segundo a séptimo grado - smariadenazareth.edu.ar

segundo a séptimo grado - smariadenazareth.edu.ar

INSTITUTO SANTA MARÍA DE
NAZARETH (A-318 )
La FICHA DE SALUD y la CONSTANCIA DE SALUD BUCODENTAL deberán ser
presentadas por TODOS LOS ALUMNOS a su maestra antes del 20 de marzo/
2015, completas, firmadas por el médico y con fecha no anterior al 01 de febrero/
2015.
La FICHA DE SALUD ES INDISPENSABLE para realizar Educación Física. No
podrán realizar actividad física los alumnos que no la tengan.
La revisación médica puede hacerse en un Hospital Público o con un
Profesional Particular. Esta Ficha de Salud se entrega con el tiempo suficiente
para que soliciten los turnos necesarios.
DIRECCIÓN
FICHA DE ANTECEDENTES
DE SALUD / 2015
APELLIDO Y NOMBRES:................................................................ ........................... FECHA DE NACIM. : ...../......./...... DNI:..............................
CURSO:................... DIVISIÓN:............... TURNO:..........................
GRUPO SANGUÍNEO:.................................... . Factor rh..........................
DOMICILIO:......................................................................... TELÉFONOS:.................................................................................................................
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:..................................................... TELÉFONO:................................ .............................................................
OBRA SOCIAL:......................................................................... SOCIO Nº............................... ............................ TEL:..............................................
VACUNAS (Adjuntar fotocopia de certificados de vacunación)
ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ (Marcar con una x)
Saram pi ón
Vari cel a
Tos convul si va
Paperas
Cardi opat í as
Ot i t i s
Bronqui t i s
Herni as
Si nusi t i s
Di abet es
Escarl at i na
M eni ngi t i s
Asm a
Probl. neurológicos
Reum at i sm o
Cel í aco
Epi l epsi a
Hepat i t i s
Mononucleosis
infecciosa
ANTECEDENTES DE INTERÉS
¿Toma medicamentos en forma permanente? ......... ¿Cuáles? .................................................................................................................................
Operaciones:................................................................................................................. ...............................................................................................
Traumatismos/ fracturas:.............................................................................................................................................................................................
¿Es alérgico?.................................... ¿A qué?.......................................................... ¿Cómo lo evita?......... ...............................................................
¿Sufre de diabetes?............................................ ¿Tiene problemas de coagulación?...............................................................................................
SEÑALAR ACTIVIDADES QUE EL ALUMNO/A NO DEBA REALIZAR EXCLUSIVAMENTE POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
Buenos Aires,....... de ............................................ de 20...
APT O FÍSICO
Certifico haber examinado a .................................................................................................................. DNI..........................................
quien se encuentra en condiciones físicas para realizar resistencia aeróbica, actividades gimnásticas y deportivas acordes a su edad.
Se extiende el presente en Buenos Aires, a ................................ días del mes de ................................... de dos mil...........................
para ser presentado ante las autoridades del Instituto Santa María de Nazareth.
.....................................................................
Firma del Profesional
.................................................................................
Sello Aclaratorio y Nº de Matrícula
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de DECLARACIÓN JURADA y se ajustan a la realidad. Asimismo, me
comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos. Sin el APTO FÍSICO no podrá hacer actividad física ni ser calificado
................................................................................
..............................................................................................
Firma del Padre, Madre o Tutor
Aclaración