Español - Amida Care True Life Advantage

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2015 Provider and
Pharmacy
Directory
EVIDENCIA
DE
COBERTURA
Amida Care True Life Advantage (HMO SNP)
H6745_1127_2016TLACombinedANOC/EOC_SP Aceptado 20/08/2015
Evidencia de Cobertura 2016 para Amida Care True Life Advantage
Tabla de Contenidos
1
Del 1o de enero al 31 de diciembre de 2016
Evidencia de Cobertura:
Su cobertura de Medicare de Beneficios, Servicios y Medicamentos Recetados
como socio de Amida Care True Life Advantage (HMO SNP)
En este manual se proporcionan los detalles sobre su asistencia médica de Medicare y la
cobertura de medicamentos recetados desde el 1o de enero hasta el 31 de diciembre de 2016. Se
explica cómo obtener cobertura para los servicios de salud y para los medicamentos recetados
que usted necesite. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.
Este plan, Amida Care True Life Advantage (HMO SNP), es ofrecido por Amida Care, Inc.
(Cuando en esta Evidencia de Cobertura se dice “nosotros” o “nuestro”, se refiere a Amida Care,
Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Amida Care True Life Advantage).
Amida Care True Life Advantage (HMO SNP) es un plan de salud sin fines de lucro con un
contrato de Medicare. La inscripción en Amida Care Inc. depende de la renovación del contrato.
Esta información se encuentra disponible de forma gratuita en otros idiomas. Para información
adicional, por favor contáctenos a nuestro número de Servicios al Socio, 1-888-963-7092. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. (todos los días de octubre a febrero).
Servicios al Socio también cuenta con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las
personas que no hablan inglés.
Esta información se encuentra disponible en forma gratuita en otros idiomas. Para información
adicional, por favor contáctenos a nuestro número de Servicios al Socio, 888-963-7092. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. (todos los días de octubre a febrero). Servicios al Socio también cuenta con
servicios de interpretación gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.
Este documento puede estar disponible en formatos alternativos tales como en letra más grande,
braille o en audio.
Los beneficios, formularios, red de farmacias, prima, deducible y/o copagos/coseguro pueden
cambiar el 1o de enero de 2017.
H6745_1127_2016TLACombinedANOC/EOC_SP Aceptado 20/08/2015
Tabla de Contenidos
2
Evidencia de Cobertura 2016
Tabla de Contenido
Esta lista de capítulos y números de páginas son su punto de partida. Si necesita ayuda para
encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de algún capítulo. Usted
encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1
Su inicio como socio ............................................................................... 5
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo
utilizar este manual. Describe los materiales que le enviaremos, la prima de
su plan, su tarjeta de afiliación del plan y cómo mantener su registro de
afiliación al día.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 20
Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Amida Care True
Life Advantage) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el
Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP), la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Seguro Social, Medicaid
(el programa de seguro médico estatal para personas de bajos ingresos), los
programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y
la Junta de Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ..................... 41
Explica aspectos importantes que usted necesita saber sobre cómo obtener
atención médica como socio de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de
proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de una
emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto)) ......................................... 58
Ofrece detalles acerca de los tipos de ayuda médica que están cubiertas y no
cubiertas como socio de nuestro plan.
Capítulo 5.
Usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados
de la Parte D ......................................................................................... 103
Explica las reglas que tiene que seguir cuando obtiene sus medicamentos de
la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de los Medicamentos Cubiertos del
plan (Formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos. Muestra
qué tipos de medicamentos no están cubiertas. Explica varios tipos de
restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos.
Explica dónde puede surtir sus recetas. Informa sobre los programas del
plan para la seguridad y administración de medicamentos.
Tabla de Contenidos
Capítulo 6
3
Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D .......... 128
Le explica las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos: Etapa
Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Transición de Cobertura y
Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted
paga por sus medicamentos.
Capítulo 7. Solicitarnos el pago de una factura que ha recibido por
servicios médicos o medicamentos cubiertos ................................. 152
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 160
Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como socio de
nuestro plan. Indica lo que puede hacer si cree que no se están respetando
sus derechos.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 172
Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes
como socio de nuestro plan.
•
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si
tiene problemas para obtener la atención de las prescripciones médicas
que considera que están cubiertas por nuestro plan. Esto incluye pedirnos
que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales a su
cobertura de medicamentos recetados y pedirnos que continuemos
cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si
considera que su cobertura finaliza demasiado pronto.
•
Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los
tiempos de espera, servicio al cliente, y otras inquietudes.
Capítulo 10. Finalizar su afiliación al plan .............................................................. 234
Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación al plan. Explica las
situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su afiliación.
Capítulo 11. Notificaciones legales ......................................................................... 242
Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 245
Explica los términos clave utilizados en este manual.
Capítulo 1
Su inicio como socio
Capítulo 1
5
Capítulo 1 Su inicio como socio
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Sección 1.3
Introducción ........................................................................................ 6
Usted está inscrito en Amida Care True Life Advantage, que es un plan
especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales) ...... 6
¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura? ................................. 7
Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura ................................. 7
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
¿Qué lo hace elegible para ser socio del plan? ............................... 8
Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................... 8
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?............................................... 8
¿Qué es Medicaid? .......................................................................................... 8
Esta es la zona de servicio para Amida Care True Life Advantage ................ 9
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué otros materiales le enviaremos?............................................. 9
Su tarjeta de afiliación al plan - Debe usarla para obtener toda la atención y
los medicamentos recetados cubiertos ............................................................ 9
El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía de todos los proveedores
en la red del plan ........................................................................................... 10
El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía de las farmacias de
nuestra red ..................................................................................................... 11
La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) ........................ 12
La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
Muestra un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados
de la Parte D .................................................................................................. 12
Sección 3.2
Sección 3.3
Sección 3.4
Sección 3.5
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
Su prima mensual para Amida Care True Life Advantage ............ 13
¿Cuánto es su prima del plan? ....................................................................... 13
Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias
formas de pago .............................................................................................. 14
¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 15
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Mantenga actualizado su registro de membresía al plan ............. 15
Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted ........... 15
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Nosotros protegemos la privacidad de su información
médica personal ............................................................................... 16
Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida .......... 16
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan......................... 17
¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? ..................................... 17
Capítulo 1
6
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en Amida Care True Life Advantage, que es
un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de
Necesidades Especiales)
Usted está cubierto por Medicare y Medicaid:
•
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o
más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
•
Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal que ayuda con los costos
médicos a personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía
según el estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con Medicaid
reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas
también obtienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no están
cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido recibir su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos
recetados a través de nuestro plan, Amida Care True Life Advantage.
Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Amida Care True Life Advantage es un
plan Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo
que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de
salud. Amida Care True Life Advantage está diseñado específicamente para personas que tienen
Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.
Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de
atención de salud de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios al cubrir
servicios de atención de salud que no están normalmente cubiertos por Medicare. También podrá
recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de
Medicare. Amida Care True Life Advantage le ayudará a administrar todos estos beneficios, de
tal manera que usted reciba los servicios de atención médica y la asistencia para los pagos que le
corresponden.
Amida Care True Life Advantage es administrado por una organización sin fines de lucro. Como
todos los planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está
aprobado por Medicare. Este plan tiene también un contrato con el programa Medicaid del
Estado de Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle
su cobertura de atención médica de Medicare, incluida su cobertura de medicamentos recetados.
Capítulo 1
Sección 1.2
7
¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura?
Esta Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener su asistencia médica y los medicamentos
recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y
responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como socio del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y los servicios
médicos y los medicamentos recetados disponibles para usted como socio de Amida Care
True Life Advantage.
Es importante que conozca las reglas del plan y qué servicios están a su disposición. Le
recomendamos que se tome un tiempo para revisar este manual de Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o preocupado, o simplemente tiene una pregunta, por favor póngase en
contacto con Servicios al Socio de nuestro plan (los números de teléfono están impresos al
reverso de este manual).
Sección 1.3
Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Amida Care
True Life Advantage cubre su atención médica. Otras secciones de este contrato incluyen su
formulario de inscripción, Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), así como los avisos
que recibe de nuestra parte sobre los cambios a sus condiciones de cobertura que afectan su plan.
Estos avisos se denominan “cláusulas” o “enmiendas”.
El presente contrato entra en vigor durante los meses en los que usted está inscrito en Amida
Care True Life Advantage, entre el 1ero de enero del 2016 y el 31 de diciembre del 2016.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto
quiere decir que podemos cambiar los costos y beneficios de Amida Care True Life Advantage
después del 31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u
ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Cada año, Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Amida Care
True Life Advantage. Usted puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como socio de nuestro
plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación.
Capítulo 1
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace elegible para ser socio del plan?
Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad
8
Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando:
•
Tenga tanto el Medicare Parte A como el Medicare Parte B (la sección 2.2 le explica
sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B)
•
-- y --Viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe
nuestra área de servicio)
•
- y - No padezca Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), con excepciones
limitadas, como si desarrolla ESRD cuando ya es socio de un plan que ofrecemos o si era
socio de un plan diferente que ya finalizó.
•
y - Cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos
beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que
ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser
elegible para nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y Beneficios Totales de Medicaid.
Sección 2.2
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
La primera vez que se inscribió en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están
cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare Recuerde:
•
La Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por los hospitales (para servicios
de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar).
•
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como
servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo
médico duradero y suministros).
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que ayuda con los costos
médicos a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada Estado decide qué
cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos, y el costo de
los servicios. Los Estados también pueden decidir cómo administrar su programa, siempre y
cuando sigan las pautas federales.
Capítulo 1
9
Adicionalmente, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid para ayudar a las
personas a pagar los costos de Medicare como las primas de Medicare. Estos “Programas de
ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero
cada año:
•
Beneficiario Plus Calificado de Medicare (QMB +): Ayuda a pagar las primas de la
Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros
y copagos), además brinda beneficios completos de Medicaid.
•
Beneficiario Plus Calificado de Medicare Específico para Bajos Ingresos (SLMB +):
Ayuda a pagar las primas de la Parte B y además brinda beneficios completos de Medicaid.
Sección 2.4
Esta es la zona de servicio para Amida Care True Life
Advantage
Aunque Medicare sea un programa Federal, Amida Care True Life Advantage está disponible
solamente para aquellos individuos que viven en nuestra zona de servicio del plan. Para seguir
siendo socio de nuestro plan, debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de
servicio se describe más abajo.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, New
York, Queens y Richmond.
Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, por favor póngase en contacto con Servicios
al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Cuando se mude,
tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o
inscribirse en un servicio médico o de medicamentos de Medicare en su nueva ubicación.
También es importante que llame a Seguridad Social si se muda o cambia su dirección postal.
Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de la Seguridad Social en el
Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales le enviaremos?
Sección 3.1
Su tarjeta de afiliación al plan - Debe usarla para obtener toda
la atención y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea socio de nuestro plan, debe usar su tarjeta de socio de nuestro plan cada vez que reciba
cualquier servicio cubierto por el mismo y para los medicamentos recetados en las farmacias de la
red. Ésta es una muestra de la tarjeta de afiliación para que sepa cómo será la suya:
Capítulo 1
10
Mientras usted sea socio de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios clínicos de
rutina y servicios de hospicio). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar
seguro en caso de que la necesite más adelante.
Le explicamos porqué esto es tan importante: Si obtiene los servicios cubiertos utilizando la
tarjeta blanca, roja y azul de Medicare en vez de la tarjeta de membresía de Amida Care True
Life Advantage, puede resultar en que tenga que hacer el pago de los costos totales usted mismo.
Si su tarjeta de socio del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicios al Socio de
inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicios al Socio
están impresos al reverso de este manual).
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía de todos los
proveedores en la red del plan
El Directorio de Proveedores/Farmacias enumera nuestra lista de proveedores.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los Proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos,
hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar
nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos acordado que estos
proveedores presten los servicios cubiertos a los socios de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones
limitadas, mientras usted sea socio de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para
recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de
urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los
servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que Amida Care True Life Advantage
autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Ver Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan
Capítulo 1
11
para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura de
emergencia fuera de la red y fuera del área.
Antes de recibir servicios de atención médica, también debe asegurarse de que su proveedor
participa con el Programa de Medicaid para el estado de Nueva York. Para saber si su proveedor
participa con el Programa de Medicaid para el Estado de Nueva York, puede revisar su Directorio
de Proveedores/Farmacias de Amida Care. Hemos etiquetado a todos los proveedores que
creemos participan con Medicaid. También puede revisar su directorio de proveedores de
Medicaid o su Tarjeta de Identificación de Beneficio de Medicaid para ubicar el número telefónico
de Medicaid para el estado de Nueva York y llamar para solicitar más información.
Si usted no tiene su copia del Directorio de Proveedores/Farmacias, puede solicitar una copia a
Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual) . Puede
solicitar a Servicios al Socio más información sobre nuestros proveedores de la red, incluyendo
sus calificaciones. También puede ver el Directorio de Proveedores/Farmacias en
www.AmidaCareNY.org, o descargarlo en este sitio web. Tanto en nuestro departamento de
Servicio al Socio como en nuestro sitio web podrá encontrar información más actualizada sobre
los cambios en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3
El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía de las
farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado distribuir las prescripciones
cubiertas para los socios de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber sobre farmacias de la red?
Puede utilizar el Directorio de Proveedores/Farmacias para encontrar la farmacia de la red que
desea utilizar. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de
Proveedores/Farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web www.AmidaCareNY.org.
También puede llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada acerca de los
proveedores, o pedirnos que le enviemos por correo el Directorio de Proveedores/Farmacias. Por
favor revise el Directorio de Proveedores/Farmacias de 2016, para verificar si sus
proveedores están en nuestra red.
Si usted no tiene el Directorio de Proveedores/Farmacias, puede obtener una copia de Servicios
al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual). En cualquier
momento, puede llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada sobre los
cambios en la red de farmacias. Usted también puede encontrar esta información en nuestro sitio
web en www.AmidaCareNY.org.
Capítulo 1
Sección 3.4
12
La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de
Medicamentos” para abreviar. Se mencionan los medicamentos recetados de la Parte D que están
cubiertos por Amida Care True Life Advantage. Los medicamentos en esta lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe
cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
Medicamentos de Amida Care True Life Advantage.
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están
cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le ayuda a saber qué
medicamentos están cubiertos por Medicaid.
La Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de sus
medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más
completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.AmidaCareNY.org) o llamar a Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos
al reverso de este manual).
Sección 3.5
La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte
D”): Muestra un resumen de los pagos realizados por sus
medicamentos recetados de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un
informe para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos
recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D
de (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la parte D le indica el monto total que usted u otras personas en
su representación han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D, y la cantidad total
que hemos pagado durante el mes por sus medicamentos recetados de la Parte D. El Capítulo 6
(Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la
Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de su cobertura de
medicamentos.
Un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D también está disponible a petición.
Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Socio (los números telefónicos están
impresos al reverso de este manual).
Capítulo 1
SECCIÓN 4
Su prima mensual para Amida Care True Life
Advantage
Sección 4.1
¿Cuánto es su prima del plan?
13
Como socio de nuestro plan, si prima mensual del plan se paga con la Ayuda Adicional que usted
recibe. Para 2016, la prima mensual para Amida Care True Life Advantage es $39.70, sin
embargo, ya que usted califica para Ayuda Adicional, usted tendrá una prima mensual de $0.
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunos casos, la prima del plan podría ser superior al monto mencionado anteriormente en la
Sección 4.1. Esta condición se describe más abajo.
•
Algunos socios están obligados a pagar una multa por inscripción tardía porque no se
inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera
vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más cuando no tenían cobertura
“acreditable” de medicamentos recetados. (”Acreditable” significa que la cobertura de
medicamentos debe ser cancelada, en promedio, al menos igual que la cobertura estándar de
medicamentos recetados de Medicare). Para estos socios, se agrega la multa por inscripción
tardía a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la del plan mensual más el
monto de su multa por inscripción tardía.
•
•
•
Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no
tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (”Ayuda Adicional”), debe mantener
su cobertura de la Parte D o usted podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si
alguna vez decide inscribirse en la Parte D más adelante.
Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa
dependerá de la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de
ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10, explica la multa por inscripción tardía.
Su copia de Medicare y Usted 2016 le informa sobre estas primas en la sección denominada
“Costos de Medicare 2016”. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y
Usted anualmente en otoño. Los socios nuevos de Medicare la reciben al mes siguiente de su
inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2016 del sitio web de
Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Capítulo 1
Sección 4.2
14
Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D,
existen varias formas de pago
Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen dos formas de pago. Si tiene una
multa, se le preguntará cómo desea pagar su multa cuando se inscriba con nosotros. Si le gustaría
cambiar la forma en la que paga su multa, por favor comuníquese con Servicios al Socio.
Si decide cambiar la manera en que paga su prima, podría tomar hasta tres meses para que su nuevo
método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago,
usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.
Opción 1: Puede pagar con cheques
Amida Care True Life Advantage le facturará trimestralmente su multa mensual por inscripción
tardía. Usted tiene la opción de pagar tres meses a la vez, o enviar el pago cada mes. Los pagos
pueden dejarse en nuestra oficina o enviarse por correo a la siguiente dirección:
Amida Care, 225 West 34th Street, Second Floor, New York, NY 10122
Por favor, tenga en cuenta que todos los cheques deben enviarse a Amida Care, no a CMS. Debe
incluir su número de socio en su cheque. Si pierde su factura de la prima o necesita información
adicional, por favor comuníquese con Servicios al Socio al número telefónico que está impreso
al reverso de este manual.
Opción 2: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de
su cheque mensual del Seguro Social
Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del
Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Socio para obtener más información sobre cómo
pagar su multa de esa manera. Estaremos encantados de ayudarle con este trámite. (Los números
de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).
¿Qué hacer si tiene dificultades para pagar la multa por inscripción tardía?
Usted debe pagar su multa por inscripción tardía en nuestra oficina el día 15 del mes.
Si tiene dificultades para pagar la multa por inscripción tardía a tiempo, contacte a nuestro
departamento de Servicios al Socio para averiguar si le podemos referir a algún programa en el
que le puedan ayudar con su multa. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están
Capítulo 1
Sección 4.3
15
¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el
año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre
y el cambio entrará en vigencia el 1o de enero.
Sin embargo, en algunas circunstancias, es probable que usted deba comenzar a pagar o pueda
dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicar si
hubo un periodo continuo de 63 días o más en el que no tuvo una cobertura “acreditable” para
medicamentos recetados). Esto podría suceder si usted es clasificado como elegible para el
programa de “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda
Adicional” durante el año:
•
Si usted actualmente paga la multa por inscripción tardía y es clasificado para la “Ayuda
Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar la multa.
•
Si el programa de “Ayuda Adicional” actualmente paga su multa por inscripción tardía y
pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar la multa.
Puede obtener información más detallada sobre el programa de “Ayuda Adicional” en el
Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5
Mantenga actualizado su registro de membresía al plan
Sección 5.1
Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de
usted
Su registro de membresía se basa en la información de su formulario de inscripción que incluye
su dirección y número telefónico. Muestra su cobertura específica del plan, incluso su Proveedor
de Atención Primaria
Los doctores, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores en la red del plan necesitan contar
con la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de
afiliación para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos
compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener
actualizada su información.
Háganos saber acerca de estos cambios:
•
•
•
•
Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su
empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid)
Si tiene alguna demanda de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente
automovilístico
Si ha sido admitido en un asilo de ancianos
Capítulo 1
•
Si ha recibido atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la
red o en una sala de emergencias
•
•
Si cambia de responsable designado (como un cuidador)
Si usted está participando en un estudio de investigación clínica
16
Si alguna de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicios al Socio
(los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).
También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección
postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de la Seguridad
Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare exige que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguro
médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra
cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre
cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico
o de medicamentos que conozcamos. Por favor, lea esta información cuidadosamente. Si es
correcta, usted no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura
que no está en la lista, por favor llame a Servicios al Socio (los números de teléfono están
SECCIÓN 6
Nosotros protegemos la privacidad de su información
médica personal
Sección 6.1
Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté
protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información
personal de salud. Nosotros protegemos su información médica personal como lo requieren
dichas leyes.
Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información médica personal, por
favor consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.
Capítulo 1
SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?
17
Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), existen normas
establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro
que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El que
paga en segundo lugar, llamado el “pagador secundario”, sólo paga si hay costos no cubiertos
por la cobertura primaria. El pagador secundario no paga todos los costos no cubiertos.
Estas reglas se aplican para la cobertura de su empleador o para la cobertura del plan de salud del
sindicato:
•
Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
•
Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar,
quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su
empleador y si usted tiene Medicare por su edad, discapacidad, o Enfermedades Renales
en Etapa Terminal (ESRD):
o Si tiene menos de 65 años, es discapacitado y usted o un miembro de su familia
está trabajando, su plan paga primero, si el empleador tiene 100 o más empleados
o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de
100 empleados.
o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga
primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un
plan de empleadores múltiples que tiene más de 20 empleados.
•
Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero
durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
•
Seguro sin culpa (incluido el seguro de automóvil)
•
Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil)
•
Beneficios por enfermedad del pulmón negro
•
La compensación para trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan
después de Medicare y/o de los planes de salud grupales de los empleadores que han pagado.
Capítulo 1
18
Si usted tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas
sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a
Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual). Es posible
que tenga que dar su número de identificación de socio del plan a sus otros aseguradores (una
vez que haya confirmado su identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos
importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
20
SECCIÓN 1
Contactos de Amida Care True Life Advantage (cómo
comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con
Servicios al Socio del plan) ................................................................ 21
SECCIÓN 2
Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) .......................................................... 29
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda gratuita y respuestas para sus preguntas sobre
Medicare) ........................................................................................... 31
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado
por Medicare para revisar la calidad del cuidado para los
beneficiarios de Medicare) ................................................................. 32
SECCIÓN 5
Seguridad Social .............................................................................. 33
SECCIÓN 6
Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda
con los costos médicos a personas con ingresos y recursos
limitados) ............................................................................................ 34
SECCIÓN 7
Información sobre programas para ayudar a las personas a
pagar sus medicamentos recetados............................................... 35
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para
Ferroviarios ....................................................................................... 39
SECCIÓN 1
21
Contactos de Amida Care True Life Advantage
(cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo
comunicarse con Servicios al Socio del plan)
Cómo comunicarse con Servicios al Socio del plan
Para asistencia con reclamaciones, facturación o preguntas sobre tarjetas de socios, por favor
llame o escriba a Servicios al Socio Amida Care True Life Advantage. Estaremos encantados de
ayudarle.
Método
Servicios al Socio - Información de contacto
LLAME AL
1-888-963-7092
Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos los siete días a
la semana, de 8 am a 8 pm.
Servicios al Socio también cuenta con servicios de interpretación
gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos los siete días a la
semana, de 8 am a 8 pm.
FAX
1-855-842-6201
ESCRIBA A
Amida Care
160 Eileen Way
Syosset, NY 11791
SITIO WEB
www.AmidaCareNY.org
22
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura
sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o
sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre
cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué
hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
Método
Decisiones de cobertura para la atención médica - Información de
Contacto
LLAME AL
1-888-963-7092
TTY
711
FAX
1-855-845-4857
ESCRIBA A
Amida Care
160 Eileen Way
Syosset, NY 11791
23
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su
atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hayamos hecho. Para más información sobre cómo presentar una
apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o
queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Método
Apelaciones para atención médica - Información de Contacto
LLAME AL
1-888-963-7092
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos los 7 días de la
semana, de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX
1-855-845-4857
ESCRIBA A
Amida Care
160 Eileen Way
Syosset, NY 11791
24
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su
atención médica
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red,
incluyendo una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no incluye
la cobertura o disputas de pago. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe
consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más
información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9
(Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Método
Quejas sobre la Atención Médica - Información de Contacto
LLAME AL
1-888-963-7092
TTY
711
FAX
1-855-845-4857
ESCRIBA A
Amida Care
160 Eileen Way
Syosset, NY 11791
SITIO WEB DE
MEDICARE
Usted puede presentar una queja sobre Amida Care True Life
Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea
a Medicare vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/hom.aspx.
25
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura
sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o
sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados. Para más información
sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D,
consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, y quejas)).
Método
Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte
D - Información de contacto
LLAME AL
1-800-417-8164 opción 1
semana, las 24 horas al día.
TTY
1-800-716-3231
Este número requiere de un equipo telefónico especial y sólo es
para personas con problemas de audición o de habla.
FAX
1-877-329-3760
ESCRIBA A
A la atención de: Medicare Reviews
PO Box 66588
St. Louis, MO 63166
26
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hayamos hecho. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo
9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
Método
Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto
LLAME AL
1-800-935-6103
TTY
1-800-716-3231
FAX
1-877-852-4070
ESCRIBA A
Express Scripts
A la atención de: Medicare Clinical Appeals Department
PO Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
27
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red,
incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye la
cobertura o disputas de pago. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, debe
consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más
información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D,
consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, y quejas).
Método
Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D Información de Contacto
LLAME AL
1-844-569-2835
TTY
1-800-716-3231
ESCRIBA A
Express Scripts – Grievance Resolution Team
PO Box 3610
Dublin, OH 43016-0307
SITIO WEB DE
MEDICARE
Usted puede presentar una queja sobre Amida Care True Life
Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea
a Medicare vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/hom.aspx.
28
Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la
atención médica o de un medicamento que usted haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que puede necesitar pedirnos un
reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7
(Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por
servicios médicos o medicamentos cubiertos). Amida Care no reembolsa a los socios por los
servicios cubiertos por Medicaid. Si tiene preguntas, por favor comuníquese con Servicios al
Socio al 1-888-963-7092, de 8 am a 8 pm los siete días a la semana. Los usuarios de TTY, por
favor llamar al 711.
Por favor, tenga en cuenta que: Si usted nos envía una solicitud de pago y rechazamos
cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si
tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para más información.
Método
Solicitud de Pago - Información de Contacto
ESCRIBA A
Para Solicitudes de Pago Médico –
Amida Care
160 Eileen Way
Syosset, NY 11791
Para Solicitudes de Reembolso de Pago por Medicamentos comuníquese con nuestro Gerente de Beneficio de Farmacia - usted
necesitará completar un Formulario de reclamaciones de
medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
Express Scripts
A LA ATENCIÓN DE:
Medicare Part-D P.O.
Box 2858
Clinton, IA 52733-2858
SECCIÓN 2
29
Medicare
(cómo recibir ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más,
personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen de Enfermedad Renal
en Etapa Terminal (insuficiencia renal permanente o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y
Medicaid (en ocasiones llamados “CMS”). Dicha agencia contrata a las organizaciones de
Medicare Advantage incluso a nosotros.
Método
Medicare - Información de contacto
LLAME AL
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
24 horas al día, 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
Este número requiere de un equipo telefónico especial y sólo es para personas
con problemas de audición o de habla.
SITIO WEB
30
http://www.medicare.gov
Ésta es el sitio web oficial para Medicare. Contiene información actualizada
sobre Medicare y temas de actualidad de Medicare. De igual manera, contiene
información sobre hospitales, asilos para ancianos, médicos, agencias para el
cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que
puede imprimir directamente desde su computadora. También puede
encontrar información de contactos de Medicare en su estado.
Medicare, en su sitio web, contiene información detallada sobre su
elegibilidad y opciones de inscripción con las siguientes herramientas:
•
Herramienta de elegibilidad de Medicare: Suministra información
sobre el estatus de elegibilidad de Medicare.
•
Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada
sobre los planes de medicamentos recetados que ofrece Medicare,
planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro
complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas
suministran un estimado de sus costos de gastos del bolsillo en los
diferentes planes de Medicare.
También puede presentar cualquier reclamo ante Medicare sobre Amida Care
True Life Advantage a través del sitio web:
•
Presente un reclamo ante Medicare: Usted puede presentar una
queja sobre Amida Care True Life Advantage directamente a
Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a
mejorar la calidad del programa Medicare.
Si no tiene computadora, en su biblioteca local o centro de atención para
ciudadanos de la tercera edad pueden prestarle sus computadoras para
acceder a dicho sitio web. O, puede llamar a Medicare y preguntar la
información que necesita. Ellos le buscarán la información en el sitio web, la
imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY
deberán llamar al
1-877-486-2048).
•
Cobertura Mínima Esencial (MEC): La cobertura bajo este plan
califica como una cobertura mínima esencial (MEC) y cumple con
el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de
Atención Asequible y Protección del Paciente (ACA). Por favor
visite el sitio web del Servicio de Rentas Internas (IRS) en
http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-IndividualShared-Responsibility-Provision para más información sobre el
requisito individual para la MEC.
SECCIÓN 3
31
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda gratuita y respuestas para sus preguntas sobre
Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa gubernamental
con consejeros calificados en cada estado. En Nueva York, el SHIP se conoce como Programa del
Estado de Nueva York de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguro Médico, o HIICAP.
HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de
salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindarle asesoría
gratuita sobre los seguros médicos locales a las personas beneficiarias de Medicare.
Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare.
Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar reclamos sobre su atención
médica o tratamiento y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del
HIICAP también le pueden ayudar a comprender las opciones de planes que Medicare le ofrece
y responder a sus preguntas sobre cambios de planes.
Método
LLAME AL
ESCRIBA A
SITIO WEB
Programa del Estado de Nueva York de Información,
Asesoría y Asistencia sobre Seguro Médico, o HIICAP (SHIP
de Nueva York)
1-800-701-0501
En la Ciudad de Nueva York: 1-212-602-4180
Las llamadas a este número no son gratuitas.
De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
New York City
Departamento para las personas de la tercera edad
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits/index.cfm
SECCIÓN 4
32
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagado por Medicare para revisar la calidad del cuidado
para los beneficiarios de Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado para ayudar a los
beneficiarios de Medicare en cada estado. Para Nueva York, la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta.
Livanta cuenta con un grupo de doctores y otros profesionales de la salud que son pagados por el
gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para que revisen y ayuden a mejorar
la calidad de la atención que se brinda a las personas con Medicare. Livanta es una organización
independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Usted debe contactar a Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones:
•
Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
•
Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital termina muy pronto.
•
Piensa que la cobertura de los servicios de atención médica en el hogar, atención de centros
de enfermería especializada o Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF)
terminan muy pronto.
Método
Livanta - Organización para el Mejoramiento de la Calidad en
Nueva York - Información de Contacto
LLAME AL
1-866-815-5440
TTY
1-866-868-2289
Este número requiere de un equipo telefónico especial y sólo es para
personas con problemas de audición o de habla.
ESCRIBA A
Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
SITIO WEB
http://bfccqioarea1.com
SECCIÓN 5
33
Seguridad Social
La Seguridad Social se encarga de determinar la elegibilidad y el manejo de la inscripción en
Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o con incapacidades o que padecen
de una enfermedad renal en etapa terminal, que cumplen con ciertas condiciones, son elegibles
para Medicare. Si ya recibe cheques de la Seguridad Social, la inscripción a Medicare es
automática. Si no recibe cheques de la Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. La
Seguridad Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare. Para aplicar a Medicare,
puede llamar a la Seguridad Social o visitar su oficina local de Seguridad Social.
De igual manera, la Seguridad Social es responsable de determinar quién tiene que pagar una
cantidad extra para la cobertura de medicamentos de la Parte D porque tienen ingresos más
altos. Si recibió una carta de la Seguridad Social que indica que tiene que pagar una cantidad
extra y tiene dudas sobre dicha cantidad o si sus ingresos disminuyeron por algún evento que
cambió su vida, puede llamar a la Seguridad Social para solicitar una reconsideración.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que lo notifique a la Seguridad Social.
Método
Seguridad Social - Información de contacto
LLAME AL
1-800-772-1213
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede usar el servicio telefónico automatizado de la Seguridad Social
para obtener información grabada y aclarar sus dudas las 24 horas al
día.
TTY
1-800-325-0778
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB
http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6
34
Medicaid
(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con
los costos médicos a personas con ingresos y recursos
limitados)
Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal que ayuda con los costos médicos a
personas con ingresos y recursos limitados.
Adicionalmente, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid para ayudar a las
personas a pagar los costos de Medicare como las primas de Medicare. Estos “Programas de
ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero
cada año:
•
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y
la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y
copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para obtener los beneficios
completos de Medicaid (QMB+)).
•
Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB): Ayuda a pagar
las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para
obtener los beneficios completos de Medicaid (SLMB +))
•
Individuos Calificados (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
•
Individuos Calificados que Trabajan y Discapacitados (QDWI): Ayuda a pagar las
primas de la Parte A.
Usted es elegible para los beneficios tanto de Medicare como de Medicaid. Debe ponerse en contacto
con Amida Care si tiene preguntas sobre sus beneficios de Medicare. Si tiene dudas sobre la
asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con Medicaid para el Estado de Nueva York.
Método
Programa Medicaid del Estado de Nueva York - Información de
contacto
LLAME AL
1-800-541-2831
ESCRIBA A
Medical Assistance Program
330 West 34th Street, 9th floor
New York, NY 10001
www.health.ny.gov/health_care/medicaid
SITIO WEB
35
La Oficina Estatal de Nueva York para la Atención a Largo Plazo ayuda a las personas inscritas
en Medicaid con problemas de servicio o facturación. Pueden ayudarle a presentar un reclamo o
apelación con nuestro plan.
Método
LLAME AL
Oficina Estatal de Nueva York para la Atención a Largo Plazo –
Información de contacto
1-800-342-9871
TTY
2 Empire State Plaza
Albany, NY 12237
SITIO WEB
www.ltcombudsman.ny.gov
La Oficina Estatal de Nueva York para la Atención a Largo Plazo ayuda a las personas a obtener
información sobre asilos para ancianos y a resolver problemas entre los asilos y los residentes o
sus familiares.
También puede comunicarse con la oficina en Manhattan de la Administración local de Recursos
Humanos (HRA) para encontrar información adicional y centros de recursos. La oficina de
Manhattan HRA está ubicada en 340A West 34th Street, New York, New 10001. Su número
telefónico es 1-877-472-8411.
También puede obtener información visitando su sitio web: www.nyc.gov/accessnyc.
SECCIÓN 7
Información sobre programas para ayudar a las
personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Ya que usted es elegible para Medicaid, usted califica para y está recibiendo la “Ayuda
Adicional” de Medicare para pagar por sus costos del plan por medicamentos recetados. No
necesita hacer algo adicional para obtener este “Ayuda Adicional”.
Si tiene dudas sobre la “Ayuda Adicional”, llame a:
•
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 (aplicaciones), 24 horas al día, siete días a la semana;
•
a la Oficina de Seguridad Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de
lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
•
A la oficina estatal Medicaid que le corresponde (aplicaciones) (En la sección 6 de
éste capítulo está la información de contacto).
Si cree que paga una cantidad incorrecta de costo compartido cuando recibe su receta en la
farmacia, nuestro plan establece un proceso que le permite solicitar asistencia para conseguir
evidencia de su nivel apropiado de copago o, si ya posee la evidencia, para hacérnosla llegar.
36
Comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Socio y suministre uno de los siguientes
documentos:
• Una copia de su Tarjeta de Información de Beneficio de Medicaid del Estado de
Nueva York, la cual incluye su nombre y fecha de elegibilidad;
•
Una copia de un documento estatal que confirme el estatus activo de Medicaid del
Estado de Nueva York;
•
Una captura de pantalla del archivo de inscripción electrónica que muestra el
estatus de Medicaid del Estado de Nueva York;
•
Otra documentación suministrada por el Estado que muestre el estatus de
Medicaid del Estado de Nueva York;
•
Una Notificación de Adjudicación de Ingreso Complementario de Seguridad (SSI)
con fecha vigente; o
•
Una carta de Información Importante de SSA confirmando que usted es
“automáticamente elegible para la ayuda adicional”. Cuando recibamos la
evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para
que pueda pagar el copago correcto cuando reciba la siguiente receta en la
farmacia. Si paga de más por el monto de su copago, se lo reembolsaremos. Le
enviaremos un cheque por la cantidad que pagó de más o se lo compensaremos
en copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado sus copagos y se los está
manteniendo como deuda, nosotros podemos pagárselo directamente a la
farmacia. Si un estado pagó a su nombre, podemos pagarle directamente al
estado. Si tiene alguna duda, por favor comuníquese con Servicios al Socio (el
número telefónico está impreso al reverso de este manual).
Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro
sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando reciba la siguiente receta en la farmacia.
Si paga de más por el monto de su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por
la cantidad que pagó de más o se lo compensaremos en copagos futuros. Si la farmacia no le ha
cobrado sus copagos y se los está manteniendo como deuda, nosotros podemos pagárselo
directamente a la farmacia. Si un estado pagó a su nombre, podemos pagarle directamente al
estado. Si tiene alguna duda, por favor comuníquese con Servicios al Socio (el número telefónico
está impreso al reverso de este manual).
Programa de Descuento de Transición de Cobertura de Medicare
Debido a que usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar por sus costos del plan por
medicamentos recetados, el Programa de Descuento de Transición de Cobertura de Medicare no
será válido para usted. Usted ya cuenta con cobertura para los costos de medicamentos recetados
durante la transición de cobertura a través del programa “Ayuda Adicional”.
Para las personas que no reciben “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento de Transición de
Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fábrica en medicamentos de marca a las personas
inscritas en la Parte D que alcanzaron la transición de cobertura. Dichas personas también
37
reciben cierta cobertura en medicamentos genéricos. Si tiene dudas sobre el Programa de
Descuento de Transición de Cobertura, por favor comuníquese con Servicios al Socio (el número
telefónico está impreso al reverso de este manual).
¿Qué sucede si usted cuenta con la cobertura de un Programa Estatal de Ayuda
Farmacéutica (SPAP)?
Si está inscrito en el Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica (SPAP), o cualquier otro
programa que ofrezca cobertura para medicamentos de la Parte D (aparte de la “Ayuda
Adicional”), seguirá recibiendo 50% de descuento en la cobertura de medicamentos de marca.
De igual manera, el plan paga 5% de los costos de medicamentos de marca en la transición de
cobertura. El 50% de descuento y el 5% pagado por el plan se aplican al precio del medicamento
antes del SPAP u otra cobertura.
¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA
(ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia en Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a los individuos
calificados para el mismo que padecen de VIH/SIDA a tener acceso a medicamentos vitales
contra el VIH. Los medicamentos Medicare Parte D que también están cubiertos por ADAP
califican para un apoyo de costo compartido de su medicamento recetado. Para ser elegible para
el ADAP que se ofrece en el Estado de Nueva York, los individuos deben cumplir con ciertos
criterios, incluyendo una constancia de residencia del Estado y un estatus del VIH, ingresos bajos
según el estado y estatus de no asegurado o infra-asegurado.
Si actualmente está inscrito en un ADAP, puede seguir suministrándole la asistencia de costo
compartido de prescripción de la Parte D de Medicare para medicamentos en el formulario de
ADAP. Para asegurar que siga siendo asistido, por favor notificar al empleado a cargo de la
inscripción del ADAP local para cualquier cambio en el nombre de su plan de Parte D de
Medicare o número de póliza. Para comunicarse con ADAP, llame al 1-800-542-2437.
Para información sobre los criterios de elegibilidad, cobertura en medicamentos o cómo
inscribirse en el programa, por favor llame al 1-800-542-2437.
¿Qué sucede si solicita “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudar a pagar sus costos de
medicamentos recetados? ¿Puede obtener descuentos?
La mayoría de nuestros socios reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de
los planes de medicamentos recetados. Si recibe “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento
de Transición de Cobertura de Medicare no será válido para usted. Si recibe “Ayuda Adicional”,
ya cuenta con cobertura para los costos de medicamentos recetados durante la transición de
cobertura.
38
¿Qué sucede si no obtiene descuento y considera que sí debería?
Si considera que alcanzó la interrupción de la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó
por su medicamento de marca, deberá revisar su notificación de la Explicación de los Beneficios
de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios
de la Parte D, deberá comunicarse con nosotros para asegurarse que sus registros de
prescripciones estén correctos y actualizados. Si no convenimos que se le debe un descuento,
puede apelar. Puede recibir ayuda para completar una apelación en su Programa Estatal de
Asistencia con el Seguro Médico (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3
de este capítulo) o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica
Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayuda a ciertas
personas a pagar medicamentos recetados según sus necesidades económicas, edad o condición
médica. Cada estado tiene normas diferentes para suministrar cobertura de medicamentos a sus socios.
En Nueva York, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es la Cobertura de Seguro
Farmacéutico para Personas de la Tercera Edad (EPIC).
Método
Cobertura de Seguro Farmacéutico para la Tercera Edad del
Estado de Nueva York (EPIC)- Información de contacto
LLAME AL
1-800-332-3742
TTY
1-800-290-9138
ESCRIBA A
EPIC
P.O. Box 15018
Albany, NY 12212
SITIO WEB
http://www.health.ny.gov/health_care/epic/
SECCIÓN 8
39
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para
Ferroviarios
La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los
programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus
familiares. Si tiene dudas con respecto a sus beneficios de la Junta de Jubilación para
Ferroviarios, comuníquese con la agencia.
Si recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les
notifique si se muda o cambia su dirección postal.
Método
Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información de contacto
LLAME AL
1-877-772-5772
Disponible desde las 9:00 a.m. hasta las 3:30 p.m., de lunes a viernes.
Si tiene un teléfono de tonos, información grabada y servicios
automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines
de semana y feriados.
TTY
1-312-751-4701
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB
http://www.rrb.gov
CAPÍTULO 3
Usar de la cobertura del plan para
sus servicios médicos
Capítulo 3. Usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
41
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
Aspectos que debe tener en cuenta para obtener la
atención médica cubierta como socio de nuestro plan ................ 43
¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? .................... 43
Normas básicas para que nuestro plan cubra sus atenciones médicas .......... 43
Use los proveedores en la red del plan para recibir su
atención médica ............................................................................... 45
Usted debe escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para prestarle
y monitorear su atención médica ................................................................... 45
¿Qué tipo de cuidado médico no requiere la aprobación previa de su PCP? 46
Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red.... 47
Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red ..................... 48
Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una
emergencia o necesita atención urgente o durante u
desastre............................................................................................. 48
Recibir atención médica si tiene una emergencia médica ............................. 48
Recibir atención médica cuando tiene una necesidad imperiosa por la misma .. 50
Recibir atención durante un desastre ............................................................. 50
¿Qué ocurre si le facturan directamente el costo total de
sus servicios cubiertos? ................................................................. 51
Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de los servicios
cubiertos ........................................................................................................ 51
¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios? .............................. 51
¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando está
bajo un “estudio de investigación clínica”? .................................. 52
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?............................................. 52
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por
qué? ............................................................................................................... 53
Normas para recibir atención cubierta en una “institución
religiosa no médica para el cuidado de la salud” ......................... 54
¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? .... 54
¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa no médica para
el cuidado de la salud?................................................................................... 54
SECCIÓN 7
Sección 7.1
42
Normas para la propiedad de equipos médicos duraderos ......... 55
¿Será propietario de los equipos médicos duraderos luego de hacer un
número de pagos bajo nuestro plan? ............................................................. 55
SECCIÓN 1
43
Aspectos que debe tener en cuenta para obtener la
atención médica cubierta como socio de nuestro plan
Este capítulo explica lo que necesita saber sobre cómo utilizar el plan para cubrir sus atenciones
médicas. Proporciona definiciones de términos y explica las normas que deberá seguir para recibir
tratamientos médicos, servicios y otras atenciones médicas cubiertas por el plan.
Para obtener detalles sobre cuál atención médica cubierta recibe por nuestro plan y cuánto paga
por dicho cuidado, revise la tabla beneficios que se encuentra en el próximo capítulo, Capítulo
4 (Tabla de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?
A continuación encontrará algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo recibir los
cuidados y servicios cubiertos para usted como socio de nuestro plan:
•
“Proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado
para prestar servicios y atenciones médicas. El término “proveedores” también incluye
hospitales y otros centros de atención médica.
•
“Proveedores de la red” son médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos,
hospitales y otros centros de atención médica que tienen acuerdos con nosotros para
aceptar nuestro pago y sus cantidades de costos compartidos como pago completo.
Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los socios de
nuestro plan. Los proveedores en nuestra red, por lo general, nos cobran directamente por
el servicio que le han provisto. Cuando se ve con un proveedor de la red, normalmente
sólo debe pagar su parte del costo de los servicios cubiertos.
•
“Servicios Cubiertos” incluyen todas las atenciones médicas, servicios de atención
médica, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos de
atención médica se encuentran detallados en la tabla de beneficios en el Capítulo 4.
Sección 1.2
Normas básicas para que nuestro plan cubra sus atenciones
médicas
Como plan de salud de Medicare, Amida Care True Life Advantage debe cubrir todos los
servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir las normas de cobertura de Original
Medicare para dichos servicios.
Amida Care True Life Advantage generalmente cubrirá sus atenciones médicas siempre y cuando:
•
El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios del plan (dicha tabla se
encuentra en el Capítulo 4 de este manual).
•
El cuidado que reciba se considera médicamente necesario. “Médicamente necesario”
significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir,
44
diagnosticar o tratar su condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la
práctica médica.
•
Usted cuenta con una red de proveedores de cuidados primarios (PCP) que debe
proporcionar y supervisar su cuidado. Como socio de nuestro plan, deberá escoger un
PCP de la red (para más información sobre este tema, revise la sección 2.1 de este
capítulo).
o En la mayoría de los casos, nuestro plan debe aprobar por adelantado antes de que
pueda usar los otros proveedores en la red del plan, como especialistas, hospitales,
centros de enfermería especializada, o centros de atención médica a domicilio.
Dicha autorización se denomina “referencia”. Para más información sobre este
tema, revise la Sección 2.3 de este capítulo.
o No se requieren referencias de su PCP para servicios de atención de emergencia o
atención urgente. También existen otros tipos de cuidado que puede recibir sin la
aprobación por adelantado de su PCP (para más información sobre este tema,
revise la sección 2.2 de este capítulo).
•
Debe recibir su atención médica por parte de un proveedor de la red (para más
información acerca de este tema, revise la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de
los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un
proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). Existen tres excepciones:
o El plan cubre atención de emergencia o atención urgente suministrada por un
proveedor fuera de la red. Para más información sobre este tema, y para ver qué
significa atención de emergencia o atención urgente, revise la Sección 3 de este
capítulo.
o Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los
proveedores de nuestra red no pueden prestársela, puede recibir dicha atención
médica de un proveedor fuera de la red. Debe obtener la autorización del plan antes
de buscar la atención. En este caso, cubriremos dichos servicios como si se los
hubiese suministrado un proveedor de la red. Para información sobre cómo obtener
autorización para ver un médico fuera de la red, revise la Sección 2.4 de este
capítulo.
o El plan cubre los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis
certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de
servicio del plan.
45
SECCIÓN 2
Use los proveedores en la red del plan para recibir su
atención médica
Sección 2.1
Usted debe escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP)
para prestarle y monitorear su atención médica
¿Qué es un “PCP” y de qué le sirve?
Un PCP es un Proveedor de Cuidado Primario, que es un profesional de la salud que cumple con
los requisitos del estado y está calificado para suministrarle atención médica básica. Como se
explica a continuación, recibirá la mayoría de sus atenciones médicas usuales o básicas por parte
de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que reciba como socio
nuestro plan.
¿Qué tipo de proveedores pueden ejercer la función de un PCP?
Los PCP son médicos en medicina general, medicina familiar, medicina interna o medicina
geriátrica que tienen contrato con Amida Care True Life Advantage para proporcionarles
servicios a los socios. También puede seleccionar una enfermera como su PCP.
¿Cuál es la función de mi PCP?
Normalmente, usted verá primero a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención
médica de rutina, coordinar todos los servicios cubiertos que se le ofrecen y para mantener un
registro médico central para usted, que ayuda a garantizar la continuidad de la atención. Como
se explica más adelante hay solo pocos tipos de servicios cubiertos que usted puede obtener por
su cuenta, si comunicarse primero con su PCP.
¿Cuál es la función del PCP como coordinador de servicios cubiertos?
“Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan acerca de
su atención médica y la evolución de la misma. Si necesita ciertos tipos de servicios cubiertos o
suministros, usted debe tener primer la aprobación de su PCP. En algunos casos, su PCP o
proveedor tratante necesitará obtener una autorización previa (aprobación previa) por parte de
nosotros. Debido a que su PCP proporcionará y coordinará su atención médica, usted deberá
enviar todos sus expedientes médicos anteriores a la oficina de su PCP. El Capítulo 8 le explica
cómo protegeremos la privacidad de su historial médico e información médica personal.
¿Cómo escoger un PCP?
Usted debe seleccionar a un PCP del Directorio de Proveedores/Farmacias al momento de la
inscripción.
Amida Care True Life Advantage tiene una amplia red de doctores y profesionales de la
enfermería calificados que usted puede seleccionar como su Proveedor de Cuidados Primarios
(PCP). Encontrará el nombre del PCP que haya seleccionado en su copia del formulario
46
individual de inscripción que llenó. El nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP
está impreso en su tarjeta de socio. Usted también puede encontrar la información de contacto de
su PCP en su Directorio de Proveedores/Farmacias en nuestra página web
www.AmidaCareNY.org.
En caso de que no haya seleccionado un PCP, Amida Care True Life Advantage puede asignarle
un PCP para ayudarle a coordinar su atención.
Cambiar su PCP
Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. De igual manera, es posible que
su PCP se retire de nuestra red de proveedores del plan y usted tenga que encontrar un PCP nuevo.
Para cambiar su PCP, llame a nuestro departamento de Servicios al Socio. Cuando llame,
asegúrese de decirle al
Representante de Servicios al Socio si está viendo especialistas u obteniendo otros servicios
cubiertos que requieren de la aprobación de su PCP (como los servicios médicos en el hogar y
equipo médico duradero). El Representante de Servicios al Socio le ayudará a asegurarse de que
puede continuar con la atención especializada y otros servicios que ha estado recibiendo cuando
cambie de PCP. Servicios al Socio se asegurará de que el PCP al que desea cambiarse está
aceptando pacientes nuevos. El Representante de Servicios al
Socio cambiará su registro de Socio para mostrar el nombre de su PCP nuevo y le dirá cuándo
se hará efectivo el cambio a su nuevo PCP. En general, el cambio se hará efectivo
inmediatamente después de su solicitud.
Sección 2.2
¿Qué tipo de cuidado médico no requiere la aprobación previa
de su PCP?
Puede recibir los siguientes servicios sin necesidad de obtener autorización por adelantado por
parte de su PCP.
•
Atención médica rutinaria para mujeres, la cual incluye exámenes de mamas, mamografías
(radiografías de mamas), exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando
se los suministre un proveedor de la red.
•
Vacunas anti gripales, para la hepatitis B y neumonía siempre y cuando se las suministre un
proveedor de la red.
•
Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red.
•
Atención urgente de proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los
proveedores de la red no estén disponibles o estén inaccesibles temporalmente, por ejemplo:
cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
•
Los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, por
favor comuníquese con Servicios al Socio antes de salir del área de servicio, para poder
gestionar que reciba su diálisis regular cuando esté ausente. Los números de teléfono de
Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual.)
•
Servicios de atención preventiva
•
Servicios ambulatorios
Sección 2.3
47
Cómo recibir atención médica de especialistas y otros
proveedores de la red
Un especialista es un médico que presta servicios de atención médica para una enfermedad
específica o parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación encontrará
algunos ejemplos:
•
Los oncólogos tratan a pacientes con cáncer.
•
Los cardiólogos tratan a pacientes con problemas cardíacos.
•
Los ortopedista trata pacientes con problemas óseos, articulares o musculares.
Aun cuando su PCP está entrenado para atender la mayoría de las necesidades comunes de
atención médica, puede haber circunstancias en las que él/ella considere que usted necesita
tratamiento especializado. También puede haber momentos en los que, basado en su historial
médico, usted sepa que desea o necesita ver a un especialista para un tratamiento médico
específico.
Amida Care True Life Advantage no le exige una referencia de su PCP para ver a algún
especialista que tenga contrato con la red. Aunque no necesite una referencia, le recomendamos
que le notifique a su PCP que ha buscado la atención de otro proveedor para que puede coordinar
todos sus servicios de atención médica.
Algunos servicios requieren la autorización previa de Amida Care True Life Advantage para ser
cubiertos. En la mayoría de los casos su PCP o especialista le enviará al plan la solicitud de
Autorización Previa en su nombre. Por favor consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 de este manual
para obtener más información sobre los servicios que requieren autorización previa.
Ni Amida Care True Life Advantage ni Medicare pagarán por los servicios, suministros,
tratamientos y/o cirugías que requieren autorización previa pero que no fue emitida por su PCP o
nosotros, a excepción de los servicios de emergencia, servicios urgentes, diálisis fuera del área y
servicios de atención post-estabilización, o cuando obtiene la autorización de un proveedor fuera
de la red.
¿Qué ocurre si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan?
Es posible que hagamos cambios durante el año de hospitales, médicos y especialistas
(proveedores) que forman parte de nuestro plan. Hay varias razones por las que un proveedor
puede retirarse de nuestro plan, pero si su médico o especialista lo hace usted cuenta con ciertos
derechos y protecciones que se resumen a continuación:
48
•
Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que
le suministremos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
•
Cuando sea posible vamos a hacerle llegar una notificación con al menos 30 días de
anticipación de que su proveedor va a dejar nuestro plan para que tenga tiempo de
seleccionar uno nuevo.
•
Nosotros le ayudaremos en la selección de un nuevo proveedor calificado para que
continúe gestionando sus necesidades de atención médica.
•
Si se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar, y
trabajaremos con usted para garantizárselo, que el tratamiento necesario según criterio
médico no sea interrumpido.
•
Si usted cree que no le hemos provisto de un proveedor calificado para reemplazar a su
proveedor anterior, o que su atención no se está manejando adecuadamente, tiene
derecho a presentar una apelación a nuestra decisión.
•
Si se entera que su médico o especialista está dejando su plan, por favor comuníquese
con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que administre su
servicio de atención.
Puede comunicarse con Servicios al Socio al número que aparece en el Capítulo 2 de este manual
y le ayudarán a encontrar y seleccionar un nuevo proveedor. También puede ingresar a nuestro
sitio web, www.AmidaCareNY.org para encontrar la lista actualizada de proveedores
contratados.
Sección 2.4
Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red
A no ser que tenga una emergencia, condición médica urgente o necesita diálisis fuera del área,
usted debe tener autorización previa para ver a un proveedor no contratado o fuera de la red.
Podemos autorizar una visita de evaluación inicial a un proveedor no contratado, fuera de la red.
Después de su visita de evaluación inicial, el proveedor fuera de la red debe obtener una
autorización previa adicional para cualquier tratamiento o atención adicional. Determinaremos si
la atención y tratamiento adicional solicitado por un proveedor fuera de la red será aprobada o si
necesitará obtener esos artículos y servicios de un proveedor contratado, dentro de la red.
SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una
emergencia o necesita atención urgente o durante u
desastre
Sección 3.1
Recibir atención médica si tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de una?
Una “emergencia médica” es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted presenta síntomas que requieren
49
atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de una extremidad o pérdida
de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión,
dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala
de emergencia u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si lo necesita. No
necesita obtener aprobación o una referencia de su PCP.
Asegúrese de notificar a nuestro plan sobre su emergencia tan pronto sea posible.
Nosotros necesitamos dar seguimiento a su atención de emergencia. Normalmente
dentro de 48 horas, usted o alguien más deberá llamarnos para notificarnos sobre su
atención de emergencia. Por favor comuníquese con Servicios al Socio
¿Qué cubrimos si tiene una emergencia médica?
Puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando lo necesite, en cualquier parte de
los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancias en situaciones
en las que otra forma de traslado a la sala de emergencia podría poner en peligro su salud. Para
más información, revise la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este manual.
Amida Care le ofrece cobertura suplementaria para atención de emergencia recibida fuera del país.
Por favor consulte el Capítulo 4 para obtener más información.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le suministren la atención de
emergencia para ayudar a gestionar y monitorear su atención. Los médicos que le suministren
la atención de emergencia decidirán cuándo su condición está estable y haya pasado la
emergencia médica.
Cuando pase la emergencia tiene derecho a cuidados de seguimiento para asegurar que su
condición se mantenga estable. Su cuidado de seguimiento será cubierto por nuestro plan. Si
su atención de emergencia se la presta algún proveedor fuera de la red, intentaremos gestionar
para que proveedores de la red se encarguen de usted tan pronto como su condición médica y
las circunstancias lo permitan.
¿Qué ocurre si no era una emergencia médica?
A veces puede resultar difícil saber si se tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ir por
atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro, y el médico puede decirle que
después de todo no era una emergencia. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando haya
pensado razonablemente que su salud estaba en peligro, cubriremos la atención médica.
Sin embargo, si el médico confirma que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional
únicamente si la obtiene de estas dos maneras:
•
Si va a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.
•
– o – la atención adicional que reciba es considerada “atención urgente” y sigue las
reglas para recibir esta atención urgente (para más información sobre este tema,
revise la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2
50
Recibir atención médica cuando tiene una necesidad
imperiosa por la misma
¿Qué es “atención urgente”?
“Atención urgente” consiste en una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es
emergencia pero que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser
suministrada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores
de la red no estén disponibles temporalmente. La condición imprevista podría ser, por ejemplo,
una re-activación imprevista de una condición conocida que padece.
¿Qué ocurre si está en el área de servicio del plan cuando presenta una
necesidad urgente de atención médica?
Siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo,
si los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente, y no es razonable
esperar recibir la atención de su proveedor de la red cuando la red está disponible, cubriremos la
atención urgente que le suministre un proveedor fuera de la red. Revise su Directorio de
Proveedores/Farmacias para obtener la lista de Centros de Atención Urgente contratados.
¿Qué ocurre si está fuera del área de servicio del plan cuando presenta una
necesidad urgente de atención médica?
Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención de un proveedor de la
red, nuestro plan cubrirá la atención urgente que reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre la atención de urgencia o cualquier otra atención si recibe dicha atención
fuera de Estados Unidos.
Sección 3.3
Recibir atención durante un desastre
Si el Gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos o
el Presidente de Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área
geográfica, usted sigue teniendo derecho a la atención de su plan.
Por favor visite este sitio web: www.AmidaCareNY.orgpara obtener información sobre cómo
obtener la atención necesaria durante un desastre.
51
Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de
la red por el costo compartido dentro de la red. Si puede acudir a una farmacia de la red durante
un desastre, usted puede surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para
obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5.
SECCIÓN 4
¿Qué ocurre si le facturan directamente el costo total
de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de los
servicios cubiertos
Si pagó por sus servicios cubiertos, o si recibió una factura por el costo completo de servicios
médicos cubiertos, revise el Capítulo 7(Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos
corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos)
para obtener mayor información acerca de qué hacer. Por favor, tenga en cuenta que Amida Care
no tiene permitido reembolsarle los servicios cubiertos por Medicaid.
Sección 4.2
¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?
Amida Care True Life Advantage cubre todos los servicios médicos que son médicamente
necesarios. Están especificados en la Tabla de Beneficios del plan (dicha tabla se encuentra en el
Capítulo 4 de este manual), y se rigen según las normas del plan. Usted es responsable de pagar
los costos completos de los servicios que no cubre nuestro plan, ya sea porque no son servicios
cubiertos por el plan o porque lo recibió fuera de la red y sin autorización. Sin embargo, en caso
de que no cubramos o paguemos por un beneficio o servicio, antes de que lo pague comuníquese
con Medicaid del Estado de Nueva York para ver si Medicaid lo cubre.
Por favor, tenga en cuenta que Amida Care no tiene permitido reembolsarle el monto que pague
por los servicios cubiertos por Medicaid.
Si tiene alguna duda sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que está considerando,
tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Usted tiene derecho a
solicitarlo por escrito. Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a apelar nuestra decisión de
no cubrir su atención médica
En el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisión de cobertura, apelaciones,
quejas)) hay más información sobre qué hacer si desea una decisión de cobertura o quiere apelar
a una decisión que ya tomamos. También puede comunicarse con Servicios al Socio para obtener
más información (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).
Para servicios cubiertos con límite de beneficio, debe pagar el costo completo de cualquier
servicio luego de que haya usado su beneficio por ese tipo de servicio cubierto. Por ejemplo, si
usa todos los servicios de transporte de rutina de Amida Care True Life Advantage y luego elige
52
solicitar servicios adicionales de transporte, usted será responsable de asegurar la coordinación
de los servicios adicionales de transporte a través de Medicaid para el Estado de Nueva York.
Cualquier monto que pague después de que haya alcanzado el límite de beneficio no cuenta para
su máximo de desembolso anual. En el Capítulo 4 encontrará más información su máximo de
desembolso de su plan. Puede llamar a Servicios al Socio cuando desee saber cuánto ha usado de
su límite de beneficio.
SECCIÓN 5
¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos
cuando está bajo un “estudio de investigación
clínica”?
Sección 5.1
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es la manera en que los
médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funcionan
medicamentos nuevos contra el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o
medicamentos solicitando voluntarios para ayudar con el estudio. Este tipo de estudio es uno de
las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a saber si
un nuevo enfoque funciona y es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica aceptan socios de nuestro plan. Medicare necesita
aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha
aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba un estudio, alguien que trabaje en el mismo lo contactará para
explicarle los detalles del mismo y ver si cumple con los requisitos establecidos por los
científicos a cargo de dicho estudio. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con
los requisitos para el mismo y comprenda y acepte completamente lo que implica dicho estudio
si participa en el mismo.
Si participa en un estudio aprobado por Medicar, Original Medicare pagará la mayoría de los
costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando forma parte de un
estudio de investigación clínica, puede mantenerse inscrito en nuestro plan y continuar
recibiendo el resto de su atención (que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro
plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
aprobación por parte de nosotros o de su PCP. Los proveedores que suministran su cuidado como
parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de nuestros proveedores de la red
del plan.
A pesar de que no necesita permiso de nuestro plan para participar en un estudio de
investigación clínica, debe notificarnos antes de comenzar dicho estudio. Debe notificarnos
por las siguientes razones:
53
1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica ha sido aprobado por Medicare.
2. Podemos informarle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio de
investigación clínica en vez de nuestro plan.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al Socio
Sección 5.2
Cuando participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga por qué?
Una vez que forme parte de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, le cubren
los artículos de rutina y servicios que recibe como parte del estudio, incluyendo:
•
Habitación y comidas en un hospital que Medicare pagaría aunque no formara parte del
estudio.
•
Una cirugía u otro procedimiento médico que forme parte del estudio de investigación.
•
Tratamientos de efectos secundarios y complicaciones de la atención médica nueva.
Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte
del estudio. Luego de que Medicare haya pagado su parte de los costos por dichos servicios,
nuestro plan también pagará una parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el
costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como socio de nuestro plan. Esto
significa que pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que
pagaría si los recibiera de nuestro plan.
A continuación tiene un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Digamos
que tiene un examen de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de
investigación. Digamos también que su parte de los costos de este examen es de $20 bajo
Original Medicare, pero el examen costaría $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En
este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos los otros
$10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría bajo los
beneficios de nuestro plan.
Para nosotros poder pagar nuestra parte de los costos, deberá presentar una solicitud de pago.
Con su solicitud, deberá enviarnos una copia del Resumen de Medicare u otra documentación
que nos muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Por favor revise el
capítulo 7 para mayor información acerca de cómo presentar una solicitud de pago.
Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará
por lo siguiente:
•
Generalmente, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio está
probando a menos que Medicare cubra ese artículo o servicio aunque usted no forme
parte del estudio.
54
•
Artículos y servicios gratuitos que el estudio le suministre a usted o a cualquier
participante.
•
Artículos o servicios prestados únicamente para recoger información, y que no son
usados directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará por
tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su condición
médica normalmente requeriría una sola tomografía.
¿Desea saber más?
Puede obtener más información sobre participar en un estudio de investigación clínica leyendo la
publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica” que se encuentra en el sitio web
de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios del
servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Normas para recibir atención cubierta en una
“institución religiosa no médica para el cuidado de la
salud”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado
de la salud?
Una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud es una institución que presta
atención para una condición médica que normalmente sería tratada en un hospital o en un centro
de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería
especializada va contra las creencias religiosas de un socio, nosotros le ofreceremos cobertura de
su atención en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud. Puede elegir
buscar atención médica en cualquier momento por cualquier motivo. El beneficio se presta
únicamente para servicios para pacientes internos de la Parte A (servicios de salud no médicos).
Medicare solo pagará por los servicios de salud no médicos prestados en instituciones religiosas
no médicas para servicios de la salud.
Sección 6.2
¿Qué atención cubre nuestro plan en una institución religiosa
no médica para el cuidado de la salud?
Para recibir atención médica de una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud,
deberá firmar un documento legal que indica que usted se opone en consciencia a recibir un
tratamiento médico que es “no obligatorio”.
•
Una atención médica o tratamiento “no obligatorio” es cualquier atención médica o
tratamiento que es voluntario y no es requerido por ninguna ley local, estatal o federal.
•
Un tratamiento médico “obligatorio” es una atención médica o tratamiento que recibe
que no es voluntario o es requerido bajo una ley local, estatal o federal.
55
Para que nuestro plan cubra la atención médica que reciba en una institución religiosa no médica
para el cuidado de la salud, deberá cumplir con las siguientes condiciones:
•
El centro que preste la atención médica deberá estar certificado por Medicare.
•
La cobertura de nuestro plan sobre servicios que reciba está limitado a aspectos no
religiosos de atención médica.
•
Si recibe servicios domiciliarios de esta institución, nuestro plan cubrirá estos servicios
sólo si su condición cumple normalmente las condiciones para los servicios a domicilio
de los centros de cuidado de salud no médicos y no religiosos.
•
Si los servicios que recibe de esta institución le son prestados en un centro de atención,
aplican las siguientes condiciones:
o Deberá tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de
atención para pacientes internos o de un centro de enfermería especializada.
o – y –nuestro plan deberá aprobar por adelantado antes de que sea admitido en la
institución o su estadía no será cubierta.
Usted está cubierto por los días en el hospital, siempre que su estadía cumpla los lineamientos de
cobertura de Medicare. Los límites de cobertura están descritos en el Capítulo 4, Tabla de
Beneficios Médicos, Atención en el Hospital a paciente hospitalizado).
SECCIÓN 7
Normas para la propiedad de equipos médicos
duraderos
Sección 7.1
¿Será propietario de los equipos médicos duraderos luego de
hacer un número de pagos bajo nuestro plan?
Los equipos médicos duraderos incluyen artículos como equipos y suministros de oxígeno, sillas
de ruedas, andadores y camas de hospital ordenados por un proveedor para usar en su hogar.
Ciertos artículos, como prótesis, siempre son propiedad del socio. En esta sección, discutiremos
otros tipos de equipos médicos duraderos que se deben alquilar.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos,
pasan a ser propietarios dicho equipo luego de pagar copagos por el artículo durante 13 meses.
Sin embargo, como socio de Amida Care True Life Advantage, usted no será propietario de
ningún equipo médico duradero sin importar cuántos copagos realice por dicho artículo siendo
socio de nuestro plan. En algunos casos, le transferiremos la propiedad del equipo médico
duradero. Llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este
manual) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que necesita presentar.
56
¿Qué ocurre con los pagos que ha hecho por equipos médicos duraderos si se
cambia a Original Medicare?
Si se cambia a Original Medicare luego de haber sido socio de nuestro plan: Si no obtuvo la
propiedad de algún artículo de equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, tendrá
que hacer 13 pagos consecutivos nuevos por el artículo cuando esté en Original Medicare para
poder ser propietario del mismo. Sus pagos previos de cuando estaba en nuestro plan no cuentan
para estos 13 pagos consecutivos.
Si realizó pagos por algún artículo de equipos médicos duraderos en Original Medicare antes de
unirse a nuestro plan, esos pagos previos en Original Medicare tampoco cuentan para los 13
pagos consecutivos. Tendrá que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Original
Medicare para poder ser dueño del mismo. No existe ninguna excepción para este caso cuando
regresa a Original Medicare.
CAPÍTULO 4
Tabla de Beneficios (lo que está
cubierto)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto)
58
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Entender los servicios cubiertos .................................................... 59
Usted no paga pro sus servicios cubiertos ..................................................... 59
¿Cuál es el máximo que pagaría por un servicio médico cubierto? .............. 59
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Use la Tabla de Beneficios para averiguar qué le está
cubierto ............................................................................................. 59
Sus beneficios médicos como socio del plan ................................................ 59
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué servicios no están cubiertos por Medicare?........................ 98
Servicios que no cubre Medicare (exclusiones de Medicare) ....................... 98
SECCIÓN 1
59
Entender los servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en los servicios que están cubiertos. Incluye una Tabla de Beneficios que
enumera sus servicios cubiertos como socio de Amida Care True Life Advantage. Posteriormente
encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También le menciona
las limitaciones de ciertos servicios.
Sección 1.1
Usted no paga por sus servicios cubiertos
Dado que usted recibe asistencia de Medicaid, usted no paga por sus servicios cubiertos siempre
que siga las normas del plan para recibir su atención. (Consulte el Capítulo 3 para obtener más
información sobre las normas del plan para recibir su atención).
Sección 1.2
¿Cuál es el máximo que pagaría por un servicio médico
cubierto?
Nota: Debido a que nuestros socios también reciben asistencia de Medicaid, muy pocas personas
alcanzan la cantidad máxima de desembolso.
Ya que está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, existe un límite de cuánto tiene que
pagar de gastos de bolsillo anualmente por servicios médicos cubiertos por nuestro plan (revise
la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se denomina
cantidad máxima de desembolso por servicios médicos.
Como socio de Amida Care True Life Advantage, la máxima cantidad que tendrá que pagar por
gastos de bolsillo por servicios durante el 2015 es de $6,700. Las cantidades que pague por copagos
y coseguro por servicios cubiertos cuentan para esta cantidad límite de desembolso. Además, los
montos que paga por algunos servicios no se toman en cuenta para el monto máximo de desembolso.
Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos). Si alcanza el
límite de desembolso de $6,700, no tendrá que pagar ningún gasto de desembolso por el resto del año
por servicios cubiertos. Sin embargo, tendrá que seguir pagando la prima Medicare Parte B (a menos
que Medicaid o algún tercero pague la prima Parte B).
SECCIÓN 2
Use la Tabla de Beneficios para averiguar qué le está
cubierto
Sección 2.1
Sus beneficios médicos como socio del plan
La Tabla de Beneficios que encontrará en las siguientes páginas enumera los servicios que
Amida Care True Life Advantage cubre y lo que usted paga por gastos de desembolso por cada
servicio. Los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos únicamente cuando
se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
•
Los servicios que cubre Medicare deben ser provistos de acuerdo a las guías establecidas
60
por Medicare.
•
Sus servicios (incluyendo atención para la salud, servicios, suministros y equipos) deben
ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios,
suministros o medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su
condición médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
•
Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la
atención que reciba de un proveedor fuera de la red no será cubierta. En el capítulo 3
encontrará más información acerca de los requisitos para usar proveedor de la red y las
situaciones en las que cubrimos servicios de proveedores fuera de la red.
•
Tiene un proveedor de atención primaria (PCP) quien lo trata y monitorea su atención
médica.
•
Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios son cubiertos únicamente
si su médico u otro proveedor de la red obtiene la autorización por adelantado (a veces
denominada “autorización previa”) por parte de nosotros. Los servicios cubiertos que
necesitan aprobación previa están escritos en cursivas en la Tabla de Beneficios.
Otras detalles importantes a saber sobre nuestra cobertura:
•
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare. (Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original
Medicare, revise su manual Medicare y Usted 2015. También puede revisar en
http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán
llamar al 1-877-486-2048).
•
Para todos los servicios preventivos que son cubiertos sin costo en Original Medicare,
también cubrimos los servicios sin costo para usted. Sin embargo, si también es tratado o
monitoreado por una condición médica existente durante la visita en la que recibió el
servicio preventivo, aplicará un copago por la atención recibida por la condición médica
existente.
•
A veces, Medicare suma cobertura bajo Original Medicare por servicios nuevos durante
el año. Si Medicare suma cobertura por cualquier servicio durante el 2015, Medicare o
nuestro pan cubrirá dichos servicios.
Icono de la manzana.
Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
61
Tabla de Beneficios
Servicios cubiertos para usted
Lo que debe pagar
cuando recibe dichos
servicios
Examen de aneurisma aórtico abdominal
Una prueba de ultrasonido realizada una sola vez a las
personas con riesgo. El plan solo cubre este examen si tiene
ciertos factores de riesgo y si tiene referencia por ello de su
médico, auxiliar médico, profesional de la enfermería o
especialista en enfermería clínica.
No existe ningún coseguro,
copago o deducible para
beneficiarios calificados
para este examen
preventivo.
Icono de la m anz an a.
Acupuntura
La terapia de acupuntura realizada por especialistas
certificados o autorizados por el estado que ejercen en Nueva
York y que prestan servicios en el ámbito de la práctica
profesional sustentado con una licencia o certificación.
Servicios de ambulancia
• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen ala fija, ala
giratoria y servicios de ambulancia terrestre hasta el centro
apropiado más cercano que pueda brindar atención solo si
son proporcionados a un socio cuya condición médica es
tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro
la salud de la persona o si están autorizados por el plan.
• El transporte que no es de emergencia por ambulancia es
apropiado si está registrado que la condición del socio es
tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro
la salud de la persona y que el transporte por ambulación
es médicamente requerido.
$0 de copago por 12
sesiones de Acupuntura al
año.
20% de coseguro por cada
servicio de ida en
ambulancia cubierto por
Medicare.
Dado que usted tiene
Medicaid, la cuota de
Medicaid por el servicio
paga el 20% del coseguro en
su nombre.
Se requiere autorización
previa para los servicios de
ambulancia que no son de
emergencia.
Visita Anual de Bienestar
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede hacerse un
examen anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan
de prevención personalizado basado en su salud actual y
factores de riesgo. Este examen es cubierto una vez cada 12
meses.
Nota: Su primer examen anual de bienestar no puede
realizarse entre los 12 meses de su visita preventiva
“Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber
hecho una visita “Bienvenido a Medicare” para que le
cubramos su examen anual de bienestar si ha tenido la Parte B
por 12 meses.
62
Lo que debe pagar
servicios
Densitometría ósea
Para individuos calificados (generalmente, significa personas
con riesgo de perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis),
los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o más
frecuentemente de ser médicamente necesario: procedimientos
para identificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o
determinar la calidad ósea, incluyendo una interpretación
médica de los resultados.
para el examen anual de
bienestar.
Examen de cáncer de mamas (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen:
para la densitometría ósea.
•
•
•
Una mamografía de rutina entre las edades de 35 y 39 años
Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o
mayores
Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses
Se utiliza la mamografía para la detección temprana de cáncer
de mama en mujeres que no presentan señales o síntomas de la
enfermedad. Una vez que se establece la historia de cáncer de
mama, y hasta que ya no hayan señales o síntomas de cáncer
de mama, las mamografías continuas son consideradas
diagnósticas y están sujetas a costo compartido según lo
descrito en Servicios y Suministros Terapéuticos y Pruebas
Diagnósticas Ambulatorias en esta tabla.
copago o deducible para las
mamografías cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardiaca
Cubrimos programas completos de servicios de rehabilitación
cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería para
socios que cumplen con ciertas condiciones con una orden
médica. El plan también cubre programas intensivos de
rehabilitación cardíaca que son más rigurosos e intensos que
los programas de rehabilitación cardíaca.
Visita para la reducción del riesgo de
enfermedades cardiovasculares (terapia para
enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos una visita al año con su médico de cuidado primario
para ayudar a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular.
Durante esta visita, su médico quizás le recomiende el uso de
aspirina (de ser apropiado), controlará su presión arterial y le
dará consejos sobre cómo alimentarse correctamente.
63
Lo que debe pagar
servicios
visita
De rehabilitación cardíaca
cubierta por Medicare.
su nombre.
Evaluaciones cardiovasculares
Exámenes de sangre para detectar una enfermedad
cardiovascular (o anomalías asociadas con un riesgo elevado
de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60
meses).
copago o deducible para el
beneficio preventivo de la
terapia conductual intensiva
de enfermedades
cardiovasculares.
Evaluación para detectar el cáncer vaginal y
cervical
copago o deducible para la
evaluación cardiovascular
cubierta una vez cada 5
años.
•
•
Para todas las mujeres: Exámenes de Papanicolaou y
exámenes pélvicos son cubiertos una vez cada 24 meses.
Si tiene alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido un
examen de Papanicolaou anormal y está en la edad
reproductiva: un examen de Papanicolaou cada 12 meses.
copago o deducible para los
exámenes preventivos de
Papanicolaou y pélvico
Servicios Quiroprácticos
•
Cubrimos sola manipulación manual de la columna para
corregir la subluxación.
Examen para la detección del cáncer colorrectal
Se cubren los siguientes exámenes para personas de 50 años o
más:
64
Lo que debe pagar
servicios
visita
Al quiropráctico cubierta
por Medicare.
•
Sigmoidoscopía flexible (o examen de enema de bario
como una alternativa) cada 48 meses
• Prueba de sangre oculta en materia fecal, cada 12 meses
exámenes de cáncer
colorrectal cubiertos por
Medicare.
Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal,
cubrimos:
• Sigmoidoscopía flexible (o examen de enema de bario
como una alternativa) cada 24 meses
Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal,
cubrimos:
•
Colonoscopia cada 10 años (120 meses), o 48 meses
después de la sigmoidoscopía flexible previa.
Servicios odontológicos
En general, los servicios dentales preventivos (como
limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales)
no están cubiertos por Original Medicare. Nosotros cubrimos:
Servicios odontológicos preventivos/de rutina
• hasta un examen oral cada seis meses
• hasta una limpieza cada seis meses
• hasta una radiografía dental al año.
copago de $0 para los
servicios dentales
preventivos/de rutina
cubiertos por
Amida Care True Life
Advantage
copago de $0 hasta por 4
empastes
Servicios odontológicos integrales
•
•
Hasta 4 empastes cubiertos al año
Prótesis parciales o totales cada cinco años
copago de $105 por prótesis
parciales
copago de $175 por prótesis
totales
. Evaluación de cuadros depresivos
Cubrimos una evaluación de cuadros depresivos por año. La
evaluación debe realizarse en una clínica de atención primaria
que pueda prestar un tratamiento de seguimiento o referirlo.
65
Lo que debe pagar
servicios
Icono de la m anz an a
Evaluación de diabetes
Cubrimos esta evaluación (incluye exámenes de glucosa en
ayunas) si padece de cualquiera de los siguientes factores de
riesgo: presión sanguínea alta (hipertensión), historial de
colesterol anormal y niveles de triglicéridos (dislipidemia),
obesidad o historial de azúcar alta en la sangre (glucosa).
También podemos cubrirle los exámenes si cumple otros
requisitos, como sufrir sobrepeso y tener un historial familiar
de diabetes.
Basándonos en los resultados de dichos exámenes, puede estar
calificado para hasta dos exámenes de diabetes cada 12 meses.
visita de la evaluación de
depresión.
exámenes de evaluación de
diabetes cubiertos por
Medicare.
Entrenamiento para autocontrol de diabetes,
servicios diabéticos y suministros
Para todas las personas que padecen de diabetes (usuarios y no
usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:
66
Lo que debe pagar
servicios
•
•
•
Suministros para monitorear su glucemia: Monitor de
glucemia, tiras reactivas para la glucemia, equipos de
lancetas y lancetas y soluciones de control de glucosa para
revisar la exactitud de las tiras reactivas y monitores.
Para las personas que padecen de diabetes y tienen pie
diabético severo: Un par por año calendario de zapatos
terapéuticos hechos a la medida (incluyendo las plantillas
que vienen con dichos zapatos) y dos pares de plantillas
adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de
plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles no hechas a la
medida que vienen con dichos zapatos). La cobertura
incluye pruebas.
El entrenamiento para autocontrol de diabetes se cubre
bajo ciertas condiciones.
20% de coseguro para el
beneficio de entrenamiento
preventivo para el
autocontrol de diabetes.
su nombre.
20% de coseguro para
suministros para diabéticos
y zapatos terapéuticos.
su nombre.
Los suministros para
diabéticos están limitados a
fabricantes, productos y/o
marcas específicos.
Comuníquese con Servicios
al Socio para obtener la lista
de los suministros cubiertos.
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(La definición de “equipos médicos duraderos” se encuentra
en el capítulo 12 de este manual).
Los artículos cubiertos incluyen, pero se no se limitan a: sillas
de ruedas, muletas, camas de hospital, bomba de infusión
intravenosa, equipamiento de oxígeno, nebulizador y andador.
Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente
necesarios cubiertos por Original Medicare. Si nuestro
proveedor en su zona no posee una marca o fabricante en
particular, puede solicitarle si pueden ordenarlo especialmente
para usted. Lista más reciente de proveedores está disponible
en nuestro sitio web en www.amidacareny.org.
67
Lo que debe pagar
servicios
20% de coseguro por
Equipo médico duradero
cubierto por Medicare.
su nombre.
Se requiere una
autorización previa para los
equipos médicos duraderos
de más de $500.
Cuidados de emergencia
Atención de Emergencia se refiere a servicios que son:
•
•
Prestados por un proveedor calificado para prestar
servicios de emergencia y
Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica
de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra
persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina, cree que usted presenta síntomas que requieren
atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida,
pérdida de una extremidad o pérdida de la función de una
extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una
enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que
empeora rápidamente.
Usted tiene una cobertura de hasta $50,000 por servicios de
emergencia a nivel mundial.
68
20% de coseguro (hasta un
máximo de $65) por cada
Visita a la sala de
emergencia cubierta por
Medicare.
su nombre.
Si recibe atención de
emergencia en un hospital
fuera de la red y necesita
atención de hospitalización
después que se haya
estabilizado su condición de
emergencia, usted debe
retornar a un hospital de la
red para su atención
continúe cubierta. O, usted
debe recibir su atención de
hospitalización en el
hospital fuer de la red
autorizado por el plan y su
costo es el costo compartido
que pagaría en un hospital
de la red.
Si es admitido en el hospital
durante 1 día por la misma
condición, usted paga $0
por la visita a la sala de
emergencia.
El plan tiene una cobertura
límite de $50,000 por
servicios de emergencia
complementarios fuera de
EE.UU. y sus territorios cada
año.
Servicios de audición
El diagnóstico de audición y la evaluación de equilibrio
realizado por su proveedor para determinar si necesita
tratamiento médico son cubiertos como cuidado ambulatorio
cuando los suministra un médico, audiólogo u otro proveedor
calificado.
. Detección de VIH
Para las personas que solicitan un examen detección de VIH o
que tienen un riesgo incrementado de infección de VIH,
cubrimos:
69
Lo que debe pagar
servicios
20% de coseguro por
Exámenes diagnósticos
auditivos cubiertos por
Medicare.
su nombre.
Icono de la m anz an a
•
Un examen de detección cada 12 meses
Para las mujeres embarazas, cubrimos:
•
Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo
Agencias para el cuidado de la salud en el hogar
Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe
certificar que usted necesita dichos servicios y ordenará que se
realicen por una agencia para el cuidado de la salud en el
hogar. Debe estar imposibilitado para salir, lo que significa
que dejar su casa sería un esfuerzo mayor.
Los servicios incluyen pero no se limitan a:
•
•
•
•
para el examen preventivo
de VIH cubierto por
Medicare.
Enfermería especializada de medio tiempo o intermitente y
servicios de asistencia de la salud en el hogar (Serán
cubiertos bajo los beneficios de atención médica en el
hogar. Su enfermera especializada y los servicios de
asistencia combinados deberán tener un total de menos de
8 horas diarias y 35 horas a la semana)
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje.
Servicios médicos y sociales
Equipos y suministros médicos
Copago de $0 por visitas
médicas a domicilio
cubiertas por Medicare.
previa.
70
Cuidado de hospicio
Usted puede recibir atención de cualquier programa de
hospicio certificado por Medicare. Usted es elegible para
beneficio de hospicio cuando su médico y el director médico
del hospicio le han dado un diagnóstico terminal que certifica
que usted tiene una enfermedad terminal y tiene 6 menos o
menos de vida su enfermedad sigue su curso normal. Su
médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o uno
fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen:
• Medicamentos para el control de los síntomas y alivio del
dolor
• Servicio de relevo al familiar a corto plazo
• Atención domiciliaria
Para los servicios de hospicio y para servicios cubiertos por la
Parte A y Parte B de Medicare y que están relacionados a su
condición terminal: Original Medicare (distinto a nuestro plan)
pagará por sus servicios de hospicio relacionados con su
condición terminal. Mientras está en el programa de hospicio, su
proveedor de hospicio le facturará a Original Medicare por el
servicio que Original Medicare paga. Para los servicios cubiertos
por la Parte A y Parte B de Medicare y que no están relacionados
a su condición terminal: Si necesita un servicio que no es
emergencia ni urgente que está cubierto bajo la Parte A y Parte B
de Medicare y que no está relacionado con su condición
terminal, su costo por dichos servicios depende de si usa un
proveedor de la red de nuestro plan:
• Si usted recibe el servicio cubierto de un proveedor de la
red, sólo debe pagar la cantidad de costo compartido del
plan por servicios de la red.
• Si usted recibe el servicio cubierto de un proveedor fuera
de la red, debe pagar el costo compartido bajo el Pago por
Servicio de Medicare (Original Medicare)
Para servicios que están cubiertos por Amida Care True Life
Advantage pero que no están cubiertos por la Parte A o la
Parte B de Medicare: Amida Care True Life Advantage
continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no
están cubiertos por la Parte A o B o no están relacionados con
su condición terminal. Usted paga la cantidad de costo
compartido por dichos servicios. Para medicamentos que
pueden ser cubiertos por los beneficios de Parte D del plan:
Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y por
nuestro plan al mismo tiempo. Para mayor información, por
favor revise el capítulo 5, Sección 9.4 (Qué ocurre si usted
está en un hospicio certificado por Medicare)”.
Cuando se inscribe en un
programa de hospicio
certificado por Medicare,
sus servicios de hospicio y
los servicios de la Parte A y
B relacionados con su
condición terminal son
pagados por Medicare
Original, no por Amida
Care True Life Advantage.
Copago de $0 por consulta
única de hospicio.
71
Lo que debe pagar
servicios
Cuidado de hospicio (continuación)
Nota: Si necesita atención médica convencional (atención que
no está relacionada con su condición terminal), deberá
contactarnos para arreglar el servicio. Recibir su atención médica
convencional por parte de nuestros proveedores de red,
disminuirá su parte de los costos por los servicios.
Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio (una sola
vez) para una persona con enfermedad terminal que no haya
elegido el beneficio del hospicio.
Inmunizaciones
Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen:
•
•
•
•
Vacuna de neumonía
Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o en el
invierno
Vacuna contra la hepatitis B si no está en riesgo alto o
intermedio de contagiarse de hepatitis B
Otras vacunas si no está en riesgo y si cumplen con las
normas de cobertura de la Parte B de Medicare.
También cubrimos algunas vacunas bajo nuestros beneficios
de la Parte D de medicamentos recetados.
copago o deducible para las
vacunas de neumonía,
influenza y hepatitis B.
Atención médica para pacientes hospitalizados
Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, atención
hospitalaria a largo plazo y otros tipos de servicios de
hospitalización. El cuidado de hospitalización comienza el día
en que es admitido formalmente en el hospital con una orden
médica. El día anterior al que es dado de alta es su último día
de hospitalización.
•
Habitación semi privada (o una habitación privada si es
médicamente necesaria)
• Comidas incluyendo dietas especiales
• Servicios de enfermería regular
• Costos de unidades de cuidado especial (como cuidado
intensivo o unidades de cuidado coronario)
• Medicamentos
• Exámenes de laboratorio
• Radiografías y otros servicios de radiología
• Suministros médicos y quirúrgicos necesarios
• Uso de equipos, como sillas de rueda
• Costos de quirófanos y salas de recuperación
• Fisioterapia, terapia ocupacional y de lenguaje.
• Servicios de hospitalización para el abuso de sustancias
72
Lo que debe pagar
servicios
Deducible de $1,260 por los
días 1 - 60
Copago de $315 por día, del
día 61 al 90
$630 por día, por día de
reserva de por vida, del día
91 al 150 en su nombre.
Medicaid por servicio paga
el deducible de $1,260 para
los días 1 al 60, copago de
$315 por día del día 61 al 90
y copago de $630 por día por
día de reserva de por vida,
del día 91 al 150 en su
nombre.
Atención hospitalaria para paciente hospitalizado
(continuación)
• Bajo ciertas circunstancias, se cubren los siguientes tipos
de trasplantes: corneal, de riñón, reno-pancreático, de
corazón, de hígado, de pulmón, cardio-pulmonar, de
médula ósea, de células madres e intestinal/multivisceral.
Si necesita un trasplante, coordinaremos que un centro de
trasplante aprobado por Medicare revise su caso y decida si
usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de
trasplante pueden ser locales o de fuera del área de
servicio. Si los proveedores de trasplante local están
dispuestos a aceptar la tasa de Original Medicare, usted
puede elegir si recibe los servicios de trasplante localmente
o en una locación lejana ofrecida por el plan. Si Amida
Care True Life Advantage ofrece servicios de trasplante en
una localidad distante (fuera del área de servicios) y usted
elige obtener el trasplante en esa localidad distante,
arreglaremos o pagaremos por los costos de transporte y
alojamiento apropiados para usted y un acompañante.
•
•
Sangre - incluyendo almacenamiento y administración. La
cobertura de toda la sangre y glóbulos rojos empacados
comienza solo con la cuarta pinta de sangre que necesite –
usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas de
sangre que recibe en un año calendario o donar la sangre
usted mismo o que otra persona la done para usted. Todos
los componentes sanguíneos están cubiertos comenzando
con la primera pinta utilizada.
Servicios médicos
Nota: Para ser un paciente internado, su proveedor deberá
redactar una orden para ingresarlo formalmente como paciente
internado del hospital. Incluso si permanece en el hospital
durante la noche, usted podría aún ser considerado un
“paciente ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente
internado o ambulatorio, pregúntele al equipo del hospital.
También puede encontrar más información en la ficha técnica
llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si
tiene Medicare – ¡Pregunte!” Dicha ficha técnica está
disponible en el Sitio Web
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día,
los 7 días de la semana.
73
Lo que debe pagar
servicios
Un “período de beneficio”
comienza el día en que
usted va al hospital o a un
centro especializado de
enfermería. Termina cuando
pasa 60 días consecutivos
sin cuidados hospitalarios o
de enfermería especializada.
Si usted ingresa a un
hospital después de que un
período de beneficios ha
finalizado, comenzará un
nuevo período de
beneficios. No hay límite
para el número de períodos
de beneficio que pueda
tener.
previa.
Si le autorizan una
hospitalización en un
hospital fuera de la red
cuando ya la emergencia ha
sido controlada, usted
pagará la misma cantidad de
costo compartido que
pagaría en un hospital de la
red.
Servicios de salud mental para pacientes
hospitalizados
• Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental
que requieren estadía en el hospital. Hay un límite de 190
días de por vida para servicios de hospitalización en un
hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no aplica a los
servicios de hospitalización por salud mental provistos en
una unidad psiquiátrica en un hospital general.
• Si ha consumido el beneficio de 190 días de por vida de
Medicare antes de inscribirse en nuestro Plan, solo tendrá
derecho a recibir la diferencia entre el número de días
consumidos y el beneficio autorizado por el Plan.
• Servicios de hospitalización para el abuso de sustancias.
74
Deducible de $1,260 por los
días 1 - 60
Copago de $315 por día, del
día 61 al 90
$630 por día, por día de
reserva de por vida, del día
91 al 150 en su nombre.
Medicaid por servicio paga
el deducible de $1,260 para
los días 1 al 60, copago de
$315 por día del día 61 al 90
y copago de $630 por día por
día de reserva de por vida,
del día 91 al 150 en su
nombre. Medicaid también
cubre el 20% del monto
aprobado por Medicare para
servicios de salud mental que
recibe de médicos y otros
proveedores durante una
estadía en el hospital como
paciente hospitalizado.
Un “período de beneficio”
comienza el día en que
usted va al hospital o a un
centro especializado de
enfermería. Termina cuando
pasa 60 días consecutivos
sin cuidados hospitalarios o
de enfermería especializada.
Si usted ingresa a un
hospital después de que un
período de beneficios ha
finalizado, comenzará un
nuevo período de
beneficios.
No hay límite para el
número de períodos de
beneficio que pueda tener.
previa.
Servicios de pacientes hospitalizados cubiertos
durante una hospitalización no cubierta
Si agotó sus beneficios de hospitalización o si la estadía en el
hospital no es razonable ni necesaria, no cubriremos su estadía
en el hospital. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos
ciertos servicios que reciba mientras esté en el hospital o en un
centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios
incluyen pero no se limitan a:
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios médicos
Pruebas diagnósticas (como exámenes de laboratorio)
Radiografías, radioterapias y terapias con radioisótopos
incluyendo servicios y materiales técnicos.
Vendajes quirúrgicos.
Férulas, yesos y otros servicios usados para reducir
fracturas y dislocaciones
Dispositivos de prótesis y ortopedia (aparte de los
dentales) que reemplazan completa o parcialmente un
órgano interno del cuerpo (incluyendo tejidos adyacentes),
o la función completa o parcial de un órgano interno del
cuerpo permanentemente inoperativo o con mal
funcionamiento, incluyendo reemplazos y reparaciones de
dichos dispositivos.
Correctores de piernas, brazos y cuello; bragueros y
piernas, brazos y ojos artificiales incluyendo ajustes,
reparaciones y reemplazos por daños, desgaste, pérdida o
un cambio de la condición física del paciente.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje
75
Lo que debe pagar
servicios
Cuando su estadía ya no
está cubierta, usted paga
20% de coseguro por todos
los servicios.
su nombre.
Terapia de nutrición médica
Estos beneficios son para personas con diabetes, insuficiencia
renal (del riñón) (pero sin diálisis) o luego de un trasplante de
riñón si lo ordena su médico.
Cubrimos 3 horas de servicios de orientación individualizada
durante el primer año que reciba servicios de terapia de nutrición
médica bajo Medicare (esto incluye a nuestro plan, cualquier otro
plan de Medicare Advantage u Original Medicare), y 2 horas
cada año posterior. Si cambiara su condición, tratamiento o
diagnóstico, podría tener derecho a recibir más horas de
tratamiento siempre y cuando cuente con la orden de un médico.
Un médico debe prescribir dichos servicios y renovar su orden
anualmente si su tratamiento es necesario para el próximo año
calendario.
76
Lo que debe pagar
servicios
para los servicios de terapia
de nutrición médica
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos los cubre la Parte B de Original
Medicare. Los socios de nuestro plan reciben cobertura de
dichos medicamentos a través de nuestro plan. Los
medicamentos cubiertos incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicamentos que no suelen ser auto-administrados por el
paciente y se los inyectan o infusionan mientras reciben
servicios médicos, hospitalarios ambulatorios o quirúrgicos
ambulatorios.
Medicamentos que toma usando equipos médicos
duraderos (como nebulizadores) autorizados por nuestro
plan
Factores de coagulación que se inyectan si padece de
hemofilia
Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la
Parte A de Medicare al momento del trasplante de órgano.
Medicamentos inyectables para osteoporosis, si está
imposibilitado de salir, tiene una fractura que un médico
certifica que estuvo relacionada con osteoporosis
posmenopáusica y no puede auto-administrarse dicho
medicamento.
Antígenos
Algunos medicamentos anticancerosos orales y
medicamentos para las náuseas.
Algunas medicamentos para diálisis en casa, incluyendo
heparina, el antídoto para heparina cuando es médicamente
necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la
eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,
Aranesp o Darbepoetin Alfa)
Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en casa
de enfermedades inmunodeficiencias primarias.
En el Capítulo 5 se explica los beneficios de medicamentos
recetados de la Parte D, incluyendo las normas que debe seguir
para cubrir sus prescripciones. En el Capítulo 6 se explica lo
que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D a
través de nuestro plan.
77
Lo que debe pagar
servicios
Medicamento de la Parte B
o medicamento de
quimioterapia cubierto por
Medicare y la
administración de dichos
medicamentos.
su nombre.
Evaluación de obesidad y terapia para promover
una pérdida de peso sustentable
Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos
orientación intensiva para ayudarlo a perder peso. Cubrimos
esta orientación si la recibe en un centro de atención primaria,
donde se puede coordinar con su plan de prevención integral.
Para más información consulte con su médico de atención
primaria o terapeuta.
78
Lo que debe pagar
servicios
Exámenes de diagnóstico de pacientes ambulatorios
y servicios y suministros terapéuticos
•
•
•
•
•
•
•
Radiografías
Radioterapias y terapias con radioisótopos incluyendo
servicios y materiales técnicos
Suministros quirúrgicos, como vendajes
Férulas, yesos y otros servicios usados para reducir
fracturas y dislocaciones
Exámenes de laboratorio
Sangre. La cobertura de toda la sangre y glóbulos rojos
empacados comienza solo con la cuarta pinta de sangre que
necesite – usted debe pagar los costos por las primeras tres
pintas de sangre que recibe en un año calendario o donar la
sangre usted mismo o que otra persona la done para usted.
La cobertura del almacenamiento y administración
comienza con la primera pinta de sangre que necesita.
Otras pruebas diagnósticas de pacientes ambulatorios
evaluación y terapia
preventiva de obesidad.
20% de coseguro por
pruebas diagnósticas y
servicios terapéuticos
ambulatorios.
su nombre.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos servicios médicamente necesarios que reciba en el
departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad o lesión.
•
•
•
•
•
•
•
Servicios en un dispensario de emergencia o clínica
ambulatoria, como servicios de observación o cirugía
ambulatoria
Exámenes de laboratorio y diagnóstico facturados por el
hospital
Servicio de salud mental, incluyendo atención en un
programa de hospitalización parcial, si un médico certifica
que sin eso se requeriría de un tratamiento para pacientes
internados.
Radiografías y otros servicios de radiología facturados por
el hospital
Suministros médicos como férulas y yesos.
Algunas evaluaciones y servicios preventivos
Algunos medicamentos y productos biológicos que no
puede suministrarse usted mismo
Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden para
ingresarlo como paciente internado en el hospital, usted es
considerado un paciente ambulatorio y debe pagar las
cantidades de costos compartidos por servicios hospitalarios de
pacientes ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital
durante la noche, usted podría aún ser considerado un
“paciente ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente
internado o ambulatorio, pregúntele al equipo del hospital.
También puede encontrar más información en la ficha técnica
llamada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si
tiene Medicare – ¡Pregunte!” Dicha ficha técnica está
disponible en el Sitio Web
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas al día,
los 7 días de la semana.
79
Lo que debe pagar
servicios
20% de coseguro por
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios.
su nombre.
Servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios
Los servicios ambulatorios de salud mental prestados por un
psiquiatra o médico autorizado por el estado, psicólogo
clínico, trabajador social clínico, enfermera especializada
clínica, enfermera practicante u otro profesional de servicios
de salud mental calificado por Medicare como se permite bajo
las leyes estatales aplicables.
80
Lo que debe pagar
servicios
20% de coseguro por
Cuidados de salud mental
para pacientes ambulatorios.
su nombre.
No se requiere autorización
para servicios no médicos.
Servicios de rehabilitación para pacientes
ambulatorios
Los servicios incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia de lenguaje.
Los servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios son
prestados en diferentes centros ambulatorios, como
departamentos ambulatorios hospitalarios, consultorios de
terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral
Ambulatoria (CORF).
20% de coseguro por
Servicios de rehabilitación
para pacientes ambulatorios
su nombre.
previa.
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias
Los servicios ambulatorios por abuso de sustancias provistos
por un psiquiatra o médico, psicólogo clínica, trabajador social
clínico, especialista en enfermería clínica, profesional de la
enfermería, auxiliar médico licenciado por el estado, u otro
profesional en el abuso de sustancias calificado por Medicare
según lo permitido por las leyes estatales aplicables.
81
Lo que debe pagar
servicios
visita Consulta de terapia
individual cubierta por
Medicare.
visita
Consulta de terapia grupal
cubierta por Medicare
su nombre.
Cirugía ambulatoria, incluyendo servicios prestados
en un centro hospitalario ambulatorio y centros de
cirugía ambulatoria
Nota: Si se someterá a una cirugía en un hospital, deberá
confirmar con su proveedor si será un paciente interno o
ambulatorio. A menos que el proveedor emita una orden para
ingresarlo como paciente interno en el hospital, usted es
considerado un paciente ambulatorio y debe pagar las
cantidades de costos compartidos por cirugía de pacientes
ambulatorios. Incluso si permanece en el hospital durante la
noche, usted podría aún ser considerado un “paciente
ambulatorio”.
20% de coseguro por cirugía
ambulatoria incluyendo los
servicios prestados en
condiciones de hospital
ambulatorio o en un centro
de cirugía ambulatoria.
previa.
82
Lo que debe pagar
servicios
Suministros médicos y Medicamentos sin receta de
venta libre (OTC)
Cuando se une a nuestro Plan, recibirá una tarjeta de beneficio
OTC por el monto de $90 para ser usados cada mes, para
medicamentos sin receta y otros artículos médicos cubiertos en
farmacias participantes.
•
Los artículos OTC solo los puede comprar usted, no
puede hacerlo un familiar o amigo suyo
•
La tarjeta OTC no es una tarjeta de débito o de crédito y
no puede ser canjeada por efectivo, tampoco puede
utilizarse para comprar medicamentos recetados cubiertos
por la Parte B o la Parte D.
•
Para obtener una lista completa de los medicamentos sin
receta y artículos médicos relacionados de venta libre
aprobados por Amida Care, por favor visite nuestro sitio
web en www.AmidaCareNY.org o comuníquese con
Servicios al Socio.
•
Si durante el mes no se usa el beneficio completo, el
beneficio no se transfiere al próximo mes.
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo prestado en un centro
hospitalario ambulatorio o en un centro de salud mental de la
comunidad, que es más intenso que el cuidado que recibe en el
consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la
hospitalización como paciente interno.
$0 por estos servicios.
Usted tiene derecho a $90
por mes.
20% de coseguro por
Servicios del programa de
hospitalización parcial
su nombre.
previa.
Dispositivo personal de respuesta a emergencias
Un sistema de respuesta de emergencia el cual le permitirá
pedir ayuda con solo presionar un botón.
Su funcionamiento es bastante simple, solo involucra tres
componentes; un pequeño radio transmisor (un botón de
“ayuda” ligero, que funciona con pilas y puede llevarse en un
cinturón o bolsillo, o puede utilizarse con una cadena
alrededor del cuello o una muñequera); una consola que se
conecta con el teléfono del usuario y un centro de respuesta de
emergencia que monitorea estos tipos de llamada.
Cuando se requiere una ayuda de emergencia, como médica,
los bomberos o la policía, el usuario de PERS puede presionar
el botón de “ayuda” del transmisor, enviar una señal de radio a
la consola (conectada al teléfono del usuario). Esto hace que la
consola marque automáticamente no o más números de
emergencia preseleccionados.
Muchos de los sistemas ya existentes tienen la capacidad de
marcado en desconexión, incluso si el teléfono se usa fuera de
la funda, lo que hace de esta una característica crucialmente
importante. Cuando se contacta a un centro de respuesta de
emergencia, el que llama es identificado, permitiéndole al
centro determinar la naturaleza de la emergencia, revisar el
historial médico de la persona que está llamando y notificar a
los profesionales médicos apropiados y/o familiar/cuidador.
83
Lo que debe pagar
servicios
No existe coseguro, copago
o deducible por el
dispositivo de respuesta a
emergencia personal.
previa.
Servicios de médicos, incluyendo las visitas al
consultorio de su médico
•
•
•
•
•
•
Atención médica o servicios de cirugía médicamente
necesarios prestados en el consultorio de un médico, un
centro certificado de cirugía ambulatoria, departamento
hospitalario ambulatorio o cualquier otra locación.
Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista
Los exámenes básicos de audición y equilibrio realizados
por su PCP, si su médico los ordena para ver si necesita
tratamiento médico
Ciertos servicios de telemedicina incluyen consulta,
diagnóstico y tratamiento por un médico o profesional para
pacientes en ciertas áreas rurales u otras localidades
aprobadas por Medicare.
Segunda opinión por otro proveedor de la red antes de la
cirugía
Cuidado dental no rutinario (los servicios cubiertos se
limitan a cirugía de la mandíbula o estructuras
relacionadas, recolocar fracturas de mandíbula y otros
huesos faciales, extracción dental para preparar la
mandíbula para tratamientos de radiación de cáncer
neoplásico o servicios que serán cubiertos cuando los
preste un médico)
Servicios de podología
•
•
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones
y enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o
espolón calcáneo).
Cuidado rutinario de los pies para socios con ciertas
condiciones médicas que afectas sus extremidades
inferiores
84
Lo que debe pagar
servicios
20% de coseguro por
Servicios
Médicos/Profesionales
Cubiertos por Medicare,
incluyendo visitas al
consultorio médico.
su nombre.
visita cubierta por Medicare.
su nombre.
85
Lo que debe pagar
servicios
Exámenes de cáncer de próstata
Para hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos
incluyen lo siguiente una vez cada 12 meses:
examen anual de PSA.
•
•
Examen dígito rectal
Examen Antígeno Prostático Específico (PSA)
Prótesis y suministros relacionados
Aparatos (aparte de los dentales) que reemplacen completa o
parcialmente una parte del cuerpo o su función. Dichos
aparatos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y
suministros directamente relacionados con la atención de
colostomía, marcapasos, zapatos ortopédicos, extremidades
artificiales y prótesis de mamas (incluyendo un brassiere
quirúrgico después de la mastectomía). Incluye ciertos
suministros relacionados a las prótesis, y reparación y/o
reemplazo de las mismas. También incluye cierta cubertura
seguida de la eliminación de cataratas o cirugía de cataratas –
para más información revise “Cuidado de la vista” más
adelante en esta sección.
visita Dispositivo
ortopédico o prótesis
cubierto por Medicare,
incluye reemplazo o
reparación de dichos
dispositivos.
su nombre.
previa.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Cubrimos programas integrales de rehabilitación pulmonar
para socios que tienen enfermedad pulmonar obstructiva
crónica moderada o severa (COPD) y el médico que trata la
enfermedad respiratoria crónica emite una orden para realizar
rehabilitación pulmonar.
visita Visita de
rehabilitación pulmonar
cubierta por Medicare.
su nombre.
previa.
Transporte de Rutina
Cubrimos hasta 16 servicios de transporte de ida al año a una
locación aprobada por el Plan. Comuníquese con Servicios al Socio
para arreglar sus servicios de transporte.
Evaluación y orientación para reducir el abuso
del alcohol
Cubrimos evaluaciones para el abuso del alcohol para adultos
con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) quienes
abusan del alcohol, pero no son dependientes.
Si su evaluación es positiva en el abuso del alcohol, puede
recibir hasta 4 sesiones cortas de orientación individual por
año (si se muestra competente y alerta durante la orientación)
prestadas por un médico o profesional de atención primaria
calificado en un centro de atención primaria.
86
Lo que debe pagar
servicios
Copago de $0 por transporte
de rutina aprobado por
Amida Care.
Evaluación de infecciones de transmisión
sexual (STI) y orientación para prevenirlas
Cubrimos evaluaciones de infecciones de transmisión sexual
(STI) por clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estas
evaluaciones están cubiertas para mujeres embarazadas y para
algunas personas de alto riesgo de una STI cuando las mismas
sean ordenadas por un proveedor de cuidado primario.
Cubrimos estos exámenes una vez cada 12 meses o en ciertos
momentos del embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de 20 a 30
minutos para la modificación de la conducta cada año para
adultos sexualmente activos en alto riesgo de contraer una STI.
Sólo cubriremos estas sesiones de orientación como un
servicio preventivo si las realiza un proveedor de atención
primaria y se realizan en un centro de atención primaria, como
el consultorio de un médico.
beneficio preventivo de
evaluación y orientación
para reducir el abuso del
alcohol cubierto por
Medicare.
beneficio preventivo de la
evaluación de STI y
orientación para prevenirlas
cubierto por Medicare.
87
Lo que debe pagar
servicios
Servicios para tratar una enfermedad renal y
condiciones
copago de $0 por servicios
de educación y
entrenamiento de
• Servicios de educación sobre la enfermedad renal para
autodiálisis cubiertos por
enseñar el cuidado del riñón y ayudar a los socios a tomar
decisiones inteligentes sobre su cuidado. Para socios que se Medicare.
encuentran en la etapa IV de su enfermedad renal crónica y
20% de coseguro por
si su médico lo ordena, cubrimos hasta seis sesiones de
Servicios ambulatorios de
servicios de educación sobre la enfermedad renal por de
diálisis cubiertos por
por vida.
Medicare así como el
• Tratamientos de diálisis de pacientes ambulatorios
equipo y suministros y
(incluyendo tratamientos de diálisis cuando se encuentre
equipos de diálisis en el
temporalmente fuera del área de servicio, como se explica
hogar
en el capítulo 3)
• Tratamientos de diálisis para pacientes internos (si es
ingresado para hospitalización en un hospital de cuidado
especial)
• Entrenamiento de autodiálisis (incluye entrenamiento para Medicaid por el servicio
usted y cualquiera que lo esté ayudando en los tratamientos paga el 20% del coseguro en
su nombre.
de diálisis en el hogar)
• Equipos de diálisis en el hogar y suministros
• Algunos servicios de asistencia en el hogar (como, cuando Consulte Atención
Hospitalaria de
sea necesario, visitas de especialistas en diálisis para
Hospitalización para el
revisar su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias
costo compartido si es
y para revisar sus equipos y suministro de agua)
admitido en el hospital para
diálisis con paciente
El beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare cubre hospitalizado.
algunos medicamentos para diálisis. Para más información
$0 de copago por servicios
sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, por favor
de atención médica en el
revise la siguiente sección, “Medicamentos recetados de la
hogar cubiertos por
Parte B de Medicare”.
Medicare.
previa.
Cuidado en un centro de enfermería especializada
(SNF)
(La definición de “cuidado en un centro de enfermería
especializada” se encuentra en el capítulo 12 de este manual. Los
centros de enfermería especializadas a veces son denominados
“SNF”).
Usted está cubierto hasta por 100 días por período de
beneficio. No necesita una hospitalización previa antes de
entrar al Centro de Enfermería Especializada. Los servicios
cubiertos incluyen pero no se limitan a:
• Habitación semi privada (o una habitación privada si es
médicamente necesaria)
• Comidas incluyendo dietas especiales
• Servicios de enfermería regular
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje.
• Medicamentos suministrados para usted como parte de su
plan de cuidado (Incluye sustancias que están naturalmente
presentes en su cuerpo, como factores de coagulación
sanguínea).
• Sangre - incluyendo almacenamiento y administración. La
cobertura de toda la sangre y glóbulos rojos empacados
comienza solo con la cuarta pinta de sangre que necesite –
usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas de
sangre que recibe en un año calendario o donar la sangre
usted mismo o que otra persona la done para usted. Todos
los componentes sanguíneos están cubiertos comenzando
con la primera pinta utilizada.
• Suministros médicos y quirúrgicos normalmente provistos
por las SNF
• Exámenes de laboratorio normalmente provistos por las
SNF
• Radiografías y otros servicios de radiología normalmente
provistos por las SNF
• Uso de equipos, como sillas de rueda normalmente
provistos por las SNF
• Servicios de médicos/profesionales
Generalmente, recibirá su cuidado SNF en un centro de la red.
Sin embargo, bajo ciertas circunstancias especificadas a
continuación, podría recibir el cuidado en un centro que no sea
proveedor de la red, si el mismo acepta las cantidades de pago
de nuestro plan.
• Un asilo o comunidad para ancianos con asistencia
continua donde vivía justo antes de ingresar al hospital
(siempre y cuando presten cuidados de centro de
enfermería especializada).
• Una SNF donde su cónyuge vivía en el momento que usted
es ingresado al hospital.
88
Lo que debe pagar
servicios
Su costo compartido está
basado en cuántos días usted
está en un Centro de
Enfermería
Especializado.
• Día 1 - 20: copago de
$0 por día
• Día 21 - 100: copago de
$157.50 por día
Amida Care cubre hasta 100
días por cada período de
beneficio No se requiere
hospitalización previa
paga el $157.50 de copago
por los días 21 - 100 en su
nombre.
No se le cargará costo
compartido adicional por
servicios profesionales.
previa.
Cese del consumo de cigarrillos y tabaco
(orientación para dejar de fumar cigarrillos o tabaco)
Si fuma tabaco, pero no tiene síntomas o señales de una
enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos intentos
de orientaciones para dejar de fumar dentro de un período de
12 meses como servicio preventivo sin costo alguno para
usted. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro visitas
individuales.
Si fuma tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad
relacionada con el tabaco y está tomando medicamentos que el
tabaco puede afectar: Cubrimos sesiones de orientación para el
cese del consumo. Cubrimos dos intentos de orientaciones para
dejar de fumar dentro de un período de 12 meses, sin embargo,
pagará los costos compartidos aplicables. Cada intento de
orientación incluye hasta cuatro visitas individuales.
89
Lo que debe pagar
servicios
Atención necesaria con urgencia
Atención de Urgencia es el cuidado que se proporciona para
tratar una situación que no es emergencia, enfermedad médica
imprevista, lesión o condición que requiere atención médica
inmediata. La atención urgente puede ser suministrada por
proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando
los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente.
Usted está cubierto dentro de EE.UU.
estos beneficios preventivos
de cese de consumo de
cigarrillos y tabaco
con un coseguro de 20% por
cada visita a un centro de
atención de urgencia.
su nombre.
Si es admitido en el hospital
por un día por la misma
condición, usted paga $0
por la visita al centro de
atención de urgencia.
Cuidado de la vista
• Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones
oculares, incluyendo tratamiento de degeneración macular
relacionada con la edad. Original Medicare no cubre
exámenes rutinarios de la vista (refracciones oculares) para
anteojos/lentes de contacto.
• Para personas con alto riesgo de glaucoma, como personas
con historial familiar de la enfermedad, personas con
diabetes y afroamericanos de 50 años o más: exámenes de
glaucoma una vez al año.
• Un par de anteojos o lentes de contacto luego de cada
cirugía de cataratas que incluye inserción de un lente
intraocular. (Si tiene dos operaciones diferentes de
cataratas, no puede reservar el beneficio luego de la
primera cirugía y comprar dos anteojos luego de la
segunda). Cristales correctivos/monturas (y reemplazos)
necesarios luego de una eliminación de cataratas sin un
implante de lentes.
• Un examen ocular de rutina suplementario anual
• Hasta $50 por cristales correctivos cada año
• Hasta $120 por monturas cada año
90
Lo que debe pagar
servicios
Icono de l a manz ana.
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre una única visita preventiva “Bienvenido a
Medicare”. La visita incluye un resumen de su salud, así como
educación y orientación de los servicios preventivos que
necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y de ser
necesario, referencias de otros cuidados.
Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva
“Bienvenido a Medicare” únicamente dentro de los primeros
12 meses que tenga como socio de la Parte B de Medicare.
Cuando haga su cita, notifique en el consultorio de su médico
que desea programar su visita preventiva “Bienvenido a
Medicare”.
copago de $0 por cada
servicio médico ambulatorio
cubierto por Medicare para
el tratamiento y diagnóstico
de enfermedades oculares.
Copago de $0 por examen
de glaucoma cubierto por
Medicare.
Copago de $0 por cristales
correctivos o lentes
cubiertos por Medicare
posterior a cada cirugía de
catarata.
Copago de $0 por un
examen ocular de rutina,
(refracción ocular) para
anteojos o lentes de
contacto.
visita preventiva
“Bienvenido a Medicare”.
Medicaid cubre los siguientes artículos, que no están cubiertos bajo Original Medicare y no
pueden cubrirse con Amida Care True Life Advantage
Medicamentos con receta para pacientes
ambulatorios
91
Lo que debe pagar
servicios
Medicaid no cubre los
medicamentos cubiertos por
la parte D o copagos.
Beneficios de farmacia de
Medicaid Permitidos por la
Ley Estatal (seleccione
categorías de medicamento
excluidos del beneficio de
Medicare Parte D y ciertos
Suministros médicos y
Fórmulas completas cuando
no están cubiertas por
Medicare).
Medicamentos recetados en
la Farmacia - $3.00 los de
Marca, $1.00 el Genérico
Servicios odontológicos
Medicaid cubre los
deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Medicaid cubre servicios
odontológicos, incluyendo
cuidados odontológicos
preventivos necesarios, y
otros servicios profilácticos
de rutina, servicios y
suministros y prótesis
dentales para aliviar
condiciones serias de salud.
Los servicios quirúrgicos
odontológicos a pacientes
ambulatorios u
hospitalizados están sujetos
a autorización previa.
Servicios de audición
92
Lo que debe pagar
servicios
Medicaid cubre los
Servicios y productos de
audición cuando por razones
médicas sea necesario
aliviar la discapacidad
causada por la pérdida o
deterioro de la audición.
Los servicios incluyen
aparato auditivo la audición
selección, ajuste y entrega;
audición y revisiones
posterior a la entrega,
evaluaciones de
conformidad y reparaciones
del aparato auditivo
servicios de audiología que
incluye exámenes y pruebas
evaluaciones del aparato
auditivo y prescripciones de
aparato auditivo; productos
de audición, incluyendo
audífonos, moldes para
oídos, accesorios especiales
y repuestos.
Servicios de la vista
93
Lo que debe pagar
servicios
Medicaid cubre los
Servicios de Optometristas,
Oftalmólogos y
dispensadores Oftálmicos,
Incluyendo, lentes, lentes de
contacto necesarios por
razones médicas y lentes de
policarbonato, ojos
artificiales (de fábrica o
hechos a medida), ayudas
para baja visión y servicios
para baja visión.
La cobertura también
incluye la reparación o
reemplazo de piezas, así
como exámenes para
diagnóstico y tratamiento
para defectos visuales y/o
enfermedad del ojo.
La evaluación por
refracción se limita a una
cada dos (2) años, a menos
que se justifique como
médicamente necesaria.
Los lentes no requieren
cambio con una frecuencia
mayor a cada dos (2) años, a
menos que sea medicamente
necesario o que los lentes se
extravíen, dañen o
destruyan.
94
Lo que debe pagar
servicios
Programas de tratamiento de mantenimiento con
Metadona
Usted puede pagar hasta
$3.00 de copago por Visitas
Clínicas (en el Hospital y
Centro Independiente
Artículo 28 Centros
certificados por el
Departamento de Salud).
Servicios de rehabilitación proporcionados a
residentes de
Residencias Comunitarias (CR) licenciadas por OMH
y Programas de tratamiento basados en la familia
Usted paga $0 por los
servicios cubiertos por
Medicaid.
Oficina de Servicios para Discapacidades en el
desarrollo y Retardo Mental (OMRDD)
Medicaid.
Gestión integral de casos de Medicaid
Medicaid.
Servicios de Programa de Exención basados en la
Comunidad y el Hogar
Medicaid.
Terapia de observación directa para la tuberculosis
(TB)
Medicaid.
Atención médica diurna para adultos con SIDA
Medicaid.
Programa de vida asistida
Medicaid.
95
Lo que debe pagar
servicios
Servicios médicos sociales
Medicaid.
Apoyos sociales y ambientales
Medicaid.
Comidas colectivas y entregadas en el hogar
Medicaid.
Las comidas colectivas y
entregadas en el hogar son
comidas entregadas en casa
o en ambientes colectivos,
como por ejemplo centros
de adultos mayores para
individuos que no tiene la
capacidad de preparar su
comida o que alguien la
prepare por ellos.
Atención Médica Diurna para Adultos
96
Lo que debe pagar
servicios
Medicaid.
Excepto cuando la visita es
considerada una Visita
Clínica en un Hospital y
Artículo 28 Instalación
certificada por el
Departamento de Salud $3.00 por visita.
Atención médica diurna
para adultos es aquella
atención y servicios
provistos en una instalación
residencial de atención
médica o anexo aprobado
por instrucción médica de
un doctor para una persona
que esta funcionalmente
impedida, no confinada a su
casa y que requiere ciertos
términos o servicios
preventivos, diagnósticos,
terapéuticos, de
rehabilitación o paliativos.
Servicios personales de respuesta ante emergencias
(PERS)
Medicaid.
Atención Social Diurna
97
Lo que debe pagar
servicios
Medicaid.
Excepto cuando la visita es
considerada una Visita
Clínica en un Hospital y
Artículo 28 Instalación
certificada por el
Departamento de Salud $3.00 por visita.
La atención social diurna es
un programa integral
estructurado que les ofrece a
los individuos
funcionalmente impedidos
socialización, supervisión y
monitoreo; atención
personal y nutrición en un
ambiente protector durante
cualquier momento del día,
pero menor a un período de
24 horas.
Transporte que no es de emergencia
Medicaid.
Suministros médicos y quirúrgicos, Fórmula enteral
y parenteral, y Baterías para aparatos auditivos
Usted paga $1.00 por
reclamo por servicios
cubiertos por Medicaid.
Nutrición
Medicaid.
Servicios privados de enfermería
Medicaid.
Servicios de cuidado personal
98
Lo que debe pagar
servicios
Usted paga $1.00 por
reclamo por servicios
cubiertos por Medicaid.
SECCIÓN 3
¿Qué servicios no están cubiertos por Medicare?
Sección 3.1
Servicios que no cubre Medicare (exclusiones de Medicare)
Esta sección le informa qué tipos de beneficios están “excluidos” por Medicare. Excluido
significa que el plan no los cubre. En algunos casos, Medicaid cubre artículos o servicios que
están excluidos por Medicare. Para mayor información sobre los beneficios de Medicaid, llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).
La tabla a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan
según ciertas condiciones o que están cubiertos por el plan solo según condiciones específicas.
No pagamos por los servicios médicos que aparecen en la lista de la tabla a continuación,
excepto bajo las condiciones específicas descritas. La única excepción: pagaremos si un servicio
en el la tabla a continuación se encuentra bajo apelación por ser un servicio médico que
deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. Si un beneficio de la lista
de exclusión es considerado, previa apelación, como un beneficio médico que debimos pagar o
cubrir debido a su situación específica. (Para información sobre la apelación de una decisión de
no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 6.3 de este manual).
Todas las exclusiones o limitaciones sobre servicios están descritas en la Tabla de Beneficios o
en la tabla a continuación.
Servicios no cubiertos
por Medicare
Servicios considerados como
no razonables o no necesarios,
según los estándares de
Original Medicare
No cubiertos bajo
ninguna
condición
√
Cubiertos solo bajo
condiciones específicas
por Medicare
No cubiertos bajo
ninguna
condición
Cubiertos solo bajo
√
Puede ser cubierto por Original
Medicare según un estudio de
investigación clínica aprobado por
Medicare o por nuestro plan.
Procedimientos médicos y
quirúrgicos, los equipos y
medicamentos experimentales.
Procedimientos y artículos
experimentales son esos
artículos y procedimientos
determinados por nuestro plan
y por Original Medicare para
ser aceptados de manera
general por la comunidad
médica.
Habitación privada en un
hospital.
(Vea el Capítulo 3, Sección 5 para
mayor información sobre los
estudios de investigación clínica).
√
Cubierto solo cuando es
médicamente necesario.
Artículos personales en su
habitación en un hospital o en
un centro de enfermería
especializada, tales como
teléfono o televisión.
√
Cuidados de enfermería a
tiempo completo en su casa.
*Cuidado de Custodia es un
servicio personal prestado en
un asilo de ancianos, hospicio
o en otras instalaciones cuando
usted no necesita atención
médica especializada o
cuidados de enfermería
especializados.
Servicios de ama de casa, que
incluyen asistencia básica en el
hogar, como preparación de
comidas o tareas domésticas
livianas.
√
√
√
99
por Medicare
Costos cobrados por la
atención por sus familiares
inmediatos o miembros de su
grupo familiar.
Cirugía o procedimientos
cosméticos
No cubiertos bajo
ninguna
condición
√
100
Cubiertos solo bajo
•
•
Atención quiropráctica de
rutina
Cuidado de rutina para los pies
Zapatos ortopédicos
Dispositivos de apoyo para los
pies
√
Cubiertos en caso de una
lesión accidental o para el
mejoramiento del
funcionamiento o de un
miembro del cuerpo
malformado.
Cubierto para todas las
etapas de reconstrucción del
seno luego de una
mastectomía, así como el
seno no afectado para
producir un aspecto
simétrico.
√
Cubrimos la manipulación manual
de la columna para corregir
subluxación.
√
Cierta cobertura limitada provista
siguiendo los lineamientos de
Medicare, por ejemplo si tiene
diabetes.
√
Si los zapatos forman parte de un
aparato ortopédico de la pierna y
están incluidos en el costo de este
aparato, o los zapatos son para una
persona que padece enfermedad del
pie diabético.
√
Zapatos terapéuticos u ortopédicos
para personas con enfermedad de pie
diabético.
por Medicare
Queratotomía radial, cirugía
LASIK, terapia de la visión y
otras ayudas para una visión
deficiente.
Reversión de procedimientos
de esterilización y suministros
de anticonceptivos de venta
libre.
Servicios de naturopatía (que
usan tratamientos naturales o
alternativos).
No cubiertos bajo
ninguna
condición
101
Cubiertos solo bajo
√
√
√
*Atención supervisada es el cuidado que no requiere de atención continua o preparación médica de
personal paramédico que le ayudan con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse o vestirse.
CAPÍTULO 5
Usar la cobertura del plan para sus
Capítulo 5.
Usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
103
Capítulo 5. Usar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Introducción .................................................................................... 105
Este capítulo describe su cobertura para medicamentos de la Parte D ....... 105
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan . 106
SECCIÓN 2
Surta su receta en una farmacia de la red o a través del
servicio de envío por correo del plan ........................................... 107
Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la red ................ 107
Cómo encontrar farmacias de la red ............................................................ 107
Usar los servicios de encargo por correo del plan ....................................... 108
¿Cómo puede obtener suministro prolongado de medicamentos? .............. 109
¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan? ............. 110
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
Sección 2.5
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de
Medicamentos” del plan ................................................................ 111
La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos ............................................................................................. 111
Hay cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la
Lista de Medicamentos ................................................................................ 112
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
medicamentos? ............................................................................................ 112
Existen restricciones para la cobertura de algunos
medicamentos ................................................................................ 113
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?................................ 113
¿Qué tipos de restricciones? ........................................................................ 113
¿Alguna de estas restricciones aplica para sus medicamentos? .................. 114
¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto
de la manera en la que a usted le gustaría tenerlo cubierto? .... 115
Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de la forma en
que usted desea ............................................................................................ 115
¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si su medicamento está de alguna manera restringido? ... 116
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera muy elevado? ........................................... 118
Capítulo 5.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
SECCIÓN 7
Sección 7.1
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Sección 9.3
Sección 9.4
SECCIÓN 10
104
¿Qué pasa si su cobertura cambia para alguno de su
medicamentos? .............................................................................. 119
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .......................... 119
¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que usted está
tomando? ..................................................................................................... 119
¿Qué tipo de medicamentos no están cubiertos por el
plan? ................................................................................................ 121
Tipos de medicamentos no cubrimos .......................................................... 121
Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando surta una
receta ............................................................................................... 122
Muestre su tarjeta de afiliación ................................................................... 122
¿Qué pasa si no lleva consigo su tarjeta de afiliación? ............................... 122
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales ....................................................................................... 122
¿Qué ocurre si usted está en un hospital o en un centro de enfermería
especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ....................... 122
¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidado prolongado
(LTC)? ......................................................................................................... 123
¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de un plan de
empleador o plan de grupo para jubilados? ................................................. 123
¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare? ................... 124
Programas sobre seguridad de medicamentos y
manipulación de medicaciones..................................................... 125
Sección 10.1 Programas para ayudar a los socios a usar los medicamentos de manera
segura........................................................................................................... 125
Sección 10.2 Manejo de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los socios a manejar sus
medicamentos .............................................................................................. 125
Capítulo 5.
signo de interrogación.
105
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus
medicamentos?
Adicional” de Medicare para pagar por sus costos del plan por medicamentos recetados.
Dado que usted está en el programa de “Ayuda Adicional”, puede ser que parte de la
información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos
recetados de la Parte D no aplique en su caso. Hemos incluido un manual encartado,
llamado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda
Adicional para pagar Medicamentos Recetados” (también llamado “Cláusula del
Subsidio para Bajos Ingresos” o el “Cláusula LIS”), que le brinda información sobre su
cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este manual encartado, por favor llame a
Servicios al Socio y pregunte por la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de
Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura para medicamentos de la
Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura para medicamentos Parte D.
Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, Amida Care True Life Advantage
también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan. A través de su
cobertura de beneficios de Medicare A, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que
usted recibe durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería calificada.
A través de su cobertura de beneficios de Medicare Parte B, nuestro plan cubre medicamentos
que incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectados que usted
recibe durante una visita al consultorio, así como medicamentos que usted recibe en un centro de
diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga)
informa sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadía cubierta en
hospitales o centro de enfermería especializada, así como sus beneficios y costos por
medicamentos de la Parte B.
Sus medicamentos pueden ser cubiertos por Original Medicare si usted está en un hospicio
Medicare. Nuestro plan solo cubre servicios de las Partes A, B y D de Medicare y medicamentos
que no está relacionados con su diagnóstico terminal y condiciones relacionadas, y, por lo tanto,
no está cubiertos por el beneficio de hospicio Medicare. Para más información, por favor
consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare). Para más
información sobre la cobertura de hospicio, consulte la sección de hospicio del Capítulo 4 (Tabla
de beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Capítulo 5.
106
Las siguientes secciones abordan la cobertura de sus medicamentos según las normas de beneficio
de la Parte D del plan. La Sección 9, cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare.
Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos recetados están
cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Revise su formulario de Medicaid o
comuníquese con el programa Medicaid del Estado de Nueva York para determinar qué
medicamentos recetados están cubiertos bajo el costo por servicio de Medicaid.
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte
D del plan
El plan normalmente cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando usted cumpla las siguientes
reglas básicas:
•
Usted debe tener un proveedor (un médico, odontólogo o alguna persona que prescriba el
medicamento) que le haga una prescripción.
•
La persona que le prescribe debe aceptar Medicare o presentar ante CMS la
documentación que demuestre que él/ella está calificado(a) para hacer prescripciones, o
se reclamó de la Parte D será rechazado. La próxima vez que llame o visite a las personas
que le prescriben debe preguntarles si cumplen con esta condición. En caso negativo, por
favor tenga en cuenta que toma tiempo para que la persona que le prescribe envíe la
documentación necesaria para que sea procesada.
•
Generalmente, usted debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Vea la
Sección 2, Surta sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de envío
por correo del plan).
•
Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos por el Plan
(Formulario) (lo llamamos “La Lista de Medicamentos” en su manera abreviada). (Vea
la Sección 3, Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de Medicamentos” del plan).
•
Su medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Una
“indicación medicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos o apoyado por cierta documentación de
referencia. (Vea la Sección 3 para más información acerca de una indicación
médicamente aceptada).
Capítulo 5.
107
SECCIÓN 2
Surta su receta en una farmacia de la red o a través
del servicio de envío por correo del plan
Sección 2.1
Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si éstas son adquiridas en una
farmacia de la red del plan. (Vea la Sección 2.5 para más información acerca de cuándo
cubriríamos sus recetas adquiridas en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle sus
medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los
medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en su Lista de Medicamentos del plan.
Sección 2.2
Cómo encontrar farmacias de la red
¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red debe buscar en su Directorio de Farmacias, visitar
nuestra página web (www.AmidaCareNY.org), o llamar a Servicios al Socio (los números
telefónicos están impresos al reverso de este manual).
Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a
otra, y usted necesita surtir de nuevo un medicamento que ha estado tomado, puede solicitar una
nueva receta escrita por un proveedor o pedir que le transfieran su receta a su nueva farmacia de
la red.
¿Qué pasa si la farmacia que usted ha estado usando deja la red?
Si la farmacia que frecuenta abandona la red del plan será necesario que encuentre una farmacia
nueva que esté dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área puede obtener
ayuda de Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos en el reverso de este folleto)
o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en
www.AmidaCareNY.org.
¿Qué pasa si usted necesita una farmacia especializada?
Algunas veces las recetas deben surtirse en farmacias especializadas. Las farmacias
especializadas incluyen:
•
Farmacias que suministren medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
•
Farmacias que suministren medicamentos para residentes del centro de cuidado
prolongado (LTC). Normalmente, un centro de cuidado prolongado (como un asilo de
ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted está en un centro LTC, debemos asegurarnos
Capítulo 5.
108
de que usted puede recibir sus beneficios de la Parte D de forma continua a través de
farmacias de nuestra red o las farmacias de los LTC, que normalmente es la farmacia que
usa el LTC. Si tiene dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro
LTC, por favor comuníquese con Servicios al Socio.
•
Farmacias que prestan servicios para Servicios de Salud para Indígenas / Programa de
Salud para Indígena Urbanos / Tribales (no disponible en Puerto Rico). Excepto en
emergencias, sólo los estadounidenses nativos o los nativos de Alaska tienen acceso a
estas farmacias en nuestra red.
•
Farmacias que despachan medicamentos que están restringidos por la FDA en ciertos
lugares o que requieren de una manipulación especial, coordinación del proveedor o
educación para su uso. (Nota: Este escenario debe ocurrir pocas veces).
Para ubicar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o llame a
Sección 2.3
Usar los servicios de encargo por correo del plan
Puede utilizar los servicios de la red de encargo por correo del plan para ciertos tipos de
medicamentos. Generalmente, los medicamentos disponibles a través del encargo por correo son
medicamentos que usted toma de manera regular por una condición médica crónica o
prolongada. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de encargo por correo
están marcados como medicamentos “MO” en nuestra Lista de Medicamentos.
Nuestro servicio de encargo por correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 90 días.
Para obtener formularios de orden e información sobre cómo surtir sus recetas por correo
electrónico, comuníquese con Express Scripts, Inc. al 1-844-569-2835; los usuarios de TTY que
tienen impedimento auditivo deben llamar al 1-800-716-3231, los siete días a la semana, las 24
horas al día.
Normalmente, recibirá una prescripción solicitada por correo en un plazo de 10 días. Sin
embargo, a veces su encargo por correo puede demorarse. Si la farmacia que envía su encargo
por correo espera una demora de más de 10 días, la farmacia se comunicará con usted para
ayudarle a decidir si espera el medicamento, cancela el envío por correo o surte la receta en una
farmacia local. Si su orden no llega en el lapso de los 10 días, puede comunicarse Servicios al
Socio llamando a los números indicados anteriormente.
Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente de la oficina de su médico.
La farmacia automáticamente surtirá y enviará las nuevas recetas que reciba de proveedores de
atención médica, sin verificar primero con usted, si:
•
Usted utilizó los servicios de encargo por correo con este plan anteriormente, o
•
Usted se registró para el envío automático de todas las nuevas recetas recibidas
directamente de proveedores de atención médica. Usted puede solicitar envío
Capítulo 5.
109
automático de todas las nuevas recetas ahora o en cualquier momento llamando a
Servicio al cliente de Express Scripts al 1-844-569-2835.
Si recibe una receta automáticamente por correo que usted no quiere, y no se contactó para saber
si la quería antes de le fuera enviada, usted puede ser elegible para un reembolso.
Si anteriormente utilizó un encargo por correo y no quiere que la farmacia surta y envíe
automáticamente cada receta nueva, por favor comuníquese con nosotros llamando a Servicio al
Cliente de Express Scripts al 1-844-569-2835.
Si nunca ha utilizado nuestro servicio de envío de encargo por correo y/o decide detener el
surtido automático de recetas nuevas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba
una nueva receta de un proveedor de atención médica para ver su desea que se le surta y envíe el
medicamento de inmediato. Esto le permitirá verificar si la farmacia le está enviando el
medicamento correcto (incluyendo potencia, cantidad y forma) y de ser necesario, le permitirá
que detenga o retrase el encargo antes de que se le emita la factura y le sea enviado. Es
importante que responda cada vez que sea contactado por la farmacia, para informarles acerca de
qué hacer con la nueva receta y evitar cualquier retraso en el envío.
Para renunciar a los envíos automáticos de nuevas recetas recibidas directamente de la oficina de
su proveedor de asistencia médica, por favor comuníquese con nosotros a Servicio al Cliente de
Express Scripts al 1-844-569-2835.
Resurtidos de recetas de encargo por correo
Para resurtir, por favor comuníquese con su farmacia 21 días antes de la fecha en la que considera
que se acabará su medicamento para asegurar que se enviará el próximo encargo a tiempo.
De este modo, la farmacia puede contactarle para confirmar su orden antes de enviarla; por favor
asegúrese de informarle a la farmacia sobre la mejor forma de contactarle llamando a Servicio al
Cliente de Express Scripts al 800-743-2472.
Sección 2.4
¿Cómo puede obtener suministro prolongado de
medicamentos?
El plan ofrece una manera de obtener suministro prolongado de medicamentos (también llama
“suministro extendido”) o “medicamentos de mantenimiento” en nuestra Lista de Medicamentos
del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma de manera
regular por una condición médica crónica o prolongada). Usted puede ordenar este suministro a
través de un encargo por correo (vea la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista.
1. Algunas farmacias de venta al por menor en nuestra red le permiten obtener suministro
prolongado de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Farmacias le indica en
cuáles farmacias de nuestra red puede obtener suministro prolongado de medicamentos
Capítulo 5.
110
de mantenimiento. También puede llamar a Servicios al Socio para más información (los
números telefónicos están impresos al reverso de este manual).
2. Puede utilizar los servicios de la red de encargo por correo del plan. Los medicamentos
disponibles a través de nuestro servicio de encargo por correo están marcados como
medicamentos “MO” en nuestra Lista de Medicamentos. Nuestro servicio de encargo por
correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 90 días. Vea la Sección 2.3 para
obtener más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de encargo por correo.
Sección 2.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?
Su prescripción podrá estar cubierta en ciertas situaciones
Generalmente, cubrimos los medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red solo
cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la
red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede surtir sus recetas como socio de nuestro
plan. Si no puede usar una farmacia de la red, aquí están las circunstancias en las que
cubriríamos sus medicamentos surtidos en farmacias fuera de la red:
•
Recetas para una emergencia médica
Cubriremos las recetas que sean surtidas en una farmacia fuera de la red si las mismas
están relacionadas con la atención de una emergencia médica o una atención de
urgencia, están incluidas en nuestro Formulario sin restricciones no están excluidas de
la cobertura de la Parte D de Medicare.
•
Cobertura cuando viaja fuera del área de cobertura
Si toma un medicamento recetado con frecuencia y va a viajar, asegúrese de revisar su
suministro del medicamento antes de que viaje. Cuando sea posible, lleve consigo todo
los medicamentos que necesitará. Si viaja dentro de Estados Unidos y se enferma o se le
acaban sus medicamentos recetados, cubriremos las recetas que sean surtidas en una
farmacia fuera de la red si sigue todas las normas de la cobertura.
•
Si no puede obtener un medicamento cubierto de forma oportuna dentro del área de
servicio porque una farmacia de la red no está a una distancia razonable de manejo que
preste servicio las 24 horas.
•
Si usted está intentando surtir un medicamento recetado que la farmacia de la red
cercana a usted no tenga disponible con regularidad (incluyendo medicamentos de alto
costo y medicamentos únicos).
•
Si necesita una receta mientras es paciente en un departamento de emergencia,
proveedor clínico, cirugía ambulatoria u otro centro ambulatorio.
En esas situaciones, por favor verifique primero con Servicios al Socio para determinar si
tiene cerca alguna red de establecimientos farmacéuticos. (Los números de teléfono de
Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual). Es posible que deba pagar la
Capítulo 5.
111
diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el
costo que cubriríamos en una farmacia de la red.
¿Cómo le solicita el reembolso al plan?
Si usted debe usar una farmacia fuera de la red, normalmente tendrá que pagar el costo completo
(en lugar de su costo compartido normal) al momento de surtir su receta. Puede solicitarnos el
reembolso de nuestro costo compartido. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitarle al
plan que le page).
SECCIÓN 3
Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de
Medicamentos” del plan
Sección 3.1
La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la
Parte D están cubiertos
El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de
Cobertura, lo llamamos “La Lista de Medicamentos”, para resumir.
Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare
(anteriormente en este capítulo, Sección 1.1 se explica sobre los medicamentos de la Parte D).
Además de los medicamentos que cubre Medicare, algunos medicamentos recetados están
cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Revise su formulario de Medicaid o
comuníquese con el programa Medicaid del Estado de Nueva York para determinar qué
medicamentos recetados están cubiertos bajo el costo por servicio de Medicaid.
Normalmente, cubriremos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan, siempre que
cumpla las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una
indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del
medicamento que está:
•
Aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la
Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el
diagnóstico o condición para el que fue prescrito).
•
-- o -- Apoyado por cierta documentación de referencia. (Esta documentación de
referencia es la Información sobre Medicamentos del American Hospital Formulary
Service, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor; y, para el
cáncer, la Red Integral Nacional de Cáncer y Farmacología Clínica o sus sucesores).
Capítulo 5.
112
La Lista de Medicamentos incluye tanto el medicamento de marca como el
medicamento genérico
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Generalmente, éste funciona tan bien como el
medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos substitutos
disponibles para muchos medicamentos de marca.
¿Qué pasa si no está en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos medicamentos recetados.
•
En algunos casos la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para más información, vea la Sección 7.1 de este capítulo).
•
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestra Lista de
Medicamentos.
Sección 3.2
Hay cinco “niveles de costo compartido” para los
medicamentos de la Lista de Medicamentos
Todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos del plan se clasifican en uno de los cinco
niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido,
mayor es el costo del medicamento:
•
Nivel uno:
Genérico preferido
•
Nivel dos:
Genérico
•
Nivel tres:
Marca preferida
•
Nivel cuatro: Marca no preferida
•
Nivel cinco:
Especializado
Para determinar en qué nivel de costos compartidos está su medicamento, búsquelo en la Lista de
Medicamentos del plan.
El monto que debe pagar por medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el
Capítulo 6, Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en
la Lista de medicamentos?
Hay tres formas para averiguarlo:
1. Revisar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
Capítulo 5.
113
2. Visitar el sitio web del plan (www.AmidaCareNY.org). La Lista de Medicamentos del
sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llamar a Servicios al Socio para averiguar si un medicamento en particular está en la
Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de
teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).
SECCIÓN 4
Existen restricciones para la cobertura de algunos
medicamentos
Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos recetados, algunas reglas especiales restringen cómo y dónde los
cubre el plan. Un equipo de médicos y farmaceutas desarrollaron estas reglas para ayudar a
nuestros socios a usar los medicamentos de la manera más efectiva. Estas reglas especiales
también ayudan a controlar los costos de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de
medicamentos a un costo más accesible.
En general, nuestras reglas lo impulsan a tomar un medicamento que funcione para su condición
médica y que es seguro y eficaz. Siempre que sea seguro, un medicamento de menor costo
funcionará tan bien médicamente como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan
están diseñadas para que usted y su proveedor se sientan motivados a usar la opción de menor
costo. También necesitamos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cobertura
de medicamentos y de costos compartidos.
Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que
usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho
medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá utilizar el proceso de decisión
de cobertura y solicitarnos que realicemos una excepción. Podemos aceptar o no el dejar sin
efecto la restricción en su caso. (Vea el Capítulo 9, Sección 7.2 para información sobre cómo
solicitar excepciones).
Por favor, tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en
nuestra lista de medicamentos. Esto se debe a que diferentes restricciones o costo compartido
pueden aplicar en base a factores como el impacto, la cantidad o forma del medicamento
recetado por su proveedor de asistencia médica (por ejemplo, 10mg frente a 100mg, una vez al
día en comparación a dos veces al día, tableta frente a líquido)
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros socios a usar los
medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones siguientes le dan más información sobre
los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Capítulo 5.
114
Restricciones para medicamentos de marca cuando está disponible una versión
genérica
Generalmente, un medicamento “genérico” funciona tan bien como un medicamento de marca y
normalmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un
medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la
versión genérica. Generalmente, no cubriremos los medicamentos de marca cuando está disponible
una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón médica por la que el
medicamento genérico no surtirá efecto en su caso, ha escrito “No sustituir” en su receta para un
medicamento de marca o nos ha informado la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni
otros medicamentos cubiertos que son tratamiento para la misma condición surtirán efecto en su
caso, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su costo compartido del precio podría ser
mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).
Obtener una aprobación de plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener una aprobación del plan antes
de que aprobemos la cobertura de un medicamento para usted. Esto se llama “autorización
previa”. Algunas veces el requisito para obtener una aprobación por adelantado ayuda a guiar el
uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento
podría no ser cubierto por el plan.
Probar primero un medicamento diferente
Este requerimiento lo motiva a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes
de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B
tratan la misma condición médica, el plan podría solicitarle que pruebe primero el Medicamento
A. Si el Medicamento A no le funciona, el plan cubrirá entonces el Medicamento B. Este
requisito de probar primero un medicamento diferente es llamado “terapia escalonada”.
Restricción de cantidades
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede adquirir limitando cuánto puede
comprar de un medicamento cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se
considera seguro tomar sólo una píldora diaria para cierto medicamento, podríamos limitar la
cobertura de su prescripción a no más de una píldora diaria.
Sección 4.3
¿Alguna de estas restricciones aplica para sus
medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye la información acerca de las restricciones descritas
anteriormente. Para averiguar si alguna de esas restricciones aplica a un medicamento que usted
toma o desea tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más
actualizada, llame a Servicios al Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos en el
reverso de este folleto) (www.AmidaCareNY.org).
Capítulo 5.
115
Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que
usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho
medicamento. Si hay una restricción en el medicamento que desea tomar, contacte a Servicios al
Socio para saber qué es lo que usted o su proveedor pudieran necesitar para obtener la cobertura
para el medicamento. Si desea que nosotros le eximamos de la restricción, necesitará seguir el
proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar o
no el dejar sin efecto la restricción en su caso. (Vea el Capítulo 9, Sección 7.2 para información
sobre cómo solicitar excepciones).
SECCIÓN 5
¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera en la que a usted le gustaría
tenerlo cubierto?
Sección 5.1
Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de
la forma en que usted desea
Esperamos que la cobertura del medicamento sea la adecuada para usted. Pero es posible que
haya medicamento recetado que está tomando actualmente, o uno que usted y su proveedor
consideran que debería tomar que no está en nuestro formulario o está en nuestro formulario con
restricciones. Por ejemplo:
•
El medicamento podría no estar cubierto en lo absoluto. O quizás una versión genérica
del medicamento está cubierta pero la versión de marca que usted desea no lo está.
•
El medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales en la
cobertura para ese medicamento. Como se explicó en la Sección 4, algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas extra que restringen su uso. Por
ejemplo, es posible que se le pida que primero pruebe un medicamento diferente, para
determinar si es efectivo, antes de que se le dé cobertura al medicamento que usted desea
tomar. O podrían existir límites en la cantidad del medicamento (número de píldoras,
etc.) que está cubierto durante un período de tiempo específico. En algunos casos, usted
podría querer que lo eximamos de la restricción.
•
El medicamento está cubierto pero está en un nivel de costos compartidos que hace su
costo compartido más costoso de lo que pensaba que sería. El plan pone cada
medicamento cubierto en uno de los cinco diferentes niveles de costo compartido. Lo
que usted paga por su prescripción depende, en parte, de en qué nivel de costos
compartidos está su medicamento.
Existen pasos a seguir si su medicamento no está cubierto de la manera en que usted desea. Sus
opciones dependen de qué tipo de problema tiene:
•
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está
restringido, diríjase a la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer.
Capítulo 5.
•
116
Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace su precio más
costoso de lo que usted pensaba que sería, diríjase a la Sección 5.3 para averiguar qué
puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si su medicamento está de alguna manera
restringido?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, éstos son algunos de
los pasos a seguir:
•
Podría obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los socios en ciertas
situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor
tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud para tener la cobertura
del medicamento.
•
Puede cambiar a otro medicamento.
•
Puede solicitar una excepción y solicitar que el plan cubra el medicamento o que elimine
las restricciones de su medicamento.
Podría obtener un suministro temporal del medicamento
Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento
cuando el mismo no está en la Lista de Medicamentos o cuando está de alguna manera
restringido. Hacer esto le dará tiempo para hablar con su proveedor acerca del cambio en la
cobertura y determinar qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos que se mencionan a
continuación:
1. El cambio cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio:
•
El medicamento que ha estado tomando no está más en la Lista de Medicamentos del plan.
•
-- o -- el medicamento que usted ha estado tomando ahora está restringido de alguna
manera (la Sección 4 en este capítulo le informa sobre las restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:
•
Para aquellos socios que son nuevos en el plan o lo fueron el año pasado y ya no
están en un centro de cuidado prolongado (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su afiliación al plan, si fue nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario
si estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para un máximo de 30
días de suministro. Si su prescripción está hecha por menos días, permitiremos surtir
Capítulo 5.
117
varias unidades para proveerlo por un máximo de 30 días de suministro de medicación.
La receta debe ser surtida en una farmacia de la red.
•
Para aquellos socios que son nuevos en el plan o lo fueron el año pasado y residen en
un centro de cuidado prolongado (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su afiliación al plan, si fue nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario
si estuvo en el plan el año pasado. El suministro total será por un máximo de 91 días de
suministro y puede ser hasta un suministro de 98 días dependiendo del incremento del
suministro. Si su prescripción está hecha por menos días, permitiremos surtir varias
unidades para proveerlo por un máximo de 91 días de suministro de medicación que
puede ser hasta de 98 días. (Por favor, tenga en cuenta que la farmacia del centro de
cuidado prolongado podría suministrar el medicamento en menores cantidades para evitar
que se desperdicien).
•
Para aquellos socios que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un
centro de cuidado prolongado (LTC) y necesitan suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento particular, o menos si su receta
está indicada para menos días. Esto es adicional al suministro de transición del centro de
cuidado prolongado antes mencionado.
•
Para aquellos socios actuales con cambios en el nivel de cuidado:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento. Este suministro temporal será
por un máximo de 31 días, o menos si su receta está indicada para menos días. La receta
debe ser surtida en una farmacia de la red. A continuación mostramos ejemplos de
cambios en el nivel de atención:
o Es dado de alta de un hospital a una casa
o Finaliza su estadía en un centro de enfermería especializada
o Finaliza su estatus de hospicio
o Finaliza su estadía en un centro de cuidado prolongado
o Es dado de alta de un hospital psiquiátrico
Para solicitar suministro temporal, puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos
Durante el tiempo que reciba suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. También puede
cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que le haga una
excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones siguientes le darán más información
sobre estas opciones.
Puede cambiar a otro medicamento
Empiece hablando con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el
plan que pueda funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicios al Socio y pedir la
lista de medicamentos cubiertos que combatan la misma condición médica. Esta lista puede
Capítulo 5.
118
ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted.
(Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).
Usted puede solicitar excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción con usted y cubra el
medicamento de la manera en la que a usted le gustaría que estuviese cubierto. Si su proveedor
dice que usted tiene razones médicas que justifican que nos solicite una excepción, su proveedor
puede ayudarlo a solicitar una excepción de la regla. Por ejemplo, usted puede solicitar que el
plan cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede
solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted es un socio actual y un medicamento que está tomando va a ser removido del formulario
o será restringido de alguna manera para el próximo año, le permitiremos que solicite un
formulario de excepción por adelantado para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier
cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Puede solicitar una excepción
antes de que termine el año y le daremos una respuesta en las 72 horas siguientes después de que
recibamos su solicitud (o la declaración adicional de quien le prescribe el medicamento). Si
aprobamos su solicitud, le autorizaremos la cobertura antes de que el cambio se haga efectivo.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indicará que
hacer. Este explica el procedimiento y las fechas límite que han sido establecidas por Medicare
para asegurarse de que su solicitud sea procesada rápida y justamente.
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de
costo compartido que usted considera muy elevado?
Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que usted considera muy elevado, acá
presentamos algunas de sus opciones:
Puede cambiar a otro medicamento
Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que usted considera muy elevado,
comience por hablar con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente en un nivel de
costos compartidos que pudiera funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicios al
Socio y pedir la lista de medicamentos cubiertos que combatan la misma condición médica. Esta
lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para
usted. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).
Usted puede solicitar excepción
Para los medicamentos en el nivel 4, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una
excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento para que pague menos por el
mismo. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican que nos solicite una
excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción de la regla.
Capítulo 5.
119
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indicará que
hacer. Este explica el procedimiento y las fechas límite que han sido establecidas por Medicare
para asegurarse de que su solicitud sea procesada rápida y justamente.
Los medicamentos en nuestro nivel Especializado (nivel 5) no son elegibles para este tipo de
excepción. No bajamos el monto de costo compartido para los medicamentos de este nivel.
SECCCIÓN 6
¿Qué pasa si su cobertura cambia para alguno de su
medicamentos?
Sección 6.1
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre a inicios de cada año (1o de
enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios a la Lista de Medicamentos.
Por ejemplo, el plan podría:
•
Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Hay nuevos
medicamentos disponibles, incluso medicamentos genéricos. Quizás el gobierno ha
aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento
es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos quitar un medicamento de
la lista porque se ha determinado que no es efectivo.
•
Mover un medicamento a un nivel de costo compartido superior o inferior.
•
Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más
información acerca de las restricciones de cobertura, vea la Sección 4 de este capítulo).
•
Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
En la mayoría de los casos, debemos tener la aprobación de Medicare para los cambios que
hacemos a la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que
usted está tomando?
¿Cómo sabrá usted si la cobertura de su medicamento ha sido cambiada?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará
un aviso para informarle. Normalmente, le informaremos con al menos 60 días de
anticipación.
De vez en cuando, un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se
determina que no es seguro o por otras razones. Si esto ocurre, el plan eliminará inmediatamente
el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le informaremos de este cambio de
Capítulo 5.
120
inmediato. Su proveedor también le informará sobre los cambios y puede trabajar con usted para
encontrar otro medicamento para su condición.
¿Los cambios a la cobertura de sus medicamentos le afectarán de inmediato?
Si alguno de los siguientes tipos de cambio afecta el medicamento que usted está tomando, el
cambio no le afectará hasta el 1o de enero del siguiente año si usted permanece en el plan:
•
Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido mayor.
•
Si le ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.
•
Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos pero no porque de pronto fue
sacado del mercado o porque fue reemplazado por un nuevo medicamento genérico.
Si alguno de esos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, entonces el
cambio no afectará su uso o lo que paga por los costos compartidos hasta el 1o de enero del
siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente usted no verá ningún incremento en sus pagos o
ninguna restricción adicional para su uso del medicamento. Sin embargo, el 1o de enero del
siguiente año, los cambios le afectarán.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de la cobertura antes del 1o de enero:
•
Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo
medicamento genérico, el plan le notificará con al menos 60 días de anticipación o le
surtirá su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.
o Durante el período de 60 días, usted deberá trabajar con su proveedor para
cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que nosotros
cubramos.
o O usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción y
continúe cubriéndole el medicamento de marca. Para información de cómo
solicitar una excepción, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un
problema o queja (decisiones, apelaciones y quejas sobre coberturas).
•
Nuevamente, si un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se
determina que no es seguro o por otras razones, el plan quitará inmediatamente el
medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le informaremos de este cambio de
inmediato.
o Su proveedor también le informará sobre los cambios y puede trabajar con
usted para encontrar otro medicamento para su condición.
Capítulo 5.
121
SECCIÓN 7
¿Qué tipo de medicamentos no están cubiertos por el
plan?
Sección 7.1
Tipos de medicamentos no cubrimos
Esta sección le informa el tipo de medicamentos recetados que están "excluidos". Esto significa
que Medicare no paga por estos medicamentos.
Nosotros no pagaremos por los medicamentos que están enumerados en esta sección. La única
excepción es: Si se decide en una apelación que el medicamento solicitado es un medicamento
que no está excluido bajo la Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación
específica. (Para información sobre la apelación de una decisión de no cubrir un servicio médico,
diríjase al Capítulo 9, Sección 7.5 de este manual).
Aquí hay tres reglas generales de los medicamentos que los planes de medicamentos de
Medicare no cubrirá bajo la Parte D:
•
La cobertura de medicamentos de nuestra Parte D del plan no puede incluir un
medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.
•
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y sus
territorios.
•
Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso fuera de lo indicado. El “uso fuera de
lo indicado” es cualquier uso del medicamento distinto al indicado en la etiqueta del
medicamento según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.
o Por lo general, la cobertura para “uso fuera de lo indicado” se permite sólo
cuando el uso tiene el respaldo de cierta documentación de referencia. Esta
documentación de referencia es la Información sobre Medicamentos del
American Hospital Formulary Service, el Sistema de Información DRUGDEX
y el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la Red Integral Nacional de Cáncer
y Farmacología Clínica o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por
alguna de esta documentación de referencia, nuestro plan no puede cubrir su
“uso fuera de lo indicado”.
Además, según la ley, las categorías de medicamentos enumeradas a continuación no están
cubiertas por Medicare:
•
Medicamentos sin receta (también conocidos como medicamentos de venta libre).
•
Medicamentos utilizados para tratamientos de fertilidad
•
Medicamentos utilizados para el alivio de síntomas del resfrío o tos
•
Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para el crecimiento del cabello
Capítulo 5.
122
•
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y
preparados de flúor
•
Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunción eréctil o sexual, como Viagra,
Cialis, Levitra y Caverject
•
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el
incremento de peso
•
Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los cuales el fabricante intente solicitar la
compra exclusiva de pruebas o servicios de monitoreo asociados como condición de venta
SECCIÓN 8
Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando surta
una receta
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de afiliación
Para surtir su receta, muestre su tarjeta de afiliación al plan en la farmacia de la red que elija. Al
mostrar su tarjeta de afiliación al plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan
nuestra parte de los costos de su medicamento recetado cubierto. Usted necesitará pagar a la
farmacia su parte del costo cuando retire su receta.
Sección 8.2
¿Qué pasa si no lleva consigo su tarjeta de afiliación?
Si no lleva consigo su tarjeta de afiliación al plan cuando va a adquirir su receta, solicítele al
establecimiento que llame al plan para obtener la información necesaria.
Es posible que tenga que pagar el costo completo de la receta al recogerla si la farmacia no
puede obtener la información necesaria. (Luego puede solicitarnos reembolsar nuestra porción.
(Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para información sobre cómo solicitar reembolsos del plan).
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales
Sección 9.1
¿Qué ocurre si usted está en un hospital o en un centro de
enfermería especializada por una estadía que está cubierta por
el plan?
Si usted es admitido en un hospital o en un centro de enfermería especializado por una estadía
cubierta por el plan, generalmente le cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante
su estadía. Una vez que abandone el hospital o centro de enfermería especializado, el plan
cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas para la cobertura.
Vea las partes anteriores de esta sección que hablan sobre las reglas para obtener cobertura de
Capítulo 5.
123
medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le
brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
Sección 9.2
¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidado
prolongado (LTC)?
Normalmente, un centro de cuidado prolongado (LTC) (como un asilo de ancianos) tiene su
propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted es
residente de un centro de cuidado prolongado, deberá obtener medicamentos recetados a través
de la farmacia del centro, siempre que esta forme parte de nuestra red.
Revise su Directorio de Farmacias para determinar si la farmacia de su centro de cuidado
prolongado es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información, por favor
comuníquese con Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este
manual).
¿Qué ocurre si usted es residente de un centro de cuidado prolongado (LTC) y se
convierte en un nuevo socio del plan?
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de
alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros
90 días de su afiliación. El suministro total será por un máximo de 91 días de suministro y hasta
de 98 días dependiendo del incremento del envío, o menos si su receta está indicada para menos
días. (Por favor, tenga en cuenta que la farmacia del centro de cuidado prolongado podría
suministrar el medicamento en menores cantidades para evitar que se desperdicien). Si ha sido
socio del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de
Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos
un suministro de 31 días o menos, si su receta está indicada para menos días.
Durante el tiempo que reciba suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando el suministro temporal se termine. Quizás exista un
medicamento diferente cubierto por el plan que pueda funcionar igual de bien para usted. O bien
usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción con usted y cubra el
medicamento en la manera en la que usted le gustaría que estuviese cubierto. Si usted y su
proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 7.4 le indicará que hacer.
Sección 9.3
¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos de
un plan de empleador o plan de grupo para jubilados?
¿Actualmente tiene otra cobertura para medicamentos recetados a través de su empleador o
grupo de jubilados (o el de su cónyuge)? Si es así, por favor comuníquese con el administrador
de beneficios de ese grupo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura
actual para medicamentos recetados con nuestro plan.
Capítulo 5.
124
En general, si actualmente tiene empleo, entonces la cobertura de medicamentos recetados que
recibe de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados. Esto
significa que su cobertura de grupo pagaría primero.
Nota especial sobre ‘cobertura acreditable’:
Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso informando si su cobertura
de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "acreditable" y las elecciones que
tiene a su disposición para cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan de grupo es “acreditable”, esto significa que el plan cuenta con
cobertura de medicamentos que se espera pagar, en promedio, por lo menos tanto como la
cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.
Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable ya que puede necesitarlos en el futuro. Si se
inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D es posible
que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido cobertura acreditable. Si no ha
recibido un aviso sobre cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados,
puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan de su empleador o grupo de
jubilados o del empleador o el sindicato.
Sección 9.4
¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y por nuestro plan al mismo tiempo. Si
está inscrito en un hospicio Medicare y requiere un medicamento contra las náuseas, laxante,
medicamento para el dolor o la ansiedad que no está cubierto por su hospicio porque no está
relacionado con su enfermedad terminal y las condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir
una notificación de la persona que le receta el medicamento o del proveedor de su hospicio, que
indique que el medicamento no está relacionado, antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para
evitar demoras al recibir cualquier medicamento no relacionado que deba ser cubierto por
nuestro plan, usted puede solicitarle al proveedor de su hospicio o a quien indica la receta que se
asegure de que recibamos la notificación de que el medicamento no está relacionado, antes de
pedirle a la farmacia que le surta su receta.
En caso de que usted anule su elección del hospicio o que sea dado alta del mismo, nuestro plan
deberá cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir cualquier demora en la farmacia cuando
termine su beneficio en el hospicio Medicare, usted debe llevar su documentación a la farmacia
para verificar su revocación o alta. Vea las partes previas a esta sección que explican las reglas
para obtener cubertura de medicamentos bajo la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que paga por su
medicamentos recetados Parte D) le ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos
y lo que usted paga.
Capítulo 5.
125
SECCIÓN 10
Programas sobre seguridad de medicamentos y
manipulación de medicaciones
Sección 10.1
Programas para ayudar a los socios a usar los medicamentos
de manera segura
Hacemos revisiones al uso de los medicamentos de nuestros socios para garantizar que están
recibiendo una atención segura y apropiada Estas revisiones son especialmente importantes para
aquellos miembros que tengan más de un proveedor prescribiéndole medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros
registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales tales como:
•
Posibles errores de medicación
•
Medicamentos que puedan no ser necesarios porque usted está tomando otro
medicamento para tratar la misma condición médica.
•
Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o género.
•
Ciertas combinaciones de medicamentos que puedan hacerle daño si los toma al mismo
tiempo.
•
Prescripciones hechas para medicamentos que poseen ingredientes a los que usted es
alérgico.
•
Posibles errores en la cantidad (dosificación) de un medicamento que usted está tomando.
Si vemos un posible problema en su uso de las medicinas, trabajaremos con su proveedor para
corregirlo.
Sección 10.2
Manejo de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los socios a
manejar sus medicamentos
Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros socios con necesidades médicas complejas.
Por ejemplo, algunos socios tienen varias condiciones médicas complejas, toman varios
medicamentos al mismo tiempo, o tienen costos de medicamentos muy altos.
Este programa es voluntario y gratuito para los socios. Un equipo de farmacéuticos y médicos
desarrolló este programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros
socios obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se
denomina programa de Manejo de Farmacoterapia (MTM). Algunos socios que toman
medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden recibir servicios a través de un
programa MTM. Un farmaceuta u otro profesional de la salud pueden darle una descripción
integral de todos sus medicamentos. Podrán hablar de cuál es la mejor manera de tomar sus
medicamentos, sus costos y algún otro problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos
Capítulo 5.
126
recetados y de venta libre. Usted obtendrá un resumen escrito de esa discusión. El resumen
contiene un plan de acción de medicinas que le recomienda qué puede hacer para darle el mejor
uso a sus medicamentos, con espacio para que tome nota o escriba cualquier pregunta adicional.
Usted también recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los
medicamentos que está tomando y por qué los toma.
Es una buena idea hacer que revisen su medicamento antes de su visita anual de “bienestar”, sí
puede hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Lleve su plan de
acción y la lista de medicinas a su consulta o en cualquier momento en el que hable con sus
médicos, farmaceutas u otros proveedores de atención médica. Además, lleve consigo su lista de
medicinas (por ejemplo con si ID) si va al hospital o a la sala de emergencias.
Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el
programa y le enviaremos la información. Si decide no participar, por favor notifíquenos y lo
retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, por favor
comuníquese con Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este
manual).
Capítulo 5.
127
CAPÍTULO 6:
Lo que paga por sus medicamentos
recetados de la Parte D
Capítulo 6
Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Capítulo 6
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
SECCIÓN 4
Sección 4.1
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Sección 5.4
Sección 5.5
128
Introducción .................................................................................... 130
Usar este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de
medicamentos .............................................................................................. 130
Tipos de costos de desembolso que usted podría pagar por la cobertura de
medicamentos .............................................................................................. 131
Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué
“etapa de pago de medicamentos” está usted cuando
obtiene el medicamento................................................................. 131
¿Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los socios de Amida
Care True Life Advantage? ......................................................................... 131
Le enviamos informes que explican los pagos por sus
medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra ................. 132
Usted recibe un informe mensual llamado la “Explicación de los beneficios
de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)...................................................... 132
Ayúdenos a tener actualizada la información sobre sus pagos de
medicamentos .............................................................................................. 133
Durante la Etapa Deducible, usted paga el costo total de
sus medicamentos ......................................................................... 134
Usted permanece en la Etapa Deducible hasta que haya pagado $360 por sus
medicamentos .............................................................................................. 134
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte
de costos compartidos de sus medicamentos y usted paga
su parte ........................................................................................... 135
Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde
surte su receta .............................................................................................. 135
Una tabla que muestra sus costos por un mes de suministro de un
medicamento ............................................................................................... 136
Si su médico prescribe menos suministro que para un mes, usted tendrá que
pagar el costo de todo el suministro mensual .............................................. 138
Una tabla que muestra sus costos para un suministro prolongado (hasta 90
días) de un medicamento ............................................................................. 139
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales
de medicamentos para el año alcancen los $3,3100 .................................... 140
Capítulo 6
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
SECCIÓN 7
Sección 7.1
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
129
Durante la Etapa de Transición de Cobertura, usted recibe
un descuento en medicamentos de marca y no paga más
del 58% del costo de los medicamentos genéricos .................... 141
Usted permanece en la Etapa de Transición de Cobertura hasta que sus costos
de desembolso alcancen los$4,850 .............................................................. 141
Cómo Medicare calcula sus costos de desembolso por los medicamentos
recetados ...................................................................................................... 141
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga
todos o casi todos los costos de sus medicamentos. ................ 144
Una vez que está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá esta
etapa por el resto del año ............................................................................. 144
Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D
depende de cómo y dónde las obtenga ....................................... 144
Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna de la
Parte D y para el de aplicación de la vacuna ............................................... 144
Quizás quiera llamarnos a Servicios al Socio antes de recibir su vacuna ... 146
SECCIÓN 9
¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía” de
la Parte D?....................................................................................... 146
SECCIÓN 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................ 146
Sección 9.2
¿Cuánto es la multa por inscripción tardía? ................................................ 147
Sección 9.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la
multa ............................................................................................................ 147
Sección 9.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?..148
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Sección 10.2
Sección 10.3
Sección 10.4
¿Tiene usted que pagar un monto adicional de la Parte D
debido a su ingreso? ..................................................................... 149
¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso? ......... 149
¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? ................................................. 149
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto extra de la Parte D? ... 150
¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D? ....................... 150
Capítulo 6
signo de interrogación
130
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus
medicamentos?
Adicional” de Medicare para pagar por sus costos del plan por medicamentos recetados.
Dado que usted está en el programa de “Ayuda Adicional”, puede ser que parte de la
información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos
recetados de la Parte D no aplique en su caso. Hemos incluido un manual encartado,
llamado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda
Adicional para pagar Medicamentos Recetados” (también llamado “Cláusula del
Subsidio para Bajos Ingresos” o el “Cláusula LIS”), que le brinda información sobre su
cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este manual encartado, por favor llame a
Servicios al Socio y pregunte por la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos de
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Usar este capítulo junto a otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para
simplificar, en este capítulo usamos el término “medicamento” para referirnos a los
medicamentos recetados de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los
medicamentos son medicamentos de la Parte D – algunos medicamentos están excluidos de la
Parte D por ley. Algunos de los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D están
cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.
Para entender la información de pago que le damos en este capítulo, necesita saber lo básico
sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas seguir cuando
obtiene la cobertura de sus medicamentos. Aquí hay algún material que explica esos elementos
básicos:
•
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, lo
llamaremos “Lista de Medicamentos”.
o Esta Lista de Medicamentos le informa qué medicamentos están cubiertos para
usted.
o También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el
medicamento y si existen restricciones sobre su cobertura del medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Socio (los
números telefónicos están impresos al reverso de este manual). También puede
encontrar una Lista de Medicamentos en nuestro sitio web,
www.AmidaCareNY.org. La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la
más actualizada.
Capítulo 6
131
•
Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 le ofrece los detalles de la cobertura de sus
medicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir cuando obtiene sus
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le indica qué tipo de medicamentos
recetados no están cubiertos por nuestro plan.
•
El Directorio de Proveedores/Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones,
usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el
Capítulo 5 para los detalles). El Directorio de Proveedores/Farmacias tiene una lista de
farmacias en la red del plan. Este capítulo también le informa qué farmacias de nuestra
red pueden darle suministro prolongado de un medicamento (como surtir una recta para
un suministro de tres meses).
Sección 1.2
Tipos de costos de desembolso que usted podría pagar por la
cobertura de medicamentos
Para entender la información sobre pagos de este capítulo, debe conocer los tipos de costos de
gastos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga por
un medicamento es llamado “costo compartido” y hay tres maneras en las que se le puede pedir
que pague.
•
El “deducible” es un monto que usted debe pagar por medicamentos, antes de que
nuestro plan empiece a pagar su parte.
•
“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta.
•
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que surte una
receta.
SECCIÓN 2
Lo que usted paga por un medicamento depende de
en qué “etapa de pago de medicamentos” está usted
cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1
¿Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los
socios de Amida Care True Life Advantage?
Como se muestra en el cuadro a continuación, ha “etapas de pago de medicamentos” para su
cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo Amida Care True Life
Advantage. Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué etapa esté al momento
en que le surtan o repongan una receta.
Capítulo 6
132
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa de Deducible
Anual
Etapa de Cobertura
Inicial
Etapa de
Transición de
Cobertura
Etapa de
Cobertura
Catastrófica
Durante esta etapa,
el plan paga su
parte de la cuota
de sus
medicamentos y
usted paga su
parte del costo.
Durante esta etapa
usted paga 45%
del precio por
medicamentos de
marca además de
una porción de la
cuota de
dispensado y 58%
del precio de
medicamentos
genéricos.
Durante esta
etapa, el plan
pagará todos los
costos de sus
medicamentos
por el resto del
año calendario
(hasta el 31 de
diciembre de
2016).
(Los detalles
están en la
Sección 7 de este
capítulo).
Si recibe “Ayuda Adicional”
para pagar sus
medicamentos recetados,
esta etapa de pago no se
aplica su caso.
(Los detalles están en la
Sección 4 de este capítulo).
Usted permanece
en esta etapa hasta
que sus “costos
totales de
medicamentos”
del año hasta la
fecha (sus pagos
además de
cualquier pago del
plan de la Parte D)
sumen total $3,310.
(Los detalles están
en la Sección 5 de
este capítulo).
Usted permanece
en esta etapa hasta
que su “costo
máximo de
desembolso” (sus
pagos) del año
hasta la fecha
alcance un total de
$.4,850. Medicare
ha establecido esta
cantidad y normas
para contar costos
hacia este monto.
(Los detalles están
en la Sección 6 de
este capítulo).
SECCIÓN 3
Le enviamos informes que explican los pagos por
sus medicamentos y en qué etapa de pago se
encuentra
Sección 3.1
Usted recibe un informe mensual llamado la “Explicación de
los beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)
Nuestro plan hace seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que
usted ha hecho cuando sus prescripciones son surtidas y repuestas en la farmacia. De esta
Capítulo 6
133
manera, podemos decirle cuándo ha pasado de una fase de pago por medicamentos a la siguiente.
Hay dos tipos de costos en particular a los que hacemos seguimiento:
•
Llevamos un registro de cuánto ha pagado. Esto se llama costo de “desembolso”.
•
Llevamos un registro de sus “costos totales por medicamentos”. Este es el monto que
usted desembolsa u otros pagos en su nombre, más el monto pagado por el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de los Beneficios de la Parte D (a
veces es llamado la “EOB de la Parte D”) cuando usted ha tenido una o más recetas surtidas a
través del plan durante el mes anterior. Esto incluye:
•
Información por ese mes. Este informe incluye los detalles de pago de las recetas que
usted adquirió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo
que paga el plan y lo que paga usted y los otros en su nombre.
•
Totales por el año desde el 1o de enero. Esto se llama información del “acumulado
anual”. Esto le muestra los costos totales de sus medicamentos y los pagos totales por sus
medicamentos desde el inicio del año.
Sección 3.2
Ayúdenos a tener actualizada la información sobre sus pagos
de medicamentos
Para hacerle seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted hace por ellos,
usamos los historiales que obtenemos de las farmacias. Aquí le mostramos cómo puede
ayudarnos a mantener la información correcta y actualizada:
•
Muestre su tarjeta de afiliación al plan cuando surta una receta. Para asegurarse de
que conocemos las recetas que está surtiendo y qué está pagando, muestre su tarjeta de
afiliación cada vez que surta una receta.
•
Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay oportunidades en las
que usted podría pagar por medicamentos recetados cuando no obtenemos
automáticamente la información que necesitamos para hacerle seguimiento a sus costos
de desembolso. Para ayudarnos a hacerle seguimiento a sus costos de desembolso, usted
puede darnos copias de los recibos de los medicamentos que usted ha comprado. (Si le
han cargado un medicamento cubierto, puede solicitarle al plan que le pague nuestra parte
del costo compartido por el medicamento. Para obtener instrucciones de cómo hacer esto,
diríjase al Capítulo 7, Sección 2 de este manual). Aquí hay algunos tipos de situaciones
en las que querrá darnos las copias de los recibos de sus medicamentos, para asegurarse
de que tenemos el registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:
o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un
precio especial o usando una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios
de nuestro plan.
o Cuando usted hace un copago por medicamentos que son proporcionados bajo un
programa de asistencia al paciente por el fabricante del medicamento.
Capítulo 6
134
o Cada vez que compre medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en
otras oportunidades que ha pagado el precio completo por un medicamento
cubierto bajo circunstancias especiales.
•
Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos
hechos por otras personas y organizaciones también cuentan para sus costos de
desembolso y ayudan a cualificarlo para cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos
hechos por Programas estatales de asistencia farmacéutica, un programa de asistencia
para medicamentos contra el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud Indio y la mayoría de
las caridades cuentan para sus costos de desembolso. Debería mantener un registro de
estos pagos y enviarlos a nuestro personal para dar un seguimiento a sus costos.
•
Revise los informes escritos que le enviamos. Cuando recibe una Explicación de
Beneficios de la Parte D (una EOB de la Parte D) en su correo, por favor revísela para
asegurarse de que la información está completa y correcta. Si usted considera que se
omitió algo en el informe, o si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con
Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual).
Asegúrese de conservar estos informes. Allí hay un registro importante de sus gastos en
medicamentos.
SECCIÓN 4
Durante la Etapa Deducible, usted paga el costo total
de sus medicamentos
Sección 4.1
Usted permanece en la Etapa Deducible hasta que haya
pagado $360 por sus medicamentos
Dado que muchos de nuestros socios reciben “Ayuda Adicional” con los costos de sus
medicamentos recetados, la Etapa Deducible no se aplica a muchos socios. Si recibe “Ayuda
Adicional”, esta etapa de pago no se aplica su caso.
Si no recibe “Ayuda Adicional”, la Etapa Deducible es la primera etapa de pago para la
cobertura de sus medicamentos. Esta etapa comienza cuando usted surte su primera receta del
año. Cuando está en esta etapa de pago, usted debe pagar el costo total de sus medicamentos
hasta que alcance el monto deducible del plan que es $360. Usted debe pagar el costo total de
sus medicamentos hasta que alcance el monto deducible del plan.
•
Generalmente, su “costo total” es menor que el precio completo normal del
medicamento, puesto que nuestro plan ha negociado costos más bajos por la mayoría de
los medicamentos.
•
El “deducible” es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la
Parte D, antes de que el plan empiece a pagar su parte.
Una vez que haya pagado $360 por sus medicamentos, usted deja la Etapa Deducible para pasar
a la siguiente etapa de pago por medicamentos que es la Etapa de Cobertura Inicial.
Capítulo 6
135
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su
parte de costos compartidos de sus medicamentos y
usted paga su parte
Sección 5.1
Lo que usted paga por un medicamento depende del
medicamento y de dónde surte su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos
recetados y usted paga su parte (su coseguro). Su parte del costo variará en función del
medicamento y el lugar en donde surte su receta.
El plan tiene cinco niveles de costos compartidos
Todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos del plan se clasifican en uno de los cinco
niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de los costos compartidos,
mayor es el costo del medicamento:
•
El Nivel Uno de Costo Compartido incluye los medicamentos genéricos preferidos y
tiene un costo compartido establecido por receta cubierta.
•
El Nivel Dos de Costo Compartido incluye los medicamentos genéricos y tiene un costo
compartido establecido por receta cubierta.
•
El Nivel Tres de Costo Compartido incluye los medicamentos de marca preferida y tiene
un costo compartido establecido por receta cubierta.
•
El Nivel Cuatro de Costo Compartido incluye los medicamentos de marca no preferida y
tiene un costo compartido establecido por receta cubierta.
•
El Nivel Cinco de Costo Compartido incluye los medicamentos especializados y tiene un
costo compartido establecido por receta cubierta.
Para determinar en qué nivel de costos compartidos está su medicamento, búsquelo en la Lista de
Medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
Lo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo surta:
•
Una farmacia al por menor que está en la red de nuestro plan
•
Una farmacia que no está en la red del plan
•
Una farmacia de encargo por correo del plan
Para más información sobre estas farmacias y el surtido de sus recetas, vea el Capítulo 5 en este
manual y el Directorio de Farmacias del plan.
Capítulo 6
Sección 5.2
136
Una tabla que muestra sus costos por un mes de suministro
de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial su parte del costo de un medicamento cubierto será un
copago o coseguro.
•
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que surte
una receta.
Como se muestra en la tabla a continuación, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel
de costo compartido de su medicamento. Por favor, tenga en cuenta que:
•
Nosotros cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones
limitadas. Por favor, vea el Capítulo 5, Sección 2.5 para información sobre cuándo
cubriremos una prescripción adquirida en una farmacia fuera de la red.
Su costo compartido, cuando recibe un mes de suministro de medicamentos
recetados de la Parte D:
Capítulo 6
137
Costo
compartido
Farmacias
minoristas
Costo
compartido
encargo por
correo
(un suministro
de hasta 30
días)
Costo
compartido
para cuidados
prolongados
(LTC)
(un suministro
de hasta 91
días)
Costo
compartido
fuera de la red
(La cobertura
está limitada a
ciertas
situaciones, vea
el Capítulo 5 para
los detalles).
(un suministro de
hasta 30 días)
Costo
compartido
Nivel 1
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Costo
compartido
Nivel 3
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Costo
compartido
Nivel 4
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo
de su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo
de su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo
de su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo
de su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Nivel 2 de
Costo
Compartido
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Nivel
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Capítulo 6
Costo
compartido
Farmacias
minoristas
Costo
compartido
encargo por
correo
(un suministro
de hasta 30
días)
Costo
compartido
para cuidados
prolongados
(LTC)
(un suministro
de hasta 91
días)
Costo
compartido
fuera de la red
(La cobertura
está limitada a
ciertas
situaciones, vea
el Capítulo 5 para
los detalles).
(un suministro de
hasta 30 días)
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a
$7.40
dependiendo
de su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Un copago que
va de $0 a $7.40
dependiendo de
su nivel de
“Ayuda
Adicional”.
Nivel
Costo
compartido
Nivel 5
Sección 5.3
138
Si su médico prescribe menos suministro que para un mes,
usted tendrá que pagar el costo de todo el suministro mensual
Comúnmente, el monto que paga por un medicamento recetado cubre un mes completo de
suministro de su medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar suministro de
medicamento para menos de un mes. Puede haber casos en los que usted desee pedirle a su
médico que le prescriba suministro de medicamento por menos de un mes (por ejemplo, cuando
está tomando por primera vez un medicamento que sabe que causa serios efectos secundarios). Si
su médico está de acuerdo en prescribir un suministro por menos de un mes, usted no tendrá que
pagar el suministro de todo un mes para ciertos medicamentos.
El monto que paga cuando recibe suministro por menos de un mes dependerá de si usted es
responsable de pagar el coseguro (un porcentaje del costo total) o copago (un monto fijo).
•
Si es responsable de coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento.
Usted paga el mismo porcentaje, sin importar si la prescripción es para suministro por un
mes completo o por menos días. Sin embargo, dado que el costo total del medicamento
completo será menor si usted obtiene suministro para menos de un mes, el monto que
pagará será menor.
•
Si usted es responsable de copago por su medicamento, su copago se basará en el número
de días que recibe el medicamento. Le calcularemos el monto que usted paga por día de
medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por el número
de días que recibe el medicamento.
Capítulo 6
139
o Aquí hay un ejemplo: Digamos que el copago por su medicamento para
suministro por un mes (suministro por 30 días) es de $30. Eso quiere decir que el
monto diario que usted paga por su medicamento es de $1. Si va a recibir
suministro de medicamento para 7 días, su pago será de $1 diario multiplicado por
7 días, para un total de $7.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que su medicamento funciona para usted
antes de que tenga que pagar el mes completo de suministro. También puede pedirle a su médico
que le prescriba, y su farmaceuta que le entregue, menos del suministro de un mes para un
medicamento o medicamentos, si esto le ayudará a planificar mejor la fecha de resurtido para
diferentes recetas, así usted hace menos viajes a la farmacia. El monto que pague dependerá de
los días de suministro que reciba.
Sección 5.4
Una tabla que muestra sus costos para un suministro
prolongado (hasta 90 días) de un medicamento
Para el caso de algunos medicamentos, usted obtiene un suministro a largo plazo (también
denominado un “suministro prolongado”) cuando usted se surte de su receta. Un suministro a
largo plazo alcanza hasta para 90 días. (Para detalles de dónde y cómo recibir un suministro
largo de un medicamento, vea el Capítulo 5, Sección 2.4).
La siguiente tabla muestra lo que paga cuando recibe un suministro prolongado (90-días) de un
medicamento.
Capítulo 6
140
Su costo compartido, cuando recibe un suministro prolongado de un
medicamento recetado cubierto de la Parte D:
Costo compartido estándar al
por menor (en la red)
(90 días de suministro)
Nivel
Costo compartido
Nivel 1
Nivel 2 de Costo
Compartido
Costo compartido
Nivel 3
Costo compartido
Nivel 4
Costo compartido
Nivel 5
Sección 5.5
Un copago que va de $0 a
$7.40 dependiendo de su nivel
de “Ayuda Adicional”.
Costo compartido encargo por
correo
(90 días de suministro)
Un copago que va de $0 a $7.40
dependiendo de su nivel de
“Ayuda Adicional”.
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que
sus costos totales de medicamentos para el año alcancen los
$3,3100
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total por los medicamentos
recetados que usted adquiere y repone alcance el límite de $3,310 por la Etapa de Cobertura
Inicial.
El costo total de su medicamento se basa en la suma de lo que usted o alguien más ha pagado del
plan de la Parte D:
•
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde
que comenzó con la compra de su primer medicamento del año. (Vea la sección 6.2 para
más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso). Esto incluye:
o Los $360 que pagó cuando estuvo en la Etapa Deducible.
o El monto total que pagó por los costos compartidos por sus medicamentos durante
la Etapa de Cobertura Inicial.
•
Lo que el plan ha pagado por los costos compartidos de sus medicamentos durante la
Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estaba registrado en un plan diferente al plan de la
Capítulo 6
141
Parte D en cualquier momento de 2015, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de
Cobertura Inicial también cuenta en sus costos totales por medicamentos).
La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos, le ayudará a
hacerle seguimiento a lo que usted y el plan, así como terceros, han pagado en su nombre durante
el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,310 en un año.
Nosotros le informaremos si usted alcanza este monto de $3,310. Si no alcanza este monto,
dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Transición de Cobertura.
SECCIÓN 6
Durante la Etapa de Transición de Cobertura, usted
recibe un descuento en medicamentos de marca y no
paga más del 58% del costo de los medicamentos
genéricos
Sección 6.1
Usted permanece en la Etapa de Transición de Cobertura
hasta que sus costos de desembolso alcancen los$4,850
Cuando está en la Etapa de Transición de Cobertura, el Programa de Descuento para la
Transición de Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en los medicamentos de
marca. Usted paga 45% del precio negociado y una porción de la cuota de entrega por
medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y el descuento otorgado por el fabricante
contarán para el cálculo de sus costos de desembolso, tal y como usted los pagó, así usted avanza
en la transición de cobertura.
También recibe cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 58% del
costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el
monto pagado por el plan (42%) no cuenta para sus gastos de desembolso. Solo el monto que
usted paga cuenta y le ayuda a salir de la transición de cobertura.
Usted continúa pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del
58% del costo de los medicamentos genéricos hasta que sus costos de desembolso del año
alcancen el monto máximo establecido por Medicare. En el 2016, ese monto es $ 4,850.
Medicare tiene reglas que determinan qué cuenta y qué no cuenta como costos de desembolso.
Cuando llegue al límite de gastos de bolsillo de $ 4,850 abandona la Etapa de Transición de
Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Sección 6.2
Cómo Medicare calcula sus costos de desembolso por los
medicamentos recetados
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus
costos de desembolso por sus medicamentos.
Capítulo 6
142
Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso
Cuando usted suma sus costos de desembolso, puede incluir los pagos que se enumeran a
continuación (siempre que se traten de medicamentos cubiertos de la Parte D y usted siga las
reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este manual):
• El monto que usted paga por medicamentos cuando está en alguna de las siguientes
etapas de pago de medicamentos:
o La Etapa Deducible.
o La Etapa de Cobertura Inicial
o La Etapa de Transición de Cobertura
• Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como socio de un plan de
medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.
Importa quién paga:
• Si es usted quien costea esos pagos, éstos están incluidos en sus costos de desembolso.
• Esos pagos también están incluidos si fueron hechos en su nombre por alguna otra
persona u organización. Esto incluye pagos por medicamentos pagados por un amigo o
un familiar, por organizaciones de caridad, por Programa de Asistencia en
Medicamentos contra el SIDA, por un Programa de Asistencia Farmacéutica Estatal que
esté calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud para Indígenas. También se
incluyen los pagos del Programa “Ayuda Adicional” de Medicare.
• Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento para la Transición de
Cobertura de Medicare están incluidos. Se incluye el monto que el fabricante paga por
sus medicamentos de marca. Pero el monto que el plan paga por sus medicamentos
genéricos no está incluido.
Cambiarse a la Etapa de Cobertura Catastrófica:
Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) han gastado un total de $4,850 en
costos de desembolso dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Transición de
Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Capítulo 6
143
Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso
Cuando calcula sus costos de desembolso, no tiene permitido incluir ninguno de los
siguientes tipos de pagos por medicamentos recetados:
• Los medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios.
• Medicamentos que no están cubiertos por su plan.
• Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los
requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.
• Medicamentos que no se incluyen en la Parte D, incluyendo los medicamentos recetados
cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por
Medicare.
• Pagos realizados por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos durante la
Transición de Cobertura.
• Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud colectivos, incluyendo los
planes de salud del empleador.
• Los pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de
salud de fondos gubernamentales, tales como el TRICARE y el de la Administración de
Veteranos.
• Los pagos por sus medicamentos realizados por terceros con una obligación legal de
pagar los costos de prescripción (por ejemplo, Compensación Laboral).
Recordatorio: Si alguna otra organización como las que se mencionan anteriormente paga
parte o todos sus costos de desembolso por medicamentos, usted deberá informarle a
nuestro plan. Llame a Servicios al Socio para informarnos (los números telefónicos están
¿Cómo puede hacerle seguimiento a su desembolso total?
• Nosotros le ayudaremos. El informe Explicación de los Beneficios de la Parte D (EOB
Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso (la
Sección 3 de este capítulo habla sobre este informe). Cuando alcanza el total de $4,850
en costos de desembolso para el año, este informe le notificará que ha abandonado la
Etapa de Transición de Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 habla de
lo que puede hacer para ayudar a asegurarnos de que nuestros registros de lo que usted
ha gastado estén completos y actualizados.
Capítulo 6
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan
paga todos o casi todos los costos de sus
medicamentos.
Sección 7.1
Una vez que está en la Etapa de Cobertura Catastrófica,
permanecerá esta etapa por el resto del año
144
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus gastos de bolsillo hayan
alcanzado el límite de $4,850 para el año calendario. Una vez que está en la Etapa de Cobertura
Catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta que termine el año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.
SECCIÓN 8
Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte
D depende de cómo y dónde las obtenga
Sección 8.1
Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de
vacuna de la Parte D y para el de aplicación de la vacuna
Nuestro plan ofrece cobertura a una variedad de vacunas de la Parte D. También cubrimos
vacunas que son consideradas beneficios médicos. Usted puede informarse sobre la cobertura de
estas vacunas si se dirige a la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D se divide en dos partes:
•
La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un
medicamento con prescripción.
•
La segunda parte es el costo de la aplicación de la vacuna. (Algunas veces esto es
llamado “administración” de la vacuna.)
¿Qué debe pagar por una vacuna de la Parte D?
Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (para lo que se está vacunando).
o Algunas vacunas son consideradas beneficios médicos. Usted puede informarse
sobre la cobertura de estas vacunas si se dirige al Capítulo 4, Tabla de Beneficios
(lo que está cubierto y lo que usted paga).
o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Usted puede
encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan.
Capítulo 6
145
2. Dónde obtiene la vacuna.
3. ¿Quién le suministra la vacuna?
Lo que usted paga al momento de adquirir la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de
las circunstancias. Por ejemplo:
•
A veces cuando recibe su vacuna, usted tendrá que pagar el costo total tanto por la
vacuna como por la administración de la misma. Usted puede solicitarle al plan que le
pague nuestra parte del costo compartido.
•
En otras ocasiones, cuando adquiere la vacuna o cuando se la administran, usted pagará
sólo su parte del costo compartido.
Para mostrar cómo funciona esto, hay tres maneras comunes en las que usted podría obtener una
vacua de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las
vacunas (incluyendo su aplicación) durante la Etapa de Transición de Cobertura de su beneficio.
Situación 1:
Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le administran la
vacuna en la farmacia de la red. (Usted tendrá esta opción dependiendo de
dónde viva. En algunos estados no le permiten a las farmacias administrar una
vacuna).
•
Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna y el monto por su administración.
•
Nuestro plan pagará el resto de los costos.
Situación 2:
Usted adquiere la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
• Cuando adquiera la vacuna, usted pagará el costo total por la vacuna y
por su administración.
• Usted puede solicitarle al plan que le pague nuestra parte del costo
compartido siguiendo el procedimiento que está descrito en el Capítulo
7 de este manual (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos
corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos ).
• Se le reembolsará el monto que pagó, menos su copago normal por la
vacuna (incluyendo la administración).
Situación 3:
Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, luego la lleva al
consultorio de su médico para que le administren la vacuna.
• Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna en sí.
• Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo
completo por este servicio. Luego, usted puede solicitarle al plan que
Capítulo 6
•
Sección 8.2
146
le pague nuestra parte del costo compartido siguiendo el
procedimiento descrito en el Capítulo 7 de este manual.
Se le reembolsará el monto cargado por el médico por la
administración de la vacuna.
Quizás quiera llamarnos a Servicios al Socio antes de recibir
su vacuna
Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Nosotros estamos aquí para ayudarle.
Le recomendamos que nos llame primero a Servicios al Socio cuando esté planificando recibir
una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este
manual).
•
Le informaremos cómo nuestro plan cubre su vacuna y le explicaremos cuál es su costo
compartido.
•
Si no está en la posibilidad de usar un proveedor y farmacia de nuestra red, podemos
decirle qué hacer para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo
compartido.
SECCIÓN 9
¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción
tardía” de la Parte D?
SECCIÓN 9.1
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no
tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), debe mantener su
cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si en un futuro
decide inscribirse en la Parte D.
La multa por inscripción tardía es un monto que se le agrega a su prima der la Parte D. Usted
estará debiendo una multa por inscripción tardía si en algún momento luego de que termine su
período de inscripción inicial, transcurre un período de 63 días seguidos o más sin que tenga
cobertura de la Parte D o de otra cobertura de medicamentos recetados acreditable. (“Cobertura
de medicamentos recetados acreditable” es una cobertura que cumple con los estándares
mínimos de Medicare, dado que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la
cobertura de medicamentos recetados de Medicare). El monto de la multa depende de cuánto
espere para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados acreditable en
cualquier momento luego de que termine su período de inscripción inicial o de cuántos meses
calendario completos pasó usted sin cobertura de medicamentos recetados acreditable. Usted
tendrá que pagar esta multa por el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.
Capítulo 6
147
La multa por inscripción tardía se añade a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez
en Amida Care True Life Advantage, le informamos sobre el monto de la multa.
Su multa por inscripción tardía es considerada parte de la prima de su plan.
Sección 9.2
¿Cuánto es la multa por inscripción tardía?
Medicare determina el monto de la multa. Funciona de esta manera:
•
Primero, cuente el número de meses totales que tardó en inscribirse en un plan de
medicamentos Medicare, luego de que fuera elegible para inscribirse. O cuente el número
de meses en el que no tuvo una cobertura por medicamentos recetados acreditable, si ese
período es de 63 días o más. La multa es 1% por cada mes en el que no tuvo cobertura
acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin cobertura, la multa será de 14%.
•
Entonces, Medicare determinará el monto de la prima mensual de cobertura para los
planes de medicamentos Medicare en el estado desde el año anterior. Para 2015, este
monto promedio de la prima fue de $33.13. Este monto puede cambiar para 2016.
•
Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el monto
promedio mensual de la prima y luego redondéelo a los 10 centavos más cercanos. En
este ejemplo esto sería 14% por $13.33, lo que es igual a $4.6382. Esto se redondea a
$4.64. Este monto será agregado a la prima mensual de alguien con multa por
inscripción tardía.
Existen tres cosas importantes a considerar con respecto a esta multa por inscripción tardía:
•
Primero, la multa cambiará cada año porque el promedio mensual de la prima puede
cambiar cada año. Si el promedio de prima nacional (que determine Medicare) aumenta,
su multa aumentará.
•
Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes por el tiempo que esté inscrito en
un plan que tenga beneficios para medicamentos de la Parte D de Medicare.
•
Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la
multa por inscripción tardía reiniciará cuando cumpla los 65. Luego de los 65 años, su
multa por inscripción tardía se basará sólo en los meses que no tuvo cobertura luego de su
período inicial de inscripción por envejecimiento en Medicare.
Sección 9.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no
tener que pagar la multa
Incluso si se atrasa en la inscripción en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de Medicare
cuando usted fue elegible por primera vez, en algunas ocasiones no tendrá que pagar la multa por
inscripción tardía.
Capítulo 6
148
Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si está en alguna de estas
situaciones:
•
Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio,
al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.
Medicare llama a esto “cobertura por medicamentos acreditable”. Por favor, tenga en
cuenta que:
o La cobertura acreditable puede incluir cubertura de medicamentos de una antigua
empresa o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su
asegurador o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su
cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. La información se le
deberá enviar en una carta o en un boletín informativo de su plan. Guarde esta
información porque podría necesitarla si se afilia a un plan de medicamentos
Medicare más adelante.

Por favor, tenga en cuenta que: Si recibe un “certificado de cobertura
acreditable” cuando termine su cobertura de salud, eso puede no significar
que su cobertura por medicamentos recetados sea acreditable. La nota
debe decir que usted tiene una cobertura de medicamentos recetados
“acreditable” que se espera que pague tanto como la cobertura estándar de
medicamentos recetados de Medicare.
o Lo siguiente no es una cobertura de medicamentos recetados acreditable: tarjetas
de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y páginas web de
descuento de medicamentos.
o Para más información acerca de la cobertura acreditable, por favor revise su
Manual Medicare y Usted 2016 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a
estos números de forma gratuita, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
•
Si usted no tenía cobertura acreditable pero estuvo así por menos de 63 días continuos.
•
Si está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare.
•
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), debe mantener
su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si en
un futuro decide inscribirse en la Parte D.
Sección 9.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por
inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden
solicitar una revisión de la decisión con respecto a su multa por inscripción tardía. Generalmente,
usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la carta que
recibió que le informaba que debía pagar su multa por inscripción tardía. Llame a Servicios al
Socio para conocer más acerca de cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos al
Capítulo 6
SECCIÓN 10
¿Tiene usted que pagar un monto adicional de la
Parte D debido a su ingreso?
Sección 10.1
¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a su
ingreso?
149
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo,
algunas personas pagan un monto extra debido a su ingreso anual. Si sus ingresos son de $85,000
o superiores para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o
$170,000 o superiores para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al
gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le
enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. El monto
adicional será retenido de su cheque del Seguro Social, la Junta de Jubilación para Ferroviarios o
la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo pague generalmente la prima de su
plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para pagar el monto adeudado. Si su
cheque de prestación no es suficiente para cubrir el monto extra, recibirá una factura de
Medicare. Usted debe pagar el monto extra al gobierno. No puede ser pagado con su prima
mensual del plan.
Sección 10.2
¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI), tal como está reportado en su declaración de
impuestos, es mayor a cierta cantidad, tendrá que pagar un monto extra además de la prima
mensual de su plan.
La tabla siguiente muestra el monto extra según su ingreso.
Capítulo 6
Si llenó una
declaración de
impuestos
individual y su
impuesto para
2014 fue:
Igual o menos de
$85,000
Si estaba casado
pero presentó
una declaración
de impuestos
por separado y
su ingreso en
2014 fue:
Igual o menos de
$85,000
Si llenó una
declaración de
impuestos conjunta y
su impuesto para 2014
fue:
150
Éste es el costo
mensual de su monto
extra de la Parte D
(para ser pagado
aparte de la prima de
su plan)
Igual o menos de
$170,000
$0
Mayor que $85,000
y menor o igual que
$107,000
Mayor que
$170,000 y menor
o igual que
$214,000
$12.30
Mayor que
$107,000 y menor o
igual que $160,000
Mayor que
$214,000 y menor
o igual que
$320,000
$31.80
Mayor que
$160,000 y menor o
igual que $214,000
Mayor que
$85,000 y menor
o igual que
$129,000
Mayor que
$320,000 y menor
o igual que
$428,000
$51.30
Mayor que
$214,000
Mayor que
$129,000
Mayor que
$428,000
$70.80
Sección 10.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto
extra de la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar un monto extra debido a su ingreso, puede solicitarle al Segura
Social que revise su decisión. Para conocer más acerca de cómo hacer esto, contacte al Seguro
Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4
¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D?
El monto extra se paga directamente al gobierno (no a su plan Medicare) por su cobertura de la
Parte D de Medicare. Si usted está obligado a pagar el monto extra y no lo paga, usted será dado
de baja de nuestro plan. Mientras esté recibiendo la “Ayuda Adicional” con los costos de sus
medicamentos recetados, continuará teniendo cobertura de la Parte D pero no en nuestro plan.
Capítulo 6
151
CAPÍTULO 7:
Solicitarnos el pago de una factura
que ha recibido por servicios
médicos o medicamentos cubiertos
Capítulo 7. Solicitarnos el pago de una factura que ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos
152
Capítulo 7. Solicitarnos el pago de una factura que ha recibido por
servicios médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Situaciones en las que deba solicitarnos que paguemos
por sus servicios o medicamentos cubiertos .............................. 153
Si usted paga por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una
factura, puede solicitarnos el pago .............................................................. 153
SECCIÓN 2
Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura que
usted ya ha recibido ....................................................................... 155
SECCIÓN 2.1
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ........................... 155
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o
rechazaremos ................................................................................. 156
Verificaremos para ver si debemos cubrir el servicio o medicamento ........ 156
Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica
o medicamento, usted puede presentar una apelación ................................. 157
Sección 3.1
Sección 3.2
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Otras situaciones en las que debería guardar sus recibos y
enviarnos copias de los mismos .................................................. 157
En algunos casos, deberá enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a
llevar un registro de los costos de desembolso por medicamentos ............. 157
153
SECCIÓN 1
Situaciones en las que deba solicitarnos que
paguemos por sus servicios o medicamentos
cubiertos
Sección 1.1
Si usted paga por sus servicios o medicamentos cubiertos, o
si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Los proveedores de nuestra red le facturan directamente al plan por sus servicios y
medicamentos cubiertos. Si usted recibe una factura por atención médica o medicamentos que
recibió, deberá enviarnos esta factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura,
la revisaremos y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser
cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.
Si usted ya ha pagado por los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar que
nuestro plan le devuelva el dinero (devolverle el dinero generalmente es llamado “reembolso”).
Usted tiene derecho a que el plan le reembolse cuando pague por servicios médicos o
medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. Cuando nos envíe la factura que ya pagó, la
revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos. Si decidimos
que deben ser cubiertos, le haremos un reembolso por los servicios o medicamentos.
Aquí están los ejemplos de situaciones en los que podría necesitar pedir que nuestro plan le
reembolse o pague una factura que usted recibió.
1. Cuando usted ha recibido cuidados médicos de emergencia o
urgentes necesarios por parte de un proveedor que no está en la
red de nuestro plan.
Puede recibir servicios de cualquier proveedor, sin importar que este sea parte de nuestra red
o no. Cuando usted reciba asistencia médica de emergencia o cuidados urgentes de un
proveedor que no sea parte de nuestra red, usted debe solicitar al proveedor que envíe la
factura al plan.
•
Si usted paga la totalidad de la factura al momento de recibir la atención, debe pedirnos
el reembolso. Envíenos la factura junto a la documentación de los pagos que haya
realizado.
•
En ocasiones, puede recibir de parte del proveedor una factura que usted cree que no
debe. Envíenos dicha factura junto a la documentación de los pagos que ya ha
realizado.
o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente.
o Si ya pagó el servicio, le reembolsaremos ese pago.
154
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa
que no debe pagar
Los proveedores de la red siempre deberían enviar la factura directamente al plan. Pero a
veces cometen errores, y le piden que pague por sus servicios.
•
Usted sólo debe cancelar su parte del costo compartido cuando recibe servicios que
cubren nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales
por separado, llamado “facturar el saldo”. Esta protección (que usted no pague más del
costo compartido que le corresponde) aplica incluso si nosotros le cancelamos al
proveedor menos de lo que cobra por un servicio e inclusive si hubiese un desacuerdo y
nosotros no cancelamos algunos cargos del proveedor.
•
Cuando reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nosotros
contactaremos directamente al proveedor y resolveremos el problema de facturación.
•
Si usted ya realizó el pago de una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura
junto al soporte de los pagos que ya ha realizado. Debe solicitarnos que paguemos por
sus servicios cubiertos.
3. Si su inscripción en el plan es de carácter retroactivo.
En ocasiones, la inscripción de una persona en el plan es de carácter retroactivo. (Retroactivo
significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción incluso pudo
haber ocurrido el año pasado).
Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por alguno de sus
servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos el
reembolso. Necesitará presentar documentación para que procesemos el reembolso. Por favor
contacte a Servicios al Socio para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos el
reembolso y las fechas límite para realizar el requerimiento. (Los números de teléfono de
4. Cuando haga uso de una farmacia fuera de la red para obtener
medicinas bajo prescripción.
Si usted se dirige a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar nuestra tarjeta de afiliación
para surtir una receta, la farmacia no podrá enviarnos el reclamo directamente a nosotros.
Cuando eso ocurra, usted tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos las
recetas surtidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones especiales. Por favor,
consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para más información). Guarde su recibo y envíenos una
copia cuando nos solicite el reembolso.
5. Cuando cancela el costo total de su prescripción debido a que no lleva
consigo su tarjeta de afiliación
Si usted no lleva consigo su tarjeta de afiliación, puede pedirle a la farmacia que llame a
nuestro plan o que busque la información de su plan de inscripción. Sin embargo, si la
farmacia no obtiene de inmediato la información sobre la inscripción que necesita, usted
155
deberá cancelar el costo total de la receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos
solicite el reembolso.
6. Cuando cancela el costo total de una receta en otras situaciones
Usted podría pagar el costo total de una prescripción, si por alguna razón, el medicamento no
está cubierto.
•
Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) o podría tener un requerimiento o restricción especial que usted no
conocía o no pensaba que aplicaría a su caso. Si decide adquirir el medicamento
inmediatamente, usted deberá pagar el costo total del mismo.
•
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunas
situaciones, necesitaremos obtener más información de su médico para poder realizar el
reembolso de los medicamentos.
Cuando nos envíe una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si se cubre el
servicio o medicamento. Esto se llama tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos
que debe ser cubierta, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio o medicamento.
Si negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de
este manual (¿Qué hacer si tengo un problema o queja? (decisión de cobertura,
apelaciones, quejas)) contiene información sobre como presentar una apelación.
SECCIÓN 2
Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura
que usted ya ha recibido
Sección 2.1
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago junto a su factura y la documentación de algún pago que haya
realizado. Hacer copias de sus facturas y recibos para sus archivos es una buena idea. Envíenos
por correo su solicitud de pago de costos médicos junto a cualquier factura o recibo a esta
dirección:
Medicare Claims payment requests
Amida Care
160 Eileen Way
Syosset, NY 11791
156
Para Solicitudes de Pago de Reembolso de Medicamento, comuníquese con Express Scripts, Inc.
Para asegurarse de que nos está proporcionando toda la información necesaria para tomar una
decisión, usted puede completar nuestro formulario de reclamos y así realizar su solicitud de
pago.
•
No es obligatorio utilizar el formulario, pero nos ayudaría a procesar la información con
mayor rapidez.
•
Puede obtener una copia del formulario en nuestra página web
http://truelifeadvantage.amidacareny.org/coverage-determination.htm o puede llamar a
Servicios al Socio y solicitar el formulario. (Los números de teléfono de Servicios al
Socio están impresos al reverso de este manual). Necesitará llenar el formulario y
enviarlo por correo junto con cualquier factura o recibo para que sean reembolsados, a la
siguiente dirección:
Express Scripts
A LA ATENCIÓN DE: Medicare Part-D
P.O. Box 2858
Clinton, IA 52733-2858
Debe presentarnos su reclamo médico dentro de los 12 meses posteriores a la fecha en que
recibió el servicio, artículo o medicamento Parte B.
Debe presentarnos su reclamo de (medicamento recetado) Parte D dentro de los 36 meses
posteriores a la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.
Contacte a Servicios al Socio si tiene alguna pregunta (los números telefónicos están impresos al
reverso de este manual). Si usted no sabe que debió haber pagado, o si recibe facturas y no sabe
qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea darnos más
información sobre una solicitud de pago que haya enviado anteriormente.
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y la
aceptaremos o rechazaremos
Sección 3.1
Verificaremos para ver si debemos cubrir el servicio o
medicamento
Cuando recibimos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos que nos suministre
información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y emitiremos una decisión de
cobertura.
•
Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted ha seguido
las reglas para obtenerlos, pagaremos por el servicio. Si ya pagó el servicio o
medicamento, le enviaremos el reembolso por correo. Si aún no ha pagado el servicio o
157
medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3
explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5
explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus medicamentos recetados
cubiertos de la Parte D).
•
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no
siguió todas las reglas, no pagaremos por la atención o el medicamento. En este caso, le
enviaremos una carta donde se explicarán los motivos por los cuales no le enviamos el
pago solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.
Sección 3.2
Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la
atención médica o medicamento, usted puede presentar una
apelación
Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no acepta el monto
que hemos pagado, puede apelar. Si usted presenta una apelación, significa que nos está
solicitando cambiar la decisión de rechazar su solicitud de pago.
Para detalles de cómo presentar una apelación, vaya al Capítulo 9 de este manual. (¿Qué hacer si
tiene un problema o queja? (decisión de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de
apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca
antes ha presentado una apelación, quizás le sea de utilidad leer primero la Sección 5 del
Capítulo 9. La Sección 5 es una introducción que explica el proceso de las decisiones de
cobertura y las apelaciones, e incluye definiciones de términos tales como “apelación”. Luego de
leer la Sección 5, puede consultar la sección en el Capítulo 9 que le indica los pasos a seguir para
su situación:
•
Si desea apelar para obtener un reembolso por un servicio médico, consulte la Sección
6.3 del Capítulo 9.
•
Si desea apelar para obtener un reembolso por medicamentos, consulte la Sección 7.5 del
Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las que debería guardar sus
recibos y enviarnos copias de los mismos
Sección 4.1
En algunos casos, deberá enviarnos copias de sus recibos
para ayudarnos a llevar un registro de los costos de
desembolso por medicamentos
Existen algunas situaciones en las cuales debe informarnos los pagos que ha realizado por sus
medicamentos. En esos casos, usted no está solicitándonos un pago. En su lugar, nos informará
qué pagos ha realizado para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso. Esto
podría ayudarlo a calificar más rápido para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
158
A continuación, un ejemplo de una situación en la cual debe enviarnos copias de sus recibos para
informarnos sobre pagos que ha realizado por medicamentos:
Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al
paciente ofrecido por una empresa farmacéutica.
Algunos socios están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por una
empresa farmacéutica que no forma parte de los beneficios del plan. Si usted recibe algún
medicamento a través de un programa ofrecido por una empresa farmacéutica, puede realizar
un copago al programa de asistencia al paciente.
•
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tomar en cuenta sus gastos de
desembolso en el cálculo de su calificación para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
•
Por favor, tenga en cuenta que: Debido a que obtiene su medicamento a través del
programa de asistencia al paciente, y no mediante los beneficios del plan, no pagaremos
ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos una copia del
recibo, nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso y quizás ayudarle
a calificar de forma más rápida para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Ya que usted no está solicitando un pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se
considera una decisión de cobertura. Por ende, no puede presentar una apelación si no está de
acuerdo con nuestra decisión.
CAPÍTULO 8:
Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
160
SECCIÓN 1
Sección 1.9
Nuestro plan debe honrar sus derechos como socio del
plan .................................................................................................. 161
Debemos proveer información de una manera que funcione para usted (en
idiomas distintos al inglés, en Braille, en letras grandes, en otros formatos,
etc.). ............................................................................................................. 161
Debemos tratarlo de manera justa y respetuosa en todo momento ............. 161
Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y
medicamentos cubiertos .............................................................................. 162
Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ......... 162
Nosotros debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y
sus servicios cubiertos ................................................................................. 163
Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención....165
Tiene derecho a realizar quejas y solicitarnos que volvamos a considerar las
decisiones que hayamos tomado ................................................................. 167
¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o
que sus derechos no se están respetando? ................................................... 167
Cómo obtener más información sobre sus derechos. .................................. 168
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sus responsabilidades como socio del plan ............................... 168
¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 168
Sección 1.1
Sección 1.2
Sección 1.3
Sección 1.4
Sección 1.5
Sección 1.6
Sección 1.7
Sección 1.8
161
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe honrar sus derechos como socio
del plan
Sección 1.1
Debemos proveer información de una manera que funcione
para usted (en idiomas distintos al inglés, en Braille, en letras
grandes, en otros formatos, etc.).
Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por favor llame a
Nuestro plan también cuenta con servicios de interpretación gratuitos, disponibles para
responder las preguntas de los socios que no hablan inglés. También podemos darle
información en Braille, con letras grandes o en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si
usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos ofrecerle información
sobre los beneficios del plan que resulte accesible y apropiado en su caso. Para obtener
información de nosotros de una manera que funcione para usted, por favor llame a Servicios al
Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).
Si tiene algún problema para obtener información sobre nuestro plan debido a limitantes
relacionados al idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana, e informe que desea realizar una queja.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si desea que le enviemos información de una manera que le resulte eficaz, llame al
Departamento de Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contratapa de este manual).
Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de traducción para responder las
preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos brindarle la información en
Braille, en texto con letras grandes o en otros formatos alternativos que pueda necesitar. Si
reúne los requisitos para Medicare por discapacidad, debemos brindarle la información sobre
los beneficios del plan de una manera accesible y adecuada para usted. Si desea que le enviemos
información de una manera que le resulte eficaz, llame al Departamento de Servicios para
Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este manual).
Si tiene algún problema para recibir la información del plan debido a problemas relacionados
con el idioma o su discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana, y mencione que desea presentar una reclamación. Los
usuarios de teléfonos de texto (TTY) deben comunicarse al 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Debemos tratarlo de manera justa y respetuosa en todo
momento
Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto.
Nosotros no discriminamos en base a la raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad,
162
discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamos, historia clínica,
información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de
servicios.
Si desea más información o tiene inquietudes sobre discriminación o trato injusto, llame a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al
1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
Si padece una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica, por favor llame a
Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
Si tiene una queja, como problemas de acceso con silla de ruedas, el departamento de Servicios
al Socio puede ayudarlo.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno
a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, tiene el derecho a elegir un proveedor de atención primaria
(PCP) de la red del plan para que proporcione y coordine sus servicios cubiertos (el Capítulo 3
explica más sobre esto). Llame a Servicios al Socio para saber qué médicos están aceptando
pacientes nuevos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).
No le exigimos referencias para que acuda a otros proveedores de la red.
Como socio del plan, tiene derecho a concretar citas y a recibir servicios cubiertos dentro de la
red de proveedores del plan en un período de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a
obtener servicios oportunos de parte de un especialista cuando lo necesite. Usted también tiene el
derecho a obtener sus medicamentos recetados en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin
largas demoras.
Si usted considera que no está recibiendo los servicios o sus medicamentos de la Parte D en un
período de tiempo razonable, en el Capítulo 9, Sección 11 de este manual se explica qué puede
hacer en ese caso. (Si le hemos negado la cobertura de sus servicios médicos o medicamentos y
usted no está de acuerdo con nuestra decisión, en el Capítulo 9 , Sección 5, se explica qué puede
hacer en ese caso).
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información médica
personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información
personal de salud. Nosotros protegemos su información médica personal como lo requieren
dichas leyes.
•
Su “información médica personal” incluye la información personal que usted nos entrega
cuando se afilia a este plan, así como también sus registros médicos y cualquier otra
información médica o de salud.
•
163
Las leyes que protegen su privacidad le dan derecho a recibir información y controlar la
manera en que se utiliza su información médica. Nosotros le entregamos una nota escrita
llamada “Aviso de Práctica Privada”, con información sobre estos derechos y donde se
explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?
•
Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean o cambien sus registros.
•
En la mayoría de las situaciones, si le damos su información médica a alguien que no le
esté otorgando un servicio o pagando por un servicio, necesitamos obtener previamente
un permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser entregado por usted
o por alguien a quien le haya concedido un poder legal para tomar decisiones en su lugar.
•
Existen algunas excepciones que no requieren de su permiso por escrito previo. Estas
excepciones están permitidas o son requeridas por la ley.
o Por ejemplo, estamos obligados a suministrar información médica a las agencias
del gobierno que estén revisando la calidad de servicio.
o Debido a que usted es socio de nuestro plan a través de Medicare, estamos
obligados a proporcionarle su información médica personal incluyendo la
información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare difunde
su información para investigación u otros usos, se realizará de acuerdo a estatutos
y regulaciones federales.
Usted puede revisar la información de sus registros y saber si ha sido
compartida con otros
Usted tiene derecho a ver el registro médico que tenemos en el plan y pedir una copia del mismo.
Estamos autorizados para cobrarle una tarifa por realizar las copias. Usted también tiene derecho
a solicitarnos hacer adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si usted realiza esa
petición, consultaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los
cambios.
Usted tiene derecho a saber cómo ha sido compartida su información para cualquier propósito
que no sea rutina.
Si usted tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, por
favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este
manual).
Sección 1.5
Nosotros debemos darle información sobre el plan, su red de
proveedores y sus servicios cubiertos
Como socio de Amida Care True Life Advantage, usted tiene derecho a obtener muchos tipos de
información de nuestra parte. (Como se explica previamente en la Sección 1.1, usted tiene
164
derecho a obtener información de nosotros de una forma que le funcione. Esto incluye obtener
información en idiomas diferentes al inglés, en letras grandes o en formatos alternativos).
Si usted desea obtener cualquier de los siguientes tipos de información, por favor llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual):
•
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre las
condiciones de financiamiento del plan. También incluye información sobre el número de
apelaciones presentadas por un socio y los puntajes de desempeño del plan, incluyendo
cómo ha sido calificado por otros socios y la comparación con otros planes médicos de
Medicare.
•
Información sobre los proveedores y farmacias de nuestra red.
o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre las
calificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red, y sobre la forma
en que les pagamos a los proveedores de nuestra red.
o Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red del plan, consulte el
Directorio de Proveedores/Farmacias.
o Para información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este
manual) o visite nuestra página web www.AmidaCareNY.org.
•
Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al momento de usarla.
o En los Capítulos 3 y 4 de este manual, explicamos cuáles servicios médicos se
cubren, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener
sus servicios médicos cubiertos.
o Para obtener detalles sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte
D, lea los Capítulos 5 y 6 de este manual y la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario). En estos capítulos, junto a la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario), se indica cuáles medicamentos se cubren y se explican las reglas
debe seguir y las restricciones de su cobertura para algunos medicamentos.
o Si tiene preguntas sobre las reglas y restricciones, por favor llame a Servicios al
Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).
•
Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o
si su cobertura tiene algún tipo de restricción, puede solicitarnos una explicación
por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación aun si ya recibió la atención
médica o medicamentos de un proveedor o farmacia fuera de la red.
o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con nuestra decisión de no cubrir una
atención médica o medicamento de la Parte D, tiene derecho a solicitarnos un
cambio de decisión. Usted puede hacerlo presentando una apelación. Para detalles
sobre qué hacer si algo no está cubierto de la manera en que usted cree que
debería estarlo, vea el Capítulo 9 de este manual. En el capítulo se ofrecen
165
detalles sobre cómo presentar una apelación si quiere que cambiemos nuestra
decisión. (En el Capítulo 9 también se indica cómo realizar una queja sobre la
calidad del servicio, tiempos de espera y otras dudas).
o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que ha
recibido por una atención médica o medicamento recetado de la Parte D, vea el
Capítulo 7 de este manual.
Sección 1.6
Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones
sobre su atención.
Usted tiene el derecho de conocer sus opciones de tratamiento y participar en las
decisiones sobre su atención médica
Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de
atención médica cuando busca atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición
médica y sus opciones de tratamiento en una manera que usted pueda entender.
Usted también tiene derecho a participar de manera total en las decisiones acerca de su atención
médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es mejor para
usted, sus derechos incluyen los siguientes:
•
Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a conocer todas las
opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin importar su costo o si
están cubiertas por nuestro plan. También incluye recibir toda la información sobre
programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los socios a manipular sus medicinas y
hacer uso de sus medicamentos de manera segura.
•
Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que se le informe acerca de los riesgos
involucrados en su atención. Usted debe ser notificado con anterioridad si alguna
propuesta de cuidado o tratamiento médico es parte de un experimento de investigación.
Usted siempre tiene la elección de rechazar cualquier tratamiento experimental.
•
El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento
recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otra instalación médica,
aun si el médico le recomiende lo contrario. También tiene derecho a dejar de tomar su
medicamento. Desde luego, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomarlo, usted
acepta total responsabilidad por lo que le ocurra a su cuerpo como resultado.
•
Recibir una explicación si se le niega la cobertura de atención. Usted tiene derecho a
recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le niega el servicio que usted
considera que debe recibir. Para recibir dicha explicación, deberá solicitarnos una
decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este manual le explica cómo solicitarle al plan una
decisión de cobertura.
166
Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de que no
pueda tomar decisiones médicas por sí mismo
A veces las personas no tienen la capacidad de tomar decisiones de atención médica por sí
mismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir qué quiere que
ocurra si se encuentra en esa situación. Esto quiere decir que, si usted quiere, usted puede:
•
Llenar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar
decisiones médicas por usted si en algún momento no puede tomarlas por sí mismo.
•
Suministrar instrucciones escritas a sus médicos sobre la forma en que usted desea que
manejen su atención médica si no puede tomar las decisiones por sí mismo.
Los documentos legales que puede usar para expresar sus deseos por adelantado en estas
situaciones se llaman “instrucciones adelantadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones
adelantadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados “testamento vital” y
“poder notariado para atención médica” son ejemplos de instrucciones adelantadas.
Si desea usar una “instrucción adelantada” para dar indicaciones, debe hacer lo siguiente:
•
Obtener el formulario. Si usted desea tener una instrucción adelantada, puede
conseguirla con su abogado, con un trabajador social o en una tienda de artículos de
oficina. En algunos casos, puede obtener formularios de instrucciones adelantadas de
organizaciones que ofrecen información sobre Medicare. Puede llamar a Servicios al
Socio para solicitar los formularios (los números telefónicos están impresos al reverso de
este manual).
•
Completar el formulario y firmarlo. Más allá del lugar donde haya obtenido el
formulario, tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Considere la ayuda de un
abogado para completar el formulario.
•
Entregar copias a las personas indicadas. Debe entregarles una copia del formulario a
su médico y a la persona que menciona en el formulario como la que tomará las
decisiones en su lugar si usted no puede hacerlo. Le recomendamos darle copias a sus
familiares o amigos cercanos también. Asegúrese de tener una copia en casa.
Si sabe con antelación que va a ser hospitalizado, y ha firmado una instrucción adelantada, lleve
consigo una copia al hospital
•
Si es admitido para hospitalización, se le preguntará si ha firmado una instrucción
anticipada y si la trae consigo.
•
Si no ha firmado un formulario de instrucción avanzada, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
Recuerde, es su elección si desea llenar un formulario de instrucción adelantada
(incluyendo si quiere firmar una si se encuentra en el hospital). De acuerdo a la ley, nadie puede
negarle atención o discriminarlo por haber firmado o no un formulario de instrucción adelantada.
167
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si usted firmó un formulario de instrucciones adelantadas y cree que el médico o el hospital no
siguió las instrucciones expuestas, podrá presentar una queja ante el Departamento de Salud del
Estado de Nueva York
Sección 1.7
Tiene derecho a realizar quejas y solicitarnos que volvamos a
considerar las decisiones que hayamos tomado
Si tiene algún problema o dudas sobre la cobertura de servicios o atención, lea el Capítulo 9 de
este manual donde se indica qué debe hacer. Encontrará detalles sobre cómo abordar todo tipo de
problemas y quejas. El procedimiento para hacerle seguimiento a algún problema o duda
depende de la situación. Podría necesitar solicitarle a nuestro plan que tome una decisión de
cobertura para usted, hacer una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o
presentar una queja. Cualquiera sea la opción que elija – solicitar una decisión de cobertura,
apelar o presentar una queja – es nuestra obligación tratarlo de manera justa.
Usted tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que
otros socios hayan hecho en contra de nuestro plan anteriormente. Para obtener esta información,
por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este
manual).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de
manera injusta o que sus derechos no se están respetando?
Si es sobre discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si considera que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no se están respetando
debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad
de origen debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697 o a la Oficina de Derechos Civiles de su
localidad.
¿Se trata de otro asunto?
Si considera que está siendo tratado de manera injusta o que sus derechos no se están respetando,
y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para resolver el problema que tiene:
•
Puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de
este manual).
•
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico. Para detalles sobre
esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.
•
168
O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos.
Existen muchos lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:
•
este manual).
•
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico. Para detalles sobre
esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3.
•
Puede contactar a Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus
Derechos de Medicare y Protecciones”. (La publicación está disponible en:
http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf)
o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Sus responsabilidades como socio del plan
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?
Lo que usted necesita saber como socio del plan se encuentra a continuación. Si tiene alguna
pregunta, por favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso
de este manual). Estamos aquí para ayudarle.
•
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para obtener estos
servicios cubiertos. Utilice el manual Evidencia de Cobertura para conocer lo que está
cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtenerlos.
o En los Capítulos 3 y 4 se ofrecen detalles sobre los servicios médicos, incluyendo
lo que está y lo que no está cubierto, reglas a seguir y qué debe pagar.
o Los Capítulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre la cobertura de medicamentos
recetados de la Parte D.
•
Si usted posee otra cobertura por seguro médico o por medicamentos recetados
adicional a nuestro plan, deberá notificarnos. Por favor llame a Servicios al Socio para
notificarnos (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).
o Debemos seguir las reglas establecidas por Medicare y Medicaid para
asegurarnos de que está utilizando toda su cobertura en combinación cuando
169
recibe los servicios de cobertura de nuestro plan. Esto se denomina
“coordinación de beneficios”, ya que involucra la coordinación de beneficios
de salud y de medicamentos que obtiene de nuestro plan, con el resto de los
beneficios de salud y de medicamentos que tiene a su disposición. Le
ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información sobre la
coordinación de beneficios, vaya al Capítulo 1, Sección7).
•
Hágale saber a su médico y otros proveedores de servicios médicos que está afiliado a
nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación al plan y su tarjeta de Medicaid cuando reciba
una atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.
•
Ayude a sus médicos y otros proveedores a ayudarlo al suministrarles información,
hacerles preguntas y hacer seguimiento a su atención.
o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de salud a ofrecerle una mejor
atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud e infórmeles
todo lo que necesitan saber sobre usted y su salud. Siga los planes del tratamiento
y las instrucciones que usted y su médico acordaron.
o Asegúrese de que sus médicos conocen todos los medicamentos que está
tomando, incluidos los medicamentos, vitaminas y suplementos de venta libre.
o Si usted tiene preguntas, no dude en preguntar. Sus médicos y otros proveedores
de atención médica deben explicar todo de una manera que usted pueda entender.
Si usted realiza una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, pregunte
nuevamente.
•
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros socios respeten los derechos de otros
pacientes. También esperamos que actúe de una manera que ayude con el desenvolvimiento
tranquilo del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.
•
Pague lo que debe. Como socio del plan, es responsable de estos pagos:
o Para ser elegible para nuestro plan, usted debe poseer la Parte A y Parte B de
Medicare. Para la mayoría de los socios de Amida Care True Life Advantage,
Medicaid paga por la prima de la Parte A (si no califica automáticamente) y por
su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe
continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo socio del plan.
o Para la mayoría de sus medicamentos cubiertos por el plan, debe cancelar su parte
del costo cuando recibe el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija) o
coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le informa lo que debe
pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le informa lo que debe pagar por
sus medicamentos recetados de la Parte D.
o Si usted recibe algún servicio médico o medicamentos que no están cubiertos por
nuestro plan o por cualquier otro seguro que usted posea, deberá pagar la totalidad
del costo.

Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de
un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Para
170
información sobre cómo presentar una apelación, por favor vea el Capítulo
9 de este manual.
o Si debe pagar una multa por inscripción tardía, usted debe pagar la multa para
mantener su cobertura de medicamentos recetados.
o Si debe pagar un monto adicional por la Parte D debido a su alto ingreso (según lo
indicado en su última declaración de impuesto), debe pagar el monto adicional
directamente al gobierno para seguir siendo socio de nuestro plan.
•
Háganos saber si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo informe de inmediato.
Llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este
manual).
o Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo
socio de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área de servicio).
Podemos ayudarle a determinar si se va a mudar fuera de nuestra área de servicio.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, necesitamos saberlo de igual
forma para así mantener su registro de afiliación al día y tener su información de
contacto.
o Si se muda, es importante que lo comunique al Seguro Social (o a la Junta de
Jubilación para Ferroviarios). Puede encontrar los números telefónicos y la
información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.
•
Llame a Servicios al Socio si tiene preguntas o dudas. También aceptamos cualquier tipo
de sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan.
o Los números telefónicos y los horarios de atención de Servicios al Socio están
impresos al reverso de este manual.
o Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra
dirección postal, por favor vea el Capítulo 2.
CAPÍTULO 9
Qué hacer si tiene un problema o
queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
172
ANTECEDENTES ....................................................................................................... 175
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Introducción .................................................................................... 175
Qué hacer si tiene un problema o duda ....................................................... 175
Con respecto a los términos legales. ........................................................... 175
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted puede obtener ayuda de organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ...... 176
Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 176
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Para abordar su problema, ¿qué procesos debe usar?.............. 177
¿Debería seguir el proceso para beneficios de Medicare o de Medicaid?... 177
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE ...................................... 178
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare........... 178
¿Debería seguir el proceso para decisión de coberturas y apelaciones? O
debería seguir el proceso para presentar una queja? ................................... 178
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones ........ 179
Solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: la información total 179
Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación ...................................................................................................... 180
¿Cuál sección de este capítulo ofrece detalles de su situación? .................. 181
Sección5.3
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
Sección 6.3
Sección 6.4
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación............................................ 181
En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un problema de
cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos el costo de su
atención. ...................................................................................................... 181
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a
nuestro plan que autorice o facilite la cobertura de la atención médica que
desea) ........................................................................................................... 183
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (Cómo solicitar una
revisión de una decisión de cobertura de atención médica hecha por nuestro
plan) ............................................................................................................. 187
Paso a paso: Cómo se hace una Apelación de Nivel 2 ................................ 190
Sección 6.5
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Sección 7.2
Sección 7.3
Sección 7.4
Sección 7.5
Sección 7.6
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
Sección 8.3
Sección 8.4
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Sección 9.3
Sección 9.4
173
¿Qué sucede si usted nos solicita el reembolso de nuestra parte de una factura
que ha recibido por una atención médica? .................................................. 192
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar
una decisión de cobertura o presentar una apelación................ 193
En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un problema para
obtener medicamentos de la Parte D o si desea que le reembolsemos un
medicamento de la Parte D. ......................................................................... 193
¿Qué es una excepción? .............................................................................. 195
Aspectos importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones .... 197
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una
excepción. .................................................................................................... 198
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitarnos
una revisión de una decisión de cobertura hecha por nuestro plan) ............ 201
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ............................. 204
Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más
prolongada si a su criterio el médico le da de alta
demasiado pronto .......................................................................... 206
Durante su estadía en el hospital como paciente, usted recibirá una
notificación por escrito de parte de Medicare donde le explican sus derechos
206
Paso a paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de
alta del hospital ............................................................................................ 208
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha
de alta del hospital ....................................................................................... 211
¿Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel
1? ................................................................................................................. 212
Cómo solicitar que le sigamos brindando cobertura para
ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza
muy pronto ...................................................................................... 215
Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Atención médica en el
hogar, atención en centro de enfermería especializado y servicios en
Instalaciones Integrales de Rehabilitación de Pacientes Ambulatorios
(CORF) ........................................................................................................ 215
Le informaremos por adelantado cuando finalizará su cobertura ............... 216
Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan
cubra su atención durante un período más largo ......................................... 217
Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan
cubra su atención durante un período más largo ......................................... 220
Sección 9.5
174
Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel
1? ................................................................................................................. 221
SECCIÓN 10
Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá...................................... 224
Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de Servicios Médicos...... 224
Sección 10.2 Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para Apelaciones sobre Medicamentos Parte D
226
SECCIÓN 11
Sección 11.1
Sección 11.2
Sección 11.3
Sección 11.4
Sección 11.5
Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención,
los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros
asuntos............................................................................................ 227
¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de quejas? ........... 227
El nombre formal para “presentar una queja” es “formalizar una queja” ... 229
Paso a paso: Presentar una queja ................................................................. 230
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad. ..................................... 231
Usted también puede comunicarle a Medicare sobre su queja .................... 231
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS MEDICAID .............................................. 232
SECCIÓN 12
Manejo de Problemas sobre sus beneficios Medicaid ................ 232
175
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Qué hacer si tiene un problema o duda
En este capítulo, se explica el proceso para manejar problemas y dudas. El proceso que use para
manejar su problema depende de dos cosas:
1. Si su problema es sobre beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid Si usted desea
ayuda para decidir si usar el proceso de Medicare, el de Medicaid, o de ambos, por favor
contacte a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este
manual).
2. El tipo de problema que usted tiene:
o Para algunos tipos de problemas usted necesita seguir el proceso para decisión
de coberturas y apelaciones.
o Para otros tipos de problemas usted necesita seguir el proceso para realizar
quejas.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar el manejo justo y oportuno de
sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que tanto usted
como nosotros debemos seguir.
¿Cuál debe usar? La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso ideal que debe seguir.
Sección 1.2
Con respecto a los términos legales.
Existen términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de fechas
límite explicados en este capítulo. Muchos de esos términos no son familiares para la mayoría de
las personas y pueden ser difíciles de entender.
Para mantener estos términos simples, en este capítulo se explican las reglas legales y
procedimientos utilizando palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por
ejemplo, este capítulo general dice “hacer una queja” en lugar de presentar un reclamo”,
“decisión de cobertura” en lugar de “determinación de organización” o “determinación de
cobertura” y “Organización de Revisión de Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión
Independiente”. También se usan abreviaciones lo menos posible.
Sin embargo, puede ser útil - y en ocasiones bastante importante - que usted conozca los
términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer que término utilizar
lo ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa al momento de abordar el problema y
176
obtener la ayuda o la información correcta para su situación. Para ayudarlo a conocer que
término utilizar, incluimos términos legales cuando damos detalles para manejar tipos
específicos de situaciones.
SECCIÓN 2
Usted puede obtener ayuda de organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con
nosotros
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
A veces puede ser confuso comenzar o seguir el proceso para abordar un problema. Esto es
especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene energía limitada. En otros casos, puede que
no tenga los conocimientos necesarios para dar el próximo paso.
Obtener ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones, es posible que desee
obtener ayuda o asesoramiento de personas no relacionadas con nosotros. Siempre puede
comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP). Este
programa gubernamental cuenta con consejeros entrenados en cada estado. Este programa no
está conectado con nosotros o con alguna compañía de seguro o plan de salud. Los consejeros de
este programa pueden ayudarlo a entender cuál proceso debería seguir para manejar el problema
que tiene. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerle una guía
sobre qué hacer.
Los servicios de los consejeros del SHIP son gratuitos. Puede encontrar los números telefónicos
en el Capítulo 2, Sección 3 de este manual.
También puede recibir ayuda e información de Medicare
Para más información y ayuda para manejar problemas, puede igualmente contactar a
Medicare. Aquí le presentamos dos formas de recibir información directamente de Medicare:
•
Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la
semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
•
Puede visitar la página web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Puede recibir ayuda e información de Medicaid
Si tiene dudas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con Medicaid para el
Estado de Nueva York. Puede llamar a Medicaid del Estado de Nueva York al 1-877-472-8411 o
escríbales a la siguiente dirección:
177
330 W. 34th Street, 9th Floor
New York, New York 10001
www.health.state.ny.us
SECCIÓN 3
Para abordar su problema, ¿qué procesos debe usar?
Sección 3.1
¿Debería seguir el proceso para beneficios de Medicare o de
Medicaid?
Dado que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, usted tiene diferentes procesos
que puede usar para manejar su problema o queja. El proceso que siga depende del problema, si
se trata de los beneficios de Medicare o de Medicaid. Su problema es sobre un beneficio cubierto
por Medicare, entonces debe seguir el proceso de Medicare. Su problema es sobre un beneficio
cubierto por Medicaid, entonces debe seguir el proceso de Medicaid. Si desea ayuda para decidir
si seguir el proceso de Medicare o de Medicaid, por favor contacte a Servicios al Socio (los
números telefónicos están impresos al reverso de este manual).
Los procesos de Medicare y Medicaid están descritos en diferentes partes de este capítulo. Para
averiguar qué parte debería leer, use la siguiente tabla.
Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica,
COMIENCE AQUÍ
¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?
(Si desea ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o los de
Medicaid, por favor contacte a Servicios al Socio. (Los números de teléfono de Servicios al
Socio están impresos al reverso de este manual).
Mi problema es sobre los beneficios de Medicare.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Manejo de problemas
sobre sus beneficios de Medicare”.
Mi problema es sobre la cobertura de Medicaid.
Salte a la Sección 12 de este capítulo, “Manejo de problemas sobre los
beneficios de Medicaid”.
178
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4
Manejo de problemas sobre sus beneficios de
Medicare
Sección 4.1
¿Debería seguir el proceso para decisión de coberturas y
apelaciones? O debería seguir el proceso para presentar una
queja?
Si usted tiene un problema o duda, sólo necesita leer las partes de este capítulo que conciernen a
su situación. La siguiente tabla le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para
problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare.
Para descifrar qué parte de este capítulo puede ayudarlo con su problema específico o duda
sobre los beneficios de Medicare, utilice la siguiente tabla:
¿Su problema se relaciona con los beneficios o las coberturas?
(Esto incluye problemas de si una atención médica particular o medicamentos recetados
están cubiertos o no, la manera en que aplica la cobertura y los problemas relacionados al
pago de servicios médicos o medicamentos recetados).
Sí. Mi problema es sobre beneficios o cobertura.
Siga a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5, “Guía básica sobre
decisiones de cobertura y apelaciones”.
No. Mi problema no es sobre beneficios o coberturas.
Avance hasta la Sección 11 que se encuentra al final de este capítulo: “Cómo
presentar una queja sobre la calidad del servicio, tiempos de espera,
servicio al cliente u otras dudas”.
SECCIÓN 5
Guía básica sobre decisiones de cobertura y
apelaciones
Sección 5.1
Solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones: la
información total
179
El proceso para solicitar una decisión de cobertura y apelaciones trata problemas relacionados
con sus beneficios y coberturas, incluyendo los problemas relacionados al pago. Este es el
proceso que usted elige para temas como saber qué está cubierto y qué no, y saber de qué
manera está cubierto.
Solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y coberturas o
sobre la cantidad que pagaremos por su atención médica o medicamentos. Hacemos una decisión
de cobertura cuando decidimos que está cubierto para usted y cuánto pagamos nosotros. Por
ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) cuando usted
recibe atención médica de su parte o si su médico de la red lo remite con un médico especialista.
Usted o su médico también pueden contactarnos y solicitar una decisión de cobertura si su doctor
tiene dudas sobre si nosotros cubriremos un servicio médico particular o se rehúsa a
proporcionarle una atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber
si cubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede solicitarnos que tomemos una
decisión de cobertura para usted.
En algunos casos, pudiéramos decidir si una atención médica o medicamento no está cubierto o
si los mismos ya no las cubre Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con una decisión
de cobertura, puede presentar una apelación.
Presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con la misma, usted puede
“apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y
cambiemos una decisión de cobertura que hayamos hecho.
Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hayamos tomado
para ver si seguimos todas las reglas adecuadamente. Su apelación la maneja un personal
diferente a quienes tomaron la decisión desfavorable inicial. Al terminar la revisión le haremos
saber nuestra decisión.
Si respondemos negativamente a toda o parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede pasar a
una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 está dirigida por una organización
independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso será
automáticamente enviado a la organización independiente para una Apelación Nivel 2. Si esto
sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, usted necesitará solicitar una Apelación
180
Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión en la Apelación Nivel 2, usted puede continuar a
través de niveles adicionales de apelación.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación
¿Le gustaría recibir ayuda? Aquí están los recursos que usted podría utilizar si decide solicitarnos
cualquier tipo de decisión de cobertura o una apelación:
•
este manual).
•
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está
relacionada con nuestro plan, contacte al Programa de Asistencia de Seguros Médicos del
Estado (vea la Sección 2 de este capítulo).
•
Su médico puede hacer una solicitud por usted.
o Para la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o
una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es negada en el Nivel 1,
será automáticamente enviada al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación
después del Nivel 2, su médico debe estar designado como su representante.
o Para medicamentos recetados de la Parte D, su médico o quien le prescriba puede
solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su
nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe
estar designado como su representante.
•
Usted puede autorizar a alguien que actúe en su nombre. Si usted lo desea, puede
nombrar a una persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión
de cobertura o presentar una apelación.
o Puede que ya haya alguien que esté legalmente autorizado para actuar como su
representante bajo la ley del Estado.
o Si usted desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor, u otra
persona sea su representante, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos
están impresos al reverso de este manual) y solicite el formulario
“Nombramiento de Representante”. (El formulario también está disponible en el
sitio web de Medicare
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio
web en www.AmidaCareNY.org.El formulario autoriza a esa persona a actuar en
su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea
nombrar como representante. Debe entregarnos una copia del formulario
firmado.
•
Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su
nombre. Puede contactar a su abogado de confianza, conseguir el nombre de un
abogado de colegio local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le
181
darán servicios legales gratuitos si usted califica. Sin embargo, no es obligatorio que
contrate a un abogado para pedir cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una
decisión.
Sección5.3
¿Cuál sección de este capítulo ofrece detalles de su
situación?
Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y
apelaciones. Dado que cada situación tiene normas y fechas límites diferentes, damos los detalles
para cada una de ellas en una sección aparte:
•
Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación”
•
Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo
solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”
•
Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos cubrir una mayor permanencia en el
hospital si cree que su médico le da el alta demasiado pronto”
•
Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos
servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Aplica
únicamente a estos servicios: servicios de atención de salud en el hogar, atención en un
centro de enfermería especializada y en un Centro de Rehabilitación Total para
Pacientes Ambulatorios (CORF))
Si no está seguro de qué sección debería usar, por favor llame a Servicios al Socio (los
números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Usted también puede recibir
ayuda o información de organizaciones gubernamentales, tales como su SHIP (El Capítulo 2,
Sección 3, de este cuadernillo cuneta con los números de teléfono para este programa).
SECCIÓN 6
Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación.
¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Una guía para “las bases” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le
recomendamos que lo haga antes de leer esta sección.
Sección 6.1
En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un
problema de cobertura de atención médica o si desea que le
reembolsemos el costo de su atención.
Esta sección trata de sus beneficios por atención médica y servicios. Estos beneficios están
descritos en el Capítulo 4 de este manual: Tabla de Beneficios (lo que está cubierto). En
182
términos simples, por lo general, nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención
médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención médica o tratamientos o
servicios” en cada oportunidad.
En esta sección se explica qué puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco
situaciones:
1. No recibe algún tipo de atención médica que desea y a su criterio está cubierta por el plan.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor de salud quiere
administrarle y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.
3. Ha recibido atención médica o servicios que a su criterio están cubiertos por el plan, pero
nos hemos negado a pagarlos.
4. Usted recibió y pagó por atención médica o servicios que usted considera debieron ser
cubiertas por el plan y usted desea solicitarle a nuestro plan que le reembolse por esta
atención.
5. Se le informó que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo, y que
fue previamente aprobada por nosotros, será reducida o suspendida y usted cree que esa
decisión puede afectar su salud.
•
NOTA: Si la cobertura que será suspendida es para atención hospitalaria,
atención médica en el hogar, atención en centro de enfermería especializado, o
servicios en Instalaciones Integrales de Rehabilitación de Pacientes
Ambulatorios (CORF), usted necesita leer una sección separada de este capítulo
porque se aplican reglas especiales a estos tipos de atención. Esto es lo que debe
leer en esas situaciones:
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización
más prolongada si a su criterio el médico le da el alta demasiado pronto.
o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos la continuación de la cobertura de
ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura dura muy poco.
Esta sección versa solo sobre tres servicios: atención médica en el hogar,
atención en centro de enfermería especializada y servicios en Instalaciones
Integrales de Rehabilitación de Pacientes Ambulatorios (CORF).
•
Para todas las demás situaciones que involucren haber sido informado que la cobertura
a una atención médica que ha estado recibiendo será suspendida, utilice esta sección
(Sección 6) como guía sobre qué hacer.
183
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si usted está en esta situación:
Esto es lo que debe hacer:
¿Desea averiguar si cubriremos la
atención médica o el servicio que desea?
Usted puede solicitarnos hacer una decisión de
cobertura para usted.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 6.2.
¿Le hemos dicho que no cubriremos o
pagaremos por un servicio médico en la
forma en que usted desea que se cubra o
pague?
Usted puede presentar una apelación. (Esto
significa que nos está solicitando una
reconsideración).
Avance hasta la Sección 6.3 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos que le reembolsemos
por atención médica o servicios que ya
recibió y pagó?
Puede enviarnos la factura.
Avance hasta la Sección 6.5 de este capítulo.
Sección 6.2
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura
(cómo solicitar a nuestro plan que autorice o facilite la
cobertura de la atención médica que desea)
Términos Legales
Cuando una decisión de cobertura
involucra una atención médica, se llama
“determinación de la organización”.
Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan una decisión de cobertura de la atención
médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe
solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.
Términos Legales
Una “ decisión de cobertura rápida” es
llamada “determinación expedita”.
184
Cómo solicitar una cobertura por la atención médica que usted desea.
•
Primero llame, escriba o envíe por fax a nuestro plan la petición para nosotros
poder autorizar o facilitar la cobertura de la atención médica que desea. Usted, su
médico o su representante pueden hacerlo.
•
Para detalles sobre como contactarnos, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y ubique la
sección titulada Cómo contactarnos cuando está solicitando una decisión de
cobertura de su atención médica.
Generalmente utilizamos fechas límite estándar para informarle de nuestra decisión.
Cuando le informamos de nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a
menos que hayamos acordado usar fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura
estándar significa que le daremos respuesta dentro de los 14 días luego de recibir su
solicitud.
•
Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita
más tiempo o si nosotros necesitamos información (como registros médicos de los
proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos emplear unos días
extra para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito.
•
Si usted cree que no deberíamos tomar días extra, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días extra. Cuando usted presenta una
queja rápida, le daremos una respuesta de la misma en las próximas 24 horas. (El
proceso para presentar una queja es diferente al proceso para decisiones de
coberturas y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar
una queja, incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 11 de este Capítulo).
Si su salud lo requiere, solicite que tomemos una “decisión de cobertura rápida” para
usted
•
Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en 72 horas.
o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si
descubrimos que falta parte de la información que pueda beneficiarle (tales
como expedientes médicos de proveedores que no pertenecen a la red), o si
necesita tiempo para conseguir información para que nosotros la revisemos.
Si decidimos tomar unos días extra para tomar una decisión, se lo
informaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos tomar días extra, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días extra. (Para más información
sobre el proceso para presentar una queja, incluyendo quejas rápidas, vea la
Sección 11 de este Capítulo). Nosotros lo llamaremos tan pronto tomemos
una decisión.
•
Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos
requerimientos:
185
o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está solicitando
una cobertura de atención médica que no haya recibido aún. (Usted no puede
recibir una decisión de cobertura rápida si solicita un pago por una atención
médica que ya recibió).
o Usted puede recibir una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de las
fechas límites estándar pudieran causar daños graves a su salud o alterar su
habilidad de funcionar de forma normal.
•
Si su médico nos indica que su salud requiere de una “decisión de cobertura
rápida”, automáticamente accederemos a su solicitud de proporcionarle una
decisión de cobertura rápida.
•
Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su
médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que le aprobemos una decisión de
cobertura rápida.
o Si determinamos que su condición médica no cumple con los requerimientos
para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo explica (y
entonces usaremos los plazos estándar).
o En esta carta indicaremos que si su médico nos indica que su salud requiere de
una decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de
cobertura rápida.
o En dicha carta también le diremos como puede presentar una “queja rápida”
sobre nuestra decisión de utilizar una “decisión de cobertura estándar”, en vez
de una “decisión de cobertura rápida”. (Para más información sobre el proceso
para presentar una queja, incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 11 de este
Capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le
notificamos nuestra respuesta.
Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”
•
Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en
un lapso de 72 horas.
o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario
adicionales bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días extra para tomar
una decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días extra. Cuando usted presenta
una queja rápida, le daremos una respuesta de la misma en las próximas 24
horas. (Para más información sobre el proceso para presentar una queja,
incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 11 de este Capítulo).
186
o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o si existe un período de tiempo
extendido al término de dicho período), usted tiene derecho a apelar. Más
adelante, en la Sección 6.3 le indicamos cómo apelar.
•
Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica acordada en las 72
horas siguientes a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario
para tomar una decisión de cobertura, nosotros facilitaremos la cobertura al final de
ese periodo extendido.
•
Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le
enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra
decisión.
Fechas límites para una decisión de cobertura “estándar”
•
Generalmente, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta
dentro de los 14 días posteriores de recibir su respuesta.
o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“período de tiempo
extendido”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días extra para
tomar una decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta en 14 días (o si existe un período de tiempo
extendido al término de dicho período), usted tiene derecho a apelar. Más
adelante, en la Sección 6.3 le indicamos cómo apelar.
•
Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica acordada en los 14
días siguientes a la recepción de su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para
tomar una decisión de cobertura, nosotros facilitaremos la cobertura al final de ese
periodo extendido.
•
decisión.
Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa para la cobertura de una atención
médica, usted decide si quiere realizar una apelación.
•
Si nuestra respuesta es negativa, usted tiene derecho a pedirnos una reconsideración,
y quizás un cambio, de la decisión a través de una apelación. Apelar significa hacer
otro intento para obtener la cobertura de atención médica que usted desea.
•
187
Si decide apelar, significa que irá al Nivel 1 del proceso de apelaciones (vea la
Sección 6.3 más adelante).
Sección 6.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(Cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de
atención médica hecha por nuestro plan)
Términos Legales
Una apelación al plan sobre una decisión
de cobertura de atención médica se
denomina “reconsideración”.
Paso 1: Usted nos contacta para realizar su apelación. Si su salud requiere una
respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer
•
Para comenzar una apelación usted, su médico o su representante, debe
contactarnos. Para detalles sobre cómo contactarnos para cualquier tema
relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y ubique la sección
titulada Cómo contactarnos cuando realice una apelación sobre su atención
médica.
•
Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito a través de una
solicitud firmada. Usted también puede solicitar una apelación, llamándonos al
número telefónico en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando realice
una apelación sobre su atención médica).
o Si alguien más va a apelar nuestra decisión, que no sea su médico, la
apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante
autorizando a esta persona para que lo represente. (Para obtener un
formulario, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están
impresos al reverso de este manual) y solicite el formulario de
“Nombramiento de Representante”. También está disponible en el sitio web
de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf
o en nuestro sitio web en www.AmidaCareNY.org.). A pesar de que
podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos
completar nuestra revisión hasta que no lo recibamos. Si no recibimos el
formulario dentro de 44 días después de recibir su petición de apelación
(nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su petición
de apelación será descartada. Si esto ocurre, le enviaremos una notificación
por escrito en la que se le explica su derecho de solicitarle a la Organización
de Revisión Independiente para que revise nuestra decisión.
188
•
Si usted está solicitando una apelación rápida, hágala por escrito o llámenos al
número telefónico que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos
cuando realice una apelación sobre su atención médica).
•
Usted debe solicitar una apelación dentro de 60 días calendario desde la fecha
que aparece en la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra
respuesta sobre la decisión de cobertura. Si no lo entrega a tiempo y tiene una muy
buena razón para ello, podríamos otorgarle más tiempo para apelar. Ejemplos de
una buena causa para pasarse de la fecha límite incluyen tener una enfermedad
grave que no le permitió contactarnos o que le hayamos informado de forma
incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para realizar la apelación.
•
Usted puede solicitar una copia de la información respecto a su decisión
médica y añadir más información para apoyar su apelación.
o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información respecto a
su apelación.
o Si lo desea, usted y su médico pueden facilitarnos información adicional para
apoyar su apelación.
Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede realizar esa
petición mediante una llamada telefónica).
Términos Legales
Una “apelación rápida” también es llamada
“reconsideración expedita”.
•
Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de una atención que no
ha recibido, usted y/o su médico necesitarán decidir si usted necesita una “apelación
rápida”.
•
Los requerimientos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los
mismos usados para una “decisión de cobertura rápida”. Para realizar una apelación
rápida, siga las mismas instrucciones utilizadas para solicitar una decisión de
cobertura rápida. (Estas instrucciones se describieron anteriormente en esta sección).
•
Si su médico nos informa que el estado de su salud requiere una “apelación rápida”,
nosotros se la daremos.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.
•
Cuando revisamos su apelación, examinamos cuidadosamente toda la información
sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Revisamos si seguimos todas las
reglas cuando respondimos negativamente a su petición.
•
Recolectaremos más información si la necesitamos. Podemos comunicarnos con usted
o médico para obtener más información.
189
Fechas límite para una apelación “rápida”
•
Cuando trabajamos con las fechas límite rápidas, debemos darle una respuesta dentro
de las 72 horas luego de recibir su apelación. Le daremos una respuesta antes si su
estado de salud lo requiere.
o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos más información
que lo beneficie, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si
decidimos emplear unos días extra para tomar una decisión, se lo informaremos
por escrito.
o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o si existe un período de tiempo
extendido al término de dicho período), automáticamente debemos enviar su
petición al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una
organización independiente. Más adelante en esta sección le informaremos
sobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso
de apelaciones.
•
Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas
siguientes a la recepción de su apelación.
•
Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos
enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente
para una apelación de Nivel 2.
Fechas límite para una apelación “estándar”
•
Si usamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 30
días calendario posteriores a la recepción de su apelación, si ésta se refiere a la
cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos una respuesta antes si su
estado de salud lo requiere.
o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos más información
que lo beneficie, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales.
o Si no le damos una respuesta en la fecha límite descrita anteriormente (o si al
final del período de tiempo extendido nos tomamos días extras), debemos enviar
su petición al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
organización externa independiente. Más adelante en esta sección le
informaremos sobre esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel
2 del proceso de apelaciones.
190
•
debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de los 30 días
siguientes a la recepción de su apelación.
•
enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos
enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente
para una apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud,
su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelaciones.
•
Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando respondimos
negativamente a su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de
Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación va al
siguiente nivel del proceso de apelaciones, en este caso, el Nivel 2.
Sección 6.4
Paso a paso: Cómo se hace una Apelación de Nivel 2
Si nuestra respuesta es negativa en la Apelación de Nivel 1, su caso será enviado
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. En el Nivel 2 de Apelación, la
Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación.
Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada o no.
Términos Legales
El nombre formal para “Organización de
Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. Es nombrada
algunas veces “IRE”.
Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.
•
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que es contratado por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros
y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida por
Medicare para desarrollar el trabajo de ser la Organización de Revisión
Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
•
Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Dicha
información se conoce como “archivo de caso”. Usted tiene el derecho de
solicitarnos una copia de su archivo de caso.
•
Usted tiene el derecho de darle información adicional a la Organización de Revisión
Independiente para apoyar su apelación.
•
191
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Si usted realizó una apelación “rápida” en el Nivel 1, también la tendrá en el Nivel 2.
•
Si usted realizó una apelación “rápida” a nuestro plan en el Nivel 1, también la tendrá
automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta
a su Apelación Nivel 2 dentro de 72 horas luego de recibir su apelación.
•
Sin embargo, la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más
información que lo beneficie, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Si usted realizó una apelación “estándar” en el Nivel 1, también la tendrá en el Nivel 2
•
Si usted realizó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, también la tendrá
automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta
a su Apelación Nivel 2 dentro de 30 días calendario luego de recibir su apelación.
•
Sin embargo, la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más
información que lo beneficie, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le informará de su decisión por escrito y le
explicará las razones de dicha decisión.
•
Si la respuesta de la organización de revisión es afirmativa de forma total o
parcial para su solicitud, debemos autorizar la cobertura de la atención médica
dentro de 72 horas o facilitar el servicio dentro de 14 días luego de recibir la decisión
de la organización.
•
Si la respuesta de la organización de revisión es negativa de forma total o parcial
para su solicitud, significa que ellos están de acuerdo con nuestro plan en que su
petición (o parte de ella) de cobertura por atención médica no debe ser aprobada.
(Esto se llama “mantener la decisión”. También es llamado “rechazar su apelación”)
o Existe un valor en dólares que debe estar en disputa para continuar el proceso
de apelaciones. Por ejemplo, continuar y realizar una apelación de Nivel 3, el
valor en dólares de la cobertura de la atención médica que usted está
solicitando debe alcanzar un mínimo. Si el valor dólar de la cobertura que está
solicitando es muy bajo, usted no puede hacer otra apelación, le que significa
que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. En la notificación escrita que usted
recibe de la Organización de Revisión Independiente se le informará cómo
averiguar el valor monetario para continuar con el proceso de apelaciones.
192
Paso 3: Si su caso cumple con los requerimientos, usted elige si desea llevar su
apelación más adelante.
•
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2
(para un total de cinco niveles).
•
Si su Nivel 2 de apelación es rechazado y usted cumple con los requerimientos necesarios
para continuar el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea seguir al Nivel 3 y
realizar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en la
notificación escrita que usted recibió al término de la Apelación de Nivel 2.
•
La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la
Sección 10 de este capítulo le ofrecemos más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
del proceso de apelaciones.
Sección 6.5
¿Qué sucede si usted nos solicita el reembolso de nuestra
parte de una factura que ha recibido por una atención médica?
Si usted desea solicitarnos el pago de una atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de
este folleto: Solicitarnos el pago de una factura que ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que usted
necesite solicitar un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor.
También se indica cómo enviarnos los documentos para solicitar un pago.
Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte
Si usted nos envía los documentos para solicitar un reembolso, nos está solicitando una decisión
de cobertura (para más información sobre decisión de cobertura, lea la Sección 5.1 de este
capítulo). Para realizar esta decisión de cobertura, revisaremos si la atención médica que usted
pagó es un servicio cubierto (ves el Capítulo 4: Tabla de Beneficios (lo que está cubierto)).
También revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura de atención médica
(estas reglas se encuentran en el Capítulo 3 de este manual: Usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos).
Responderemos de manera afirmativa o negativa a su petición.
•
Si la atención médica que usted pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le
enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de 60 días
calendario luego de recibir su petición. O, si usted no ha pagado por los servicios, le
enviaremos el pago directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es igual a
haber respondido afirmativamente a su solicitud de decisión de cobertura).
•
Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió las reglas, no le enviaremos el
pago. En vez de hacerlo, le enviaremos una carta donde le diremos que no efectuaremos el
pago y las razones detalladamente. (Cuando rechazamos el pago, es igual a haber
respondido negativamente a su solicitud de decisión de cobertura).
193
¿Qué sucede si usted nos solicita un pago y respondemos de forma negativa?
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su petición, usted puede realizar
una apelación. Si usted realiza una apelación, significa que nos está solicitando cambiar la
decisión de cobertura que hicimos cuando rechazamos su petición de pago.
Para realizar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en el punto 5.3
de esta sección. Vaya a este segmento para instrucciones paso a paso. Cuando esté siguiendo
estas instrucciones, por favor tenga en cuenta que:
•
Si usted realiza una apelación por reembolso, debemos darle respuesta dentro de 60 días
calendario luego de recibir su apelación. (Si nos está solicitando el reembolso por una
atención médica que ya recibió y pagó por su cuenta, no puede solicitar una apelación
rápida).
•
Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago,
debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o a su proveedor en un lapso de 30 días
calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa de los procesos
de apelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o a su
proveedor en un lapso de 60 días calendario.
SECCIÓN 7
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo
solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación.
¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Una guía para “las bases” de las
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le
recomendamos que lo haga antes de leer esta sección.
Sección 7.1
En esta sección se explica qué hacer en caso de tener un
problema para obtener medicamentos de la Parte D o si desea
que le reembolsemos un medicamento de la Parte D.
Sus beneficios como socio de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos
recetados. Por favor revise la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro
plan. Para estar cubierto, el medicamento debe ser usado para una indicación médicamente
aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que fue
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o apoyado por cierta
documentación de referencia. Vea el Capítulo 5, Sección 3 para más información sobre
indicación médicamente aceptada).
194
•
Esta sección trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. En términos
simples, por lo general, decimos “medicamento” en el resto de esta sección en lugar de
repetir “medicamento recetados cubiertos para paciente ambulatorio” o “medicamento de
la Parte D” en cada oportunidad.
•
Para obtener detalles y saber qué queremos decir al referirnos a los medicamentos de la
Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de
cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan
para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que pagará por sus
medicamentos recetados de la Parte D).
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se discutió en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y coberturas o sobre la cantidad que pagaremos por sus
medicamentos.
Términos Legales
Una decisión de cobertura inicial sobre sus
medicamentos Parte D es llamada
“determinación de cobertura”.
A continuación, mencionamos ejemplos de decisiones de cobertura sobre sus medicamentos de
la Parte D que puede solicitarnos:
•
Puede solicitarnos que hagamos una excepción, incluyendo:
o Solicitarnos que cubramos un medicamentos de la Parte D que no esté en la Lista
de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
o Solicitarnos que evitemos una restricción en la cobertura del plan por algún
medicamento (como los límites sobre la cantidad de medicamentos que puede
obtener)
o Solicitarnos pagar un costo compartido menor de un medicamento cubierto no
preferido.
•
Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto y si cumple con los requerimientos
para la cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan pero le solicitamos que obtenga nuestra
aprobación antes de que lo cubramos).
o Por favor, tenga en cuenta que: Si su farmacia le indica que su receta no puede
ser surtida como está escrita, usted recibirá una notificación escrita explicando
cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura.
•
195
Nos solicita el pago de un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una
petición de decisión de cobertura sobre pago.
Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos tomado, usted puede apelar
nuestra decisión.
En esta sección, se explica cómo solicitar una decisión de cobertura y cómo solicitar una
apelación. Use el cuadro que figura a continuación para determinar qué parte contiene
información pertinente a su caso:
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si usted está en esta situación:
¿Necesita un medicamento que no se
encuentra en la Lista de
Medicamentos o necesita que
anulemos una regla o restricción en un
medicamento que cubrimos?
Usted puede pedirnos que hagamos una excepción.
(Esto es un tipo de decisión de cobertura).
Comience con la Sección 7.2 de este capítulo.
¿Desea que cubramos un medicamento Puede solicitarnos una decisión de cobertura.
que se encuentra en nuestra lista y
Pase a la Sección 7.4 de este capítulo.
usted cree que cumple las reglas y
restricciones del plan (como recibir
una aprobación por adelantado) por el
medicamento que necesita?
¿Desea solicitarnos que le
reembolsemos lo que pagó por un
medicamento que ya recibió y pagó?
Usted puede solicitarnos un reembolso. (Esto es un
tipo de decisión de cobertura).
¿Ya le hemos informado que no
cubriremos o pagaremos por un
medicamento de la manera que usted
desea que cubramos o paguemos?
Usted puede presentar una apelación. (Esto significa
que nos está solicitando una reconsideración).
Sección 7.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted le gustaría que lo estuviera, usted
puede solicitarnos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De
manera similar a como ocurre con otros tipos de decisión de cobertura, si rechazamos su
solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
196
Cuando usted solicita una excepción, su médico, o quien le prescriba, necesitará explicar las
razones por las cuales necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su
solicitud. Aquí tenemos tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona que
prescriba pueden solicitarnos:
1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no se encuentra en nuestra Lista
de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (La llamaremos “Lista de Medicamentos” en su
forma abreviada).
Términos Legales
Solicitar la cobertura de un medicamento
que no está en la Lista de Medicamentos es
llamado algunas veces solicitar una
“excepción al formulario”.
•
Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no aparece en la
Lista de Medicamentos, usted tendrá que pagar un monto de costo compartido
aplicables a todos nuestros medicamentos. Usted no puede solicitar una excepción del
copago o coseguro que requerimos para pagar por el medicamento.
2. Eliminar una restricción a nuestra cobertura por un medicamento cubierto. Existen reglas o
restricciones adicionales que aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos
Cubiertos (Formulario) (para más información, vaya al Capítulo 5, Sección 4).
Términos Legales
Solicitar el retiro de una restricción de un
medicamento cubierto es llamado en
ocasiones “excepción al formulario”.
•
Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertas medicinas incluyen:
o Estar obligado a usar la versión genérica de un medicamento en vez de un
medicamento de marca.
o Recibir la aprobación del plan por adelantado antes de que acordemos cubrir
el medicamento para usted. (A menudo, esto es llamado “autorización
previa”).
o Estar obligado a probar un medicamento diferente primero antes de que
acordemos cubrir el medicamento para usted. (A menudo, esto es llamado
“terapia escalonada”).
o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la
cantidad del medicamento que usted puede obtener.
3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido menor.
Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en uno de los cinco
197
niveles de costo compartido. En general, mientras menor sea el nivel de costo
compartido, menos tendrá que pagar de su parte del costo del medicamento.
Términos Legales
La solicitud de pagar un precio menor por un
medicamento cubierto no preferido a veces
se llama solicitar una “excepción de nivel”.
•
Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4 - medicamentos de Marca no preferida,
puede solicitarnos que lo cubramos al monto de costo compartido correspondiente a
los medicamentos que se encuentran en el Nivel 3 - Medicamentos de marca
preferida. Esto reduciría su costo compartido por el medicamento.
•
Usted no puede solicitarnos un cambio en el nivel de costo compartido para ningún
medicamento del Nivel 5 - Medicamentos Especiales
Sección 7.3
Aspectos importantes que debe saber sobre la solicitud de
excepciones
Su doctor debe explicarnos las razones médicas
Su médico u otro profesional que le prescriba debe entregarnos una declaración donde explique
las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más expedita, incluya esta
información médica de su médico u otro profesional que le prescriba cuando solicite una
excepción.
Habitualmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
condición particular. Estas diferentes posibilidades reciben el nombre de medicinas
“alternativas”. Si una medicina alternativa fuera tan efectiva como la medicina que usted solicita
y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no le
aprobaríamos su petición por una excepción.
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
•
Si aceptamos su solicitud para que realicemos una excepción, normalmente nuestra
aprobación es válida hasta el final del año del plan. Esto se cumple siempre y cuando su
médico continúe prescribiendo su medicamento y que el mismo continúe siendo seguro y
efectivo para tratar su condición.
•
Si respondemos negativamente a su solicitud de excepción, usted puede solicitar una
revisión de nuestra decisión realizando una apelación. En la Sección 7.5 se explica cómo
realizar una apelación si respondemos negativamente.
La próxima sección indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.
Sección 7.4
198
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluyendo una excepción.
Paso 1: Usted nos solicita una decisión de cobertura sobre los medicamentos o
pagos que necesita. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted debe
solicitar una “decisión de cobertura rápida”. Usted no puede solicitar una
decisión de cobertura rápida si nos está solicitando el reembolso por un
medicamento que ya compró.
Qué hacer
•
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Primero llame, escriba o
envíenos por fax la solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro quien
prescriba) pueden hacerlo. Usted también puede acceder al proceso de decisión de
cobertura a través de nuestra página web. Para detalles sobre cómo contactarnos,
vaya al Capítulo 2, Sección 1 y ubique la sección titulada Cómo contactarnos
cuando está solicitando una decisión sobre sus medicamentos recetados de la
Parte D. O si nos está solicitando el reembolso por un medicamento, vaya a la
sección llamada, Dónde enviar una solicitud de pago de nuestra parte del costo
por atención médica o un medicamento que haya recibido.
•
Usted, su doctor o alguien que actúe en su nombre puede solicitar una decisión
de cobertura. La Sección 5 de este capítulo le indica cómo dar permiso por escrito
para que otra persona actúe como su representante. Un abogado también puede
actuar en su nombre.
•
Si desea solicitarnos el reembolso de un medicamento, lea primero el Capítulo 7
de este manual: Solicitarnos el pago de una factura que ha recibido por servicios
médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones
en las cuales usted pueda necesitar solicitarnos un reembolso. También se indica
cómo enviarnos los documentos para solicitar el reembolso del costo de un
medicamento que ya ha pagado.
•
Si solicita una excepción, debe proveer el “informe médico”. Su médico o quien
prescriba debe entregarnos las razones médicas de la excepción del medicamento
que está solicitando. (A esto le llamamos “informe médico”). Su médico o quien
prescriba puede enviarnos por fax o por correo dicho informe. O pueden
informarnos vía telefónica y luego enviarnos por fax o correo una declaración por
escrito si es necesario. Vea las Secciones 6.2 y 6.3 para más información sobre
peticiones de excepción.
•
Nosotros debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud
según el Formulario Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo CMS,
disponible en nuestro sitio web.
199
Si su salud lo requiere, solicite que tomemos una “decisión de cobertura rápida” para usted
Términos Legales
Una “decisión de cobertura rápida” es
llamada “determinación de cobertura
expedita”.
•
Cuando le informamos de nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite
“estándar”, a menos que hayamos acordado usar fechas límite “rápidas”. Una
decisión de cobertura estándar significa que le daremos respuesta dentro de las 72
horas luego de recibir el informe de su médico. Una decisión de cobertura rápida
significa que responderemos dentro de las 24 horas luego de recibir el informe de
su médico.
•
Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos
requerimientos:
o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si la está solicitando
por un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de
cobertura rápida si nos está solicitando el reembolso por un medicamento que
ya compró).
o Usted puede recibir una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de las fechas
límites estándar pudieran causar daños graves a su salud o alterar su habilidad
de funcionar de forma normal.
•
Si su médico nos indica que su salud requiere de una “decisión de cobertura
rápida”, automáticamente accederemos a su solicitud de una decisión de
cobertura rápida.
•
Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su
médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que aprobemos la solicitud de una
decisión de cobertura rápida.
o Si determinamos que su condición médica no cumple con los requerimientos
para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo explica (y
entonces usaremos los plazos estándar).
o En esta carta indicaremos que si su médico nos indica que su salud requiere de
una decisión de cobertura rápida, automáticamente accederemos a su solicitud
de una “decisión de cobertura rápida”.
o La carta también incluirá información sobre cómo presentar una queja sobre
nuestra decisión de otorgarle una decisión de cobertura estándar en lugar de la
decisión de cobertura rápida solicitada. Le indica cómo presentar una queja
“rápida”, que significa que usted obtendría nuestra respuesta a su queja en 24
horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso para
decisiones de coberturas y apelaciones. Para más información sobre el proceso
para presentar una queja vea la Sección 11 de este capítulo).
200
Paso 2: Consideramos su solicitud y le notificamos nuestra respuesta.
Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”
•
Si estamos usando los plazos rápidos, le daremos una respuesta en 24 horas.
o Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas luego de recibir su petición.
Cuando usted solicita una excepción, le daremos una respuesta de la misma en
las próximas 24 horas después de recibir la declaración de su médico que apoye
su petición. Le daremos una respuesta antes si su estado de salud lo requiere.
o Si no le damos una respuesta en la fecha límite, debemos enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta
organización y le explicaremos qué ocurre en la Apelación de Nivel 2.
•
debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 24 horas siguientes a la
recepción de su solicitud o del informe médico que la respalda.
•
decisión. También le diremos cómo puede presentar una apelación.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre medicamentos que no ha
recibido aún.
•
Cuando trabajamos con las fechas límite estándar, debemos darle una respuesta
dentro de 72 horas.
o Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas luego de recibir su
petición. Cuando usted solicita una excepción, le daremos una respuesta de la
misma en las próximas 72 horas después de recibir la declaración de su
médico que apoye su petición. Le daremos una respuesta antes si su estado de
salud lo requiere.
o Si no le damos una respuesta en la fecha límite, debemos enviar su petición al
externa independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre
esta organización y le explicaremos qué ocurre en la Apelación de Nivel 2.
•
Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que
hemos acordado proveer en 72 horas después de recibir su solicitud o el
informa médico que apoya su solicitud.
•
decisión. También le diremos cómo puede presentar una apelación.
201
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre medicamentos que
ya compró.
•
Debemos darle una respuesta dentro de 14 días calendario luego de recibir su petición.
o Si no le damos una respuesta en la fecha límite, debemos enviar su petición al
externa independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre esta
organización y le explicaremos qué ocurre en la Apelación de Nivel 2.
•
debemos realizar el pago dentro de 14 días calendario luego de recibir su solicitud.
•
Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos
una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión. También le
diremos cómo puede presentar una apelación.
Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa a su solicitud de cobertura, usted
decide si quiere realizar una apelación.
•
Si nuestra respuesta es negativa, usted tiene derecho a solicitar una apelación.
Solicitar una apelación significa que nos está pidiendo reconsiderar, y posiblemente
cambiar, la decisión que tomamos.
Sección 7.5
(cómo solicitarnos una revisión de una decisión de cobertura
hecha por nuestro plan)
Términos Legales
Una apelación al plan sobre una decisión
de cobertura de atención médica se
denomina “redeterminación”.
Paso 1: Usted nos contacta para realizar una Apelación Nivel 1. Si su salud
requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer
•
Para iniciar una apelación, usted (o su representante, su médico o profesional
que le prescribe) debe ponerse en contacto.
o Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o
correo, o en nuestro sitio web, por cualquier propósito relacionado con su
apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada,
Cómo comunicarse con nosotros cuando apele sobre sus medicamentos de
venta bajo receta de la Parte D.
202
•
Si solicita una apelación estándar, haga su apelación enviando una solicitud.
También puede solicitar una apelación comunicándose con nosotros llamando al
número de teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con
nuestro plan cuando apele sobre sus medicamentos recetados de la Parte D).
•
Si solicita una apelación rápida, puede apelar por escrito o puede
comunicarse con nosotros llamando al número de teléfono que figura en el
Capítulo 2 Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando apele sobre sus
medicamentos recetados de la Parte D).
•
Nosotros debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud
según el Formulario Solicitud de Determinación de Cobertura Modelo CMS,
disponible en nuestro sitio web.
•
Usted debe solicitar una apelación dentro de 60 días calendario desde la fecha
que aparece en la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra
respuesta sobre la decisión de cobertura. Si no lo entrega a tiempo y tiene una muy
buena razón para ello, podríamos otorgarle más tiempo para apelar. Ejemplos de
una buena causa para pasarse de la fecha límite incluyen tener una enfermedad
grave que no le permitió contactarnos o que le hayamos informado de forma
incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para realizar la apelación.
•
Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más
información.
o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información respecto a
su apelación.
o Si lo desea, usted y su médico, u otro profesional que le prescribe, pueden
facilitarnos información adicional para apoyar su apelación.
Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”
Términos Legales
Una “apelación rápida” también es llamada
“redeterminación expedita”.
•
Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de una atención que no
ha recibido, usted y su médico, u otro profesional que le prescribe, necesitarán decidir
si usted necesita una “apelación rápida”.
•
Los requerimientos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los
mismos usados para una “decisión de cobertura rápida”, en la Sección 7.4 de este
capítulo.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.
•
Cuando revisamos su apelación, examinamos cuidadosamente toda la información
sobre su petición de cobertura. Revisamos si seguimos todas las reglas cuando
203
respondimos negativamente a su petición. Es posible que nos comuniquemos con usted
o con su médico, u otro profesional que le prescriba, para obtener más información.
Fechas límite para una apelación “rápida”
•
Si utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle una respuesta dentro de las 72
horas posteriores de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes
si su estado de salud lo requiere.
o Si no le damos una respuesta en 72 horas, debemos enviar su petición al Nivel 2
del proceso de apelaciones, donde será revisado por una Organización de
Revisión Independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre
esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
•
debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas siguientes a la
recepción de su apelación.
•
decisión y cómo puede apelar nuestra decisión.
Fechas límite para una apelación “estándar”
•
Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle una respuesta dentro de los 7
días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos una respuesta
antes si no ha recibido los medicamentos todavía y su estado de salud lo requiere. Si
usted cree que su estado de salud lo requiere, debería solicitar una apelación “rápida”.
o Si no le damos una respuesta en 7 días calendario, debemos enviar su petición al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización
de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección le informaremos sobre
esta organización y le explicaremos qué ocurre en el Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
•
Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud o Si aprobamos su petición de cobertura, debemos facilitar la cobertura de la
atención médica que acordamos dentro de 7 días calendario luego de recibir
su apelación.
o Si aprobamos una petición de reembolsarle por medicamentos que usted ya
compró, debemos enviarle el pago dentro de 30 días calendario luego de
recibir su petición de apelación.
•
decisión y cómo puede apelar nuestra decisión.
204
Paso 3: Si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si quiere
seguir con el proceso de apelaciones y realizar otra apelación.
•
•
Si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si aceptar esta decisión o
continuar realizando otra apelación.
Si decide realizar otra apelación, significa que pasaría al Nivel 2 del proceso de
apelaciones (ver abajo).
Sección 7.6
Si respondemos negativamente a su apelación, usted decide si aceptar esta decisión o continuar
realizando otra apelación. Si decide ir al Nivel 2 de Apelación, la Organización de Revisión
Independiente revisa nuestra decisión de rechazar su primera apelación. Esta organización
decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada o no.
Términos Legales
Paso 1: Para realizar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su
médico u otra profesional que le prescriba) debe contactar a la Organización de
Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.
•
Si nuestra respuesta es negativa en el Nivel 1 de Apelación, la nota escrita que le
enviaremos incluirá instrucciones sobre cómo realizar una Apelación de Nivel 2
con la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le dirán quién
puede realizar una Apelación Nivel 2, que fechas límite debe seguir y cómo contactar
a la organización de revisión.
•
Cuando realice una apelación ante la Organización de Revisión Independiente,
nosotros le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Dicha
información se conoce como “archivo de caso”. Usted tiene el derecho de
solicitarnos una copia de su archivo de caso. Usted tiene el derecho de darle
información adicional a la Organización de Revisión Independiente para apoyar su
apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación y le da
una respuesta.
•
que es contratado por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros
y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida por
Medicare para nuestras decisiones sobre sus beneficios Parte D con nosotros.
•
205
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le
informará de su decisión por escrito y le explicará las razones de dicha decisión.
Fechas límite para una “apelación rápida” en el Nivel 2
•
Si su estado de salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente
una “apelación rápida”.
•
Si la organización está de acuerdo con darle una “apelación rápida”, ella debe darle
respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas siguientes a la recepción
de su apelación.
•
Si la respuesta de la Organización de Revisión Independiente es afirmativa de
forma total o parcial a su solicitud, debemos facilitar la cobertura del medicamento
que fue aprobado por la organización dentro de las 24 horas luego de recibir la
decisión de la revisión.
Fechas límite para una “apelación estándar” en Nivel 2
•
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle
una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de 7 días calendario después de que
reciba su apelación.
•
Si la respuesta de la Organización de Revisión Independiente es afirmativa en
parte o en la totalidad de lo que usted solicitó –
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la petición de cobertura,
debemos facilitar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la
organización dentro de las 72 horas luego de recibir la decisión de la
organización de revisión.
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba el pago por un
medicamento que usted ya compró, debemos enviar el pago dentro de 30 días
calendario luego de recibir la decisión de la organización de revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Si la organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su petición. (Esto se llama “mantener la decisión”. También es
llamado “rechazar su apelación”)
Para continuar y realizar una apelación de Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de la
atención médica que usted está solicitando debe alcanzar un monto mínimo. Si el valor dólar de
la cobertura que está solicitando es muy bajo, usted no puede hacer otra apelación, lo que
significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. En la notificación escrita que usted recibe de
la Organización de Revisión Independiente se le informará cómo averiguar el valor en dólares
para continuar con el proceso de apelaciones.
206
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con los
requerimientos, usted elige si desea llevar su apelación más adelante.
•
(para un total de cinco niveles).
•
Si su Nivel 2 de apelación es rechazado y usted cumple con los requerimientos
necesarios para continuar el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea seguir
al Nivel 3 y realizar una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los
detalles sobre cómo proceder se encuentran en la notificación escrita que usted
recibió al término de la segunda apelación.
•
La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la
Sección 10 de este capítulo le ofrecemos más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos la cobertura de una
hospitalización más prolongada si a su criterio el
médico le da de alta demasiado pronto
Cuando es admitido en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios
cubiertos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más
información sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluyendo las limitaciones de esta
cobertura, vea el Capítulo 4 de este manual: Tabla de Beneficios (lo que está cubierto).
Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para
prepararle para el día en que sea dado de alta. Ellos también ayudarán a arreglar los cuidados que
pueda necesitar después de salir del hospital.
•
El día que usted se retira del hospital se denomina la “fecha de alta”.
•
Cuando se ha decido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se la harán
saber.
•
Si considera que está siendo dado de alta demasiado pronto, usted puede solicitar una
estadía mayor en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le indica cómo
solicitarlo.
Sección 8.1
Durante su estadía en el hospital como paciente, usted
recibirá una notificación por escrito de parte de Medicare
donde le explican sus derechos
Durante su estadía en el hospital, se le entregará una notificación por escrito llamada Un mensaje
importante de Medicare sobre Sus Derechos. Todas las personas afiliadas a Medicare reciben
una copia de esta notificación cuando son ingresados en un hospital. Alguien en el hospital (por
ejemplo, un trabajador de caso o enfermera) debe dársela a los dos días de su admisión. Si usted
207
no la recibe, solicítela a un empleado del hospital. Si necesita ayuda, por favor llame a Servicios
al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). También puede
llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana.
Los usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea esta notificación cuidadosamente y haga preguntas si tiene dudas. Allí se le
explican sus derechos como paciente hospitalizado, incluyendo:
•
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía
en el hospital, según lo indicado por su médico. Esto incluye su derecho a conocer
dichos servicios, quien pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.
•
Su derecho a ser involucrado en cualquier decisión sobre su hospitalización y saber
quién pagará por ello.
•
Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.
•
Su derecho a apelar la decisión de darle de alta si considera que está siendo dado de
alta muy pronto.
Términos Legales
La notificación escrita de Medicare le dice
cómo puede “solicitar una revisión
inmediata”. Solicitar una revisión
inmediata es una manera formal y legal de
solicitar un retraso en su fecha de alta para
que podamos cubrir su atención
hospitalaria por más tiempo. (En la Sección
8.2 se explica cómo puede solicitar una
revisión inmediata).
2. Usted debe firmar la notificación escrita para desmostar que la recibió y entendió
sus derechos.
•
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (En la Sección 5
de este capítulo se explica cómo se autoriza de manera escrita a una persona para que
actúe como su representante).
•
Firmar la notificación solo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. Esta notificación no le informa su fecha de alta (su médico o el personal
del hospital le dirán cuál es su fecha del alta). Firmar la notificación no significa que
usted esté de acuerdo con una fecha para el alta.
3. Quédese con una copia de su notificación firmada para que tenga a la mano la
información sobre cómo realizar una apelación (o reportar alguna preocupación sobre
la calidad de la atención) si la necesita.
208
•
Si usted firma la notificación más de 2 días antes del día que sale del hospital, usted
obtendrá otra copia antes de tener programada su alta.
•
Para tener una copia de esta notificación por adelantado, puede llamar a Servicios al
Socio (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual), o, puede
llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a
la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. También puede
verla en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 8.2
Paso a paso: Cómo hacer una Apelación de Nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si desea solicitar la cobertura de servicios de hospitalización por un período prolongado,
usted necesitará seguir los procesos de apelaciones para hacer esta petición. Antes de
comenzar, comprenda qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.
•
Siga el proceso. Cada paso en los primeros dos niveles de los procesos de
apelaciones se explica a continuación.
•
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y seguir
los plazos aplicables para las cosas que debe hacer.
•
Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en algún
momento, por favor llame al Servicio al Socio (los números telefónicos están
impresos al reverso de este manual). O comuníquese con el Programa Estatal de
Asistencia Sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona
asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa
su apelación. Comprueba que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted.
Paso 1: Contacte a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su
estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Usted debe actuar
rápidamente.
Una “revisión rápida” también es llamada “revisión inmediata”.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
•
Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son
contratados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta
organización es pagada por Medicare para que revisen y ayuden a mejorar la calidad
de la atención que se brinda a las personas con Medicare. Esto incluye revisar las
fechas de las altas de las personas afiliadas a Medicare.
209
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
•
La notificación por escrito (Un Mensaje Importante de Medicare sobre Sus
Derechos) le indica cómo contactar esta organización. (O encuentre el nombre, la
dirección y los números de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este manual).
Actúe rápidamente:
•
Para realizar su apelación, usted debe contactar a la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad antes que se retire del hospital y no después de su fecha
de alta planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha que ha sido
establecida para que se retire del hospital).
o Si cumple con este plazo, tiene permitido estar en el hospital después de su
fecha de alta sin pagar por ello mientras espera obtener la decisión sobre su
apelación de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
o Si usted no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital
después de su fecha de alta planificada, usted podría tener que pagar todos los
costos por la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta
planificada.
•
Si usted pierde la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad sobre su apelación, puede hacerla directamente a nuestro plan. Para
detalles sobre esta manera de realizar una apelación, revise la Sección 8.4
Solicite una “revisión rápida”:
•
Usted debe solicitarle a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una
"revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted le
está pidiendo a la organización usar los plazos “rápidos” para una apelación en vez de
los plazos estándar.
Términos Legales
Una “revisión rápida” también se llama
“revisión inmediata” o una “revisión
expedita”.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
•
Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (que
llamaremos “los analistas” para simplificar) le preguntarán (o a su representante) por
qué cree que la cobertura de sus servicios debería continuar. No tiene que preparar
nada por escrito, pero puedo hacerlo si lo desea.
210
•
Los analistas también revisarán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos entregado.
•
Para el mediodía posterior al día en que los revisores informaron a nuestro plan
sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le indica su
fecha de alta planificada y explica en detalle los motivos por los cuales su
médico, el hospital y nosotros consideramos (médicamente apropiado) su alta
para esa fecha.
Términos Legales
Esta explicación escrita se llama
“Notificación Detallada de Alta”. Puede
obtener una muestra de esta notificación
llamando a Servicios al Socio (los números
telefónicos están impresos al reverso de
este manual), o, puede llamar a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24
horas al día, 7 días a la semana. (Los
usuarios de TTY deberán llamar al 1-877486-2048). O puede ver una muestra de
esta notificación en línea en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: En un día después de tener toda la información necesaria, la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta a su
apelación.
¿Qué ocurre si la respuesta es afirmativa?
•
Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir
proporcionándole sus servicios de hospital cubiertos como paciente hospitalizado
hasta que los servicios sigan siendo médicamente necesarios.
•
Usted deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
aplican). Además, puede haber límites a sus servicios de hospitalización cubiertos.
(Vea el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué ocurre si la respuesta es negativa?
•
Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que su fecha de alta
planificada es médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestra cobertura para sus
servicios de hospitalización cesará al mediodía del día siguiente al que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad le diera respuesta sobre su
apelación.
•
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, entonces es posible que usted deba pagar el costo total de los cuidados del
211
hospital que usted reciba después del mediodía en que la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad le dé su respuesta sobre su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si
desea hacer otra apelación.
•
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y
usted permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, usted puede
presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasará al "Nivel
2" del proceso de apelaciones.
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, usted puede presentar una
Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en su primera
apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel
2, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su estadía después de su fecha de alta
planificada.
A continuación se indican los pasos a seguir en el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad y solicita otra revisión.
•
Usted debe solicitar esta revisión dentro de 60 días calendario después del día en
que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de
Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión sólo si permaneció en el hospital después
de la fecha en que finalizó su cobertura de atención.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.
•
Los analistas de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a
revisar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un período de 14 días, los analistas de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su
decisión.
Si la organización de revisión da una respuesta afirmativa:
•
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que
usted ha recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que su primera
212
apelación fue rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Debemos continuar proporcionando cobertura para su cuidado por
hospitalización durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.
•
Deberá continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicar limitaciones
de cobertura.
Si la organización de revisión da una respuesta negativa:
•
Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su Apelación de
Nivel 1 y no la cambiarán.
•
La notificación que usted reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea
continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar al
siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea pasar al
siguiente nivel de apelación, el Nivel 3.
•
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un
total de cinco niveles). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2,
usted puede elegir si aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En
el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.
•
En la Sección 10 de este capítulo le ofrecemos más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
Sección 8.4
¿Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su
Apelación de Nivel 1?
En ese caso, puede apelar ante nosotros.
Como se explicó anteriormente en la Sección 8.2, usted debe actuar rápidamente para
comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar su primera
apelación de su alta hospitalaria. (”Rápidamente” significa antes de salir del hospital y no
después de su fecha de alta programada). Si se vence el plazo para comunicarse con esta
organización, existe otra manera de presentar su apelación.
Si usted emplea esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación
son diferentes.
Paso a Paso: ¿Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 1?
Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una
“revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar de
plazos estándar.
213
Términos Legales
Una revisión “rápida” (o “apelación
rápida”) también se denomina una
“apelación expedita”.
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".
•
Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2,
Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando
presenta una apelación sobre su atención médica.
•
Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que usted nos está
solicitando que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los
plazos “estándar”.
Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de su fecha de alta planificada,
verificando si fue médicamente apropiada.
•
Durante esta revisión, examinamos toda la información relacionada a su
hospitalización. Verificamos si su fecha de alta planificada era médicamente
apropiada. Comprobaremos si la decisión acerca de cuándo usted debería dejar el
hospital fue justa y siguió todas las reglas.
•
En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar
para darle la respuesta de esta revisión.
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión en un período de 72 horas después de
que usted haya solicitado una "revisión rápida" (“apelación rápida”).
•
Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta y seguiremos
proporcionando sus servicios de hospitalización cubiertos, por el tiempo que sea
médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra
parte de los costos de la atención que usted ha recibido desde la fecha en que le
comunicamos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y
es posible que haya limitaciones a la cobertura).
•
Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta
planificada es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de
hospitalización finaliza a partir del día en que dijimos que terminaría.
o Si usted permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, es
posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió
después de dicha fecha de alta.
214
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviado
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
•
Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización
Independiente de Revisión”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 2
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2,
la Organización Independiente de Revisión evalúa la decisión que tomamos cuando
rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser
cambiada o no.
Términos Legales
Paso 1: Pasaremos automáticamente su caso a la Organización Independiente de
Revisión.
•
Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la
Organización Independiente de Revisión dentro de las próximas 24 horas de haberle
informado que rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con
este plazo u otros plazos, usted puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente al proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo
presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida”
a su apelación. Los analistas le darán una respuesta dentro de las próximas 72
horas.
•
que es contratado por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro
plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida
por Medicare para desarrollar el trabajo de ser la Organización de Revisión
•
cuidadosamente toda la información relacionada a la apelación de su alta hospitalaria.
215
•
Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle
(devolverle el dinero) su parte de los costos de la atención médica que recibió en el
hospital desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar con el plan
de cobertura de sus servicios de hospitalización durante el tiempo que sea
médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay
limitaciones de cobertura, estas podrían limitar cuando podríamos reembolsar o por
cuánto tiempo continuaríamos cubriendo sus servicios.
•
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con
nosotros en que su fecha de alta del hospital programada era medicamente apropiada.
o La notificación que usted reciba de la Organización Independiente de
Revisión le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Esta le dará los detalles sobre cómo pasar a una
Apelación de Nivel 3, la cual es manejada por un juez.
Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación,
usted decide si desea o no, continuar con su apelación.
•
(para un total de cinco niveles). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2,
usted decide si aceptar su decisión o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera
apelación.
•
En la Sección 10 de este capítulo le ofrecemos más información sobre los Niveles 3, 4
y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 9
Cómo solicitar que le sigamos brindando cobertura
para ciertos servicios médicos si cree que su
cobertura finaliza muy pronto
Sección 9.1
Esta sección trata únicamente sobre tres servicios:
Atención médica en el hogar, atención en centro de enfermería
especializado y servicios en Instalaciones Integrales de
Rehabilitación de Pacientes Ambulatorios (CORF)
Esta sección describe solamente los siguientes tipos de atención:
•
Servicios de atención médica a domicilio que esté recibiendo.
•
Atención de enfermería especializada que usted recibe como paciente en un centro
de enfermería especializado. (Si desea conocer los requisitos para ser considerado un
“centro de enfermería especializado”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de
palabras importantes).
•
216
Los Cuidados de Rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un
Centro Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF) aprobado por Medicare. Por lo
general, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o un
accidente, o se está recuperando de una importante operación. (Para obtener más
información acerca de este tipo de centros, consulte el Capítulo 12, Definiciones de
palabras importantes).
Cuando usted está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar
recibiendo cobertura de sus servicios para ese tipo de atención durante el tiempo que la misma
sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información
sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte en los costos y cualquier limitación de
cobertura que pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de Beneficios (lo que
está cubierto).
Cuando decidimos que es tiempo de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención para
usted, debemos notificárselo con antelación. Cuando finalice su cobertura para ese tipo de
atención, dejaremos de pagar por su atención.
Si usted considera que la cobertura de su atención finaliza demasiado pronto, podrá apelar
nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.
Sección 9.2
Le informaremos por adelantado cuando finalizará su
cobertura
1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan
deje de cubrir su atención médica, la agencia o centro que le brinde cuidado le dará un
aviso.
•
El aviso por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrir su atención médica.
•
Dicho aviso también le indica qué puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que
cambie esta decisión sobre cuándo finalizar su atención y mantener la cobertura
durante un período más largo de tiempo.
Términos Legales
Al respecto de qué puede hacer usted, el aviso por escrito
le explica cómo puede solicitar una “apelación por vía
rápida”. Solicitar una apelación por vía rápida es una
manera formal y legal de solicitar un cambio a nuestra
decisión de cobertura acerca de cuándo detener su
atención. (La Sección 9.3 a continuación le indica cómo
puede solicitar una apelación por vía rápida).
217
Términos Legales
El aviso por escrito se denomina “Notificación de No
Cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de
muestra, llame a Servicios al Socio (los números de
teléfono están impresos al reverso de este manual) o al
1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas al día,
7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.). O puede leer una copia en línea en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Usted debe firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió.
•
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 5
explica cómo puede otorgar un permiso por escrito a otra persona para que actúe
como su representante.)
•
Firmar la notificación sólo demuestra que usted ha recibido la información sobre
cuándo terminará su cobertura. Firmar la notificación no significa que usted está
de acuerdo con el plan de que es momento de dejar de recibir la atención.
Sección 9.3
Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
que nuestro plan cubra su atención durante un período más
largo
Si desea solicitarnos que cubramos su atención durante un período más largo de tiempo,
usted tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer dicha solicitud. Antes de
comenzar, comprenda qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.
•
Siga el proceso. Cada paso en los primeros dos niveles de los procesos de
apelaciones se explica a continuación.
•
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y seguir
los plazos aplicables para las cosas que debe hacer. También hay plazos que nuestro
plan debe cumplir. (Si piensa que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede
presentar una queja. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
•
Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en algún
momento, por favor llame al Servicio al Socio (los números telefónicos están
impresos al reverso de este manual). O comuníquese con el Programa Estatal de
Asistencia Sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona
asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisa
su apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
218
Paso 1: Haga su apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el
Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisión. Usted debe actuar
rápidamente.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
•
Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud
pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan.
Verifican la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare y revisan
las decisiones del plan sobre cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de
atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
•
El aviso por escrito que usted recibió le indica cómo comunicarse con esta
organización. (O encuentre el nombre, la dirección y los números de teléfono de la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2,
Sección 4 de este manual).
¿Qué debe pedir?
•
Solicite a esta organización que realice una revisión independiente de si es
médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.
Su fecha límite para comunicarse con esta organización.
•
Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad a fin de
comenzar su apelación antes del mediodía del día después de recibir el aviso escrito
que le indique cuándo dejaremos de cubrir su atención.
•
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad respecto a su apelación, usted puede presentar su apelación directamente ante
nosotros. Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación,
consulte la Sección 9.5.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
•
Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (que
llamaremos “los analistas” para simplificar) le preguntarán (o a su representante) por
qué cree que la cobertura de sus servicios debería continuar. No tiene que preparar
nada por escrito, pero puedo hacerlo si lo desea.
•
La organización de revisión también evaluará su información médica, hablará con su
médico y revisará la información que nuestro plan le ha dado.
•
219
Al final del día, los analistas nos informarán sobre su apelación y usted también
recibirá un aviso por escrito de parte nuestra en el que se explique con detalle
las razones para finalizar nuestra cobertura de sus servicios.
Términos Legales
Esta explicación se llama “Explicación
detallada de No Cobertura”.
Paso 3: Luego de un día completo después de tener toda la información que
necesitan, los analistas le informarán su decisión.
¿Qué sucede si los analistas aceptan su apelación?
•
Si los analistas aceptan su apelación, entonces nosotros debemos seguir
proporcionando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente
necesario.
•
Usted deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
aplican). Además, puede haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el
Capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si los analistas rechazan su apelación?
•
Si los analistas rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha
que le hemos indicado. Dejaremos de pagar la parte de los costos de esta atención.
•
Si usted decide continuar recibiendo la atención médica a domicilio, o atención en un
centro de enfermería especializado, o servicios de un Centro Integral Ambulatorio de
Rehabilitación (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, entonces
usted tendrá que pagar el costo total de esta atención por su propia cuenta.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si
desea hacer otra apelación.
•
Esta primera apelación que usted presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones.
Si los analistas rechazan su Apelación de Nivel 1 - y usted elige continuar recibiendo
atención después de que su cobertura de la atención ha terminado - entonces puede
presentar otra apelación.
•
Presentar otra apelación significa que usted pasará al "Nivel 2" del proceso de
apelaciones.
Sección 9.4
220
Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
que nuestro plan cubra su atención durante un período más
largo
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted decide
continuar recibiendo atención después de que la cobertura de la misma haya terminado, entonces
puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que
tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza
su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su atención médica
domiciliaria, o atención en un centro de enfermería especializado, o servicios de un Centro
Integral Ambulatorio de Rehabilitación (CORF) después de la fecha en que dijimos que su
cobertura terminaría.
A continuación se indican los pasos a seguir en el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se comunica de nuevo con la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad y solicita otra revisión.
•
Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1.
Usted puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención después de la
fecha en que finalizó su cobertura de la atención.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.
•
Los analistas de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a
revisar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un lapso de 14 días, los analistas Organización para el Mejoramiento
de la Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?
•
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido
desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Debemos continuar
proporcionando cobertura para su atención durante el tiempo que sea médicamente
necesario.
•
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen
limitaciones a la cobertura.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
•
Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en su Apelación de
Nivel 1 y no la cambiarán.
•
221
La notificación que usted reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea
continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar al
siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar con
su apelación.
•
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco
niveles de apelación. Si los analistas rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede
elegir si aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel
3, su apelación será revisada por un juez.
•
Sección 9.5
Qué sucede si se vence la fecha límite para presentar su
Apelación de Nivel 1?
En ese caso, puede apelar ante nosotros.
Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, usted debe actuar rápidamente para
comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar su primera
apelación (en un día o dos, cuando mucho) Si se vence el plazo para comunicarse con esta
organización, existe otra manera de presentar su apelación. Si usted emplea esta otra forma de
presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a Paso: ¿Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 1?
Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una
“revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar de
plazos estándar.
Estos son los pasos para una Apelación Sustituta de Nivel 1:
Términos Legales
Una revisión “rápida” (o “apelación
rápida”) también se denomina una
“apelación expedita”.
222
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".
•
Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2,
Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando
presenta una apelación sobre su atención médica.
•
Asegúrese de solicitar una "revisión rápida". Esto significa que usted nos está
solicitando que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los
plazos “estándar”.
Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos cuando
finalizamos la cobertura por sus servicios.
•
Durante esta revisión, examinamos nuevamente toda la información relacionada a su
caso. Verificamos si seguimos todos los reglamentos cuando establecimos la fecha
para terminar la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.
•
Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle la
respuesta de esta revisión.
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión en un período de 72 horas después de
que usted haya solicitado una "revisión rápida" (“apelación rápida”).
•
Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que todavía necesita los servicios por más tiempo y seguiremos proporcionando sus
servicios de hospitalización cubiertos, por el tiempo que sea médicamente necesario.
También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la
atención que usted ha recibido desde la fecha en que le comunicamos que finalizaría
su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya
limitaciones a la cobertura).
•
Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que
le indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos luego de dicha fecha.
•
Si usted continuara recibiendo la atención médica a domicilio, o atención en un centro
de enfermería especializado, o servicios de un Centro Integral Ambulatorio de
Rehabilitación (CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría su
cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención por su
propia cuenta.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.
•
Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización
Independiente de Revisión”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
223
Paso a Paso: Cómo presentar una Apelación Sustituta de Nivel 2
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2,
la Organización Independiente de Revisión evalúa la decisión que tomamos cuando
rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser
cambiada o no.
Términos Legales
Revisión Independiente”. Es nombrada algunas
veces “IRE”.
Paso 1: Pasaremos automáticamente su caso a la Organización Independiente de
Revisión.
•
Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la
Organización Independiente de Revisión dentro de las próximas 24 horas de haberle
informado que rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con
este plazo u otros plazos, usted puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente al proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le indica cómo
presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida”
a su apelación. Los analistas le darán una respuesta dentro de las próximas 72
horas.
•
que es contratado por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro
plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa escogida
por Medicare para desarrollar el trabajo de ser la Organización de Revisión
•
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
•
Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (pagarle
de vuelta) nuestra parte de los costos por la atención que usted ha recibido desde la
fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría. También debemos
continuar cubriendo su atención durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de
cobertura, estas podrían limitar cuando podríamos reembolsar o por cuánto tiempo
continuaríamos cubriendo sus servicios.
•
224
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la
decisión que nuestro plan tomó en su primera apelación y no la cambiarán.
o La notificación que usted reciba de la Organización Independiente de
Revisión le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Esta le dará los detalles sobre cómo pasar a una
Apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación,
usted decide si desea o no, continuar con su apelación.
•
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco
niveles de apelación. Si los analistas rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede
elegir si aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel
3, su apelación será revisada por un juez.
•
SECCIÓN 10
Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá
Sección 10.1
Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de Servicios
Médicos
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una
Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles
mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor en
dólares es menor que el nivel mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor en dólares es
lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará
con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan prácticamente de la misma manera. Aquí se explica quién maneja la revisión de su
apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le
dará una respuesta. Este juez es llamado un “Juez de Derecho
Administrativo”.
•
Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelación
puede finalizar o no - Decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de
una decisión en el Nivel 2 (Organización Independiente de Revisión), tenemos derecho a
apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.
225
o Si decidimos no apelar la decisión´, debemos autorizarle o proveerle el servicio en
los 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
Apelación de Nivel 4 con todos documentos que lo acompañen. Nosotros podemos
esperar por la decisión de Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proveer el
servicio en disputa.
•
Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones puede o no haber terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones ha terminado.
o Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del
proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, la
notificación que reciba le indicará qué hacer a continuación si usted decide
continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.
El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno Federal.
•
Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de
revisar una decisión de Apelación favorable de Nivel 3, el proceso de apelaciones
puede o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel
5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Independiente de Revisión),
tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio
dentro de los próximos 60 días calendario después de recibir la decisión del
Consejo de Apelaciones.
o Si decidimos apelar la decisión, nosotros le informaremos por escrito.
•
Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de
revisión, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado.
o Si usted no desea aceptar la decisión, le está permitido continuar con el siguiente
nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, la
notificación que reciba le indicará si el reglamento le permite continuar con una
Apelación de Nivel 5. Si el reglamento le permite continuar, la notificación por
escrito también le indicará a quién contactar y qué hacer a continuación si usted
decide continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.
•
226
Éste es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 10.2
Niveles de Apelación 3, 4, y 5 para Apelaciones sobre
Medicamentos Parte D
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una
Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor del medicamento al que usted ha apelado cumple con cierta cantidad en dólares, es
posible que usted pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si la cantidad en dólares
es menor, usted no puede seguir apelando. La respuesta por escrito que reciba a su Apelación de
Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan prácticamente de la misma manera. Aquí se explica quién maneja la revisión de su
apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le
dará una respuesta. Este juez es llamado un “Juez de Derecho
Administrativo”.
•
Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que ha
solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la
cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo en
un período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditadas) o hacer el pago a
más tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión.
•
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado.
o Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del
proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, la
notificación que reciba le indicará qué hacer a continuación si usted decide
continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.
El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno Federal.
•
Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que ha
solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la
cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones en un
período de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago a más
tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión.
•
227
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado.
o Si usted no desea aceptar la decisión, le está permitido continuar con el siguiente
nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o
su solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba le indicará si el
reglamento le permite continuar con una Apelación de Nivel 5. Si el reglamento le
permite continuar, la notificación por escrito también le indicará a quién contactar y
qué hacer a continuación si usted decide continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación.
•
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 11
Cómo presentar una queja sobre la calidad de la
atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente
y otros asuntos.
Si su problema está relacionado con decisiones relacionadas a los
beneficios, la cobertura o al pago, entonces esta sección no es para usted.
En cambio, usted necesita utilizar el proceso de decisiones de cobertura y
apelaciones. Vaya a la Sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1
¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de
quejas?
En esta sección se explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se
utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Este incluye problemas relacionados con la
calidad de atención, tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Aquí encontrará
ejemplos de los tipos de problemas que son manejados por el proceso de quejas.
Si tiene alguno de estos tipos de problema, puede “presentar una queja”
228
Queja
Ejemplo
Calidad de su
atención médica
•
¿No está conforme con la calidad de la atención que ha recibido
(incluida la atención en el hospital)?
Respeto a su
privacidad
•
¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o
compartió información sobre usted que cree que debería ser
confidencial?
Falta de respeto,
servicio al cliente
deficiente u otros
comportamientos
negativos
•
•
¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?
¿No está conforme con la forma en que nuestro Servicios al Socio
le ha tratado?
¿Siente que lo están alentando a abandonar el plan?
Tiempos de
Espera
•
•
•
¿Tiene problemas para acordar una cita o ha tenido que esperar
demasiado para obtenerla?
¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u
otros profesionales de la salud? ¿O a Servicios al Socio u otro
personal del plan?
o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo al teléfono,
en la sala de espera, cuando recibe una prescripción o en la
sala de examen.
Limpieza
•
¿No está conforme con la limpieza o la condición de una clínica,
hospital o consultorio médico?
Información que
usted recibe de
nosotros
•
¿Cree usted que no le hemos dado el aviso que estamos
obligados a darle?
¿Considera que la información escrita que le hemos dado es difícil
de entender?
•
229
Queja
Ejemplo
Puntualidad
(Estos tipos de
quejas están todas
relacionadas con la
puntualidad de
nuestras acciones
relacionadas con
las decisiones de
cobertura y
apelaciones)
El proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar
apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si usted
está solicitando una decisión o presentando una apelación, debe usar
ese proceso, no el proceso de quejas.
Sin embargo, si usted ya nos solicitó una decisión de cobertura o
presentó una apelación y considera que no estamos respondiendo lo
suficientemente rápido, usted también puede presentar una queja
sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:
•
•
•
•
Sección 11.2
Si usted nos ha pedido que le demos una “decisión rápida de
cobertura” o una “apelación rápida”, y le hemos dicho que no lo
haremos, puede presentar una queja.
Si usted cree que no estamos cumpliendo con los plazos para
darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación
que ha presentado, puede presentar una queja.
Cuando una decisión de cobertura que tomamos es revisada y se
nos indica que debemos cubrir o reembolsarle a usted ciertos
servicios médicos o medicamentos, hay plazos que aplican. Si
considera que no cumplimos con estos plazos, usted puede
presentar una queja.
Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a
pasar su caso a la Organización Independiente de Revisión. Si no lo
hacemos dentro del plazo requerido, usted puede presentar una
queja.
El nombre formal para “presentar una queja” es “formalizar
una queja”
Términos Legales
•
Lo que esta sección denomina “queja”
también se conoce como “queja
formal”.
•
Otro término para “presentar una
queja” es “formalizar una queja”.
•
Otra forma de decir “usar el proceso
de quejas” es “usar el proceso para
formalizar una queja”.
Sección 11.3
230
Paso a paso: Presentar una queja
Paso 1: Comuníquese con nosotros inmediatamente – ya sea por teléfono o por
escrito.
•
Por lo general, llamar a Servicios al Socio es el primer paso. Si hay algo más que
usted necesita hacer, Servicios al Socio se lo hará saber. Llámenos al 1-888-963-7092 o
al 711, de 8 am a 8 pm, los siete días a la semana.
•
Si usted no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja
por escrito y enviárnosla. Si usted presenta su queja por escrito, responderemos a su queja
por escrito.
•
Para que su queja sea revisada por el proceso formal, debe enviárnosla por escrito.
Debemos abordar su queja lo más rápido que su caso requiera basado en su condición de
salud, pero a más tardar 30 días después de que recibamos su queja por escrito. Podemos
extender el período de tiempo hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si
justificamos una necesidad de información adicional y la demora es en su beneficio. Si
usted está presentando una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida
de cobertura” o una “apelación rápida”, nosotros automáticamente le daremos una queja
“rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro
de las próximas 24 horas.
•
Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios al Socio de inmediato. La
queja debe presentarse dentro de los siguientes 60 días calendario luego de haber tenido el
problema del cual desea presentar dicha queja.
•
Si usted está presentando una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión
rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, nosotros automáticamente le daremos
una queja “rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una
respuesta dentro de las próximas 24 horas.
Términos Legales
Lo que esta sección denomina “queja
rápida” también se conoce como “queja
expedita”.
Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.
•
Si es posible, le responderemos de forma inmediata. Si nos llama con una queja, es
posible que podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado
de salud requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.
•
La mayoría de las quejas se responden en un período de 30 días calendario. Si
necesitamos más información y la demora es para su beneficio o si usted solicita más
231
tiempo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total)
para responder su queja.
•
Si no estamos de acuerdo de forma total o parcial con su queja, o no asumimos
responsabilidad sobre el problema por el cual usted se está quejando, se lo haremos saber.
Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si
estamos de acuerdo con la queja o no.
Sección 11.4
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la
atención ante la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad.
Usted puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió de nuestra parte
mediante el proceso, paso a paso, descrito anteriormente.
Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, usted también tiene dos opciones adicionales:
•
Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que
recibió directamente ante esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).
o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos
practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagados por el Gobierno
Federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de
Medicare.
o Para hallar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para
el Mejoramiento de la Calidad de su estado, busque en el Capítulo 2, Sección
4, de este manual. Si presenta una queja antes esta organización, trabajaremos
con ella para resolver su queja.
•
O usted puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si usted lo desea,
también puede presentar su queja sobre la calidad de la atención ante nosotros y también
ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Sección 11.5
Usted también puede comunicarle a Medicare sobre su queja
Usted puede presentar una queja sobre Amida Care True Life Advantage directamente a
Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente
y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
232
Si usted tiene cualquier otro tipo de comentarios o inquietudes, o si siente que el plan no está
abordando su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios
TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS MEDICAID
SECCIÓN 12
Manejo de Problemas sobre sus beneficios Medicaid
Debido a que usted recibe sus beneficios de Medicaid directamente del Programa Medicaid del
Estado de Nueva York (Amida Care no los administra), usted debe comunicarse directamente
con Medicaid si tiene una queja. Puede llamar a Medicaid del Estado de Nueva York al
1-877-472-8411 o escríbales a la siguiente dirección:
330 W. 34th Street, 9th Floor
New York, New York 10001
www.health.state.ny.us
CAPÍTULO 10
Finalizar su afiliación al plan
Capítulo 10. Finalizar su afiliación al plan
234
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción .................................................................................... 235
Este capítulo se enfoca en la finalización de su afiliación a nuestro plan ... 235
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
¿Cuándo puede finalizar su afiliación en nuestro plan? ............ 235
Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento. ....................... 235
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo finalizar su afiliación? .. 236
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Cómo finalizar su afiliación a nuestro plan? ............................. 237
Por lo general, usted finaliza su afiliación al inscribirse en otro plan ......... 237
SECCIÓN 4
Hasta que su afiliación finalice, usted debe continuar
recibiendo sus servicios y medicamentos a través de
nuestro plan .................................................................................... 238
Hasta que su afiliación finalice, usted sigue siendo socio de nuestro plan . 238
Sección 4.1
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Amida Care True Life Advantage debe finalizar su afiliación
en el planen ciertas situaciones ................................................... 239
¿Cuándo debemos finalizar su afiliación al plan? ....................................... 239
No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo
relacionado a su salud.................................................................................. 240
Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su afiliación a
nuestro plan ................................................................................................. 240
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo se enfoca en la finalización de su afiliación a
nuestro plan
235
La finalización de su afiliación en Amida Care True Life Advantage puede ser voluntaria (de su
propia elección) o involuntaria (no de su propia elección):
•
Usted podría dejar nuestro plan porque usted decidió que desea hacerlo.
o Usted puede finalizar su afiliación al plan en cualquier momento. La Sección 2 le
explica sobre los tipos de planes en los que puede inscribirse y cuándo empezará a
regir su inscripción en su nueva cobertura.
o El proceso de finalización voluntaria de su afiliación varía dependiendo del tipo
de nueva cobertura que elija. La Sección 3 le explica cómo finalizar su afiliación
en cada situación.
•
También hay situaciones limitadas en las que usted no elige la finalización, sino que
debemos finalizar su afiliación. La Sección 5 le explica las situaciones en las que
debemos finalizar su afiliación.
Si deja nuestro plan, usted debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan
hasta que su afiliación finalice.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede finalizar su afiliación en nuestro
plan?
Sección 2.1
Usted puede finalizar su afiliación en cualquier momento.
Usted puede finalizar su afiliación en Amida Care True Life Advantage en cualquier momento.
•
¿Cuándo puede finalizar su afiliación? La mayoría de las personas con Medicare
pueden finalizar su afiliación sólo durante ciertas épocas del año. Sin embargo,
debido a que usted obtiene su asistencia de Medicaid, usted puede finalizar su
afiliación en Amida Care True Life Advantage en cualquier momento.
•
¿A qué tipo de plan se puede usted cambiar? Si usted decide cambiar a un nuevo
plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:
o Otro plan de salud Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los
medicamentos recetados o uno que no cubra dichos medicamentos recetados).
o Original Medicare con un plan separado de medicamentos recetados de
Medicare.

236
Si cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan separado de
Medicare de medicamentos recetados, Medicare puede inscribirlo en
un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por la
inscripción automática
Nota: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de
Medicare y continúa sin cobertura de medicamentos recetados “acreditables”, es
posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe luego
en algún plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa
que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la
cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). (Vea el Capítulo 6,
Sección 10 para mayor información sobre la multa por inscripción tardía.
Comuníquese con su Oficina Estatal de Medicaid para aprender acerca de sus
opciones de planes Medicaid (los números de teléfono están en el Capítulo 2, Sección
6 de este manual).
•
¿Cuándo finalizará su afiliación? Su afiliación, por lo general, finalizará el primer
día del mes siguiente a la recepción de su solicitud de cambio de planes. Su
inscripción en el nuevo plan también comenzará ese día.
Sección 2.2
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo
finalizar su afiliación?
Si usted tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su
afiliación:
•
Puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están impresos al reverso
de este manual).
•
Puede encontrar la información en el Manual Medicare y Usted 2015.
o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada
otoño. Los socios nuevos de Medicare la reciben al mes siguiente de su
inscripción.
o También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O bien, usted puede solicitar una copia impresa
llamando a Medicare al número mostrado a continuación.
•
Usted puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
237
SECCIÓN 3
¿Cómo finalizar su afiliación a nuestro plan?
Sección 3.1
Por lo general, usted finaliza su afiliación al inscribirse en otro
plan
Por lo general, para finalizar su afiliación a nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro
plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan al Original Medicare pero usted
no ha seleccionado aparte un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar la baja
de nuestro plan. Usted cuenta con dos maneras para solicitar que le den de baja:
•
Puede enviarnos su solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios al Socio si
necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están
•
--o--Usted puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
La siguiente tabla explica cómo debe finalizar su afiliación a nuestro plan.
Si desea cambiarse de nuestro plan a:
•
Otro plan de salud Medicare.
•
Inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Automáticamente se le desincorporará de
Amida Care True Life Advantage cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.
•
Original Medicare con un plan
separado de medicamentos recetados
de Medicare.
•
Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos
recetados de Medicare.
Automáticamente se le desincorporará de
Amida Care True Life Advantage cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.
Si desea cambiarse de nuestro plan a:
•
•
Original Medicare sin un plan
separado de medicamentos recetados
de Medicare.
o Si cambia a Original Medicare y
no se inscribe en un plan separado
de Medicare de medicamentos
recetados, Medicare puede
inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que usted
haya optado por la inscripción
automática
o Si usted se desafilia de la cobertura
de medicamentos recetados de
Medicare y continúa sin cobertura
de medicamentos recetados
acreditables, es posible que tenga
que pagar una multa por
inscripción tardía si se inscribe
luego en algún plan de
medicamentos de Medicare. (Vea
el Capítulo 6, Sección 10 para
mayor información sobre la multa
por inscripción tardía.
•
•
238
Envíenos una solicitud por escrito para
cancelar su inscripción. Comuníquese con
Servicios al Socio si necesita más
información sobre cómo hacer esto (los
números de teléfono están impresos al
Usted también puede contactar a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas al día, 7 días a la semana, y solicitar la
baja. Los usuarios del servicio TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Usted será desafiliado de Amida Care True
Life Advantage cuando comience su
cobertura con Original Medicare.
SECCIÓN 4
Hasta que su afiliación finalice, usted debe continuar
recibiendo sus servicios y medicamentos a través de
nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que su afiliación finalice, usted sigue siendo socio de
nuestro plan
Si abandona Amida Care True Life Advantage, puede llevar algo de tiempo antes de que su
afiliación finalice y que su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Vea la Sección 2
para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período,
usted debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos recetados a través de
nuestro plan.
•
Usted debe continuar usando las farmacias de nuestra red para obtener sus
medicamentos hasta que su afiliación en nuestro plan finalice. Normalmente, sus
239
medicamentos recetados están cubiertos únicamente si usted se surte en una farmacia de
la red, inclusive a través de nuestros servicios de farmacia por orden de correo.
•
Si usted está hospitalizado el día que finaliza su afiliación, su hospitalización estará
generalmente cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el
alta después de que comience su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
Amida Care True Life Advantage debe finalizar su
afiliación en el plan en ciertas situaciones
Sección 5.1
¿Cuándo debemos finalizar su afiliación al plan?
Amida Care True Life Advantage debe finalizar su afiliación al plan si cualquiera de las
siguientes situaciones sucede:
•
Si usted no permanece inscrito de forma continua en la Parte A y B de Medicare.
•
Ya no es elegible para Medicaid. Como se indicó en el Capítulo 1, Sección 2.1, nuestro
plan es para personas que son elegibles para ambos, Medicare y Medicaid. Si se
determina que ya no tiene derecho a beneficios totales de Medicaid, no se le permitirá
permanecer inscrito en el plan Amida Care True Life Advantage . Le notificaremos
cuando conozcamos el cambio en su estatus de Medicaid. Usted debe recalificar para los
beneficios totales de Medicaid antes de que termine el período de gracia, de lo contrario
será desincorporado del plan de forma involuntaria.
•
Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
•
Si está lejos de nuestra área de servicio por más de seis meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicios al Socio para saber si
el lugar al que se muda o viaja está dentro del área de nuestro plan. (Los números
de teléfono de Servicios al Socio están impresos al reverso de este manual).
•
Si usted es encarcelado (va a prisión).
•
Si usted miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione
cobertura de medicamentos recetados.
•
Si nos dio intencionalmente información incorrecta cuando se inscribió en nuestro plan y
esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacerle abandonar
nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso Medicare).
•
Si continuamente se comporta de una manera que sea prejudicial y dificulta que le
proporcionemos atención médica a usted y a otros socios de nuestro plan. (No podemos
240
hacerle abandonar nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso
Medicare).
•
Si permite que otra persona utilice su tarjeta de socio para recibir atención médica. (No
podemos hacerle abandonar nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso
Medicare).
o Si finalizamos su afiliación por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea
investigado por el Inspector General.
•
Si debe pagar el monto adicional de la Parte D debido a su ingreso y no lo paga,
Medicare lo desincorporará de nuestro plan.
¿Dónde puede obtener más información?
Si usted tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar
su afiliación:
•
Usted puede llamar a Servicios al Socio para más información (los números telefónicos
Sección 5.2
No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún
motivo relacionado a su salud
Amida Care True Life Advantage no tiene permitido pedirle que abandone nuestro plan por
ningún motivo relacionado a su salud.
¿Qué debe hacer usted si esto sucede?
Si usted considera que se le está pidiendo que abandone nuestro plan por alguna razón
relacionada a la salud, debe llamar a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios del servicio TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas al
día, 7 días a la semana.
Sección 5.3
Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su
afiliación a nuestro plan
Si finalizamos su afiliación a nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivos para
hacerlo. También debemos explicarle cómo puede usted presentar una queja sobre nuestra
decisión de finalizar su afiliación. También puede consultar el Capítulo 9, Sección 11, para
obtener información sobre cómo presentar una queja.
CAPÍTULO 11
Notificaciones legales
Capítulo 11. Notificaciones legales
242
SECCIÓN 1
Aviso acerca de la ley aplicable .................................................... 243
SECCIÓN 2
Aviso acerca de la No Discriminación .......................................... 243
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare
como pagador secundario............................................................. 243
SECCIÓN 1
243
Aviso acerca de la ley aplicable
Muchas leyes aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden
aplicar porque son requeridas por la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades,
incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que aplica
a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones creadas bajo
la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además,
se pueden aplicar otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde
usted vive.
SECCIÓN 2
Aviso acerca de la No Discriminación
No discriminamos por razones de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo,
edad, o nacionalidad de origen. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare
Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las Leyes Federales contra la discriminación,
incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de
1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades, todas otras leyes que aplican a organizaciones que reciben fondos Federales y
cualquier otra ley o norma que se aplique por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de
Medicare como pagador secundario
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por servicios cubiertos por Medicare para los
cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo a las regulaciones de CMS en CFR 42,
secciones 422.108 y 423.462, Amida Care True Life Advantage, como una Organización
Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que los que ejerce el
Secretario bajo las regulaciones de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de CFR 42 y las
normas establecidas en esta sección, las cuales sustituyen cualquier ley estatal.
CAPÍTULO 12
Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
245
Centro de Cirugía Ambulatoria - Un Centro de Cirugía Ambulatoria es una entidad que opera
exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no
requieren hospitalización y cuya estadía estimada en el centro no excede las 24 horas.
Apelación - Una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de
rechazar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados o
pago de servicios o medicamentos que ya usted recibió. Usted también puede presentar una
apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está
recibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si no pagamos por algún
medicamento, artículo o servicio que usted considere que debería recibir. El Capítulo 9 explica
las apelaciones, incluyendo el proceso para presentar una apelación.
Período de Beneficios –El modo en que ambos planes nuestros y Original Medicare mide su uso
de los servicios de centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios
comienza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializado. El
período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ningún servicio de hospitalización (o
atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si usted ingresa a un hospital o
a un centro de enfermería especializado después de que un período de beneficios ha finalizado,
comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de
beneficio.
Medicamento de marca - Un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la
compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los
medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica
del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros
fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibles hasta que la patente del
medicamento de marca haya expirado.
Etapa de Cobertura Catastrófica - La etapa del Beneficio de Medicamentos de la Parte D
donde usted no paga ningún copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted u
otras personas autorizadas en su nombre hayan gastado $4,850 en medicamentos cubiertos
durante el año de cobertura.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - La agencia Federal que administra
Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
Coseguro - La cantidad que usted puede tener que pagar como su parte del costo por servicios o
medicamentos recetados. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20%).
Instalaciones Integrales de Rehabilitación de Pacientes Ambulatorios (CORF) - Una
instalación que principalmente presta servicios de rehabilitación después de una enfermedad o
lesión, además ofrece una variedad de servicios que incluyen fisioterapia, servicios sociales o
246
psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla-lenguaje
y servicios de evaluación del ambiente del hogar.
Copago - La cantidad que usted puede tener que pagar como su parte del costo por un servicio o
suministro médico, como una consulta médica, visita ambulatoria al hospital o un medicamento
recetado. Normalmente el copago es un monto establecido, en lugar de un porcentaje. Por
ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una consulta médica o medicamentos recetados.
Costos compartidos - Costos compartidos se refiere a los montos que un socio tiene que pagar
cuando recibe servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de
los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que un plan puede imponer antes
de que los medicamentos o servicios sean cubiertos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que un
plan requiera cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de
“coseguro”, un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o medicamento que un plan
requiera cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Una “tasa de gastos diarios
compartidos” puede aplicar cuando el médico le receta a usted menos de la provisión de un mes
completo en ciertos medicamentos y usted está obligado a pagar un copago.
Determinación de cobertura - Una decisión sobre si un medicamento recetado para usted es
cubierto por el plan y el monto, de haberlo, o si debe pagar por la receta. En general, si usted
lleva su receta a una farmacia y la farmacia le informa que la prescripción no está cubierta por su
plan, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar
una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan
“decisiones de cobertura” en este manual. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una
decisión de cobertura.
Medicamentos Cubiertos - El término que usamos para referirnos a todos los medicamentos
recetados cubiertos por nuestro plan.
Servicios Cubiertos - El término general que usamos para referirnos a los servicios y
suministros para el cuidado de la salud que son cubiertos por nuestro plan.
Cobertura de Medicamentos Recetados Acreditable - Cobertura de medicamentos recetados
(por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos
tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que
tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare por lo general pueden mantener
esa cobertura sin pagar multa alguna, si luego deciden inscribirse en la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare.
Cuidado de Custodia - El cuidado de custodia es un servicio personal prestado en un asilo de
ancianos, hospicio o en otras instalaciones cuando usted no necesita atención médica
especializada o cuidados de enfermería especializados. El cuidado de custodia es atención
personal que puede ser proporcionada por personas que no tienen experiencia o capacitación
profesional, como ayuda con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, entrar o
salir de una cama o una silla, desplazarse, y usar el baño. También puede incluir el tipo de
247
atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como usar
gotas para los ojos. Medicare no paga por el cuidado de custodia.
Tasa Diaria de Costos Compartidos - Una “tasa diaria de costos compartidos” puede aplicar
cuando el médico le receta a usted menos de la provisión de un mes completo en ciertos
medicamentos y usted está obligado a pagar un copago. Una tasa diaria de costos compartidos es
el copago, dividido por el número de días en base a un mes. Aquí se presenta un ejemplo: Si su
copago para un mes de suministro de un medicamento es $30, y un mes de suministro en su plan
es de 30 días, entonces su “tasa diaria de costos compartidos” es $1 por día. Esto significa que
usted paga $1 para el suministro diario al comprarlo en la farmacia.
Deducible - La cantidad que usted debe pagar por la atención médica o medicamentos antes de
que nuestro plan comience a pagar.
Desincorporación o Desafiliación – El proceso de finalizar su afiliación a nuestro plan. La
desincorporación puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no es su elección).
Tarifa de suministro - Un cargo que se cobra cada vez que un medicamento cubierto es
distribuido, para pagar el costo de surtido de una receta. La tarifa de suministro cubre costos
como el tiempo invertido del farmaceuta en preparar y envasar el medicamento.
Persona Elegible Dual - Una persona que califica para la cobertura de Medicare y Medicaid.
Equipo Médico Duradero - Cierto equipo médico que es ordenado por su médico por razones
médicas. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camillas de hospital.
Emergencia - Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted presenta síntomas que requieren
atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o
pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad,
lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Cuidados de Emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) provistos por un proveedor
calificado para suministrar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o
estabilizar una condición médica de emergencia.
Evidencia de Cobertura (EOC) y Declaración Informativa - Este documento, junto con su
formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, complementos, u otra cobertura
opcional seleccionada, que explique su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que
tiene que hacer como socio de nuestro plan.
Excepción - Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un
medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al
formulario), o recibir un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido más bajo (una
excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si su patrocinador del plan le exige
248
que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando o si el plan
limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al formulario).
Ayuda Adicional - Un programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos
limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como
primas, deducibles y coseguro.
Medicamento Genérico - Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Fármacos (FDA), que tiene el(los) mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el
medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona tan bien como un
medicamento de marca y normalmente cuesta menos.
Queja Formal - Tipo de queja que realiza sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o
farmacias de red, incluyendo quejas acerca de la calidad de su atención. Este tipo de queja no
incluye la cobertura o disputas de pago.
Asistencia de Salud en el Hogar - La asistencia de salud en el hogar provee servicios que no
necesitan las habilidades de una enfermera con licencia o un terapeuta, como ayuda con el
cuidado personal (por ejemplo: bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados).
Los asistentes de salud en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proporcionan terapias.
Hospicio - Un afiliado que tiene 6 meses de vida o menos, tiene derecho a elegir un hospicio.
Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de los centros de cuidados paliativos
(hospicios) en su área geográfica. Si usted elige hospicio y continúa pagando las primas, usted
sigue siendo socio de nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicos
necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El hospicio proporcionará
un tratamiento especial para su estado.
Hospitalización - Una estancia en el hospital cuando usted ha sido admitido formalmente para
recibir los servicios médicos especializados. Incluso si usted permanece en el hospital durante la
noche, usted podría aún ser considerado un “paciente ambulatorio”.
Ajuste Mensual Relacionado al Monto de los Ingresos (IRMAA) - Si su ingreso está por
encima de un cierto límite, usted pagará una cantidad del ajuste mensual relacionado a dicho
ingreso, además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a
$85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben abonar un importe de
prima mayor por la Parte B de Medicare (seguro médico) y cobertura de medicamentos
recetados. Esta cantidad adicional es llamada ajuste mensual relacionado al monto de los
ingresos. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo que la mayoría de
la gente no pagará una prima más alta.
Límite de Cobertura Inicial - El límite máximo de cobertura bajo la Etapa de Cobertura Inicial.
Etapa de Cobertura Inicial – Esta es la etapa antes de que sus costos de medicamentos,
inclusive los importes que haya pagado y lo que su plan ha pagado en su nombre para el año, ha
alcanzado $3,310.
249
Período Inicial de Inscripción - Cuando usted es elegible por primera vez para Medicare, el
período de tiempo en que puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si
usted es elegible para Medicare al cumplir 65 años, su período inicial de inscripción es el período
de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que
cumple 65, y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.
Multa por Inscripción Tardía - Un monto añadido a su prima mensual por la cobertura de
medicamentos de Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera
que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados
de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor
siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por
ejemplo, si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de
medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), debe mantener su
cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si en un futuro
decide inscribirse en la Parte D.
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”) - Una lista de
medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista han sido
seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmaceutas. La lista incluye tanto
medicamentos de marca como medicamentos genéricos.
Subsidio por Bajos Ingreso (LIS) - Vea “Ayuda Adicional”.
Monto Máximo de Desembolso – Lo máximo que usted paga de su propio bolsillo durante el
año calendario por servicios cubiertos dentro de la red. Montos que usted paga por sus primas de
la Parte A y B de Medicare, y los medicamentos recetados que no cuentan para el monto máximo
de desembolso. (Nota: Debido a que nuestros socios también reciben asistencia de Medicaid,
muy pocos socios alcanzan este monto máximo de desembolso). Consulte el Capítulo 4, Sección
1.4 para obtener información sobre su monto máximo de desembolso.
Medicaid (o Asistencia Médica) - Un programa conjunto Federal y del estado que ayuda con
los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de
Medicaid varían de estado a estado, aunque la mayoría de los costos en cuidados de la salud
están cubiertos si usted califica tanto para Medicare, como para Medicaid. Consulte el Capítulo
2, sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.
Indicación Médicamente Aceptada - Uso de un medicamento que está aprobado por la
Administración de Alimentos y Fármacos o respaldado por ciertos libros de referencia. Vea el
Capítulo 5, Sección 3 para más información acerca de una indicación médicamente aceptada.
Médicamente Necesario - Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la
prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares
aceptados de las prácticas médicas.
250
Medicare - Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más,
algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con Enfermedad
Renal Terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis
o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de
Medicare a través de Original Medicare, un plan PACE o un plan de Medicare Advantage.
Plan Medicare Advantage (MA) - A veces llamado Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una
empresa privada que tiene contrato con Medicare para brindarle al usuario todos los beneficios
de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO,
un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de
Medicare (MSA). Cuando usted está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, los servicios de
Medicare están cubiertos a través del plan y no son pagados dentro de Original Medicare. En la
mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare
(cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes de Medicare Advantage
con Cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte
B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se
ofrezca en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal Terminal (a menos que se
apliquen ciertas excepciones).
Programa de Descuento para el Intervalo de Cobertura de Medicare - Un programa que
ofrece descuentos en mayoría de la Parte D de medicamentos de marca cubiertos a los afiliados
de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de Transición de Cobertura y que no estén recibiendo
“Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertos
fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de
marca tienen un descuento.
Servicios Cubiertos por Medicare - Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de
Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos
los servicios que están cubiertos por la Parte A y B de Medicare.
Plan de Salud de Medicare - Un plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada
que tiene contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y Parte B a las
personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los Planes de
Medicare Advantage, Planes de Costo de Medicare, Programas Piloto de Demostración, y
Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE).
Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Seguro para
ayudar a pagar los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos
biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare.
Póliza “Medigap” (Seguro Suplementario de Medicare) - Seguro suplementario de Medicare
vendido por compañías privadas de seguros para llenar las “brechas” en Original Medicare. Las
pólizas de Medigap sólo funcionan con Original Medicare. (Un plan de Medicare Advantage no
es una póliza Medigap.)
251
Socio (Socio de Nuestro Plan o “Socio del Plan”) - Una persona con Medicare que es elegible
para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido
confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Servicios al Socio - Un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus
preguntas sobre su afiliación, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el Capítulo 2
para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios al Socio.
Farmacia de la Red - Una farmacia de red es una farmacia donde los socios de nuestro plan
pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red”
porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están
cubiertas solo si se surten en una de las farmacias de nuestra red.
Proveedor de la Red - “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros
profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que están autorizados o
certificados por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención médica. Los
llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan de aceptar
nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y proporcionar servicios
cubiertos a los socios de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los
acuerdos que tiene con dichos proveedores o si los mismos aceptan brindarle a usted como socio,
servicios cubiertos por el plan. Proveedores de la red también se denominan “proveedores del
plan”.
Determinación de la Organización - El plan de Medicare Advantage ha realizado una
determinación de la organización para cuando se tomen decisiones sobre si los artículos o
servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por artículos o servicios cubiertos. El
proveedor o centro de red del plan Medicare Advantage también ha establecido una
determinación de la organización cuando le ofrece un producto o servicio, o le refiere a un
proveedor fuera de red por un artículo o servicio, a cualquiera de nuestros socios. Las
determinaciones de la organización se llaman “decisiones de cobertura” en este manual. En el
Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.
Original Medicare (”Medicare Tradicional” o “Pago por Servicio Medicare”) - Original
Medicare es ofrecido por el gobierno, y no un plan de salud privado como los planes de
Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Original Medicare, los
servicios de Medicare son cubiertos pagando a los médicos, los hospitales y otros proveedores de
atención de la salud, montos de pago establecidos por el Congreso. Usted puede ver a cualquier
médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el
deducible. Medicare paga la parte compartida del monto aprobado por Medicare y usted paga su
parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (Seguro de Hospital) y Parte B (Seguro
Médico) y está disponible en todo lugar de los Estados Unidos.
Farmacia Fuera de la Red - Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los socios de nuestro plan. Como se explica
en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene de las
252
farmacias fuera de red, no están cubiertos por nuestro plan, a menos que apliquen ciertas
condiciones.
Proveedores Fuera de la Red o Centros Fuera de la red - Un proveedor o centro con el que no
hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los socios de nuestro plan. Los
proveedores fuera de red son proveedores que no están empleados, no pertenecen, no operan con
nuestro plan o no tienen contrato para ofrecerle servicios cubiertos. El uso de proveedores o
centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este manual.
Costos de desembolso - Vea la definición mostrada arriba para “costo compartido”. El requisito
de costo compartido del socio para pagar una porción de servicios o medicamentos recibidos
también se conoce como requisito de costo de “desembolso”.
Plan PACE - Un Plan PACE (Programa de Cuidado Total de Salud para Ancianos) combina
servicios de atención médica, social, y de largo plazo (LTC) para personas delicadas de salud a
fin de ayudarlas a mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un
asilo de ancianos) el mayor tiempo posible, mientras reciben el cuidado de alta calidad que
necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben ambos beneficios, los de Medicare
y de Medicaid, a través del plan.
Parte C - Vea “Plan Medicare Advantage (MA).”
Parte D - El Programa de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare voluntario. (Para
facilitar la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados
como Parte D.)
Medicamentos de Parte D - Medicamentos que pueden ser cubiertos en la Parte D. Podemos
ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Vea su formulario para una lista específica
de medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente
excluidas por el Congreso de la cobertura de medicamentos de la Parte D.
Prima - Pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, o un plan de atención de salud
por la cobertura de salud o de medicamentos recetados.
Proveedor de Cuidado Primario (PCP) - Su proveedor de atención primaria es el médico u
otro proveedor al que acude primero para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se
asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también
pueden hablar con otros médicos y proveedores de salud sobre su cuidado y referirlo a ellos. En
muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de
ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para
obtener información sobre los Médicos de Atención Primaria.
Autorización Previa – Aprobación por anticipado para recibir servicios o ciertos medicamentos
que pueden o no estar cubiertos por nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la
red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa”
de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la
253
Tabla de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u
otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de parte nuestra. Los medicamentos
cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.
Prótesis y Órtesis - Son dispositivos médicos ordenados por su médico u otro proveedor de
atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a, soporte para brazo,
espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y los dispositivos necesarios para
reemplazar una parte del cuerpo o función interna, incluidos los suministros de ostomía y la
terapia de nutrición enteral y parenteral.
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) - Es un grupo de médicos
practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal para
controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2,
sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO en su estado.
Límites de Cantidad - Una herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de
medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden estar
en el costo del medicamento que cubrimos por prescripción o por un período de tiempo definido.
Servicios de Rehabilitación - Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje, y terapia ocupacional.
Área de Servicio -El área geográfica donde un plan de salud acepta socios si limita la afiliación
en función de donde vive la gente. Para aquellos planes que limitan los médicos y hospitales que
usted puede usar, también es generalmente el área donde usted puede obtener sus servicios de
rutina (no de emergencia). El plan puede desincorporarlo si usted se muda permanentemente
fuera del área de servicio del plan.
Centro de Cuidados Especializados de Enfermería (SNF) - Servicios de rehabilitación y
cuidados especializados de enfermería proporcionados de manera continua, y a diario, en un
centro de enfermería especializado. Los ejemplos de atención en un centro de enfermería
especializado incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas
por una enfermera registrada o un médico.
Plan de Necesidades Especiales - Un tipo especial de plan Medicare Advantage que
proporciona atención médica más orientada a grupos específicos de personas, como aquellos que
tienen ambos, Medicare y Medicaid, quienes residen en un asilo de ancianos o quienes tienen
ciertas condiciones médicas crónicas.
Costo Compartido Estándar - El costo compartido estándar es un copago diferente al ofrecido
para los copagos preferidos en una farmacia de red.
Terapia escalonada - Una herramienta de uso que requiere que usted primero pruebe otro
medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su
médico le haya recetado inicialmente.
254
Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) - Un beneficio mensual pagado por el Seguro
Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos o tienen 65
años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Atención Médica de Urgencia – La Atención Médica de Urgencia se proporciona para tratar
una enfermedad, lesión o condición médica que no es de emergencia y es imprevista, y que
requiere atención médica inmediata. Tanto los proveedores de la red como los que no pertenecen
a la red pueden proporcionar atención médica de urgencia cuando los proveedores de la red se
encuentren temporalmente inaccesibles o no disponibles.
Servicios al Socio de Amida Care True Life Advantage
Método
Servicios al Socio - Información de contacto
LLAME AL
1-888-963-7092
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8 a. m. a 8 p. m., los
siete días de la semana.
La alternativa tecnológica puede utilizarse durante la noche y
posiblemente los fines de semana.
TTY
FAX
ESCRIBA A
SITIO WEB
Servicios al Socio también cuenta con servicios de interpretación
gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.
711
Las llamadas a este número son gratuitas. De 8 a. m. a 8 p. m., los
siete días de la semana.
1-855-842-6201
Amida Care
160 Eileen Way
Syosset, NY 11791
www.AmidaCareNY.org
Programa del Estado de Nueva York de Información, Asesoría y Asistencia
sobre Seguro Médico, o HIICAP
Programa del Estado de Nueva York de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguro
Médico, o HIICAP es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindarle
asesoría gratuita sobre los seguros médicos locales a las personas beneficiarias de Medicare.
Método
Información de contacto
LLAME AL
1-800-701-0501
En la Ciudad de Nueva York: 212-341-3978
Las llamadas a estos números no son gratuitas.
De lunes a viernes, de 8 am a 5 pm.
SCRIBA A
New York City
Departamento para las personas de la tercera edad
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
SITIO WEB
http://www.aging.ny.gov/index.cfm

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