Ortopedia y Traumatología

Ortopedia y
Traumatología
digital
Año 1 | No. 1 | Marzo 2014
SOCIEDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
DEL URUGUAY
Comisión Directiva
Presidente: Dr. Orlando Cortés
Vicepresidente: Dr. Enrique Silva
Secretario: Dr. Alvaro Dubra
Tesorero: Dr. Oscar Migues
Vocal: Dr. Felipe Viacava
Suplentes
Dr. Luis López
Dr. Eduardo Vilensky
Dr. Daniel Vargas
Dr. Daniel Maurente
Dr. Álvaro Machado
Comisión Gremial
Dr. Justino Menéndez
Dra. Fabiana Mattos
Dr. Fernando Castro
Dr. José Caamaño
Dr. Gonzalo Alvariza
Dr. Maximiliano Tarallo
Comisión Fiscal
Prof. Dr.Antonio Barquet
Dr. Hugo León
Dr. Agustín Antía
Dr. Juan Massaferro
Dr. Luis Petronio
Comisión científica
Prof. Dr. Luis Francescoli
Prof. Dr. Alejandro Cúneo
Dr. Juan Pedro Del Campo
Prof. Agreg. Dr. Gerardo Badell
Prof. Agreg. Dr. Domingo Beltramelli
Dr. Julio Tarabini (E.M.C.)
editorial
N
iet aut quae porae ero od modit omnis
expedia tquatur, omnisto blacepudae
arum ariandit,ui beriaeptae la nimin
pariti delenimus pre custest, que dolupit qui
offictis solorro im erspien distrum, imolorp
orrumquam aruptae ctatur magnima ionsequasit aditatus re, solupta coratat exerfer
itiisto qui apid quidi auda con exeribus.
Dolorerat omnis rescitat haria nimusa que
consequi blabo. Ita ditatur, core, aut et eostio
eumende nditem aboris nonsequidi commo
blanduntori corrovi ducieni mintis que esecesequas excernam inctotatur re lantisque
autesti busciendicil eossitaspe reped que velit quatem. Itatem fugitibeat unt voloreicabo.
Gitius dipsuntem ide net volo magnis dolupta sum et es sit, odist.
Porroratae niat adicia nones volupta venissi
as erspis enti reperferum ratem dolumque
laute re consequo magniendessi blam ut
aut eost liquia delitiandic te quam dollacc
uptaecum accupta tempore ptature nos ped
que con pe doluptum earum rerupti nusam,
similli genihic illibus delenis et quos consectotae. Dolorepere volo quias audae prorero
mos everibus iur sinti que nisquassin nonsequi aut que estem.
Derechos Reservados © 2013.
La Sociedad de Ortopedia y Traumatología del Uruguay no se hace responsable de los conceptos vertidos en
las colaboraciones de los cuales son responsables sus autores.
Ortopedia y
Traumatología
digital
Marzo 2014 | No. 1
Ortopedia y
Traumatología
digital
Año 1 | No. 1 | Marzo 2014
sumario
Editorial
2
Artritis séptica de rodilla por
Scedosporium apiospermun
en el adulto
inmunocompetente.
A propósito de un caso.
4
Presentación de un Caso.
Fractura de Húmero
izquierdo y sus
complicaciones en el
continente Africano.
14
Sinovitis destructiva en
tobillo y el papel
de la RMN como
prueba fundamental
22
Eventos,
congresos, cursos
28
Artritis séptica de rodilla por
Scedosporium apiospermun en
el adulto inmunocompetente.
A propósito de un caso.
Dres. Salvador García, José Molina
RESUMEN.
Se presenta el caso de un varón de
setenta y nueve años ������������
inmunocompe�
tente que presenta de manera espontá�
nea dolor, edema, supuración e impo�
tencia funcional de su rodilla izquierda
acompañado de fiebre y escalofríos
a la semana de recibir una ciru�
gía artroscópica de dicho miembro.
Tras una mala evolución de la clínica se
procede a la limpieza quirúrgica y se
obtiene un diagnóstico de infección por
Scedosporium apiospermum. Tras el�
tratamiento antifúngico correspondiente
se soluciona el problema artrósico con
la realización de una artrodesis con un
fijador externo. Actualmente toda lasin�
tomatología ha desaparecido.
Palabras clave: artritis séptica, inmuno�
�������
competente, Scedosporium, artrodesis
rodilla, fijación externa.
INTRODUCCIÓN.
La artritis séptica aguda es un cuadro
relativamente infrecuente, que suele
darse en niños varones. La rodilla es
la articulación más afectada (50%).
Además de las cirugías previas de la
articulación, existen multitud de factores
predisponentes. El patógeno más
común es ���������������������������
Staphylococcus aureus. Las�
micosis son muy infrecuentes y en todas
estas encontramos la inmunodepresión
como factor predisponente. Dentro
de este tipo de artritis laCandida es
el tipo fúngico más usual. Por lo tanto
vamos a presentar un caso de artritis
séptica en rodilla por un microorganismo
(Scedosporium apiospermun) muy poco
común en un paciente sin inmunodepre�
sión conocida. También describiremos
cómo se solucionó y revisaremos la bi�
bliografía al respecto.
CASO CLÍNICO.
El paciente es un varón de 79
años que consulta en Urgencias de
nuestro hospital por cuadro de dolor,
inflamación, supuración e impotencia
funcional de rodilla izquierda
acompañado toda esta sintomatología
de fiebre de más de 39ºC con
escalofríos y mal estado general.
Entre sus antecedentes personales
destacan hipertensión arterial, demen�
ciapresenil en seguimiento por el ser�
vicio de Neurología y hernia inguinal
izquierda.
Una semana antes del inicio de la clíni�
ca es intervenido mediante artroscopia
de rodilla izquierda por cuadro de dolor
y derrames articulares de repetición con
diagnóstico de gonartrosis de rodilla
izquierda con rotura degenerativa
de ambos meniscos para limpieza
artroscópica y remodelado meniscal.
Una semana después es cuando acu�
de a Urgencias con el cuadro descrito
de fiebre, dolor rodilla izquierda, con
inflamación, derrame articular y exuda�
dopurulento a través del portal anteromedial acompañado de afectación del
estado general.
Se procede al ingreso del paciente para
estudio y tratamiento pertinente y se
practica de urgencias una artrocentesis
de la rodilla en cuestión, obteniendo un
líquido articular claramente purulento,
del cual se realiza un estudio bioquímico
y microbiológico. El resultado de urgen�
cia fue un gram sin resultado, consumo
de glucosa, aumento de proteínas y
gran leucocitosis con neutrofilia. Por lo
tanto se instaura el tratamiento antibió�
tico empírico de amplio espectro según
el protocolo antibiótico de la Unidad
de Sépticos de Aparato Locomotor de
nuestro hospital, que cubre a Cocos
gram +, gram- y anaerobios (Teicoplani�
na + Rifampicina + Ceftacidima)
La evolución clínica en la planta de hos�
pitalización resulta tórpida, manteniendo
el derrame articular y el exudado, ade�
más de un gran componente inflamato�
rio con dolor intenso, fiebre de más de
38ºC y mal estar general.
Se decide realizar un primer lavado ar�
troscópico de la articulación y, posterior�
mente, debido a la recidiva de la clínica
en menos de una semana, una artroto�
mía y limpieza quirúrgica de dicha ro�
dilla, encontrando la presencia de gran
destrucción de las superficies articulares
con abundante material purulento muy
adherido. También se obtienen mues�
tras del exudado, tejido sinovial y tejido
osteocartilaginoso, que se envían para
realizar un estudio microbiológico y ana�
tomopatológico.
Radiografia rodilla. Artritis
Figura 1. Radiografía anteroposterior
de rodillas donde se observan signos
de degeneración articular de la rodilla
izquierda.
TAC de rodilla. Osteolisis. Artritis
TAC de rodilla. Artropatía
Figura 2. TC de rodillas donde se ob�
servan signos de osteolisis de la rodilla
izquierda a consecuencia de la artropa�
tía.
El estudio microbiológico cataloga de in�
fección por Scedosporium apiospermun
(figura 3) y por lo tanto se instaura el tra�
tamiento de elección: voriconazol 400
mg intravenoso cada 12 horas.
Después de cuatro semanas de tra�
tamiento antifúngico intravenoso el
paciente mejora del cuadro séptico.
También desaparece el componente
inflamatorio de la rodilla afecta aunque
persiste dolor de dicha articulación de
componente mecánico y una contractura
en flexión de la rodilla de unos 30º con
un arco de movimiento menor de 90º e
incapacidad para la carga.
Debido a la gran destrucción de las su�
perficies articulares de la rodilla, tanto
femoro-tibial como patelar, objetivadas
en la artroscopia y artrotomía previas,
y ante la gran virulencia del cuadro de
artritis séptica, se plantearon dos posibi�
lidades de tratamiento para dicha rodilla:
realizar una artroplastia de sustitución
en un segundo tiempo o realizar de en�
trada una artrodesis de rodilla mediante
fijación externa.
Cultivo de exudado. Scedosporium
apiospermun
Microscopio. Scedosporium apiosper�
mun
Figura 3. Imágenes del microorganismo
aislado (Scedosporium apiospermun).
Finalmente, debido a la gravedad del
cuadro séptico que había padecido el
enfermo, a la gran destrucción de la su�
perficie articular y osteopenia del hueso
metafisario proximal de tibia y distal de
fémur, y a que había buena respuesta
al tratamiento antifúngico, se opta por
realizar una artrodesis de dicha rodilla
mediante fijación externa en doble mar�
co. Se usa el modelo de fijador externo
Orthofix© con fichas de hidroxiapatita y
se aporta injerto (figura 4).
Durante un periodo de seguimiento en
consultas de cuarenta semanas, el pa�
ciente no refiere en ningún momento
dolor en dicha rodilla. Tampoco apare�
cen signos inflamatorios en la herida
quirúrgica ni en las fichas. El seguimien�
to radiográfico periódico muestra signos
de consolidación de la artrodesis (figura
5) y las ecografías periódicas muestran
ausencia de colecciones. La monitori�
zación de los reactantes de fase aguda
(PCR y VSG) nos indican cifras muy
cercanas a la normalidad.
artrodesis-fijacion-externa-rodilla
Figura 4. Radiografía anteroposterior
de la rodilla izquierda postoperatoria en
la que se aprecia la artrodesis con fija�
ción externa realizada.
Se realiza la retirada del fijador externo
a las cuarenta y dos semanas y se colo�
ca una ortesis bloqueada en el miembro
inferior izquierdo (figura 6).
Rx. Consolidación artrodesis
Radiografía rodilla. Consolidación artrodesis
Figura 5. Controles radiográficos de la rodilla izquierda donde
se aprecia la consolidación de la artrodesis.
Radiografía. Retirada de fijación externa
Radiografia lateral rodilla
Figura 6. Radiografía anteroposterior y lateral de la
rodilla izquierda realizada tras la retirada del fijador
externo y donde se observa la artrodesis totalmente
consolidada.
Cabe destacar que se mantiene el trata�
miento con voriconazol
����������������������������
hasta cuatro me�
ses después de la artrodesis, y se tiene
que retirar por un episodio de toxicidad
hepática. También se realiza la profilaxis
en el momento de la retirada del fijador
externo con voriconazol y se mantiene
a dosis de 200 mg cada 12 horas hasta
tres semanas después.
El paciente actualmente se encuentra
asintomático, sin dolor inflamatorio ni a
la carga en la rodilla izquierda, y sin clí�
nica de recidiva de la infección.
DISCUSIÓN.
En los últimos años está disminuyendo
la incidencia de las artritis sépticas por
el uso de los antibióticos, sin embargo
está en incremento la aparición de
microorganismos multirresistentes e
infecciones en inmunodeprimidos. La
vía de acceso más frecuente es la he�
matógena aunque está disminuyendo.
Otras vías son la directa (artroscopias
o cirugías) y por contigüidad (en niños).
La artritis séptica es más frecuente en
niños (50% en menores de 5 años)
varones (1:2-3). La articulación más
afectada es la rodilla (50%), seguida
de la cadera (25%). Existen multitud
de factores predisponentes tales como
artritis reumatoide o ser usuario de
drogas por vía parenteral. Aunque el
Staphylococcus aureus es el patógeno
más común, hay multitud de posibles
agentes etiológicos.
La infección musculo-esquelética por
hongos es poco frecuente (1). Scedos�
porium apiospermun (forma asexual de
Pseudallescheria boydii) es un hongo
saprófito y ubicuo (2) que causa normal�
mente infecciones cutáneas-subcutá�
neas pero que puede llegar a convertir�
se en una enfermedad invasiva, sobre
todo en huéspedes inmunodeprimidos.
Scedosporium está siendo cada vez
más aislado (3). En la bibliografía ape�
nas se describen casos de infección por
nuestro microorganismo concreto (13
casos según Sydnor MK et al (4)), por lo
que nos dedicamos a hablar de la espe�
cie Scedosporium en general. La osteo�
mielitis fúngica es aún menos frecuente
que la artritis.
En todos los casos recogidos en la bi�
bliografía encontramos dos factores
predisponentes importantes; o bien la
inoculación directa a través de una so�
lución de continuidad de la piel (heridas
postraumáticas, pinchazos con ramas,
etc.- siempre con un componente de
contaminación en un ambiente agrí�
cola-)(5) o bien la inmunodepresión
(trasplantados, etc.). En nuestro casono
hallamos ningún traumatismo con heri�
das contaminadas previo ni inmunode�
presión significativa. El único antece�
dente de interés es la realización de una
artroscopia que probablemente sea la
puerta de entrada y por lo tanto sería el
primer caso recogido en la literatura de
infección por este microorganismo tras
una artroscopia de rodilla. La mayoría
de pacientes en la bibliografía son niños
o jóvenes mientras que nuestro caso es
un varón de 79 años.
El diagnóstico suele ser tardío por el
curso clínico de estas infecciones, que
se añade a la negatividad de los cultivos
del líquido articular, precisando en la
mayoría de casos de biopsias sinoviales
u óseas para aislar al microorganismo.
Todos los estudios coinciden que el
tratamiento para combatir a este hon�
go debe ser lo más agresivo posible
empleando una combinación deciru�
gía radical y antifúngicos. Aún así se
recogen varios casos que terminan con
el fallecimiento del afectado. El Scedos�
porium prolificans es el tipo más resis�
tente a los fármacos antifúngicos (prác�
ticamente resistente a todos) (6). Estos
hongos pueden incluso diseminarse por
todo el organismo causando por ejemplo
abscesos cerebrales o fallo multiorgáni�
co (7).
Existen varios fármacos antifúngicos
empleados en la literatura (ketoconazol,
voriconazol, terbinafina, etc.) de forma
prolongada (al menos 4 meses). En la
mayoría el voricanazol es el fármaco de
elección (8)(9)(10), aunque también se
aplican combinaciones como voricona�
zol con terbinafina (11). En la mayoría
de casos es efectivo siempre asocia�
do a un tratamiento quirúrgico (12). El
tratamiento quirúrgico debe ser lo más
radical posible, eliminando todo el hueso
infectado y cubriendo los defectos. Para
realizar este tratamiento combinado hay
que realizarlo, dada la gran agresividad
de este, de la forma más precoz posi�
ble, antes de que aparezca la artropatía
degenerativa, aunque esto no es lo más
común ya que al ser un patógeno tan
poco usual no se suele pensar en él.
Nuestro caso presenta una artropatía
degenerativa muy severa rápidamente
instaurada y dada las condiciones del
paciente se opta por una artrodesis para
así frenar la degeneración y eliminar la
infección y la clínica. En la mayoría de
las artrodesis se usa el fijador externo
(85%), siendo biplanar en el 33% (13).
CONCLUSIÓN.
La artritis séptica de rodilla por Sce�
dosporium apiospermun es una pato�
logía infrecuente que suele afectar a
pacientes jóvenes-niños con presencia
de alguna inmunodepresión o antece�
dente de solución de continuidad de la
piel contaminada. Para su resolución es
precisa la combinación de terapia anti�
fúngica (voriconazol) con cirugía radical.
En casos de artropatía degenerativa se
puede recurrir a la artrodesis llegando a
la curación.
BIBLIOGRAFÍA.
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dosporium apiospermum skull base osteomyelitis: case report and literature re�
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hexadecylphospocholine (miltefosine), in combination with terbinafine and vorico�
nazole: a case report. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1257-61.
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concepts in post-traumatic lower extremity reconstruction: a case report. Microsur�
gery. 2012 Feb;32(2):144-7.
13. Ruiz T, De Miguel A, Vega A, Rodríguez R, Gutiérrez JM, Sánchez MM. Ar�
trodesis de rodilla por fracaso de la artroplastia total. Revista española de cirugía
osteoarticular. 1999;34(198):80-4.
Presentación de un Caso.
Fractura de Húmero izquierdo y
sus complicaciones en el
continente Africano.
Dres. Luis Enrique Torres,
Fidel Enrique Torres,
Enf. Lic Idelvis Torres
RESUMEN.
La fractura de húmero en el recién na�
cido es infrecuente, siendo raramente
mencionada en la literatura. En este
informe se trata de un recién nacido
normal, que nació de parto distócico
(fórceps) y que producto de una manio�
bra intempestiva realizada por el perso�
nal que asistió el trabajo de parto en el
“Hospital Central Universitario de Libre�
ville”, República de Gabón del Continen�
te Africano, sufre Depresión Severa al
Nacer puntaje de Apgar 2/7, por lo que
se aplicaron maniobras de reanimación
y luego de recuperado su estado se rea�
liza examen físico minucioso, encontrán�
dose equimosis y movilización anormal,
así como dolor al palpar o manipular el
miembro superior izquierdo.
Se decide ordenar que se realice ra�
diografía simple de miembro superior
izquierdo, constatándose fractura de
húmero desplazada. Preparándose las
condiciones para su evacuación por no
contar con plazas disponibles, pero fi�
nalmente por problemas financieros los
familiares no logran hospitalizar al bebe
y se crean las condiciones en nuestro
servicio, hospitalizándolo hasta concluir
su tratamiento y egresar satisfactoria�
mente.
Palabras Clave: fractura de humero,
recién nacido.
INTRODUCCIÓN.
Los traumatismos del recién nacido
(RN) constituyen un importante capítulo
de la patología en esta edad, estimán�
dose su frecuencia de 2-7 por mil. Su
significación clínica es muy diversa: des�
de los traumas considerados fisiológicos
o parafisiológicos, hasta las más gran�
des catástrofes traumáticas, que pueden
conducir a la muerte del RN o dejar se�
cuelas de mayor o menor relieve clínico,
unas veces de manifestación precoz y
otras en periodos más avanzados de la
infancia. La evaluación conceptual y so�
bre todo los progresos en la Obstetricia
han aconsejado evitar el término clásico
de traumatismos obstétricos y sustituirlo
por el de traumas del RN o mejor del
feto y RN (1).
La mortalidad por “traumatismo de par�
to” se estima <4/100.000 nv. La inciden�
cia de lesiones no letales varía mucho
según el tipo de lesión, las hay fre�
cuentes como el capup succedaneum,
y otras con morbilidades < 2/ 1.000 nv.
Las fracturas de huesos largos son in�
frecuentes, más aun las de húmero. La
falta de motilidad de miembros puede
ser uno de los primeros signos de frac�
turas de húmero o fémur, con inflama�
ción y dolor a la movilización pasiva.
Las producidas intra parto presentan
un chasquido y deben tratarse inmedia�
tamente. En húmero pueden tratarse
con buen resultado inmovilizando el
brazo con vendaje pegado al tórax 2-4
semanas. Son más frecuentes en pro�
ductos macrosómicos y presentaciones
de parto atípicas. Su manejo puede ser
complejo y las complicaciones fatales.
Describimos el caso de un neonato en
el cual se produjo fractura de húmero
posterior a parto distócico (Fórceps)
complicado con enteritis necrotizante,
anemia y trombocitopenia. Se recupera
adecuadamente.
Recién nacido. Fractura de húmero
DATOS GENERALES.
BB: Nombo Sexo: M F/Nac.: 17/10/2012
Peso: 3200 gramos. Hora/Nac.: 16 ho�
ras. Lugar: CHUL
Datos de la Madre:
Nombre: DP Edad: 15 años
Dirección: Kaguele Nac.: Gabonaise
Profesión: Sin profesión
Grupo Sangre: O+ BW:(-) Vacunación:
AT(2dos)
Gestaciones: 1 Partos: 0
Datos del Parto:
Presentación: Cefálica TRM: Desconoci�
do. TTP: Prolongado
Ruptura de Membranas: Espontánea
Maniobra Obstétrica: Fórceps
Diagnóstico SFA: Si
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA.
Datos Positivos del Examen Clínico:
Recién nacido que nace producto
de parto distócico (Fórceps) con el
antecedente de SFA y madre adolescen�
te, TTP: Demorado, puntaje de Apgar:
1 minuto (2), 5 minutos (7), recibiendo
intubación endotraqueal y medidas de
reanimación CP. Luego de recuperado
se continua con O2x Hood (10 litros por
minuto) y perfusión con Dopamina en la
sala de parto. Incumpliéndose los proto�
colos establecidos para los casos de As�
fixia Perinatal, sé realiza examen clínico
y se prepara para su evacuación por no
contar con plaza disponible para la hos�
pitalización, que no se efectúa por la si�
tuación económica de los padres. Ingre�
sándose pasado 24 horas después de
su nacimiento luego de ser abandonado
por la familia en la sala de parto.
•
Se continúa la atención médica y se co�
rrigen todos los desórdenes presentes,
se inmoviliza el miembro y se intercon�
sulta con el Servicio de Ortopedia .Final�
mente se logra recuperar de todas las
afecciones presentadas y egresa.
Piel: Múltiples equimosis y es�
coriaciones a predominio del tórax, así
como hematomas en ambos miembros
superiores. Aumento de volumen en bra�
zo izquierdo
Cráneo: Aumento de volumen di�
fuso región parieto-occipital, deja godet
(Bolsa serosanguínea)
•
Miembro Superior Izquierdo
Aumento de volumen 2cm. Con acor�
tamiento del miembro , zona azulrojiza, dolorosa a la manipulación y
que permite rotación completa del
miembro(Fracturadel Húmero)
•
Ap. Respiratorio: Polipnea. Aleteo
nasal (2 puntos), quejido espiratorio (1
punto). y Tiraje (1 punto) Silverman (3
puntos)
•
Examen Neurológico: Reflejo
Moro(+)
•
•
mal.
Resto del Examen Clínico: Nor�
Exploración
de húme�
ro. Recién
nacido
Elemento del Examen Clínico:
Complementarios realizados:
Figura 1. Recién nacido, al nacimiento.
•
Exploración de húmero. Recién nacido
(28/10/2012) Leucograma:
14.8×10º3. Hemoglobina: 11.5 G/L He�
matocrito: 34% Plaquetas: 66×10º3 Bili�
rrubina directa: 243 um/l
NFS: No se realiza al ingreso
Bilirrubina Indirecta: 230um/l
Radiografía de miembro superior
izquierdo: Presenta lesión de pérdida de
continuidad ósea con desplazamiento
(Fractura Húmero Izquierdo desplaza�
da).
•
Figura 2. Radiografía Simple del miem�
bro superior izquierdo (Fractura de Hú�
mero Izquierdo desplazada)
Figura 4. Formación de cayo
óseo de la fractura.
Figura 3. Evolución Radioló�
gica de la fractura:
TRATAMIENTO.
Oxigenoterapia: Método de Hood
aplicado por 72 horas
•
•
Vía oral suspendida por 5 días
Perfusión con DVA (Dopamina) 5
mcg/kg/minutos
•
5- Ictero fisiológico agravado por la as�
fixia perinatal
6- Enterocolitis Necrotizante
7- Anemia Aguda secundaria a la fractu�
ra.
•
Antibioticoterapia:
8- Trombocitopenia secundaria a la sep�
sis.
•
Claforan (100mg/kg/día)por 10
DISCUSIÓN.
días
•
días
•
días
Clamoxyl (100mg/kg/día)por 10
Gentamicina (5mg/kg/día)por 5
Metronidazol (Flagyl ) (15mg/kg/
día)por 7 días
•
•
4 días
Fototerapia según Protocolo por
Transfusiones: Glóbulos Rojos y
Plasma Fresco Congelado.
•
Complicaciones y Diagnóstico definitivo:
•
Enterocolitis Necrotizante
•
Anemia y trombocitopenia
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1- Recién nacido a término Buen peso
2- Depresión Moderada al nacer
3- Fractura del Húmero Izquierdo com�
plicada
4- Distrés Respiratorio Transitorio
El traumatismo neonatal es una patolo�
gía de incidencia importante en nuestros
días, se deben realizar esfuerzos para
su prevención, su pronta detección y
evitar las secuelas. La cesárea es el
mecanismo del parto que menos se
asocia fracturas obstétricas. La mayoría
de fracturas humerales son controladas
sin cirugía, sin embargo en ciertos
casos, pueden ser potencialmente
quirúrgicas. El manejo integrado debe
considerar una conducta oportuna, para
controlarlas así como también corregir
sus complicaciones que pueden ser
mortales .No sucediendo en este caso
que presento múltiples inconvenientes
desde su nacimiento y que a pesar
de ello fueron superadas, gracias al
trabajo en colectivo realizado por el
Servicio de Neonatología y Reanimación
del Hospital Central Universitario de
Libreville.
Recién nacido que Egresa del servicio
con 22 días de edad, peso al alta (2900
gramos).
Con seguimiento por neonatología y or�
topedia.
Figura 5. Recién nacido alta
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Sinovitis destructiva en tobillo y
el papel de la RMN como prueba
fundamental
Dres. Carlos G. Rubín, Pablo Rubin
RESUMEN.
La sinovitis articular puede ocurrir como
un proceso inflamatorio secundario
a diversas patologías o un proceso
primario tumoral de crecimien�
to autónomo. En este último grupo se
incluye la sinovitis ��������������������
vellonodular pigmen�
tada (SVNP). Aunque la SVNP es más
frecuente en la rodilla y en la cadera,
también han sido publicados unos po�
cos casos de afectación de la articula�
ción del tobillo. La apariencia específica
de la sinovitis vellonodular pigmentada
(SVNP) en las imágenes de resonancia
magnética nuclear (RMN) se ha probado
como un elemento muy útil tanto en
el tratamiento como en la planificación
operatoria y control evolutivo de este
proceso patológico.
Palabras clave: Sinovitis. SVNP. Tobillo.
RMN. Osteolisis.
INTRODUCCIÓN.
La sinovitis vellonodular pigmentada
(SVNP) es una enfermedad localmente
agresiva de etiología incierta que
afecta a la interlínea articular, vainas
tendinosas y bursas. Originariamente
descrita en 1941 por Jaffe y cols, este
fenómeno afecta a 1.8 pacientes por mi�
llón, y se presenta más comúnmente en
rodilla y cadera seguidos por el tobillo
y hombro (7,10).
El inicio del proceso es insidioso por
naturaleza, pero si se deja evolucionar
sin tratamiento, puede convertirse en
expansivo afectando al tejido óseo ad�
yacente. Aunque en el pasado el diag�
nóstico se basaba en los signos clínicos,
radiográficos y anatomopatológicos, la
resonancia magnética nuclear (RMN) se
ha comprobado como un elemento muy
útil también, sobre todo por su especial
apariencia magnética en T1 y T2 (3,8,9).
El siguiente caso muestra las caracterís�
ticas expansivas y destructivas locales
de la sinovitis vellonodular pigmentada
(SVNP). En casos como éste la reso�
nancia magnética nuclear (RMN) es de
especial importancia porque ayuda no
sólo al diagnóstico sino también en la
preparación y planificación quirúrgicas.
CASO CLÍNICO.
Presentamos el caso de un paciente de
29 años que acudió con dolor, inflama�
ción, e inestabilidad de tobillo que había
progresado tanto en intensidad como en
frecuencia en el año anterior a la visita.
La historia médica del paciente consis�
tía en fractura de tobillo a la edad de 11
años, que había sido tratada mediante
reducción e inmovilización con férula.
A raíz de la fractura el paciente había
sentido molestias y había sido tratado
por inestabilidad de tobillo mediante
terapias físicas.
Su inestabilidad había mejorado pero
nunca dejó de tener molestias habi�
tuales así como derrames articula�
res e inflamación local. El paciente
describía el dolor como insidioso,
aunque más intenso al cargar peso y
realizar actividades. No recordaba trau�
matismos en el año anterior a la visita.
Se realizaron radiografías de tobillo
(Figura 1) que mostraron imagen de
posible masa anterior y posterior en la
articulación tibioastragalina por lo que
fue indicada resonancia magnética nu�
clear (RMN) de tobillo (Figuras 2 y 3)
que demostró una lesión difusa hipoden�
sa e infiltrativa que afectaba levemente
a tejidos blandos y provocaba osteolisis
en zona anterior de tibia así como en
cuello del astrágalo.
Los hallazgos fueron consistentes
con sinovitis vellonodular pigmentada
(SVNP) con lo cual se recomendó al
paciente sinovectomía y limpieza abier�
tas de los tejidos patológicos mediante
Fig. 1.- Radiografía. Sinovitis vellono�
dular pigmentada
abordaje anterior y posterior. Se observó
la existencia de un tejido marronáceoamarillento que afectaba a la interlínea
articular, recesos anterior y posterior,
provocaba osteolisis en tibia y astrágalo
que fueron limpiadas y desbridadas. Así
mismo se observó moderada afectación
de los tejidos tendinosos circundantes,
en especial las vainas de los tendones
tibial anterior, posterior y extensor co�
mún de los dedos. Se realizó extirpación
minuciosa de todo el tejido patológico y
se enviaron muestras para análisis ana�
tomopatológico.
Fig. 2.- RMN. Sinovitis vellonodular
pigmentada
Fig. 3.- RMN tobillo. Sinovitis vellono�
dular pigmentada
Los estudios anatomopatológicos fue�
ron consistentes con el diagnóstico de
presunción de sinovitis �����������������
vellonodular pig�
mentada. La visualización macroscópica
mostraba múltiples fragmentos ama�
rillos, rojizos y marrones, tejido denso
moteado y apariencia mucosa, así como
fragmentos de hueso lisado. El análi�
sis microscópico reveló tejido sinovial
son amplias áreas de arquitectura focal
vellosa y nodular. Los constituyentes
celulares predominantes eran células
mononucleares grandes con citoplasma
abundante y eosinofílico así como nú�
cleo ovoide, consistentes con histiocitos
epiteloides. Entre estos histiocitos exis�
tían abundantes células gigantes y pe�
queños linfocitos salteados (figura 4).
Postoperatoriamente, el pacien�
te continuó con molestias levesmoderadas durante 6 meses. La
exploración clínica mostraba 10 grados
de dorsiflexión y 40 grados de flexión
plantar con leves molestias al final del
rango de movilidad, todo asociado de
una leve inestabilidad anterolateral
cuantificada mediante la exploración
del cajón anterior. Al año de evolución,
el estudio radiográfico no mostraba
alteraciones (Figura 5), el paciente
realizaba vida normal con carga total
de peso, utilizando calzado normal,
y se está valorando realización deci�
rugía estabilizadora por las molestias
que ocurren durante la realización de
actividades deportivas.
Fig. 4.- Biopsia. Sinovitis vellonodular
pigmentada
Existían granos gruesos de pigmento
hemosiderínico tanto intra como extrace�
lulares y variada cantidad de bandas de
colágeno dividiendo las zonas de histio�
citos epitelioides. Todos estos hallazgos
confirmaron el diagnóstico de sinovitis
vellonodular pigmentada (SVNP) (2).
Fig. 5.- Sinovitis vellonodular pigmenta�
da. Resolución
DISCUSIÓN.
La sinovitis vellonodular pigmentada
(SVNP) es normalmente unilateral, mo�
noarticular, y afecta a adultos en la ter�
cera o cuarta década de vida. El inicio
es insidioso y clínicamente los pacientes
se presentan con síntomas de moles�
tias locales y edema. Ocasionalmente
se observan áreas de eritema, rigidez
y/o masas palpables. Menos del 50%
de los pacientes recuerdan un trauma�
tismo previo en la zona afectada (3,10).
Aunque la rodilla, tendones flexores de
la mano y cadera son los lugares más
comúnmente afectados, ���������������
Rao y cols. es�
timaron la incidencia en el tobillo como
un 2,5% (11). Existen casos descritos de
afectación de la articulación �����������
subastraga�
lina, huesos del tarso, dedos del pie, etc
(11,12,14,15).
Granowitz y cols. subclasificaron la si�
novitis vellonodular pigmentada (SVNP)
en tres categorías basándose en la pre�
sentación clínica (6). El primer tipo es
el localizado, siendo una lesión peque�
ña que ocurre en una vaina tendinosa
normalmente, más comúnmente en la
mano. El segundo tipo, llamado sinovitis
vellonodular pigmentada (SVNP) locali�
zada, consiste en una lesión intraarticu�
lar encontrada más comúnmente en la
rodilla y que provoca normalmente sín�
tomas mecánicos. Por último, existe una
tercera versión que se presenta con si�
milar histología incluyendo proliferación
vellonodular con villi microscópicos, his�
tiocitos, células espumosas y células gi�
gantes multinucleadas (1). Sin embargo,
en la presentación localizada, el tejido
sinovial no muestra hiperplasia reactiva
separada del proceso patológico, como
ocurre en la variante difusa (10,11).
Actualmente no existe ningún test que
sea sensible y específico para eldiag�
nóstico de sinovitis ��������������������
vellonodular pigmen�
tada (SVNP). Se necesita una combina�
ción de hallazgos clínicos, radiográficos
e histológicos para realizar un diag�
nóstico certero. Las radiografías por sí
solas no son confirmatorias de estaen�
fermedad si no se acompañan de una
consecuente presentación clínica. Smith
y cols. indicaron que sólo el 33% y 25%
de estos pacientes con enfermedad
difusa y localizada, respectivamente,
mostraban quistes o erosiones secunda�
rios a afectación ósea, como ocurre en
nuestro caso clínico (13). Adicionalmen�
te, los pacientes con cambios radiográfi�
cos eran aquellos con enfermedad más
extensa envolviendo al hueso.
Recientemente, la resonancia magné�
tica nuclear (RMN) ha conseguido una
valiosa información para diagnosticar
esta enfermedad e identificar los
distintos tipos de lesiones (1,5,8,9,14).
Los hallazgos de resonancia magné�
tica nuclear (RMN), patognomónicos
para sinovitis vellonodular pigmentada
(SVNP), son probablemente atribuibles
a los depósitos de hemosiderina en los
tejidos afectados, la cual causa una re�
ducción de la señal en T1 y T2 pondera�
da. Aunque es muy sensible detectando
estas lesiones, la resonancia magnética
nuclear (RMN) es no específica, y a ve�
ces puede llevar a confusión con artritis
reumatoide o sarcomas de partes blan�
das (1). La correlación clínica en estos
casos es usada para diferenciar entre
distintos procesos patológicos.
Nuestro caso particular demuestra la
importancia de la resonancia magnética
nuclear (RMN) tanto en el diagnóstico
como en el tratamiento de la sinovitis
vellonodular pigmentada (SVNP). Este
caso es muy poco frecuente por la ex�
tensión de las lesiones e ilustra clara�
mente la utilidad de la resonancia mag�
nética nuclear (RMN) en la planificación
preoperatoria, ya que permite definir con
precisión la extensión de la enfermedad
en el compartimento anterior y posterior
así como sospechar la afectación de los
tendones vecinos. Una afectación tan
extensa necesitaba un procedimiento
de limpieza abierto en ambos compar�
timentos articulares para asegurar la
completa escisión de la enfermedad. La
información tiene implicaciones en el
éxito quirúrgico del tratamiento, ya que
una sinovectomía completa y extirpación
completa de la lesión es mandatoria.
Una extirpación incompleta provoca una
muy probable recurrencia de la enfer�
medad (3,4). Basándonos en los hallaz�
gos de resonancia magnética nuclear
(RMN), la artroscopia, o un abordaje
más limitado, fueron excluidos como
planes de tratamiento. Adicionalmente,
la resonancia magnética nuclear (RMN)
ayudó a confirmar la ausencia de infiltra�
ción ósea subatalar, tarsiana y peroneal.
Actualmente el paciente ha mejorado su
situación clínica y funcional y sufre muy
leve dolor. Su persistente inestabilidad
podría requerir futras intervenciones.
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