South Florida new business checklist

Transcripción

Effective 8/1/2012 for groups with 2-50 employees
South Florida new business checklist
For Groups 2–50
Medical
UnitedHealthcare Insurance Company and/or Neighborhood Health Partnership will be the sole carrier(s) for
medical benefits. Before a new business case will be processed and prior to receiving an effective date for
acceptable 2-50 new business, UnitedHealthcare will now require the completion of several core documents.
For Non-United Advantage® Agencies: The forms listed below must be completed and submitted no later
than five business days prior to the group’s requested effective date.
For United Advantage Agencies: The forms listed below must be completed and submitted prior to the
group’s requested effective date.
Forms – Employer/Broker
 The UnitedHealthcare Group Application Form must be
completed and signed both by the employer and agent. Only
completed original Group Applications will be accepted.
 The Product Selection Form must be signed by the employer.
 The signed Group Service Agreement (for Neighborhood
Health Partnership only).
Forms – Member
 Member Enrollment Forms must be completed (including the
employee section at the top of the form), dated and signed
for all eligible employees including those waiving coverage.
COBRA enrollees are not counted as eligible employees when
determining group size.
• For employer groups of 2 eligible through 9 enrolling
employees, the Medical History Section of the Member
Enrollment Form must be completed (including
COBRA applicants).
• Waivers must be completed, signed and dated by the
employee. Medicaid, Veterans Assistance and Individual
Coverage are not considered valid waivers.
• For groups 2-19, when applicable, copies of Medicare Part A
& B ID cards are required for Medicare participants.
Forms - Financial
 Binder checks with first month premium required with
application. Joint Offering (UnitedHealthcare / Neighborhood
Health Partnership) case submissions require two separate checks.
Minimum employer contribution is 50% of the single employee
rate on selected plan.
 New business submissions must include a copy of the group’s
most recent bill from their current carrier.
 If required to file a UCT-6, UnitedHealthcare / Neighborhood
Health Partnership requires all groups with up to 14 enrolling
to submit a signed copy of their current UCT-6/Quarterly
Wage and Tax Report with their new business submissions.
Groups with 15-50 enrolling subscribers may submit the Florida
Participation Certification form in lieu of the UCT-6 and/or
payroll. For groups with PEO, Affiliate or Common Ownership;
additional documentation may apply. Please contact your local
Account Executive.
All enrollees must appear on the submitted, filed tax documents unless they
are new hires and their date of employment falls within the preceding quarter.
Groups with 6-14 enrolling may submit, in lieu of the UCT-6, a current
payroll and billing statement from their current insurer. UnitedHealthcare
/ Neighborhood Health Partnership, at our discretion, may require the
aforementioned UCT-6 Wage and Tax documentation.
 If not required to file a UCT-6, the most current payroll
statement, one document from (see below) Box A (if
applicable for your business), and one from Box B is required
to establish eligibility.
All self-employed individuals and sole proprietors must be able to document
taxable income in one of the two previous years as indicated on IRS Form
1040 Schedule C or F. If the previous years’ tax documentation is not available,
requests for Tax Filing Extension will be accepted subject to providing the
most current payroll statement. All tax documents must be a signed copy of
the original document or if submitted electronically, a copy of the document
with a copy of the electronic acknowledgement.
Box A
Box B
Current business, state, or
occupations license
Articles of Incorporation
Partnership agreements
IRS Form 941(not for profit use only)
IRS Form 1040 (with a Schedule C or F)
IRS Form 1065 – Partnership Income (with K-1)
IRS Form 1121/1120S – Corporate Income
(with K-1)
Contact local Account Executive for Multi-site Guidelines.
If the 2-50 new business sold case submission guidelines are not met, the group
may be required to move to the next effective date.
Participation
• Small business groups (2-50) are required to meet a 50%
minimum floor participation requirement. This is calculated
by the total eligible, less individuals in our eligible count who
are waiving due to other qualifying existing coverage in an
employer-based group insurance plan or ERISA qualified
self-insurance plan, divided by the total enrolling. Eligible
count must include Medicare with parts A & B employees
when calculating participation floor, Also;
• At least 70% of all employees must particpate.
• Groups with 2 - 3 eligible employees require the following:
100% participation of eligible employees (less valid waivers).
100% employer contribution of employee premium.
• Eligible employees are those employees who are working a
minimum of 25 hours per week and who have satisfied any
waiting period as required by the employer. Employees in their
waiting period are not eligible.
• W hen determining if adequate participation levels are met,
UnitedHealthcare does not count as eligible any employee who
has qualifying existing coverage in another employer-bases group
insurance plan or an ERISA qualified self-insured plan.
• Individual contractors paid by 1099 are eligible for coverage
providing specific guidelines are met.
Worker’s Compensation
The state of Florida requires all employers with 4 or more
employees to carry Worker’s Compensation coverage. For groups
of 1-3 covered employees, these rates assume you DO NOT have
Worker’s Compensation health coverage and reflect a surcharge.
For groups of 4-50 covered employees, theses rates assume you
DO have Worker’s Compensation health coverage and reflects no
adjustment. Should either assumption be incorrect, we reserve the
right to adjust the rates accordingly.
Employee Health Care Access Act Eligibility
Requirements:
If the majority of an employer groups’ employees work outside the
state of Florida and the primary business location of the group is
in Florida, the Employee Health Care Access Act will take effect
where groups are not subject to small group reform, and alternative
rating/requirements may be applicable. Please contact your
UnitedHealthcare representative for more information.
Ancillary
UnitedHealthcare Insurance Company will be the sole carrier for
Dental and Life products.
 The employer must meet the following eligible employee
participation and contribution requirements for Dental
and Vision.
For contributory plans - a minimum of 50% of the single
premium rate and 75% participation.
For voluntary plans – a maximum contribution of 49%
of the single premium rate and minimum 2 eligible with
minimum participation of 2 enrolled for plans that do not
include orthodontia. For plans that include orthodontia
coverage there is a minimum of 10 eligible and 8 enrolled.
 The employer must meet eligible employee participation
requirement of 75% for contributory plans and a minimum
contribution of 25% of the employee premium rate for Life.
Employer must meet participation requirements of 100% for
non-contributory plans. Submission deadline
UnitedHealthcare / Neighborhood Health Partnership may
request additional documentation if needed to establish eligibility.
For qualified United Advantage agencies, all required information
must be submitted to process the case by the requested
effective date. For non-United Advantage agencies, all required
documentation must be submitted to process the case at least
five business days prior to the requested effective date. Effective
dates are the 1st and 15th of the month. Any cases with missing
information may delay processing for the requested effective date.
Groups with 2-3 eligible lives are required to submit all necessary
new business paperwork no later than 60 days in advance of the
effective date.
Please note: UnitedHealthcare small group plans are subject to pre-existing condition limitation. Proposed rates are based on census data originally submitted and are
valid only for those employees and dependents that reside or work in the designated service area. Final rates will be based on actual enrollment on the effective date of
coverage and medical underwriting review. No group should cancel their coverage until they have received approval and final rates from UnitedHealthcare.
For more information, please
contact your local representative.
UnitedHealthcare
3100 SW 145th Ave
Miramar, Florida 33027
Insurance coverage provided by or through UnitedHealthcare Insurance Company or its affiliates. Administrative services provided by United HealthCare Services, Inc.
or their affiliates. Health plan coverage provided by or through UnitedHealthcare of Florida, Inc. and Neighborhood Health Partnership, Inc.
M51299 5/12 © 2012 United HealthCare Services, Inc.
South Florida New Business Checklist
(NO ENGRAPAR)/(DO NOT STAPLE)
Solicitud de la Empresa para Pequeñas Empresas/
Employer Application for Small Business
Grupos con 1 a 50 Empleados Elegibles/Groups with 1-50 Eligible Employees
Para evitar demoras en el procesamiento, asegúrese de:/To avoid processing delays, please make sure you:
1 Responder a todas las preguntas de manera completa y precisa./Answer all questions completely and accurately.
2 Llenar y enviar el Formulario de Selección de Beneficios y Productos, si corresponde./Complete and submit the Product and Benefit Selection Form, if applicable.
3 Presentar el estado de cuenta de facturación más reciente indicando a las personas aseguradas actualmente y su estado actual./
Submit the most recent billing statement listing those currently insured and current status.
4 Presentar la información más reciente sobre sueldo e impuestos./Submit most recent wage and tax information.
5 Incluir un cheque de depósito para las primas requeridas./Include a deposit check for any required premiums.
6 NO CANCELAR SU COBERTURA EXISTENTE HASTA QUE HAYA RECIBIDO UNA NOTIFICACIÓN DE APROBACIÓN POR ESCRITO./
DO NOT CANCEL YOUR EXISTING COVERAGE UNTIL YOU RECEIVE WRITTEN NOTIFICATION OF APPROVAL.
Fecha de Vigencia Solicitada/
Requested Effective Date
Información General/General Information
Nombre Legal del Grupo/Group’s Legal Name
Nombre del Grupo tal como aparecerá en la tarjeta de identificación (máximo 30 caracteres)/Group Name to appear on ID card (maximum 30 characters)
Dirección/Street Address
Ciudad/City
Identificación Fiscal/Tax ID
Estado/State Código Postal/Zip Code
Nombres de los Propietarios/Socios (si corresponde)/ ¿Hay acceso al Internet?/
Names of Owners/Partners (if applicable)
Internet access?
Sí/Yes No
Persona de Contacto/Contact Person
Teléfono/Telephone
Fax
Dirección de Facturación (Si es Distinta)/Billing Address (If Different)
Dirección de Correo Electrónico/Email Address
N.° de Años en el Negocio/
# of Years in Business
Tipo de Organización/Organization Type
Sociedad/Partnership C-Corp
S-Corp LLC/LLP Contratista Ind./Ind. Contractor
Propietario Único/Sole Proprietor Otro/Other_______________________
Grupo con Varias Ubicaciones*/
Multi-Location Group*
Sí/Yes No
N.° de Ubicaciones/
# Locations
Naturaleza de la Empresa/
Nature of Business
Código Industrial (SIC)/
Industry (SIC) Code
Direcciones (o indíquelas en una hoja adicional)/
Address(es) (or list on additional sheet of paper)
*Si es una empresa cuya mayoría de empleados se encuentra fuera del estado en el que se presenta la
Sujeto a normas de ERISA/
solicitud, sus planes de beneficios pueden variar de acuerdo con las normas estatales vigentes./
Subject to ERISA regulation
Sí/Yes No
*If you are an employer with a majority of your employees out of the submission
state your benefit plans may vary based upon applicable state regulations.
Período de Espera El 1.º del Mes de la Póliza después de la Fecha de Contratación/
El Período de Espera no se
Opción del Plan de
for new hires/
1st of Policy Month following Date of Hire
aplica a los afiliados iniciales/
Beneficios Médicos/
Waiting Period
El 1.° del Mes de la Póliza después de/1st of Policy Month following ____ Waiting Period waived
Medical Benefit Plan
for new hires
meses/months días de empleo/days of employment
for initial enrollees
Option
Fecha de Contratación (sin período de espera)***/
Sí/Yes No
Año Calendario/
Date of Hire (no waiting period)***
Nota: Nueva Empresa
Calendar Year
____ Meses/months días de empleo después de la solamente/
solamente/
Año de Póliza***/
Fecha de Contratación***/days of employment following Date of Hire***
Note: New Business only
Policy Year***
Compensación del Seguro Obrero/
Have Workers’ Comp
Sí/Yes No
Nombre de la Compañía de Seguros
de Compensación del Seguro Obrero/
Workers’ Comp Carrier Name
Nombres de los Propietarios/Socios no cubiertos por la
Compensación del Seguro Obrero:/
Names of Owners/Partners not covered by Workers’ Comp:
Nombres de las Personas que actualmente están cubiertas por COBRA/Continuación y/o Seguro por Discapacidad a Corto/Largo Plazo:/
Names of Persons currently on COBRA/Continuation, and/or Short/Long Term Disability:
Consulte la Lista Adjunta/See Attached List Ninguna/None
Al marcar esta casilla, declaro que NO deseo que UnitedHealthcare actúe como mi administrador de la continuación de la cobertura estatal
o de COBRA./By checking this box, I acknowledge that I do NOT want UnitedHealthcare to act as my COBRA or state continuation of coverage
administrator.
SB.ER.12.FL.ES 9/12
Página 1 de 7/Page 1 of 7
213-2182ES 9/12
Participación/
Participation
N.º de Empleados que
Solicitan Cobertura:/
# Employees Applying for:
N.º de Empleados
Solicitan Cobertura:/
# Employees Applying for:
Contribución/
Contribution
N.º de Empleados Elegibles
que trabajan en FL/# Eligible
Employees working in FL
N.° de Empleados Elegibles
que trabajan fuera de FL/
# Eligible Employees
working outside FL
N.º de Empleados No
Elegibles/# Ineligible
Employees
N.º Total de Empleados/
Total # Employees
Médica/Medical
Médica/Medical
Médica/Medical
Dental
Dental
Dental
Vista/Vision
Vista/Vision
Vista/Vision
Seguro Básico de
Seguro Básico de
Seguro Básico de
Vida/AD&D/
Vida/AD&D/
Vida/AD&D/
Basic Life/AD&D
Basic Life/AD&D
Basic Life/AD&D
Seguro de Vida
Seguro de Vida
Seguro de Vida
para Dep./Dep Life
para Dep./Dep Life
para Dep./Dep Life
N.° de Horas por semana
para ser elegible – 25**/
# Hours per week
to be eligible – 25**
**Para los productos de
Discapacidad, la cantidad
mínima de horas laborales
por semana para ser
elegible es de 30 horas./
**For Disability products
the minimum # of work
hours per week to be
eligible is 30 hours.
Seguro de Vida/AD&D
Seguro de Vida/AD&D
Seguro de Vida/AD&D
Sup./Supp Life/AD&D
Sup./Supp Life/AD&D
Sup./Supp Life/AD&D
Seguro Sup. de
Seguro Sup. de
Seguro Sup. de
Vida/AD&D para Dep./
Supp Dep Life/AD&D
Supp Dep Life/AD&D
Supp Dep Life/AD&D
STD
STD
STD
LTD
LTD
LTD
Otro/Other
Otro/Other
Otro/Other
Nota: Para las personas aseguradas totalmente discapacitadas, las primas del seguro de vida no se aplican durante 6 meses./
Note: Life insurance premiums for totally disabled insured are waived for 6 months.
Sí/Yes No La aceptación de esta solicitud reemplazará la cobertura de seguro de vida existente./
Acceptance of this application will replace existing life insurance coverage.
% de la
% de la
Empresa/ Empresa para
Employer Dependientes/
%
Employer
% for Dep
*** No corresponde a NHP/
*** Not applicable to NHP
Cobertura Proporcionada por “UnitedHealthcare y Afiliadas”:
Cobertura médica proporcionada por UnitedHealthcare Insurance Company, UnitedHealthcare of Florida, Inc. o Neighborhood Health Partnership, Inc.
Cobertura dental proporcionada por UnitedHealthcare Insurance Company, UnitedHealthcare of Florida, Inc. o Neighborhood Health Partnership, Inc.
Cobertura de Seguro de Vida, por Discapacidad a Corto Plazo (STD, por sus siglas en inglés) y por Discapacidad a Largo Plazo (LTD, por sus siglas en inglés)
proporcionada por UnitedHealthcare Insurance Company
Cobertura de la vista proporcionada por UnitedHealthcare Insurance Company/
Coverage Provided by “UnitedHealthcare and Affiliates”:
Medical coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company, UnitedHealthcare of Florida, Inc. or Neighborhood Health Partnership, Inc.
Dental coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company, UnitedHealthcare of Florida, Inc. or Neighborhood Health Partnership, Inc.
Life, Short-Term Disability (STD), Long-Term Disability (LTD) Insurance coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company
Vision coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company
Información General (continuación)/General Information (continued)
En la actualidad ¿ofrece o tiene la intención de ofrecer un plan de Cuenta de Reembolso de Salud (HRA, por sus siglas en inglés) y/o
alguna póliza de seguro suplementario integral o arreglo de financiamiento además de este plan médico de UnitedHealthcare?/
Do you currently offer or intend to offer a Health Reimbursement Account (HRA) plan and/or comprehensive supplemental insurance
policy or funding arrangement in addition to this UnitedHealthcare medical plan?
Las respuestas deben ser precisas ya sea que se haya comprado de UnitedHealthcare o de cualquier otra compañía de seguros o administrador
de terceros./Answers must be accurate whether purchased from UnitedHealthcare or any other insurer or third party administrator.
HRA Sí/Yes No
Si la respuesta es “Sí”, identifique el tipo:/If yes, please identify type:
UnitedHealthcare HRA (cualquier diseño de HRA ofrecido a través de UnitedHealthcare)/UnitedHealthcare HRA (any HRA design offered
through UnitedHealthcare) HRA de Otro Administrador/Other Administrator HRA
Los planes de HRA administrados por otras compañías de seguros o administradores de terceros deben cumplir con los estándares de diseño
de HRA de UnitedHealthcare./HRA plans administered by other insurers or third party administrators must comply with UnitedHealthcare HRA
design standards.
Póliza de Seguro Suplementario Integral o Arreglo de Financiamiento/Comprehensive Supplemental Insurance Policy or Funding Arrangement
Sí/Yes No
Si respondió “Sí” a cualquiera de las dos preguntas anteriores, debe elegir de la lista de planes médicos elegibles para UnitedHealthcare HRA
que le muestre su agente. Otros planes no son elegibles para combinar con estos arreglos. Si se compran tales arreglos en cualquier momento
durante el plazo de esta póliza, deberá notificar a UnitedHealthcare./If you answered "Yes" to either question above, you must choose from the
list of UnitedHealthcare HRA-eligible medical plans as shown to you by your broker or agent. Other plans are not eligible for pairing with these
arrangements. Purchase of such arrangements at any point during the duration of this policy will require you to notify UnitedHealthcare.
¿Continúa la cobertura médica durante un permiso para ausentarse del trabajo (sin incluir la continuación del estado o la cobertura de
COBRA)?, y si es así, ¿durante cuánto tiempo continúa la cobertura después de que un empleado comience un permiso para ausentarse?
(Consulte las normas estatales y federales vigentes que pueden exigir la prestación de beneficios durante un período específico mientras un
empleado está con permiso para ausentarse del trabajo.)/Do you continue medical coverage during a leave of absence (not including state
continuation or COBRA coverage), and if so, for how long once an employee begins a leave of absence? (Please refer to the applicable
state and federal rules that may require benefits to be provided for a specific length of time while an employee is on leave.)
Último Día trabajado (después del último día trabajado durante la cantidad mínima de horas requerida para ser elegible)/
Last Day worked (following the last day worked for the minimum hours required to be eligible)
3 Meses (después del último día trabajado durante la cantidad mínima de horas requerida para ser elegible)/
3 Months (following the last day worked for the minimum hours required to be eligible)
6 Meses (después del último día trabajado durante la cantidad mínima de horas requerida para ser elegible)/
6 Months (following the last day worked for the minimum hours required to be eligible)
Disposiciones Especiales de la Póliza de UnitedHealthcare Relacionadas con la Elegibilidad Médica*/
UnitedHealthcare Policy Special Provisions Related to Medical Eligibility*
No, no ofrecemos cobertura médica durante un permiso para ausentarse del trabajo/
No, we do not offer medical coverage during a leave of absence
*Disposiciones Especiales de UnitedHealthcare Relacionadas con la Elegibilidad Médica/
*UnitedHealthcare Special Provisions Related to Medical Eligibility Nota: esto no se aplica a NHP/Note: this does not apply to NHP
Si la empresa continúa pagando las primas médicas requeridas y continúa participando en la póliza médica, la cobertura de la persona cubierta
permanecerá en vigencia durante: (1) No más de 3 meses consecutivos si el empleado: es suspendido temporalmente; trabaja a tiempo parcial;
o se encuentra con un permiso para ausentarse del trabajo aprobado por la empresa. (2) No más de 6 meses consecutivos si el empleado está
totalmente discapacitado./If the employer continues to pay required medical premiums and continues participating under the medical policy, the
covered person’s coverage will remain in force for: (1) No longer than 3 consecutive months if the employee is: temporarily laid-off; in part time
status; or on an employer approved leave of absence. (2) No longer than 6 consecutive months if the employee is totally disabled.
Si se cancela esta cobertura, el empleado puede ejercer los derechos conferidos por cualquier disposición de Continuación de la Cobertura
Médica aplicable o la disposición de Conversión de Beneficios Médicos descrita en el Certificado de Cobertura./If this coverage terminates, the
employee may exercise the rights under any applicable Continuation of Medical Coverage provision or the Conversion of Medical Benefits
provision described in the Certificate of Coverage.
Información sobre la Compañía de Seguros Actual/Current Carrier Information
¿El grupo actualmente tiene alguna cobertura de UnitedHealthcare o ha tenido alguna cobertura de UnitedHealthcare durante los últimos
12 meses?/Does the group currently have any coverage with UnitedHealthcare or has the group had any UnitedHealthcare coverage in the last
12 months?
Sí/Yes No Si la respuesta es “Sí”, indique el número de póliza/If Yes, please provide policy number ______________________
y la Fecha de Inicio de la Cobertura/and Coverage Begin Date ___/___ /___ Fecha de Finalización/End Date ___/___ /___
¿Este grupo ha tenido cobertura de servicios dentales mayores durante los últimos 12 meses consecutivos?/
Has this group been covered for major dental services for the previous 12 consecutive months? Sí/Yes No
Nombre de la Compañía de Seguros/
Name of Carrier
Compañía de Seguro Médico Actual/
Current Medical Carrier
Compañía de Seguro Dental Actual/
Current Dental Carrier
Compañía de Seguro de Vida Actual/
Current Life Carrier
Compañía de Seguro por
Discapacidad Actual/
Current Disability Carrier
Ninguna/
None
Fecha de Inicio
de la Cobertura/
Coverage Begin Date
Fecha de Finalización
de la Cobertura/
Coverage End Date
Ninguna/
None
Ninguna/
None
Ninguna/
None
Preguntas sobre el Tamaño del Grupo/Questions Regarding Group Size
COBRA/COBRA
Continuación
del Estado/
St. Continuation
En conformidad con la ley federal, si su grupo tuvo 20 o más empleados en su nómina en al menos el 50% de los días
laborales del grupo en un año calendario, debe proporcionar a los empleados la continuación de COBRA a partir de enero
1 del año calendario siguiente. Si su grupo tuvo menos de 20 empleados durante un año calendario, debe proporcionar
la Continuación del Estado a partir de enero 1 del año calendario siguiente./Under federal law, if your group had 20 or
more employees on your payroll on at least 50% of the group's working days during a calendar year, you must provide
employees with COBRA continuation effective January 1 of the next calendar year. If your group had fewer than
20 employees during a calendar year, you must provide State Continuation effective January 1 of the next calendar year.
Medicare Primario/
Medicare Primary
Plan Primario/
Plan Primary
En conformidad con la ley federal, si su grupo tuvo 20 o más empleados durante 20 o más semanas calendario en el
año calendario anterior, el Plan de Salud es primario y Medicare secundario. Esta declaración no establece todas las
reglas que rigen el estado del nivel del grupo de Medicare. El Grupo debe comunicarse con su asesor legal o fiscal para
obtener información sobre otras reglas que pueden afectar el estado de Medicare del Grupo. En conformidad con la ley
federal es responsabilidad del Grupo determinar con precisión su estado de Medicare./Under federal law, if your group
had 20 or more employees during 20 or more calendar weeks in the preceding calendar year, the Health Plan is primary
and Medicare is secondary. This statement does not set forth all rules governing group level Medicare status. The
Group should contact its legal and/or tax advisor(s) for information regarding other rules that may impact the Group’s
Medicare status. Under federal law it is the Group’s responsibility to accurately determine its Medicare status.
Conforme
a la Ley de Reforma del Cuidado de la Salud, la cantidad de empleados es la cantidad promedio de empleados
Ingrese la Cantidad
que
trabajaron
en la compañía durante el año calendario anterior. Por lo general, un empleado es cualquier persona para
Promedio Total de
la
cual
la
compañía
emite un formulario W-2, independientemente de su condición de trabajador a tiempo completo, a
Empleados en el Año
tiempo parcial o estacional, o si tiene o no cobertura médica./Under Health Care Reform law, the number of employees
Calendario Anterior/
means the average number of employees employed by the company during the preceding calendar year. An employee is
Enter the Prior
typically any person for which the company issues a W-2, regardless of full-time, part-time or seasonal status or whether
Calendar Year Average or not they have medical coverage.
Total Number of
Para calcular el promedio anual, sume todos los totales mensuales del empleado, luego divida por la cantidad de meses
Employees
en que su compañía estuvo en actividad el año pasado (generalmente 12 meses). Al calcular el promedio, considere
todos los meses del año calendario pasado, independientemente de si usted tuvo o no cobertura con nosotros, tuvo
cobertura con una compañía de seguros anterior o desarrolló actividades comerciales pero no ofreció cobertura. Use la
cantidad de empleados al final del mes como el "valor mensual" para calcular el promedio del año. Si la suya es una
compañía recientemente creada, calcule su promedio del año anterior utilizando sólo los meses en que estuvo en
actividad. Use números enteros solamente (sin decimales, fracciones ni rangos)./To calculate the annual average, add all
the monthly employee totals together, then divide by the number of months you were in business last year (usually
12 months). When calculating the average, consider all months of the previous calendar year regardless of whether you
had coverage with us, had coverage with a previous carrier or were in business but did not offer coverage. Use the
number of employees at the end of the month as the "monthly value" to calculate the year average. If you are a newly
formed business, calculate your prior year average using only those months that you were in business. Use whole
numbers only (no decimals, fractions or ranges).
Preguntas sobre el Tamaño del Grupo (continuación)/Questions Regarding Group Size (continued)
Beneficios de MH/SUD
en Conformidad con la
Ley Federal/Federally
Compliant MH/SUD
Benefits
No Obligatorio/
Not Required
Sí/Yes
No
Sí/Yes
No
En conformidad con la ley federal, si su grupo tuvo en promedio 51 o más empleados en total (recuerde incluir
los empleados a tiempo parcial y de temporada) durante el año calendario anterior, debe proporcionar a los
empleados los beneficios contemplados en las leyes federales de paridad de la salud mental y trastornos por
consumo de sustancias (MH/SUD, por sus siglas en inglés), si su plan proporciona beneficios de MH/SUD. Si su
grupo tuvo 50 o menos empleados, no es obligatorio que proporcione Beneficios en Conformidad con la Ley de
Paridad de MH/SUD./Under federal law, if your group averaged 51 or more total employees (remember to include
part-time and seasonal employees) during the preceding calendar year, you must provide employees with benefits
compliant with federal mental health and substance use disorder parity laws and regulations (MH/SUD Parity
Compliant Benefits), if your plan provides MH/SUD benefits. If your group had 50 or fewer employees, you are not
required to provide MH/SUD Parity Compliant Benefits.
¿Utiliza actualmente los servicios de una Organización Profesional de Empleo (PEO, por sus siglas en inglés),
Compañía de Contratación de Empleados (ELC, por sus siglas en inglés), Compañía de Contratación de Personal,
Organización de Externalización de Recursos Humanos (HRO, por sus siglas en inglés) u Organización de
Servicios Administrativos (ASO, por sus siglas en inglés)?/Do you currently utilize the services of a Professional
Employer Organization (PEO) or Employee Leasing Company (ELC),Staff Leasing Company, HR Outsourcing
Organization (HRO), or Administrative Services Organization (ASO)?
¿Es su grupo una Organización Profesional de Empleo (PEO, por sus siglas en inglés) o una Compañía de
Contratación de Empleados (ELC, por sus siglas en inglés) u otra entidad que comparte los empleados con sus
clientes? /Is your group a Professional Employer Organization (PEO) or Employee Leasing Company (ELC), or
other such entity that is a co-employer with your client(s) or client-site employee(s)?
Si respondió “Sí”, al firmar esta solicitud, usted acepta la certificación de esta sección./If you answered Yes, then
by signing this application you agree with the certification in this section.
Por medio del presente documento certifico que mi compañía es una PEO, ELC u otra entidad similar y que sólo a
aquellos empleados que son los empleados corporativos de mi compañía, y no mis coempleados, se les permite
inscribirse en esta póliza de grupo. Si mi grupo en algún momento después de que firme esta solicitud determina
que el grupo proporcionará cobertura a los coempleados a través del plan del grupo, entiendo que
UnitedHealthcare no cubrirá a los coempleados con esta póliza de grupo./I hereby certify that my company is a
PEO, ELC or other such entity and that only those employees that are the corporate employees of my company,
and not my co-employees, are permitted to enroll in this group policy. If my group at any point after I sign this
application determines that the group will provide coverage to the co-employees under the group's plan, I
understand that UnitedHealthcare will not cover the co-employees under this group policy.
Sí/Yes
No
¿Existen otras entidades asociadas con este grupo que sean elegibles para presentar una declaración de impuestos
combinada conforme a la Sección 414 del Código de Impuestos Internos? Si la respuesta es “Sí”, indique los
nombres legales de todas las demás corporaciones y el número de empleados contratados de cada una. Nota:
Si respondió “Sí”, esta respuesta afectará a sus respuestas a las demás preguntas sobre el tamaño del grupo./
Are there any other entities associated with this group that are eligible to file a combined tax return under Section
414 of the Internal Revenue Code? If yes, please give the legal names of all other corporations and the number of
employees employed by each. Note: If you answered yes, this answer impacts your answers to the other
questions regarding group size.
Información Importante/Important Information
Entiendo que el Certificado de Cobertura o Resumen de Descripción del Plan y otros documentos, avisos y comunicaciones con respecto a la
cobertura que se indican en esta solicitud pueden ser transmitidos electrónicamente a mí y a los empleados del Grupo./I understand that the
Certificate of Coverage or Summary Plan Description, and other documents, notices and communications regarding the coverage indicated on
this application may be transmitted electronically to me and to the Group’s employees.
Manifiesto que, a mi entender, la información que he proporcionado en esta solicitud, incluida la información respecto a los beneficiarios y
dependientes calificados que han elegido la continuación conforme a COBRA o las leyes estatales de continuación, es exacta y verdadera.
Entiendo que UnitedHealthcare y Afiliadas se basarán en la información que les proporciono para determinar la elegibilidad para la cobertura,
para establecer las tarifas de las primas y para otros propósitos./I represent that, to the best of my knowledge, the information I have provided
in this application – including information regarding qualified beneficiaries and dependents who have elected continuation under COBRA or
state continuation laws – is accurate and truthful. I understand that UnitedHealthcare and Affiliates will rely on the information I provide in
determining eligibility for coverage, setting premium rates, and other purposes.
En algunas circunstancias, les pagamos a los agentes de seguros (a los que en conjunto se les llama "productores") una remuneración por sus
servicios relacionados con la venta de nuestros productos, en cumplimiento con la ley vigente. Es posible que paguemos "comisiones base"
según factores como el tipo de producto, cantidad de la prima, tamaño del grupo/la compañía y número de empleados. Estas comisiones se
reflejan en la tarifa de la prima. Además, es posible que paguemos bonos en virtud de programas establecidos que están diseñados para
fomentar la introducción de nuevos productos y brindar incentivos para alcanzar objetivos de producción, niveles de persistencia, metas de
crecimiento u otros objetivos. Los gastos de bonos no se reflejan directamente en la tarifa de la prima pero se incluyen como parte de los
gastos administrativos generales. Tenga presente que también realizamos pagos, de vez en cuando, a los productores por otros servicios
aparte de los relacionados con la venta de pólizas (por ejemplo, remuneración por servicios como agente general o como asesor)./In some
instances, we pay brokers and agents (referred to collectively as "producers") compensation for their services in connection with the sale of
our products, in compliance with applicable law. We may pay "base commissions" based on factors such as product type, amount of premium,
group/company size and number of employees. These commissions are reflected in the premium rate. In addition, we may pay bonuses
pursuant to programs established to encourage the introduction of new products and provide incentives to achieve production targets,
persistency levels, growth goals or other objectives. Bonus expenses are not directly reflected in the premium rate but are included as part of
the general administrative expenses. Please note we also make payments from time to time to producers for services other than those relating
to the sale of policies (for example, compensation for services as a general agent or as a consultant).
La remuneración de productores puede estar sujeta a la divulgación en el Plan A del formulario ERISA 5500 para los clientes que se rigen por
la ley ERISA. Le entregamos informes del Plan A a nuestros clientes en conformidad con la ley federal vigente. Para obtener información
específica sobre la remuneración pagadera con respecto a su póliza en particular, comuníquese con su productor./Producer compensation may
be subject to disclosure on Schedule A of the ERISA Form 5500 for customers governed by ERISA. We provide Schedule A reports to our
customers as required by applicable federal law. For specific information about the compensation payable with respect to your particular
policy, please contact your producer.
Toda persona que, a sabiendas y con intención de dañar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros, presente una solicitud o una
declaración de reclamo que contenga información falsa, incompleta o engañosa, será culpable de delito mayor en tercer grado./Any person
who knowingly and with intent to injure, defraud or deceive any insurer, files a statement of claim or an application containing any false,
incomplete or misleading information is guilty of a felony of the third degree.
Firma/Signature
Firma Autorizada del Grupo/
Group Authorized Signature
Cargo/Title
Fecha/Date
Nombre del Agente que Suscribe/
Writing Broker Name
N.° del Seguro Social del Agente que Suscribe/
Writing Broker SSN
¿Está el Agente
asignado con UHC?/
Is the Broker
appointed with UHC?
Sí/Yes No
Comisiones Pagaderas a:/
Commissions Payable to:
Código CRID (para uso interno)/ N.° de Identificación
CRID Code (for internal use)
Fiscal/Tax ID#
Si hay más de 1 Agente*,
Divida por/
If more than 1 Broker*,
Split ______%
Ciudad/City
Estado/State
N.° de Teléfono del Agente/Broker Phone #
Dirección de Correo Electrónico
del Agente/Broker Email Address
N.° de Fax del Agente/Broker Fax Number
Información de la Comisión/Commission Information
N.° de Identificación de Licencia de Florida/Florida License ID #
Sí/Yes
No
Código Postal/Zip Code
A mi leal saber y entender, la aceptación de esta solicitud
reemplazará la cobertura de seguro de vida existente./
To the best of my knowledge, acceptance of this
application will replace existing life insurance coverage.
El contenido de esta solicitud se explicó completamente durante una reunión con el Grupo que
presenta esta solicitud. Se analizaron la cobertura, la elegibilidad, las limitaciones de condiciones
preexistentes, el efecto de las declaraciones falsas y las disposiciones de cancelación./
The contents of this application were fully explained during a meeting with the Group submitting
this application. Coverage, eligibility, pre-existing condition limitations, the effect of
misrepresentations, and termination provisions were discussed.
Firma del Agente/Broker Signature
Fecha/Date
*Si hay más de un Agente, proporcione la información del segundo Agente en una hoja adicional./
*If more than one Broker, provide the second Broker’s information on an additional sheet of paper.
Representante de Ventas/Ejecutivo de Cuentas de UHC/UHC Sales Representative/Account Executive
Representante de Ventas o Ejecutivo de Cuentas (Nombre y Apellido)/Sales Representative or Account Executive (First & Last Name)
Información del Agente General/General Agent Information
Agente General/General Agent
N.° de Teléfono/Phone #
Código de Franquicia/Franchise Code
Ciudad/City
Estado/State
Código Postal/
Zip Code
LA LEY DE SEGUROS DE SU ESTADO EXIGE QUE, A SOLICITUD DE UNA PEQUEÑA EMPRESA, TODAS LAS COMPAÑÍAS EN EL MERCADO DE
SEGUROS DE GRUPO DE PEQUEÑAS EMPRESAS EMITAN AL GRUPO ENTERO CUALQUIER PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD QUE COMERCIALICEN
A LAS PEQUEÑAS EMPRESAS DE 1 A 50 EMPLEADOS, INCLUIDO UN PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD BÁSICO O ESTÁNDAR,
INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTADO DE SALUD DE CUALQUIERA DE LAS PERSONAS DEL GRUPO./YOUR STATE INSURANCE LAW REQUIRES ALL
CARRIERS IN THE SMALL GROUP MARKET TO ISSUE ANY HEALTH BENEFIT PLAN IT MARKETS TO SMALL EMPLOYERS OF 1-50 EMPLOYEES,
INCLUDING A BASIC OR STANDARD HEALTH BENEFIT PLAN, UPON THE REQUEST OF A SMALL EMPLOYER TO THE ENTIRE SMALL GROUP,
REGARDLESS OF THE HEALTH STATUS OF ANY OF THE INDIVIDUALS IN THE GROUP.
UHCFL371796-004
10/12
Product and Benefit Selection Form
for Small Business
1a. Group Name ___________________________________________________________________________________________________
1b.Identify primary business location __________________________________________________________________________________
1c. List all other locations besides primary business location ________________________________________________________________
2. Medical Plan Code(s)
2b. Will this plan co-exist with another health plan?
________________
Yes No If yes, name of carrier ___________________________________________
________________
2c. Prescription Benefit Plan Number (Rx) ___________________________________________
________________
2d. Deductible Administration
________________
Calendar Year (from Jan. 1 to Dec. 31)
________________
Policy/Contract Year (from effective date to renewal date) [(Not applicable to NHP)]
I acknowledge that the health plan selected includes coverage for substance abuse and mental health that is equal to or exceeds coverage
as required by Florida Statutes 627.669 and 627.668. This acknowledgement does not apply to Standard or Basic plans.
3. Dental Plan Code(s)
________________
________________
3b. Has this group been covered for major dental services for the previous 12 consecutive months?
Yes No If yes, name of carrier ____________________________________________
4. Vision Plan Code(s)
________________
________________
5. Life Amount(s)
Employee
Spouse
Child(ren)
Yes No
$________________
$________________
$________________
Acceptance of this application will replace existing life insurance coverage.
6. Supplemental Coverage(s)
Life
$________________
AD&D
$________________
STD
$________________
LTD
$________________
7. Optional Services
COBRA Administration Service
Yes No
Section 125 Pre-Tax Premium Plan Service
Yes No Other _____________________________________________________________________________
8. Other Notes
UnitedHealthcare Standard
Copayment Plan
Coinsurance
UnitedHealthcare Basic
Copayment Plan
Coinsurance
Group waives right to select Standard or Basic plans, high
deductible savings account plans or a health reimbursement
arrangement, unless noted in 2.
YOUR STATE INSURANCE LAW REQUIRES ALL CARRIERS IN THE SMALL GROUP MARKET TO ISSUE ANY HEALTH BENEFIT PLAN IT
MARKETS TO SMALL EMPLOYERS OF 1-50 EMPLOYEES, INCLUDING A BASIC OR STANDARD HEALTH BENEFIT PLAN, UPON THE REQUEST
OF A SMALL EMPLOYER TO THE ENTIRE SMALL GROUP, REGARDLESS OF THE HEALTH STATUS OF ANY OF THE INDIVIDUALS IN THE GROUP
Any person who knowingly and with intent to injure, defraud, or deceive any insurer, files a statement of claim or an application containing any
false, incomplete or misleading information is guilty of a felony of the third degree.
Signature
Employer Signature
Title
Date
Medical coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company or UnitedHealthcare of Florida, Inc. or Neighborhood Health Partnership, Inc.
Dental coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company or UnitedHealthcare of Florida, Inc. or Neighborhood Health Partnership, Inc.
Life Insurance coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company or Unimerica Insurance Company
Vision coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company or Unimerica Insurance Company
UHC.FL 3/09
[M43297 3/09]
NEIGHBORHOOD HEALTH PARTNERSHIP, INC.
GROUP SERVICE AGREEMENT
THIS AGREEMENT sets forth the health services and benefits provided by NEIGHBORHOOD HEALTH
PARTNERSHIP, INC. (hereinafter referred to as the “Plan”) to the extent herein defined, excluded or otherwise limited.
In consideration of the Application made by
________________________________________________________________
(Hereinafter referred to as the “Group”)
and accepted by Plan and in consideration of payment by the Group of the appropriate premiums, the Plan hereby
agrees to provide the services and benefits described herein to Group commencing on the Effective Date shown
hereon and having an initial term of one (1) year therefrom; thereafter, this Agreement shall automatically renew
for additional terms of one (1) year each, unless terminated as provided herein. The initial term and each renewal
term of this Agreement are sometimes referred to herein as a “Contract Year”.
The obligation of the Plan to provide the services and benefits described herein to the Group is expressly
conditioned upon the Plan’s acceptance of the Group’s Application and Enrollment Forms and approval of same in
accordance with the Plan’s policies and procedures, as well as Group’s payment of Premium and Group’s
compliance with the terms and conditions of this Agreement.
The Group may be required to provide tax records and/or other records to verify status as a bona fide employer
group and to verify the employment of employee participants. Such records may be requested periodically, as
deemed necessary by the Plan, to verify continuing eligibility for coverage. Failure to provide such records to
the Plan within a reasonable amount of time, not to exceed 10 calendar days after request, may result in
automatic termination of this Agreement.
IN WITNESS WHEREOF, the Plan has caused this Agreement to be executed this _________ day of
______________________, 200____ (“Execution Date”) with an Effective Date for coverage of
___________________________.
Please Check All that Apply
⁭ POS Rider
⁭POS Plus Rider ⁭4-Tier Prescription Drug Rider ⁭Access Option Rider
⁭Other (specify)
______________________________________
(signature)
Nicholas J. Zaffiris
CEO for South Florida
____________________________________
(signature on behalf of group)
____________________________________________
(Print Name & Title)
Si desea una copia de este documento en español, por favor llene la información a continuación:
Nombre del Grupo: _________________ Persona que se debe contactar:_________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
ACUERDO DE SERVICIO DEL GRUPO
ESTE ACUERDO expone los servicios de salud y las prestaciones proveídas por NEIGHBORHOOD
HEALTH PARTNERSHIP, INC. (A partir de ahora referido como el “Plan”) hasta el punto que aquí se define,
excluye, o de otra manera limita.
En consideración de la Solicitud hecha por
(A partir de ahora llamado el “Grupo”)
y aceptado por el Plan y en consideración del pago por el Grupo de las primas apropiadas, el Plan por este medio se
compromete a proveer los servicios y las prestaciones descritas por este documento al Grupo, comenzando en la
Fecha de Efectividad demostrada aquí y teniendo un período de validez inicial de un (1) año a partir de allí;
después, este Acuerdo se renovará automáticamente para términos adicionales de un (1) año cada uno, a menos que
se termine como previsto aquí. Al período inicial y a cada período de renovación de este Acuerdo se les refiere
algunas veces aquí como un “Año de Contrato”.
La obligación del Plan de proveer los servicios y las prestaciones descritas aquí al Grupo está expresamente
condicionada en la aceptación del Plan de los Formularios de Solicitud e Inscripción y en la aprobación de los
mismos conforme con las normas y los procedimientos del Plan, así como también en el pago de la Prima del
Grupo y la conformidad del Grupo con los términos y las condiciones de este Acuerdo.
El Grupo puede estar obligado a proveer registros arancelarios y/u otros registros para verificar su estado como un
grupo empleador de buena fe y para verificar el empleo de los empleados participantes. Tales registros pueden ser
solicitados periódicamente, cuando se considere necesario por el Plan, para verificar la continuidad de la
elegibilidad para la cobertura. El incumplimiento en proveer tales registros al Plan dentro de un tiempo razonable, a
no exceder 10 días naturales después de la petición, puede resultar en la terminación automática de este Acuerdo.
EN FE DE LO CUAL, el Plan ha causado que este Acuerdo se ejecute este _________ día de
______________________, 200____ (“Fecha de Ejecución”) con una Fecha de Efectividad para la cobertura de
__________________________.
Por Favor, Seleccione Todo lo que Aplique
Cláusula Adicional del POS qCláusula Adicional del POS Plus qCláusula Adicional de Drogas de
Prescripción de 4-Gradas
Cláusula Adicional de la Opción de Acceso qOtro (especifique)_________________________________
__________________________________________
(Firma)
Nicholas J. Zaffiris
DG de la Región del Sur de Florida
_______________________________________________
(Firma en Nombre del Grupo)
_______________________________________________
(Imprima el Nombre y el Título)
Employer eServices
Scheduled Direct Debit
Sign up for UnitedHealthcare’s Scheduled Direct Debit and have your
premium payments automatically deducted from your bank account.
If you’re looking for new and better ways to help organize, streamline and generally make
your job easier, there’s no better place to start than with UnitedHealthcare’s Scheduled
Direct Debit.
That’s because Scheduled Direct Debit is a safe, convenient and automatic way to pay
your monthly insurance premiums.
All you do is sign up, then every month we automatically deduct your premium from
your company’s bank account.
Even better, Scheduled Direct Debit helps you better organize your payment records,
streamlines your monthly invoice payment process and frees you up to get on with the
business of your business.
Enroll today in UnitedHealthcare’s Scheduled Direct Debit program. Just fill
in the simple form on the reverse side and return it to us. Do it today. And
give yourself one less thing to worry about.
Scheduled Direct Debit:
}L
ets you pay your premium at the same time each month.
}P
rovides predictable cash outflow.
}G
ives you a consistent process for your premium payment.
}P
rovides an accurate record of your payment listed right on your bank statement.
Get organized.
}M
eans you’ll never have to worry about missing an invoice or a deadline again.
Everything’s taken care of. Automatically.
Get streamlined.
Get UnitedHealthcare’s
Scheduled Direct Debit.
Scheduled Direct Debit Authorization Form
Enrollment instructions
1.Complete the form below.
2.List all customer numbers and bill groups that you wish to have paid by automatic withdrawal.
3.Fax this form to the fax number on the bottom of the authorization form.
IMPORTANT: Please return the completed form along with a voided check (no deposit slips please.)
Statement of understanding
By executing this document in the space provided below, I hereby confirm that I am authorized to act on behalf of the employer/customer
(“Group”) described below and agree on behalf of Group to the following terms and conditions:
• Group authorizes UnitedHealthcare to debit the group checking (account # provided below) for all monthly charges for coverage.
• Group understands that it may take up to one month to set up Scheduled Direct Debit and consequently all overdue premiums should be
promptly paid in order to avoid receiving a delinquency letter and possible termination of your account during this initial set up period.
• Group understands and agrees that it will have sufficient funds in its account to cover the full premium invoice on the draft due date. If
necessary funds are not in your account on the draft due date, group coverage may be subject to termination proceedings consistent with
the terms stated in your UnitedHealthcare contract.
• Group agrees to promptly notify Unitedhealthcare of any change to the information provided.
Authorization
Authorization is given to UnitedHealthcare to initiate debits (payments) to the financial institution indicated below. This financial institution
is authorized to debit the account. This authority is to remain in full force and effect until either a 30 day revocation notice is written to
UnitedHealthcare; it is cancelled by UnitedHealthcare under the conditions stated above; or upon termination of coverage with UnitedHealthcare.
Determining your routing number
To determine your routing number, refer to your company check. The routing number is always 9 digits long and it
is enclosed by colons. The location of the routing number and account number on your company check varies depending
on your bank. For example:
Bank 1
Bank 2
Bank 3
Routing # Account # Check #
Routing # Check # Account #
Check # Routing # Account #
If you are unsure what the routing number/transit number is, your bank can assist you.
I have read and agree to the terms and conditions outlined above.
_______________________________________________________________________________ __________________________
Authorized signature and title of signatory
Date
________________________________________________________________________________________ _____________________________
Employer name/Customer name/Policy name
Employer email address
__________________________________________________________ ___________________________________________________________
UnitedHealthcare customer number and bill group(s)
_________________________________________________________________________ ____________________________________________
Name of your financial institution
Telephone number of financial institution
Routing/Transit Number (9 Digits)
Mail to:
100-8513 4/11 PRIME Employer
Account Number (include all zeroes and omit spaces/special characters)
UnitedHealthcare – Duluth OR Fax to: 1-218-279-6493
Attn: Accounts Receivable
Attn: Accounts Receivable
MN 015-2838
4316 Rice Lake Rd.
Duluth, MN 55811
© 2011 United HealthCare Services, Inc.
Insurance coverage provided by or through UnitedHealthcare Insurance Company or its affiliates. Administrative services provided
by United HealthCare Services, Inc. or their affiliates. Health Plan coverage provided by or through a UnitedHealthcare company.
(NO ENGRAPAR)/(DO NOT STAPLE)
Formulario de Inscripción del Empleado/
Employee Enrollment Form
Para agilizar el proceso de inscripción, sea cuidadoso y llene todas las secciones que correspondan./
To speed the enrollment process, please be thorough and fill out all sections that apply.
Group
Name Debe Llenar esta Sección/
La Empresa
To Be Completed by Employer
Fecha de Vigencia Solicitada de la Cobertura/Fecha de Cambio/
/
/
Requested Effective Date of Coverage/Date of Change
Nombre del Grupo/Número de Póliza/Group Name/Policy Number
Fecha de Contratación/
Date of Hire
/
Razón de la Solicitud/Reason for Application
Nuevo Plan de Grupo/New Group Plan
Nueva Contratación/New Hire
Puesto/Cargo/Position/Title
Evento de Vida/Fecha/
Life Event/Date_______
Horas Trabajadas por semana/Hours Worked per week
Inscripciones Abiertas Anuales/
Annual Open Enrollment
Sueldo/Salary $______ Obligatorio sólo si el
Cambio de Estado/Status Change_______
Plan de Vida, STD o LTD
Agregar/Eliminar Dependiente/
se basa en el sueldo/
Dependent Add/Delete
Required only if Life, STD,
Cambio de Nombre/Dirección/
or LTD Plan based on salary
Change Name/Address
Persona Inscrita Tardíamente/Late Enrollee
Renuncia a la Cobertura/Waiving Coverage
Cancelación/Termination
Otro/Other ______________________
/
A. Información del Empleado/
Employee Information
Apellido/
Last Name
Tipo de Empleado/Employee Type
(Marque todas las opciones que
correspondan)/(Check all that apply)
Activo/Active COBRA
Continuación del Estado/
State Continuation
Fecha de inicio/
Start dt ____/____/____
Fecha de finalización/
End dt____/____/____
Por Hora/Hourly
Sueldo/Salary
Sindicato/Union
Sin Sindicato/Non-Union
Jubilado/Retired
Otro/Other _____________________
Si renuncia a toda la cobertura, llene las secciones A y G./
If you are waiving all coverage, please complete sections A and G.
Nombre/
First Name
Inicial del
2.° Nombre/MI
Número del Seguro Social/
Social Security Number
Teléfono Residencial Celular/Home/Cell Phone
Teléfono del Trabajo/Work Phone
Dirección/
Address
N.° de Apartamento/
Apt #
Fecha de Nacimiento/
Date of Birth
/
/
Estado Civil/
Marital Status
Soltero/Single
Casado/Married
Divorciado/Divorced
Viudo/Widowed
Sexo/Sex
M
F
Ciudad/
City
Estatura/
Height
Estado/
State
Peso/
Weight
Código Postal/
Zip Code
Idioma de preferencia si no habla inglés/
Language preference, if not English
¿Consumió tabaco en los
últimos 12 meses?/Used
tobacco in the last 12 months?
Sí/Yes No
Médico* (Nombre y Apellido)/ N.° de Identificación/
Physician* (First & Last Name)/ ID #
SB.EELNG.10.FL.ES 07/10
Dirección de Correo Electrónico/
Email Address
Dentista de Atención Primaria** (Nombre y Apellido)/
N.° de Identificación/Primary Care Dentist**
(First & Last Name)/ ID #
213-2186ES 1/11
B. Información de la Familia/
Family Information
Apellido/
Last Name
Nombre/
First Name
Número del Seguro Social/
Social Security Number
Indique Todas las Personas que Se Inscriben (Adjunte más hojas si es necesario)/
List All Enrolling (Attach sheet if necessary)
Inicial del
2.° Nombre/MI
Médico* (Nombre/N.° de
¿Consumió
Identificación)/Physician*
Tabaco?/
Fecha de
(Name/ID#)
Tobacco
Sexo/ Parentesco***/
Estatura/ Peso/
Nacimiento/
Used
Sex Relationship***
Height Weight Dentista de Atención Primaria**
Birthdate
(Nombre/N.° de Identificación)/
Primary Care Dentist** (Name/ID#)
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Cónyuge/
Spouse
Sí/Yes
Dependiente/
Dependent
Sí/Yes
Dependiente/
Dependent
Sí/Yes
Dependiente/
Dependent
Sí/Yes
Dependiente/
Dependent
Sí/Yes
No
No
No
No
No
*Importante: Para UnitedHealthcare Navigate, Select, Select Plus y otros productos en los que se exija elegir un Médico de Atención Primaria,
debe utilizar el directorio de proveedores de UnitedHealthcare para elegir un Médico de Atención Primaria para usted y cada uno de sus
dependientes cubiertos. **Consulte con el representante de su empresa ya que algunos planes dentales exigen que se elija un Dentista
de Atención Primaria (PCD, por sus siglas en inglés). ***En el caso de dependientes ordenados por el tribunal, se debe adjuntar la
documentación legal. Si el dependiente no vive con el empleado elegible, proporcione la dirección en una hoja aparte./
*Important: For UnitedHealthcare Navigate, Select, Select Plus, and other products requiring you to choose a Primary Care Physician, you
must use the UnitedHealthcare directory of providers to choose a Primary Care Physician for yourself and each of your covered dependents.
**Please see employer representative as some dental plans require a Primary Care Dentist (PCD) selection. ***For court ordered dependent,
legal documentation must be attached. If dependent does not reside with eligible employee, please provide address on a separate sheet.
Cobertura Proporcionada por “UnitedHealthcare y Afiliadas”:
UnitedHealthcare Insurance Company o UnitedHealthcare of Florida, Inc. o Neighborhood Health Partnership, Inc.
Cobertura dental proporcionada por UnitedHealthcare Insurance Company o UnitedHealthcare of Florida, Inc. o
Neighborhood Health Partnership, Inc.
Cobertura de Seguro de Vida, por Discapacidad a Corto Plazo (STD, por sus siglas en inglés) y por Discapacidad a Largo Plazo
(LTD, por sus siglas en inglés) proporcionada por UnitedHealthcare Insurance Company o Unimerica Insurance Company
Cobertura de la vista proporcionada por UnitedHealthcare Insurance Company o Unimerica Insurance Company./
UnitedHealthcare Insurance Company or UnitedHealthcare of Florida, Inc. or Neighborhood Health Partnership, Inc.
Dental coverage provided by UnitedHealthcare Insurance or UnitedHealthcare of Florida, Inc. or Neighborhood Health Partnership, Inc.
Life, Short-Term Disability (STD), Long-Term Disability (LTD) Insurance coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company or
Unimerica Insurance Company
Vision coverage provided by UnitedHealthcare Insurance Company or Unimerica Insurance Company
Nombre del Empleado/Employee Name _______________________________________________________________________________________
Marque la casilla de cada cobertura en la que usted o sus dependientes se inscriban.
Si su empresa ofrece una variedad de planes, indique cuál es el plan que elige. Indique la cantidad en dólares
seleccionada para los planes de Seguro de Vida y por Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D),
de Vida Suplementario, Seguro por Discapacidad a Corto Plazo (STD) y Seguro por Discapacidad
Seguro
C. Selección de Productos/
a Largo Plazo (LTD). Las ofertas de beneficios dependen de la elección de la empresa para la cual trabaja./
Product Selection
Please check the box for each coverage you or your dependents are enrolling in.
If your employer offers a choice of plans, indicate which plan you are selecting. Indicate the dollar amount
selected for the Life and Accidental Death & Dismemberment (AD&D), Supplemental Life, Short-Term Disability
(STD), and Long-Term Disability (LTD) plans. Benefit offerings are dependent upon employer selection.
Seguro de
Vida/AD&D
Seguro de
Básico/Basic
Vida/AD&D Sup./
Persona/Person
Médica/Medical
Dental
Vista/Vision
Life/AD&D
Supp Life/AD&D
Empleado/Employee
_____________
_____________
$_____________
$_____________
Cónyuge/Spouse
$_____________
$_____________
Dependiente/Dependent
$_____________
$_____________
Persona/Person
Empleado/Employee
STD
STD Buy Up
LTD
$_____________
$_____________
$_____________
Nombre Completo y Dirección del Beneficiario del Seguro de Vida/
Life Insurance Beneficiary’s Full Name and Address
D. Información sobre su Seguro Médico Anterior/
Prior Medical Insurance Information
LTD Buy Up
$_____________
Parentesco/Relationship
Se debe llenar esta sección para recibir crédito para cobertura médica anterior./
This section must be completed to receive credit for prior medical coverage.
Dentro de los últimos 12 meses, ¿usted, su cónyuge o sus dependientes han tenido alguna otra cobertura médica?/Within the last 12 months,
have you, your spouse, or your dependents had any other medical coverage?
NO SÍ (si la respuesta es “sí”, llene esta sección.)/YES (if yes, please complete this section.)
Nombre de la compañía de seguro médico anterior/Prior medical carrier name __________________________________________________
Fecha de vigencia/Effective date ___/___/___ Fecha de finalización/End date ___/___/___
Tipo de cobertura anterior/Prior coverage type: Empleado/Employee
E. Información sobre Otra Cobertura Médica/
Other Medical Coverage Information
Cónyuge/Spouse
Hijo(s)/Child(ren)
Familia/Family
Se debe llenar esta sección. (Adjunte más hojas si es necesario.)/
This section must be completed. (Attach sheet if necessary.)
El día que comience esta cobertura, ¿usted, su cónyuge o alguno de sus dependientes estará cubierto por otra póliza o plan médico de salud,
que incluye otro plan de UnitedHealthcare o de Medicare?/On the day this coverage begins, will you, your spouse or any of your dependents
be covered under any other medical health plan or policy, including another UnitedHealthcare plan or Medicare?
SÍ (continúe llenando esta sección)/YES (continue completing this section) NO (omita el resto de esta sección)/NO (skip the rest of this section)
Nombre de la otra compañía de seguros/Name of other carrier ______________________________________________________
E. Información sobre Otra Cobertura Médica (continuación)/
Other Medical Coverage Information (continued)
Información de Otra Cobertura Médica de Grupo
(detalle sólo las personas que están cubiertas por
el otro plan)/Other Group Medical Coverage
Information (only list those covered by other plan)
Tipo
(B/S/F)*/
Type
(B/S/F)*
Fecha de
Vigencia
MM/DD/AA/
Effective Date
MM/DD/YY
Fecha de
Finalización
MM/DD/AA/
End Date
MM/DD/YY
Nombre y fecha de nacimiento del titular de la
póliza de la otra cobertura/Name and date of birth
of policyholder for other coverage
Empleado/Employee:
Nombre del Cónyuge/Spouse Name:
Nombre del Dependiente/Dependent Name:
*B. Ingrese ‘B’ si este dependiente está cubierto por su plan de seguro y por el de su cónyuge (casados)./Enter ‘B’ when this dependent is
covered under both you and your spouse’s insurance plan (married)
S. Ingrese ‘S’ si usted es el padre (o madre) al que se le ha otorgado la custodia de este dependiente y no se le exige a ninguna otra persona
que pague los gastos médicos de este dependiente./Enter ‘S’ if you are the parent awarded custody of this dependent and no other
individual is required to pay for this dependent’s medical expenses.
F. Ingrese ‘F’ si este dependiente está cubierto por otra persona (que no sea un miembro de su familia) a quien se le exige que pague los
gastos médicos del dependiente./Enter ‘F’ if this dependent is covered by another individual (not a member of your household) required to
pay for this dependent’s medical expenses.
Medicare – Información del Empleado/
Si está inscrito en Medicare, adjunte una copia de su tarjeta de identificación de Medicare/
Medicare – Employee Information:
If enrolled in Medicare, please attach a copy of your Medicare ID card.
Inscrito en la Parte A: Fecha de Vigencia/
No Elegible para la Parte A*/
No Inscrito en la Parte A (eligió no inscribirse)**/
Enrolled in Part A: Effective Date _____________ Ineligible for Part A*
Not Enrolled in Part A (chose not to enroll)**
Inscrito en la Parte B: Fecha de Vigencia/
No Elegible para la Parte B*/
No Inscrito en la Parte B (eligió no inscribirse)**/
Enrolled in Part B: Effective Date _____________ Ineligible for Part B*
Not Enrolled in Part B (chose not to enroll)**
Inscrito en la Parte D: Fecha de Vigencia/
No Elegible para la Parte D*/
No Inscrito en la Parte D (eligió no inscribirse)**/
Enrolled in Part D: Effective Date _____________ Ineligible for Part D*
Not Enrolled in Part D (chose not to enroll)**
Enfermedad Renal/Kidney Disease
Razón de la elegibilidad para Medicare/Reason for Medicare eligibility: Mayor de 65 años/Over 65
Discapacitado/Disabled
Discapacitado pero activo en el trabajo/Disabled but actively at work
¿Está recibiendo el Seguro por Discapacidad del Seguro Social (SSDI)?/Are you receiving Social Security Disability Insurance (SSDI)?
SÍ/YES NO Fecha de Inicio/Start Date ___ /___ /___
Medicare – Nombre del Cónyuge/Dependiente/Medicare – Spouse/Dependent Name: ____________________________________________
Inscrito en la Parte A: Fecha de Vigencia/
No Elegible para la Parte A*/
No Inscrito en la Parte A (eligió no inscribirse)**/
Enrolled in Part A: Effective Date _____________ Ineligible for Part A*
Not Enrolled in Part A (chose not to enroll)**
Inscrito en la Parte B: Fecha de Vigencia/
No Elegible para la Parte B*/
No Inscrito en la Parte B (eligió no inscribirse)**/
Enrolled in Part B: Effective Date _____________ Ineligible for Part B*
Not Enrolled in Part B (chose not to enroll)**
Inscrito en la Parte D: Fecha de Vigencia/
No Elegible para la Parte D*/
No Inscrito en la Parte D (eligió no inscribirse)**/
Enrolled in Part D: Effective Date _____________ Ineligible for Part D*
Not Enrolled in Part D (chose not to enroll)**
Enfermedad Renal/Kidney Disease
Razón de la elegibilidad para Medicare/Reason for Medicare eligibility: Mayor de 65 años/Over 65
Discapacitado/Disabled
Discapacitado pero activo en el trabajo/Disabled but actively at work
*Sólo marque “No Elegible” si ha recibido documentación de sus beneficios del Seguro Social que indique que usted no es elegible para Medicare./
Only check “Ineligible” if you have received documentation from your Social Security benefits that indicate that you are not eligible for Medicare.
** Si es elegible para Medicare como cobertura primaria (Medicare paga antes que los beneficios de la póliza de grupo), usted debe inscribirse y
mantener la cobertura de la Parte A, B y/o D de Medicare según corresponda./If you are eligible for Med Medicare pays before benefits under the
group policy), you should enroll in and maintain coverage under Medicare Part A, Part B, and/or Part D as applicable.
F. Antecedentes Médicos/Medical History
Nombre del Empleado/Employee Name ____________________________ N.° del Seguro Social/SSN _______________________________
Nombre del Grupo/Group Name _______________________________________________________________________________________
En lo referente a usted y cada persona indicada, a su leal saber y entender ¿alguna de las personas incluidas en esta solicitud ha consultado
con, o ha sido examinado o tratado por, un profesional de atención de la salud durante los últimos 5 años por cualquier enfermedad, lesión o
condición de salud incluida en alguna de las categorías que se detallan a continuación? Si la respuesta es afirmativa, marque la casilla que
describa con mayor precisión el problema y proporcione una explicación completa a continuación. Tenga presente que si omite información
o hace declaraciones falsas, podemos cancelar o no renovar su cobertura, o incluso podemos cambiar su prima, retroactiva a la fecha
en que su póliza entró en vigencia. UnitedHealthcare sólo pretende recopilar información sobre el estado de salud actual de las personas
indicadas en la solicitud. Al responder a estas preguntas, no debe incluir información genética. No incluya información sobre antecedentes
médicos familiares ni información relacionada con servicios genéticos o enfermedades genéticas que crea que usted o sus dependientes
podrían correr el riesgo de adquirir./To the best of your knowledge and belief for yourself and each person, has anyone on this application
consulted with or been examined or treated by any health care professional during the last 5 years for any illness, injury, or health condition in
any of the categories listed below? If yes, please check the box that most appropriately describes the problem and explain fully below. Please
note that, if you leave out or misrepresent information, we may terminate or not renew your coverage, or we may change your premium
retroactive to the date your policy became effective. UnitedHealthcare is only seeking to collect information about the current health status
of those persons listed on the application. In answering these questions, you should not include any genetic information. Please do not
include any family medical history information or any information related to genetic services or genetic diseases for which you believe you or
your dependents may be at risk.
1 Cáncer/Cancer
Sí/Yes No
2 Sistema Cardiovascular/
Heart/Circulatory
Sí/Yes No
Aneurisma/Aneurysm Bypass Angioplastia/Stent/Angioplasty/Stent
Insuficiencia Cardíaca Congestiva/Congestive Heart Failure
Nivel Elevado de Colesterol/Triglicéridos/Elevated Cholesterol/Triglycerides
Enfermedad Cardíaca/Heart Disease Presión Arterial Alta/High Blood Pressure Derrame Cerebral/Stroke
Angina Hemofilia/Hemophilia Coágulos de Sangre/Blood Clots Marcapasos/Pacemaker
Trastorno Sanguíneo/Blood Disorder Anemia Drepanocítica/Sickle Cell Anemia
Infarto de Miocardio/MI Otro/Other ______________________________________________________
3 Sistema Reproductor/
Reproductive
Sí/Yes No
De Seno/Breast De Colon/Colon Leucemia/Leukemia Linfoma/Lymphoma De Hígado/Liver
De Pulmón/Lung Melanoma/Melanoma Otro/Other ________________________________________
Testicular Cerebral/Brain Ovárico/Ovarian Cervical
De próstata/Prostate Etapa/Stage _____
4 Sistema Endocrino/
Intestino/Intestinal/
Endocrine
Sí/Yes No
5 Sistema Nervioso/
Cerebro/Brain/Nervous
Sí/Yes No
6 Sistema Inmunitario/
Immune
Sí/Yes No
7 Sistema Respiratorio/
Pulmonar/Lung/Respiratory Sí/Yes No
Embarazo Actual/Current Pregnancy (fecha probable de parto/due date___________ )
Embarazo Múltiple/Multiples (N.° de bebés/#___ )
Complicaciones del Embarazo/Pregnancy Complications Fibromas/Fibroids
Trastornos Menstruales/Menstrual Disorders Trastornos de Seno/Breast Disorders
Endometriosis Infertilidad/Infertility Otro/Other _______________________________
Pancreatitis Crónica/Chronic Pancreatitis Trastorno de Colon/Colon Disorder
Enfermedad de Crohn/Crohn’s Colitis Ulcerosa/Ulcerative Colitis Diabetes
Cirrosis/Cirrhosis Síndrome del Colon Irritable/IBS Hepatitis B/C/Hepatitis B/C Reflujo/Reflux
Trastorno Hepático/Liver Disorder Úlcera/Ulcer Hormonas del Crecimiento/Growth Hormones
Otro/Other _____________________________________________________________________________
Enfermedad de Alzheimer/Alzheimer’s Disease Parálisis Cerebral/Cerebral Palsy Migrañas/Migraines
Esclerosis Múltiple/Multiple Sclerosis Parálisis/Paralysis Convulsiones/Epilepsia/Seizures/Epilepsy
Enfermedad de Parkinson/Parkinson’s Disease Tumor Lesión en la Cabeza/Head Injury
Quiste/Cyst Otro/Other ________________________________________________________________
Esclerodermia/Scleroderma Esclerosis Lateral Amiotrófica/ALS
Artritis Reumatoide/Rheumatoid Arthritis Psoriasis Lupus
Inmunodeficiencia/Immuno Deficiency Otro/Other ___________________________________________
Alergias/Allergies Asma/Asthma Fibrosis Quística/Cystic Fibrosis
EPOC/Enfisema/COPD/Emphysema Sarcoidosis Trastornos Pulmonares/Lung Disorders
Tuberculosis Apnea del Sueño/Sleep Apnea Otro/Other _________________________
8 Ojos/Oídos/Nariz/Garganta/
Eyes/Ears/Nose/Throat
Sí/Yes No
9 Sistema Urinario/Renal/
Urinary/Kidney
Sí/Yes No
Neurinoma del Estatoacústico/Acoustic Neuroma Cataratas/Cataracts
Labio Leporino/Paladar Hendido/Cleft Lip/Palate Tabique Desviado/Deviated Septum
Glaucoma Retinopatía/Retinopathy Otro/Other __________________________________
Cálculos Renales Crónicos/Chronic Kidney Stones Trastornos Renales/Kidney Disorders
Trastornos Vesicales/Bladder Disorders Enfermedad Renal Poliquística/Polycystic Kidney Disease
Trastorno de la Próstata/Prostate Disorder Insuficiencia Renal/Renal Failure Diálisis/Dialysis
Otro/Other _____________________________________________________________________________
10 Huesos/Músculos/
Bones/Muscles
Sí/Yes No
Artrosis/Osteoarthritis Protrusión/Hernia de Disco/Bulging/Herniated Disc Lesión Articular/Joint injury
Fibromialgia/Síndrome de Fatiga Crónica/Fibromyalgia/CFS Trastorno de Hombro/Shoulder Disorder
Trastorno de Rodilla/Knee Disorder Espina Bífida/Spina Bifida Trastorno de Espalda/Back Disorder
Trastorno de Cuello/Neck Disorder Otro/Other ______________________________________________
F. Antecedentes Médicos (continuación)/Medical History (continued)
Ansiedad/Depresión/Anxiety/Depression Trastorno de Déficit de Atención con Hiperquinesia/ADHD
Trastorno Maníaco Depresivo/Bipolar/Bipolar/Manic Depression Esquizofrenia/Schizophrenia
Autismo/Autism Trastorno Alimenticio/Eating Disorder Intento de Suicidio/Suicide Attempt
Hospitalización por Alcoholismo/Drogadicción/Inpat ETOH/Drug
Hospitalización por Salud Mental/Inpat MH Hosp Otro/Other ___________________________________
De Médula Ósea/Bone Marrow De Órganos/Organ De Células Madre/Stem Cell
12 Trasplante/Transplant
Sí/Yes No
Se Analizó Un Posible Trasplante Futuro/Discussed Possible Future Transplant
Complicaciones de un Trasplante/Transplant Complications Año/Year _____
Otro/Other _____________________________________________________________________________
13 Enfermedades Raras/
Enfermedad de Gaucher/Gaucher disease Enfermedad de Fabry/Fabry disease
Rare Diseases
Deficiencia Enzimática/Enzyme Deficiency Trastorno metabólico/Metabolic disorder
Sí/Yes No
Fenilcetonuria (PKU)/Phenylketonuria (PKU) Síndrome de Marfan/Marfan Syndrome
Otro/Other _____________________________________________________________________________
14 Medicamentos/Medication Medicamentos Actuales/Current Medications
Indique los Medicamentos/Please List Meds ____________________________________________________
Sí/Yes No
Medicamentos Tomados Durante el Año Pasado/Medications Taken Within The Past Year
Indique los Medicamentos/Please List Meds ____________________________________________________
11 Salud Conductual/
Behavioral Health
Sí/Yes No
15 Otro/Other
Sí/Yes No
Resultados Anormales en Análisis o Exámenes Físicos/Abnormal Test Or Physical Results
Condición No Mencionada Arriba/Condition Not Mentioned Above
Tratamiento o Cirugía Analizada o Recomendada/Treatment Or Surgery Discussed Or Advised
Resultados de Análisis Pendientes/Pending Test Results
Cirugía/Hospitalización como Paciente Hospitalizado durante el Año Pasado/Inpat Hosp/Surg in Past Yr.
Reclamo del seguro obrero pendiente/Pending w/c claim
Pruebas Aconsejadas o Recomendadas/Tests Advised or Recommended
Referencia a Especialista/Refer to Specialist Discapacidad/Disability
Proporcione detalles a continuación (Si necesita más espacio, adjunte una hoja aparte y asegúrese de fechar y firmar la hoja)/
Please give details below (If additional space is required, please attach a separate sheet and be sure to date and sign that sheet)
N.° de
Pregunta/
Question #
Persona/
Person
Condición/Diagnóstico/ Tratamiento/ Medicamentos
Condition/Diagnosis
Treatment
Actuales/
Current Meds
Nombre y Apellido
del Médico/
Physician’s Name
Fechas de
Tratamiento/
Dates Treated
Pronóstico/
Prognosis
G. Renuncia a la Cobertura/
Waiver of Coverage
Rechazo toda cobertura para/
I decline all coverage for:
Mí Mismo(a)/Myself
Cónyuge/Spouse
Hijos Dependientes/
Dependent Children
Mí mismo(a) y todos los
dependientes/Myself and
all dependents
Fecha/Date
Rechazo de la cobertura debido a la existencia de otra
cobertura/Declining coverage due to existence of
other coverage:
Plan de la Empresa del Cónyuge/
Spouse’s Employer’s Plan
Plan Individual/Individual Plan
Cubierto por Medicare/Covered by Medicare
Medicaid
COBRA de la Empresa Anterior/COBRA from
Prior Employer
Elegibilidad para VA/VA Eligibility
Tri-Care
Yo (Nosotros) no tengo (tenemos) otra cobertura
en este momento/I (we) have no other coverage at
this time
Otro/Other __________________________________
Entiendo que al renunciar a la cobertura en este
momento, no podré participar a menos que
califique en un período de inscripción especial o
como persona inscrita tardíamente, si corresponde,
o en el próximo período de inscripciones abiertas.
Además, entiendo que se pueden aplicar
limitaciones preexistentes según lo explicado en el
folleto de Derechos y Responsabilidades que he
recibido junto con este formulario./I understand
that by waiving coverage at this time, I will not be
allowed to participate unless I qualify at a special
enrollment period or as a late enrollee, if applicable,
or at the next open enrollment period. I also
understand that pre-existing limitations may apply
as explained in the Rights and Responsibilities
brochure which I have received with this form.
Firma del Empleado si renuncia a la cobertura/Employee Signature if waiving coverage
H. Firma/Signature
Autorizo a UnitedHealthcare Insurance Company y sus afiliadas (“UnitedHealthcare y Afiliadas”) a obtener, usar
y divulgar mis registros médicos, de reclamos o beneficios, incluida cualquier información de salud individualmente identificable que se
encuentre en dichos registros. Entiendo que estos registros pueden contener información creada por otras personas o entidades (incluidos
proveedores de atención de la salud) así como información sobre el consumo de drogas o de alcohol, salud mental (que no sean notas de
psicoterapia), enfermedades de transmisión sexual y servicios de salud reproductiva. Autorizo a cualquier proveedor de atención de la salud,
administrador de beneficios farmacéuticos, otra compañía de seguros o de reaseguro, hospital, clínica u otro establecimiento médico, centro
de intercambio de información de atención de la salud y cualquiera de sus afiliadas, representantes o socios comerciales, a divulgar mi
información a UnitedHealthcare y Afiliadas. Entiendo que el fin de la divulgación y del uso de mi información es permitir que UnitedHealthcare
y Afiliadas tomen decisiones sobre la suscripción y clasificación de riesgo de prima. Entiendo que esta autorización es voluntaria y que puedo
negarme a firmarla. Sin embargo, dicha negación puede afectar mi capacidad para inscribirme en el plan de salud o recibir beneficios, si lo
autoriza la ley. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a mi representante de
UnitedHealthcare y Afiliadas, salvo que ya se haya actuado en virtud de esta autorización. De acuerdo con lo exigido por la Ley de
Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés), UnitedHealthcare y Afiliadas también solicitan
que yo reconozca lo siguiente, lo cual reconozco: Entiendo que la información que autorice para que una persona o entidad obtenga y use se
puede volver a divulgar y ya no esté protegida por las normas de privacidad federales. Esta autorización, a menos que se revoque antes, vence
30 meses después de la fecha en que se firme.
Entiendo que estoy llenando una solicitud de seguro de salud y de vida conjunta, y que todas las respuestas deben ser completas y exactas.
Solicito (Solicitamos) la cobertura médica de grupo indicada, para mí mismo y, si el plan la proporciona, para mis dependientes. Autorizo a
que se deduzca de mis ingresos cualquier contribución necesaria para la prima. Yo (Nosotros) no le he (hemos) dado al agente ni a ninguna
otra persona ninguna información de salud que no esté incluida en la solicitud. Yo (nosotros) entiendo (entendemos) que UnitedHealthcare y
Afiliadas no deben acatar ninguna declaración que yo (nosotros) haya (hayamos) hecho a algún agente o a cualquier otra persona, si dichas
declaraciones no son por escrito ni están impresas en esta solicitud y en cualquier documento adjunto. Tengo la obligación permanente de
informar los cambios en el estado de salud (por ejemplo, consejo, diagnóstico, atención o tratamiento médico recibido) después de firmar el
formulario de inscripción y antes de recibir mi tarjeta de identificación. Conserve una copia de esta autorización para sus registros.
Toda persona que, a sabiendas y con intención de dañar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros, presente una solicitud o una
declaración de reclamo que contenga información falsa, incompleta o engañosa, será culpable de delito mayor en tercer grado./
H. Firma (continuación)/Signature (continued) I authorize UnitedHealthcare Insurance Company and its affiliates (“UnitedHealthcare
and Affiliates”) to obtain, use and disclose my medical, claim or benefit records, including any individually identifiable health information
contained in these records. I understand these records may contain information created by other persons or entities (including health care
providers) as well as information regarding the use of drug, alcohol, mental health (other than psychotherapy notes), sexually transmitted
disease and reproductive health services. I authorize any health care provider, pharmacy benefit manager, other insurer or reinsurer, hospital,
clinic or other medical facility, health care clearinghouse, and any of their affiliates, representatives or business associates, to disclose my
information to UnitedHealthcare and Affiliates. I understand the purpose of the disclosure and use of my information is to allow
UnitedHealthcare and Affiliates to make decisions regarding underwriting and premium risk rating. I understand this authorization is voluntary
and I may refuse to sign the authorization. My refusal may, however, affect my ability to enroll in the health plan or receive benefits, if
permitted by law. I understand I may revoke this authorization at any time by notifying my UnitedHealthcare and Affiliates representative in
writing, except to the extent that action has already been taken in reliance on this authorization. As required by HIPAA, UnitedHealthcare and
Affiliates also request that I acknowledge the following, which I do: I understand that information I authorize a person or entity to obtain and
use may be re-disclosed and no longer protected by federal privacy regulations. This authorization, unless revoked earlier, expires 30 months
after the date it is signed.
I understand that I am completing a joint life and health application and that each response must be complete and accurate. I (we) request the
indicated group medical coverage for myself and, if the plan provides, for my dependents. I authorize any required premium contributions to
be deducted from earnings. I (we) have not given the agent or any other persons any health information not included on the application. I (we)
understand that UnitedHealthcare and Affiliates is not bound by any statements I (we) have made to any agent or to any other persons, if
those statements are not written or printed on this application and any attachments. I have a continuing obligation to report changes in health
status (e.g. received medical advice, diagnosis, care or treatment) after I sign the enrollment form and before receipt of my identification card.
Please maintain a copy of this authorization for your records.
Any person who knowingly and with intent to injure, defraud or deceive any insurer, files a statement of claim or an application containing any
false, incomplete or misleading information is guilty of a felony of the third degree.
Fecha/Date
Firma del Empleado para todas las personas que solicitan la cobertura/
Employee Signature for all applying
Firma del Cónyuge (si solicita la cobertura)/
Spouse Signature (if applying for coverage)
I. Información del Censo (opcional)/Census Information (optional)
NOTA: La respuesta a esta pregunta es opcional y no es obligatoria. Los datos recopilados en esta sección sólo se utilizarán para ayudar a
comunicarse con los afiliados y a informarles sobre programas específicos para mejorar su bienestar. Esta información no se utilizará en el
proceso de elegibilidad./NOTE: Responding to this question is optional and is not required. Data collected in this section will be used only to
help communicate with enrollees and inform them of specific programs to enhance their well-being. This information will not be used in the
eligibility process.
1. Raza, marque todas las que correspondan/Race, check all that apply:
Blanco/White
Negro, Afroamericano/Black, African-American
Indioamericano/Nativo de Alaska/American Indian/Alaska Native
Asiático/Asian
Nativo de Hawai/de otra Isla del Pacífico/Native Hawaiian/Pacific Islander
Otra Raza, especifique/Other Race, please specify_____________________________________________________________________
2. ¿Es usted hispano o latino?/Are you of Hispanic or Latino origin? Sí/Yes
No
UHCFL366989-003
1/11
Al llenar este formulario de inscripción:
• Autoriza a todos los proveedores de servicios o
suministros de salud, y a cualquiera de sus
representantes, a entregar la siguiente
información a UnitedHealthcare: cualquier
información disponible sobre los antecedentes
médicos, condiciones o tratamientos de
cualquier persona mencionada en la solicitud.
Autoriza a UnitedHealthcare a utilizar la
información para determinar la elegibilidad para
la cobertura médica y la elegibilidad para los
beneficios de una póliza existente.
• También autoriza a UnitedHealthcare a
brindar la información a sus representantes
o a cualquier otra organización por el motivo
expuesto más arriba. Acepta que la autorización
tiene una validez de 30 meses desde la fecha
de este formulario de inscripción. Tiene
derecho a solicitar y recibir una copia de
la autorización.
Confidencialidad
Antes de comenzar a llenar su parte del formulario,
asegúrese de que la empresa para la cual trabaja
haya llenado la sección que le corresponde “To be
completed by the employer” del formulario de
inscripción. Si usted no desea divulgar información
médica personal a través de este formulario a
ninguna persona que no sea parte de
UnitedHealthcare o sus afiliadas y representantes
a los efectos de suscripción y otros fines
permitidos por la ley, puede llenar toda la
información del formulario de inscripción, luego
colocar el formulario en un sobre y cerrarlo, antes
de devolverlo a la empresa para la cual trabaja o al
agente de seguros.
• Entiende que el Certificado de Cobertura, el
Resumen de Descripción del Plan y demás
documentos, avisos y comunicaciones
relacionados con su cobertura, pueden
transmitirse electrónicamente.
Sus derechos y
responsabilidades
• No le ha dado al agente ni a ninguna otra persona
ninguna información de salud no incluida en el
formulario de inscripción. Entiende que
UnitedHealthcare no está obligada a acatar
ninguna declaración que usted haya hecho a algún
agente o a cualquier otra persona, si dichas
declaraciones no son por escrito ni están impresas
en el formulario de inscripción o en cualquier
documento adjunto.
• Tiene la obligación permanente de informar los
cambios en el estado de salud (por ejemplo,
consejo, diagnóstico, atención o tratamiento
médico recibido) después de firmar el
formulario de inscripción y antes de recibir su
tarjeta de identificación.
213-4117SP 7/10 ©2010 United HealthCare Services, Inc.
UHCFL508545-000
1/11
Información importante
Para poder tomar decisiones sobre su cobertura y
tratamiento, creemos que es importante que
entienda cómo funciona su plan y cómo puede
afectarle. En un entorno que está en continuo
cambio, la información nunca puede ser completa y
por eso le recomendamos que se comunique con
nosotros si la información de su Resumen de
Descripción del Plan, Certificado de Cobertura u
otros documentos no responde a sus preguntas.
Encontrará más información en myuhc.com®.
5. Es posible que celebremos acuerdos con su
médico o con otros proveedores para compartir
los ahorros en los costos que nuestro enfoque
pueda generar. Sugerimos a los proveedores
que pertenecen a nuestra red que divulguen la
naturaleza de dichos arreglos con usted. Si no
lo hacen, le sugerimos que hable con su
médico sobre dichos arreglos.
6. Recomendamos a los médicos que hablen con
usted sobre la atención médica que usted o su
médico piense que podría ser valiosa.
1. No prestamos servicios médicos ni tomamos
decisiones con respecto a los tratamientos.
Ayudamos a financiar y/o administrar el plan de
beneficios de salud en el que está inscrito. Esto
significa que:
• Decidimos si el plan de beneficios de salud
que usted eligió le reembolsará por la
atención que reciba.
• No decidimos qué atención necesita o recibirá.
Usted y su médico toman esas decisiones.
2. Es posible que celebremos acuerdos con otras
entidades para que desempeñen algunos de
nuestros deberes, pero dichas entidades deben
operar de manera coherente con nuestro
compromiso para con su plan.
3. Contratamos redes de médicos y otros
proveedores. Nuestro proceso de
credencialización confirma la información pública
sobre las licencias y demás credenciales de los
proveedores, pero no garantiza la calidad de los
servicios prestados.
4. Los médicos y otros proveedores de nuestras
redes son contratistas independientes y no son
nuestros empleados ni agentes. No controlamos
ni tenemos derecho a controlar el plan o
tratamiento de su médico.
Condiciones preexistentes
Si usted o sus dependientes cubiertos han recibido
consejos, atención o tratamiento médicos por una
lesión o enfermedad antes del inicio de la cobertura o
durante el período de espera de su plan de salud,
dicha lesión o enfermedad puede ser considerada una
condición preexistente.
De acuerdo con las leyes federales, para determinar si
existe una condición preexistente, un plan de salud de
grupo puede analizar retrospectivamente un período
de hasta seis meses anterior a la fecha de inicio de la
cobertura o, si es anterior, la fecha de inicio del período
de espera. El plan de salud de grupo puede excluir
beneficios por condiciones preexistentes durante un
período máximo de 12 meses (18 meses para los
participantes inscritos tardíamente) a partir de la fecha
anterior. El embarazo no es una condición preexistente.
Las condiciones preexistentes no se aplicarán a los
hijos recién nacidos, adoptados o puestos en
adopción antes de los 18 años de edad, si son
inscritos en un plan dentro de los 30 días de su
nacimiento, adopción o puesta en adopción. La
información genética no se considera una condición
preexistente a menos que exista un diagnóstico
específico relacionado con dicha información.
De acuerdo con las leyes federales, el plan de salud
Las referencias a Condiciones Preexistentes no se aplicarán a
ninguna persona menor de 19 años cuyo plan esté sujeto a las
reformas del seguro médico establecidas en la Ley del Cuidado de
Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act).
de grupo debe reducir el período de exclusión para
condiciones preexistentes en la misma cantidad de
días que usted o sus dependientes estuvieron
cubiertos por planes de salud anteriores, a menos
que haya existido una interrupción significativa en la
cobertura. Si usted o sus dependientes han tenido
una interrupción en la cobertura de 63 días o más
(incluidos los hijos recién nacidos, adoptados o
puestos en adopción), la cobertura de planes
anteriores no se utilizará para reducir el período de
exclusión para condiciones preexistentes. Para
determinar si ha habido una interrupción de 63 días o
más en la cobertura, los planes pueden no incluir el
período de espera que usted o sus dependientes
puedan haber tenido que cumplir. Para recibir crédito
por la cobertura de planes de salud anteriores (y así
reducir o eliminar cualquier exclusión de condición
preexistente), usted debe presentar un comprobante
de cobertura anterior. Usted tiene derecho a solicitar
un certificado de cobertura acreditable a la empresa
para la cual trabajó anteriormente o a la compañía de
seguros anterior. Si es necesario, UnitedHealthcare le
ayudará a obtener dicha información. Si tiene alguna
pregunta acerca de la limitación de condiciones
preexistentes o del certificado de cobertura
acreditable, comuníquese con el Servicio al Cliente
al 1-800-357-0978.
Declaración de afirmación y
autorización para obtener y divulgar
información relacionada con la
elegibilidad para cobertura médica
Al llenar un formulario de solicitud de seguro de
salud y de vida conjunto, debe entender que cada
respuesta debe ser completa y exacta.
Usted solicita la cobertura médica y/o de vida de
grupo indicada para usted mismo y, si el plan lo
permite, para sus dependientes.
Autoriza a que se deduzca de sus ingresos
cualquier contribución necesaria para la prima.

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