en el agujero
estilomastoideo.
La explicación reside en que estas parálisis faciales idiopáticas
presentan
un
impor-
tante edema en las
vainas perineurales del
nervio facial. El trayecto
intraóseo por un canal
muy estrecho y adaptado perfectamente al
Diagnóstico diferencial entre las parálisis faciales centrales y las parálisis faciales periféricas
Las fibras que inervan los músculos de la frente
proceden simultáneamente de ambos hemisferios
cerebrales. Por eso, cuando la lesión tiene lugar
en un hemisferio, las fibras procedentes del hemisferio sano permiten conservar la motilidad de la
frente del lado paralizado aunque se afecten los
demás grupos musculares y funciones del nervio
facial.
En las parálisis faciales periféricas se afectan
todas las ramas que quedan distalmente a la lesión. Las ramas motoras terminales se paralizan
por igual, apareciendo inmovilidad en los movimientos de la frente, de igual modo que los demás
grupos musculares y funciones del nervio facial.
precisión, confirmar el
estado de cada una
de las funciones del
nervio facial (motora,
lacrimación,
saliva-
ción, gusto, sensibilidad cutánea).
El tratamiento de
toda
parálisis
facial
periférica "a frigore" es
inicialmente
médico.
Con él evolucionarán
hasta la total resolu-
calibre normal del nervio facial (acueducto de Falopio) impide
ción un número superior al 80% de los pa-
expansionarse adecuadamente al edema, que
cientes. El tratamiento farmacológico se basa
encuentra plena libertad una vez que ha salido
en la prescripción de corticoides orales a base
del corsé óseo a nivel del agujero estilomas-
de dosis de 1 mg por Kg de peso y día de
toideo. Es a partir de la salida por este punto
prednisona y reducción progresiva de la dosi-
donde la inflamación se traduce en un dolor.
ficación hasta su supresión al cabo de 15 días.
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Pueden emplearse dosis equivalentes de
Lo que caracteriza a estos otros cuadros es
otros corticoides administrados igualmente por
la presencia de algún otro síntoma, signo, an-
vía oral, como metilprednisolona o deflazacort.
tecedente o enfermedad que permiten apuntar
No suele ser habitual la utilización de la vía
a una causa concreta, que precisará trata-
parenteral.
mientos accesorios o derivación hacia la a-
Se han empleado otros fármacos, adaptados a las teorías patogénicas que se han
barajado, aunque sus resultados no encuen-
tención especializada. Algunos procesos que
pueden cursar con una parálisis facial periférica como complicación de su evolución son:
tran apoyo empírico suficiente: vasodilatado-

res, vitamina B6, antineuríticos, gangliósidos,
regiones laterales de la cara.
etc. Por su carencia de efectos secundarios
pueden userse en casos de mala evolución.
La más reciente comprobación de la etiología de muchos casos de parálisis faciales de
Traumatismos en el hueso temporal o en

Otitis media aguda y otitis media crónica.

Tumores del ángulo pontocerebeloso,
intratemporales y de la región parotídea.
Bell relacionada con la presencia del virus del

Herpes zóster ótico.
herpes simplex tipo 1 hace aconsejable la

Yatrógenas, por cirugía de oído o paró-
incorporación al tratamiento de estos procesos
tida.
de aciclovir asociado al tratamiento con prednisona oral. Existen evidencias que prueban
que esta asociación ofrece mejores resultados

Enfermedades sistémicas como sarcoi-
dosis, leucemias, diabetes, colagenosis, etc.
Actitud a seguir
que la prednisona sola.
Se podrá iniciar tratamiento médico, similar
al de la parálisis "a frigore" y remitirlo al especialista ORL, incluso con código CEP.
El síndrome de parálisis facial es enteramente superponible a una parálisis facial "a
frigore".
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11. Dificultad respiratoria nasal
El síndrome identifica una sensación de ta-
La acción combinada de todos estos meca-
ponamiento nasal o una percepción de dificul-
nismos defensivos purifica un aire ambiental
tad para el paso del aire a través de la nariz.
inspiratorio cargado de agentes nocivos para
Aunque está muy difundido el término de
los tramos inferiores del árbol respiratorio.
insuficiencia respiratoria nasal, el proceso de
El aire inspirado no pasa en masa hacia las
la respiración tiene lugar únicamente en los
vías respiratorias inferiores, sino que la dispo-
alvéolos pulmonares, en forma del intercambio
sición de las estructuras anatómicas del inte-
gaseoso entre el aire y la sangre. Las fosas
rior de las fosas lo somete a laminaciones y
nasales no participan directamente en este
turbulencias. Su objetivo es repartir el aire de
mecanismo de la respiración y actúan funda-
cada inspiración por toda la fosa nasal, corne-
mentalmente como canales conductores y
tes y senos paranasales, para adecuar su
acondicionadores del aire inspirado hasta las
temperatura y humedad a la del cuerpo huma-
vías respiratorias bajas. En lugar de hablar de
no gracias al contacto con una mayor super-
insuficiencia respiratoria nasal, sería más ade-
ficie mucosa. El aire ya limpio, calentado y hu-
cuado hablar de insuficiencia ventilatoria
medecido es mucho más apto para efectuar el
nasal, ya que no se afecta por este motivo el
intercambio de gases en los alvéolos pulmo-
proceso básico de la respiración alveolar pul-
nares con una mayor eficacia química.
monar.
El volumen de aire que pasa a través de
Sin embargo hay que admitir que las fosas
las fosas nasales se puede medir mediante
nasales no participan pasivamente en el flujo
rinomanometría, o más burdamente mediante
de aire. Intervienen activamente en el acondi-
el halo que el aire espirado deja en una super-
cionamiento del aire inspirado para que el
ficie metálica fría y lisa.
proceso respiratorio resulte óptimo. Gracias a
Hay pacientes que sufren dificultad ventila-
los pelillos de las ventanas nasales se retie-
toria nasal objetiva: patologías orgánicas de
nen las partículas nocivas ambientales de ma-
las fosas nasales impiden el flujo correcto de
yor calibre. Los elementos de menor calibre se
aire inspirado hacia los pulmones. La suplen-
adhieren al moco nasal y son expulsados ha-
cia se consigue mediante la respiración oral,
cia el exterior o bien deglutidos mediante el
con el paso directo del aire desde el exterior a
movimiento de los cilios de las células de la
través de la boca y la garganta. Esta respira-
mucosa nasal. La IgA y la lisozima de la se-
ción carece de las ventajas fisiológicas que el
creción nasal eliminan antígenos y gérmenes
aire inspirado obtiene a su paso por las fosas
ambientales
nasales, perdiendo limpieza, calor y humedad.
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En personas de salud normal no se afecta
perceptiblemente el mecanismo de la respiración alveolar. En cambio, las personas con
problemas generales de salud, y especialmente las afectas de patologías broncopulmonares, sí se pueden ver inmersas en un
círculo vicioso de mayores requerimientos
energéticos y fisiológicos pulmonares, sustrayéndolos de otras partes del organismo. Además, están expuestos a mayores problemas
En determinados pacientes la causa de la
insuficiencia ventilatoria nasal es suficientemente clara. Son, por poner ejemplos frecuentes, los casos de antecedente traumático sobre la región nasal o la propia identificación
del paciente de haberse introducido un cuerpo
extraño en el interior de las fosas nasales.
Actitud a seguir
infecciosos e irritativos de garganta, faringe,
laringe, tráquea, bronquios y pulmones que las
personas con una correcta fisiología nasal.
Se impone una exploración rinoscópica. La
observación de un cuerpo extraño es diagnós-
Por otro lado están los pacientes afectos
de una dificultad respiratoria nasal subjetiva.
tica, y se extraerá según se indica en el capítulo correspondiente.
En estos pacientes el flujo y presión del aire
inspirado son aceptablemente normales, pero
la sensación de falta de aire en la nariz es
intensa.
En los traumatismos se debe consultar al
especialista ORL una vez que se ha realizado
el tratamiento traumatológico de urgencia. En
los traumatismos con varios días de demora
Por esto, hoy día la rinología es una parte
en la consulta igualmente es necesario remitir
subespecializada de la Otorrinolaringología
el paciente al especialista ORL: puede haber
que se centra cada vez más en atribuir un cre-
alguna patología que sea preciso tratar, como
ciente protagonismo a la fisiopatología nasal y
es el caso de los hematomas y abscesos del
a sus posibilidades de tratamiento.
tabique nasal. Las secuelas traumáticas (desviaciones septales o de todo el conjunto de la
pirámide nasal) serán asimismo valoradas por
el especialista ORL, de cara a plantear trata-
El concepto de agudo enmarca a estos
mientos reconstructivos o correctores.
cuadros dentro de un tiempo relativamente
corto de aparición de la sintomatología hasta
la consulta médica.
La flexibilidad de este plazo es manifiesta,
Otros enfermos indican la aparición simul-
pero lo más importante es que previamente a
tánea o relacionada en el tiempo de la dificul-
la presentación de la sintomatología el pa-
tad respiratoria nasal con otros síntomas na-
ciente no notara ningún tipo de dificultad respi-
sales o de las vías respiratorias superiores,
ratoria nasal.
como la rinorrea, el estornudo, la tos, el prurito
nasal o el dolor de garganta.
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Cuando la sintomatología general es llamativa (fiebre, malestar general, artralgias) se
tratamiento que son comunes para todos los
casos.
impone la sospecha de una rinitis infecciosa.
La inmensa mayoría son participaciones de la
mucosa nasal en el contexto de una virasis de
vías respiratorias altas. La sobreinfección bacteriana no es rara: su diagnóstico se efectúa
empíricamente haciendo una valoración de la
rinorrea, que aparece más espesa, amarilloverdosa y maloliente que en las virasis, donde
es más líquida, clara y trasparente. En estas
rinitis infecciosas se puede observar una mucosa nasal congestiva, engrosada y recubierta
de secreciones mucosas o mucopurulentas.
La duda diagnóstica más típica se dirige a
dilucidar si el síndrome de congestión nasal
agudo es infeccioso o responde a una etiopatogenia alérgica.
Ante una primera crisis puede ser difícil
establecer un diagnóstico de apoyo, que sólo
se aclara observando la evolución del cuadro
a lo largo del tiempo.
Se prescribirá inicialmente un analgésicoantiinflamatorio.
La asociación de vasoconstrictores orales
favorece la descongestión de la mucosa nasal.
Los más empleados son de venta común en
farmacias como preparados antigripales. Pueden emplearse otros más específicos, como la
combinación de clocinizina y fenilpropanolamina o la de azatadina y pseudoefedrina. También son muy útiles los vasoconstrictores de
aplicación tópica nasal en forma de sprays,
como la oximetazolina, o bien la combinación
de simpaticomiméticos y corticoides tópicos/
antiinfecciosos.
Los sprays nasales con vasoconstrictores
no deben usarse más allá de 7 a 10 días.
Pueden ocasionar una dependencia física y
psíquica y a la larga condicionan la aparición
de rinitis atrófica y potencian las enfermedades cardiovasculares.
No obstante, hay una serie de datos que
orientan al diagnóstico de alergia nasal: prurito
nasal, estornudos en salvas (se producen rachas de 10 ó 20 estornudos seguidos, repetitivos a lo largo de las horas), prurito ocular,
congestión conjuntival y lagrimeo, rinorrea
muy líquida y profusa.
Aunque la alergia nasal reconoce diversas
formas de presentación, resulta muy indicativa
su aparición en épocas de polinización, como
la primavera y el otoño.
Cuando se sospeche una sobreinfección
bacteriana se administrará un antibiótico oral
de amplio espectro que cubra la sensibilidad
de los gérmenes más frecuentemente implicados: streptococo pneumoniæ, hæmophilus
influenzæ, moraxella catharralis.
En la evolución de algunas rinitis bacterianas agudas se produce gran sequedad nasal,
con costras de moco-pus seco. Se aconsejan
los lavados nasales con suero fisiológico o
preparados farmacéuticos adaptados para
duchas nasales como el agua marina esteri-
Actitud a seguir
Ante el síndrome de dificultad respiratoria
nasal aguda se dispone de unas medidas de
lizada, y posteriormente se aplicará una pomada nasal antiinflamatoria y antiséptica.
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En los casos sospechosos de alergia nasal
Los casos de clara sospecha de alergia
se prescribirá un antihistamínico oral, como
nasal son susceptibles de estudio por el espe-
loratadina, cetiricina, terfenadina o astemizol.
cialista en Alergología, pero se considera con-
En lugar de sprays vasoconstrictores nasales
veniente una primera exploración por el ORL,
se pueden emplear sprays con corticoides
con objeto de valorar la existencia de poliposis
tópicos como budesonida, beclometasona,
nasosinusal, hipertrofia de cornetes o cual-
furoato de mometasona, furoato de flutica-
quier otra patología nasal asociada y que pue-
sona, o bien que apliquen antihistamínicos
de requerir un tratamiento no alergológico. La
tópicos como azelastina.
evolución en el tiempo de estos cuadros pro-
La evolución normal de estos cuadros
tiende a su resolución completa en el lapso de
10 ó 12 días desde su inicio. Cualquier
prolongación en el tiempo aconseja que el
enfermo sea revisado por el especialista ORL.
porciona valiosa información diagnóstica, apreciando cuadros estacionales relacionados
con polinizaciones, cuadros peremnes o cuadros
relacionados
con
la
presencia
del
paciente en determinados lugares.
En todos los casos en que sospeche una
Se debe considerar una señal de alarma la
alergia nasal se solicitará consulta al especia-
combinación de una dificultad respiratoria na-
lista ORL o al Alergólogo.
sal de larga evolución con pequeños sangrados continuados por alguna de sus fosas nasales. Aunque la mayoría son banales, hay casos de tumores nasosinusales. Estos pacien-
Muchos pacientes ya han sido estudiados
tes deberán ser remitidos al especialista ORL
en alguna ocasión por un especialista ORL. Si
con código CEP. Los tumores nasosinusales
se dispone de un adecuado informe se
ofrecen una clínica larvada e insidiosa que
seguirán las instrucciones del informe. Si se
dificulta los diagnósticos precoces, especial-
carece de un informe completo se deberá soli-
mente en el caso de tumores malignos. Inclu-
citar consulta y actitud a seguir al especialista
so los tumores de cavum pueden debutar co-
ORL. Los pacientes que nunca han sido aten-
mo un síndrome de dificultad respiratoria nasal
didos por algún especialista ORL serán remiti-
de larga evolución, a veces igualmente con
dos a consultas externas de forma reglada. No
sangrados ocasionales.
hay que olvidar que existen igualmente enfer-
Una de las patologías que debe conocer el
medades sistémicas que debutan con un sín-
médico de un centro de Atención Primaria es
drome nasal, o que este síndrome puede apa-
la rinitis vasomotora. Su clínica es super-
recer en su curso evolutivo.
ponible a la de una rinitis alérgica peremne,
Como indicación general, se aconsejará al
con sensación de obstrucción nasal, prurito
enfermo que evite la administración indiscri-
nasal y estornudos en salvas. Hay unos datos
minada de sprays vasoconstrictores nasales.
que apoyan el diagnóstico de rinitis vasomotora, como son el que las crisis aparecen típicaPágina 118
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mente al pasar el paciente de una habitación
En los casos dudosos se podrá solicitar
fría a otra caliente, después de comidas
consulta al especialista ORL de forma reglada.
copiosas, tras ingerir comidas o líquidos muy
Las medidas recomendables se orientan a que
fríos o muy calientes o al saltar de la cama por
el enfermo identifique las situaciones que de-
las mañanas.
sencadenan sus crisis vasomotoras y tienda a
En términos generales no suele requerir un
tratamiento específico, resultando suficiente
ofrecerle al enfermo una explicación detallada
evitar en lo posible la exposición a las mismas.
En crisis prolongadas pueden prescribirse antihistamínicos.
de su problema para tranquilizarlo.
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12. Hemorragia nasal
La hemorragia nasal también recibe la de-
Los pacientes con mucosas secas, con po-
nominación de epistaxis. Es uno de los moti-
co recubrimiento de moco, son más suscepti-
vos más frecuentes de consulta de urgencia
bles de lesionarse, como ocurre en muchas ri-
dentro de la otorrinolaringología.
nitis atróficas, rinitis tóxicas medicamentosas,
Toda hemorragia es motivo importante de
alarma para los pacientes y solicitan ayuda
rinitis por contaminación atmosférica o en épocas y sitios de mayor sequedad ambiental.
Aunque la mayor parte de las epistaxis re-
médica de inmediato.
La intensidad o gravedad de la epistaxis no
pueden deducirse de las explicaciones que
ciben la consideración de idiopáticas, realmente hay que reconocer que muchas aparecen por pequeños traumatismos y
facilitan los propios enfermos o sus fami-
roces inadvertidos del propio paciente
liares, ya que magnifican frecuentemente la
sobre mucosas especialmente frágiles.
cantidad de sangre emitida.
El médico se guiará
por parámetros clínicos
y analíticos para cuanti-
Las
Enfermedades generales que pueden cursar con
epistaxis
nasales pueden apa-
Enfermedades infecciosas febriles: gripe, rinitis, fiebre tifoidea.
Enfermedades cardiovasculares: hipertensión
arterial, arteriosclerosis, cardiopatías, nefropatías.
Alteraciones de la coagulación: hemofilia, avitaminosis, leucemias, hepatopatías, plaquetopenias.
Angiomatosis: enfermedad de Rendu-Osler.
Efectos secundarios de medicamentos: ácido
acetil-salicílico, anticoagulantes.
dad, pero las perso-
ficar la hemorragia y

valorar su repercusión

hemodinámica.
La mucosa de las

fosas nasales es muy
delgada, muy vascularizada y asienta sobre
hemorragias


estructuras duras y rígidas, óseas y cartilaginosas. Hay una zona de
mayor vascularización situada en la porción
más anterior e inferior del tabique nasal, el
área de Kiesselbach. En ella se originan la
recer a cualquier enas con mayor predisposición son los ancianos y los niños.
Sin base científica
probada, la experiencia
permite
asociar
mayor incidencia de
epistaxis en relación con
cambios
importantes
de
la
presión
atmosférica, especialmente con bajas presiones.
inmensa mayoría de las epistaxis. Cualquier
Otra gran parte de las epistaxis obedecen a
pequeño roce o golpe sobre la mucosa nasal
enfermedades sistémicas, en las cuales la he-
puede desgarrarla y provocar una epistaxis.
morragia nasal se convierte en un síntoma
más.
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A veces es esta hemorragia nasal la que
interior de las fosas nasales. En este momento
permite abrir la pista del diagnóstico de otras
se verificará si se produce un sangrado activo
enfermedades generales.
y se determinará qué fosa nasal es la afecta-
La importancia de un protocolo de asistencia a las epistaxis se refleja no sólo en solucionar el problema hemorrágico inmediato, sino
en detectar problemas ignorados hasta el mo-
da. No hay que complicarse: en el 99% de las
ocasiones sólo sangra una fosa nasal. El
sangrado contralateral se produce por rebosamiento o en puntos muy posteriores.
mento del debut hemorrágico.
Se realizará una exploración del interior de
las fosas nasales mediante rinoscopia. Con
Actitud a seguir
ella se comprueba que no queden coágulos
Es muy importante seguir un protocolo de
dentro de la fosa nasal. Además se puede
actuación. Se garantiza una mejor atención al
visualizar el punto sangrante. Es válido el uso
paciente que sufre la hemorragia y se pueden
del otoscopio de autoiluminación.
detectar con más seguridad las repercusiones
hemodinámicas o posibles enfermedades solapadas.
Si el paciente no presenta un sangrado
activo y no se aprecia ningún posible punto
sangrante, se pasará a efectuar una explora-
Como norma general, hay que tratar siem-
ción general y se le dejará que repose tranqui-
pre la epistaxis, independientemente de la
lamente durante varios minutos. En este lapso
causa que la ha producido.
de tiempo se observa si se produce un san-
Sólo en segundo lugar, y en los casos en
grado o persiste el cese de la hemorragia.
que se puede llegar a detectar, se tratará la
Transcurrido ese tiempo prudencial, si no pre-
causa. Debe proscribirse el argumento de que
cisa tratamiento por otras causas, el paciente
la epistaxis en las crisis hipertensivas es una
puede ser dado de alta con varias recomen-
válvula de escape que debe mantenerse
daciones:
abierta mientras dura la crisis.

La primera medida se dirige a retirar las
No hacer movimientos violentos, esfuer-
zos físicos intensos o agachar la cabeza en
toallas, pañuelos, algodones o servilletas con
las siguientes 24 ó 48 horas.
los que los pacientes suelen cubrir sus fosas

nasales y su cara, frecuentemente oliendo al
en los días siguientes, sustituyéndolo por otro
vinagre con el que, como remedio casero tra-
analgésico que no interfiera en la agregación
dicional, pretenden cohibir la hemorragia. Se
plaquetaria en caso de necesidad.
limpiará la cara del enfermo de todo coágulo y
resto hemático, de forma que el médico sea
testigo del sangrado real y actual.
Se invitará al paciente a que se suene la
nariz, para expulsar todos los coágulos del

Evitar la ingestión de ácido acetil-salicílico
Sustituir los anticoagulantes por otros fár-
macos más adecuados, e incluso retirarlos.

Dormir los próximos días con la cabeza
más elevada que el resto del cuerpo, para
evitar la acumulación de sangre en la cabeza,
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metiendo por ejemplo una almohada debajo
un sólo vaso, de mayor calibre. En las epis-
del colchón, en la parte del cabecero.
taxis de la hipertensión arterial es frecuente
observar un chorro de sangre, que incluso lle-

Evitar sonarse violentamente la nariz.

Evitar rascarse o hurgarse dentro de la
nariz, tanto con las uñas como con cualquier
objeto.
ga a impactar en la pared externa de la fosa
nasal. Si por la intensidad de la hemorragia,
la presencia de coágulos, o por simple dificultad en la rinoscopia no es posible iden-
Advertirle de la posibilidad de que se re-
tificar el punto sangrante no se deberán extre-
produzca el sangrado, y alertarle sobre las
mar las manipulaciones en el interior de la
medidas que debería tomar en esa situación:
fosa nasal para conseguirlo. Se continuará la

 Reposar tranquilamente y no ponerse
nervioso.
 No usar algodones empapados en vina-
gre ni en otras sustancias caseras.
 Presionar suave y firmemente ambas alas
nasales contra el tabique nasal con sus
propios dedos y sin moverlos, durante 7 u
8 minutos seguidos.
actuación sin la determinación del punto sangrante.

El siguiente paso consiste en la intro-
ducción de una pequeña bola de algodón
impregnada en un anestésico tópico. Cualquier medida ulterior implica algún tipo de
manipulación en el interior de la fosa nasal,
que siempre resulta molesto o doloroso. Con
la anestesia se minimizan estas molestias.
 Si la presión digital es ineficaz, se intro-
ducirá una bolita de algodón empapada
en agua oxigenada, presionando el ala
nasal contra esta bola durante 10 minutos. Si cede la hemorragia se mantendrá
la bola durante un mínimo de 12 horas. Si
persiste la hemorragia acudirá al médico.

Mientras se espera el efecto de la anes-
tesia tópica, que tiene lugar en dos o tres minutos, se aprovecha para investigar los antecedentes de la hemorragia, si no se ha hecho en el momento de la llegada del enfermo.
Entre los datos más importantes a averiguar
se encuentran el conocer si el paciente pade-
Si durante el tiempo que el paciente ha per-
ce algún tipo de enfermedad sistémica que
manecido en observación, o bien ya desde la
pueda cursar en algún momento con e-
exploración inicial, se observa que el paciente
pistaxis; si ha tomado algún medicamento en
sangra por una de las fosas nasales, se lleva-
los días u horas previos que posibilite la apa-
rán a cabo las siguientes medidas:
rición de una hemorragia, como los anticoa-

Determinación del punto sangrante me-
diante la rinoscopia. Lo más frecuente es identificarlo en el área de Kiesselbach. La hemorragia aparece en sábana, procedente de
varios pequeños puntos sangrantes simultáneamente, o bien aparece procedente de
gulantes orales o el ácido acetilsalicílico; si ha
sufrido algún traumatismo nasal o facial, o
simplemente se ha introducido algún objeto
en la nariz; si ha padecido recientemente o
está padeciendo algún tipo de enfermedad
infecciosa.
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Como medidas exploratorias generales
es susceptible de beneficiarse con técnicas
se tomará sistemáticamente la tensión arterial
de sutura, como ocurre en otras situaciones
y el pulso a todo paciente que presenta una
hemorragíparas del organismo.

epistaxis. Es conveniente extraer una muestra de sangre para determinar el hematocrito,
la hemoglobina y el número de hematíes, así
como cualquier otra posible alteración en la
fórmula hemática. Hay que descontar el efecto que el nerviosismo y la angustia incorporan
a las cifras de pulso y tensión arterial. Una
correcta verificación implica varios controles
sucesivos. Igualmente debe tenerse en cuenta el efecto de hemoconcentración que aparece en los primeros instantes de una hemorragia.

En este momento se retirará la bola de
algodón colocada en la nariz. Si el paciente
no tiene cifras elevadas de presión arterial, se
colocará una nueva bola de algodón empapada en anestésico tópico con adrenalina, de
mayor tamaño que la anterior y que pueda
introducirse a una mayor profundidad. La
adrenalina consigue una vasoconstricción generalizada de la mucosa nasal. Ésta se reduce de grosor al mínimo, y en consecuencia se
obtiene una luz nasal mucho mayor. De esta
manera, a la hora de colocar un taponamiento
nasal, éste va a ejercer una presión más eficaz sobre la mucosa sangrante cuando se
recupere el grosor normal al desaparecer el
efecto de la adrenalina.

Existen diversas técnicas para cohibir las
hemorragias nasales. Unas se basan en la
cauterización del punto sangrante mediante
sustancias químicas o bien por electrocoagulación. Otras se basan en la realización de
taponamientos nasales. La mucosa nasal no

La electrocoagulación es una técnica pro-
pia de atención especializada, tanto por sus
métodos de realización como por el aparataje
necesario.

La cauterización química recurre a barri-
tas impregnadas en una solución de nitrato
de plata, para aplicarlas sobre la zona o el
punto sangrante. Crean una película fibrinosa
que cierra los pequeños vasos sangrantes.
No es eficaz en vasos de gran calibre. Se utiliza en pequeñas hemorragias. Tiene el inconveniente de que resulta fácil su desprendimiento espontáneo o con pequeños roces
del dedo o al frotarse la nariz, con la consiguiente reactivación de la hemorragia.

Es preferible realizar un taponamiento na-
sal en las hemorragias más copiosas o cuando se quiera tener mayor seguridad en evitar
nuevas hemorragias. El taponamiento nasal
es una técnica molesta para el paciente, por
lo que se facilita tras haber anestesiado con
anterioridad la fosa nasal. Se pueden emplear
distintos materiales para su ejecución. Uno
de ellos es la "gasa de borde" o "gasa orillada", que se va introduciendo progresivamente en el interior de la fosa nasal según va saliendo de su bote, acomodando la mayor cantidad posible de gasa, que sirva para presionar sobre el punto sangrante y cohibir la hemorragia. También se pueden emplear mechas de algodón, obtenidas al enrollar cuadrados de algodón para que alcancen una
forma y tamaño definitivos aproximadamente
igual que un cigarrillo.
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El inconveniente que tienen la "gasa de bor-
colocación se efectúa de la misma forma que
de" y el algodón si se introducen secos en el
el resto de los taponamientos nasales. Su in-
interior de la fosa nasal es que al empaparse
conveniente es que ejercen escasa presión
de sangre reducen su volumen y ejercen una
sobre el punto sangrante, por lo que sólo son
presión menos eficaz. Para obviar este perjui-
aconsejables en epistaxis en sábana de poca
cio se recomienda empapar previamente las
cuantía o en niños.
mechas de algodón en agua oxigenada, que
además es un magnífico hemostático, y exprimirlas hasta conseguir su menor volumen.
Luego, ya humedecidas, se colocan en la fosa nasal. De esta manera se consigue desde
el primer momento y de forma duradera la
mayor presión posible contra el punto sangrante. Otros materiales empleados son las
esponjas
hinchables
en
presencia

rrecto cesará la epistaxis. Si persiste el sangrado a través del taponamiento colocado, o
lo rebosa, hay que considerar siempre que no
se ha colocado correctamente este tapón. Se
procederá a su extracción y a un nuevo intento de taponamiento, tal como se indica en la
nota de atención, procurando desplazar las
de
mechas o tiras de gasa sobre el suelo de
líquidos. Son muy sencillas de usar. Hay que
introducirlas secas en
la fosa nasal, en la forma en que tienen un
menor volumen. Una
vez dentro de la fosa
nasal al contacto con la
sangre se hinchan y
con este aumento de
volumen
ejercen
su
compresión hemostática. No son útiles cuando las hemorragias son
muy intensas o reuieren
Con un taponamiento nasal anterior co-
la fosa nasal. Si tras
Técnica del taponamiento nasal
Las fosas nasales son más profundas y tienen
mayor capacidad de lo imaginado desde fuera. La
cantidad de gasa o de algodón que se puede introducir con un taponamiento nasal siempre es
considerable.
Lo crucial es la forma de introducir el material de
taponamiento: se debe hacer apoyándose siempre
sobre el suelo de la fosa nasal, incluso ejerciendo
un leve esfuerzo de presión, hasta alcanzar la máxima profundidad posible.
Si no se hace así, el tapón sólo ocluirá una pequeña parte de la fosa nasal, y no será eficaz.
Sobre esta primera mecha o tira de gasa se irán
colocando sucesivamente las demás, hasta ocluir
completamente la fosa nasal.
una intensa compresión. Están indicadas en
epistaxis de escasa cuantía y en niños, ya
que reducen a una sola maniobra las numerosas que se necesitan para colocar gasa de
borde o mechas de algodón. Otros materiales
empleados en los taponamientos nasales son
las placas reabsorbibles compuestas por
sustancias hemostáticas de acción tópica. Su
un segundo taponamiento continúa la
hemorragia se valorará como más conveniente la consulta
al ORL.

Después de ca-
da taponamiento nasal anterior se debe
hacer una exploración de la faringe.
Cuando cae sangre
por
detrás
de
la
campanilla se trata de
un punto sangrante bastante posterior. Puede
requerir un taponamiento nasal posterior, por
lo que se consultará al ORL de guardia. Las
diversas técnicas de realización de los taponamientos nasales posteriores son difíciles de
llevar a la práctica. Exigen un entrenamiento
y una destreza más apta para los especia-
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listas ORL. Por eso no se van a exponer.
indicadas para su correcta colocación. Se
Únicamente se recomendará una medida fac-
realizará un nuevo control de la tensión
tible de ejecutar en aquellos casos de gran-
arterial, por si una subida en sus cifras fuera
des hemorragias nasales posteriores que
la responsable de la persistencia de la hemo-
ponen en riesgo la vida del paciente y mien-
rragia. Se consultará al ORL de guardia.
tras se adoptan otras medidas, utilizando una
sonda urinaria tipo Foley. Se introduce por
una fosa nasal hasta verla aparecer por detrás de la campanilla, en la faringe. Se la
retrae dos centímetros y se rellena el balón
hinchable situado en su extremo. Este balón
hinchado ocupa el espacio del cavum, bloqueando las coanas e impidiendo que la
sangre caiga hacia la faringe. El resto de la
fosa nasal se rellena de la misma manera que
en los taponamientos nasales anteriores. El
extremo exterior se fija en el exterior nasal.

Una vez atendido el síntoma epistaxis y
controlada la hemorragia, se procederá al tratamiento y control de las causas encontradas.
Se controlará la tensión arterial con la medicación correspondiente en las crisis hipertensivas. Se suspenderán los medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
cuando hacerlo no suponga mayor riesgo para
el paciente. Se derivarán para estudio por otros especialistas los casos que se consideren
tributarios de una exploración en profundidad
o que requieran otros tratamientos.
Los taponamientos nasales deben perma-
necer colocados un mínimo de 48 horas seguidas. Es el tiempo suficiente para la definitiva hemostasia.
Las epistaxis son muy frecuentes a lo largo
de toda la edad pediátrica, y siempre mueven
a los padres a solicitar consulta médica urgente. Como norma general, se considera que
Es habitual que la parte visible del tapo-
la mejor actitud es conservadora. Se informará
namiento, la situada en el vestíbulo nasal, a-
a los padres de la banalidad de la mayoría de
parezca en este tiempo manchada de san-
los cuadros y de las medidas a adoptar en
gre, o simplemente humedecida de un líquido
caso de aparición de una hemorragia nasal, ya
sonrosado. Se trata de la impregnación del
expuestas anteriormente. Sí es aconsejable
tapón con la sangre mientras ejerce su fun-
un primer estudio ORL y general que descarte
ción compresiva, y no hay que tomar ninguna
otras patologías subyacentes.

medida especial. Sólo tranquilizar al paciente,
explicándole que se trata de una circunstancia normal, que no es una complicación ni la
persistencia de la hemorragia.

En los niños es conveniente evitar manipulaciones innecesarias dentro de la nariz. Son
molestas, el niño se incomoda y acaba por no
cooperar, y además pueden finalizar provo-
Si en lugar de una simple mancha o pe-
queño coágulo, lo que ocurre es un goteo
cando más lesiones en el interior de la nariz
de las que había inicialmente.
continuo de sangre, el taponamiento no está
siendo eficaz. Habrá que extraerlo y colocar
uno nuevo, extremando las recomendaciones
Es más útil en estos casos la utilización de
esponjitas hinchables o planchas reabsor-bibles de gelatina en lugar de los taponamientos
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habituales con algodón o "gasa de borde", ya
Su efecto es muy reducido en el tiempo y
que aquéllas se colocan en una sola manio-
no tienen ninguna eficacia en epistaxis inten-
bra. Así se reducen las molestias a la hora de
sas, persistentes o en sábana. Además están
efectuar los taponamientos, y se tiene la segu-
contraindicados en epistaxis por hipertensión.
ridad de poder colocarlos.
Otros medicamentos pertenecen a la fa-
Los niños muestran una tendencia innata a
milia de los antifibrinolíticos: se trata del ácido
quitarse de la nariz lo que se les ponga. En
épsilon-aminocaproico y del ácido tranexá-mi-
lugar de tratar de colocar un taponamiento
co. No tienen efecto real en el cese de la he-
anterior de cualquier material, en algunos ca-
morragia nasal, pero en cambio sí son muy
sos puede ser más aconsejable intentar una
útiles en la reposición del fibrinógeno. Este
cauterización química con nitrato de plata.
efecto es interesante en las hemorragias per-
Sólo en epistaxis muy intensas o incoercibles
sistentes o de larga evolución en las que se
con las medidas habituales se planteará la
produce un gasto elevado de fibrinógeno y
colocación de un taponamiento nasal.
fibrina.
Están muy extendidas en la práctica mé-
La utilización de vitamina K sólo se mues-
dica una serie de medidas terapéuticas en las
tra adecuada en los pacientes con una afecta-
que se recurre a algunos medicamentos con la
ción hepática que se traduzca en un déficit de
pretensión de cortar así la hemorragia nasal.
los factores de la coagulación vitamina K-
Entre estos fármacos son muy populares las
dependientes. En todo caso su efecto es en
gotas con vasoconstrictores alfa-adrenérgicos
cierto modo profiláctico, pues no sirve para
tópicos.
cortar una hemorragia activa.
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13. Cuerpo extraño nasal
El diagnóstico definitivo de un cuerpo extra-
La manifestación clínica de un cuerpo ex-
ño nasal lo proporciona la rinoscopia. El em-
traño alojado largo tiempo en el interior de una
pleo de rinoscopios con iluminación con espe-
fosa nasal es muy típica: rinorrea purulenta
jo frontal es el método ideal de exploración,
unilateral. Los familiares del paciente consul-
que permite disponer de las dos manos libres
tan al observar una secreción de moco-pus
para efectuar manipulaciones en el interior de
muy espeso y maloliente procedente de una
la nariz. La falta de experiencia o de destreza
sola fosa nasal. Aunque son diversas las en-
en esta técnica puede suplirse suficientemen-
fermedades y patologías que pueden cursar
te mediante el otoscopio autoiluminado y co-
con este síntoma (sinusitis, tumores nasosi-
nos intercambiables, con el inconveniente de
nusales, alergia nasal, rinitis crónica, etc.)
que se inutiliza una mano.
siempre se debe considerar la probabilidad de
Los adultos y los niños mayores no suelen
ofrecer grandes problemas en orientar el diagnóstico de cuerpo extraño nasal, ya que son
ellos mismos quienes informan de la introducción de un cuerpo extraño en la nariz, y
llegan a señalar la fosa nasal en la que se
encuentra alojado. Suele tratarse de consultas
en las que no se ha producido una gran demora de tiempo con respecto al episodio de intro-
que se trate de un cuerpo extraño nasal. La
confirmación se va a buscar mediante la rinoscopia. En alguna circunstancia esta rinorrea
adopta una coloración sonrosada o fran-camente sanguinolenta. Se debe a una irritación
de la mucosa nasal, con granulaciones friables
que sangran con facilidad. Un cuerpo extraño
alojado largo tiempo en la nariz llega a provocar un olor nauseabundo.
ducción del cuerpo extraño.
No ocurre igual en niños pequeños ni en
enfermos mentales con alteración de la conciencia o de la personalidad. Ellos no son capaces de exponer adecuadamente lo que les
ocurre y en muchas ocasiones incluso pretenden ocultar o disimular estos hechos.
Con la rinoscopia se pone en evidencia el
cuerpo extraño. El paciente puede haber proporcionado la información suficiente sobre forma, color o consistencia que permite identificarlo con rapidez, pero en otras ocasiones se
La demora existente entre el episodio de
ignora la naturaleza del cuerpo extraño. Sue-
introducción del cuerpo extraño y la consulta
len ser objetos pequeños y redondeados, de
médica puede ser importante, de varios días e
fácil alcance en cualquier hogar o escuela:
incluso meses.
fragmentos de juguetes de plástico o metálicos, goma de borrar, tapones de bolígrafos,
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papel, habichuelas, garbanzos, maíz tostado,
Para la extracción del cuerpo extraño no se
etc. Lo extraordinario es que se trate de cuer-
aconsejan pinzas ni instrumentos que preten-
pos extraños animados, tales como insectos.
dan atraparlo. Si el cuerpo extraño resbala o el
La localización del cuerpo extraño suele
ser bastante exterior en comparación con la
longitud total de la fosa nasal. El sitio típico de
enclavamiento del cuerpo extraño se encuen-
paciente realiza movimientos intempestivos
puede desplazarse a una mayor profundidad,
donde ya resulta difícil visualizarlo y, mucho
más difícil, extraerlo.
tra prácticamente a la entrada de la fosa na-
La técnica más apropiada para extraer un
sal, sobre el resalte que ofrece la cabeza del
cuerpo extraño nasal consiste en arrastrarlo
cornete inferior. A ese nivel se produce un es-
hacia el exterior. Para conseguirlo existen ins-
trechamiento importante de la fosa nasal. Es
trumentos especialmente diseñados para este
muy raro encontrar un cuerpo extraño a mayor
fin. Adoptan una forma curvada o están pro-
profundidad, salvo si se han realizado manio-
vistos de un terminal en forma de gancho.
bras o manipulaciones extemporáneas dentro
de la fosa nasal.
Cuando no se dispone de este instrumental
específico es válido recurrir a algún otro instru-
Transcurridas varias horas de permanencia
mento metálico, rígido y con el extremo curva-
del cuerpo extraño dentro de la nariz se pro-
do y romo. Lo que se pretende es introducir el
duce una reacción de la mucosa nasal, con
instrumento en el interior de la fosa nasal, diri-
hipersecreción de moco. Este moco envuelve
giéndolo hacia arriba. Siguiendo esta dirección
el cuerpo extraño y a veces dificulta su iden-
se profundiza, hasta estar seguros de haber
tificación.
sobrepasado el cuerpo extraño. En este momento se gira levemente la mano en un movi-
Actitud a seguir
miento de báscula, para lograr que el extremo
La primera medida es pedirle al paciente
del gancho quede en la cara posterior del
que se suene fuertemente la nariz. No se pre-
cuerpo extraño. En esta posición se presiona
tende que expulse el cuerpo extraño, aunque
suavemente sobre el cuerpo extraño contra el
es posible que ocurra. El objetivo es eliminar
suelo de la fosa nasal y se arrastra hacia el
la mayor cantidad posible de moco de la fosa
exterior. Con maniobras suaves no se provo-
nasal. En caso de disponer de un aspirador,
carán lesiones ni se desplazará el cuerpo
se empleará para completar la limpieza nasal.
extraño a sitios más profundos. Es normal que
Un cuerpo extraño de consistencia dura y re-
aparezca un pequeño sangrado tras la extrac-
cubierto de moco resbala al cogerse con pin-
ción del cuerpo extraño. Cede espontánea-
zas o al arrastrarse con cualquier instru-men-
mente en 2 ó 3 minutos.
to, por lo que la eliminación del moco nasal
hace que las maniobras de extracción resulten
más fáciles y efectivas.
Los intentos que no fructifican obedecen a
varias causas:
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
Existe moco cubriendo al cuerpo extraño
y el instrumental resbala.

extraño es arrastrado hasta el exterior de la
El instrumental empuja al cuerpo extraño
hacia zonas más profundas de la fosa nasal,
en lugar de sobrepasarlo por encima.

El gancho no se ha colocado suficiente-
mente por detrás del cuerpo extraño y no es
capaz de englobarlo.

niños, de tal manera que cuando el cuerpo
ventana nasal no caiga en el interior de la
boca, que suele encontrarse abierta. Si este
accidente se produce, habitualmente no acarrea mayores problemas, pero está descrita la
aspiración de algún cuerpo extraño nasal hasta un bronquio tras su extracción y caída en la
cavidad oral.
No se hace una presión suficiente sobre
el suelo de la fosa nasal y el cuerpo extraño
resbala.

Es posible que el paciente haya expulsado
El cuerpo extraño se encuentra más en-
el cuerpo extraño. También puede haber ocu-
clavado de lo que se presumía.
No se deben prodigar los intentos infructuosos de extracción del cuerpo extraño: suelen ser más lesivos para el paciente y se
pueden producir desgarros o hemorragias que
dificultan la visión del cuerpo extraño, no sólo
del propio médico, sino del especialista ORL
que pudiera atender al paciente en una segun-
rrido que no haya existido nunca esa introducción de cuerpo extraño, a pesar de la seguridad del enfermo. Igualmente puede suceder que el médico se muestre incapaz de visualizar el cuerpo extraño o tenga dudas sobre la identificación del cuerpo extraño respecto a las estructuras anatómicas nasales.
En estos casos es conveniente asegurar la
da instancia.
En estos casos de fracaso en la extracción
del cuerpo extraño tras dos o tres intentos
exploración con una limpieza exhaustiva de la
fosa nasal, si es posible con un aspirador.
Se consigue una visión más completa de la
infructuosos es preferible remitir al enfermo
fosa tras la introducción de una bolita de algo-
para su atención por el especialista ORL.
Como una importante medida de prudencia
se deben explorar ambas fosas nasales. Muchos pacientes, especialmente los que no han
dón impregnada en un anestésico tópico con
vasoconstrictor, para retraer la mucosa nasal
al máximo y ampliar la luz.
avisado de motu propio de la existencia de un
No es aconsejable introducir una sonda de
cuerpo extraño nasal, suelen meterse objetos
aspiración (sonda de Nelaton) por la fosa na-
en las dos fosas nasales simultáneamente.
sal supuestamente ocupada por el cuerpo
Otra de las precauciones que deben observarse en la extracción de cuerpos extraños
nasales es la de cubrir la boca del paciente
con una gasa, especialmente si se trata de
extraño para verificar su paso por la fosa y su
aparición en la faringe. Es preferible que si el
médico no es capaz de visualizar el cuerpo
extraño remita al paciente al especialista ORL.
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14. Dolor facial y cráneo-facial
El síntoma dolor facial es la manifestación
El valor semiológico del síntoma dolor fa-
clínica de un extenso número de enfermeda-
cial cobra su importancia real cuando se deta-
des y síndromes. La mayoría de ellos corres-
llan al máximo en todas sus características. La
ponden a patologías que asientan en algún
información se completa al conocer los si-
punto de la cabeza o de la cara. Algunos otros
guientes aspectos del síntoma:
obedecen a procesos localizados en el cuello
o en el tórax, y el paciente sufre entonces un
dolor irradiado.

Localización del dolor: se le pide al
paciente que indique, a punta de dedo si es
posible, el lugar exacto donde nota el dolor, y
Esta variedad nosológica abarca desde
procesos banales hasta otros de gravedad vital. La capacidad diagnóstica se difumina frecuentemente entre los campos de actuación
de las diferentes especialidades y se carece
muchas veces de una visión integradora.
una aproximación sobre la profundidad respecto a la piel.

Irradiación del dolor: una vez fijado el
punto de origen se le pide al paciente que indique si el dolor se le irradia. En caso afirmativo es conveniente conocer la dirección
El diagnóstico cada vez más afinado de en-
de la irradiación y si el dolor irradiado aparece
fermedades incipientes o imposibles de diag-
o desaparece al realizar el paciente algún
nosticar hasta hace poco tiempo se ha conse-
movimiento, actividad o tratamiento.
guido por la incorporación de valiosos medios
y técnicas de diagnóstico de la patología orgánica mediante visión directa o por imagen y
de diagnóstico de la función de los órganos.

Inicio: aclarar si es un dolor de aparición
súbita o bien larvada, progresiva. Se indagará
sobre si el dolor es de aparición reciente, es
de larga evolución o con presentaciones inter-
Las medidas terapéuticas han evolucio-
mitentes a lo largo del tiempo. Se buscarán
nado en consonancia con el avance de los
factores relacionados con la aparición del
métodos diagnósticos, y los resultados favo-
dolor: infecciones, traumatismos, intervencio-
rables que hoy día se consiguen con la ciru-
nes quirúrgicas, medicamentos, alergias, pos-
gía, la radioterapia, la quimioterapia y la far-
turas de la cabeza, etc. Se preguntará al en-
macología en general son espectaculares si
fermo sobre el comportamiento del dolor (in-
se comparan los últimos decenios.
cremento o alivio) ante determinadas situa-
El papel de un centro de Atención Primaria
ante un síndrome de dolor facial o cráneofacial es relevante en cuanto a la importancia
ciones: al tragar, masticar, respirar, girar la
cabeza, fijar la vista, caminar, saltar sobre
sus pies, etc.
de un enfoque inicial correcto.
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supone
raciones de la visión, diplopia, olfacción, gus-
valorar la intensidad del dolor puede sosla-
to, audición, equilibrio, deglución, respiración,
yarse interpretando la repercusión que el
fiebre, rinorrea, epistaxis, dificultad respirato-
dolor supone en la realización de tareas tales
ria nasal, signos de focalidad neurológica,
como: le impide comer, le impide dormir, le
conciencia, memoria, atención, estado de la
impide caminar, le impide mover la cabeza, le
dentición, etc.

Intensidad:
la
dificultad
que
impide conducir, le impide trabajar, le impide
masticar, etc.
En gran medida, el primer enfoque inicial
de un dolor facial lo proporciona la existencia
Evolución: se debe cuantificar el tiempo
de un síntoma acompañante. Estos pacientes
de duración del dolor y los períodos asinto-
serán derivados a atención especializada para
máticos en los dolores faciales de larga evo-
ser estudiados por el otorrinolaringólogo, el
lución o de aparición episódica. Se obtendrá
neurólogo, el oftalmólogo, el cirujano máxilo-
información sobre las épocas del año en que
facial, el odontólogo, el traumatólogo o el
aparece el dolor. Se preguntará al paciente si
neurocirujano.

la forma de sentir el dolor siempre ha sido
igual o si, por contra, ha apreciado variaciones, tanto en la forma de presentarse como
en su intensidad.
Las neuralgias faciales son dolores paroxísticos que se irradian por el territorio de inervación de un nervio sensitivo. Se caracterizan
por su aparición súbita, con breve duración y
Factores ambientales: es relevante poder
carencia de signos objetivos. A nivel de la ca-
establecer una relación entre la aparición del
beza y la cara existen numerosos troncos ner-
dolor o sufrir alguna modificación durante la
viosos susceptibles de sufrir neuralgias (no
exposición del paciente a determinados am-
sólo en la superficie cutánea, sino en superfi-
bientes: en el campo, en el mar, en la mon-
cies mucosas de las fosas nasales, la faringe
taña, en jardines, en espacios cerrados, en
y la laringe, por afectación de los pares crane-
zonas contaminadas, etc.
ales) que pueden complicar los diagnósticos


Factores familiares: se buscarán ante-
diferenciales.
cedentes familiares que presenten o hayan
Actitud a seguir
presentado síntomas similares en alguna ocasión.

exploración básica, se llega a definir el dolor y
Síntomas
puede
Como resultado de la anamnesis y la
acompañantes:
referirlos
el
paciente
espontáneamente,
sus características. Esto le va a permitir dar el
como
primer paso en la atención del enfermo, que
complemento de la descripción de su cuadro.
consiste en encuadrar al dolor en una clasi-
Si no lo hace, se le deberá preguntar al en-
ficación elemental, basada únicamente en es-
fermo sobre la existencia de algún otro sín-
tablecer la región de probable origen del dolor
toma, mencionando específicamente los sín-
y derivar al enfermo hacia el especialista más
tomas típicos de afectaciones de la cabeza, la
adecuado:
cara y los órganos en ellas alojados: altePágina 140
__________________________________________________________________________________________

Cefalea.
oculares claros, y no son fácilmente distin-

Dolor facial.

Dolor cráneo-facial irradiado desde el
guibles de enfermedades de otras estructuras
cuello o desde el tórax.
vecinas, como las fosas nasales, senos paranasales, hipófisis. Estos casos precisan un
estudio protocolizado, preferiblemente por el
El estudio de las cefaleas se escapa por
especialista ORL en una primera instancia.
completo a las pretensiones de este texto, al
ser un campo de la Neurología y de la Medicina Interna.
Muchos dolores faciales obedecen a causas odontógenas o maxilares. Algunos se
identifican claramente como la irradiación en
Se considera conveniente que las neural-
la cara de dolores intraorales muy definidos
gias faciales sean estudiadas inicialmente por
que se pueden relacionar con caries dentales,
el especialista ORL al poder explorar un ma-
úlceras gingivales, gingivitis, extracciones den-
yor número de estructuras.
tales recientes, afloramiento de las muelas del
Las cefaleas de origen en el cuello o en el
tórax son frecuentes. La abundancia de pacientes cuya patología de base es vertebral
aconseja que sean estudiados por el reumatólogo o el traumatólogo. Los síntomas originados por patologías de la columna cervical
juicio, estomatitis, etc. El tratamiento definitivo
de estos procesos debe llevarlo a cabo el
odontólogo. La actuación en un centro de
Atención
Primaria
queda
reducida
a
la
prescripción de un analgésico-antiinflamatorio
y de una solución antiséptica oral.
(dolores, vértigo, mareos) no tienen por qué
En ocasiones la patología oral o maxilar no
encontrar una alteración ósea o articular evi-
es tan nítida, y sus manifestaciones sintomá-
dente. Simples trastornos funcionales son sufi-
ticas son vagas, inespecíficas y a veces locali-
cientes para configurar todo un complejo con-
zadas en puntos alejados del foco patológico,
glomerado de síntomas con una base real, y
lo que hace que no se llegue siquiera a sospe-
que deben servir para evitar etiquetarlos de
char su auténtico origen. Es lo que ocurre con
psicógenos.
quistes radiculares de las piezas dentarias,
Las cefaleas de origen oftalmológico sue-
granulomas periapicales, etc.
len ser típicas cuando revisten gravedad: que-
Una gran cantidad de dolores faciales de
ratitis, iridociclitis, neuritis del nervio óptico,
causa maxilar radica en problemas de la arti-
glaucoma agudo. Son dolores lacinantes muy
culación témporo-mandibular. Ésta dispone de
localizados en el globo ocular y que suelen
un menisco intra-articular y su reducido tama-
acompañarse de alteraciones en la visión o
ño en comparación con otras grandes articula-
aparecer como un ojo rojo. Se remitirán al
ciones del cuerpo (rodilla, tobillo, codo, muñe-
oftalmólogo, a la mayor brevedad posible.
ca) no la hace apta para soportar grandes
Los procesos oculares cronificados o larvados con frecuencia no muestran síntomas
fuerzas, pesos y presiones. Es la articulación
que más movimientos sufre a lo largo del día:
al hablar, al comer, al bostezar, al tragar Sali-
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__________________________________________________________________________________________
va. Se encuentra expuesta a lesiones, trau-
La palpación de la articulación detecta pun-
matismos y enfermedades de igual forma que
tos dolorosos al explorar todos los contornos y
las demás articulaciones del organismo. Las
el espacio intraarticular, sin apreciar subluxa-
patologías orgánicas evidentes suelen mani-
ciones. El dolor de este síndrome se exacerba
festarse con bloqueos parciales o totales de la
al realizar esfuerzos de masticación o de bos-
función articular, y su diagnóstico es sencillo.
tezo. Es muy típico que el paciente se queje
Los diagnósticos se complican cuando se trata
de que el dolor aumenta al apoyar la oreja
de pequeñas lesiones orgánicas, con simples
sobre la almohada. No es más que la com-
irritaciones o pequeñas inflamaciones articula-
presión ejercida sobre un área periarticular
res o periarticulares, cuya única sintomato-
irritada, y que no debe interpretarse como "el
logía es dolorosa. Por su localización, la forma
signo del trago" de una otitis externa. La
más típica de aparición de los dolores de la ar-
corroboración del diagnóstico se consigue al
ticulación es como una otalgia refleja: el pa-
apreciar una otoscopia rigurosamente normal.
ciente refiere que le duele el oído. Si el médico
no es exhaustivo en la anamnesis y no realiza
la exploración correcta puede caer en el frecuente error de emitir un diagnóstico equivocado de otitis.
Una vez sospechado el diagnóstico de síndrome de dolor-disfunción de la articulación
témporo-mandibular el paciente debe ser remitido para la valoración y el tratamiento por
parte del cirujano máxilo-facial o del odontólo-
Hoy día esta patología se engloba bajo el
go. Aquellos casos en los que se pueda dudar
denominado síndrome de dolor-disfunción de
de la verdadera existencia de una otitis exter-
la articulación témporo-mandibular. Muchos
na serán evaluados por el ORL. La actuación
casos de patología funcional radican en una
terapéutica se centra en recomendaciones
laxitud exagerada de la propia articulación,
para relajar la tensión en la articulación, como
que se pone de manifiesto palpando unos
evitar los alimentos de difícil masticación, no
movimientos articulares que denotan subluxa-
mascar chicle y aplicar calor local. Como me-
ciones en los elementos articulares. Se acom-
dicación pueden ser útiles los relajantes mus-
paña de chasquidos al movilizar los maxilares,
culares y los analgésicos-antiinflamatorios.
con una maloclusión dentaria. La patología de
base incluso puede obedecer igualmente a
una causa miógena, por una excesiva y mantenida contractura de los músculos periarticulares, como los maseteros. Estas personas tienen una personalidad específica, capaces de
interiorizar gran tensión emocional, con descanso insuficiente, muy perfeccionistas y activas, y que mantienen inadvertidamente una
contracción casi continua de los músculos
Algunos dolores faciales se originan en
patologías de la nariz y de los senos paranasales. Las sinusitis tienen causas complejas,
no por su etiología, sino por la morfología endonasal que las facilita, y que es conveniente
valorar. Los senos paranasales no son únicamente los senos maxilares. La patología sinusal afecta igualmente a los senos etmoidales,
frontales y esfenoidales.
maseteros.
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El avance en el conocimiento de la pa-
Se sospechará una sinusitis bacteriana a-
tología sinusal concede cada vez mayor prota-
guda en los pacientes que presentan o han
gonismo al papel que los senos etmoidales y
presentado en los días previos un cuadro ca-
los meatos nasales desempeñan en las infla-
tarral de vías respiratorias superiores, con difi-
maciones e infecciones nasales y de los senos
cultad respiratoria nasal y rinorrea más o me-
del macizo facial. Por eso es conveniente una
nos mucopurulenta, y dolor facial. Este dolor
revisión por el especialista ORL, con objeto de
facial se incrementa al agachar la cabeza, al
descartar en primer lugar enfermedades im-
toser, al caminar o al saltar. La palpación, o
portantes o graves, y en segundo lugar por la
mejor aún la percusión, sobre las mejillas o la
posibilidad de establecer diagnósticos cada
raíz nasal o la frente pondrá de relieve una
vez más precisos y tratamientos más eficaces.
exacerbación del dolor facial. Puede acompa-
En los niños las sinusitis máxilo-etmoidales
son frecuentes. La comunicación de los senos
paranasales con las fosas nasales es más
fácil que en los adultos, y cualquier proceso de
rinitis encuentra con rapidez una extensión
sinusal. No hay que obsesionarse en el tratamiento de la sinusitis infantil. Es preferible
ñarse de febrícula, pero la fiebre en ningún
caso suele superar los 38ºC. Cuando la temperatura excede de los 38ºC hay que pensar
que existe otro proceso infeccioso simultáneo
o bien que se está produciendo una complicación de la sinusitis. En esta fase no es precisa
una confirmación radiológica de la sinusitis.
orientarlo al tratamiento de los factores condi-
La base del tratamiento inicial se dirigirá a
cionantes, como son las rinitis, tanto infeccio-
restaurar la ventilación de los senos para-na-
sas como alérgicas, y las adenoiditis. En todo
sales mediante el empleo de sprays vaso-
caso, en el tratamiento propio de las sinusitis
constictores con alfa-adrenérgicos y/o descon-
máxilo-etmoidales de los niños son preferibles
gestionantes vía oral y la utilización de analgé-
los tratamientos conservadores antes que a-
sicos-antiinflamatorios no esteroideos como el
gresivos tratamientos quirúrgicos.
ibuprofeno, el diclofenaco o el dexketoprofeno.
La mayoría de las sinusitis aparecen en el
contexto de una virasis. Únicamente se produce un vacío de aire en el interior de los senos paranasales (vacuum sinus) causado por
En los niños no son aconsejables los sprays
vasoconstrictores, ya que se conocen casos
de rápida absorción mucosa y graves efectos
cardiovasculares.
el cierre transitorio de los ostia de drenaje
Es conveniente aconsejar lavados nasales
durante un cuadro catarral de vías respira-
con suero fisiológico o agua marina esterili-
torias altas. Su clínica se reduce a dolor facial,
zada, para limpieza de la fosa nasal.
sin rinorrea. Su tratamiento es el del resfriado,
insistiendo en el uso de vasoconstrictores nasales y en la eliminación de las mucosidades
nasales.
Sólo cuando las sinusitis adquieren una
duración superior a los 10 días se van a
beneficiar de tratamiento antibiótico.
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La etiología habitual de las sinusitis agudas
La alergia nasosinusal precisa estudio es-
bacterianas es por streptococo pneumoniæ,
pecializado por el alergólogo y el ORL. Las
hæmophilus Influenzæ y moraxella catharralis.
reagudizaciones de estos procesos pueden
Su espectro antibiótico se cubre con betalactá-
simular cuadros de sinusitis bacterianas agu-
micos resistentes a betalactamasas como ce-
das, pero carecen de los antecedentes de rini-
furoxima-axetilo y amoxicilina-ácido clavulá-
tis previa y sus características clínicas no son
nico. La asociación habitual con gérmenes
infecciosas.
anaerobios hace útil asimismo la prescripción
de clindamicina.
El tratamiento en estos casos es el mismo
que se expuso en el capítulo de la dificultad
Los fluidificantes de la mucosidad nasal
respiratoria nasal de causa alérgica: antihis-
ayudan a una mejor eliminación de las secre-
tamínico oral como loratadina, terfenadina, ce-
ciones sinusales, como la N-acetil-cisteína, la
tirizina o astemizol; sprays nasales con cor-
carbocisteína o mesna 600.
ticoides tópicos como budesonida, beclometa-
El mantenimiento del tratamiento no debe
ser inferior a los 10 días, ya que una curación
insuficiente hace perdurar los factores anatómicos propiciadores de la sinusitis. Si tras este
sona, furoato de mometasona o furoato de fluticasona; o sprays nasales con antihistamí-nicos tópicos como la azelastina o la levocabastina.
plazo de tiempo no se ha obtenido la curación
Las algias faciales y craneofaciales que
de la sintomatología el paciente será remitido
realmente supongan un sufrimiento intenso
al especialista ORL.
para el paciente serán derivadas con código
CEP. Las que tengan menos intensidad pueden ser derivadas regladamente.
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15. Dolor de garganta
El dolor de garganta es uno de los sínto-
La disfagia puede presentarse sola, sin otra
mas/síndrome más frecuentes en atención
sintomatología, pero también puede aparecer
sanitaria. Son muy numerosas las enfermeda-
acompañada de dolor de garganta, con lo que
des que pueden producirlo. El síntoma identi-
entonces recibe el nombre de odinofagia.
fica los dolores referidos por el enfermo al
interior de la cavidad faríngea, excluyéndose
los dolores localizados en el exterior del cuello.
Los dolores originados en la garganta con
frecuencia se irradian hacia otras regiones. La
irradiación más típica se produce hacia los
oídos, recibiendo el nombre de otodinia cuan-
La variedad en la expresión del síntoma
por parte de los enfermos es abrumadora,
do este dolor ótico irradiado se produce o se
exacerba con la deglución.
tanto en la definición de sus características como en la cuantificación de su intensidad. La interpretación de lo manifestado por el paciente
debe permitir incluirlo en alguna de las siguientes entidades.

Dolor de garganta.

Disfagia.

Odinofagia.
Son los dolores de garganta que tienen una
evolución inferior a 7 ó 10 días desde su inicio.
Gran parte de la patología aguda de la
cavidad oral (dientes, encías, mucosa oral,
lengua, estructuras salivales anexas), cursa
con dolor, por asociar en su mayoría procesos
El dolor de garganta como tal se aprecia
inflamatorios. No puede hablarse en estos
espontáneamente, sin relación con la deglu-
casos de auténtico dolor de garganta, sino de
ción de alimentos o líquidos, incluida la saliva.
dolor en la cavidad oral, pero son numerosos
La disfagia identifica cualquier sensación
de dificultad en el paso de los alimentos desde
los pacientes que consultan por dolor de garganta en estos casos.
que se introducen en la boca hasta que llegan
La atención inicial se centra en la pres-
al estómago. Nótese que se habla de sensa-
cripción de tratamiento analgésico-antiinfla-
ción, por lo que en principio la disfagia es sub-
matorio y antisépticos orales. Síntomas gene-
jetiva. La comprobación por parte del médico
rales de malestar o fiebre, o bien signos loca-
de una auténtica detención de la ingesta hace
les de infección bacteriana (formaciones puru-
objetiva esa disfagia. Habrá causas orales, fa-
lentas, caries dentales, etc.) hacen aconseja-
ríngeas y esofágicas.
ble incluir en el tratamiento un antibiótico.
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La flora habitualmente responsable de
palatinas, una forma particular de fa-in-
estos cuadros es muy variada y numero-
gitis: la amigdalitis.
sa, comprendiendo gérmenes tanto aero-
Cuando no predomina la inflamación
bios como anaerobios. Suelen ser suscep-
amigdalar sobre la faríngea se habla de
tibles al espectro anti-
faringoamigdalitis.
Patología más frecuente de la cavidad oral que
puede cursar con dolor de garganta
bacteriano de los betalactámicos,
emple-
ándose por vía oral la
penicilina, la amoxicilina-ácido clavulánico
o la cefuroxima-axetilo. Hay un macrólido
de excreción por la
saliva, la espiramicina, muy útil para las
infecciones de la cavidad
oral,
especial-
mente cuando se asocia a un anaerobicida









Herpes.
Candidiasis y otras micosis.
Gingivoestomatitis.
Aftosis y enfermedad de Bechet.
Enfermedades granulomatosas: lúes, tuberculosis.
Dermatosis: pénfigo, liquen plano, eritema
exudativo multiforme, penfigoide.
Colagenosis: lupues eritematoso sistémico,
esclerodermia, dermatomiositis.
Hiperqueratosis, eritroplasia, leucoplasia.
Cambios en la coloración de la mucosa oral y
de la lengua, manchas y vesículas: avitaminosis, anemia ferropénica, anemia megaloblástica, sarampión, varicela, enfermedad de
Adisson, escarlatina, uremia, ictericia, hipertiroidismo, hipotiroidismo.
La gran mayoría de
las faringitis agudas son
infecciosas, pero un determinado número reconoce otras causas. Las
hay irritativas, por inhalación oral de gases
tóxicos o en ambientes
contaminados,
por
la
ingestión de bebidas o
alimentos muy fríos o
muy calientes o tóxicos
(lejías, detergentes, lavavajillas).
como el metronidazol.
Se efectuará una exploración visual de la
orofaringe. El dolor de garganta de presentación aguda está asociado casi indefectiblemente con algún grado de inflamación en la
región. Prácticamente puede asociarse el dolor de garganta al término de faringitis. Los
signos inflamatorios se perciben como un
cambio del color de la mucosa, con un aumento del tamaño de los numerosos folículos
linfáticos del anillo de Waldeyer y con alteraciones en la cantidad y la calidad de la saliva.
La inflamación estará localizada en una zona
Otro tipo de faringitis agudas son alérgicas.
La presentación de un cuadro alérgico como
dolor de garganta aislado es rara. Más bien es
una sensación de prurito faríngeo, con sequedad de garganta, englobado en un contexto de
alergia nasal u ocular.
Las faringitis y faringoamigdalitis agudas infecciosas de naturaleza vírica son más frecuentes que las de naturaleza bacteriana.
También es cierto que los procesos víricos
son muy susceptibles de sufrir sobreinfecciones bacterianas.
muy concreta o bien se extenderá ampliamente por la faringe.
A la hora de hacer el diagnóstico diferencial
sobre la etiología vírica o bacteriana no se
Esta diferenciación va a permitir distinguir,
por su localización restringida a las amígdalas
pueden esperar resultados definitivos de tipo
microbiológico o serológico, y el tratamiento
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del paciente debe iniciarse empíricamente a
partir del diagnóstico clínico.
Las adenopatías de la amigdalitis pultácea
son submaxilares, mientras que las de la mo-
Las imágenes faringoscópicas de las faringitis agudas víricas muestran una mucosa
enrojecida, seca, de superficie brillante, con
moco adherido en hilos o en placas, y con
aumento de los folículos linfoides (sobre todo
los más visibles, los situados en la pared pos-
nonucleosis infecciosa aparecen por todo el
cuello, incluso por detrás de los músculos esternocleidomastoideos y en la nuca, y existe
una afectación de todos los órganos linfáticos
abdominales, presentando hepato y esplenomegalia.
terior de la faringe). A veces se hipertrofian los
La clave diagnóstica reside en la analítica
cordones linfáticos posterolaterales, situados
sanguínea, con predominio de linfocitos y for-
por detrás de los pilares amigdalinos poste-
mas monocitarias en la mononucleosis, mien-
riores, y se observan como dos auténticas
tras que la amigdalitis bacteriana se caracte-
columnas inflamadas por detrás de las amíg-
riza por una leucocitosis con desviación iz-
dalas.
quierda. Hoy día se dispone de pruebas he-
Un tipo especial de faringitis aguda vírica
es la denominada herpangina. Su nombre
deriva de la presencia de múltiples pequeñas
máticas antigénicas de rápida y fácil ejecución
que avanzan el diagnóstico de monocitos activados.
vesículas transparentes situadas sobre el
La mononucleosis infecciosa cursa con fie-
paladar blando fundamentalmente, que pro-
bre tan alta como la de los cuadros bacte-
ducen un gran dolor de garganta (angina), y
rianos, pero suele caracterizarse por una sor-
que reconocen una etiología vírica, casi siem-
prendente resistencia a los antitérmicos. Las
pre por el virus cockxakie A.
virasis suelen tener otras participaciones de
Otra faringitis aguda especial de tipo vírico
es la de la mononucleosis infecciosa. Se trata
vías respiratorias altas (rinitis, bronquitis), febrícula, artralgias y mialgias.
en realidad de una faringoamigdalitis, en la
En general las faringitis bacterianas cursan
que las lesiones más llamativas se encuentran
con sensación de enfermedad grave y fiebre
en las amígdalas. En su etiología participan
elevada, superior a los 38,5º C y que se con-
distintos virus, siendo el más común el virus
trola bien con los antitérmicos habituales.
de Epstein-Barr. Su diagnóstico se dificulta por
su gran similitud con las amigdalitis pultáceas
bacterianas.
Los cuadros micóticos, sobre todo las candidiasis (muguet), muestran una enorme abundancia de exudados blancos repartidos por
En la mononucleosis infecciosa las amíg-
toda la faringe. Son fáciles de desprender y
dalas están recubiertas, a modo de una cor-
asientan sobre zonas congestivas de la muco-
tina, de un exudado blanco, fibrinoso, sobre un
sa. Ocasionan más odinofagia que auténtico
lecho muy enrojecido, mientras que en las
dolor de garganta espontáneo, y no suelen te-
amigdalitis pultáceas estos exudados apare-
ner adenopatías satélites tan llamativas como
cen en placas, aislados unos de otros.
en las patologías bacterianas.
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Debe prestarse atención a los cuadros inflamatorios/infecciosos unilaterales. Como pro-
salir, y de esta forma se está realizando además una oportuna maniobra terapéutica.
ceso más frecuente se encuentra el flemón o
absceso periamigdalino. El nombre de absceso indica la presencia de pus, y supone un
grado más avanzado que el flemón. Esta patología representa una complicación de una amigdalitis bacteriana aguda, en la que el tratamiento instaurado no es el correcto o ha resultado insuficiente, o bien que los gérmenes
poseen una virulencia superior a la habitual.
Otra patología amigdalar unilateral es la
angina de Plaut-Vincent, que cursa con una
ulceración de la superficie amigdalar y un halo
eritematoso intenso a su alrededor. Su etiología radica en bacilos fusoespirilares de la flora saprofita de la garganta o bien procedentes
de relaciones sexuales orales. En fases más
avanzadas puede extenderse la infección a
otras zonas faríngeas. Suele asociarse a esta-
Lo que ocurre finalmente es la extensión,
primero de la inflamación y después de la
dos físicos relacionados con algún grado de
inmunodeficiencia.
infección, hasta el espacio periamigdalino. La
Como dolor de garganta se presenta a
imagen clínica se traduce por un claro
veces un caso grave que realmente se
abombamiento del espacio situado por de-
localiza en la cavidad
lante y por encima de la
amígdala palatina, con
una mucosa muy enrojecida y a tensión.
El
flemón-absceso
periamigdalino
cursa
con gran dolor de garganta y fiebre elevada
que no ceden con los
tratamientos
instaura-
oral:
Valor semiológico del dolor de garganta
el
flemón
o
absceso del suelo de
Los dolores de garganta agudos suelen ser de
causa infecciosa en su gran mayoría. El tratamiento acorta la duración y la sintomatología.
la boca (angina de
La prolongación de un dolor de garganta aguda,
tanto si ha recibido tratamiento correcto como si
no, superior a los 10-15 días, debe alertar sobre
otras enfermedades menos habituales: procesos
tumorales faríngeos, tumores hematológicos (leucemias), linfomas, agranulocitosis, SIDA, etc. Son
patologías que pueden debutar como una inflamación faringo-amigdalar aislada.
cidir con la fase de
dos. Es muy frecuente
encontrar un grado mayor o menor de trismus,
por la extensión de la inflamación al espacio
parafaríngeo.
Ludwig). Suele coinabscesificación
cuando está completamente instaurado.
En este momento
cursa con disfagia y
odinofagia intensas, que llegan al trismus;
fiebre elevada; difi-cultad para la mo-vilización
de la lengua y disartria. Su gra-vedad deriva
de la fácil extensión hasta la hipofaringe y el
El método de diagnosticar si se encuentra
me-diastino a través de las partes blandas del
en fase abscesificada consiste en efectuar una
cuello, con disnea y riesgo de muerte. Surge
punción sobre el sitio de mayor abombamiento
casi siempre como complicación de procesos
y aspirar a continuación. Si sale pus se puede
infecciosos orales, dentarios, salivales o maxi-
continuar con la aspiración hasta que deje de
lares.
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En ocasiones los dolores de garganta no
de que se trate de un proceso no inflamatorio,
residen en patologías inflamatorias de la fa-
como los expuestos en el cuadro adjunto,
ringe, y esto debe estar siempre presente
descartando en primer lugar isquemias
en la mente del médico. Es cierto que la
miocárdicas.
coloración propia de la faringe no ayuda a
El mayor interés se centra en el
esclarecer leves casos de enrojecimiento y
enfoque terapéutico de los procesos in-
diferenciarlos de una
flamatorios
Patología no inflamatoria que puede cursar
como dolor de garganta
situación de normalidad. El ojo clínico del
médico
alerta
debe
estar
especialmente
en esos cuadros de
dolor de garganta con
una mucosa faríngea
frustrantemente
ano-
dina. Un dolor de garganta puede estar in-









Infarto agudo de miocardio con dolor de irradiación atípica.
Síndrome de la apófisis estiloides alargada.
Síndrome de la costilla cervical.
Síndrome del robo de la subclavia.
Estenosis de la arteria carótida interna.
Estenosis de la arteria vertebral.
Neuralgia del nervio vago (X par craneal).
Neuralgia del nervio glosofaríngeo (IX par
craneal).
Artrosis de vértebras y articulaciones de la
columna cervical.
dicando un dolor de
angina miocárdica o incluso un dolor de infarto
de miocardio agudo. Hay casos de irradiación
atípica únicamente hacia el cuello, sin irradiación hacia el brazo y sin dolor precordial. Un
electrocardiograma aclara este evento.
faringoa-
migdalares.
Las faringitis irritativas requieren únicamente un analgésicoantiinflamatorio y medidas locales: antisépticos orales y la ingestión de alimentos no
irritantes
(picantes o
muy especiados) y de
consistencia blanda, a
temperaturas no muy frías ni calientes.
Las faringitis alérgicas se beneficiarán de
asociar al analgésico-antiinflamatorio un antihistamínico anti-H1 y un regulador de la mucosidad y la salivación o mucolítico, como la
Actitud a seguir
carbocisteína o la N-acetilcisteína.
Ante un dolor de garganta agudo la primera
Las faringitis infecciosas siempre han su-
acción terapéutica se dirige a mitigar el dolor y
puesto un motivo de controversia al haberse
el probable fenómeno inflamatorio asociado
utilizado abusivamente los antibióticos.
mediante un analgésico-antiinflamatorio como
el ibuprofeno, el diclofenaco el dexketoprofeno
o similares.
La elección de un antibiótico en los procesos faríngeos infecciosos bacterianos se
efectúa sobre una base empírica del conoci-
La exploración de la faringe debe indicar
miento de los agentes más frecuentes implica-
una primera valoración, que aunque puede
dos en su etiología, sin esperar a los resul-
parecer muy simple, sin embargo es tremen-
tados de los cultivos microbiológicos o serolo-
damente útil: normalidad o patología.
gías específicas. La frecuente presencia de
En las faringoscopias anodinas y poco
los estreptococos betahemolíticos del grupo A
llamativas se deberá considerar la posibilidad
en la génesis de las amigdalitis bacterianas
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hace que los betalactámicos sean los antibióticos de elección, por su reconocida eficacia frente a aerobios y anaerobios. Destaca
entre ellos la penicilina, preferiblemente en su
vía de administración intramuscular, debido a
una farmacocinética más favorable para la llegada del principio activo al foco infeccioso faringoamigdalar. La preferencia de los pacientes por vías de administración no parenterales
hace que se opte por la prescripción de amoxicilina-ácido clavulánico, ante la existencia de
cepas beta-lactamasa resistentes. Como alter-
No es lo mismo hablar de un dolor de garganta crónico que de un dolor de garganta de
larga evolución. El primero implica que ya se
ha efectuado un diagnóstico sindrómico de
dolor de garganta crónico, que puede corresponder a diferentes enfermedades. El segundo se trata de un cuadro todavía por diagnosticar, y es al que nos referiremos en este apartado.
nativas se pueden utilizar cefalosporinas ora-
La distinción entre un dolor agudo y otro de
les como la cefuroxima-axetilo, cefaclor o cefi-
larga evolución va a partir de un artificio que
xima.
permita trabajar en la clínica, asignando la
Actualmente se está asistiendo a un resurgimiento de complicaciones infecciosas en
cifra arbitraria de 10-15 días de duración desde su inicio hasta la consulta médica.
procesos habitualmente banales que se con-
El dolor de garganta de larga evolución es
trolaban fácilmente. Los abscesos periamig-
un síntoma común a muchas enfermedades
dalinos, retrofaríngeos, de suelo de la boca,
de la cabeza y el cuello. La mayoría son bana-
cervicales y mediastínicos se ven frecuen-
les, o al menos no comportan ningún riesgo
temente en los grandes hospitales. En su
para la vida del paciente, mientras que otras
génesis se suman varios factores: la utiliza-
son sobre todo de naturaleza neoplásica, vas-
ción indiscriminada de antibióticos, el incre-
cular o neurológica, e implican un riesgo vital o
mento de cepas resistentes a los antibióticos
funcional.
habituales, y el muy extendido incumplimiento
de los tratamientos por parte de los enfermos.
Infecciones especialmente intensas pueden
La intensidad de este dolor abarca desde
leves molestias de garganta hasta un severo
dolor que comporta odinofagia.
aconsejar la utilización de la vía parenteral
como mejor medio para hacer llegar el antibiótico al foco infeccioso. En estas ocasiones se
pueden emplear asociaciones de penicilinas
de eliminación retardada para reducir el número de dosificaciones totales.
La susceptibilidad personal de cada individuo impide al médico guiarse por la intensidad manifestada de su dolor para orientar el
diagnóstico, pero sí es la guía que determinará las actuaciones terapéuticas a seguir. No se
debería olvidar que el enfermo acude al médico para que le alivie de su dolor, y le importa
mucho menos un diagnóstico.
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Para enfocar el síndrome es conveniente
Cuando se establece un diagnóstico, el
conocer las circunstancias y características
dolor de garganta de larga evolución va a reci-
que lo configuran desde su inicio, y espe-
bir un apellido que lo convierte en una enfer-
cialmente la sintomatología a-compañante.
medad concreta, y todos los demás casos que
Las informaciones del paciente suelen ser
poco fiables. Cuando el enfermo alberga algún
sentimiento de culpabilidad ante la causa de la
resulten sin diagnosticar serán subsidiarios de
un manejo clínico como dolores de garganta
crónicos.
enfermedad (porque es fumador, bebedor,
trasnochador) suele achacar de entrada su
problema a un enfriamiento y restar importancia a la enfermedad, con la esperanza de que
Se trata de dolores de larga evolución que
el médico no le prohíba su afición. Por contra,
han sido estudiados y han recibido un determi-
otros pacientes se encuentran muy alarmados
nado diagnóstico, en el cual se encuentra im-
ante un dolor de garganta, tanto por la posi-
plícito el carácter crónico del proceso.
bilidad de padecer alguna enfermedad maligna (cancerofobia) como por la existencia de
molestias que no les invalidan pero que sí
dificultan acciones tan comunes como tragar
Como caso más representativo de dolor
crónico de garganta se encuentran las faringitis crónicas.
El manejo de las faringitis crónicas parte de
saliva, respirar, comer o hablar.
la eliminación de los factores externos que
Actitud a seguir
actúan lesivamente sobre una mucosa que se
Se debe proceder con cautela ante este
encuentra continuamente expuesta al rigor del
tipo de enfermos. La gran mayoría de los ca-
aire inspirado. Desde una insuficiencia respira-
sos representan procesos banales o carentes
toria nasal (que habrá que estudiar, diagnos-
de riesgo vital, pero existe un número sufi-
ticar y tratar) hasta agentes ambientales como
ciente de pacientes con graves enfermedades
el polvo, tabaco, contaminantes atmosféricos,
cuya traducción sintomática es similar y que
productos químicos tóxicos ambientales o la-
precisan ser diagnosticados con seguridad.
borales, humos, etc. pasando por ambientes
Por ello es muy conveniente efectuar una
exploración de la cavidad oral y la faringe lo
más exhaustiva posible, con objeto de descartar fundamentalmente la existencia de lesiones orgánicas neoplásicas. Cuando se con-
de exposición continuada a un aire excesivamente seco (aire acondicionado, calefacciones, ausencia de ventilación), excesivamente
frío o caliente, o que sufra bruscos y repetidos
cambios de temperatura.
sidere que su exploración puede haber resul-
No todas las faringitis crónicas pueden
tado incompleta o no ser suficientemente con-
explicarse por la acción tóxica de agentes
vincente se debe consultar al especialista ORL
externos, ya que las personas que sufren una
mediante código CEP.
similar exposición no desarrollan la enfermePágina 153
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dad. Hay que considerar, por tanto, un factor
de susceptibilidad individual.
De igual forma, la experiencia clínica permite dibujar un perfil psicológico común a mu-
Dejando a un lado condicionantes orgánicos objetivables (amigdalitis crónicas, caries
dentales, bocas sépticas, hipertrofia de amígdalas linguales, insuficiencia respiratoria nasal, rinitis crónica, etc.) o relacionados con un
mal uso o abuso de la voz (profesores, can-
chos de estos pacientes, rayano en ocasiones en la psicopatología, consistente en una
personalidad de base ansiosa, muy poco proclive a la exteriorización de las emociones y
sentimientos, muy perfeccionista en su trabajo y actividades habituales, frecuentemente
obsesionada con hacer las cosas bien,
tantes, comerciales), se encuentran enfermedades
generales
que
hasta el punto de tener dificultades para
participan
conciliar el sueño. Así, está ampliamente
creando las condiciones suficientes para
extendida la identificación de la faringitis
desarrollar una inflamación crónica de la
mucosa faríngea: colagenosis,
cardiopatías,
enfermedades
pulmo-
nares (EPOC), metabolopatías
(diabetes
mellitus), endocrinopatías (menopausia, hipotiroidismo) o nefropatías.
Al no encontrarse
estos
condicionantes
individuales en todos
los casos de faringitis
crónicas, se han barajado numerosas hipótesis patogénicas, sobre las que se sus-
crónica como una enFaringitis crónica
Es uno de los procesos más habituales de dolor
crónico de garganta. No es una enfermedad individualizada, sino una manifestación común a múltiples patologías que se traducen en algún grado
de inflamación crónica de la mucosa faríngea. Se
agrupan en tres formas clínicas:
 Faringitis crónica congestiva: se observa un
enrojecimiento global de la mucosa, sin sensación general de enfermedad ni fiebre. Curso con prurito faríngeo y sensación de cuerpo extraño que obliga al paciente a carraspear continuamente.
 Faringitis crónica hiperplásica: se aprecia
una mucosa levemente enrojecida sobre la
que se destacan los folículos linfoides hiperplasiados, cursando con sensación de cuerpo extraño faríngeo y a veces con náuseas.
 Faringitis crónica seca: la mucosa está pálida, muy seca y brillante, recubierta de costras secas de saliva seca y adherente, muy
espumosa, sobre todo al levantarse por las
mañanas.
tentan algunas de las
fermedad psicosomática. Se carece de estudios
que respalden
con rigor científico esta afirmación, pero recibe el aval de la mejoría o curación que se
obtiene en muchos pacientes
trata-
miento psicológico y/o
ansiolíticos.
Para paliar la sequedad de mucosas
se recurre a fármacos
reguladores de la cantidad y la calidad de la
secreción
medidas terapéuticas utilizadas en la clínica.
bajo
mucosa
y
salival, como son la carbocisteína, la N-acetil-
De esta forma se ha considerado la existencia de un posible déficit de vitamina A como el responsable de una mayor fragilidad de
cisteína o mesna 600, y la recomendación de
chupar caramelos de frutas ácidas, que son
estimulantes de la secreción salival.
las mucosas, entre las cuales se encuentra la
Los tratamientos antidepresivos y ansio-
mucosa faríngea, por lo que se propone el
líticos (sobre todo por su efecto anticolinér-
tratamiento con dosis masivas de vitamina A.
gico) que siguen muchos de estos pacientes
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condicionan una sequedad adicional de muco-
un diagnóstico impreciso sean sometidos a un
sas y una sialopenia bastante resistente. Se
estudio especializado solvente.
debe recomendar la ingestión frecuente de líquidos por vía oral, como medio de hidratación
complementario.
Los enfermos a los que en las pruebas alérgicas no se les logra identificar un agente
alergeno, o que la analítica no es concluyente
Es beneficioso el uso de humidificadores
de proceso alérgico, no obstante suelen bene-
ambientales en los lugares donde el aire sea
ficiarse de tratamientos con antihistamínicos
muy seco.
orales y otros antiinflamatorios.
Algunos pacientes se alivian cuando el
Las amigdalitis crónicas representan pato-
médico les informa que su caso no es un cán-
logías de larga evolución con sintomatología
cer, y a partir de ese momento ya no le dan
continuada, pero que sufren episodios de re-
más importancia.
misión casi completa seguidos de molestas re-
Otros pacientes que no responden a los
tratamientos habituales serán subsidiarios de
agudizaciones y que deben distinguirse de las
amigdalitis agudas bacterianas recidivantes.
tratamientos con placebos.
Las amigdalitis crónicas suponen un acan-
La utilización de gargarismos, enjuagues
orales o pastillas y sprays orales a base de
sustancias antisépticas, mentoladas, yodadas,
analgésicas y anestésicas pueden proporcionar alivios transitorios de las molestias.
Otro proceso incluido en este epígrafe de
dolor de garganta de larga evolución con caracteres de cronicidad lo constituye la faringitis
alérgica. La sintomatología es más típica de
garganta tomada o garganta rasposa que de
auténtico dolor. Su carácter estacional puede
ser indicativo claro de alergia, especialmente
si acompaña a otros síntomas alérgicos como
el prurito nasal y ocular, la dificultad respiratoria nasal, la rinorrea acuosa, los estornu-
tonamiento de bacterias patógenas en espacios intraamigdalinos adonde no llegan con
facilidad los antibióticos, y hacen cuadros clínicos de inflamaciones amigdalares cronificadas, con dolor de garganta prolongado en el
tiempo, y parecen facilitar la aparición de cuadros agudos recidivantes, por lo que constituyen otro de los criterios de indicación quirúrgica de amigdalectomía.
La exploración orofaríngea en las crisis de
reagudización hace que se diagnostiquen muchos de estos episodios como simples inflamaciones faringoamigdalares sin participación
infecciosa bacteriana, lo que las diferencia de
amigdalitis agudas bacterianas recidivantes.
dos en salvas o la conjuntivitis alérgica.
La importancia de la amigdalitis crónica
Cuando su presentación es peremne, a lo
largo de todo el año, puede resultar muy difícil
diferenciarla de una faringitis crónica seca. De
ahí nace el interés de que estos pacientes con
deriva de su actuación como foco sobre órganos a distancia como el riñón, las articulaciones, el corazón, la piel, los ojos o el sistema
nervioso. Su mecanismo patogénico ha sido
motivo de amplias controversias, incluso hasta
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se ha negado su propia existencia. La valo-
Se sabe que si la faringoamigdalitis estrep-
ración de estas enfermedades y las medidas a
tocócica se trata hasta la erradicación del ger-
adoptar son campo más propio de la actuación
men no se produce la fiebre reumática, y que
del especialista ORL.
los pacientes con episodios previos de fiebre
Las amigdalitis agudas bacterianas recidivantes son uno de los criterios aceptados de
indicación quirúrgica de amigdalectomía.
La misión defensiva de estos órganos linfoides se ve superada por los constantes episodios infecciosos que padece el sujeto, que a
lo largo del tiempo aparecen como imposibles
de controlar con tratamientos antibióticos, por
lo que su presencia resulta más perjudicial para el organismo que su ausencia.
reumática que reciben profilaxis continuada
con antibióticos tampoco sufren recidivas. La
fiebre reumática no es una auténtica infección
estreptocócica, ya que las bacterias no llegan
ni al corazón ni a las articulaciones, que son
estériles, sino por difusión de algún factor
estreptocócico desconocido que bien pudiera
ser de tipo inmune mediado por anticuerpos.
Como no puede predecirse en qué pacientes
se va a desarrollar una fiebre reumática, la
mejor opción consiste en un tratamiento anti-
No debe temerse que su eliminación su-
biótico correcto de los episodios de faringo-
ponga una disminución en los mecanismos
amigdalitis bacterianas, que consiga no sólo la
defensivos de la orofaringe, ya que esta fun-
curación clínica, sino la erradicación micro-
ción queda suplida por el resto de los órganos
biológica de los gérmenes.
linfoides del anillo linfático de Waldeyer, y de
ninguna manera predispone al padecimiento
de un mayor número de faringitis.
Un error muy extendido en la práctica médica consiste en identificar como una amigdalitis crónica la expulsión de un material blan-
Tanto las amigdalitis agudas bacterianas
quecino, consistente, con apariencia de que-
recidivantes como las amigdalitis crónicas,
so, localizadas en el interior de algunas criptas
reconocen una etiología multibacteriana, con
amigdalares, y que se acompaña de muy mal
una creciente identificación del protagonismo
olor de boca. No son procesos infecciosos,
de gérmenes anaerobios. El interés de ambos
sino que son acumulaciones de saliva y restos
procesos, desde el punto de vista de la medi-
alimenticios, y reciben el nombre de caseum.
cina interna, obedece a su relación con la fie-
Por extensión, se las denomina amigdalitis ca-
bre reumática.
seosas y deber ser valoradas por el ORL.
La fiebre reumática es un síndrome inflamatorio que algunas veces se produce tras
una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A, sin saber exactamente por qué en unos casos ocurre esto y por
qué en la mayoría no sucede, incluso en infecciones subclínicas.
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16. Cuerpo extraño faríngeo
En el caso de los cuerpos extraños farín-
A nivel de la faringe, la sensibilidad mucosa
geos lo excepcional es encontrarlos como ha-
es recogida por las ramas sensitivas de los
llazgos exploratorios, mientras que lo usual es
pares craneales, con un territorio de distribu-
atender a estos pacientes en consultas de ur-
ción conocido, pero irregular, y que no guarda
gencia, siendo ellos mismos quienes mani-
paralelismo con la clara división metamérica
fiestan la sensación de un cuerpo extraño en
de otras partes del cuerpo. La altura del cuello
la garganta. Incluso en los niños, los padres
a la que el enfermo indica su sensación de
ofrecen unas referencias muy claras sobre es-
cuerpo extraño no es valorable, pero lo que sí
ta posibilidad.
resulta útil es la discriminación del lado en que
Los cuerpos extraños que se pueden enclavar en la faringe son de una gran variedad
se señala, derecho o izquierdo, ya este dato sí
es mucho más representativo.
de formas y naturalezas, si bien los que más
Algunos pacientes se introducen su propio
habitualmente se encuentran en la clínica co-
dedo en su garganta para intentar ser más
rresponden a elementos alargados, puntifor-
expresivos y orientar mejor al médico. En es-
mes, con capacidad de clavarse en áreas mu-
tos casos es posible que el supuesto lugar de
cosas. Entre ellos destacan sin duda las espi-
impactación o enclavamiento del cuerpo extra-
nas de pescado. En segundo lugar se encuen-
ño se encuentre a un nivel faríngeo más bajo,
tran las cáscaras de pipas de girasol, y ya con
pero sigue siendo un dato de escasa utilidad
una menor frecuencia fragmentos de plásticos,
diagnóstica.
de dentaduras postizas, alfileres, cáscaras de
moluscos y mariscos, huesos de pollo y conejo, cristales, etc.
El cuerpo extraño faríngeo se manifiesta
como dolor o molestia en la garganta. El paciente suele localizar esta sensación señalándose a punta de dedo algún lugar en el
exterior del cuello, con la pretensión de equipararlo al sitio interior en que él se nota el supuesto cuerpo extraño. Esta correspondencia
no es absoluta ni puede guiar ciegamente al
médico en la posible localización del cuerpo
extraño.
En ambos casos, la deducción más real es
sólo el probable lado de la garganta.
La mayoría de los pacientes son conscientes de que las molestias que aprecian
pueden ser producidas por un cuerpo extraño,
y representan una excepción los que acuden
sin haber intentado antes alguna maniobra casera para su eliminación. Lo más habitual es
introducirse sus propios dedos, comer migas
de pan, beber grandes dosis de agua. Si bien
es cierto que en alguna ocasión pueden haber
resultado eficaces, la realidad es que en la
mayoría de los casos no consiguen su propó-
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sito y, ante la persistencia de la molestia, deciden acudir al médico.
Una buena iluminación del interior de la faringe puede ser suficiente para realizar una
Ante un enfermo que aduce tener un cuerpo extraño en su garganta se debe pensar en
la posibilidad de que la sintomatología no se
derive de ningún cuerpo extraño, sino que
obedezca a otra afección faríngea: faringitis
aguda, amigdalitis aguda, reagudización de una faringitis crónica, parestesias faríngeas,
etc. A pesar de ello, la actuación en la práctica
se debe llevar a cabo como si realmente se
buena exploración, pero para una completa
exploración puede ser necesario anestesiar tópicamente la mucosa faríngea, con objeto de
eliminar los reflejos nauseosos del enfermo y
visualizar con comodidad y seguridad todos
los espacios y rincones susceptibles de alojar
un cuerpo extraño. Los anestésicos en forma
de spray son de fácil aplicación: lidocaína,
tetracaína u otros similares.
tratase de un auténtico cuerpo extraño.
La faringoscopia permite visualizar la cavi-
Además de preguntarle al enfermo las características y naturaleza del posible cuerpo
extraño, debe especificarse la molestia. Un
dolor nítido, continuo, que persiste tanto con
las degluciones como en reposo, debe hacer
sospechar la entidad real de un cuerpo extraño faríngeo. Los casos en que el paciente refiere mayor molestia que dolor, de carácter intermitente, y que con algunas degluciones aparece y con otras no, aunque no lo descarta,
sí orienta más a una posible ausencia de cuerpo extraño. Aunque no es una norma infalible,
los pacientes que más seguros se encuentran
de tener un cuerpo extraño con más probabilidad sí lo tienen.
También hay que tener presente que un
paciente que ha sufrido un enclavamiento de
cuerpo extraño faríngeo lo haya eliminado o
se lo haya tragado como consecuencia de sus
propias maniobras o por las degluciones espontáneas. Las molestias que refiere en este
momento pueden deberse a las heridas causadas en la mucosa por el cuerpo extraño o
por las maniobras llevadas a cabo.
dad oral, las amígdalas, la pared posterior de
la orofaringe y la lengua hasta su dorso (donde se localizan las papilas caliciformes formando la "V" lingual). Para la exploración del
resto de la hipofaringe, la base de la lengua,
las valéculas y la laringe se requiere la laringoscopia indirecta. Cuando no se domina esta
técnica, existen dos medidas alternativas que
sólo son valorables cuando son positivas, esto
es, cuando identifican un cuerpo extraño faríngeo. Una de ellas consiste en aprovechar las
náuseas del enfermo: durante la náusea se eleva la laringe, asciende la base de la lengua,
se medializan las paredes laterales de la orofaringe y, en conjunto, se estrecha toda la faringe. Durante estos breves instantes se pueden observar algunos cuerpos extraños que
anteriormente se encontraban inalcanzables a
la visión directa. La otra medida se refiere a la
realización de un tacto faríngeo muy cuidadoso, suave y delicado, para no hacerle daño al
paciente y para no enclavar el cuerpo extraño
en caso de detectarlo. Esta última maniobra
puede ser la única cuando se trata de explorar
a un niño pequeño sin anestesia general.
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a la de un cuerpo extraño, o bien que el cuerpo extraño se haya desenclavado y que las
La exploración pone en evidencia un cuerpo extraño enclavado en la faringe. La actitud
a seguir es la extracción mediante pinzas aco-
molestias del paciente provengan de las heridas causadas en la mucosa por el roce del
cuerpo extraño.
dadas o en forma de bayoneta, previa aneste-
En ambos casos se puede realizar un estu-
sia tópica de la faringe si ésta no se hizo con
dio radiológico de cuello y tórax, fundamental-
anterioridad.
mente en proyecciones laterales, con objeto
de identificar un cuerpo extraño. La sensibilidad de esta prueba es escasa, ya que la
mayoría de los cuerpos extraños son radiolú-
Cuando la faringoscopia, incluyendo un posible tacto faríngeo, no permite evidenciar ningún cuerpo extraño faríngeo cabe considerar
dos posibilidades: 1.- que el médico haya sido
cidos, por lo que sólo son valorables las identificaciones positivas, mientras que las identificaciones negativas no aseguran en ningún
caso la ausencia de un cuerpo extraño.
incapaz de explorar toda la región y no haya
En algún caso, con la faringoscopia negati-
podido localizar el cuerpo extraño; 2.- que e-
va y una anamnesis poco sugestiva de cuerpo
fectivamente no exista ningún cuerpo extraño.
extraño faríngeo, el médico puede dar de alta
La primera posibilidad es muy comprensible, ya que existen zonas de la faringe inaccesibles a una visualización directa si no se
practica una laringoscopia indirecta, e incluso
realizando la laringoscopia indirecta hace falta
destreza y experiencia para explorar con seguridad toda la región. Además, la altura de
localización de la molestia o el dolor en el cuello no se corresponden con la altura de la supuesta localización del enclavamiento del
transitoria al paciente, con la indicación de una
revisión ineludible ante cualquier persistencia
de la sensación de cuerpo extraño o la aparición de cualquier síntoma nuevo (fiebre, dolor
torácico, etc.) y siempre que el paciente se
muestre conforme ante esta sugerencia. No se
deberá prescribir ningún antibiótico ni analgésico que pudiera enmascarar una complicación. Es posible remitir al paciente con código
CEP al ORL.
En todos los demás casos se consultará
cuerpo extraño y existen casos de cuerpos
extraños esofágicos en los que el paciente se
con el especialista ORL de guardia.
nota la molestia en la garganta.
La segunda posibilidad también es común.
Una completa exploración no logra evidenciar
un cuerpo extraño, y aquí es donde se puede
considerar que el paciente padezca una enfermedad faríngea cuya clínica sea superponible
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17. Disfagia
La disfagia como sensación de detención
de la ingesta es referida por el propio paciente, por lo que de entrada se considera un síntoma. Este síntoma puede asentar sobre bases patológicas reales, o bien corresponder a
la identificación que el enfermo hace de sensaciones poco definidas en su garganta, que
Es el propio paciente quien, al relatar su
problema, facilita la clave para el diagnóstico
cuando es atendido en las horas siguientes a
la aparición del cuadro.
pueden ser simples molestias o dolores, pa-
La mayoría obedecen al enclavamiento de
restesias, sequedad, etc. La disfagia implica la
cuerpos extraños. Suelen ser de tamaño con-
ausencia de dolor de garganta. La asociación
siderable, como fragmentos de alimentos mal
de disfagia con dolor de garganta es la odino-
masticados o dentaduras postizas. Los cuer-
fagia.
pos extraños de bordes cortantes o de forma
El médico debe verificar el grado de disfagia objetiva mediante las correspondientes
preguntas sobre la naturaleza de los alimentos
puntiforme y alargada, cuando se enclavan,
asocian un componente doloroso de mayor
intensidad que la disfagia.
Actitud a seguir
que la provocan: sólidos o líquidos, su propia
saliva, las circunstancias en las que le aparece, su carácter continuo o esporádico, etc.
Ante la sospecha de ingestión y enclavamiento de un cuerpo extraño faringo-esofági-
Si no hay una contraindicación evidente
(peligro de aspiración a vías aéreas) se puede
co, el paciente debe ser valorado por el especialista en aparato digestivo.
facilitar al paciente un vaso de agua para que,
en presencia del médico, haga el intento de
deglutir, y el propio médico sea testigo de lo
que al paciente en realidad le acontece.
No se deben intentar maniobras caseras,
como la ingestión forzada de pan o de líquidos. Se evitarán maniobras técnicas como la
introducción de sondas nasogástricas.
Se condierará en primer lugar a las disfa-
Cuando el paciente no ofrece datos que
gias de reciente aparición, aquéllas que han
hagan pensar en una causa concreta, la ac-
aparecido en un lapso de tiempo inferior a 7
tuación del médico debe ir dirigida a constatar
días hasta la consulta médica y que se iden-
mediante la anamnesis de que se trate de una
tifican claramente como disfagias agudas.
auténtica disfagia y no de un globo histérico.
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El globo histérico es una sensación más o
pañarse de dolor de garganta, mientras que
menos continua de cuerpo extraño en el cue-
las disfagias puras suelen corresponder a pa-
llo, sin dolor de garganta, que no desaparece
tologías localizadas en el esófago.
al carraspear ni con la ingestión de líquidos ni
Actitud a seguir
de alimentos. Suele asociarse con sequedad
de garganta o procesos de faringitis crónica y
En el cuadro adjunto se enumeran muchas
casi indefectiblemente con ansiedad, depre-
de las enfermedades que en algún momento
sión o cancerofobia. Es comprensible que se
de su evolución pueden cursar con disfagia.
solicite una consulta al especialista ORL.
La larga lista es suficientemente indicativa de
la variedad de causas y de la multiplicidad de
procesos que sustentan un síntoma común de
disfagia.
Por las implicaciones en la alimentación del
La exploración completa de estos en-
paciente y por las probables causas y com-
fermos se convierte en la utilización de
plicaciones de una disfagia, se consideran
medios diagnósticos complejos (fibrosco-
de larga evolución las
Enfermedades que pueden cursar con disfagia
pios, manometrías, ra-
que duran más de 7 dí-
 Patologías faríngeas:
 Obstrucciones mecánicas por cuerpos extraños, divertículos, tumores benignos y malignos, estenosis, síndrome de la apófisis estiloides alargada, macroglosia, quistes de base de lengua, tiroides ectópico, quistes y fístulas cervicales, hipertrofias amigdalares.
 Parálisis de pares craneales: X, IX, XII.
 Patologías esofágicas:
 Inflamatorias: esofagitis, micosis, estenosis
postradioterapia o tras quemaduras.
 Tumorales: tumores benignos y malignos,
quistes, divertículos, varices esofágicas.
 Alteraciones de la movilidad y el peristaltismo: acalasia, enfermedad de Hirschprung.
 Neurológicas: ELA, parálisis bulbar, esclerosis múltiple, polineuritis, accidentes vasculares cerebrales, tumores, miastenia grave,
Parkinson, corea, intoxicación por metales
pesados, alteraciones del LCR.
 Autoinmunes: esclerodermia, lupus, dermatomiositis, pénfigo, eritema exudativo.
 Sistémicas: anemias, agranulocitosis, bocio,
tiroiditis, avitaminosis, diabetes, uremia.
 Compresiones extrínsecas:
 Artrosis y espondilosis deformantes de columna cervical, hernia de disco, espondilolistesis, enfermedad de Forestier.
 Bocio, laringocele, aneurisma aórtico, tumores mediastínicos.
diología, TAC, analíti-
as desde su inicio.
No suele haber datos anamnésicos claros
que orienten hacia una
etiología.
Una disfagia aislada, sin dolor de garganta ni otros signos
inflamatorios, puede aparecer en una gran
variedad de enfermedades que se extienden desde la cavidad
oral hasta el esófago,
pasando por todos los
tramos de la faringe.
Las disfagias de los primeros tramos del tubo
digestivo suelen acom-
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ca especial, biopsias)
y multidisciplinarios.
Por estos motivos,
la acción del médico
del Servicio de Urgencias se limita a la detección de cuadros de
disfagia y su remisión
adecuada dentro de la
atención
especializa-
da.
La sospecha de tumores induce a utilizar una consulta especializada mediante código CEP.
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18. Disfonía
La disfonía es la alteración de la voz, en
cualquiera de sus características: tono, timbre
o intensidad. A nivel popular se la identifica
como ronquera o voz ronca. La afonía es una
forma de disfonía muy intensa en la que se
pierde completamente la vibración de la voz,
que aparece completamente apagada.
En este concepto se engloban las disfonías
que aparecen en el curso de unas horas o pocos días, y contando en que transcurran menos de 7-10 días desde su inicio hasta la consulta médica.
La disfonía es un síntoma común a numerosas y variadas enfermedades que afectan a
la laringe como órgano fonador, y que no tienen nada que ver con la incapacidad de los
pulmones de emitir aire suficiente para la fona-
En estos casos hay que precisar las circunstancias en las que tuvo lugar la aparición
de la disfonía, y que pueden ser la única información que guíe la actitud a seguir.
ción o con las cavidades supralaríngeas (farin-
Muchos casos de disfonías agudas se en-
ge, senos paranasales, fosas nasales, cavidad
marcan en sobreesfuerzos vocales: gritos,
oral) como órganos resonadores.
cante, fiestas, etc. El excesivo esfuerzo en la
El diagnóstico de la enfermedad que la produce puede establecerse en un 90% de los
casos con la observación visual de la laringe.
La exploración laringoscópica más básica se
consigue por laringoscopia indirecta mediante
espejillos. Cuando fracasa este medio exploratorio se dispone hoy día de fibroscopios y endoscopios rígidos que pueden completar la
exploración bajo anestesia local con la colaboración del enfermo e incluso se puede hacer
producción de la voz, tanto explosivo (un grito)
como continuado (la voz elevada en ambiente
ruidoso, en fiestas, en eventos deportivos)
provoca una inflamación en las cuerdas vocales. Aparece congestión y edema, con lo que
la cuerda vocal pierde su grosor y su suavidad
superficial habituales, y se distorsiona la voz.
Algunos casos más intensos llegan a tener incluso el llamado latigazo laríngeo, con un auténtico hematoma submucoso.
Otra porción numerosa de pacientes pre-
una laringoscopia directa bajo anestesia gene-
sentan la disfonía enmarcada en el contexto
ral.
El sonido de la voz puede sugerir la patología que subyace, pero no es suficientemente
fiable cuando no se dispone de datos exploratorios que lo confirmen.
de un cuadro infeccioso de vías respiratorias
altas, independientemente de su origen vírico,
bacteriano o micótico. Son cuadros con congestión nasal, rinorrea, prurito nasal y faríngeo, tos, artromialgias, o fiebre.
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La afectación laríngea es similar a la del
espástica o a una disfonía psicógena. Son las
esfuerzo vocal, con inflamación generalizada
personas que, sin ninguna causa aparente, di-
de las cuerdas vocales.
cen que no les sale la voz. Es difícil diferen-
Otros caso de laringitis agudas es la de tipo
alérgico, aunque el componente edematoso
ciar ambos procesos si no se dispone de otras
exploraciones.
predomina sobre el congestivo.
Menos frecuentes son las disfonías relacio-
Otros casos de disfonías agudas reconocen como causa inmediata algún traumatismo.
El concepto de traumatismo comprende los
traumatismos intralaríngeos (causticaciones
por ingestión de lejía, detergentes, lavavajillas
o aire muy húmedo enormemente caliente) en
los que se produce una inflamación global de
toda la laringe, y los traumatismos extrínsecos
del cuello. Estos últimos pueden afectar a la
nadas con enfermedades sistémicas, pero o
bien no son procesos de aparición aguda o
bien se acompañan de otros síntomas identificativos: accidentes vasculares cerebrales que
producen una parálisis del nervio vago (X par
craneal, del que surgen los nervios recurrentes), tumor mediastínico que debuta como una
disfonía (voz bitonal) por compresión del nervio recurrente, etc.
voz de dos modos: 1.- por lesión traumática de
Actitud a seguir
los nervios recurrentes, responsables de la fonación; 2.- por lesión directa de las cuerdas
vocales o de las estructuras laríngeas.
En las laringitis agudas que reconocen una
causa infecciosa, sobreesfuerzo vocal, o alergia, la medida más aconsejable es el reposo
Hay que tener en cuenta que los traumatis-
vocal. Éste consiste en evitar absolutamente
mos cervicales pueden producir las lesiones
la fonación, ni siquiera cuchichear, durante un
descritas tanto si son traumatismos abiertos
mínimo de 3 ó 4 días y un máximo de 7 u 8.
como cerrados.
Como segunda opción terapéutica se en-
Algunos pacientes que refieren la aparición
cuentran los antiinflamatorios no esteroideos.
de su disfonía en el contexto de una intervención quirúrgica (sobre todo por cirugía de cuello, casi siempre de la glándula tiroides, con
probable lesión de los nervios recurrentes).
Con los programas más actuales de cirugía
mayor ambulatoria, con altas hospitalarias
muy precoces, es posible que estos pacientes
acudan a los centros de Atención Primaria.
Los antibióticos no son necesarios en las
laringitis agudas infecciosas, salvo que existan
datos clínicos que sugieran una participación
bacteriana, como la fiebre elevada. En caso
de considerar apropiada su prescripción se
optará por alguno de los recomendados en
otros capítulos de este libro y que cubra el espectro bacteriano más frecuente: streptococo
Hay pacientes en los que la anamnesis no
pneumoniæ, hæmophilus influenzæ.
aporta referencias valorables sobre una posible causa de la disfonía, y entonces hay que
considerar que pueda obedecer a una disfonía
En las laringitis agudas de causa alérgica
se asociará un antihistamínico antiH1.
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El tratamiento se mantendrá durante 7 a 10
días. Si trascurrido este tiempo no se aprecia
nitiva, como es el caso de muchos nódulos,
pólipos, inflamaciones y edemas vocales.
mejoría ni curación de la disfonía el paciente
será remitido al especialista ORL.
Del mismo modo, existen disfonías que se
conocen como disfonías funcionales, en las
En los traumatismos se consultará al especialista ORL con carácter urgente.
cuales no existe ninguna lesión orgánica diagnosticable y tratable y lo que se encuentra al-
En todos los demás casos en los que no se
pueda reconocer una posible causa de la disfonía por los datos extraídos de la anamnesis,
se remitirá el paciente al especialista ORL con
carácter reglado o con código CEP.
Siempre que un paciente aquejado de disfonía aguda acuda a un centro sanitario se le
aconsejará que deje de fumar (recomendándole que acuda a una Unidad Antitabaco) y
que evite en lo posible los ambientes polucionados o impregnados de sustancias tóxicas.
terado es la función vocal. La alteración de la
función vocal radica en una descoordinación
de las estructuras y órganos implicados en la
producción de una voz normal, sobre todo en
una falta de coordinación entre la respiración y
la emisión de la voz.
Aunque hablar parece una función natural y
sencilla no todo el mundo lo hace correctamente. Un exceso de tensión nerviosa, con
falta de relajación corporal, es la responsable
de una excesiva rigidez cervical, en la que el
paciente fuerza exageradamente los mecanismos laríngeos de producción de la voz.
La consecuencia más inmediata es que no
Por sus implicaciones diagnósticas y pro-
se aprovechan las cuerdas vocales para con-
nósticas se consideran disfonías de larga evo-
seguir la fonación, sustituyéndolas las bandas
lución todas aquéllas que duran más de 15
ventriculares (las falsas cuerdas vocales) o
días desde su inicio.
apareciendo fugas de aire a través de unas
La incidencia de tumores laríngeos es ele-
cuerdas vocales incompetentes.
vada, pero no todas estas disfonías de larga
En cualquier caso, estas disfonías funcio-
evolución van a encontrar un sustrato neoplá-
nales pueden mantenerse indefinidamente co-
sico laríngeo. Existen otras patologías benig-
mo un círculo vicioso, en el que el paciente
nas responsables de disfonías que duran más
fuerza cada vez más su voz y sólo consigue
de 15 días y que si reciben el diagnóstico co-
incrementar su defecto funcional.
rrecto y se instaura el tratamiento apropiado
En algún momento de su evolución estos
pueden curar en su totalidad. Si no se hace
empeños desproporcionados pueden acabar
así, estas patologías benignas pueden evolu-
provocando en las cuerdas vocales lesiones
cionar hacia organificaciones que precisen de
típicas de sobresfuerzos vocales, como los nó-
tratamientos quirúrgicos para su solución defi-
dulos y los pólipos.
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El desarrollo en el tiempo de las disfonías
fectando al nervio recurrente en su recorrido
de larga evolución es variable, dependiendo
(cirugía de tiroides, tumores de hipofaringe, tu-
de la patología laríngea subyacente.
mores broncogénico y mediastínico, adenopa-
Los procesos orgánicos suelen mantener
una disfonía persistente, con períodos de me-
tías cervicales y mediastínicas, aneurismas
aórticos, etc.).
joría y de empeoramiento, pero siempre sobre
Actitud a seguir
un fondo de anormalidad de la voz.
Si el paciente afecto de una disfonía de
Los procesos funcionales pueden mejorar
larga evolución ya ha sido visto en alguna oca-
con situaciones de reposo de la voz o de me-
sión por el especialista ORL y posee un ade-
nor esfuerzo vocal, y muchos de ellos pueden
cuado informe, se seguirán las indicaciones
encuadrarse dentro de lo que se conoce como
del informe.
fatiga vocal. Esta fatiga vocal es propia de
personas que hacen mucho uso de su voz,
como los profesionales del comercio, la docencia, el cante, la comunicación oral, etc. y
se trata de una disfonía que empeora a lo
Se solicitará nueva consulta al ORL en
aquellos pacientes en los que se sospecha
que haya variado la patología de base o en los
que hayan aparecido síntomas nuevos.
Los pacientes que padezcan una disfonía
largo del día, según se va acumulando la uti-
de larga evolución y no hayan sido vistos por
lización continuada e incorrecta de la voz.
No todas las disfonías de larga evolución
se producen por problemas orgánicos o funcionales originados en la propia laringe. Existen casos de enfermedades de localización
extralaríngea que desembocan en una lesión
de alguno de los nervios recurrentes.
el especialista ORL deberán ser remitidos sin
demora injustificada para evaluación ORL especializada y aplicación del tratamiento correspondiente, aunque se refieran otros datos anamnésicos distintos de los ORL, como un
traumatismo o un accidente vascular cerebral,
en los que ya el especialista ORL solicitará las
Las lesiones nerviosas del recurrente, co-
oportunas interconsultas.
mo una de las ramas de función más llamativa
del nervio vago, pueden estar localizadas a
diversas alturas desde su origen intracraneal
hasta la laringe. Por eso pueden verse afectados por enfermedades puramente nerviosas
(polineuritis), del sistema nervioso central (tu-
Cuando a la disfonía se le añaden otros
síntomas como la disnea, el estridor o un bulto
en el cuello, la consulta al especialista ORL se
debe solicitar con carácter urgente o con código CEP.
mores, accidentes vasculares, parálisis cerebral) o por lesiones orgánicas que acaban a-
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19. Disnea
La disnea es una sensación subjetiva de
A diferencia de las enfermedades pulmona-
falta de aire y que puede equivaler en algunos
res, la disnea de vías altas no encuentra com-
casos a una sensación de mayor esfuerzo res-
ponentes restrictivos, y se identifica habitual-
piratorio. La intensidad de la disnea es muy
mente como un síndrome de obstrucción de la
variable en cada paciente, y puede no guardar
vía aérea. La gravedad implícita de una obs-
correspondencia con auténtica dificultad res-
trucción de vías altas es su carácter anatómi-
piratoria. Por eso se tiende a denominar dis-
co de órgano único, sin posibilidades de su-
tress respiratorio a la fatiga física que expe-
plencia o de complementarse con otras vías
rimenta el paciente, mientras que el término
accesorias, de ahí que si la obstrucción es
disnea se hace equivaler a una valoración
muy marcada puede comprometerse seria-
más objetiva del trabajo respiratorio. Para de-
mente la vida. La disnea de vías respiratorias
terminar la disnea se dispone de una serie de
altas excluye la dificultad respiratoria nasal,
términos clínicos que identifican sus diferen-
que sí tiene una suplencia, la respiración oral,
tes presentaciones, y además existen unas
y en todo caso la dificultad respiratoria nasal
características clínicas propias de la disnea y
no asocia una sensación de mayor esfuerzo
de sus síntomas acompañantes que permiten
respiratorio pulmonar, que es lo que velada-
establecer los diagnósticos. El aumento de la
mente identifica la disnea. Por esta reducción
frecuencia respiratoria se denomina taquip-
semántica, la disnea de vías altas se va a lo-
nea. Las reducidas excursiones respiratorias
calizar en faringe, laringe y tráquea.
denotan una ventilación superficial, con posible retención de anhídrido carbónico. El signo
contrario es la bradipnea, una reducción de la
frecuencia de las ventilaciones por minuto. La
polipnea equivale a una hiperventilación, con
aumento del volumen de aire alveolar por minuto, a diferencia de la hipoventilación, una
reducción del aire alveolar. Todas estas situaciones de ventilación alterada no siempre cursan con una sensación subjetiva de disnea.
En relación con los síndromes otorrinolaringológicos, el síndrome disneico interesa desde
el punto de poder diferenciar y manejar adecuadamente a los enfermos que padecen una
enfermedad de vías respiratorias altas de los
enfermos que padecen una enfermedad de vías respiratorias bajas. Aunque una disnea aguda suele inducir al paciente a acudir a Urgencias, las obstrucciones aéreas laríngeas
suelen ser bien toleradas hasta que, en su
El síntoma-signo disnea no representa una
progresión, no lo soportan más. En ORL es
enfermedad por sí mismo, sino que es un ele-
posible atender enfermos afectos de disneas
mento clínico fundamental para configurar un
de larga evolución que nunca han acudido al
síndrome.
médico.
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La atención de un paciente disneico en un
Sólo los enfermos que simultáneamente
centro de Atención Primaria radica precisa-
presentan patologías broncopulmonares son
mente en la identificación de una afección de
más susceptibles de mostrar diferentes grados
vías altas y en valorar la gravedad del
de cianosis. Se puede asegurar que la presen-
proceso.
cia de cianosis en un paciente disneico es al-
La reducción del calibre de la vía respiratoria alta hace que el paso de aire por la zona
estrechada se haga ruidoso, y aparecen soni-
tamente sugerente de que el problema principal se encuentra localizado en las vías respiratorias inferiores.
dos característicos: cornaje, estridor, huélfago
La visualización directa de las lesiones or-
(son términos similares, que identifican una
gánicas que originan obstrucciones disneizan-
respiración ruidosa; quizás la palabra estridor
tes de la vía aérea es realmente sorprendente
defina un sonido mucho más agudo, silbante,
en cuanto a la apreciación del mínimo calibre
y propio de estenosis más marcadas). Son
(de menos de 5 mm) que se puede soportar
sonidos siempre inspiratorios. Ocurre con fre-
sin llegar a un compromiso mortal, sobre todo
cuencia que esta inspiración ruidosa se inter-
cuando estas estenosis se han producido a lo
preta como disnea, pero no es lo mismo, ya
largo de una cierta evolución en el tiempo.
que estos pacientes pueden no sentir ninguna
falta de aire.
La disnea obstructiva de vías altas es tan
característica que resulta difícil no diagnos-
Cuando la disnea es de origen laríngeo, la
ticarla. Se trata de una disnea inspiratoria, con
enfermedad que la produce casi siempre se
una espiración aparentemente normal. El nú-
presenta simultáneamente con una disfonía.
mero de excursiones respiratorias se reduce,
por lo que asimismo se trata de una bra-
Si el origen de la disnea es algo más
dipnea. La dificultad de entrada del aire en
alto de la laringe y se encuentra en la fa-
los
ringe, la voz no aparece disfónica, sino que la
alteración de la voz se
presenta
típicamente
como de ocupación faríngea, como si el paciente tuviera una bola o
Características clínicas identificativas de una disnea obstructiva de vías respiratorias altas






que se pongan en
marcha los músculos
piración, apareciendo
tiraje. El número de
grupos
musculares
implicados en el tiraje
de-pende de la intensidad de la disnea:
ganta.
La presencia de cianosis en estos pacientes es extremadamente inusual, apareciendo
casi únicamente en los instantes previos a una
parada respiratoria.
hace
accesorios de la res-
Disnea inspiratoria.
Bradipnea.
Tiraje.
Estridor inspiratorio.
Disfonía.
Ausencia de cianosis.
una patata en la gar-
pulmones
intercos-tales, subcostales, supraclaviculares
y supra-esternales.
El síndrome de obstrucción de la vía aérea
alta es la expresión de numerosos procesos.
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Los más interesantes y frecuentes se enu-
La mayoría de los cuadros disneicos obs-
meran en el cuadro. Pueden ser tanto proce-
tructivos en los niños tienen una aparición a-
sos benignos como malignos. Una disnea la-
guda. Excepto los debidos a la aspiración de
ríngea no siempre implica un cáncer laríngeo.
un cuerpo extraño, los demás encuentran un
Son numerosos también los procesos in-
mecanismo patogénico inflamatorio.
fecciosos e inflamatorios que en alguna oca-
En los niños existen cuadros disneicos que
sión pueden obstruir suficientemente la vía aé-
tienen una evolución progresiva, y que reco-
rea como para provocar disnea.
nocen algún antecedente anamnésico con el
Es importante diferenciar dos grandes grupos de procesos disneicos: los padecidos por
que están relacionados: traumatismos
cervicales, intubaciones, quemaduras.
los niños y los de los adultos. Sus impli-
En otras ocasiones estas disneas
caciones diagnósticas y terapéuticas son
progresivas no pueden ponerse en re-
sensiblemente diferentes.
Actitud a seguir
Los síndromes disneicos obstructivos de
los recién nacidos y los
lactantes suelen deberse a malformaciones
congénitas laríngeas.
El síndrome puede
ser incompleto, y entonces los síntomas no
se presentan en toda
su intensidad. A veces
sólo se muestran como
un llanto débil con disnea. Su diagnóstico definitivo sólo puede emitirse tras realizar una
laringoscopia
directa,
por lo que siempre serán remitidos al espe-
Enfermedades que pueden cursar con disnea
obstructiva de las vías respiratorias altas
lación con ningún an-
 Recién nacidos y lactantes:
 Laringomalacia.
 Membrana laríngea congénita.
 Quistes y laringoceles.
 Hemangioma subglótico.
 Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
 Cuerpo extraño.
 Niños:
 Pseudocrup.
 Epiglotitis.
 Laringitis.
 Laringotraqueobronquitis.
 Traumatismo laríngeo.
 Secuelas de intubación y traumatismos.
 Cuerpo extraño.
 Papilomatosis infantil.
 Granulomatosis laríngea: tuberculosis, lúes.
 Adultos:
 Laringitis aguda infecciosa.
 Edema glótico alérgico o angioneurótico.
 Parálisis de músculos dilatadores laríngeos.
 Cuerpo extraño laríngeo.
 Traumatismo laríngeo o cervical.
 Secuelas de intubación o traumatismos.
 Secuelas de cirugía cervical (tiroidea).
 Tumores benignos de gran tamaño: pólipos,
papilomas, quistes, edemas de Reinke.
 Tumores malignos de faringe y laringe.
 Granulomatosis laríngea: tuberculosis, lúes.
 Enfermedades sistémicas: amiloidosis, colagenosis, hipotiroidismo, etc.
quier caso, los niños
cialista ORL con una
tecedente.
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cual-
deben ser remitidos al
especialista ORL.
La epiglotitis aguda
es un cuadro de instauración súbita en niños menores de 6 años, y que si no se
trata adecuadamente
y con rapidez puede
llegar a ser mortal. Su
clínica
característica
ayuda a diferenciarlo
de otros procesos disneicos. Lo más llamativo es su rápida instauración, en un contexto de infección de
vías respiratorias altas, con un niño que
aparentemente se encuentra
cele-ridad acorde a su gravedad.
En
muy
grave,
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con fiebre elevada (mayor de 39º C) y disnea
intensa.
La laringotraqueítis aguda es un síndrome
que agrupa tres entidades nosológicas dife-
Lo típico de este cuadro, y que no aparece
en las demás patologías disneizantes, es la
rentes: el crup espasmódico o pseudocrup, el
crup viral y la laringotraqueítis bacteriana.
voz de ocupación faríngea (voz de patata ca-
A diferencia de la epiglotitis, estos proce-
liente), la disfagia y sobre todo el dolor de gar-
sos no tienen dolor de garganta ni disfagia, y
ganta intenso. No tiene tos, a diferencia de
la disfonía es del tipo ronquera (disfonía), no
los cuadros tipo crup. Su respiración es dificul-
de voz de ocupación faríngea.
tosa, con estridor inspiratorio, y el niño está intranquilo, haciendo esfuerzos para respirar.
Asimismo, lo más significativo de los cuadros crupales es la presencia de una tos pe-
En ningún caso se debe intentar explorar a
rruna, seca, en accesos agobiantes, con dis-
estos pacientes con depresores de lengua o
nea y respiración rápida, y el estridor aquí es
laringoscopia indirecta, ya que estas manio-
tanto inspiratorio como espiratorio, por la pre-
bras pueden desencadenar una irritación farin-
sencia de abundantes secreciones.
go-laríngea súbita que incremente la disnea y
predisponga a la parada cardiorrespiratoria.
La localización principal de los cuadros crupales es la subglotis, que está dotada de un
Con la sospecha diagnóstica de epiglotitis
aguda se consultará al ORL de guardia.
tejido conjuntivo muy laxo que se edematiza
con facilidad y que es capaz de obstruir la vía
Mientras se produce esta atención ORL se
puede iniciar un tratamiento intenso de cortico-
aérea en la zona anatómicamente más estrecha (la subglotis).
terapia intravenosa y cefalosporinas intrave-
El pseudocrup o laringotraqueítis espasmó-
nosas, ya que la mayoría de las epiglotitis re-
dica no obedece a una causa infecciosa, y pa-
conocen una etiología de hæmophilus influen-
ra explicarlo se han propuesto mecanismos de
zæ tipo B que se ha hecho progresivamente
hipersensibilidad o alergia. En cualquier caso,
resistente a la clásica ampicilina. Estas cefa-
su aparición es brusca, sin antecedentes de
losporinas pueden ser la cefuroxima, ceftriaxo-
cuadro catarral de vías altas, con respiración
na o cefotaxima.
ruidosa inspiratoria y espiratoria, disfonía y tos
Si estas medidas no han sido suficientes,
será necesario practicar una intubación oro o
perruna, sin fiebre y sin sensación de enfermedad importante.
nasotraqueal, e incluso una traqueotomía si la
intubación no fuera posible.
suele ser suficiente con humidificar y enfriar el
Los otros cuadros disneizantes de vías respiratorias altas en el niño se engloban dentro
de las laringotraqueítis agudas, que por cursar
con accesos de tos espasmódica y estridor
reciben el nombre genérico de crup.
No precisa de un tratamiento específico, y
ambiente. Puede reforzar el diagnóstico la existencia de otros episodios similares, ya que
tiene un carácter recidivante. En caso de duda
sobre el diagnóstico de pseudocrup, el médico
puede mantener en observación al niño duran-
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te una o dos horas, para ver su evolución
caso de la epiglotitis, iniciar tratamiento intra-
hacia la mejoría. En el supuesto de que esto
venoso con cefalosporinas. Se puede llegar a
no ocurriese, o que el niño empeorara, es
requerir la intubación oro o nasotraqueal y
aconsejable la consulta al ORL de guardia.
control mecánico de la respiración. No suelen
El crup viral y la laringotraqueítis bacteriana
precisar traqueotomía.
se diferencian en el cuadro séptico de esta
Las disneas infantiles por cualquier otra
última, con fiebre muy elevada, secreciones
causa serán remitidas sin demora al espe-
mucopurulentas abundantes y sensación ge-
cialista ORL.
neral de mayor enfermedad.
El dato clínico más significativo de la as-
Por lo demás comparten los mismos sín-
piración de un cuerpo extraño laringotraqueo-
tomas de obstrucción de la vía respiratoria alta
bronquial es una crisis de sofocación mientras
a nivel de la subglotis, con una respiración
el niño está comiendo algo o mientras tiene
muy ruidosa, tanto inspiratoria como espirato-
algún objeto entre sus manos y la boca. Esta
riamente, tos perruna en accesos agobiantes,
crisis de sofocación se caracteriza por disnea
disfonía con ronquera metálica y sin ningún
intensa, cianosis muy marcada y golpe de tos.
signo de disfagia ni dolor de garganta.
Esta crisis puede ser observada por los pa-
El niño se encuentra intranquilo por los esfuerzos que hace para mantener la respiración, pero no adopta ninguna posición especial, a diferencia de la epiglotitis, en que pre-
dres o por otras personas que se encuentren
en la presencia del niño, y suelen relacionarla
con la posibilidad de que el niño haya ingerido
o aspirado un cuerpo extraño.
fiere estar sentado y con la cabeza extendida
hacia atrás, para ayudarse a respirar.
Si el niño supera la crisis de sofocación y
se recupera normalmente, los padres pueden
Estos esfuerzos respiratorios, si se mantienen durante largo tiempo, acaban por agotar
al niño, el cual se queda aparentemente dor-
dar por zanjado el episodio y no darle más importancia. Otros se preocuparán y acudirán al
médico o al Servicio de Urgencias.
mido. Éste es un signo de pésimo pronóstico,
En ningún caso debe menospreciarse una
en que el niño es incapaz de respirar, entra en
crisis de sofocación de estas características, y
hipoxemia marcada, aparece cianosis y entra
se debe someter al niño a una auscultación y
en coma. La muerte se produce si no se to-
a una radiología de tórax. Es imprescindible
man las medidas precisas.
que el estudio de tórax se haga en inspiración
Se puede iniciar tratamiento intenso corticoideo por vía intravenosa, incluso con adrenalina subcutánea si la disnea es muy intensa
y el niño está muy cansado. En los cuadros
sépticos, en los que se sospecha una sobre-
y espiración, porque es la única manera de
apreciar si existe un atrapamiento pulmonar,
una atelectasia o una desviación mediastínica
consecutivas a la obstrucción de alguna luz
bronquial por el cuerpo extraño.
infección bacteriana, se puede, igual que en el
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Puede ocurrir que en las horas inmediatas
Si el paciente está inconsciente esta ma-
a una crisis de sofocación todavía no haya
niobra se hace en el suelo con el paciente en
aparecido hipoventilación o alteraciones radio-
decúbito supino. Si la muerte es inminente se
lógicas, por lo que en estos supuestos casos
puede introducir el dedo suavemente en la la-
de normalidad es conveniente revisar al niño
ringe y en un movimiento de barrido intentar
en 48-72 horas. En caso de que el médico
desalojar el cuerpo extraño. Si no se hace de
aprecie signos patológicos en la exploración o
esta manera se puede enclavar aún más el
persista algún síntoma respiratorio (tos, dis-
cuerpo extraño en la laringe.
nea), será remitido al centro hospitalario.
En caso de fracasar esta maniobra se in-
En los niños que presentan una clínica de
tentará, si es posible, la coniotomía.
larga evolución de tos persistente, fiebre no
filiada, distress respiratorio, o alteraciones radiológicas (neumonía, atelectasia) que no ceden a los tratamientos habituales, debe buscarse el antecedente de crisis de sofocación y
sospechar una aspiración de cuerpo extraño.
Cuando el cuerpo extraño no llega a los
bronquios y se queda alojado en la laringe o
en la tráquea la clínica es mucho más llamativa, con gran disnea, estridor y cianosis. Se
consultará con el ORL de guardia y no se intentará ninguna medida diagnóstica ni terapéutica. Sólo en el caso de que la muerte por
asfixia sea inminente se intentará la maniobra
de Heimlich, con la intención de desatascar el
cuerpo extraño obstructivo de la laringe.
En los adultos la disnea obstructiva suele
mostrar la clínica completa: disfonía, estridor
inspiratorio, bradipnea y tiraje.
Hay ocasiones en que puede relacionarse
la disnea de vías altas con un antecedente
claro. Es el caso de los traumatismos cervicales. Éstos pueden ser tanto traumatismos cerrados como abiertos, y en ambos casos se
puede producir un cuadro disneico a través del
edema glótico traumático o por fragmentos
obstructivos tras la fractura de los cartílagos
laríngeos. Un caso particular de traumatismo
cervical es el quirúrgico, sobre todo en la cirugía cervical y mediastínica (especialmente de
glándula tiroides): se puede producir una lesión bilateral de ambos nervios recurrentes,
Para hacer la maniobra de Heimlich el mé-
con un cierre glótico subsiguiente.
dico se coloca a la espalda del enfermo y lo
rodea con sus brazos hasta apoyar las manos
sobre el epigastrio. En este punto ejercerá una
presión brusca e intensa que deprima el abdomen. Esta presión subdiafragmática hace que
se expulse violentamente el aire contenido en
los pulmones hacia la tráquea, y al llegar a la
laringe arrastre hacia el exterior al cuerpo extraño enclavado.
Otro tipo de traumatismo es el propiamente
intralaríngeo como consecuencia de la ingestión accidental o autolítica de lejía, detergentes u otras sustancias tóxicas para la mucosa
laríngea. Pueden producir un brutal edema
glótico, además de otras lesiones graves faringo-esofágicas. Cualquiera de estos casos debe ser consultado con el ORL de guardia.
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Otro caso de diagnóstico posible acontece
Pero sin duda, la causa más frecuente de
en los edemas glóticos de naturaleza alérgica,
disneas de vías altas se debe a la presencia
como resultado extremo de una reacción ana-
de una tumoración faríngea o laríngea.
filáctica. Los pacientes presentan una clínica
progresiva de disfonía y disnea de características obstructivas de vías altas a lo largo de
varias horas. Se puede relacionar con la ingestión de algún alimento potencialmente reagínico o de algún medicamento. A veces asocia síntomas o signos como la hinchazón de
los labios, la lengua y la úvula.
La laringoscopia indirecta es diagnóstica,
pero en caso de no ser factible se puede iniciar tratamiento intenso con corticoides parenterales o incluso con adrenalina subcutánea.
Pueden requerir intubación.
En los adultos también se pueden producir
aspiraciones de cuerpos extraños de pequeño
tamaño, que lleguen hasta los bronquios. No
suelen producir clínica llamativa, y al conocerse el antecedente se remitirán al especialista en aparato respiratorio. La gravedad proviene de la impactación y enclavamiento de
cuerpos extraños voluminosos en la laringe,
habitualmente trozos de carne, en personas
con dentaduras postizas o deficiencias deglutorias. La clínica de obstrucción laríngea es intensa, completa y puede conducir a la muerte
si no se actúa con decisión.
Esta técnica permite restablecer rápidamente la vía aérea cuando se encuentra obstruida y no se dispone de personal y medios
para poder practicar una traqueotomía.
En el mercado se dispone de coniotomos,
que son unos instrumentos muy afilados que
portan una pequeña cánula. Si no se conocen
o si no se han manejado nunca, quizás sea
preferible utilizar una simple hoja de bisturí.
Lo más importante no es el instrumento,
sino saber exactamente dónde punzar o cortar
la piel para abordar con seguridad la vía aérea. El punto se sitúa al nivel de la membrana
crico-tiroidea, en la línea media del cuello. La
altura de esta membrana se determina por
palpación con los dedos índice y medio. En
primer lugar se localiza el cartílago tiroides
(nuez de Adán), que es tanto en hombres como en mujeres la porción dura del cuello más
destacable y prominente. Con un dedo aplicado sobre el tiroides, con otro dedo se busca la
siguiente prominencia dura hacia abajo, que
es el cricoides. El espacio blando entre ambos
Si la muerte es inminente se intentará en
primer lugar la maniobra de Heimlich. Si ésta
puntos es la membrana crico-tiroidea, y ahí es
donde hay que puncionar o cortar.
fracasa se introducirá un dedo en la garganta
del paciente con la intención de hacer un movimiento de barrido que desplace hacia afuera
el cuerpo extraño. Si esto igualmente fracasa
la única opción es la práctica de una coniotomía.
Como alternativa a la coniotomía se puede
practicar una traqueotomía percutánea. Para
ello se dispone de dispositivos específicos ubicados en sitios conocidos de un Servicio de
Urgencias.
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20. Bulto en el cuello
El bulto en el cuello, o bultoma cervical, es
el nombre genérico con el que se designa
cualquier tumoración, por aumento de volumen localizado, que aparece en el cuello.
La variedad de entidades nosológicas que
cursan con bultos en el cuello es extensa. En
El paciente acude al médico ante la persis-
una primera gran división se podrían distinguir
tencia de un bulto que le ha aparecido en el
los bultomas congénitos de los bultomas ad-
cuello. Al ser indoloro sólo suele advertir su
quiridos, y por sus carácterísticas evolutivas
presencia al mirarse en el espejo, al tocarse la
los bultomas de aparición reciente de los de
cara (muy típico el caso de los hombres al
larga evolución.
afeitarse) o porque se lo señala algún familiar
Ante un paciente concreto con un bulto en
o amigo.
el cuello cabe hacer consideraciones de si una
En la realidad son escasos los pacientes
enfermedad es más frecuente en una edad, en
que se asustan ante la detección de un bulto
un sexo, en unas especiales circunstancias de
indoloro en el cuello, y son mucho más nume-
localización o consistencia, o tiene una preva-
rosos los que consultan sólo cuando persiste
lencia o incidencia, pero se debe respetar en
durante cierto tiempo o empiezan a molestar.
toda su amplitud el abanico del diagnóstico
diferencial y primar la actuación práctica.
El médico no puede fiarse de la cronología
que refiere el enfermo en cuanto a la evolu-
Algunos datos aportados por la anamnesis
ción del bulto, y debe pensar que esta crono-
ayudan para iniciar el camino diagnóstico. El
logía se basa en la detección del bultoma por
primer aspecto de importancia es apreciar si el
el paciente, pero que su carácter indoloro pre-
bulto en el cuello es el único dato clínico que
sume un crecimiento progresivo previo con
motiva la consulta del paciente o bien éste a-
mayor o menor velocidad.
parece en la evolución de una enfermedad
existente o se descubre como consecuencia
de una exploración física. Los bultomas cervicales indoloros no suelen asustar al paciente, demorándose la consulta médica, y son sobre todo los bultomas dolorosos los que originan consultas más precoces.
La anamnesis se completa investigando
sistemáticamente todos los síntomas que pudieran estar relacionados con alguna enfermedad, haciendo especial hincapié en las enfermedades del cuello: disfonía, disnea, disfagia,
odinofagia, hemorragias de posible origen pulmonar o digestivo, náuseas, vómitos, cefale-
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as, fiebre, molestias, etc., aunque el paciente
único, sino múltiple. En ausencia de otros sín-
no los haya mencionado.
tomas, estas supuestas linfadenopatías múlti-
En los niños, y ocasionalmente en algún adulto, la existencia del bulto se conoce desde
ples sí pudieran ser sugerentes de una enfermedad general (por ejemplo un linfoma ).
el nacimiento, pero no se ha estudiado nunca.
Pero dado que también hay procesos neo-
Es altamente improbable que un bulto en el
plásicos silentes (por ejemplo un cáncer de
cuello haya sido estudiado y perdure sin haber
cavum) igualmente se considera obligado ini-
sido tratado o sin recibir un informe escrito.
ciar el estudio sistemático y protocolizado de
los bultomas cervicales por parte del especia-
Actitud a seguir
lista ORL.
Todo paciente con un bulto indoloro en el
cuello debe ser enviado con código CEP al
especialista ORL. El especialista ORL es el
mejor capacitado para realizar la exploración
del interior de todas las cavidades nasales,
orales, faríngeas, laríngeas, traqueales y e-
El dolor que acompaña a un bultoma cervical casi siempre es producto de un proceso
inflamatorio del propio bulto.
sofágicas en una sola consulta.
Se puede pensar inicialmente que al
Muchos bultos cervicales están relacionados con estas localizaciones y, sobre todo si
su naturaleza es maligna, se evitan innecesarias demoras de tiempo
cuando se opta por un
primer escalón diagnóstico en especialidades
que no tienen acceso
Valor semiológico de un bultoma cervical
tratarse de un proceso
Algunos datos clínicos orientan hacia la naturaleza y posible enfermedad del bulto en el cuello:
localización lateral o en la línea media, de palpación en los estratos dérmicos o en zonas más profundas, de consistencia blanda o dura, desplazable o adherido a los planos que lo rodean, indoloro
o doloroso, de aparición aislada en el curso de
procesos con otros síntomas, etc.
inflamatorio ello impli-
Aunque sirve de orientación, esta información no
obvia un estudio sistemático estandarizado, ya que
existen procesos, tanto benignos como malignos,
que tienen una apariencia similar.
que
exploratorio al interior
ca un carácter benigno. Y efectivamente
es así en la mayoría
de las ocasiones.
No obstante hay
tener
presente
que existen casos de
bultomas tumorales o
adenopáticos que su-
de estas cavidades.
fren necrosis internas o infecciones e inflama-
En caso de resultar negativa la exploración
ORL, el especialista ORL remitirá el paciente a
ciones peritumorales y que igualmente cursan
con dolor.
otras especialidades para completar el estudio, si así fuera necesario.
Otros pacientes experimentan dolor del bultoma o incluso irradiación del dolor hacia re-
Hay un caso especial que orienta más cla-
giones vecinas como consecuencia de la afec-
ramente hacia una naturaleza ganglionar lin-
tación infiltrativa neoplásica maligna de termi-
fática, y es cuando el bulto en el cuello no es
naciones sensitivas dolorosas.
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En segundo lugar, son las propias carac-
Actitud a seguir
En definitiva, un bultoma doloroso no presupone un carácter benigno de la formación
terísticas del bulto las que también ayudan a
orientar el diagnóstico.
cervical, y el estudio protocolizado debe ini-
La generalización que impone tratar un te-
ciarse lo antes posible por el especialista
ma desde el punto de vista sindrómico y no
ORL.
por procesos y enfermedades impide abarcar
La única consideración favorable que puede ofrecer un bultoma cervical doloroso es que
alerta más precozmente al enfermo y le anima
a buscar una consulta médica más rápida-
todas las situaciones que se pueden producir,
por lo que, contemplando algunos ejemplos,
se orientará la actuación del médico ante los
problemas más comunes.
Actitud a seguir
mente que en los bultomas indoloros.
La acción del médico se limita a la prescrip-
Cuando sobre un bulto cervical de varios
ción de un analgésico-antiinflamatorio y a ini-
días o semanas de evolución aparecen signos
ciar el protocolo de estudio de los bultomas
locales de dolor, congestión y tumefacción hay
cervicales mediante consulta al ORL con códi-
que pensar que ha sufrido un proceso inflama-
go CEP.
torio. Si se acompaña de signos infecciosos
generales como fiebre, febrícula o malestar, al
tratamiento analgésico-antiinflamatorio podrá
añadírsele cobertura antibiótica de amplio es-
Dentro de los síntomas acompañantes, resulta especialmente revelador si éstos están
relacionados con estructuras cervicales (disfo-
pectro antes de ser remitido al especialista
ORL, puesto que a fin de cuentas no existe un
diagnóstico del bultoma.
nía, disnea, disfagia, dolor de garganta, etc.) o
Otro caso tiene lugar cuando aparecen va-
son de índole general (fiebre, malestar, anore-
rios bultos cervicales, dolorosos a la presión,
xia, pérdida de peso, etc.).
desplazables y tumefactos, después de cono-
La existencia de otros síntomas simultáneamente a la observación de un bulto en el cuello plantea una serie de consideraciones que
es conveniente aclarar para ayudar a orientar
el diagnóstico.
cerse un episodio infeccioso inflamatorio de la
esfera ORL (amigdalitis aguda, submaxilitis,
caries dental). La multiplicidad de bultos, sus
características inflamatorias y su aparición claramente relacionada tras un cuadro infeccioso,
sugieren altamente que se trate de adenopa-
La primera y principal es averiguar si la
tías inflamatorias reactivas. Estos pacientes
detección del bulto, tanto por parte del enfer-
no precisan un tratamiento adicional al de su
mo como del propio médico, es anterior a la aparición de los síntomas o bien tuvo lugar con
posterioridad.
enfermedad de base. Únicamente requieren
observación de su evolución: si no desaparecen en un plazo razonable tras superarse la
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enfermedad serán remitidos al especialista
tiva a una neoplásica ORL, también es cierto
ORL para iniciar el estudio protocolizado.
que existen formaciones tumorales benignas
Otro caso general es el de un paciente con
síntomas de enfermedad general (febrícula,
fiebre, malestar, astenia, etc.) y sin síntomas
de enfermedad en órganos cérvico-faciales
(disfonía, disnea, disfagia, dolor de garganta,
etc.) en el que aparecen bultos en el cuello.
Independientemente de la consistencia, localización, número y otras características del bul-
que a la vez que causan un síntoma ORL (como por ejemplo disfonía) van creciendo de tamaño hasta hacerse notar en el exterior del
cuello (por referirnos a la disfonía, citaremos el
caso de un laringocele). Estas consideraciones obligan en cualquier caso a iniciar el estudio ORL protocolizado, más aún si se tiene en
cuenta la existencia de síntomas ORL.
toma, y aunque se puede presuponer una en-
En el segundo caso, lo primero que se co-
fermedad sistémica de base, se debe iniciar
noce es la aparición del bulto en el cuello, y un
asimismo el estudio protocolizado por parte
tiempo después el paciente empieza a notar
del ORL. En caso de que éste no encuentre
algún síntoma de tipo ORL de los ya referidos
enfermedad ORL ya remitirá el enfermo a
en varias ocasiones con anterioridad. Igual-
otros especialistas.
mente la noción de malignidad impregna los
Como norma general se aconseja que todos los pacientes con bultomas cervicales y
que presentan sintomatología general deben
ser remitidos al especialista ORL con código
CEP. En los últimos tiempos se está asistiendo a un incremento del número de complicaciones sépticas y disneizantes graves del cuello, suelo de boca y mediastino, que en muchos casos tienen lugar en el curso de pocas
horas, y es por esto por lo que se insiste en la
precaución que hay que tener con estos enfermos.
Los pacientes que presentan un bulto indoloro en el cuello y aquejan síntomas de posible
enfermedad en algún órgano cérvico-facial
suelen encontrarse en alguno de los dos casos que se indican a continuación.
En el primero de ellos el bultoma surge
posteriormente a la aparición del o de los síntomas. Aunque inicialmente puede suponerse
una naturaleza adenopática maligna consecu-
primeros pensamientos al atender a estos enfermos, aún sabiendo que existen procesos
benignos que poseen un carácter expansivo
favorecido por la mínima rigidez de los compartimentos del cuello, y que en algún momento pueden comprimir estructuras cervicales y
mostrarse a través de un síntoma ORL. Estos
pacientes deben ser remitidos al especialista
ORL para su estudio, ya que, como se ha repetido en numerosas ocasiones, está capacitado para efectuar una completa exploración
de las cavidades y órganos ORL, o bien dispone de suficientes medios auxiliares de exploración ORL para completar el trabajo diagnóstico.
La gran mayoría de los bultomas cervicales
suelen acabar precisando un estudio anatomopatológico para su identificación exacta, a
veces incluso después de su extirpación quirúrgica, y un estudio radiológico (incluyendo
TAC o Resonancia Magnética Nuclear).
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Enfermedades que pueden cursar con bultomas cervicales
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Enfermedades congénitas:
Quistes y fístulas branquiales.
Quistes del conducto tirogloso.
Quistes tímicos y dermoides.
Enfermedades infecciosas:
Adenopatías inflamatorias, adenoflemones.
Celulitis.
Linfadenitis por micobacterias, toxoplasmosis.
Trombosis de la vena yugular interna.
Abscesos cervicales.
Tumores benignos:
Hemangiomas.
Tumores del desarrollo: hamartomas, teratomas.
Lipomas.
Fibromas.
Higromas quísticos.
Ránulas.
Neurinomas y neurofibromas de nervios cervicales.
Nódulos tiroideos.
Adenomas paratiroideos.
Tumores del cuerpo carotídeo: quemodectomas.
Tumores malignos:
Adenopatías metastásicas.
Linfomas.
Cáncer de tiroides y paratiroides.
Exteriorizaciones de tumores faríngeos y laríngeos.
Sarcomas.
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21. Traumatismos en Otorrinolaringología
El tratamiento centra en la aspiración del
contenido hemático mediante una aguja y jeAunque el pabellón auricular forma parte
del oído externo, los traumatismos que le afectan exclusivamente no cursan con síntomas
otológicos. El pabellón auricular se comporta
en este caso como cualquier otro elemento de
la piel del organismo, pero por algunas características especiales que posee, existen cier-
ringa, sin penetrar en el cartílago, y a continuación colocar un apósito compresivo. Se revisará a la hora o dos horas. Si no se ha reproducido el otohematoma, mantener la compresión durante 48 horas, con protección antibiótica a base de amoxicilina-ácido clavulánico durante 7 días.
Si en la revisión, o inmediatamente tras la
tas peculiaridades.
La más destacable de las características
propias del pabellón auricular es su estructura
cartilaginosa, muy sensible a la lesión y con
importantes repercusiones estéticas cuando
punción-aspiración inicial, se observa la reaparición del contenido hemático, el paciente se
derivará al especialista ORL como una consulta urgente para incisión y drenaje.
Las heridas del pabellón auricular pueden
esto ocurre.
Otra característica es su situación sepa-
presentarse en dos modalidades:
Herida sin pérdida de sustancia: se lim-
rada en su mayor parte de la superficie del

cuerpo, lo que hace que sea susceptible de
piarán cuidadosamente la herida y sus bor-
mayores desgarros y secciones traumáticas
des, para suturarlos posteriormente. Se debe
que otras partes del organismo.
suturar el pericondrio, nunca el cartílago, y en
El hematoma del pabellón u otohematoma
se produce por la contusión de un elemento
cualquier caso lo que se pretende es recubrir
completamente el cartílago.
Herida con pérdida de sustancia: se debe
romo sobre el pabellón auricular, típico de a-

gresiones, de deportes violentos como el bo-
hacer una limpieza aséptica de la herida y de
xeo o el rugby, o como en los niños o defi-
los fragmentos de tejido que se puedan con-
cientes psíquicos por sus propios golpes. Apa-
servar o encontrar y programar su recons-
rece una extravasación de sangre en forma de
trucción. La viabilidad es posible si no han pa-
hematoma entre el pericondrio y el cartílago.
sado más de dos-tres horas del accidente.
El resultado es un abombamiento azulado,
Las quemaduras del pabellón auricular son
blando y fluctuante, de parte o de todo el pa-
casi constantes en los pacientes que sufren
bellón auricular.
quemaduras en la cabeza y en la cara. Estas
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quemaduras puede ser por fuego, por vapor
que el agente lesivo es un sonido de elevada
de agua muy caliente, por soldaduras, por
intensidad. El sonido se produce por la llegada
sobreexposición al sol, por productos quími-
hasta el tímpano de un movimiento ondulatorio
cos, etc. El resultado final puede variar entre
que se transmite a través del aire, mediante
una simple quemadura de primer grado hasta
compresión y rarefacción.
complicadas quemaduras de tercer grado.
Según las características del impacto sono-
Los casos más leves y las quemaduras
químicas se lavarán profusamente con un lí-
ro existen dos formas diferentes de presentarse:
quido antiséptico y suero fisiológico frío y se
les proporcionará tratamiento analgésico-antiinflamatorio y protección antibiótica. Los casos
más graves, con condritis y necrosis, se remitirán al cirujano plástico.
Cuando el sonido es de una intensidad superior a la tolerada por el oído y esto ocurre
Las congelaciones del pabellón deben ser
durante un período de tiempo cortísimo, los
tratadas con un analgésico-antiinflamatorio y
movimientos de compresión del aire son bruta-
cobertura antibiótica, colocando un suave apó-
les, y actúan sobre el oído como un auténtico
sito estéril que sólo pretenda cubrir la zona
elemento sólido. Estos sonidos intensos y bre-
congelada, sin presionar y sin dar masajes.
ves son los procedentes de explosiones y deflagraciones, de petardazos.
Los resultados del impacto de un sonido
muy intenso y corto sobre el oído provocan
Los traumatismos que impactan en el inte-
dos lesiones simultáneas y diferentes: 1.- por
rior del conducto auditivo externo y que llegan
un lado, la intensidad del sonido daña las célu-
a alcanzar el oído medio cursan con algún sín-
las nerviosas del oído interno, con las subsi-
toma otológico: otalgia, otorragia, hipoacusia,
guientes consecuencias de hipoacusia neu-
vértigo.
rosensorial, acúfenos y posiblemente vértigo;
En este sentido ya fueron contemplados en
los capítulos correspondientes, a los que se
remite al lector con objeto de no resultar reiterativos.
2.- por otro lado, el impacto sonoro puede lesionar el tímpano, causando alguna forma de
perforación o desgarro, de una forma similar a
la lesión provocada por un objeto sólido.
Actitud a seguir
Frente a la otalgia hay que aplicar trataLos traumatismos acústicos también son
llamados traumatismos sonoros. Son un tipo
especial de traumatismos otológicos, en los
miento analgésico-antiinflamatorio.
Según la magnitud de las lesiones, se instaurarán las oportunas medidas. Si existe una
perforación timpánica se recomendará evitar
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la entrada de agua en el oído y se podrá
ventiva. Cuando se detectan casos de posible
prescribir un antibiótico de amplio espectro
traumatismo acústico crónico, el paciente de-
como profilaxis ante una eventual infección
be ser estudiado regladamente por el especia-
ótica. Se remitirá el paciente regladamente a
lista ORL.
revisión por el especialista ORL para evaluar
el estado de la lesión y plantear las posibles
opciones terapéuticas.
El daño de las células nerviosas del oído
Se puede considerar un caso particular de
interno se manifiesta mediante hipoacusia y
traumatismo facial el que afecta a la nariz. Su
acúfenos. En los traumatismos sonoros bilate-
situación prominente y separada del resto de
rales es más difícil evaluar correctamente el
la cara la hacen más susceptible de sufrir trau-
déficit auditivo mediante acumetría. En caso
matismos. Dos son los síntomas cardinales: el
de duda diagnóstica o cuando el impacto so-
dolor y la epistaxis. Su tratamiento inicial con-
noro y sus aparentes consecuencias son pero-
sistirá en cohibir la hemorragia, tal como se
cupantes, se consultará al especialista ORL
expuso en el capítulo correspondiente a las
de guardia. En otras circunstancias se remitirá
hermorragias nasales, y en proporcionar tra-
al paciente con código CEP para valoración
tamiento analgésico-antiinflamatorio.
por el ORL.
Las lesiones no tienen por qué guardar pro-
Mientras tranto se instaurará tratamiento
porción respecto a la intensidad del agente
que intente proteger las células nerviosas y
traumático, y es difícil facilitar unas indicacio-
posibilite una regeneración del daño. Para ello
nes generalizables. El consejo se limita a re-
se recurre a la prescripción de vitamina B6
comendar realizar una radiografía de huesos
como facilitador de la transmisión nerviosa, de
propios a todos los pacientes en los que se
oxigenadores de células hipóxicas y de vaso-
sospeche la existencia de algún grado de
dilatadores otológicos selectivos.
fractura nasal.
Si tras un traumatismo nasal persiste una
dificultad respiratoria, se debe consultar con el
La exposición prolongada a ruidos de intensidad superior a la tolerada por el oído daña
las células nerviosas del oído interno, como la
que ocurre en ambientes laborales muy ruidosos, en contaminación acústica ambiental, en
discotecas y otros locales cerrados de ocio
con música muy intensa,.
Esta lesión es irreversible y acumulativa,
por lo que la acción más importante es la pre-
especialista ORL de guardia, ante la sospecha
de hematoma del tabique.
Los restantes traumatismos faciales encierran una potencial gravedad por la posibilidad
de afectar al globo ocular, a los maxilares, a
los senos paranasales, o porque existan fracturas que afecten al cráneo o a la base del
cráneo. En caso de duda diagnóstica, se solicitarán pruebas de imagen mediante TAC.
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En cualquiera de los casos, la mayor precaución se centra en asegurarse de que no
Los resultados varían mucho, sin guardar
una relación directa con la intensidad del a-
quede ningún fragmento del elemento traumático incrustado en la herida u oculto a la vista.
Hay que tener en cuenta que muchos de
gente traumático, y el médico debe valorar las
estos objetos son radiotransparentes, y que
medidas a adoptar en cada ocasión.
Las lesiones de los maxilares, con afectación de piezas dentarias, pueden requerir reconstrucción quirúrgica, por lo que se consul-
aunque se practiquen radiografías, éstas pueden dejar pasar desapercibido un cuerpo extraño traumático.
Las quemaduras y causticaciones de la ca-
tará con el cirujano máxilo-facial de guardia.
Las heridas linguales de poca profundidad
pueden ser suturadas tras limpieza y regularización mínima de los bordes. Las heridas de
gran profundidad o con desgarros y colgajos
vidad oral y faringe son frecuentes por ingestión accidental o autolítica de lejía, detergentes, lavavajillas, líquidos excesivamente calientes, etc.
Los casos más leves, que son los más fre-
sueltos serán derivadas al cirujano máxilo-fa-
cuentes, no precisan más que de una limpie-
cial.
Las heridas de faringe suelen producirse
por el impacto de objetos que el paciente, casi
siempre niños, tiene en ese momento en la
boca o entre los dientes: lápices, palillos de
dientes, juguetes, etc. Cuando son alargados
y afilados pueden penetrar profundamente en
za con enjuagues y gargarismos de suero fisiológico y mantener en observación varias
horas al paciente, con objeto de controlar la aparición de alguna posible complicación. La
aplicación de tratamiento analgésico-antiinflamatorio ayuda a aliviar el dolor.
las partes blandas de la faringe y alcanzar
Sin duda los casos más graves son los de
grandes vasos sanguíneos, aunque esto es
intento de suicidio, ya que en los casos acci-
realmente excepcional. Lo habitual es que
dentales el mal sabor o el extraño sabor hace
desgarren en mayor o menor medida la mu-
que el paciente habitualmente detenga la in-
cosa y penetren escasamente.
gesta y escupa lo que tiene en la boca.
Si la herida no es muy extensa y no tiene
Las lesiones más graves se producen al
grandes colgajos es suficiente con tranquilizar
afectar en mayor medida a la mucosa faríngea
al paciente o a sus familiares, lavar la herida
y esofágica, cursando con gran dolor de gar-
profusamente con suero fisiológico y dejar que
ganta y retroesternal, disfagia intensa, mal es-
cicatrice espontáneamente.
tado general y posiblemente fiebre.
Estos pacientes deben ser ingresados en el
En los restantes casos se consultará con el
especialista ORL de guardia.
hospital.
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El daño se produce inmediatamente a la
La naturaleza, clínica y tratamiento de los
ingestión. Si se facilitara un líquido neutrali-
traumatismos que afectan a la columna cervi-
zante éste ya no actuaría sobre el agente cau-
cal es propia del campo de la Traumatología y
sal que, o bien se ha digerido o bien se ha
de la Neurocirugía.
escupido. En caso de contacto entre ambos,
se produciría una reacción química liberadora
de energía en forma de calor, que podría provocar quemaduras secundarias. Por eso se recomienda simplemente la abstención terapéutica y el lavado con suero salino fisiológico.
Las partes blandas del cuello parecen más
vulnerables a los traumatismos cervicales, al
carecer de la protección del esqueleto cartilaginoso de la laringe y la tráquea. Sin embargo
en la realidad esto no ocurre así. La piel del
cuello es flexible, pero enormemente resisten-
Se deberán controlar las constantes vitales
te ante una solución de continuidad, y sólo
del paciente y especialmente la vía aérea, ya
cuando se comprime violentamente contra la
que las ingestiones de sustancias cáusticas
superficie dura de la columna vertebral o
pueden producir enormes edemas laríngeos,
cuando el agente traumático es suficiente-
con obstrucción de la vía aérea, y precisar una
mente dislacerante se producen lesiones cer-
coniotomía en caso de extrema urgencia.
vicales internas sin heridas de la piel.
En ningún caso se facilitará al paciente nin-
La trascendencia de las heridas abiertas
gún alimento, ningún líquido ni medicamento
del cuello que no afectan a la laringe procede
por boca, para evitar perforaciones faríngeas y
del factor hemorragia. La lesión de la vena yu-
esofágicas, instaurando una dieta absoluta.
gular interna o de la arteria carótida interna es
mortal en cuestión de minutos si no se efectúa
una eficaz compresión exterior del cuello. Los
casos de profusa hemorragia que no acaban
El cuello es una parte del cuerpo muy ex-
con la vida del paciente es probable que estén
puesta a determinados traumatismos, frecu-
afectando a otros de los numerosos vasos del
entes en accidentes de tráfico y deportivos.
cuello que no sean los mencionados, como las
Los intentos de suicidio mediante ahorcamien-
venas yugulares anteriores, venas yugulares
to o las lesiones por degollamiento entran i-
externas, arterias y venas faciales.
gualmente dentro de los traumatismos cervicales.
Las heridas de la parte anterior del cuello
afectan casi con seguridad a la laringe. En
La gravedad de los traumatismos del cuello
estas heridas el factor hemorragia suele tener
deriva de la importancia vital de los órganos
menor entidad que el factor compromiso de la
que aloja: grandes vasos (arterias carótidas,
vía aérea, por lo que se debe tener controlada
venas yugulares), eje respiratorio laringo-tra-
la ventilación del paciente, incluso mediante
queal, importantes nervios, columna vertebral
una coniotomía. En ocasiones la intubación es
cervical con la médula espinal.
posible efectuarla a través de la misma herida
laríngea.
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Otros síntomas de afectación laríngea se
cia de fisuras o fracturas cartilaginosas larín-
reconocen por la disfonía, tos irritativa incons-
geas y paso de aire desde la laringe o la trá-
tante, enfisema subcutáneo o sialorrea.
quea hasta el espacio celular subcutáneo.
En resumen, en toda herida cervical se de-
Los casos sin crepitación muestran dolor a
be controlar la vía aérea y tratar la hemorra-
la presión digital, y en algunos casos incluso
gia. Incluso las pequeñas heridas puntiformes
es posible palpar fragmentos de cartílago.
por arma blanca pueden afectar en profundidad estructuras vitales, por lo que hay que estar prevenidos ante complicaciones de rápida
instauración.
Los traumatismos cervicales cerrados, sin
soluciones cutáneas de continuidad, confunden porque la intensidad del traumatismo aparentemente es escasa pero es posible la instauración súbita o progresiva de graves complicaciones derivadas del compromiso de la
vía aérea y compresiones y desgarros nerviosos (sobre todo del recurrente) y los desgarros
mucosos de la faringe y el esófago por los
fragmentos cartilaginosos fracturados.
En los pacientes politraumatizados inconscientes o en estado de coma deberá buscarse
sistemáticamente la posibilidad de un traumatismo cerrado cervical. En la realidad, los traumatismos cerrados del cuello se suelen limitar
a la afectación laríngea, ya que es la estructura más sensible en estos traumatismos.
Los síntomas indicativos de afectación laríngea en un traumatismo cervical cerrado abarcan desde una discreta disfonía hasta una
disnea obstructiva de vías altas, con estridor y
bradipnea. La existencia de hematomas, edemas o empastamientos en la parte anterior del
cuello sugiere afectación laríngea. Mediante
una cuidadosa palpación suave del cuello se
puede apreciar la crepitación que aparece en
los enfisemas subcutáneos, como consecuen-
La clínica laríngea aparece como consecuencia de distintas lesiones:

Conmoción laríngea: el impacto traumá-
tico sobre la laringe, sin otras lesiones, puede
excitar las abundantes terminaciones nerviosas de su mucosa, tremendamente reflexógena, y producir un laringo-espasmo transitorio,
o incluso un paro cardio-respiratorio.

Contusión laríngea: la única lesión que se
produce es el edema de la mucosa, sobre todo de la subglotis, que es la más laxa y sensible, y la clínica por tanto se presenta con un
mayor o menor grado de disnea, que puede
requerir incluso una coniotomía.

Fractura laríngea: la fractura laríngea
puede abarcar desde una simple fisura hasta
amplios desplazamientos de fragmentos cartilaginosos. El componente hemorrágico no
suele ser preocupante, mientras que la obstrucción de la vía aérea es grave, incluso
mortal. Al edema de la mucosa se le puede
sumar un fragmento de cartílago desplazado,
ocasionando una disnea obstructiva de la vía
aérea que puede precisar una coniotomía. La
fuga de aire hacia el espacio celular subcutáneo es progresiva y va avanzando por las
partes blandas que va encontrando. Cuando
llega al mediastino se expande con rapidez,
de forma que la gravedad se incrementa con
la aparición de un enfisema mediastínico.
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22. Las intervenciones quirúrgicas otorrinolaringológicas
La Otorrinolaringología es una especialidad
médico-quirúrgica cuyo campo de actuación
abarca tanto el trabajo clínico como el quirúrgico en proporciones similares .
En la actualidad se han precisado mucho
La inclusión de un capítulo dedicado a las
intervenciones quirúrgicas otorrinolaringológi-
sus indicaciones y no siempre se ejecuta junto
con la amigdalectomía.
cas se debe a tres motivos :
La necesidad de disponer de unos cono-
El tejido adenoideo aparece normalmente
cimientos básicos sobre las técnicas quirúr-
a partir de los 3 a 6 meses de edad y su au-
gicas más habituales y las indicaciones que
sencia después de este tiempo puede ser indi-
las motivan para que se puedan responder
cativa de alguna deficiencia del sistema inmu-
adecuadamente algunas cuestiones que sur-
nitario. Progresivamente va aumentando de
gen desde los propios pacientes cuando es-
tamaño hasta que a partir de los 4 a 6 años de
tán en un centro de Atención Primaria.
edad comienza a regresar, hasta su práctica


Las intervenciones quirúrgicas ORL son
desaparición total en la adolescencia.
muy numerosas y muchos pacientes se en-
La velocidad de regresión o el tamaño final
cuentran realizando el postoperatorio en sus
que va a alcanzar son diferentes para cada
domicilios. Aunque todos ellos disponen de
persona, por lo que no se puede predecir la
exhaustiva información sobre su intervención
evolución de las enfermedades adenoideas,
y cómo actuar, alguno acude al centro de
que cabe esperar desaparezcan al final de la
Atención Primaria ante alguna duda sobre su
primera infancia. Ocurre que personas de 20 ó
evolución.
30 años continúan con problemas adenoideos.

Por la existencia de posibles complica-
ciones postquirúrgicas en enfermos con el alta hospitalaria. Es importante determinar si se
trata de una evolución normal o es una auténtica complicación y cómo actuar.
Éste es uno de los principales criterios de actuación quirúrgica en las intervenciones de
adenoidectomía: al ignorar un previsible final
de las enfermedades asociadas a la persistencia del tejido adenoideo, la operación pretende
acortar la evolución de la enfermedad y evitar
sus complicaciones y secuelas.
Las indicaciones quirúrgicas se basan precisamente en estos dos criterios:
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__________________________________________________________________________________________

Indicaciones relacionadas con la per-
sistencia
de
enfermedades
90% de las ocasiones con la adenoidec-
infecciosas
tomía.
adenoideas:
 Obstrucción nasofaríngea y desarrollo de
 Adenoiditis agudas de repetición: el factor
sinusitis de repetición: se conjuga el fac-
individual es determinante, por cuanto es
tor tamaño con el factor infeccioso.
el especialista ORL, en colaboración con
el pediatra, quien valorará la repercusión
deformaciones del macizo facial: se pro-
que tienen en el niño los cuadros de ade-
duce la típica facies adenoidea y la apari-
noiditis y la posible mejoría que se conse-
ción del paladar ojival y de alteraciones
guiría con la operación.
en la implantación y crecimiento de los
 Adenoiditis crónica: ocurre igual que en el
dientes, que en un futuro pueden requerir
caso anterior, valorando cada paciente de
corrección ortodóncica.
forma individualizada.
 Otitis media aguda de repetición: la fácil
un síndrome de apnea del sueño: suele
comunicación del oído medio con la naso-
producirse en combinación con un cuadro
faringe en el niño, a través de una trompa
de hipertrofia de las amígdalas palatinas.
de Eustaquio más corta y ancha que la
del adulto, hace que las infecciones adenoideas se extiendan hasta el oído medio
con suma sencillez. El especialista ORL
valorará cada caso particular, considerando la probable mejoría de las otitis al
eliminar un tejido adenoideo que enferma
con una alta frecuencia.

Indicaciones relacionadas con el tamaño
hipertrofiado de las adenoides:
 Respiración oral continua: esta indicación
encuentra más sentido en los niños con
problemas pulmonares, que necesitan un
aire inspiratorio en óptimas condiciones
de limpieza, humedad y temperatura.
 Otitis seromucosa: la obstrucción del ori-
ficio nasofaríngeo de la trompa de Eusta-
Los procesos adenoideos infecciosos no
tienen por qué corresponderse con hipertrofia
de las adenoides, y pueden aparecer en adenoides de escaso tamaño.
Asimismo, las adenoides hipertróficas no
tienen por qué cursar con infecciones de repetición o crónicas.
Los criterios quirúrgicos en el caso de los
procesos infecciosos son más individualizados
y subjetivos que los cuadros puramente obstructivos, que son más objetivos.
El factor edad no representa una contraindicación o una limitación de las indicaciones
quirúrgicas. La operación debe practicarse a
quien la necesita, independientemente de la edad.
Técnica quirúrgica
quio desarrolla cuadros de otitis seromucosas que se solucionan en más de un
El objetivo de la intervención es la eliminación del tejido adenoideo que forma la amíg-
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__________________________________________________________________________________________
dala faríngea (vegetaciones adenoideas). Aun-
la posible aparición de complicaciones. Éstas
que la operación dura escasos minutos, la ci-
se reducen habitualmente a la infección o a la
rugía se lleva a cabo con anestesia general y
hemorragia. Para ello se recomienda que el
control de la vía aérea con intubación orotra-
paciente mantenga un reposo relativo en su
quea o mascarilla laríngeal. Se garantiza así la
casa durante un mínimo de 5 a 7 días, sin ne-
imposibilidad de paso de material adenoideo o
cesidad de estar encamado, y que los alimen-
sangre a la vía aérea. Se dispone de tiempo
tos que ingiera no estén ni muy fríos ni muy
suficiente y preciso para realizar una completa
calientes. Se recomiendan AINEs para el dolor
extirpación del tejido adenoideo y su hemosta-
que puedan tener y opcionalmente se prescri-
sia, y para verificarlo cuantas veces se preci-
ben antibióticos.
se. No depende de la rapidez y velocidad del
cirujano. Todo ORL puede llevarla a cabo con
éxito.
En algún momento de las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato el paciente
puede emitir un vómito de sangre oscura, di-
Las adenoides se extirpan con una legra.
gerida, con coágulos. Se trata de sangre tra-
Existen métodos alternativos cuando no es se-
gada durante el acto quirúrgico y que, si no se
guro el legrado: microdebridación, radiofre-
repite, no representa ninguna complicación.
cuecia.
El paciente puede emitir algún tipo de peque-
En la actualidad se ejecuta como un procedimiento de cirugía mayor ambulatoria, por
lo que el paciente es dado de alta en el mismo
día de la cirugía.
A pesar de una extirpación completa puede
ocurrir que se hipertrofien otros folículos linfáticos del anillo de Waldeyer y simulen una clínica adenoidea, pero que no tiene nada que
ver con una reproducción de las adenoides. La
auténtica reproducción de las adenoides tiene
ño sangrado por la nariz o por la boca, sin que
por ello represente una complicación. Sin embargo, cuando este sangrado es intenso o persistente puede ser necesario tratar la hemorragia, incluso en quirófano, por lo que se consultará al ORL de guardia.
La febrícula o fiebre de escasa cuantía
son frecuentes en el postoperatorio, sin que ello constituya una infección. La medicación antitérmica suele mostrarse eficaz y suficiente.
lugar cuando no se han extirpado completa-
Cuando el tamaño de las vegetaciones
mente en una primera intervención y persisten
extirpadas es muy grande puede quedar una
restos adenoideos que acaban por hipertro-
insuficiencia del paladar blando, con un extra-
fiarse y reproducir al poco tiempo la misma en-
ño tono de la voz, que desaparece en pocos
fermedad que había motivado la intervención.
días.
Evolución postoperatoria
El postoperatorio habitualmente cursa sin
dolor, y el niño suele tener muy buen estado
general. No obstante no conviene subestimar
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__________________________________________________________________________________________
La amigdalectomía es la intervención qui-
del estreptococo beta-hemolítico del gru-
rúrgica que consiste en la extirpación de las
po A, y de una capacidad para provocar
amígdalas palatinas.
enfermedades a distancia en determinados órganos diana, como son los riñones,
Se ha pasado de una época muy interven-
la piel o el corazón, de una forma similar
cionista a otra en la que parecía una herejía la
a la fiebre reumática. Para ello se utiliza-
amigdalectomía. Hoy día nos encontramos en
ba como referencia el valor e1evado del
un punto intermedio, donde prima más la apli-
ASLO, hoy sustituido por la fracción B de
cación individualizada de las recomendacio-
la DNAasa, más selectiva de las cepas
nes basadas en evidencias científicas.
estreptocócicas cardio y nefrotóxicas. En
Gran parte del descrédito alcanzado por la
la actuaIidad la fiebre reumática no es per
amigdalectomía radicaba en la indicación in-
se una indicación de amigdalectomía.
discriminada y en las técnicas quirúrgicas em-
 Absceso periamigdalino: en la actualidad
pleadas, excesivamente cruentas y más pro-
se reserva la intervención para los casos
pias de otros tiempos.
en que se ha reproducido un segundo e-
En la actualidad no cabe hablar de contra-
pisodio de absceso periamigdalino.
indicaciones, sino de casos no indicados, ya
 Amigdalitis caseosa: la formación de ca-
que los avances técnicos permiten superar
seum en las criptas amigdalares no pue-
problemas que antes no tenían remedio:

Indicaciones
vinculadas
a
de considerarse patológica, pero en oca-
procesos
siones se asocia a infecciones e inflama-
infecciosos amigdalares:
ciones reiteradas, halitosis y sensación
 Amigdalitis agudas bacterianas recidi-
de cuerpo extraño en la garganta, que la
vantes: la amigdalectomía está indicada
convierten en una auténtica indicación
únicamente cuando se reproducen 5 ó
quirúrgica.
más episodios anuales de amigdalitis
bacterianas. La indicación no se contempla en las amigdalitis víricas.

Indicaciones vinculadas a la
hipertrofia
amigdalar:
 Amigdalitis crónica: relacionada con la
persistencia de bacterias patógenas en
las criptas amigdalares y que condicionan
un permanente estado inflamatorio local,
con ocasionales agudizaciones.
 Hipertrofia amigdalar asociada a proble-
mas deglutorios: el gran tamaño de las
amígdalas representa una auténtica dificultad para una deglución correcta, con
importante sensación de cuerpo extraño y
de molestias de garganta.
 Amigdalitis focal: puede considerarse una
variante de las amigdalitis crónicas, por
cuanto se trata de la persistencia de bacterias en las amígdalas, especialmente
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 Hipertrofia amigdalar asociada a proble-
mas ventilatorios: con discreta dificultad
ventilatoria durante el día o incluso inexis-
__________________________________________________________________________________________
tente, pero con desarrollo de un síndrome
gea. Se garantiza así la imposibilidad de paso
de apnea obstructiva durante el sueño.
de material amigdalar o sangre a la vía aérea.
 Como método de diagnóstico de un posi-
Las amígdalas se extirpan por disección.
ble tumor amigdalar: la sospecha de un
La electrodisección ha sustituido prácticamen-
tumor amigdalar (carcinoma epidermoide)
te a la disección fría, al poder cortar y coagular
o linfático (linfoma) con asiento en la a-
el tejido simultáneamente. Existen métodos al-
mígdala son suficientes motivos para jus-
ternativos a la disección que pretenden mini-
tificar una amigdalectomía y posterior es-
mizar el dolor postoperatorio: láser, microde-
tudio anatomopatológico.
bridación, radiofrecuecia.
La extirpación de las amígdalas palatinas
En la actualidad se ejecuta como un proce-
no supone una merma en las defensas inmu-
dimiento de cirugía mayor ambulatoria, por lo
nológicas del organismo, ya que el resto de
que el paciente es dado de alta en el mismo
elementos linfáticos del anillo de Waldeyer es
día de la cirugía.
suficientemente competente como para suplir
con creces su función.
No existe una predisposición especial a
padecer episodios de faringitis en una persona
a la que le han sido extirpadas las amígdalas.
Posiblemente el mito resida en una errónea
identificación de las amigdalitis agudas, interpretando como bacterianos episodios puramente víricos, o por atribuir a las amígdalas
previamente a la intervención toda la respon-
El dolor de garganta es casi la norma tras
la operación. Algunos pacientes lo toleran
bien, pero otros tienen una odinofagia tal que
les hace rechazar cualquier alimento. Para
evitarlo en lo posible se prescribe un y se
recomienda la administración de alimentos líquidos y muy blandos para que no rocen sobre el lecho cruento.
Siendo conscientes de la molestia que su-
sabilidad causal de las molestias de garganta
pone la deglución, se recomienda que los es-
del paciente.
No existe un límite de edad por debajo del
cual esté contraindicada la amigdalectomía.
La indicación quirúrgica se establece cuando
casos alimentos que admita el paciente sean
muy energéticos (con mucha glucosa), como
los helados y derivados lácteos dulces.
La aparición de cetosis por agotamiento
la situación clínica individualizada del paciente
de las reservas energéticas es muy frecuente
lo requiere.
en los pacientes que se resisten a tomar nin-
gún alimento, con fiebre elevada, vómitos a-
El objetivo de la intervención es la elimina-
bundantes y gran malestar general. En este
ción del tejido linfático que forman las amígda-
sentido se debe aleccionar a los padres para
las palatinas. La cirugía se lleva a cabo con
que insistan sin mella en que los niños ingie-
anestesia general y control de la vía aérea con
ran algo de comida, la que a ellos más les
intubación orotraqueal o con mascarilla larín-
guste, sin precisar habitualmente otro trata-
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__________________________________________________________________________________________
miento adicional para anular las cetosis leves.
cialmente al tragar, sin que ello represente
Si el cuadro persiste o es intenso se resuelve
ninguna complicación, sino una otalgia refleja
con facilidad con supositorios de glucosa pura
procedente del lecho amigdalar cruento.
(Acetuber®).
En la zona donde estaban las amígdalas
El postoperatorio suele cursar sin compli-
aparecen siempre una placas blancas que no
caciones importantes, excepto el dolor de gar-
son infecciosas, sino fibrinosas, y que corres-
ganta, con buen estado general, por lo que es
ponden a la cicatrización normal de la herida.
posible subestimar la aparición de complica-
Emiten mal olor de boca y el médico debe sa-
ciones como la hemorragia o la infección. Para
ber que ésa es la situación normal, sin llegar
evitarlas en lo posible es habitual que al pa-
al error frecuente de considerar que ha apa-
ciente se le prescriba algún tipo de cobertura
recido una infección.
antibiótica y se le aconseje un reposo relativo,
sin actividades escolares y deportivas durante
una semana al menos.
Cuando el tamaño de las amígdalas extirpadas es muy grande puede quedar después
de la operación una cierta insuficiencia del
En algún momento del postoperatorio in-
velo del paladar, con un extraño tono en la
mediato el paciente puede emitir algún vómito
voz, de apariencia gangosa, que desaparece
de sangre oscura, digerida, con coágulos, sin
en pocos días.
que ello represente una complicación. Para no
confundirlo con los alimentos digeridos se aconseja que no tomen comidas que contengan chocolate. Asimismo, ocasionalmente se
En esta intervención se realiza la extirpa-
expulsar una pequeña cantidad de sangre por
ción en el mismo acto quirúrgico de las vege-
la boca, sin que tampoco sea una compli-
taciones adenoideas y de las dos amígdalas
cación. Sin embargo, cuando este sangrado
palatinas.
es intenso o persistente, se consultará con el
ORL de guardia, ya que puede ser necesario
tratar la hemorragia, incluso en quirófano.
La indicación deriva de la suma de las indicaciones de adenoidectomía y de amigdalectomía en el mismo paciente.
La febrícula o incluso la fiebre de hasta
38° son habituales en el postoperatorio, sin
que supongan la existencia de una infección.
Se controlan bien con antitérmicos, pero si
La técnica resulta de realizar en el mismo
acto operatorio las dos técnicas des-critas,
con sus ventajas e inconvenientes jun-tos.
persiste la fiebre o ésta es superior a 38° se
considerará la posibilidad de aparición de un
cuadro de cetosis. En caso de duda se conEn esta intervención se coloca en el tímpa-
sultará con el ORL de guardia.
Es muy normal que el paciente refiera un
intenso dolor de oídos tras la operación, espe-
no un dispositivo que habitualmente tienen la
forma de un diabolo, de configuración cilín-
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__________________________________________________________________________________________
drica y hueco en su diámetro interior. Recibe
Se pueden colocar tubos de ventilación en
variados nombres: tubo de ventilación, tubo ai-
uno solo o en los dos oídos simultáneamente,
reador transtimpánico, tubo de drenaje. To-
si ambos lo precisan. Las indicaciones son las
dos ellos hacen referencia a su forma tubular y
siguientes:
a las funciones que desempeñan.

Otitis seromucosa: ésta es la indicación
Se insertan en oídos que tienen un déficit
más frecuente, sobre todo entre la población
de ventilación de la trompa de Eustaquio. Su
infantil. La causa última de la otitis seromuco-
principal misión es la de facilitar a su través la
sa suele ser una hipertrofia adenoidea, por lo
entrada y salida de aire atmosférico al oído
que es habitual que en la misma intervención
medio, el cual es imprescindible para el co-
se practique también una adenoidectomía. Las
rrecto movimiento de los huesecillos del oído
otitis seromucosas de los adultos obligan a
en la función auditiva. Esta acción ventilatoria
descartar la existencia de un tumor de cavum.
actúa en la realidad como una trompa de Eustaquio supletoria. El aire atmosférico es necesario para el mantenimiento de la mucosa de
tipo respiratorio del oído medio. Cuando falta
este aire, la mucosa sufre una metaplasia, en
la que surgen abundantes células caliciformes
secretorias de moco.

Bolsas de retracción y otitis adhesivas:
ambos casos traducen situaciones de importante deficiencia en la ventilación del oído medio por parte de la trompa de Eustaquio. La
acción supletoria del tubo de ventilación es
eficaz mientras se encuentra colocado. El pronóstico funcional final no es bueno si no mejo-
Su otra misión es de drenaje, permitiendo
ran o desaparecen las causas de la disfunción
que a su través salga el moco contenido en el
tubárica, con fácil recidiva del defecto ventila-
oído medio en las otitis seromucosas. Esta
torio y necesidad de insertar reiteradamente
función drenadora dura escasos días, hasta
tubos de ventilación.
que se elimina el moco. A partir de entonces
actúa como tubo de ventilación.

Otitis media aguda de repetición: la
inserción de un tubo de ventilación reduce sig-
El tubo de ventilación insertado en el tímpano no deja de ser un cuerpo extraño, por lo
nificativamente el número de episodios de otitis media aguda de repetición.
que normalmente no permanece ahí colocado
para siempre. Si el oído mejora de su enfermedad puede expulsarlo espontáneamente.
La colocación de tubos de ventilación se
Cuando esto no ocurre, es el especialista ORL
hace con visión por microscopio otológico, y
el que valora el tiempo de colocación hasta su
puede realizarse tanto con anestesia general
extracción. En cualquier caso, la permanencia
como local. La elección de una u otra técnica
media de un tubo de ventilación se sitúa entre
anestésica depende de su aceptación y/o tole-
2 meses y 1 año, con variaciones individua-
rancia por parte del enfermo.
les.
En primer lugar se practica una pequeña
incisión en el tímpano con una lanceta, e inPágina 209
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mediatamente se inserta el tubo de ventila-
Similar precaución debe adoptarse cuando
ción a través de esa incisión, quedando el tu-
el paciente, por sus condiciones de vivienda
bo acabalgado a ambos lados del tímpano.
habitual, trabajo, ocio, etc. se encuentra expuesto a abundante polvo ambiental. Para una
correcta protección es suficiente un pe-queño
En las primeras horas después de la intervención el paciente puede notar una molestia
tapón de algodón que ocluya suavemente la
entrada del conducto auditivo exter-no.
o leve dolor en el oído operado, que es fácilmente controlado con los analgésicos habituales.
En caso de aparición de una infección en
el oído portador de un tubo de ventilación, el
tratamiento es el mismo que se recomendó
En las horas o días siguientes a la intervención se puede apreciar la salida de sangre en
para el tratamiento de las otitis medias agudas
bacterianas.
escasa cuantía por el oído operado, que no
tiene trascendencia, ya que procede de la propia incisión timpánica en vías de cicatrización.
En ocasiones es difícil determinar si es sangre
auténtica lo que se observa procedente del oído operado. Puede tratarse del moco del oído
medio, drenando a través del tubo de ventilación y mezclado con restos ceruminosos del
conducto auditivo externo. En cualquier caso,
no tienen mayor importancia. Ante la duda sobre la magnitud del posible problema se remitirá el paciente a su ORL.
La precaución que debe observar todo paciente portador de un tubo de ventilación es la
de evitar la entrada de agua en ese oído. Podría provocar la aparición de una otitis media
aguda, al pasar el agua al interior de la caja
timpánica (sea cual sea el origen del agua: lluvia, piscina, playa, ducha, siempre porta abun-
Esta intervención se practica para cerrar
una perforación simple del tímpano. El propio
nombre de miringo identifica al tímpano, por lo
que en ocasiones a la misma operación también se la denomina timpanoplastia.
El tímpano perforado es una vía abierta a
infecciones procedentes del exterior, especialmente producidas cuando entra agua, polvo,
sudor o suciedad en el oído. Además, la perforación condiciona una mayor o menor pérdida
de audición.
El principal objetivo del cierre de la perforación es el de evitar las infecciones, quedando
en un segundo lugar el objetivo de la recuperación de la audición.
dantes gérmenes patógenos).
Para conseguirlo se recomienda el empleo
El cierre de la perforación se realiza habi-
de tapones impermeables de cera o silicona.
tualmente colocando bajo o sobre ella un "par-
No deben usarse tapones de algodón, que por
che" de tejido del propio paciente. El más util-
su carácter hidrófilo se empapan de agua y
izado para confeccionarlo se obtiene del peri-
transmisten la humedad al interior del oído.
condrio del cartílago trago o bien de aponeuPágina 210
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rosis del músculo temporal. En el primer caso
manchado de sangre, sin que ello constituya
se observará una pequeña herida en la entra-
una complicación.
da del conducto auditivo externo. En el segúndo caso será preciso rasurar el cabello situado
por encima del pabellón auricular, y a través
de una pequeña incisión, obtener la fascia.
Es posible que surja una infección en el
oído operado. Esta complicación se identifica
porque el paciente siente un dolor mayor del
esperado o porque el taponamiento está muy
La intervención puede efectuarse indistin-
manchado con un líquido seropurulento. Se i-
tamente bajo anestesia general o con aneste-
niciará tratamiento como el de una otitis me-
sia local. La elección de un método u otro de-
dia aguda y se remitirá el paciente al ORL.
pende de la tolerancia del enfermo y de la experiencia y habilidad por parte del cirujano.
Tras la operación el paciente puede realizar su higiene personal habitual, teniendo úni-
La parte fundamental de la operación se
hace habitualmente a través del conducto au-
camente la precaución de no mojarse el apósito o el taponamiento del oído operado.
ditivo externo, con visión por microscopio. En
algunos casos se accederá al interior del oído
desde una incisión tras el pabellón auricular.
Para favorecer una cicatrización sin complicaciones, el paciente guardará un reposo
relativo durante los 7 días posteriores a la in-
La sujección del injerto bajo el tímpano se
tervención, aunque su estado general sea muy
consigue mediante la presión que ejercen u-
bueno, sin efectuar trabajos o labores que re-
nas pequeñas esponjillas reabsorbibles colo-
quieran esfuerzos físicos, incluso pequeños.
cadas a ambos lados del tímpano. Las esponjillas exteriores desaparecen más rápidamente, pero las colocadas dentro del oído pueden
tardar más de 1 mes. La colocación del injerto
no lleva ningún tipo de sutura.
No se someterá a cambios bruscos de
presión atmosférica, por lo que se debe abstener de viajar en avión o subir a puertos de
montaña o efectuar actividades similares. Para
evitar las grandes presiones bruscas sobre la
El cierre de la perforación se consigue
trompa de Eustaquio, no efectuará maniobras
cuando el injerto prende en los restos timpá-
de Valsalva, y en caso de tener que sonarse la
nicos remanentes. Si no prende, persistirá la
nariz, lo hará sonándose suavemente una fosa
perforación del tímpano, quedando el oído en
nasal y después la otra.
igual situación a la que estaba con anterioridad a ser sometido a la intervención.
En algunos pacientes puede aparecer un
ruido en el oído tras la operación. Lo habitual
es su desaparición en los días siguientes. Pe-
Después de la operación el paciente presenta un pequeño apósito o taponamiento de
ro es posible que haya enfermos en los que el
ruido persista semanas, e incluso meses.
gasa o algodón tapando la entrada del oído
En algunos pacientes se produce una ex-
operado, el cual se suele mantener sin tocarlo
cesiva fibrosis del injerto prendido y puede no
del orden de 5 ó 7 días. Puede encontrarse
apreciar una mejoría en la audición.
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restaurando la fisiología normal de transmisión
del sonido por la cadena de huesecillos.
La técnica habitual supone el acceso al
La intervención se realiza para el trata-
oído medio a través del conducto auditivo ex-
miento de la otosclerosis, enfermedad del oído
terno, tras despegar y levantar el tímpano. Só-
medio caracterizada por una fijación ósea del
lo excepcionalmente se aborda mediante una
estribo en la ventana oval, de forma que no se
incisión por detrás del pabellón auricular. Una
puede movilizar la cadena de huesecillos. Esto
vez colocado el nuevo pistón, se reba-te el
provoca una hipoacusia de transmisión.
tímpano a su lugar original y se tapona el
El diagnóstico de presunción de la otosclerosis se basa en una anamnesis muy revela-
conducto auditivo externo con gasa, algodón o
materiales similares.
dora: cierta carga familiar, ausencia de otalgia
La operación se puede practicar indistinta-
y otorrea, mayor incidencia en el sexo femeni-
mente bajo anestesia general o local, depen-
no, mayor pérdida auditiva con los cambios
diendo la elección de la experiencia del ciruja-
hormonales femeninos y sobre todo con em-
no y de la aceptación por parte del enfermo.
barazos o menopausia. La otoscopia es nor-
mal, con hipoacusia de transmisión y reflejos
estapediales invertidos. El diagnóstico de con-
Para favorecer la correcta cicatrización de
firmación sólo se establece con la observación
las estructuras movilizadas y evitar desagra-
directa durante la intervención quirúrgica de la
dables complicaciones, el paciente mantendrá
soldadura ósea del estribo en la ventana oval.
un reposo relativo durante unos siete días tras
Así, la intervención tiene una primera parte
la intervención, sin efectuar trabajos o labores
diagnóstica y una segunda terapéutica.
que requieran hacer esfuerzos físicos.
El síntoma principal de la enfermedad es la
Evitará también someterse a cambios brus-
hipoacusia, y la operación se practica para in-
cos de presión atmosférica que supongan un
tentar corregirla. No se hace para tratar los a-
esfuerzo de la trompa de Eustaquio, por lo que
cúfenos, mareos o vértigos que en algunos
se abstendrá de viajar en avión, subir a puer-
pacientes acompañan a la hipoacusia, si bien
tos de montaña o actividades similares.
todos estos síntomas es posible que mejoren
o incluso desaparezcan con la intervención.
En caso de tener que sonarse la nariz, lo
hará suavemente, y un agujero después del
otro.
La intervención consiste en sustituir el estri-
El paciente podrá efectuar sin problemas
bo por una prótesis de material plástico o me-
su higiene habitual, teniendo únicamente la
tálico, que actúa de pistón, comunicando el
precaución de no mojarse el oído o el apósito,
yunque con la ventana oval, y de esta forma
para lo que se cubrirá el oído con material
impermeable.
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Lo normal es que el paciente empiece a
notar una mejoría de la audición en el oído
cepcionalmente hay algún paciente en que
persisten semanas o incluso meses.
operado a partir de la finalización de la intervención, mejoría que irá progresando en los
días y meses siguientes.
El ruido en el oído operado es otro de los
posibles síntomas que algunos enfermos aprecian tras la operación. Su desaparición tiene
Por término medio esta recuperación de la
audición se consigue en cerca de un 90% de
lugar en los días siguientes, si bien en algún
caso pueden durar semanas o incluso meses.
los pacientes. No obstante hay un porcentaje
aproximadamente del 5 al l0% en los que no
mejora la audición, o incluso empeora. La eliminación del estribo supone dejar al descubierto los líquidos laberínticos del oído interno,
y que una pequeña fuga de estos líquidos
puede ser la causa de lo que se conoce como
laberintización, con posible aparición de vértigo y la pérdida total de la audición.
Una incidencia a destacar es que algunos
operados notan una alteración en el sentido
del gusto, con sabor metálico de los alimentos,
después de la intervención. Esto se debe a
que, por motivos de la técnica quirúrgica, puede ser preciso sacrificar el nervio cuerda del
tímpano para acceder hasta el estribo. Esta
sensación desaparece en días o en unas pocas semanas.
Como consecuencia de las incisiones operatorias el apósito o el taponamiento pueden
encontrarse manchados de sangre, que en
ausencia de dolor o de fiebre suponen una
Esta operación consiste en fresar el hueso
circunstancia habitual, sin constituir una com-
mastoideo para acceder al interior de la apó-
plicación. No obstante, si no parecen normales
fisis mastoides y el oído medio.
la intensidad o aspecto del manchado, se remitirá el paciente al ORL.
Las indicaciones para practicar mastoidectomías obedecen a la necesidad común de
Al actuar sobre la vecindad de los líquidos
tratar procesos supurativos del oído medio.
laberínticos algunos pacientes notan un mo-
Estas otorreas, excepto en el caso de las mas-
lesto mareo o vértigo después de la interven-
toiditis agudas, son enfermedades crónicas de
ción. Lo habitual es que el ORL le haya adver-
larga evolución, que precisan ser estudiadas
tido sobre esta circunstancia, y que incluso ha-
previamente por el ORL. El mayor interés se
ya previsto la medicación necesaria para con-
centra en determinar si estas otitis medias cró-
trolarla. Si esto no ha sucedido, se iniciará tra-
nicas son colesteatomatosas o no. El coles-
tamiento sedante vestibular, se aconsejará
teatoma, sin ser un tumor, es una formación
dieta absoluta si el cuadro se acompaña de
de queratina que va creciendo progresivamen-
vómitos intensos y se remitirá el paciente al
te, erosionando el hueso temporal.
ORL. Lo usual es que estos síntomas desaparezcan en los días siguientes, aunque ex-
Si esta progresión no se detiene, la erosión llegará hasta las meninges, siendo causa
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de la extensión de las infecciones del oído me-
Es una intervención altamente sofisticada,
dio hasta el endocráneo, en forma de menin-
disponible sólo en determinados centros. Por
gitis o abscesos cerebrales. Esta erosión ósea
su repercusión en los medios de comunica-
puede afectar igualmente al hueso que recu-
ción y por el interés que ha despertado entre
bre al nervio facial y al oído interno, y las com-
las comunidades afectadas (sordos, padres de
plicaciones derivadas de esta situación son
niños sordos, asociaciones sociales diversas,
parálisis faciales y la aparición de vértigo e hi-
centros educativos, etc.) se producen muchas
poacusia neurosensorial (laberintitis).
consultas sobre los implantes cocleares.
De este modo, a la indicación principal de
La espectacularidad del implante coclear
eliminación del foco purulento se une, en el
proviene de su capacidad de permitir oír a per-
caso de los colesteatomas, la de evitar com-
sonas sordas totales, e incluso a pacientes
plicaciones muy graves.
sordomudos que nunca han conocido el soni-
Las distintas técnicas quirúrgicas valorarán
do y que además pueden empezar a hablar.
características de localización de las lesiones,
Ha sido el primer dispositivo eléctrico in-
accesibilidad a las mismas, prevención de las
ventado por el hombre que estimula directa-
recidivas, facilidad para las curas postopera-
mente células nerviosas y cuyo efecto se con-
torias, repercusión y/o corrección de la afec-
vierte en una percepción sensorial. Del mismo
tación auditiva, etc. Lo que varía de una técni-
modo, posteriormente se están ensayando im-
ca a otra es el grado de extensión en el fresa-
plantes visuales, para intentar devolver la vi-
do del hueso mastoideo y el respeto de las es-
sión a determinados invidentes, e implantes
tructuras propias del oído. Una mastoidec-
medulares, para la creación de movimientos
tomía simple supone únicamente el fresado
en lesionados medulares.
suficiente para acceder a una limpieza del antro mastoideo, mientras que una mastoidectomía radical significa el fresado de todo el
hueso de la apófisis mastoides y la extirpación
del tímpano y la cadena de huesecillos. Entre
ambos extremos se sitúan una gran variedad
de técnicas quirúrgicas más o menos agresivas, más o menos reconstructivas, que están
en permanente discusión en los foros especializados, por lo que carece de interés pormenorizar sobre ellas.
En el momento actual existen una serie de
indicaciones y limitaciones que hacen que sea
un número muy concreto de personas sordas
y con unas características especiales las que
se pueden beneficiar del implante coclear.
Sólo equipos altamente especializados de
especialistas ORL, audiólogos, foniatras, psicólogos y radiólogos están en condiciones de
seleccionar los candidatos adecuados que
pueden acceder a esta técnica en las mejores
condiciones de eficacia y aprovechamiento.
Quizás la parte más simple del proceso sea
la colocación quirúrgica del dispositivo implantable, y el trabajo más arduo corresponde a la
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paciente labor de educación postoperatoria del
La septoplastia se realiza con objeto de
enfermo en su nuevo mundo auditivo, que no
normalizar las irregularidades y desviaciones
es exactamente igual al que conocemos los
que sufre el tabique nasal y que se traducen
normooyentes. Lo que hace el implante cocle-
en una insuficiencia respiratoria nasal. Esta
ar lo que hace es resumir los sonidos que cap-
operación en ningún caso se hace con fines
ta del exterior y traducirlos en forma de impul-
de cirugía estética de la nariz, por lo que no
sos eléctricos. La funcionalidad del implante
debe esperarse ninguna modificación en el
se aprovecha de que las células nerviosas de
aspecto exterior de la nariz.
la cóclea se estimulan selectivamente por frecuencias según su localización. Así, las frecuencias agudas se captan en la parte más
basal del caracol, cerca de la ventana oval,
mientras que las graves se captan en la parte
más apical de la cóclea.
El tabique nasal es una pared que separa
las dos fosas nasales y que está formado por
cartílagos y huesos. Dependiendo de la magnitud de las desviaciones, el cirujano reconstruirá o extirpará mayor o menor cantidad de
estos elementos.
El aparato en sí mismo es un filamento
que se introduce en el interior del caracol y
que está dotado de electrodos terminales a
diferentes distancias.
La intervención se realiza bajo anestesia
general o bajo anestesia local con sedación y
vigilancia anestesiológica, dependiendo de la
tolerancia del enfermo más que de las prefe-
La estimulación de cada electrodo se co-
rencias del cirujano. La operación se practica
rresponde con la estimulación de determi-
en su totalidad por el interior de las fosas na-
nadas células nerviosas, y, por tanto, con la
sales, sin cicatrices externas visibles.
percepción de distintas frecuencias. La conjunción simultánea o sucesiva de estas estimulaciones es la que hace que el paciente
perciba sonidos.
El trabajo educativo posterior consiste en
ayudar al enfermo a interpretar estos sonidos,
todavía imperfectos, y hacerlos equiparables
de alguna manera a los sonidos existentes en
nuestro mundo. Es una labor que puede durar
años, pero altamente gratificante para el paciente y para las personas y familiares implicados en su ayuda.
Se precisa una estancia hospitalaria mínima de varias horas tras la intervención.
Lo más habitual es que el paciente deba
soportar un taponamiento nasal durante unas
24-48 horas tras la intervención, para hacer
coaptar correctamente las estructuras corregidas y para cohibir posibles hemorragias.
Como medida elemental de precaución, el
paciente guardará un reposo relativo durante
unos 7 días tras la cirugía, absteniéndose de
efectuar trabajos o labores que requieran esfuerzos físicos.
Para evitar sobrecargas de presión de la
trompa de Eustaquio evitará exponerse a cambios bruscos de presión, como subir a puertos
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de montaña o viajar en avión. Una vez se le
esas costras todas las veces que se considere
haya retirado el taponamiento nasal, evitará
necesario.
sonarse fuertemente la nariz hasta que el cirujano se lo indique.
Se deberá tener en cuenta que la mayoría
de los pacientes que sufren insuficiencia respi-
El paciente empezará a notar una mejoría
ratoria nasal de larga evolución motivada por
en la respiración nasal inmediatamente des-
desviaciones septales, y especialmente si han
pués de serle retirados los taponamientos. No
utilizado incontroladamente sprays vasocons-
obstante, debido a la existencia de coágulos e
trictores nasales durante largos períodos de
inflamación en el interior de las fosas nasales,
tiempo, tienen algún grado de atrofia en su
se irá percibiendo un incremento de la mejoría
mucosa nasal. Esta atrofia puede ser la res-
con el paso de los días y las semanas.
ponsable de que algunos operados no expe-
Con la técnica quirúrgica usualmente empleada y con la medicación que suele prescribirse, lo habitual es que el paciente no tenga
rimenten después de la intervención la mejoría
esperada, sin que se encuentre una causa real de obstrucción residual.
grandes dolores en la nariz, cara ni cabeza, y
Se tendrá en cuenta que la desviación del
que las mayores molestias provengan del he-
tabique nasal es sólo uno de los factores que
cho de tener taponada la nariz y de la seque-
condicionan
dad oral que subsecuentemente se produce. A
nasal, y que pueden coexistir procesos de
los pacientes con dolor se les facilitarán anal-
rinitis o alergia nasal subyacentes que preci-
gésicos. En caso de que se considere que la
sarán de tratamientos adicionales, y que son
intensidad del dolor es desproporcionada, se
responsables de algunas situaciones en las
remitirá el paciente al ORL.
que no se experimenta la mejoría esperada.
una
insuficiencia
respiratoria
En los días posteriores a la intervención es
frecuente que se presente algún pequeño sangrado ocasional por la nariz. Suele ceder espontáneamente o mediante la compresión de
La turbinoplastia es la cauterización de los
un pequeño tapón de algodón empapado en
cornetes inferiores. La hipertrofia de los corne-
agua oxigenada. En caso de que la hemorra-
tes es una de las causas más frecuentes de
gia sea intensa o constante deberá remitirse el
obstrucción nasal al flujo de aire y que se tra-
paciente al ORL.
duce en una insuficiencia respiratoria nasal.
En las semanas siguientes a la operación
La hipertrofia de los cornetes es el estadio
el paciente puede secretar mucosidades nasa-
final de variadas enfermedades nasales (aler-
les abundantes o más espesas y secas de lo
gia, rinitis vasomotora, rinitis tóxica, etc.).
habitual.
Es el producto de la ingurgitación mante-
Se aconsejará efectuar lavados suaves con
nida de los abundantes cuerpos cavernosos
una jeringa y suero salino para desprender
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sanguíneos que pueblan la submucosa, y que
en los últimos años tanto el enfoque clínico-
no cede a los tratamientos farmacológicos.
quirúrgico como las propias técnicas quirúrgi-
Actualmente la técnica más empleada es la
reducción del volumen de los cornetes por la
cas para el tratamiento de los procesos patológicos de las fosas y senos paranasales.
aplicación de radiofrecuencia. Mediante la in-
Se reconoce que las alteraciones funda-
serción de una larga aguja metálica en el inte-
mentales de los senos paranasales no se ori-
rior del cornete se produce una cauterización
ginan en los senos mismos, sino en las hendi-
submucosa del cornete. La radiofrecuencia re-
duras y estrecheces intercaladas entre ellos
gula la temperatura de la aguja para cauterizar
(meatos), especialmente las relacionadas con
la mayor parte de cuerpos cavernosos, respe-
el meato medio. Estos lugares del etmoides
tando a su vez la mucosa. Así se preserva la
anterior, que ya por su naturaleza son extre-
función fisiológica de la mucosa sobre el aire
madamente estrechos, desempeñan un papel
inspirado y se reduce en gran medida el nú-
clave en la fisiología normal y en la patología
mero de rinitis atróficas residuales que apare-
de los senos paranasales frontales, maxilares
cían con la cauterización superficial.
y esfenoidal.
Esta técnica se practica ambulatoriamente
bajo anestesia local. Suele ser indolora.
Las patologías que más frecuentemente se
benefician de estas técnicas son las sinusitis y
Una alternativa a la cauterización eléctrica
es la turbinectomía (otra expresión para denominar a la eliminación del cornete), efectuando
con tijeras y otros materiales quirúrgicos el
corte de la mucosa hipertrofiada, siendo opcio-
los pólipos nasales. Los pólipos nasales son
proliferaciones de la mucosa nasal de origen
inflamatorio y de naturaleza benigna que cursan con obstrucción mecánica de la fosa nasal
e insuficiencia respiratoria nasal y anosmia.
nal la cauterización posterior de los bordes
Una vez limpios los meatos y los senos pa-
quirúrgicos resultantes. Esta técnica es más
ranasale de todo elemento mucoso enfermo,
molesta, pero controlable con aintiinflamato-
la intervención se completa con la apertura de
rios no esteorideos.
amplias ventanas que faciliten la comunica-
Es habitual que aparezcan costras muco-
ción de los senos con la fosa nasal.
sas durante varias semanas, mientras dura la
La poliposis nasosinusal puede recidivar,
cicatrización, las cuales se pueden eliminar
dado que la cirugía elimina la obstrucción na-
mediante lavados nasales suaves y frecuentes
sal, pero no cura la enfermedad de base.
con suero fisiológico.
La cirugía endoscópica nasosinusal se ha
desarrollado ampliamente por la mejora de la
La introducción de técnicas endoscópicas
nasosinusales ha revolucionado por completo
visión que se consigue con los endoscopios,
su visualización en monitores y la posibilidad
de grabación, junto con la ayuda diagnóstica
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que facilita la TAC del macizo facial. El pro-
La técnica quirúrgica consiste en la intro-
gresivo desarrollo de estas técnicas hace que
ducción a través de la boca de un tubo metá-
con ellas se puedan realizar intervenciones
lico hueco que llega hasta la laringe, que per-
endoscópicas que antes sólo podían hacerse
mite visualizar la zona de la intervención a su
por un abordaje externo: angiofibromas de
través, y por el que se introducen los instru-
cavum, tumores nasosinusales, patología orbi-
mentos quirúrgicos apropiados para el buen
taria (descompresiones orbitarias, del nervio
fin de la intervención. La visión directa se ve
óptico, dacriocistorrinostomías) y de la base
perfeccionada al máximo con el empleo del
del cráneo anterior (cirugía hipofisaria sobre
microscopio, lo que facilita la actuación del
todo).
cirujano sobre estructuras de reducidísimo ta-
El postoperatorio suele transcurrir sin grandes molestias, salvo las derivadas de los taponamientos que se colocan durante 48-72 horas como medida preventiva ante eventuales
sangrados.
maño, de ahí que las manipulaciones quirúrgicas endolaríngeas adquieran la categoría de
microcirugía. Al no precisar incisiones cutáneas externas, no van a quedar cicatrices tras
la operación.
El buen estado general del paciente tras la
intervención no hace necesario que guarde
reposo, aunque es necesario que durante al
Esta intervención se practica como medio
de diagnóstico para poder observar el interior
menos 7 días se abstenga ab-solutamente de
fumar y observe un reposo total de la voz.
de la laringe y las cuerdas vocales en aquellos
Para la voz es igualmente perjudicial cu-
pacientes en los que este diagnóstico no ha
chichear, por lo que lo más conveniente es
podido establecerse previamente por métodos
que el operado escriba en un papel o en una
incruentos como la laringoscopia indirecta, la
pizarra aquello que tenga que comunicar.
fibroscopia o la endoscopia rígida.
Evitará carraspear y toser con violencia.
También permite efectuar la toma de biop-
Sólo evitará realizar su trabajo habitual
sias y de muestras de tejidos que se analiza-
cuando éste exija el uso de la voz o cuando
rán posteriormente por el anatomopatólogo.
específicamente se lo indique el cirujano.
Por último, en la mayoría de las ocasiones
Hay pacientes que en el lecho quirúrgico
esta intervención se practica como tratamiento
laríngeo crean unas reacciones cicatriciales
de enfermedades orgánicas de la laringe y de
exageradas, en las que se cubre con grandes
las cuerdas vocales, que afectan tanto a la voz
capas de fibrina la zona operada, y dan la im-
como a la respiración.
presión de haber empeorado tras la opera-
La operación se realiza bajo anestesia ge-
ción. Suelen desaparecer en unos cuantos
neral, por lo que precisa de una estancia míni-
días después de la cicatrización habitual si se
ma posterior de varias horas en el hospital.
mantienen las indicaciones de reposo de la
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voz, abstención de tabaco y otras medidas
terales; por procesos inflamatorios o infeccio-
complementarias aconsejadas por el ORL.
sos de esta región.
El uso de tubos metálicos de grueso cali-

Obstrucción de las vías respiratorias altas
bre a través de la boca puede aconsejar al
por acúmulos de secreciones que condicionan
cirujano que extraiga alguna pieza dentaria en
disneas obstructivas asfícticas: es lo que
malas condiciones, ya que su movilización in-
ocurre en determinados casos de bronconeu-
voluntaria puede desplazarla al árbol respira-
monías; vómitos y aspiración de contenido
torio o a la vía digestiva, con sus consiguien-
gástrico; quemaduras de cara, cuello y árbol
tes riesgos.
respiratorio; intoxicaciones y envenenamien-
La introducción del tubo metálico hasta la
laringe exige una extensión forzada del cuello,
por lo que el paciente puede apreciar molestias en el cuello, la nuca o en el pecho tras la
operación. Suelen desaparecer en pocas horas o días.
tos; estados precomatosos; incapacidad de
respuesta del reflejo tusígeno. Todas estas
situaciones de retención de secreciones se
ven incrementadas si el paciente está inconsciente o en estado de coma.

Necesidad de eliminación de espacio
muerto respiratorio en casos de insuficiencia
respiratoria pulmonar, para aliviar el trabajo
respiratorio: traumatismos torácicos; parálisis
La traqueotomía es la intervención quirúrgi-
de la musculatura respiratoria; enfermedades
ca que se practica con el fin de comunicar
pulmonares obstructivas crónicas; pacientes
directamente la tráquea con el exterior del
comatosos de múltiples etiologías; embolias
cuello, obviando de este modo el paso del aire
gaseosas y grasas; síndrome de apnea obs-
por la laringe, faringe, cavidad oral y fosas na-
tructiva del sueño.
sales.

Su ejecución se basa en las siguientes indi-
das: suele tratarse de pacientes ingresados en
UCI. El motivo de la traqueotomía es el de
caciones:

En intubaciones orotraqueales prolonga-
Obstrucciones mecánicas de la vía res-
piratoria alta que causan disnea asfíctica: es el
caso de algunos tumores de faringe, laringe,
tráquea y esófago, o por compresión extrín-
evitar estenosis cicatriciales laringotraqueales
por el contacto del tubo con la mucosa de estas regiones, ya que el tratamiento de estas
estenosis es sumamente complicado.
En intervenciones laríngeas que supon-
seca de otros tumores cervicales, mediastíni-

cos o pulmonares; por malformaciones congé-
gan un compromiso postoperatorio de la vía
nitas; por determinados traumatismos craneo-
aérea: operaciones en las que la traqueotomía
faciales o cervicales; por aspiración de cuer-
es transitoria y que se practica como medida
pos extraños; por parálisis recurrenciales bila-
de precaución ante eventuales disneas obstructivas postoperatorias causadas por la inflamación del lecho quirúrgico. Lo previsible es
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que tras la desaparición del riesgo obstructivo
subcutáneos que alcanzan fácilmente los pla-
el cirujano cierre la traqueotomía.
nos cervicales profundos y el mediastino. Co-

En la laringuectomía total: son traqueoto-
mías definitivas, que siempre acompañarán al
paciente hasta el final de su vida.
mo mucho, se dan unos puntos de aproximación en la piel, pero dejando una amplia abertura alrededor de la cánula, por donde puede
fugarse el aire.
Son muy numerosos los diseños, tipos y
Lo usual es que se realice con anestesia
marcas comerciales de cánulas de traqueoto-
local, pero en los pacientes ya previamente in-
mía que existen en el mercado, pero los más
tubados por otros motivos se practica bajo a-
habitualmente empleados responden a un di-
nestesia general.
seño simple y común, consistente en un ele-
La incisión de la piel suele ser horizontal,
mento curvado cilíndrico y hueco, con sujec-
excepto en los casos de extrema urgencia, en
ciones laterales en la placa terminal exterior
los que la incisión vertical favorece el acceso
para la fijación con cintas que se anudan en el
más rápido a la tráquea.
cuello. Este elemento recibe el nombre de
El espacio entre la piel y la tráquea es
mucho mayor del que cabe imaginarse observando el cuello desde fuera. Al panículo adiposo subcutáneo se suma el paquete muscular prelaríngeo y en numerosas ocasiones la
hembra. Existe otro elemento curvado cilíndrico y hueco, exactamente igual que el anterior
pero de un calibre menor y tal que puede introducirse a través de la hembra. Recibe el nombre de macho.
glándula tiroides. Por este motivo, y para favo-
La hembra suele estar fijada continuamen-
recer los cambios de cánula y evitar errores en
te al cuello mediante una cinta para mantener
la correcta introducción de la cánula o la cre-
permeable el orificio del traqueostoma, mien-
ación de falsas vías, los cirujanos ORL pre-
tras que el macho es el elemento que se pue-
fieren seccionar el istmo del tiroides y exponer
de retirar y recolocar tantas veces como sea
ampliamente la superficie de la tráquea.
necesario para la limpieza e higiene de las se-
Se secciona y extirpa un fragmento de
cartílago traqueal, a nivel del segundo o tercer
anillos traqueales, y ya queda permeable la
tráquea. A través del orificio creado se coloca
la cánula de traqueotomía.
creciones que se suelen adherir a las paredes
interiores de la cánula. Hay algún modelo de
cánula que carece de macho por determinada
necesidad de diseño y que se adapta a alguna
característica especial del enfermo o de la técnica quirúrgica empleada.
La cicatrización de las estructuras disecadas para acceder a la tráquea se efectúa por
segunda intención. No se sutura ningún plano,
ya que si el cierre es muy hermético el aire se
puede deslizar bajo la piel y formar enfisemas
Bajo el modelo de construcción básico, las
cánulas más comúnmente empleadas están
fabricadas con dos materiales diferentes:

Cánulas metálicas de plata: son las más
idóneas para los pacientes que son subsidiaPágina 220
__________________________________________________________________________________________
rios de portarlas durante largos períodos de
ratorio debe pasar necesariamente por el
tiempo, o incluso indefinidamente, por lo que
tubo interior.
son las cánulas que suelen portar los enfer-
 Cánula fenestrada: tiene un agujero en el
mos sometidos a laringuectomía total. Son es-
dorso de la curvatura. Su misión es la de
casamente irritantes para la piel y son fácil-
que, al retirar la cánula interna, el aire es-
mente limpiables. Las secreciones se adhieren
piratorio pueda salir parcialmente por este
poco a este tipo de cánulas metálicas, por lo
agujero y alcanzar la laringe, que está in-
que se presentan como bastante higiénicas
mediatamente por encima. De esta forma
para el paciente.
el paciente, aún teniendo controlada la
Cánulas de materiales plásticos: existen
vía aérea mediante la traqueotomía, pue-
cánulas flexibles fabricadas con algún tipo de
de hablar cuando lo precisa. Tiene el in-
plástico blando, que permiten adaptarse a la
conveniente de que mientras tiene quita-
configuración anatómica especial de determi-
da la cánula interna no dispone de este
nados pacientes. Para evitar que la cánula
elemento para retener las secreciones, y
blanda se colapse, suelen disponer de un ar-
se pierde en higiene lo que se gana en
mazón espiral metálico muy fino, que facilita la
capacidad de hablar.

necesaria rigidez, de forma similar a los tubos
 Cánula sin balón traqueal de neumotapo-
empleados en las intubaciones endotraquea-
namiento y sin ventana de fenestración:
les estándar. Sin embargo, las cánulas más
su comportamiento e indicaciones son
empleadas son de materiales plásticos rígidos,
enteramente iguales que las de las cánu-
de diseño y forma similar a las metálicas. Den-
las metálicas. Su elección suele obedecer
tro del modelo básico se dispone de varios ti-
a criterios de mayor comodidad para al-
pos de cánulas:
gunos enfermos, que dicen soportarla
 Cánula con balón traqueal para neumota-
mejor, o cuando deben recibir radiaciones
ponamiento: cuando se rellena el balón
se crea un compartimento estanco en las
vías respiratorias inferiores. Su función en
un paciente ambulatorio es evitar el paso
de secreciones, sangre o regurgitaciones
digestivas y vómitos a las vías aéreas inferiores alrededor de la cánula. En los pacientes bajo ventilación mecánica permite
el control absoluto de la vía aérea en los
parámetros de presión y volumen, ya que
impide las fugas incontroladas de aire alrededor de la cánula y todo el aire respi-
(radioterapia, TAC, radiología).
Cuidados en los pacientes portadores
de una cánula de traqueotomía
La cánula interna debe retirarse todas las
veces que sea necesario para proceder a su
higiene, y al menos dos o tres veces cada día.
Para ello se coloca la cánula en un recipiente
con agua limpia, para ablandar las secreciones. Después se cepillará el interior. Este
cepillado se puede conseguir perfectamente
con instrumentos dedicados a otros usos, como los cepillos de pipas de fumar, o los limpiabiberones de los lactantes.
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Los pacientes que secreten abundante mo-
midificadores de aire, para evitar que el aire
co deberán proteger la piel del cuello y su ropa
inspiratorio seco provoque traqueítis y deseca-
con una pieza de material impermeable.
ción de las costras mucosas. Los fármacos
La cánula exterior es conveniente retirarla
periódicamente, con preferencia diaria, para
someterla a igual limpieza. Es deseable que
mucolíticos sólo son aconsejables cuando el
paciente secreta escasa mucosidad o ésta es
muy seca, espesa o adherente.
sea el propio paciente y sus familiares quienes
Si la mucosidad es fluida y abundante el
estén entrenados para efectuar estos cambios
mucolítico es más perjudicial que beneficioso,
y limpieza por sus propios medios.
ya que incrementa la cantidad de mucosidad
Aquellas personas que deban tener inflado
del árbol tráqueobronquial.
el balón de neumotaponamiento tendrán que
Los pacientes que secretan abundante
aflojar la presión a intervalos de tiempo, con
cantidad de moco o aquellos en los que la tra-
objeto de no macerar o necrosar las paredes
queotomía se indicó por motivo de retención
traqueales.
de secreciones o bien por no poder expulsar el
Todo cambio de cánula debe realizarse en
el menor tiempo posible. La demora en esta
maniobra, sobre todo si ha transcurrido poco
tiempo desde la traqueotomía, facilita el cierre
espontáneo del traqueostoma y dificulta la colocación de la cánula. En este aspecto, siempre es aconsejable disponer de un segundo
juego de cánulas, que permita colocar la cánula limpia mientras se higieniza la cánula usada. No es imprescindible usar líquidos antisépticos.
moco adecuadamente (falta de reflejo tusígeno, incapacidad torácica, EPOC, etc.) se benefician enormemente de aspiraciones instrumentales de estas secreciones. Aunque lo ideal sería que el propio paciente dispusiese de
un aparato aspirador en su domicilio, la realidad sanitaria hace que estos pacientes deban
acudir al Centro de Salud para aspiración de
secreciones de forma periódica y a demanda.
Complicaciones que pueden surgir en
un paciente traqueotomizado
La higiene del traqueotomizado se completa con la limpieza del traqueostoma. Se lavará
con una gasa estéril humedecida en suero fisiológico todo el área paraestomal, retirando
Las molestias derivadas de un incremento
secreciones y mucosidades. Las costras más
agudo del trabajo respiratorio o de una respi-
adheridas se ablandan con agua oxigenada di-
ración ruidosa en un paciente traqueotomiza-
luida. Mientras persista tejido de granulación
do no ofrecen dudas en cuanto a la altura de
se deberá aplicar un antiséptico local, como la
origen del problema: tiene que ser a nivel de la
povidona yodada.
cánula traqueal o más abajo en el árbol bron-
Los pacientes cuyo ambiente de estancia
quial.
habitual sea muy seco se beneficiarán con huPágina 222
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Una respiración ruidosa y la eventual apa-
Algún caso de disnea puede deberse al
rición de tiraje hacen pensar que se trate de
cierre espontáneo del orificio traqueostomal y
problemas obstructivos relacionados con la
no pueda recolocarse la cánula, habitualmente
presencia de la cánula. En cualquier caso, a
porque el paciente ha prescindido de la cánula
todo paciente traqueotomizado con disnea, la
durante más tiempo del permisible. Se inten-
primera medida a tomar ineludiblemente es re-
tará dilatar el estoma con un rinoscopio o con
tirar completamente toda la cánula, tanto la in-
algún instrumento que cumpla esta función.
terior como la carcasa exterior, y que sea el
propio médico quien verifique la completa limpieza de estas piezas. Debe tenerse presente
que la mayoría de estos cuadros disneicos se
deben a adherencias costrosas de moco en
las paredes o en la punta de la cánula, y que
con la simple extracción y limpieza se solucio-
Cuando un paciente traqueotomizado presenta cianosis hay que considerar que se trata
fundamentalmente de un problema pulmonar,
ya que las obstrucciones traqueales por secreciones o por un tumor no cursan con cianosis,
salvo cuando la muerte es inminente.
na el problema.
Cuando la disnea no desaparece al retirar
la cánula, hay que pensar que exista un tapón
En las hemorragias de escasa cuantía o
mucoso por debajo del nivel de la cánula. Para
esporádicas es conveniente retirar la cánula
extraerlo es conveniente humedecerlo previa-
en su totalidad para poder examinar el tra-
mente con aerosoles de suero fisiológico apli-
queostoma. Es frecuente observar la presen-
cados por el traqueostoma durante unos 15 ó
cia de granulaciones inflamatorias, producidas
20 minutos. Si no se dispone de aerosoles es
por el roce de la cánula contra las paredes del
muy útil la instilación directa de suero fisioló-
estoma. El paciente se remitirá al especialista
gico o, mejor aún, de un mucolítico en solu-
ORL para que trate estas granulaciones, lo
ción en el interior del traqueostoma. Después
que hará por extirpación simple o con cauteri-
de ablandar el tapón hay que proceder a la
zación química o eléctrica. Siempre que se re-
aspiración reiterada del interior traqueal, hasta
tire la cánula, se tendrá la precaución de dis-
la extracción de las secreciones.
poner de una cánula de repuesto o del instru-
Los casos más evolucionados de una dis-
mental adecuado para poder dilatar el traque-
nea lentamente progresiva deben ser remiti-
ostoma en caso de que éste se encuentre re-
dos al especialista ORL. Pueden deberse a la
ducido de calibre.
aparición de granulaciones inflamatorias en el
Si no se encuentran otras anomalías tumo-
propio traqueostoma, pero también pueden
rales en el traqueostoma cabe pensar que el
deberse a la aparición de recidivas tumorales
paciente sufra una erosión de la pared tra-
u otras obstrucciones mecánicas del árbol trá-
queal, por el roce de la punta de la cánula, y
queobronquial, y que requerirán el estudio
que ahí se origine el sangrado. No obstante,
diagnóstico correspondiente.
para verificar el diagnóstico, se remitirá el paPágina 223
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ciente al especialista ORL. Si se confirma, la
mones si el origen de la hemorragia está situa-
solución pasa por acortar la longitud de la cá-
do a la altura del traqueostoma o por encima.
nula o sustituirla por otra menos lesiva. La
sangre que aparece es roja y fresca en los dos
casos mencionados, las granulaciones y las
erosiones traqueales.
Cuando la hemorragia persiste a pesar de
estar inflado el balón de neumotaponamiento,
hay que observar bien el interior de la cánula.
Cuando el interior permanece limpio y el pa-
Cuando el traqueostoma ofrece buen as-
ciente está ventilando correctamente indica
pecto y el paciente refiere un sangrado de
que el sangrado es periestomal o de estructu-
sangre oscura, se considerará la posibilidad
ras superiores al traqueostoma. Se realizará
de que el paciente tenga una hemoptisis por
una compresión con gasas y vendaje compre-
un problema bronco-pulmonar. Independiente-
sivo y se consultará con el ORL de guardia.
mente de los procesos bronco-pulmonares
previos del paciente, la presencia de una traqueotomía hace que el aire inspirado carezca
de la limpieza, humedad y temperatura del aire que atraviesa las fosas nasales, y depara
La urgencia es mayor si la hemorragia tiene lugar a través del tubo interior de la cánula,
pues está indicando una hemoptisis intensa,
de origen bronco-pulmonar.
una irritación constante para la mucosa de las
vías aéreas inferiores. Por este motivo son
muy frecuentes las traqueítis y bronquitis. Estos procesos inflamatorios pueden sufrir sangrados ocasionales, que no tienen mayor trascendencia, pero existe la posibilidad de que se
trate de otros procesos de mayor gravedad,
por lo que se afrontarán como si se tratase de
Casi siempre aparece como consecuencia
de un excesivo taponamiento alrededor de la
cánula, o porque se ha cerrado demasiado
herméticamente el orificio del traqueostoma alrededor de la cánula.
En cualquier caso, las pequeñas fugas de
una hemoptisis.
Si la hemorragia es de una intensidad considerable la primera medida que se tomará es
la de inflar el manguito de neumotaponamien-
aire traqueal no encuentran más salida que la
de ir disecando los espacios más blandos del
cuello.
to, en caso de que la cánula sea de este tipo.
La solución es sencilla, y consiste en des-
Si no lo es, se retirará la cánula en su totalidad
pejar el espacio alrededor de la cánula, o qui-
y se sustituirá por otra con balón. En los casos
tar puntos y ampliar la incisión.
en los que no se disponga de cánulas se pueden utilizar tubos de intubación endotraqueal.
Se seleccionará uno del calibre apropiado
para introducirlo a través del traqueostoma e
El aire inspirado a través del traqueostoma
inflar el manguito. Esta medida tiene por obje-
carece de las ventajas fisiológicas que aporta
to evitar que se encharquen de sangre los pul-
su paso por las fosas nasales, y en conse-
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cuencia es más irritante para las vías respira-
digestiva, obstruyéndola; 2.- porque el enfer-
torias inferiores, con frecuentes episodios de
mo tiene una fístula salival que es conveniente
traqueítis y bronquitis.
proteger del roce de los alimentos y los líqui-
Su tratamiento se basa en antiinflamato-
dos para que se cierre.
rios. Sólo son necesarios los antibióticos cuando existe fiebre y esputos sugerentes de infección bacteriana. La mejor profilaxis es la humidificación ambiental.
Es una intervención frecuentemente practicada, casi siempre por motivos de tratamiento
Al perder la laringe se pierden los principa-
del cáncer de laringe. Tanto sus indicaciones
les elementos que intervienen en la produc-
precisas como la técnica quirúrgica quedan
ción de la voz: las cuerdas vocales. Para sub-
fuera de las pretensiones de este libro.
sanar este importante déficit funcional hoy día
El resultado final es la presencia de una
se dispone de varias opciones terapéuticas.
traqueotomía permanente, por lo que sus cui-
Una es la erigmofonía, que consiste en el
dados y complicaciones se han expuesto en el
aprendizaje de una forma de voz producida
apartado anterior.
por el esófago, de manera similar a como ha-
Con la laringuectomía total se realiza la
extirpación completa de la laringe. De esta
manera ya no existe comunicación de la vía
aérea inferior con la cavidad oral y las fosas
nasales. El enfermo no puede respirar por la
nariz ni por la boca, y su única opción ventilatoria es a través del traqueostoma. Por lo tanto, cualquier tratamiento con aerosoles, oxígeo
o aspiración de secreciones se tiene que efectuar a través del traqueostoma.
blan los ventrílocuos. Otra es el empleo de aparatos eléctricos para la creación de una voz
metálica y monótona al aplicarlos sobre el
cuello. Otra es la de realizar en la misma intervención o en otra posterior una fístula que comunica el traqueostoma con el esófago, a través de la cual suele insertarse una pequeña
prótesis fonatoria valvular. En la espiración, el
paciente ocluye el traqueostoma con su dedo,
y fuerza al aire espiratorio a salir por la prótesis hacia la vía digestiva, consiguiéndose una
En ningún caso se altera la vía digestiva, y
voz de calidad muy aceptable.
el paciente puede deglutir perfectamente por
su vía natural. Los laringuectomizados que
portan sonda nasogástrica de alimentación lo
hacen fundamentalmente por dos motivos: 1.porque el cáncer es extenso y afecta a la vía
El paciente laringuectomizado carece de la
posibilidad de hacer maniobras de Valsalva,
ya que no dispone del esfínter laríngeo, y tiene
dificultades para defecar o realizar esfuerzos
que requieran la prensa torácica.
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ORLMECUM. Fármacos de uso común en otorrinolaringología
DIAGNÓSTICO
Tapón de
cerumen
FÁRMACOS GENÉRICOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS
Gotas anticeruminosas: llenar el CAE cada 8 horas durante 2-3
días
Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 días
Otitis externa
difusa
NOMBRE COMERCIAL
Anticerumen Liade
Otocerum
Taponoto
Aceoto gotas
Baycip gotas
Cetraxal gotas
Ciflot gotas
Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas: 45 gotas cada 8 horas durante 6-7 días
Synalar ótico
Ciprofloxacino + hidrocortisona gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 días
Ciproxina ótica
AINEs
Otitis externa
circunscrita
Cloxacilina 500 mg cápsulas: 1 cada 6 horas durante 7 días
Orbenin
Mupirocina pomada: 1 aplicación cada 8 horas durante 7 días
Bactroban
Plasimine
AINEs
Alcohol boricado al 5%: 3 gotas cada 12 horas durante 15-20 días
Otomicosis
Eccema del CAE
Otitis media
aguda no
supurada
Dipropionato de beclometasona 0,25 mg + clioquinol 10 mg gotas:
4-5 gotas/8h 10 días
AINEs
Metilprednisolona acetonato tópico: 1 aplicación cada 12 horas
durante 5 días
Amoxicilina 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 días
Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante
7-10 días
AINEs
Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 días
Otitis media
crónica
reagudizada
Otitis
seromucosa/
Ototubaritis
Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas:
4-5 gotas cada 8 horas durante 6-7 días
Ciprofloxacino 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas
durante 10 días
Oximetazolina hidrocloruro 0,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones cada 6 horas durante 5-7 días
Fenilefrina 0,5% spray nasal: 1-2 pulverizaciones cada 8 horas duPágina 227
Alcohol boricado al 5%
Menaderm otológico
Lexema crema
Clamoxyl
Augmentine
Aceoto gotas
Baycip gotas
Cetraxal gotas
Ciflot gotas
Synalar ótico
Cetraxal
Baycip
Utabón
Nebulicina
Disneumon Pernasal
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rante 5-7 días
Fluocinolona 0,1 mg + Fenilefrina 1,25 mg + Neomicina 3,5 mg +
Polimixina B: 4-5 gotas ó 2 pulverizaciones cada 8 horas durante
6-7 días
Synalar nasal
Cetirizina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 días
Stopcold
Loratadina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido oral cada 12 horas durante 5-7 días
Narine
Furoato de fluticasona 27,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones
cada 24 horas 15-20 días
Avamys
Mometasona furoato spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas
durante 15-20 días
Triamcinolona acetónido spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24
horas durante 15-20 días
Budesonida spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante
15-20 días
Nasonex
Nasacort
Budesonida AldoUnion
AINEs
Vértigo
periférico
Parálisis facial
periférica
Tietilperazina supositorios: 1 supositorio/6-8 horas
Sulpiride 50 mg cápsulas: 1 cápsula cada 8 horas durante 7-10
días
Betahistina comprimidos de 8 ó 16 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 15-20 días
Diazepam comprimidos de 5 ó 10 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 10-15 días
Deflazacort 30 mg comprimidos: iniciar con 30 mg cada 8 horas y
seguir una pauta descendente durante 7-10 días
Metilprednisolona 40 mg comprimidos: iniciar con 40 mg cada 8
horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 días
Aciclovir 200 mg comprimidos: 1 comprimido cada 6 horas durante
7-10 días
Famciclovir 750 mg comprimidos: 1 comprimido cada 24 horas durante 7 días
Vitamina B12, B6, B1 comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas
durante 10-15 días
Torecan
Dogmatil
Serc
Valium
Zamene
Dezacor
Urbason
Aciclovir
Famciclovir
Hidroxil
AINEs
Disfonía Aguda
Faringitis Aguda
Amigdalitis
Aguda
Deflazacort 30 mg comprimidos: iniciar con 30 mg cada 8 horas y
seguir una pauta descendente durante 7-10 días
Metilprednisolona 40 mg comprimidos: iniciar con 40 mg cada 8
horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 días
AINEs
7-10 días
Cefuroxima axetilo 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12
Cefditoreno pivoxilo 400 mg comprimidos: 1 comprimidos cada 24
horas durante 7 días
Clindamicina 300 mg cápsulas: 1 cápsula cada 8 horas durante 710 días
AINEs
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Zamene
Dezacor
Urbason
Augmentine
Curoxima
Meiact
Spectracef
Dalacín
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Mononucleosis
infecciosa
Sinusitis Aguda
AINEs
Antipiréticos
AINEs
Cetirizina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 días
Loratadina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 días
7-10 días
Cefuroxima axetilo 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12
Cefditoreno pivoxilo 400 mg comprimidos: 1 comprimido cada 24
horas durante 7 días
Furoato de fluticasona 27,5 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 días
Mometasona furoato 50 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
cada 24 horas durante 15-20 días
Triamcinolona acetónido 50 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 días
Budesonida nasal 100 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
Oximetazolina hidrocloruro 0,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones cada 6 horas durante 5-7 días
Rinitis / Congestión nasal
Fenilefrina 0,5% spray nasal: 1-2 pulverizaciones cada 8 horas durante 5-7 días
Furoato de fluticasona 27,5 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 días
Mometasona furoato 50 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
Triamcinolona acetónido 50 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 días
Budesonida nasal 100 µg/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
AINEs
Antihistamínicos
Página 229
Stopcold
Narine
Augmentine
Curoxima
Meiact
Spectracef
Avamys
Nasonex
Nasacort
Utabón
Nebulicina
Disneumon Pernasal
Avamys
Nasonex
Nasacort
OTORRINOLARINGOLOGÍA PARA ATENCIÓN PRIMARIA
G
Guuííaa pprrááccttiiccaa ppaarraa eell m
maanneejjoo ddee llooss pprroocceessooss oottoorrrriinnoollaarriinnggoollóóggiiccooss
CCoonn eell ppaattrroocciinniioo ddee

Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012

Transcripción

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