Informe de incidente y de lesiones

Informe de incidente y de lesiones
Número de reclamo _______________________
A completar por el empleado lesionado
Nombre
Fecha de contratación
Calle
Ciudad
Edad
Sexo
Estado
Teléfono
Describa la lesión
Describa, en detalle, lo que estaba haciendo y qué sucedió al momento del incidente. (Adjunte hojas adicionales en caso de ser
necesario.)
Firma del empleado
Fecha
A completar por el supervisor, gerente, profesional de seguridad, etc.
Hora y fecha del incidente
Fecha en que se
informó
Nombre del puesto del
empleado lesionado
Origen de la lesión
Parte(s) del cuerpo
afectada(s)
Capacitación relevante que recibió
 Mordida/Rasguño de animal
 Quemadura
 Atrapado en/entre
 Exposición a prod. químicos
 Corte o laceración
 Manipulación manual de materiales
 Accidente con vehículo de motor
 Resbalón, tropezón, caída
 Encajado en o contra
 Violencia en el lugar de trabajo
 Otro:













Tema
Fecha
Ojo(s)
Oído(s)
Espalda/Cuello
Brazo/Hombro
Mano/Dedo
Pecho/Torso
Pierna/Rodilla/
Tobillo/Pie
 Pulmón(es)
Lugar del incidente
Tipo de incidente
Cabeza
Años de experiencia
laboral
Naturaleza de la lesión
Equipo de protección personal exigido
Utilizó
Sí
No
Testigo




Día(s) de trabajo perdido(s)


Muerte




Primeros auxilios
Tratamiento médico
Conato de incidente
Mantenga una copia en el archivo para su registro.
SLCS0700 REV 3/15 (14-253)
©2015 Summit Consulting LLC
SERVICIOS DE PREVENCIÓN DE PÉRDIDAS DE SUMMIT
OFICINA CORPORATIVA Florida
PO Box 988 • Lakeland, FL 33802-0988 • 863-665-6060 • 1-800-282-7648 • Fax 863-665-3546
REGIÓN SUDESTE Georgia, Kentucky, North Carolina, South Carolina, Tennessee
PO Box 600 • Gainesville, GA 30503-0600 • 678-450-5825 • 1-800-971-2667 • Fax 770-531-1349
www.summitholdings.com
REGIÓN SUDOESTE Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi, Texas
PO Box 80439 • Baton Rouge, LA 70898-0439 • 225-926-3264 • 1-800-421-2944 • Fax 225-926-4026