Formulario de Solicitud/Reclamación en formato pdf

Formulario de Solicitud/Reclamación en formato pdf

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Colegio Oficial de Enfermería de Ciudad Real
C/ Pedrera Baja 47, Bj.
13.003 Ciudad Real
[email protected]
Tlf: 926 22 25 01 / 926 25 50 24
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N. de Registro:
FECHA
HORA
HOJA ELECTRÓNICA DE QUEJAS Y RECLAMACIONES
ELECTRONIC COMPLAINTS SHEET
HECHO / INCIDENT
LUGAR DEL HECHO
(PLACE OF INCIDENT)
PROVINCIA:
(PROVINCE)
FECHA
(DATE)
DATOS DE LA PERSONA RECLAMANTE / COMPLAINANT'S DETAILS
NOMBRE
APELLIDOS
(NAME(S))
(SURNAME)
DNI O PASAPORTE
SEXO
EDAD
NACIONALIDAD
(ID / PASSPORT NO.)
(SEX)
(AGE)
(NATIONALITY)
En su caso, nº de
DOMICILIO
Colegiado
(ADDRESS)
MUNICIPIO
PROVINCIA
CÓD. POSTAL
(TOWN)
(PROVINCE)
(POST CODE)
TELEFONO /
CORREO ELECTRÓNICO
TELEPHONE NUMBER
(ELECTRONIC ADDRESS)
¿ACEPTA LA REALIZACIÓN DE UN ARBITRAJE O DE UNA MEDIACIÓN PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMA?
(DO YOU WANT ARBITRATION O MEDIATION PROCEDURES TO BE TAKEN IN ORDER TO RESOLVE THE PROBLEM?)
SI o NO
SI / NO
ACEPTO LA REALIZACIÓN DE UN ARBITRAJE
ACEPTO LA REALIZACIÓN DE UNA MEDIACIÓN
(YES, I WANT ARBITRATION PROCEDURES
(YES, I WANT MEDIATION PROCEDURES TO BE
TO BE TAKEN)
TAKEN)
DESCRIPCIÓN DEL HECHO Y PRETENSIONES DE LA PERSONA RECLAMANTE
(DESCRIPTION OF THE COMPLAINT AND COMPLAINANT'S PRETENTIONS)
PARTE RECLAMANTE
FIRMA
Fdo:____________________________________________________