K. Actualización en sistemas intrauterinos.
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K. Actualización en sistemas intrauterinos.
ACTUALIZACIÓN EN SISTEMAS INTRAUTERINOS Y SU IMPACTO DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOECONÓMICO DR DAVID ESCOBAR P. PROF ADJ OB/GIN U DE CHILE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA HCSBA MBA EN SALUD Escalada de Costos en Salud Los costos en salud tienden a incrementarse. Esto se expresa en que el gasto en salud tiende a crecer más rápido que el PIB. La participación del sector salud, como proporción del PIB, aumenta en el tiempo. 1970 1990 2001 2004 2006 OECD 5,3% 7,0% 8,3% 8,9% 8,9% USA 6,9% 11,9% 13,1% 15,3% 15,3% Gasto en Salud como % del PIB Gasto Fiscal en Salud, Chile 2000 – 2012 Fuente: DIPRES ¿Qué elementos están a la base de la escalada de costos? Existen numerosos factores que hacen que los costos en salud se incrementen: Crecimiento en la tasa de utilización de los servicios. Crecimientos de precios de salud más rápido que el IPC. Innovación tecnológica y adopción de intervenciones poco costo-efectivas. Envejecimiento de la población. Estrategias de contención de costos Microgestión Macrogestión Oferta Separación de funciones e introducción de la función de compra. Mejorar la eficiencia introduciendo mecanismos de pagos. Mejorar la gestión de los proveedores introduciendo nuevos esquemas de gestión (trust, compromisos de gestión, etc.). Propiciar la introducción de intervenciones costo-efectivas Controlar la práctica médica a través de guías y protocolos Mejoramiento en la planificación de la inversión y distribución de RRHH. Introducción de “Priority Setting”. Demanda Convertir a los pacientes en consumidores a través de co-pagos. Entregar derechos a los pacientes (?) Centralizar la fuentes de financiamiento. Introducir presupuestos globales. Estrategias de contención de costos Metodologías de evaluación económica: Costo-efectividad de SIU-LNG Incorporación de SIU-LNG en Guías de Práctica Clínica Plano de la Costo - Efectividad $$ Salud Plano de la Costo - Efectividad Nuevos Tratamientos más costosos Dominados Requiere evaluación Nuevos Tratamientos más efectivos Nuevos Tratamientos menos efectivos Cuestionable Dominantes Nuevos Tratamientos menos costosos Metodologías de evaluación económica Costos-Minimización: Compara estrategias de tratamiento que se han considerado similares en eficacia. Es una comparación de costos. Costo-Efectividad: Costos se valoran monetariamente y los beneficios en términos de una unidad natural de efectividad. Costo-Utilidad: Costos medidos monetariamente y los beneficios se miden en términos de QALYs (Años de Vida Ganados ajustados por Calidad). Costo-Beneficio: Costos y Beneficios pueden valorarse monetariamente Costo - Minimización $$ Costo - Efectividad $$ Salud $$ Medidas naturales Costo - Efectividad Hurskainen R. et al. Clinical outcomes and costs with the Levonorgestrel releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia. RT 5-Year follow-up. JAMA, 2004. Vol 291, No. 12. Costo-minimización Costo de 39,5 % mas bajo en grupo SIU-LNG incluído costos de fallas (Histerectomía) Escobar D. et al. Ensayo: Análisis costo efectividad del uso de SIU-LNG versus Ablación endometrial termal como alternativa a la histerectomía. MBA en instituciones de salud 2010. Universidad Andrés Bello. Costo-efectividad. Medida natural: Histerectomías evitadas Mejor relación de SIU-LNG (- 49%) vs Ablación Termal Costo - Utilidad $$ Salud $$ QALYs Costo - Utilidad Brown PM, Farquhar CM, Lethaby A, Sadler LC, Johnson NP. Costeffectiveness analysis of levonorgestrel intrauterine system and thermal balloon ablation for heavy menstrual bleeding. BJOG. 2006 Jul;113(7):797-803. QALYs obtenidas EQ-5D. SIU-LNG resultó dominante sobre Ablación Balón Termal (menos costoso y más efectivo) Heavy menstrual bleeding. Developed by the National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. NHS. Published by the RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. NICE 2007 Clinical guideline 44. Lete I. et al. Economic evaluation of the levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysfunctional uterine bleeding in Spain. Eur J Obstet Gynecol 2010. QALMs obtenidas EQ-5D. SIU-LNG resultó dominante sobre AOC y PROG (menos costoso y más efectivo) RESUMEN DE ACE DE TODOS LOS TRATAMIENTOS SMA (1000 MUJERES, 5 AÑOS) Tratamiento Costo total Libras(£) Efecto total (QALYs) CostoUtilidad (£/QALYs) ICER (£/QALYs) 24.000 2.444,82 9,82 --- SIU-LNG 1.177.910 3.818,89 308,43 840 Ac. Tranexámico 1.490.387 3.751,07 397,33 Dominado x SIU-LNG Ac. Mefenámico 1.529.051 3.699,38 413,37 Dominado x SIU-LNG ACO combinado 1.714.601 3.610,71 474,83 Dominado x SIU-LNG Cirugía 1.642.623 3.596,81 456,66 Dominado x SIU-LNG Sin tratamiento NICE 2007, Guías clínicas 44 NHS Evidence – provided by NICE Costo - Beneficio $$ Beneficio $$ $$ Revisiones Blumenthal PD, Dawson L, Hurskainen R. Cost-effectiveness and quality of life associated with heavy menstrual bleeding among women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Mar;112(3):171-8. El uso de SIU-LNG como tratamiento del SUA ha demostrado ser costo-efectivo en varios países. Ha demostrado también una mejoría de calidad de vida similar a Ablación Endometrial e Histerectomía. En algunos estudios SIU-LNG tiene una mejor relación costoefectividad que las opciones quirúrgicas. Bahamondes MV, de Lima Y, Teich V, Bahamondes L, Monteiro I. Resources and procedures in the treatment of heavy menstrual bleeding with the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) or hysterectomy in Brazil. Contraception. 2012 Sep;86(3):244-50 Menos uso de recursos en grupo de SIU-LNG. Este tratamiento representa una buena estrategia para reducir el número de Histerectomías y costos asociados. Estrategias de contención de costos Metodologías de evaluación económica: Costo-efectividad de SIU-LNG Incorporación de SIU-LNG en Guías de Práctica Clínica En mayo de 1997 Tony Blair accede a la presidencia del Gobierno británico con el compromiso de reorientar la política sanitaria. Propone reemplazar el principio de competencia por el de colaboración En diciembre de 1997 Blair presenta The new NHS: modern, dependable donde se concretan sus propuestas de reforma del NHS y da comienzo a la transición del “internal market” al “integrated care”. En 1998 el Gobierno publica A First Class Service-Quality in the new NHS, donde desarrolla con mayor énfasis la calidad del NHS. Estos dos documentos, sientan las bases para la introducción del Gobierno clínico en el sistema sanitario británico. GOBIERNO CLÍNICO “Marco en el cual las organizaciones del Sistema Nacional de Salud son responsables de la mejora continua de la calidad de sus servicios así como de salvaguardar altos estándares de cuidados a través de la creación de un entorno en el que se desarrolle la excelencia de la atención clínica” (Department of Health, 1998) NHS Evidence – provided by NICE National Institute for Health and Clinical Excellence Reino Unido NHS Evidence – provided by NICE Selección del Tema Necesita Búsqueda de evidencia Fuente de evidencia acreditada Genera Recomendaciones de orientación Llevan a Búsqueda de calidad Produce Medidas de Calidad NHS Evidence – provided by NICE Niveles de evidencia y Grados de recomendación NICE Niveles de evidencia 1 2 3 4 Grados de recomendación A B C D Interpretación Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria RS de estudios cohortes, Estudios de cohortes o de casos-controles Estudios no analíticos como informes de casos y series de casos Opinión de expertos Interpretación Basada en una categoría de evidencia 1 Extremadamente recomendable. Basada en categoría de evidencia 2 de buena calidad. Recomendación favorable Basada en una categoría evidencia 2 de regular calidad. Recomendación favorable pero no concluyente. Basada en una categoría 3 y 4. Sin evidencia adecuada de investigación. NHS Evidence – provided by NICE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Se basan en revisiones sistemáticas de la literatura científica disponible y se realizan recomendaciones para la actuación clínica según la evidencia que las sustenta Sus orígenes tienen sus bases en los fundamentos de la medicina basada en la evidencia y su elaboración tiene el propósito de reducir la variabilidad de la práctica médica para garantizar un nivel óptimo de calidad y mejorar la atención de la salud. CONDICIONES PARA BUENAS GUÍAS Y PROTOCOLOS Utilizar la mejor evidencia disponible Procesos estandarizados y reproducibles Viables y flexibles Fácil comprensión para los involucrados Consensuadas al interior de la institución Evaluables en el tiempo NICE 2007, Guías clínicas 44 NHS Evidence – provided by NICE Tratamientos farmacológicos efectivos en tratamientos de SMA Primera línea Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) * Segunda línea Ácido Tranexámico. Puede ser usado durante evaluación. Suspender si no hay mejoría después de 3 ciclos. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Suspender si no hay mejoría después de 3 ciclos. Elección en Dismenorrea Anticonceptivos orales combinados * Tercera línea Progestágenos orales cíclicos * Progestágenos inyectables * Otros Analogos GnRH. Add back si terapia se prolonga > 6 meses *Categoría 1 y 2 de OMS NICE 2007, Guías clínicas 44 NHS Evidence – provided by NICE Sangrado Uterino Anormal (PALM-COEIN) Sangrado Uterino Anormal: Metrorragia no relacionada con embarazo. Sin lesiones cervicales. PAP normal vigente Ex Físico ECO BE y/ó HCP ó HSG •Útero < 12 sem (clínica) •Útero < 12cm long (ECO) •Útero < 10cm Histerometría •Útero < 12 sem (clínica) •Útero < 12cm long (ECO) •Útero < 10cm Histerometría •Con Patología focal •Pólipo y/o Mioma Submucoso •Sin Patología focal •HE simple o quística S/ atipías HCP Quirúrgica Bien SI Control HE: Hiperplasia Endometrial BE: Biopsia endometrial HCP: Histeroscopía HSG: Histerosonografía ECO: Ecotomografía PALM-COEIN: Clasificación FIGO •Útero > 12 sem (clínica) •Útero > 12cm long (ECO) •Útero > 10cm Histerometría •C/S Patología focal •HE Compleja o HE C/ atipías Tto. Farmacológico NO Bien SI Control NO Histerectomía Sangrado Uterino Anormal (PALM-COEIN) Sangrado Uterino Anormal: Metrorragia no relacionada con embarazo. Sin lesiones cervicales. PAP normal vigente Ex Físico ECO BE y/ó HCP ó HSG •Útero < 12 sem (clínica) •Útero < 12cm long (ECO) •Útero < 10cm Histerometría •Útero < 12 sem (clínica) •Útero < 12cm long (ECO) •Útero < 10cm Histerometría •Con Patología focal •Pólipo y/o Mioma Submucoso •Sin Patología focal •HE simple o quística S/ atipías HCP Quirúrgica Bien SI Control HE: Hiperplasia Endometrial BE: Biopsia endometrial HCP: Histeroscopía HSG: Histerosonografía ECO: Ecotomografía PALM-COEIN: Clasificación FIGO •Útero > 12 sem (clínica) •Útero > 12cm long (ECO) •Útero > 10cm Histerometría •C/S Patología focal •HE Compleja ó HE C/ atipías Tto. Farmacológico NO Bien SI Control NO Histerectomía Tto. Farmacológico HE simple o quística S/atipías Sin Patología focal Ácido Tranexámico y/o AINE ACO ó Progestágeno (1-2 OMS*) Bien ** SI SIU-LNG (1-2 OMS*) Progestina oral o IM (1-2 OMS*) Control SI Bien NO NO SIU-LNG (1-2 OMS*) Bien Bien*** NO Histerectomía SI Control * Categorías criterios de elegibilidad OMS ** Control 3 meses *** Control 6 meses SIU-LNG: Sistema liberador de Levonorgestrel Criterios para el uso de SIU-LNG en pacientes con Sangrado Uterino Anormal CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION Utero < 12 semanas al tacto Cáncer ó HE con Atipias Histerometría < 10 cm Mioma que deforma cavidad Utero < 12 cm longitud x ECO Mioma (s) > 3 cm Categoría 1-2 OMS Categoría 3-4 OMS Sangrado Uterino Anormal (PALM-COEIN) Sangrado Uterino Anormal: Metrorragia no relacionada con embarazo. Sin lesiones cervicales. PAP normal vigente Ex Físico ECO BE y/ó HCP ó HSG •Útero < 12 sem (clínica) •Útero < 12cm long (ECO) •Útero < 10cm Histerometría •Útero < 12 sem (clínica) •Útero < 12cm long (ECO) •Útero < 10cm Histerometría •Con Patología focal •Pólipo y/o Mioma Submucoso •Sin Patología focal •HE simple o quística S/ atipías HCP Quirúrgica Bien SI Control HE: Hiperplasia Endometrial BE: Biopsia endometrial HCP: Histeroscopía HSG: Histerosonografía ECO: Ecotomografía PALM-COEIN: Clasificación FIGO •Útero > 12 sem (clínica) •Útero > 12cm long (ECO) •Útero > 10cm Histerometría •C/S Patología focal •HE Compleja ó HE C/ atipías Tto. Farmacológico NO Bien SI Control NO Histerectomía Histerectomía Comité quirúrgico Histerectomía Vaginal • • • • • Útero <14 sem Buen Acceso Vaginal Útero móvil Sin Cirugías previas Sin Dolor Pélvico Crónico Histerectomía Asistida por Laparoscopía •Útero <14 sem. •Buen acceso vaginal. •Intención de Anexectomía. •Duda para Histerectomía Vaginal Histerectomía Abdominal •Útero > 14 sem. •Útero < 14 sem c/ mal acceso vaginal. •Múltiples cirugías previas LNG-IUS & ENDOMETRIAL ABLATION SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS Kaunitz, Meredith, Inki et al. Obstetrics & Gynecologogy. 2009 (5) 1104-1116 Aceptación de métodos contraceptivos reversibles de acción prolongada por adolescentes participantes en el proyecto contraceptivo CHOICE 8413 total 5086 enrolados 214 Edad 14-17 años 148 (69%) ARAP 93 (63%) Implante 48 66 (31%) NO-ARAP 55 (37%) DIU 840 Edad 18-20 años 510 (61%) ARAP 146 (29%) Implante 330 (39%) NO-ARAP 364 (71%) DIU R. Mestad et al. / Contraception 84 (2011) 493–498 Continuidad de métodos contraceptivos incluidos en el proyecto CHOICE 86.2% 54.7% 49 R. Mestad et al. / Contraception 84 (2011) 493–498 Razones para el desarrollo de SIU-LNG 13,5 mg Puede reducir más la exposición sistémica al LNG* Tasa diaria más baja de liberación de LNG Duración máx. de uso más corta CONTENIDO TOTAL MÁS BAJO DE LNG Estructura en T más pequeña + Reservorio hormonal más pequeño TUBO DE COLOCACIÓN MÁS ANGOSTO Inserción más fácil para el PAS Inserción menos dolorosa para la mujer *No hay evidencia de que una tasa de liberación más baja de LNG reduzca los efectos colaterales relacionados 51con los progestágenos. PAS: proveedor de atención a la salud, LNG: levonorgestrel. SIU-LNG 13,5 mg vs SIU-LNG 52 mg 28 mm 32 mm 32 mm 30 mm JAYDESS® • • • • • 13,5 mg Tamaño 28 x 30 mm Tubo de inserción de menor diámetro (3,8 mm) Menores niveles séricos de LNG ~ 160 pg/ml Anillo de plata visible para evaluación ultrasónica MIRENA® • • • • 52 mg Tamaño 32 x 32 mm Tubo de inserción 4,4 mm con Evoinserter® Niveles séricos iniciales de LNG ~ 300 pg/ml Resumen y comparación datos clínicos SIULNG 13,5 mg vs SIU-LNG 52 mg SIU-LNG 13,5 mg SIU-LNG 52 mg Solo indicación anticonceptiva Anticoncepción, SUA y protección TRH Altamente efectivo durante 3 años Altamente efectivo durante 5 años 0,9 % falla acumulativa en 3 años 0,7% falla acumulativa en 5 años 5,9 % de quistes ováricos funcionales * 22 % de quistes ováricos funcionales * 12,7 % usuarias en amenorrrea * 23,6 % de usuarias en amenorrea * Eventos adversos similares Eventos adversos similares Inserción fácil 94,0 % * Inserción fácil 86,2 % * Dolor inserción no más que ligero 72,3 % * Dolor inserción no más que ligero 57,9 % * 53 *Diferencia significativa en estudio Fase II Uso de SIU-LNG en diferentes edades 18 años 40 años SIU-LNG Adolescentes en condiciones especiales Postergar o distanciar embarazos Protección o paridad cumplida endometrial en TRH 5 años protección más beneficios no contraceptivos: Disminuye Dismenorrea y Menorragia Condiciones médicas especiales: > 40 años, DM, Obesidad, Tto Anticonvulsivos, Migrañas Uso de SIU-LNG en diferentes edades 18 años 40 años SIU-LNG Postergar o distanciar embarazos Protección o paridad cumplida endometrial en TRH 5 años protección más beneficios no contraceptivos: Disminuye Dismenorrea y Menorragia Condiciones médicas especiales: > 40 años, DM, Obesidad, Tto Anticonvulsivos, Migrañas an international reproductive health journal Contraception Contraception 87 April 2013 What the world needs now ... is more access to the LNG-IUD David Turok Editorial. Contraception 87 (2013) 391–2 MUCHAS GRACIAS…