frida kahlo - DIAGNÓSTICO MÉDICO

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frida kahlo - DIAGNÓSTICO MÉDICO
ciencia médica Pág. 6
PET/TC Diagnóstico Médico + Hospital Alemán
La patología oncológica de Cabeza y Cuello
Año 4 - Nro. 12
Septiembre de 2010
Por la Dra. Silvina De Luca
Publicación y divulgación de la
Fundación Diagnóstico Médico
Presunción de la Incidencia de
Cáncer de Tiroides en Capital Federal y GBA
(período 2003-2007). Por el Dr. Eduardo Faure
FRIDA
enfermos
famosos Pág. 14
Una biografía de hechos dolorosos
narrados a través de su obra
la convirtieron en una de las máximas
exponentes del arte mundial
FRIDA KAHLO
Por el Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo
Médico de Staff - Diagnóstico Médico
arte y medicina Pág. 11
comentario clínico Pág. 20
“VISITA DEL DOCTOR” DE JAN STEEN
Una nueva sección que analiza
la relación entre la medicina y el arte
Por el Dr. Alfredo E. Buzzi
Dir. Médico - Diagnóstico Médico
APROXIMACIÓN A LA HISTORIA
CLÍNICA DE JAMES JOYCE
Signada por la alimentación irregular,
la mala nutrición, el alcoholismo, la ansiedad
Por el Dr. Juan Enrique Perea
Dir. Médico Laboratorio - Diagnóstico Médico
médicos en tiempo libre Pág. 27
Entrevista al
Dr. Sergio Gianni
Por Gabriela Urbizu
3
sumario
ciencia médica Pág. 6
PET/TC Diagnóstico Médico + Hospital Alemán
La patología oncológica de Cabeza y Cuello
Año 4 - Nro. 12
Septiembre de 2010
Por la Dra. Silvina De Luca
Publicación y divulgación de la
Fundación Diagnóstico Médico
Presunción de la Incidencia de
Cáncer de Tiroides en Capital Federal y GBA
(período 2003-2007). Por el Dr. Eduardo Faure
editorial
FRIDA
Pág. 4
ciencia médica Pág. 6
ciencia médica Pág. 10
PET/TC
Diagnóstico Médico +
Hospital Alemán
Presunción de la Incidencia
de Cáncer de Tiroides en
Capital Federal y GBA
La patología oncológica
de Cabeza y Cuello.
Por el Dr. Eduardo N. Faure
enfermos
famosos Pág. 14
Una biografía de hechos dolorosos
narrados a través de su obra
la convirtieron en una de las máximas
exponentes del arte mundial
FRIDA KAHLO
Por el Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo
Médico de Staff - Diagnóstico Médico
arte y medicina Pág. 11
comentario clínico Pág. 20
“VISITA DEL DOCTOR” DE JAN STEEN
Una nueva sección que analiza
la relación entre la medicina y el arte
Por el Dr. Alfredo E. Buzzi
Dir. Médico - Diagnóstico Médico
APROXIMACIÓN A LA HISTORIA
CLÍNICA DE JAMES JOYCE
Signada por la alimentación irregular,
la mala nutrición, el alcoholismo, la ansiedad
Por el Dr. Juan Enrique Perea
Dir. Médico Laboratorio - Diagnóstico Médico
médicos en tiempo libre Pág. 27
Entrevista al
Dr. Sergio Gianni
Por Gabriela Urbizu
Revista DMMD
Año 4 - Nro. 12 - Septiembre de 2010
Riesgos y Beneficios
El uso del diagnóstico por imágenes
en medicina ha permitido alcanzar
diagnósticos más precoces y más
certeros. Calidad de vida vs. riesgos.
Por el Dr. Alfredo E. Buzzi
Por la Dra. Silvina De Luca
arte y medicina Pág. 11
vidriera
fotográfica
Pág. 12
enfermos
famosos
Pág. 14
“Visita del doctor”
de Jan Steen (1663)
Esta nueva sección trata de descubrir las
interpretaciones que han hecho los artistas
de la enfermedad, los médicos, los enfermos, y la relación entre ellos.
La fotografía como forma
de arte: los primeros pasos
Dilema sobre el verdadero valor artístico de la fotografía y si debería ser
considerada o no como disciplina
dentro del arte.
Por el Dr. Alfredo E. Buzzi
Por el Dr. Martín Valdéz
FRIDA KAHLO
La mejor biografía de Frida Kahlo está
en su obra. Representa fundamentalmente su experiencia personal: los aspectos dolorosos de su vida, que
transcurrió en gran parte postrada en
una cama, son narrados a través de
una compleja simbología.
Por el Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo
literatura &
medicina
Pág. 17
Ivan Ilich: el enfermo
grave en la literatura
Cuando morirse se vuelve difícil
comentario
clínico
Pág. 20
Aproximación a la historia
clínica de James Joyce
La historia de Ivan Ilich era de las
más simples, de las más ordinarias y
de las más atroces...
La alimentación irregular, la mala nutrición, el alcoholismo y la gran ansiedad fueron la causa del deterioro de
su salud.
Por la Lic. Isabel del Valle
Por el Dr. Juan Enrique Perea
epónimos
médicos
Pág. 24
Luigi Rolando (1773-1831)
A él se deben muchos de los descubrimientos referidos a la anatomía del sistema nervioso.
Por el Dr. Martín Emiliano
Dotta Santana
médicos en
tiempo libre
Pág. 27
Entrevista al
Dr. Sergio Gianni
La Redacción de DM MD compartió
una charla con el Dr. Sergio Gianni.
Por Gabriela Urbizu
calendario
de congresos
Pág. 23
NACIONALES & INTERNACIONALES
colección
de fotos
Pág. 30
Por el Dr. H. César Gotta
Fotografías históricas de su colección
privada, con sus comentarios.
4
staff
Directores
Dr. H. César Gotta
Dr. Eduardo Eyheremendy
Editor Responsable
Prof. Dr. Alfredo E. Buzzi
Consejo Editorial
Dr. Juan Perea
Dr. Fernando Peña
Dr. Sebastián Ballester
Dra. Paola Pucci
Dra. Claudia Vicente
Dra. Ana Bassi
Coordinación
Paola Isturiz Guedes
Gabriela Urbizu
Colaboran en este número
Prof. Dr. Alfredo E. Buzzi
Dra. Silvina De Luca
Dr. Eduardo Faure
Dr. Martín Valdéz
Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo
Lic. Isabel del Valle
Dr. Juan Enrique Perea
Dr. Martín Emiliano Dotta Santana
Gabriela Urbizu
Dr. H. César Gotta
Diseño
Baluarte Comunicación
DMMD es una publicación de la
Fundación Diagnóstico Médico,
Institución afiliada a la Facultad de
Medicina de la Universidad
de Buenos Aires.
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o parcial sin consentimiento
de los titulares.
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editorial
Riesgos y
Beneficios
La explosión tecnológica que
ha ocurrido en las últimas
décadas y que ha multiplicado
geométricamente el uso del
diagnóstico por imágenes en
medicina ha permitido
alcanzar diagnósticos más
precoces y más certeros.
Dr. Alfredo E. Buzzi - Director Médico
os equipos modernos permiten
detectar pequeñas anomalías funcionales en sólo algunos segundos
con una precisión y exactitud impensables hace algunos años. Esto ha redundado en la detección de las enfermedades en períodos más tempranos (lo que
hace que los tratamientos sean más eficaces), en la detección de procesos que antes
eran desconocidos (lo que permite aplicar
tratamientos más adecuados), en la disminución de la incidencia de algunas enfermedades y en la reducción en la aparición
de ciertas complicaciones en el curso de muchas otras.
L
También es cierto que este aumento en el uso
de los métodos de diagnóstico por imágenes
ha incrementado la exposición a la radiación.
Pero, si bien los riesgos radiológicos han aumentado, mucho más ha aumentado la calidad de vida de la población debido a los
avances producidos en medicina tanto en
diagnóstico como en tratamiento.
Por ello se debe decir que no existe conflicto
alguno entre los riesgos radiológicos y la
práctica médica. Siempre son mucho mayores los beneficios que los riesgos involucrados, cuando los procedimientos se aplican dentro de las normas de la buena práctica médica.
De todas formas, es imprescindible tomar
todas las medidas necesarias para proteger
al paciente para conservar los beneficios dis-
5
minuyendo los riesgos y éste es el objetivo
de los programas de Protección Radiológica del Paciente (PRP), que existen en
el mundo a partir de las recomendaciones
surgidas en el primer Congreso de PRP que
tuvo lugar en Málaga, España, en el año
2001. Estas recomendaciones dieron lugar
a diversas leyes y directivas en Europa y los
Estados Unidos, y a la iniciación de diversas actividades en muchos países.
En Argentina, la Autoridad Regulatoria
Nuclear organizó en el 2004 la primera Jornada sobre PRP, donde se organizaron
“grupos de trabajo”, se iniciaron actividades
sistemáticas, recibiendo un fuerte apoyo de
la Sociedad Argentina de Radiología y la
Sociedad Argentina de Radioprotección. Estas actividades concluyeron con la
elaboración del Programa Argentino de
Protección Radiológica del Paciente.
El objetivo fundamental de este programa
consiste en evitar las dosis injustificadas, optimizar las prácticas para que las dosis involucradas sean tan bajas como sea posible,
para que la práctica médica no aumente indebidamente el riesgo de la exposición a las
radiaciones de la población.
Para esto, se trabaja en la capacitación del
personal médico en Protección Radiológica, en la aplicación de Sistemas de Calidad,
y en una adecuada estructura de supervisión
y control regulatorio.
El Programa Argentino de PRP es conducido por una Comisión Conjunta de Sociedades Profesionales vinculadas al uso de
radiaciones ionizantes en medicina y tiene
6 objetivos básicos:
1- Justificabilidad: es importante que el público sepa que los estudios radiológicos implican un riesgo que sólo se justifica si el examen tiene una indicación médica. Estos estudios radiológicos no deben hacerse innecesariamente, sino sólo cuando los mismos estén debidamente justificados. Para lograr este objetivo, en el año 2006 la Sociedad Argentina de Radiología preparó una
“Guía de Recomendaciones para la Indicación de
Estudios de Diagnóstico por Imágenes”, con el fin
de apoyar al médico prescriptor. Esta Guía
contiene los casos clínicos más frecuentes
y una recomendación del estudio de diagnóstico más apropiado para cada caso.
Actualmente la Guía está siendo revisada y
actualizada para extender su aplicación regionalmente en toda Latinoamérica.
2- Optimización de la práctica: una vez
que los estudios estén justificados se intenta
que los mismos se realicen en condiciones
óptimas para que las dosis sean tan bajas como sea posible. Para ello es muy importante
que los equipos se encuentren bien mantenidos, calibrados y que se usen los parámetros operativos más adecuados para cada estudio. Esto es particularmente importante para los niños, que tienen una mayor sensibilidad que los adultos.
Siempre son mucho mayores los beneficios que los riesgos involucrados,
cuando los procedimientos se aplican
dentro de las normas de la buena
práctica médica.
3- Prevención de accidentes (riesgos potenciales): en radioterapia pueden producirse fallas que ocasionen que el paciente reciba una dosis mayor o menor que la necesaria, y ambos casos deben evitarse. Estos accidentes en general son originados en
errores humanos, y han ocurrido en muchos
países aunque afortunadamente no en el
nuestro. También en “Intervencionismo”,
usando equipos de fluoroscopía, se pueden
producir lesiones de cierta gravedad. Es muy
importante la capacitación del personal, la
presencia de personal especializado, y el diseño de Sistemas de Calidad con la participación de todo el personal.
4- Capacitación y entrenamiento: el
equipo médico debe contar con una calificación adecuada. Esto es muy importante para las nuevas especialidades médicas que están usando equipos de radioscopía sin haber recibido una formación adecuada en radiología y radioprotección.
5- Difusión de los criterios de PRP: a
fin de hacer una difusión adecuada de los
criterios de PRP en todo el país, incluyendo el público en general, se dictan cursos, seminarios y talleres, a todo nivel. El
año pasado se desarrolló la 4ª Jornada de
PRP cuyas presentaciones están accesibles
en la página Web de la Sociedad Argentina de Radioprotección (www.sar.radioproteccion.org.ar).
6- Estructura de control y supervisión:
con el fin de establecer un sistema de
control que estimule las buenas prácticas y corrija las desviaciones, se han realizado propuestas a las autoridades
competentes para establecer Servicios
permanentes de Protección Radiológica
en los hospitales. La población no debe
dudar en realizarse los estudios prescriptos por un médico, porque cuando
se cumplen los criterios de justificación
y optimización el beneficio es mucho mayor que el riesgo. Las asociaciones profesionales especializadas están trabajando en este tema en forma continua,
intensa y responsable.
6
ciencia médica
Valor del
estudio PET-TC
en la patología
oncológica
de Cabeza y Cuello
Diagnóstico Médico + Hospital Alemán
Cabeza y Cuello es un área que ofrece dificultades para los métodos
por imágenes convencionales y para el PET solo, dada su compleja
anatomía y las variantes fisiológicas de captación metabólica. La mayor
recomendación es en el Carcinoma Escamoso de Cabeza y Cuello
(CECC) y en Ca de Tiroides. Las publicaciones sobre su valor en
tumores de glándulas salivales son desalentadoras ya que demuestran
mínima actividad metabólica.
Dra. Silvina De Luca
Metástasis ganglionar
El carcinoma escamoso de cabeza y cuello (HNSCC) es la 6º causa más frecuente
de tumor maligno y es responsable de 39.000 casos nuevos cada año en EEUU.
La presencia de metástasis ganglionar representa un importante predictor de metástasis a
distancia y del control local de la enfermedad luego del tratamiento del tumor primario. La
tasa de curación declina un 50% si hay compromiso ganglionar regional o si la estadificación nodal es mayor a la inicialmente evaluada. Por lo tanto una exacta estadificación
nodal es de importancia para un correcto diagnóstico y valoración del pronóstico.1
Criterios morfológicos por tomografía
El tamaño ganglionar sugestivo de metástasis es de 8 mm en el espacio para y retrofaríngeo, 15 mm en el nivel I y II, y 10 mm en el nivel III a V.
En cuanto a la morfología, los ganglios redondeados más que aplanados o en forma de
haba, la presencia de realce periférico con necrosis central o degeneración quística y de
ganglios sospechosos agrupados, son sugestivos de metástasis.2
Falsos positivos y negativos del estudio PET-TC
1. J Nucl Med 2006; 47:755-762.
2. Radiol Clin North Am. 2000; 38:979-998.
3. J Nucl Med 2006; 47:755-762.
Las causas de F (-) son en general los focos metastásicos menores a 3 mm y en casos en
los que la actividad del tumor primario se confunde con el ganglio metastásico adyacente.
En los CA escamosos de cavidad el 50% de las metástasis ocurre en ganglios de 1 mm.
Ni el análisis visual ni el SUV ayudan a diferenciar ganglio metastásico (VP) de ganglio
inflamatorio F (+). El análisis histológico de los ganglios FP mostró en todos los casos
hiperplasia linfoidea folicular y para folicular.3
7
N0
La conclusión del trabajo fue que a pesar de la razonable alta veracidad del método, el
estudio PET/CT en cuellos N0 es de uso limitado por la subóptima sensibilidad para pequeñas metástasis y al relativo alto numero de FP.
Por lo tanto el manejo clínico de los pacientes con cáncer de la cavidad oral y cuello N0,
no debe basarse en los hallazgos del PET/TC.4
Cabeza y cuello (CC)
1
Las alteraciones fisiológicas en los músculos o la presencia de grasa parda son fácilmente
reconocibles y distinguibles mediante PET/CT.
Un estudio reciente de la Universidad de Pittsburgh5 mostró la superioridad del
PET/CT sobre PET y CT interpretadas separadamente con una sensibilidad del
98%, especificidad del 92% y veracidad del 94% al evaluar pacientes con sospecha
de CECC.
Diagnóstico inicial
2
El primer gesto diagnóstico de tumor primario es el examen físico y la toma biopsia de
las áreas sospechosas. El 1 al 5% de los pacientes con diagnóstico de CECC, no demuestran
tumor 1° mucoso.
El PET-CT demuestra mayor sensibilidad en la detección de tumor 1° desconocido (33%
- 57%) y mayor información en la localización y guía de biopsia.6
Estadificación
El PET-CT muestra beneficios en:
1. La evaluación nodal particularmente cuando están involucrados ganglios de
tamaño normal.
2. Precisión de los niveles involucrados y cuáles de los ganglios en ese nivel están involucrados.
3
Fotos. Valor del PET-TC en la enfermedad metastásica.
Ca de Laringe. Recidiva ganglionar y secundarismo pulmonar. TC de tórax con ventana pulmonar(1), PET-TC
de tórax (2) y PET-TC cervico-torácico (3) donde se observan múltiples localizaciones secundarias pulmonares
y ganglionares cervicales hipermetabólicas.
4. J Nucl Med 2006; 47:755-762.
3. Evaluación de enfermedad contralateral con alto impacto en el manejo quirúrgico (disección cervical radical bilateral) que no es posible con TC sola.
4. Valoración del compromiso perineural y óseo.
5. Mejor caracterización y evaluación de focos adicionales que pueden representar
2° primarios o diseminación metastásica (foto 1).
6. Planeamiento de radioterapia. Verdadero tamaño tumoral.
Reestadificación
La valoración del cuello operado es complicada mediante TC debido a la pérdida de PET/TC
los planos grasos normales y la distorsión RMN/TC
de las estructuras anatómicas.
Método
Sensibilidad
Especificidad
88%-100%
75%-100%
38%-90%
38%-85%
El estudio PET/CT permite la exacta localización del foco ávido y la detección de recurrencias y lesiones residuales en el sitio primario y recurrencia ganglionar (foto 2).7
5. Radiology 2005;235(2):580-586.
6. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology:
Clinical PET and PET/CT Imaging 2007; pp 101-107.
7. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology:
Clinical PET and PET/CT Imaging 2007; pp 101-107.
Tumores no ávidos
Los tumores con menor avidez son algunos tumores parotídeos y Ca de células
ahusadas.
8
Tiroides
Además del CA indiferenciado, el CA medular de alto grado y el CA de células de Hurthle, F-18 FDG-PET/CT demostró ser una herramienta de utilidad en el CA diferenciado de tiroides con I-131 scan negativo y altos niveles de Tiroglobulina.
La terapia con Levotiroxina no altera los resultados del PET-TC.
Los resultados positivos del PET-TC correlacionan con el valor de Tiroglobulina.
La mayor presición es alcanzada con valores superiores a 21 ng/mL.8
4
PET-TC y respuesta terapéutica
Los pacientes con estadios tempranos de Carcinoma Escamoso de Cabeza y Cuello (CECC)
son tratados bajo una modalidad (cirugía o radioterapia) con una tasa de curación del 80%.
La radioterapia posquirúrgica se recomienda en casos de riesgo de recurrencia mayor al 20%.
Para lesiones más avanzadas (márgenes quirúrgicos positivos o extensión extracapsular
de ganglios resecados) la recomendación sería radio quimioterapia concurrente.
También en casos de enfermedad avanzada locoregional que se considera irresecable y
en pacientes que requieren de un tratamiento definitivo con intento de preservación de
órgano (CA de orofaringe o laringe).9
5
Radio quimioterapia
La radio quimioterapia concurrente es ampliamente aplicada como tratamiento definitivo en CECC avanzado.
Si se detecta enfermedad residual al final del tratamiento o durante el seguimiento, se puede ofrecer cirugía de salvataje (laringectomía).
Las altas tasas de control locorregional desataron el debate de si es apropiado o necesario planear una disección cervical en pacientes con enfermedad inicial N1 o N2. Es aquí
donde surge el valor del PET-TC en la definición de enfermedad residual ya que los métodos convencionales (examen clínico, TC y RM) no son confiables para identificarla.
6
A la luz del alto VPN (>97%) del PET-TC post-tratamiento, la disección ganglionar cervical en pacientes con estadios N2 y N3 inicial, no está justificada ya que aun en los casos más avanzados, la enfermedad nodal se transformará en negativa con los nuevos protocolos de tratamiento.10
Fotos. Valor del PET-TC en la reestadificación.
Recidiva de Ca escamoso de cavum operado e irradiado. TC (4), secuencias axiales T1 (5) y supresión
grasa T1 con gadolinio (6) donde se observa un tejido de señal de partes blandas en el lecho quirúrgico cervical izquierdo.
Cambios en el manejo
Según un estudio de Ong et al. los hallazgos en el estudio PET-TC puede reducir el número de disecciones cervicales en un 75% al 80 % (de 51 a 13), mientras que puede subestimarse la presencia de enfermedad en un 2% (2 de 84 hemicuellos).
La estrategia terapéutica basada en el PET-TC reduce el elemento arbitrario en la toma
de decisiones del manejo post-radio-quimioterapia.
En estos pacientes un PET-TC negativo post-radio-quimio representa respuesta completa en un 85%.11
8. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology:
Clinical PET and PET/CT Imaging 2007; pp 101–107.
9. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
10. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
11. J Nucl Med 2008; 49:532-540.
12. J Nucl Med 2007; 48 (supl 1):58S-67S.
Respuesta temprana
Algunos autores proponen una valoración de respuesta temprana en la semana 6 a 8 y
un segundo PET-TC en la semana 12.
Esta valoración sólo se recomienda en casos de alta sospecha clínica de falta de respuesta
o progresión.12
9
Tiempos
La quimioterapia actúa como sensibilizador para la radioterapia tanto del tumor como
de los tejidos normales adyacentes.
La recomendación es realizar el estudio PET-TC no antes de las 10 a 12 semanas de finalizada la radio quimioterapia. De esta manera se reduce el número de falsos positivos
gracias a que los cambios inflamatorios cedieron en ese tiempo. El estudio PET-TC puede guiar sitios de biopsia de radioterapia adyuvante.13
Estadística
7
El objetivo principal del PET-TC postratamiento es la detección de enfermedad residual
en ganglios linfáticos.
El estudio PET-TC mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94% con
un valor predictivo negativo >97% (VPN) y un valor predictivo positivo del 43% (VPP).
Las causas habituales de falsos positivos (FP) son cambios inflamatorios y enfermedad
granulomatosa. La fracción de FP reduce del 27% al 10% cuando el estudio es PET-TC
en vez de los métodos por imágenes convencionales, manteniendo un VPN del 97 al 100%.
El real valor del PET-TC postratamiento es el alto VPN. Aunque el VPP es relativamente
bajo, un hallazgo positivo estable indica enfermedad persistente o una complicación posttratamiento (absceso o radionecrosis).14
8
Patrones
Hay dos patrones muy diferentes:
1. Focos hipermetabólicos asimétricos de mayor intensidad que el entorno (músculo-vasos) son sugestivos de enfermedad residual.
Es elemental la fusión de estos focos con estructuras reales (ganglio, sitio 1º).
2. En contraste una hipercaptación difusa dentro del campo de radiación es indicadora de inflamación post-actínica.
Un ejemplo claro es el edema de tejidos blandos perilaríngeo u orofaríngeo.15
9
Fotos. Valor del PET-TC en la reestadificación.
TC (7), PET- TC (8) y PET con SUV (9) donde se pone en evidencia un claro sitio de recidiva dentro del
tejido cicatrizal.
SUV (Standard Uptake Value) y respuesta terapéutica
El SUV solo, no es buen indicador de enfermedad residual vs. inflamación. Tampoco es de
utilidad establecer un punto de corte estricto para diferenciar tejido benigno de maligno.
El valor radica en la habilidad de interpretación clínica de la imagen, adquirida luego de
un largo entrenamiento más que en un valor estipulado del SUV.16
Otros Radiotrazadores
La utilidad del 18F-3-deoxy fluorotimidina PET-TC (FLT PET-TC) está en investigación.
Permitiría una valoración más veraz y temprana de la respuesta al tratamiento.17
Como conclusiones podemos destacar los siguientes puntos:
13. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
14. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
15. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
16. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
17. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
• El estudio PET-TC en la patología oncológica de Cabeza y Cuello es un método
cercano a la exactitud.
• Es superior a otros métodos de imagen, incluso al propio PET.
• Impacta en el manejo y disminuye costos de estudios extras y tratamientos.
• Tendencia a disminución del costo y a la inclusión de nuevos radiofármacos con
más aplicaciones. 10
ciencia médica
Presunción de la Incidencia de Cáncer
de Tiroides en Capital Federal y GBA
Faure E.N., Soutelo M.J., Faraj G., Juvenal G., Lutfi R. Servicio de
Endocrinología CMP PFA Churruca-Visca Buenos Aires, Argentina.
Dr. Eduardo N. Faure
a incidencia del carcinoma tiroideo en las últimas décadas está en aumento, con
un incremento de 2,4 veces en 30 años en USA. En Argentina no existe un registro nacional de cáncer por lo que la incidencia del mismo no puede establecerse. Sin
embargo Niepomniszcze y col. (*) en 1986, estimaron una incidencia de 3,5
casos/año/100.000 habitantes, basándose en los afiliados a la Obra Social de PFA que
reúne ciertas características para considerarla como una muestra representativa.
L
Los objetivos de la investigación fueron: 1) Determinar la incidencia de CT en la población de Capital Federal y Gran Buenos Aires en el período de 2003-2007; y 2) Evaluar relación por
género y por histología.
Sujetos y Métodos: la Obra Social de PFA atiende exclusivamente a sus afiliados siendo el 98% de los mismos residentes de Capital Federal o Gran Buenos Aires. Siendo la
concurrencia al Servicio de Endocrinología casi total en el caso de Carcinoma de Tiroides. Los afiliados a la Obra Social al 1/12/2007 eran 173.630 personas. Lo que representa el 1,51% de la población de Capital Federal (2.776.138 habitantes) y el Gran Buenos Aires (8.684.437 habitantes) según datos suministrados por el INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de la República Argentina).
Se analizaron retrospectivamente las Historias Clínicas de los pacientes con diagnóstico
de carcinoma tiroideo desde el 1/1/2003 al 31/12/2007. Recopilando en cada uno los
datos del año de diagnóstico, sexo e histología.
Resultados: asumiendo que la población de afiliados a nuestra Obra Social representaría una muestra al azar de los habitantes de Buenos Aires y el conurbano es posible calcular la incidencia de cáncer tiroideo de la siguiente forma:
1) Casos nuevos de CT en 60 meses (1-1-03 al 31-12-2007) = 56 pacientes.
2)
60 meses
173.630 afiliados 56 casos
12 meses
100.000 afiliados X
X= 12 x 56 x 100.000 = 6,45 casos/100.000 afiliados/año
60 x 173.630
Analizando los datos de años anteriores observamos
un aumento de la incidencia del carcinoma tiroideo
en nuestros afiliados de 1,84 veces en 20 años.
Extrapolado los datos de nuestros afiliados a la población la incidencia estimada de cáncer de tiroides en Capital Federal y Gran Buenos Aires en dicho período fue de:
64,5 casos/1.000.000 habitantes/año
La relación mujer/hombre fue 5,2:1
La frecuencia por tipo histológico fue:
Carcinoma Papilar: n= 49 (87,5%)
Estimamos que en nuestra población de Capital
Federal y Gran Buenos Aires la incidencia de
carcinoma tiroideo fue de 64,5 casos/1.000.000
Carcinoma Folicular: n= 6 (10,71%)
habitantes/año, con un incremento en los últi-
Carcinoma Medular: n= 0
del carcinoma papilar frente al folicular. Datos
Carcinoma Anaplásico: n= 1 (1,78%)
*Referencia: Niepomniszcze H y
col. RAEM 1986;23 (2): 49-50
Conclusiones:
mos 20 años cercano al doble, con predominio
similares a los reportados en la literatura.
11
arte y medicina
“Visita del doctor”
de Jan Steen (1663)
a relación entre Medicina y Arte ha
atraído desde hace mucho tiempo la
atención de estudiosos, historiadores, escritores y, por supuesto, médicos
y artistas. Todos ellos han abordado esta relación desde diferentes perspectivas
según la posición del observador.
L
Entre los diferentes puntos de vista se destacan fundamentalmente dos: el que analiza la influencia que la enfermedad puede
tener en la obra del artista, y el que trata de
descubrir las interpretaciones que han hecho los artistas de la enfermedad, los médicos, los enfermos, y la relación entre ellos.
En esta nueva sección de la Revista
DM MD (que inauguramos en este número) nos ocuparemos de esta última visión de la relación entre el arte y la medicina, y, al igual que para las demás secciones, invitamos a todos los lectores a que la
construyamos juntos.
Los pintores flamencos del siglo XVII encontraron en la visita del médico al domicilio del paciente uno de los temas costumbristas
que debió tener gran aceptación entre la burguesía de su tiempo, pues han llegado hasta
nosotros numerosas versiones del tema.
La escena se repite de forma
estereotipada: el médico, vestido elegantemente, toma el
pulso u observa la orina de la
paciente (virtualmente siempre femenina), que está recostada en una silla en su dormitorio. Una criada permanece atenta a la escena, y la
mayoría de las veces mira de
Jan Steen
forma cómplice al médico, ya
que se tratan de casos de enfermas de “mal
de amores” (que melancólicamente se reclinan sobre almohadones o parecen perder
el sentido), de enfermas de “melancolía erótica”, o incluso de jóvenes con un embarazo
temprano.
Jan Steen (1625-1679) fue un prolífico pintor holandés del barroco, época conocida
como “la Edad de Oro Holandesa”, contemporáneo de Rembrandt. Durante buena parte del siglo XVII los Países Bajos fueron la nación más próspera de Europa, li-
derando el comercio, la ciencia y el arte.
En esta pintura “La visita del doctor”, de
1663, muestra dos de las más importantes herramientas diagnósticas del siglo XVII. Sin embargo, no se
ocupa demasiado en demostrar la consulta médica
en sí, sino en las implicancias
sociales y morales de la situación.
Steen inidica por varios
símbolos que la paciente
(femenina, como en todas
sus obras sobre este tema)
sufre de “amor”. En este caso, es la actitud
de la paciente, que sostiene su cabeza con
su mano, la que indica cierto grado de melancolía. Su perro la mira preocupado. Tal
vez la causa sea un amor reprimido y no correspondido. El artista da muchas pistas en
esta pintura que sugieren que ésta es la causa de su “enfermedad de amor”: la pintura con
una escena de amor (Venus y Adonis) sobre
la pared del fondo que se ve parcialmente,
el brasero con la cinta embebida en orina que
arde (en aquella época era una costumbre po-
pular para determinar el embarazo), y el niño sentado en el extremo inferior izquierdo, que semeja a Cupido, con su arco y sus
flechas, que mira al espectador en tono cómplice.
El médico, vestido con un traje fuera de moda y algo teatral, mira sonriente a la empleada, que sostiene un frasco con la orina de
la enferma. Sobre la pared de la derecha, la
inclusión en esta pintura del cuadro “El Bufón” del entonces famoso pintor (también
holanés) Frans Hals, le agrega comicidad.
Hay también varias cuestiones sin resolver:
el hombre que está en la habitación contigua,
trabajando en sus papeles, parece ignorar lo
que ocurre. ¿Es el marido despreocupado de
sus deberes conyugales, o ha sido engañado?
Las llaves y el bolso que cuelgan del respaldo de la silla ¿indican que también ella ha descuidado sus deberes como ama de casa?
Como en muchas de sus pinturas, Steen nos
propone la reflexión sobre temas morales
y de conciencia. Por el Dr. Alfredo E. Buzzi
Director Médico Diagnóstico Médico
12
vidriera fotográfica
La fotografía
como forma de arte:
Desde su nacimiento, uno
de los aspectos más controversiales de la fotografía, tuvo que ver con el dilema sobre su verdadero valor artístico y si debería ser considerada o no como una nueva
disciplina dentro del arte.
Dr. Martín Valdéz - Residente Diagnóstico Médico
Los primeros pasos
on el correr de los años, dichas disquisiciones fueron quedando en el camino, en un principio gracias a los fotógrafos retratistas, que migraron de la pintura a esta nueva e innovadora técnica, dando nacimiento a la fotografía pictoralista.
C
Esta primera corriente artística, buscaba reproducir el objeto fotografiado siguiendo
los cánones estéticos de las artes plásticas
tradicionales, es decir, tratar de que la foto
se parezca lo más posible a una pintura. Sin
embargo, era evidente que una tendencia
con estas características, relegaba muchas de
las singularidades y riquezas que la técnica
fotográfica tenía y, más aún, tendría para
ofrecer (instantaneidad en la toma, capacidad de captar el movimiento, posibilidad de
realizar planos complejos, etc.).
No tardaron mucho tiempo los fotógrafos
de la época en darse cuenta de este problema, y el surgimiento del naturalismo a
mediados del siglo XIX, dio el impulso que
se necesitaba para un cambio radical dentro de la estética fotográfica.
El naturalismo, corriente artístico-literaria
centrada en la objetividad, buscaba imitar
la realidad y la naturaleza con un alto grado de perfección, despreciando la subjetividad. Teniendo en cuenta que la fotografía puede captar de forma casi exacta lo que
nuestros ojos perciben, estos conceptos le
dieron un marco teórico ideal para iniciar
su propio camino dentro del mundo del arte. Más adelante, ya a finales del siglo
XIX, el fotógrafo aficionado británico Peter Henry Emerson cuestionó el uso de
la fotografía como sustituto de las artes visuales, incitando a otros colegas hacia la naturaleza como fuente de inspiración y limitando las manipulaciones de los propios
procesos fotográficos. Su libro Fotografía naturalista para estudiantes de arte (1899) se basaba en su creencia de que la fotografía es
un arte en sí mismo e independiente de la
pintura. A su vez, en esta época los artistas
progresistas comenzaron a interesarse por
una nueva estética basada en las propiedades características de su medio de expresión.
De esta forma, comenzaron a desprenderse numerosas corrientes, entre las cuales, una
de las más destacadas e influyentes, fue la
denominada “Straight Photography” (fotografía directa).
En 1904, Hartmann Sadakichi escribió “A
plea for straight photography” (Un alegato para la fotografía directa), en la que abogó por una representación pura, simple y directa de las bellezas pictóricas de la vida y
la naturaleza. Durante los próximos 20 años,
este nuevo estilo de fotografía emergió, liderado por un grupo de fotógrafos influyentes, en particular Alfred Steiglitz y Paul
Strand, en Nueva York, y en California, Edward Weston, Ansel Adams y otros
miembros del llamado “Grupo f/64” (en
alusión a la apertura del diafragma en la cual
tenemos una gran profundidad de campo).
Por su parte, Steiglitz creaba el grupo
Photo Secession (y su revista oficial, la
prestigiosa Camera Work) y con él una nueva mirada, en la que se hacía hincapié en
aquellas porciones de la realidad que conformaban el abanico de la vida ordinaria, de
la rutina que una ciudad emanaba: sus trabajadores, sus calles, sus edificios en construcción, etc.
Pero no sólo en la temática se produciría
el quiebre con las tendencias de la época,
también el encuadre, los planos, la profundidad de campo y otros factores, configurarían este nuevo concepto desde el cual
la fotografía, por primera vez, sería identificada como una nueva e innovadora disciplina artística, que sin dudas, había llegado
para quedarse. 13
“The Steerage” fotografía tomada por Alfred Stieglitz
en 1907, es considerada una de las más grandes fotografías de todos los tiempos, ya que constituye, en una
sola toma, una invaluable imagen documental de su tiempo y una de las primeras obras artísticas del modernismo. El mismo Pablo Picasso, luego de verla dijo “sien-
to que estamos trabajando con el mismo espíritu”.
“Cansado”. Autor: Dr. Martín Valdéz
“En cierto punto de su camino el hombre absurdo es solicitado. La historia no carece de religiones ni de profetas, ni dioses. Se le pide que salte. Todo lo que puede
responder es que no comprende bien, que no es evidente.
No quiere hacer, precisamente, sino lo que comprende
bien. Le aseguran que eso es pecado de orgullo, pero
no entiende la noción de pecado; que quizá el infierno
está al final, pero no tiene bastante imaginación para
representarse ese extraño porvenir; que pierde la vida
inmortal, pero eso le parece fútil”. Albert Camus
enfermos famosos
FRIDA KAHLO
La mejor biografía de Frida
Kahlo está en su obra. Representa fundamentalmente
su experiencia personal: los
aspectos dolorosos de su
vida, que transcurrió en gran
parte postrada en una cama,
son narrados a través de
una compleja simbología.
Dr. Juan C. de Pablo Pardo - Médico Staff Diagnóstico Médico
15
agdalena Carmen Frida Kahlo
Calderón nació en Coyoacán, a las
afueras de la ciudad de México, el 6
de julio de 1907. Fue la tercera de cuatro hijas del matrimonio de Matilde Calderón, de
descendencia Hispano-Indígena y Guillermo Kahlo, fotógrafo y pintor aficionado de
origen Húngaro-Alemán y religión judía.
M
A los seis años de edad, Frida contrae poliomielitis, por lo que convaleció durante
9 meses quedándole como secuela permanente su pierna derecha más corta y débil
que la izquierda, a pesar de que su padre la
animaba a hacer regularmente sus ejercicios
de gimnasia terapéutica para fortalecer sus
músculos debilitados.
Durante su infancia la llamaban “Frida la coja”, algo que la hería mucho y por lo que intentaba ocultar su enfermedad usando
pantalones y más tarde largas faldas mexicanas. Sin embargo, ella misma escribiría en
su diario: “Mi niñez fue maravillosa”.
En 1922 se matriculó en la Escuela Nacional
Preparatoria, considerada por aquel entonces
la mejor institución de enseñanza de México.
De los dos mil alumnos de la escuela, Frida era una de las treinta y cinco chicas que
fueron admitidas. Le interesaban mucho las
ciencias naturales, especialmente la botánica, zoología y anatomía, ya que deseaba
ser médica.
Comienza allí a diferenciarse del resto de sus
compañeros no sólo por su estilo y personalidad, sino por sus travesuras que la convirtieron en la cabecilla de un grupo mayoritariamente formado por chicos rebeldes.
Es durante esa época que toma algunas clases de grabado con el maestro Fernando
Fernández.
El 17 de septiembre de 1925, a los 18 años
de edad, sufre un terrible accidente junto a
su amor de juventud Alejandro Gómez
Arias cuando viajando en un autobús éste
es colisionado por un tranvía. La joven Frida resulta gravemente herida con fracturas
en la columna vertebral, la pelvis y tres costillas, como así también el pie derecho dislocado. Un manillar le atraviesa desde el estómago hasta la pelvis. Este accidente la obligó a una larga convalecencia, durante la cual
comenzó a pintar copiando su rostro de un
espejo puesto en el dosel de la cama. Años
más tarde declararía: “Creí tener energía suficiente para hacer cualquier cosa en lugar de estudiar para doctora. Sin prestar mucha atención, empecé a pintar”.
Un manillar le atraviesa desde el
estómago hasta la pelvis.
Este fue el comienzo de los numerosos autorretratos que constituyen la mayoría de su
obra. Con respecto a este género decía: “Me
retrato a mí misma porque paso mucho tiempo sola y porque soy el motivo que mejor conozco”.
Sus años de convalecencia fueron determinantes en la formación del complejo
mundo psicológico que se refleja en sus
obras.
Tres años después de su accidente, conoció al famoso muralista Diego Rivera, 21 años mayor, a quien le llevó algunos de sus primeros cuadros para que los
viera, siendo éste quien la animó a con-
tinuar pintando. En 1929 se casaron, iniciando poco después su viaje durante tres
años por los Estados Unidos, donde se
relacionaron, entre otros, con Henry
Ford y Nelson Rockefeller, para quien
Diego trabajó pintando en el Centro Rockefeller un controvertido mural por su inconfundible simbología comunista.
A los 25 años de edad, en la ciudad de Detroit, Frida sufrió un aborto espontáneo que
la afectó profundamente. Las fracturas de
la columna y la pelvis le impedían soportar
un embarazo. Su dolor ante la imposibilidad de tener hijos lo plasma en obras como “Hospital Henry Ford” y “Frida
y el aborto”.
Su relación con Diego fue por lo menos tormentosa. En 1934, año en el que fue ope-
16
rada de apendicitis y sufrió un nuevo aborto, se separaron brevemente al descubrir que
Diego mantenía una relación con su hermana menor, Cristina. Cinco años más tarde, en 1939 vuelven a separarse, llegando
en esta ocasión a firmar el divorcio que sólo duró un año y que inspiró una de sus famosas obras: “Las dos Fridas”.
Frida era tan fiel como su marido.
En los últimos años de su vida
realizó pocos retratos.
Pintaba casi exclusivamente
naturalezas muertas.
Todas sus aventuras, amores, batallas y separaciones eran descritos, con mucho colorido y lujo de detalles, por una ávida prensa. Frida era tan infiel como su marido. Entre sus amoríos se destaca su relación con
el escultor Isamu Noguchi, el fotógrafo
Nickolás Muray y Julien Levy. Hay evidencias que sostienen que también tuvo relaciones lésbicas.
Frida Kahlo estuvo fuertemente relacionada
con el partido comunista. Comenzó su militancia en el año 1927. Cuenta la historia
que entre 1937 y 1939 el revolucionario
ucraniano León Trotsky vivió exiliado en
su casa de Coyoacán junto con su mujer. Habría tenido un romance con el líder comunista, quien fuera asesinado en el año 1940
por orden de Stalin. Frida fue acusada como autora del hecho, por lo que fue arrestada. Finalmente, demostrada su inocencia,
fue dejada en libertad junto con su marido.
Durante todos estos años su popularidad y
trascendencia fue en aumento llegando a exponer sus obras en prestigiosas galerías de
Nueva York, San Francisco y París, relacionarse con Pablo Picasso y aparecer en
la portada de la revista Vogue. Su obra era
considerada por ese entonces surrealista. Sin
embargo, ella misma declararía más tarde:
“Creían que yo era surrealista, pero no lo era.
Nunca pinté mis sueños. Pinté mi propia realidad”.
La casa de los Rivera representaba la meca para la intelectualidad internacional,
desde Pablo Neruda hasta André Bretón.
En 1950 es internada durante nueve meses
debido a una infección en la columna vertebral producto del injerto óseo que le realizara el Dr. Wilson, cuatro años atrás en
la ciudad de New York. El cirujano a cargo de las nuevas intervenciones quirúrgicas
en la ciudad de México fue el Dr. Farril, a
quien le dedicara una de sus obras: “Autorretrato con el Dr. Juan Farill”.
Para colmo de males, cuatro dedos del pie
derecho debieron ser amputados a causa de
una grave insuficiencia circulatoria. Sus dolores eran cada vez más intensos y se ve obligada a movilizarse en silla de ruedas.
Cabe destacar que la medicina de su tiempo la torturó con operaciones quirúrgicas, 32 a lo largo de toda su vida, corsés
de distintos tipos y grandes dosis de morfina. El creciente consumo de analgésicos
es, probablemente, la causa de que su pincelada en los últimos años sea más suelta,
si se quiere más descuidada y la ejecución
de los detalles menos minuciosa.
En los últimos años de su vida realizó pocos retratos. Pintaba casi exclusivamente naturalezas muertas.
En 1953 llevó a cabo su única exposición
individual en México en la Galería de Arte Contemporáneo. La salud de Frida era
muy mala por entonces y los médicos le prohibieron asistir a la misma. No obstante, se
hizo transportar en una ambulancia y su cama fue instalada en el centro de la galería.
En este mismo año lamentablemente su estado de salud continuaba empeorando por
lo que le deben amputar la pierna por debajo de la rodilla debido a una gangrena, lo
que la hace hundirse en una gran depresión.
En 1954 ingresó al hospital dos veces más y,
convaleciente de bronconeumonía, asiste a una
marcha en protesta por el golpe de estado
contra Guatemala. Once días después, el 13
de julio de 1954 a los 47 años muere Frida
Kahlo en su Casa Azul de Coyoacán a causa de una embolia pulmonar. Sin embargo, las
ideas de suicidio registradas en su diario, el cual
comienza a escribir en el año 1944 hacen pensar en una muerte voluntaria.
Fue velada en el Palacio de Bellas Artes de
la Ciudad de México y su féretro fue cubierto con la bandera del Partido Comunista
mexicano, un hecho que fue muy criticado
por toda la prensa nacional.
Las últimas palabras en su diario fueron:
“Espero alegre la salida y espero no volver jamás”. 17
literatura & medicina
Cuando morirse se vuelve difícil…
Ivan
Ilich
El enfermo grave
en la literatura
La historia de Ivan Ilich era
de las más simples, de las
más ordinarias y de las más
atroces. La muerte protocolar
del alto funcionario ruso, sus
implicancias burocráticas,
cambios y nombramientos en
el poder judicial fueron la fachada social de un drama íntimo y personal.
u vida había transcurrido dentro de los
carriles del bienestar burgués y de conveniencia social, más cercanos a la obediencia que a la elección.
S
Así, distraído por años de la propia vida y
de sí mismo, a los 45, la enfermedad lo sorprendió. Inoportuna como toda mala noticia, descorrió de un manotazo los velos de
esa vida prolija y vulgar obligándolo a ponerse al día con quien había sido hasta entonces.
Una trivial caída de la escalera mientras intentaba colocar un cortinado, tan irrelevante
como podía parecerle en ese momento cualquier idea de muerte, cambiaría su destino.
La sociedad de su tiempo se encargó de ponerle escollos en ese trayecto de mano única
que debería haberlo conducido de manera integrada, serena y contenida al fin de su vida.
Hacia fines del siglo XIX, el proceso de medicalización ya había hecho su desembarco y empezaba a modificar la forma de concebir e interpretar la enfermedad, el cuerpo, la vida y la muerte dejando a esta última fuera de la palabra, de la sociedad y de
la conciencia.
Estos cambios impactaron en la forma de
percibir al enfermo y de relacionarse con su
situación de padecimiento.
Convivir con la enfermedad y la conciencia de muerte cercana nunca ha sido una tarea fácil, menos aún, si la sociedad se esmera
en hacer de ellas sitios de exclusión.
Ilich trataba de distraer sus días en la lectura de sus manuscritos pero no podía engañarse: no sólo la enfermedad ganaba
terreno en su cuerpo sino también en su
conciencia, la sensación de que la muerte había empezado a seguirle los pasos.
Mal aliento, dolor en el abdomen, molestias en la región lumbar, nerviosismo…
todo lo llevó a consultar al médico.
La expulsión de la idea de muerte, el silencio, la mentira y el enmascaramiento, la evitación social, el desagrado por el cuerpo ajado… fueron algunos de los factores que lo
obligaron a vivir esa etapa en la mayor soledad y desamparo emocional.
Si bien cursó su enfermedad en la intimidad de su propia casa, entre sus olores, fotos y recuerdos, ese recorrido no fue todo
lo confortable que hubiera necesitado.
“Era imposible engañarse: algo terrible, nuevo y tan
importante como nunca le había ocurrido en su vida se estaba produciendo en él.”
A partir de entonces, Ilich recorrería el lento y penoso camino de la agonía.
Algo nuevo e inesperado le estaba pasando; algo que trastocaría ese mundo hasta entonces tan organizado y previsible.
La enfermedad gatilló en él cuestionamientos sobre la precariedad de su vida, la
falsedad del mundo en que había vivido cómodamente, la autenticidad de sus elecciones, pero la conciencia de la muerte próxima sería, de ahí en más, su telón de fondo.
Hacia fines del siglo XIX, el
proceso de medicalización ya había
hecho su desembarco y empezaba
a modificar la forma de concebir
e interpretar la enfermedad...
Hasta que la enfermedad se declaró, la muerte había sido para él sólo un dato en tercera persona. Tal como lo fue para sus amigos del juzgado la noticia del fallecimiento
de tan afamado colega. Una mezcla de pesar y de alivio: “¡Ved, él está muerto y yo, vivo!”
El convencionalismo e inautenticidad de los
vínculos dificultaban una relación auténtica con el otro.
A partir del golpe, Ilich intuyó los avisos de
aquello a lo que su razón siempre se había
resistido.
Lic. Isabel del Valle
18
En ese contexto, el mayor compromiso social que se podía esperar era pasar de la tercera persona (“su muerte”), a la segunda (“tu
muerte”). Muy atrás había quedado la aceptación del morir en primera persona.
La muerte fue considerada durante siglos un
acontecimiento personal de impacto social,
pero con los años, la sociedad fue retaceando cada vez más su participación y compromiso.
Hasta ese momento, “...no era sólo el individuo el que desaparecía, sino la sociedad había sido alcanzada y necesitaba cicatrizar” sostiene
Philippe Aries.
En esa participación social, los miedos se
iban derritiendo al calor del contacto con
el otro y el episodio adquiría su justa dimensión de episodio natural de la vida.
A partir de 1850 algo esencial empezó
a cambiar en la relación entre la muerte y el sujeto por morir.
Para los tiempos de Ilich, la muerte se fue
volviendo un episodio privado, casi clandestino.
El compromiso y la participación social se
canjearon por silencio, evitación y disimulo. Semejante episodio no debía afectar el
mundo de los vivos.
Así, de a poco, morirse se fue convirtiendo en una brutalidad impensable.
Pero, más allá de la voluntad de ignorancia
que le imponía su entorno, Ilich no podía
engañarse; en el amargo silencio de la enfermedad, reconocía los intrusos pasos de
la propia muerte. La sociedad no se la hacía fácil, empeñada en actuar “como si nada pasara”.
“El funeral de Iván Ilich no puede ser motivo para considerar alterado el orden de la reunión: es decir, nada podrá impedir que nos reunamos esta tarde y rompamos el prescinto de la baraja”
“ …no hay razones para pensar que este incidente nos impida pasar hoy agradablemente la velada
prevista”.
La idea de la muerte pasó así a ocupar un
terreno de exclusión, exiliada del pensamiento, de la conciencia y de la palabra.
La novela pone a la vista ese cambio de actitud, que con viento de cola, llegaría a configurar, a través de los años, un modelo de
muerte negada de peligrosas consecuencias.
En todos los personajes se advierte una cierta inmunidad para con la muerte. Sólo Gue-
rassim, su rústico criado, convivía con familiaridad con la idea de que algún día “todos hemos de morir”. Sólo es una cuestión de
tiempo lo que separa a uno del otro de la
recta final.
Y desde la serenidad que da la aceptación,
acompañó y cuidó a su amo sin necesidad
de recurrir a mentiras ni evitaciones. Sólo
con Guerassim, Ilich pudo sentirse enfermo
a sus anchas.
Aunque Ilich murió en su habitación familiar, ya la incomodidad y el desagrado ante el enfermo se venían instalando en la sociedad.
Así, esa tendencia a sacar la muerte de la mirada social, sumado a imperativos de higiene
y asepsia, hallarían en el hospital el bastión
de la muerte oculta y solitaria.
La habitación del moribundo pasaría de la
casa propia a la sala hospitalaria. Y una vez
sacada del domicilio, el mundo del enfermo
se iría alejando cada vez más del mundo de
los sanos.
La enfermedad como entidad científica iría
creciendo a punto tal de convertirse en la
gran máscara que encubriría el rostro de la
muerte.
En la mente del hombre, se dejaba de vivir por “algo” y no como consecuencia de
haber vivido.
Cada vez costará más pensar el morir como escala última de la vida y el episodio que
le da su máximo sentido.
Otro rasgo en esta transición es el cambio
en la visión del cuerpo enfermo. El paso del
tiempo se encargó de quitar la tolerancia y
la aceptación por los procesos biológicos.
La enfermedad así como el muriente pasaron a integrar una nueva lista de exiliados.
La sociedad victoriana reclamaba guardar
el decoro y el pudor; requisitos difíciles para el cuerpo atormentado que se retuerce
entre quejidos, olores y humedades indebidas. Los tiempos marcaban el inicio de un
modelo de muerte “sucia”.
Esto agregó a Ilich un sufrimiento adicional: el hecho de que su agonía fuera rebajada a algo sucio e inconveniente. Una vez
más sería Guerassim quien le brindaría los cuidados que su cuerpo y su alma estaban necesitando.
“…una nueva imagen de la muerte estaba formándose: fea y oculta, y ocultada por fea y sucia”.
P. Aries.
Por otra parte, con la medicina del positivismo, la preocupación dominante fue el
diagnóstico.
“Del resumen del doctor sacó la conclusión de que
aquello iba mal; para el doctor aquello no tenía demasiada importancia, pero para él, personalmente,
la cosa iba muy mal”.
La habitación del moribundo pasaría
de la casa propia a la sala
hospitalaria. Y una vez sacada del
domicilio, el mundo del enfermo
se iría alejando cada vez más del
mundo de los sanos.
A partir de ese momento, su destino dependería de un informe. Entre los órganos
se juega el desempate.
“La vida de Ilich no estaba en juego. Sólo se trataba de un conflicto entre el riñón y el intestino...”
Así quedó ante una disyuntiva: lo suyo se
reducía a un acierto diagnóstico o pasaba
simplemente por el hecho de vivir y morir.
La ruta de la enfermedad de Ilich era un
constante pendular entre su subjetividad y
el objetivismo médico al que necesita adherir, pero sólo consiguió frustrarse.
“...desde el comienzo de la enfermedad, desde que
acudió al doctor, su vida se había escindido en 2
estados de opuestos: la desesperación y la espera de
una muerte incomprensible y horrorosa; ya la esperanza y la observación rebosante de interés de la
actividad del cuerpo; ya surgían ante sus ojos el riñón o el intestino, que de momento se negaban a cumplir sus obligaciones, ya era la muerte horrorosa e
incomprensible, a la que de ningún modo podía escapar”.
Finalmente, y tras un enorme costo emocional, llegó a la tan temida conclusión:
“El riñón, el apéndice, pensó. No se trata de eso,
sino de la vida y la muerte. Sí, la vida y se va, y
yo no puedo retenerla.”
Mientras tanto, aturdido por el silencio de
su entorno, sólo le quedó rumiar su angustia
en privado.
Es que la sociedad excluyó la muerte no sólo de la conciencia individual y social sino
también del ámbito de la palabra.
La palabra es un importante factor de integración en el proceso de la enfermedad.
Desde la palabra, el enfermo objetiva su su-
19
frimiento, se escucha, se repiensa, se entiende y logra así dar sentido a esa experiencia que lo ha fragmentado y sacado de
su mundo de vida cotidiano.
da lo mismo.Y se divierten ¡Animales ¡ Imbéciles!
¡Yo antes y después ellos!¡ también les llegará!” La
cólera lo sofocaba.
La mentira y el silencio lo condenaron a vivir su enfermedad en la mayor soledad emocional.
Seguramente murió cansado. El silencio y el disimulo exigieron de él, silencio y disimulo. Enorme demanda para un espíritu desvastado y un cuerpo ajado por el dolor, el miedo y la angustia.
Gran parte del sufrimiento de Ilich pasaba
por no sentirse integrado y contenido desde el discurso.
El contexto no le facilitó las cosas, el silencio
y la evitación lo hunden más en la ambigüedad, el desconcierto y la incertidumbre.
Además, la mentira le quitaba dignidad al
episodio.
“El principal tormento de Ilich era la mentira, esa
mentira admitida por todos sin saber por qué, de
que él no estaba enfermo y no era un moribundo,
y que no tenía más que guardar cama y tratarse para que todo se arreglase”.
Él intuía que su inquietud mayor estaba fuera del radio de respuesta que los médicos
y la familia estaban dispuestos a dar.
Finalmente murió. Lúcido, en su casa, tras
despedirse de sus amigos, rodeado por la familia, que siempre estuvo cerca pero nunca lo acompañó.
“En el último tiempo de aquella soledad en que se
encontraba (…), entre sus amigos y en el seno de
la familia, una soledad como la que no puede haberla en ningún sitio, ni en el fondo del mar ni sobre la tierra...”
La muerte fue la última estación de su prolongado calvario. Tal vez no haya sido casual que todo comenzara el día en que pretendió colocar un cortinado.
“Nosotros, los enfermos, les hacemos a menudo preguntas inoportunas.”
Seguramente murió cansado. El silencio y el disimulo exigieron de él, silencio y disimulo. Enorme demanda
para un espíritu desvastado y un
cuerpo ajado por el dolor, el miedo y
la angustia.
“Para qué engañarme ¿Acaso no resulta evidente
a todos, menos para mí, que me estoy muriendo y
que se trata de semanas, de días, que me puedo morir ahora mismo?”
Para alcanzar la conciencia del propio
morir, Ilich tuvo que descorrer varios telones sucesivos: la mentira con la que se encubrió la enfermedad, y la enfermedad misma que ocultaba, a su vez, la visión de esa
muerte que ya estaba gestándose en su interior.
Arrinconado entre lo no dicho y la mentira, Ilich jugó también su papel en esta conspiración de silencio. Entre enfermo, familia y médico, el disimulo se convirtió en protagonista de la escena.
El periplo de su enfermedad transcurrió en
una serie de antinomias: lo dicho y lo no dicho, lo sentido y lo pensado, la verdad y la
mentira, lo subjetivo y lo objetivo, lo existencial y lo orgánico, lo permitido y lo rechazado, la realidad y la ficción.
Sin un discurso compartido y sin una palabra integradora, la enfermedad se convierte
en una experiencia solitaria. Transitó Ilich
su camino final en una enorme soledad
emocional.
“ ...y vivir al borde de la muerte debía hacerlo sólo, sin nadie que lo comprendiese y compadeciera.”
Finalmente y tras privadas explosiones de
llanto, tomó conciencia de su fin.
Ante la noticia de la muerte de Ilich, sus colegas responderían desafectadamente.
“Sí, la muerte, esta vez la mía. Y ninguno de ellos
lo sabe ni quiere saberlo (…) Están cantando. Les
Cuando morirse
se vuelve difícil…
La muerte de Iván Ilich es el testimonio literario de una transición desde una
actitud complaciente ante la muerte a
su represión actual.
La sociedad lo obligó a vivir ese proceso disociado, sin articulación entre la vivencia y
la palabra, sin la contención del medio, sin
la holgura interna que da el sentirse reconocido y aceptado.
En la muerte asumida, Ilich rescató la autenticidad y el sentido de su propia vida, esa
verdadera vida que comenzó y terminó con
la agonía.
Lástima que la sociedad se lo haya hecho
tan difícil. León Tólstoi
La muerte de Iván Ilich, publicada por primera vez en 1886, es una novela corta del escritor ruso León Tólstoi. Dentro de su bibliografía, se encuentra hacia el final de su producción.
Para algunos analistas de la obra de Tólstoi, esta historia reflejaría las luchas intelectuales y espirituales que poco tiempo atrás el autor había atravesado,
en la crisis que tuvo cuando alcanzó los 50 años
y que superaría con un radical cambio espiritual.
En la novela, los temas tratados son la naturaleza
tanto de la vida como de la muerte.
20
comentario clínico
Aproximación a la
historia clínica de
James Joyce
esarrolló i r i t i s , g l a u c o m a , u v e í t i s ,
s i n e q u i a s y c a t a r a t a s , que lo condujeron a la ceguera. Padeció severos problemas oculares causados por ataques de iritis bilateral recurrente. El iris constituye el límite entre la cámara anterior y la
cámara posterior del ojo, llenas de humor
acuoso. El humor acuoso se renueva mediante un proceso constante de producción
y reabsorción. El deterioro del proceso de
reabsorción lleva a su acumulación y al glaucoma, es decir al aumento de la presión ocular. Los procesos inflamatorios del ojo tales como la iritis y la uveítis comprometen
la reabsorción del humor acuoso con
desarrollo de glaucoma secundario. Asimismo, entre las complicaciones potencialmente más graves de estos procesos inflamatorios del ojo, se encuentran las cataratas.
D
A los 25 años de edad, en 1907, James Joyce sufrió el primer ataque de iritis en su ojo
izquierdo. En 1917, a los 35 años, sufrió el
cuarto ataque de iritis en su ojo izquierdo,
que se complicó con el desarrollo de sinequias (adherencias en las cámaras anterior
y posterior del ojo), y glaucoma secundario. El
24 de agosto de 1917 se le practicó la primera iridectomía durante un ataque agudo
de glaucoma. La cirugía se complicó con una
hemorragia ocular. En 1918 sufrió un nuevo ataque de iritis y glaucoma bilateral. Los
brotes de iritis estuvieron exacerbados
por el alcohol.
Entre 1917 y 1930 se le realizaron trece operaciones oculares diferentes, que incluyeron
iridectomías, esfinterectomías, extracción de
cataratas y capsulotomías. Sufría un intenso temor ante las operaciones, y buscaba
El escritor irlandés James Joyce (1882-1941), unánimemente considerado como uno de los
grandes novelistas del siglo XX, sufrió varias enfermedades. Una serie de circunstancias adversas deterioraron progresivamente su salud. La alimentación irregular, la mala nutrición, el
alcoholismo y la gran ansiedad, fueron la causa de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal
que lo torturó toda la vida y fue la causa de su muerte. Sufrió enfermedades venéreas y poliartritis recurrente. cualquier excusa para posponerlas. En abril
de 1923 se le practicó en París una esfinAún se debate si sufrió enfermedad
terectomía del ojo izquierdo, luego del
de Reiter.
noveno ataque de iritis en ese ojo. Pudo ver
lo suficiente como para leer lo que escribía durante pocos meses después de ésta cirugía. Sin embargo, la visión disminuyó gradualmente, y no mejoró hasta que se le re-
21
En mayo de 1933 la catarata del ojo derecho se había calcificado, y todo lo que le quedaba era la percepción de la luz.
alizó una nueva iridectomía en junio de
1924. El desarrollo de cataratas en el ojo izquierdo progresó rápidamente, motivo por
el cual fue operado en noviembre de 1924.
Las siguientes dos operaciones sobre el ojo
izquierdo resultaron en pérdida del humor
vítreo y en hemorragias. En cuanto al ojo
derecho, sufrió ataques de iritis en 1918,
1923 y 1925, y desarrolló cataratas. Durante
1925 y 1926 se le realizaron cuatro capsulotomías sobre el ojo derecho.
Joyce recibió diversos tratamientos farmacológicos a base de etilmorfina, cocaína, arsénico, fósforo, y gotas oculares. Pero sin duda, de todos los tratamientos
recibidos, el más sorprendente fue el uso
de sanguijuelas para extraer sangre de la
cámara anterior de sus ojos. A pesar de todos los tratamientos recibidos la pérdida de
la visión fue inevitable. Mitigó el dolor ocular ocluyendo su ojo izquierdo.
En junio de 1930, fue operado por novena vez de su ojo izquierdo. Según la historia clínica que confeccionara el Profesor Alfred Vogt, en ése tiempo tenía una agudeza visual en el ojo izquierdo de 1/800, y en
el ojo derecho de 1/30.
En 1932, ya sin visión en el ojo izquierdo,
presentaba en el ojo derecho catarata, glaucoma secundario, atrofia parcial de retina y
de nervio óptico. El Profesor Vogt le comunica a Joyce que la atropina que se administra diariamente es veneno para su
ojo. No fue posible en aquel entonces saber quién le había recetado o sugerido la
atropina. Probablemente se trató de una automedicación. La atropina es un anticolinérgico. La acetilcolina produce contracción
de la pupila, es decir miosis. El bloqueo de
la acetilcolina con atropina provoca el
efecto contrario, es decir dilatación de la pupila o midriasis. En pacientes con glaucoma la midriasis inducida farmacológicamente con anticolinérgicos desencadena aumento de la presión ocular y ataques agudos de glaucoma, con el consiguiente daño
ocular. Así, la atropina que se automedicó
James Joyce aceleró la pérdida de la visión
de su ojo derecho, ignorando que así inducía
la ceguera definitiva que tanto temía.
Entre los 21 y 22 años (1903-1904) contrajo
una enfermedad venérea. Durante el verano de 1907, habría sufrido una nueva reinfección, siendo internado con el diagnóstico erróneo de fiebre reumática. Con éste episodio infeccioso de 1907 sufrió el primer ataque de iritis en su ojo izquierdo.
En algún momento sufrió la tríada uretritis, poliartritis y uveítis. La uveítis permite
una larga lista de diagnósticos etiológicos diferenciales. Los más relevantes incluyen el
síndrome de Behçet, la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren, la artritis reactiva o enfermedad de Reiter, infecciones bacterianas o virales, y el síndrome TINU (nefritis túbulo intersticial con uveítis).
Otros diagnósticos diferenciales incluyen la
artritis reumatoidea, la enfermedad de
Crohn, y la colitis ulcerosa. Para el caso de
James Joyce, de todos los mencionados el
diagnóstico que parece más probable es el
de artritis reactiva o enfermedad de Reiter.
La enfermedad de Reiter la pudo haber
desarrollado consecutiva a la infección
por Chlamydia trachomatis. Las infecciones
genitales causadas por Chlamydia Trachomatis representan una de las enfermedades
bacterianas más comunes de transmisión sexual.
En 1940, como consecuencia de una perforación de úlcera duodenal, fue sometido
a una laparotomía de urgencia. Murió pocos días después.
Las obras de James Joyce, tales como Ulises, Un retrato del artista como un
hombre joven, Finnegans Wake, y los relatos breves de Dublineses, son considerados como intensamente autobiográficos.
James Joyce en 1926.
...incluyó en ellas (sus obras)
meticulosas descripciones de
enfermedades y de estados de salud,
con magistrales referencias a las
enfermedades venéreas, el
alcoholismo, y la ceguera,
enfermedades que abrumaron
su vida.
Como consecuencia de su hipocondría y la
convivencia diaria con la enfermedad, incluyó en ellas meticulosas descripciones de
enfermedades y de estados de salud, con
magistrales referencias a las enfermedades
venéreas, el alcoholismo, y la ceguera, enfermedades que abrumaron su vida.
Dr. Juan Enrique Perea - Dir. Médico Laboratorio
22
Resultan de elevado interés particularmente las ideas que James Joyce expresa en
el último párrafo, especialmente tomando
en consideración que Ulises fue publicado
en 1922.
Destacamos tres conceptos: que los ciegos probablemente vean las cosas dentro de su cerebro; que los ciegos poseerían un sentido del volumen; y que si
algo cambia de sitio sentirían un vacío.
Entre 1904 y 1905 James Joyce permaneció en
Pula dictando clases de inglés. El autor, con la estatua que conmemora la estancia del escritor en la
ciudad croata.
Veamos, por ejemplo, la descripción que hace de la ceguera en Ulises, cargada de metáforas y alegorías, a partir del encuentro en
la calle del señor Bloom con un hombre ciego:
“Un joven ciego estaba golpeteando el cordón de la
vereda con su delgado bastón. Debe querer cruzar.
-¿Quiere cruzar? –preguntó el señor Bloom–.
El ciego no contestó. Su cara de tapia arrugó el ceño ligeramente. Movió la cabeza con incertidumbre.
-Está en la calle Dawson –dijo el señor Bloom–.
¿Quiere cruzar? La calle Molesworth está enfrente.
No hay nada en el camino.
El bastón se movió temblando hacia la izquierda.
-Hay un camión allí. –dijo el señor Bloom–, pero no está en movimiento. Lo ayudaré a cruzar.
¿Quiere ir a la calle Molesworth?
-Sí –respondió el joven–.
-Venga –dijo el señor Bloom–.
La visión intracerebral y el
sentido del volumen que en 1922
imaginó con su genio literario
James Joyce en Ulises,
encuentran casi cien años
más tarde su fundamento científico.
Tocó suavemente el codo puntiagudo, luego tomó la
floja mano vidente para guiarla.
Decirle algo. Mejor no hacerse el condescendiente.
Ellos desconfían de lo que uno les dice…Manchas
en su saco. Se ensucia con la comida, supongo...
-Gracias señor.
Sabe que soy un hombre. Voz.
El joven ciego golpeteó el cordón de la vereda y siguió su camino…
El señor Bloom caminó detrás de los pies sin ojos…
¡Pobre muchacho! ...Puede ser que vean las cosas
dentro de la frente. Especie de sentido de volumen.
Sentiría el peso si algo fuera cambiando de sitio. Sentiría un vacío…”
Hoy sabemos que la percepción visual es un
complejo proceso que conduce a la formación de imágenes mentales que representan la información del espacio visual (formas, colores, movimiento, volúmenes).
La información del espacio visual es recepcionada por estructuras cerebrales que,
mediante la combinación de los datos recogidos desde el espacio visual, culminan
su tarea con la formación de una percepción consciente. Asimismo se ha comprobado que imaginar un objeto sin verlo activa áreas cerebrales similares a las activadas mediante el proceso de percepción.
Estudios realizados con animales privados
del sentido de la vista luego del nacimiento, han permitido comprobar que las estructuras cerebrales que normalmente se activan ante la percepción visual, y procesan
la información del espacio visual, son invadidas por axones de neuronas de estructuras nerviosas que procesan la información derivada de otras modalidades sensoriales. Así, mediante la reconversión de la
información recogida por otros sentidos, el
cerebro visual forma imágenes, y los ciegos,
mediante representaciones táctiles y auditivas, delimitan el espacio y los volúmenes.
La visión intracerebral y el sentido del volumen que en 1922 imaginó con su genio
literario James Joyce en Ulises, encuentran
casi cien años más tarde su fundamento
científico. 23
ámbito nacional e internacional
CALENDARIO
DECONGRESOS
Congresos
Nacionales
56º Congreso Argentino
de Radiología
81º Congreso
Argentino de Cirugía
Del 15/09 al 17/09
Sheraton Buenos Aires &
Convention Center
Del 01/11 al 04/11
Sheraton Buenos Aires &
Convention Center
Más información:
www.aac.org.ar
47º Congreso de la
Asociación Argentina
de Ortopedia y
Traumatología
Del 28/11 al 02/12
Hilton Hotel Buenos Aires
Más información:
www.aaot.org.ar
Congresos Internacionles
XXXVI Congreso
Nacional de
Cardiología
Del 07/10 al 09/10
Sheraton Buenos Aires
& Convention Center
Más información:
www.sac.org.ar
XVIII Congreso
Nacional de
Medicina
XXV Congreso del Colegio Interamericano
de Radiología
Del 29/10 al 31/10
Centro de Convenciones, Hotel Sheraton,
Santiago de Chile
Del 09/11 al 12/11
Centro de Convenciones
Palais Rouge
2010 Meeting of Radiological Society of
North America
Del 28/11 al 3/12
McCormick Place, Chicago, IL, USA
Más información:
www.sam.org.ar
Congreso Europeo de Radiología (European
Congress of Radiology, ECR)
Marzo de 2011. Viena, Austria
http://www.myesr.org/
24
epónimos médicos
uigi Rolando fue un anatomista italiano nacido en Turín el 16 de junio
de 1773. Su padre murió cuando él era
un niño, por lo que quedó, junto con sus
hermanos al cuidado de su tío materno, el
padre Antonio Maffei, quien se dedicó a
la crianza de ellos y les brindó educación.
L
Durante su juventud, se inscribió en la Facultad de Medicina de su ciudad natal. Allí,
mostró particular interés por los cursos de
anatomía que dictaba Giovanni Francesco Cigna (1734-1790), quien consideró a
Rolando como su pupilo más prometedor,
advirtiendo en él su gran potencial y talento.
Sin embargo, también le dedicó tiempo a estudios en anatomía y zoología comparadas,
especialmente a la fisiología y anatomía del
sistema respiratorio, por medio de los cuales entabló amistad con el zoólogo Franco Andrea Bonelli, a quien dedicó en 1821
una nueva especie de anélido, la Bonellia
viridis.
Obtuvo su doctorado en 1793 con una tesis en estudios anatómicos y fisiológicos de
los pulmones de varias clases de animales.
Dr. Martín E. Dotta Santana - Residente Diagnóstico Médico
Sus estudios médicos los completó en
1802 con una disertación “Sobre la estructura y función pulmonar en toda clase de animales y
sobre los cambios causados por la tuberculosis”. No
obstante, antes de poder ejercer la práctica médica en forma independiente, Rolando debía realizar una beca de investigación
con un médico acreditado, para lo cual eligió al Dr. Anformi, un famoso médico general que lo introdujo a la práctica de la medicina y a los mejores entornos sociales de
Turín.
Ese año, la región de Piamonte fue anexada
a la Francia Napoleónica. Turín y toda la Lombardía habían sido ocupadas por los ejércitos napoleónicos, y el rey Vittorio Emmanuelle I (1759-1824) tuvo que escapar, refugiándose en Cerdeña y llevándose consigo
a su corte y a algunas personas ilustres.
El 15 de noviembre de 1804, Rolando fue
invitado a ocupar la cátedra de Medicina
Práctica en la Universidad de Sassari, Cerdeña, la ciudad capital provisoria. Aceptó
muy agradecido y, dispuesto a emigrar con
su rey, partió al puerto de Livorno para abordar una nave a Cerdeña, pero el infortunio
intervino. Una epidemia de fiebre amarilla
determinó que ese acceso al puerto fuera
prohibido, y Rolando no pudo efectuar su
partida. Como resultado, permaneció en la
vecina ciudad de Florencia, capital mundial
del arte en ese momento. Allí contrajo amistad con Paolo Mascagni (1752-1815) y Felice Fontana (1730-1805). Fontana había
Luigi Rolando (1773-1831)
Cisura de Rolando. Separa al lóbulo
parietal del frontal, lindando a cada
lado con el córtex motor principal y
la corteza somatosensorial primaria.
25
descripto la apariencia de los nervios bajo
el microscopio, y Mascagni era un maestro
en la disección y preparación de especímenes anatómicos. En Florencia, Rolando
estudió dibujo y grabado para ilustrar sus
escritos él mismo.
En 1807 finalmente se mudó a Cerdeña para asumir como titular de la cátedra de Medicina Práctica como así también el puesto de Jefe Médico. En Cerdeña, favorecido por la relativa tranquilidad de la isla en
comparación con el continente, produjo los
estudios más importantes en neurología. Fue
allí donde desarrolló sus más grandes teorías. Gracias a una considerable habilidad
anatómica y un método exclusivamente experimental, analizó en detalle muchos aspectos de la anatomía y el funcionamiento
del cerebro. Fue pionero en sostener la idea
de que las funciones cerebrales podían ser
diferenciadas y localizadas en áreas específicas y descubrió el patrón agrupado de las
circunvoluciones cerebrales, poniendo en
En Florencia, Rolando estudió
dibujo y grabado para ilustrar
sus escritos él mismo.
evidencia la existencia de áreas motoras y
sensoriales. Dedujo que las estructuras
nerviosas estaban interconectadas entre sí
formando complejas redes de fibras nerviosas que se comunicaban por medio de
impulsos eléctricos. Los estudios anátomopatológicos de Rolando realizados en este
período se dedicaban principalmente a la estructura y función del sistema nervioso en
el hombre y los animales, usando el método comparativo con el cual él se había familiarizado. Mientras tanto también continuó su investigación zoológica.
En la soledad de Sassari, alejado de los mejores círculos culturales y sociedades científicas europeas, publicó en 1809 “Saggio sopra la vera struttura del cervello” y preparó sus
estudios sobre la corteza cerebral, a los que
daría forma definitiva ya de retorno en Turín, después de la derrota de Napoleón Bonaparte (1769-1821) y del Congreso de
Viena (1814-1815).
Con la Restauración, pudo volver a Turín
en 1814 acompañando a la familia real, y fue
nombrado Profesor de Anatomía. Allí perfeccionó su investigación sobre la fisiolo-
gía del sistema nervioso y su desarrollo.
También en Turín organizó la creación del
Museo de la Anatomía, y de un pequeño
laboratorio para la construcción de modelos anatómicos en cera utilizando técnicas
que había aprendido en Florencia.
A pesar de esta combinación de compromisos, los cuales considerablemente debilitaron su salud, publicó un excepcional número de artículos y trabajos en entomología, zoología, fisiología general, y patología,
especializándose en el estudio de la anatomía del sistema nervioso central y el cerebro, y dando nombre en este período a varias estructuras tales como la “sustancia gelatinosa”, situada en las astas posteriores de
la médula, que contiene células de la neuroglia, y pequeñas células nerviosas (“sustancia gelatinosa de Rolando”). La apariencia gelatinosa se debe a una concentración muy
baja de las fibras mielinizadas (corresponde a la Lámina II del sistema laminar de Rexed). También describió el surco central del
cerebro, que actúa como divisor entre los
lóbulos cerebrales frontal y parietal, y separa
la corteza motora primaria de la corteza somatosensorial primaria. Fue el anatomista
y psiquiatra francés François Leuret
(1797-1851) quien propuso denominar “cisura de Rolando” a este surco.
Epónimos asociados:
Cisura de Rolando: cisura central del hemisferio
cerebral.
Ángulo de Rolando: el ángulo que forma la Cisura de Rolando con la línea media.
Área de Rolando: área motora en la corteza cerebral.
Células de Rolando: células ganglionares ubicadas en la Sustancia Gelatinosa de Rolando.
Columna de Rolando: una pequeña prominencia existente en ambos lados de la médula
oblonga relacionada al núcleo y tracto descendente trigeminal.
Sustancia Gelatinosa de Rolando: corresponde
a la parte apical del cuerno posterior de la sustancia gris de la médula espinal, compuesta principalmente por células nerviosas muy pequeñas.
Tubérculo de Rolando: prominencia longitudinal en la superficie dorsolateral de la médula
oblonga a lo largo del borde lateral del tubérculo cuneatum.
Venas de Rolando: venas corticales cerebrales.
Epilepsia de Rolando: el síndrome epiléptico
focal más común en la edad pediátrica.
En 1824, Rolando visitó Londres y París.
Quería publicitar sus teorías en París en respuesta a Marie Jean Pierre Flourens
(1794-1867), quien desarrolló estudios en
la función cerebelar sin reconocimiento o
mención del trabajo preliminar de Rolando, del cual Flourens podría haber tomado
la idea original. Fue durante este período
cuando Rolando padeció los primeros síntomas de una enfermedad gástrica, la cual
acortaría su vida. Murió de un cáncer en el
píloro en 1831.
Su trabajo
Los estudios más importantes de Rolando
fueron dedicados al examen anatómico, fisiológico y embriológico del cerebro. En particular, examinó la sustancia gris, la cual él
consideraba diferente de aquella de los
cuerpos estriados. También descubrió regiones cerebrales y haces nerviosos, los cuales estudió por medio de secciones seriadas.
En contradicción con la opinión existente,
Rolando afirmó que en los primeros pasos
del desarrollo del sistema nervioso central
Luigi Rolando.
26
del embrión aparecían dos vesículas, representando a la médula oblonga, a partir
de la cual se desarrollaban los hemisferios
cerebrales. Él le atribuyó las facultades intelectuales a este último.
Cisura de Rolando en imagen de RMI. RMI ponderada en T 1; se señaliza la Cisura de Rolando con el
número 4.
Investigaciones experimentales en el cerebelo lo llevaron a considerar, antes que Flourens -con quien había tenido una discusión
en la adjudicación del descubrimiento-, que
este órgano gobernaba los movimientos
musculares. Rolando había observado que
en animales en quienes se inducían lesiones
de este órgano, algunos movimientos progresivamente decrecían hasta desaparecer
completamente, en forma paralela a la extensión y seriedad del daño. Flourens acertadamente restringió las funciones del cerebelo a la coordinación del movimiento, pero se rehusó a reconocer que Rolando lo había precedido en esta afirmación.
Rolando condujo experimentos en 1809 incluyendo la remoción del hemisferio cerebral y cerebelo de animales. También utilizó corriente eléctrica para estimular la corteza. Basado en sus observaciones, correctamente concluyó que el cerebro controlaba las funciones orgánicas voluntarias y el
cerebelo las funciones involuntarias.
Víctor Manuel I (1759-1824), rey del Piamonte y Cerdeña desde 1802 hasta 1821. Retrato de 1810.
Izquierda.
Saggio sopra la vera struttura del cervello dell'uomo e
degli animali e sopra le funzioni del sistema nervoso
(Sassari, 1809). Derecha.
Sede central de la Universidad de Sassari.
Entre otras investigaciones, disecó el área
de Broca cerca de 40 años antes que el francés Paul Broca (1824-1880). En la cara interna del cerebro, describió una región circular comprendida entre la zona subcallosa hasta el uncus, que más tarde sería la circunvolución límbica de Broca, refiriéndose a esta como el prosesso cristato (proceso
crestado).
Estudió con profundidad la morfología externa del cerebro. La cara inferior ya la había observado el inglés Thomas Willis
(1621-1675), pero fijándose más en la distribución vascular, y la cara interna el ilustre alemán Samuel Soemmerring (17551830), y pocos años después el francés Félix Vicq-d'Azyr (1748-1794). Pero a la cara externa, la más llamativa y fácil de examinar, nadie la había observado con detenimiento, y en este olvido tuvo gran influencia Franz Joseph Gall (1758-1828)
quien enseñó a disecar el cerebro desde la
zona médulo-bulbo-cerebelosa hacia arriba, hacia la corteza.
Rolando afirmó: “destinado a la enseñanza de
la medicina práctica he sentido la necesidad de nociones más profundas y exactas sobre la naturaleza de los elementos orgánicos, tisulares, y sobre las
funciones del sistema nervioso, no ocurriéndoseme otra
vía de donde extraer satisfactorias razones de los síntomas de la mayor parte de las enfermedades.”
...condujo experimentos en 1809
incluyendo la remoción del
hemisferio cerebral y cerebelo
de animales.
“Los más meticulosos anatomistas enseñan, de común acuerdo, que las circunvoluciones son inconstantes y poco regulares y que se reconoce gran diversidad entre los cerebros de diversos sujetos; me
parece, no obstante, de los hechos investigados, que
(las circunvoluciones) se pueden reducir a formas y
posiciones regulares y determinadas. Y para ello he
logrado establecer cuáles son las partes internas con
las cuales estas circunvoluciones tienen relación más
directa y de qué modo éstas se originan de aquellas.”
Sustancia Gelatinosa de Rolando
Rolando es el precursor de las llamadas fibras en U que luego describirían Friedrich
Arnold (1803-1890) y Theodor Meynert
(1833-1892), vinculadas a la unión entre circunvoluciones paralelas en la región anterior del cerebro.
No cabe duda de los grandes aportes que
hizo Rolando a la anatomía del sistema nervioso, sin embargo, sus logros no estuvieron exentos de contratiempos. Tuvo que luchar por el reconocimiento de la prioridad
de sus descubrimientos y afirmaciones,
puesto que fueron desafiados por trabajos
casi contemporáneos de figuras como Gall
y Johann Spurzheim (1776-1832) en lo que
respecta a la localización cerebral, y Flourens en la función cerebelosa.
Sin embargo, sus esfuerzos contribuyeron
en gran medida a la clarificación de las funciones cerebrales. médicos en tiempo libre
Entrevista al Dr. Sergio Gianni
La Redacción de DM MD compartió una charla con el Dr. Gianni, Médico Ginecólogo del “Instituto de Oncología Ángel H. Roffo”, quien gentilmente nos abrió
las puertas de su atelier para contarnos sobre su pasión y transmitirnos el mensaje que llevan sus obras.
¿A qué edad comenzó su inquietud por
la pintura?
Mi inquietud por la pintura comenzo desde pequeño.
Ya a los 8 años dibujaba a la tinta china con cierta habilidad y para los 12 ya copiaba con bastante
fidelidad los dibujos de H a r o l d F o s t e r y M a x
T w a i n , los autores dela saga del P r i n c i p e
Va l i e n t e , de la colección R o b i n H o o d . Para esa
edad visitaba con asiduidad, junto con mi padre,
las principales galerias de arte y casas de remate de
Buenos Aires. Fue por esos años cuando pude apreciar la obra de muchos de los grandes pintores argentinos. El interés por la pintura en mi familia
se remonta a las decadas del 20 al 50, años en que
un tío de mi padre, L u i s F r o n t i n i , junto con un
amigo de apellido G e r o s a , dirigieron uno de los
talleres de marcos para cuadros más importantes
de Buenos Aires. A este taller, que estaba ubicado en la calle Paraguay casi esquina Uruguay y desaparecido hace muchos años, acudían la mayor parte de los pintores de la época que habitaban y exponían sus obras en esta ciudad. Nombres tales como L i n o S p i l i m b e r g o , M a r c o s T i g l i o , B e nit o Qui nq uela Ma r tí n, S t h eph en K oek K o e k , Ja c q u e s W i t j e n s S t e p e h e n s , C e f e r i n o C a r n a c i n i , Fr a y B u t l e r , D a n e r i ,
A n t o n i o B e r n i y tantos otros, eran habitués del
t a l l e r Fr o n t i n i - G e r o s a , a donde concurrían a
veces como clientes y otras como amigos. Tal el caso de otro asiduo y por entonces famoso visitante del
taller y aficionado a la pintura, el actor E n r i q u e
M u i ñ o. Numerosas anécdotas de aquella época han
llegado hasta mí a través de mi padre, probablemente un poco tergiversadas por los años, pero no
por ello menos ciertas. Por ejemplo, era común que
muchos de los pintores que allí acudían para enmarcar sus telas, poco conocidos por entonces y que
vivían “al día”, pagaran el trabajo del taller con
telas, en lugar de dinero. Fue así como Frontini y
Gerosa acumularon una importante cantidad de
obras de poco valor monetario por entonces, pero que
con el transcurrir de los años se cotizarían a buen
precio. Lamentablemente, para ese entonces, la mayoría de estas pinturas ya habían sido regaladas como presentes de casamientos, bautismos y otros acontecimientos sociales o mal vendidas para comprar
artículos. Por ejemplo, en la decada del 60 mi abuela paterna vendió un S p i l i m b e r g o d e 6 0 x 4 0
c m (“ p a t i o c o n g l i c i n a s ” ) para comprar un televisor (blanco y negro a válvulas, por supuesto) marca “Halicrafter”. Con esa pintura hoy probable-
28
un rostro no depende de la armonía de las proporciones, como muchos esteticistas sostienen, sino
de la forma en que sus rasgos proyectan la luz y la
sombra sobre el propio rostro, ¿Qué sería de un amanecer o de un ocaso si le quitaramos el tremendo contraste que existe entre las primeras o las últimas
luces del día y las últimas o primeras sombras de
la noche? ¿acaso un momento de felicidad o la sonrisa de un niño no son instantes de luz radiante y
la muerte de un ser querido o un acontecimiento doloroso no son mejor expresados que por las sombras?
La pintura es poesía, no escrita con la pluma, sino con luces y sombras estampadas sobre la tela pero, al igual que aquella, es la expresión del alma
de su autor y de todos los hombres. Cuenta la leyenda que en cierta ocasión un periodista le pregunto
a M o n e t cuál era el mejor consejo que le podía dar
a sus alumnos y el contesto: “les aconsejaría que
pinten todo lo que puedan, que no se desanimen si los primeros resultados son adversos,
continúen pintando y si su pintura no mejora por sí misma, entonces es muy poco lo que
yo puedo hacer por ellos”.
¿Qué técnicas emplea y cómo empieza
un cuadro?
Pinto exclusivamente al óleo, con pincel, espátula y
en ocasiones incluso con los dedos. Hay muchas formas de comenzar un cuadro, pero creo que la forma
de iniciarlo poco tiene que ver con el resultado final.
El pintor va creando su obra con cada pincelada y
con cada pincelada vuelve a iniciarla, probablemente cientos o miles de veces. Es posible que la obra terminada diste bastante de lo que inicialmente imaginó el artista. Por supuesto que la concepción general y la carga emotiva que originaron la creación siempre sobreviven a los incontables cambios que el pintor va realizando sobre la tela porque, al fin y al cabo, una pintura nunca llega a realizarse por completo
si no expresa al alma de su autor.
¿Cuánto tiempo le dedica?
mente compraria un pequeño departamento. Como
verá, si bien no hay pintores en mi familia, esta siempre estuvo muy ligada al arte. De hecho, los propios marcos del taller Frontini-Gerosa, muchos de
ellos tallados a mano en madera y dorados “a la
hoja”, son verdaderas obras de arte.
¿Cómo se inició en la pintura? ¿Tomó
clases, lo hace actualmente?
Me inicié como aficionado y sigo siendo aficionado.
Jamás tomé clases y es probable que nunca lo haga. Para mí la pintura no es una forma de vida,
es por ello que no me considero un artista. Siento
y vivo la pintura como una forma de expresarme,
no con palabras sino con luces y sombras ya que considero que todo puede expresarse por medio de la
luz y de su contraparte, la sombra. La belleza de
Lamentablemente muchísimo menos del que desearía. Como dije no soy un artista, soy tan sólo un
aficionado y, debido a la escasez de tiempo probablemente nunca deje de serlo. Uno de los principales problemas de la pintura, por lo menos en mi humilde opinión, es que es un arte bastante alienante. En efecto, cuando pinto solamente puedo pintar, es decir no puedo poner ni un poco de atención
en otra cosa, toda mi capacidad de abstracción del
mundo circundante alcanza su punto más alto y si
alguien o algo me distrae, inmediatamente despierta
mi malhumor. Es fácil imaginar los conflictos que
esto acarrea cuando uno vive en familia y pinta en
su propia casa. ¿Por qué no pintás en un atelier?
Me preguntaron y me pregunté a mí mismo varias
veces. Porque sólo pinto en mis ratos libres y si pintara fuera de mi casa, entonces no habría ratos libres para mi familia. Repito, no soy un artista, soy
un médico aficionado a la pintura.
¿Necesita alguna inspiración para pintar? ¿Un lugar, horario? ¿Un estado...?
La inspiración es la chispa que enciende la mecha.
Sin inspiración no hay impulso ni necesidad de pintar y sin esa necesidad impulsiva sólo hay técnica,
pero no arte. La inspiración duerme en el alma de
todos los hombres, la diferencia radica en la menor
o mayor facilidad para despertarla, es decir que la
diferencia está en la sensibilidad del individuo. Cierta luz, alguna música, a veces un recuerdo, otras
un aroma, tal vez un paisaje, quizas una ausencia o bien una presencia, quien sabe cuál será el próximo estímulo que despierte nuestra inspiración. Lo
importante es que cuando uno la perciba no la deje ir sin más, no tenga temor de expresarla de la
forma que sea, porque la inspiración es el alma que
golpea las puertas de nuestra conciencia para salir, aunque más no sea parcialmente y por un brevísimo momento, de su encierro material.
¿Se fija plazos para finalizar una obra?
No hay plazos. Es mas, probablemente la obra nunca este totalmente culminada. El pintor pone fin a
su pintura cuando cree que ya no es capaz de ofrecerle a la obra ni ofrecerse a sí mismo a través de
ella nada más que lo complazca. Pero eso es hoy,
tal vez mañana quién sabe...
¿A qué pintores admira?
La lista es muy amplia, creo que en general admiro
a todos, pero si tuviera que citar a unos pocos incluiría a la mayoría de los impresionistas y si tuviera que limitarme a los pintores argentinos citaría a S p i l i m b e r g o , Fa d e r , Va z , B e r n i ,
L y n c h y muy especialmente a S t e p h e n K o e k K o e k a quien, humildemente, considero uno de los
más grandes pintores argentinos ya que, si bien nació en Londres y era de familia holandesa, la mayor parte de su obra la desarrolló en nuestro país.
Fue Koek-Koek un pintor genial, un maestro de
los colores y con un extraordinario manejo de la luz.
Fue un artista extremadamente prolífico llegando
a pintar 500 cuadros en un año. No se sabe que
alguna vez haya tomado clases, pero descendía de
una familia con 14 generaciones de pintores. Pintaba casi compulsivamente, prácticamente sobre cualquier material que tuviera a mano e incluso rompía los muebles de las pensiones donde se alojaba
para hacerse de pedazos de madera sobre los cuales plasmó algunas de sus mejores obras. Sus pinturas poseen una fuerza expresiva pocas veces vista en la pintura local y, particularmente las de sus
últimos años, revelan un alma torturada por la locura y las adicciones.
¿Expone o es un gusto personal?
Nunca expuse. Nunca me animé ya que no me considero un verdadero artista. Pinto, yo diría, por necesidad, pero seguramente en algún momento tomaré
coraje e intentare exponer ya que me gustaría conocer
la opinión de otros que no sean mis allegados.
¿Por qué se inclinó hacia lo artístico, dedicándose a una especialidad como la
medicina que es más exacta?
Permítame, con todo respeto, que la saque de un
error muy difundido por cierto. La medicina, si de
algo adolece, es de exactitud. Es probablemente la
menos exacta de las ciencias y la mas científica de
las artes. El ejercicio de la medicina, no como disciplina cientíica, sino en la práctica diaria frente
al paciente es un verdadero arte. Hace muchos años,
cuando daba mi examen final de salud pública, el
docente que me examinaba me preguntó si la medicina era una ciencia o un arte. Yo, que por entonces era un alumno que casi no había tenido contacto con los pacientes, respondi lo primero y él me
contestó: “la medicina se aprende como una
ciencia pero se ejerce como un arte”. Muchos
años y miles de pacientes después no puedo menos
que recordar sus sabias palabras y reconocer cuánta razón tenía. Se puede ser un médico “eficiente” si se aplican los conocimientos científicos, pero sólo será un verdadero médico aquel que combine éstos con el arte de reconocer y tratar de satisfacer las verdaderas necesidades del paciente, me
refiero no sólo a las orgánicas sino también a las
de su espíritu.
¿Considera que la pintura lo abstrae de
sus actividades cotidianas?
Bueno, esta pregunta ya fue un poco respondida más
arriba. Si, no hay duda de ello y esta situación es el
mejor ejemplo de porque soy sólo un aficionado. El día
que sienta que mis actividades cotidianas me abstraen
de la pintura y no a la inversa, ese día dejaré de ser
un aficionado y tal vez comience a considerarme un artista, porque un artista vive por y para el arte.
¿Cuál es la opinión de su familia, de sus
colegas?
Como es lógico mi familia opina que tengo “buena pasta” de pintor ¡qué mal gusto tendrían si opinaran lo contrario! Mis colegas, salvo unos pocos,
todavía están a salvo de mis pinturas.
¿Podría relacionar en algún punto la
pintura o el arte, con la salud?
de los animales por su capacidad creativa y toda manifestación artistica es en sí misma un acto creativo. ¿Quién de nosotros no ha experimentado alguna
vez el bienestar que genera la satisfacción de haber
creado algo, cualquier cosa por insignificante que nos
pudiera parecer? ¿acaso no irradia felicidad el rostro de un niño cuando le muestra a sus padres los
primeros trazos de sus embrionarios dibujos y no
son felices los padres cuando observan los progresos creativos de sus hijos? Crear es acercarnos a Dios,
el máximo creador, crear es llevar nuestra condición humana a su nivel más elevado y pocas cosas
hay tan reconfortantes como esto. El arte, como todo acto creativo, seguramente no prolonga nuestras
vidas, pero sin dudas es una de las mejores formas
de mejorar nuestra calidad de vida. Por supuesto que sí. La salud y el arte están íntimamente relacionados de muchas maneras. Son ampliamente conocidos los casos de muchos artistas famosos (pintores, musicos, escritores, escultores,
etc.) que encontraron en el arte un alivio a sus dolencias, a veces orgánicas y las más psicológicas y/o
espirituales. El ser humano se diferencia del resto
Gabriela Urbizu - Asistente de Marketing
30
colección de fotos
Dr. H. César Gotta
Dr. H. César Gotta - Director Diagnóstico Médico
Algo impensable hoy en día ¡Pescando en el Riachuelo!
Obtenida entre los años 1895/1905
por uno de los miembros de la Sociedad Fotográfica Argentina de Aficionados.
Aproximadamente en la Vuelta de
Rocha, cuando el agua era cristalina y
había vida.
Técnica: gelatina bromuro sobre vidrio de
circa.
Detrás de los chicos, un típico
bote-taxi para cruzar, y al fondo los
mástiles de numerosos barcos.
Copia digital del original:
Colección Dr. H. César Gotta.
“Anticipando el próximo número”:
En la próxima edición de la revista DM MD,
una fotografía tomada aproximadamente
en el año 1895. De Rimathe. Con la técnica
de papel a la albúmina.
Junín 1023 - C1113AAE, Ciudad de Buenos Aires - Tel: 4821-6900/9800 4827-6300
www.diagnosticomedico.com - [email protected]

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