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In: UCJdr:e Pe ol .J r ~ .~ ~1 alu' I .1 ~ '1 .V I1 T., IU -!ld 291 -n " o. • AVA L POR ASISTENCIA MÉDICA ~, Ficha 1.'0 1'Il/r dladro 5r 7'0 Lu~ar de da PrOCe den(;ld Fecha de entrega de aval: Lu ar donde es <Hendido /,t -;(JI) f H ~ :LI- I Q fl-,{}/S___ =y( fl1::. l.L~Q..E. JioAi" 1l:!L;C:~~ . =;::t: <omb,e del Medico r'alanle EstudiOS a Realizarse H'· ,3 de llegada I f ' \1 o.k,\ t; 6h1 h~C 0&U w'c 0.............. _ I _ _ re.-J) Of¡se¡ vaclone ---~nMj~ Firm a del PaClen t~ rl0$e" 5a r r& I eI ~ _ Firma y bel lo del t,,1edlcc fA..} -32> 2. . 2...9 h PSlCólOQl IPV: 744l·el; 1721751 Fecha y hora de la consulta :.:l.1.JJ..Q )¿oj'5 Nota : La fecha y hora i ndicada en la parte fina l debe ser llenada únicamente po r el médico, el cual Il'Id cara el día de aSIstencia a la consulta,