Principales Clientes Razón Social Domicilio NºInsc. Ing

Principales Clientes Razón Social Domicilio NºInsc. Ing

DIRECCIÓN GENERAL DE INGRESOS PROVINCIALES
Ministerio de Hacienda y Obras Públicas
Provincia de La Rioja
DECLARACIÓN JURADA ANUAL - IMPUESTO SOBRE LOS INGRESOS BRUTOS
RÉGIMEN GENERAL LOCAL
Sello fechador de Recepción
Datos del Contribuyente
Nombre y Apellido / Razón Social: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
C.U.I.T./C.U.I.L.: _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nº Insc. Ing. Brutos: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tel.__ __ __ __ __
Domicilio Fiscal: Calle: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ N° __ __ __ Dpto.__ __ __ __ __ __ __
Periodo
Base Imponible
Alícuota
Impuesto
Retenciones,
Pagos o Descto.
Recargos
Total Ingresado
Fecha de Pago
Lugar de Pago
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
12
Principales Proveedores
Razón Social
Domicilio
NºInsc. Ing. Brutos
Nº C.U.I.T.
Domicilio
NºInsc. Ing. Brutos
Nº C.U.I.T.
Código: F-PR-0026-1
Versión 1.0 al 16/11/2006
11
Principales Clientes
Razón Social
Detalle de Ingresos Gravado y Pagados (discriminados por actividad)
Actividad Primaria:
Actividad Secundaria:
Actividades con Impuestos Mínimos Especiales según DD.JJ.
A) Propietario de Taxímetros y Remises
Nº de Vehículos afectados
Detalle de Nº de Dominio
1) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
6) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Detalle de Nº de Dominio
B) Transporte Escolar
1) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nº de Asientos habilitados
2) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C) Explotación de Casinos y Casas de Juegos
Nº de Maquinas traga monedas o otras
Nº de Mesas de Juego
F) Hotel
Apart Hotel
Nº de Estrellas
E) Playa de Estacionamiento
Nº de Cocheras habilitadas
Hostería
Nº de Habitaciones
C) Alojamiento por hora, Casa de cita y otros establecimientos
similares
Nº de Habitaciones habilitados
Datos Relativos al Giro comercial
Cantidad de Empleados:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Domicilio Comercial: Calle: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nº__ __ __ __ __ Dpto.__ __ __ __ __
Barrio: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Localidad __ __ ___ __ __ __ __ __ __ _
Sucursal 1): Calle: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nº__ __ __ __ __ Dpto.__ __ __ __ __ __ __ __
Barrio: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Localidad __ __ ___ __ __ __ __ __ __ _
Sucursal 2): Calle: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nº__ __ __ __ __ Dpto.__ __ __ __ __ __ __ __
Barrio: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Localidad __ __ ___ __ __ __ __ __ __ _
Gerente 1): Nombre y Apellido: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Tipo y Nº Doc.__ __ __ __ __ __ __
Calle: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nº__ __ __ __ __ Dpto.__ __ __ __ __ __ __ __
Barrio: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Localidad __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __
Gerente 2): Nombre y Apellido: _______________________________________________Tipo y Nº Doc._____________
Calle: ______________________________________ Nº___________Dpto. _________________________
Barrio: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Localidad __ __ ___ __ __ __ __ __ __ _
Observaciones del Contribuyentes : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Observaciones D.G.I.P.: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
El que suscribe ……………………………..………………………..……… en carácter de ………………………….. afirma que
los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que ha confeccionado esta declaración jurada sin
omitir ni falsear datos algunos que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
La Rioja ………….del mes ……………………… de……………… .-
Firma del Solicitante