estudio de la viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas

estudio de la viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas

PROY ECT O MP AR-5
MEJORA DE LOS P ROCE SOS DE
EV ALUACIÓN DE RESULTADOS EN
ATE NCIÓN PRIMARIA
ESTUDIO DE LA VIABILIDAD Y
UTILIDAD DE LAS METODOLOGÍAS
CUALITATIVAS EN LA EVALUACIÓN
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Resumen ejecutivo
Diciembre 1999
Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página
1
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes
El proyecto MPAR-5 (Mejora de los procesos de evaluación de resultados en
atención primaria) nació con el objetivo básico de profundizar en el análisis del
sistema de evaluación en la atención primaria de salud (APS), basándose en
dos ideas básicas: la elaboración de un marco conceptual y técnico en el cual
se puedan fundamentar los procesos de evaluación, y la diversificación
metodológica con la incorporación de técnicas cualitativas para conocer e
interpretar mejor la realidad.
Una vez identificados los ámbitos o niveles de evaluación (compradorfinanciador, proveedor de servicios, y profesionales sanitarios y no sanitarios
prestadores de los servicios), se intentó encontrar los puntos estratégicos
comunes y, a partir de esta intersección de intereses y necesidades, definir las
líneas de evaluación posibles y prioritarias para la atención primaria. Las 4
áreas de conocimiento consideradas fueron: el contrato de servicios, la
satisfacción / atención al cliente, la práctica clínica / actividad asistencial y la
información económica.
La creciente complejidad del entorno sanitario hace necesario la utilización de
métodos, cuantitativos y cualitativos para conocer e interpretar la realidad, y así
hacer mes efectiva nuestra acción. A pesar de que las metodologías cualitativa
y cuantitativa, lejos de ser incompatibles, se complementan, hasta la actualidad
se ha utilizado, casi exclusivamente, la metodología cuantitativa en la
evaluación de las actividades de atención primaria.
Objetivo
Evaluar la viabilidad y la utilidad de la aplicación de metodologías cualitativas
en el proceso de evaluación de resultados de la atención primaria de salud
(APS).
Emplazamiento
Áreas básicas de salud (ABS) del Instituto Catalán de la Salud (ICS)
correspondientes a la Subdivisión de Atención Primaria de Costa de Ponent,
Tarragona y Tortosa.
Participantes
10 ABS, con representación de 4 estratos: rural docente, urbano docente, rural
no docente y urbano no docente.
Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página 2
Objetivos y métodos seleccionados
Los objetivos concretos y métodos seleccionados para el estudio, clasificados
según el ámbito de evaluación, son los siguientes:
1) Contrato:
Concordancia entre los objetivos del contrato y los de la APS (método:
grupos focales y nominales de profesionales asistenciales y no
asistenciales).
2) Satisfacción / atención al cliente:
Demanda de visita inmediata (método: usuario estandarizado de
presencia física)
Petición de atención domiciliaria (método: usuario estandarizado
telefónico)
Derivación (método: encuesta a usuarios)
Reclamación (método: usuario estandarizado de presencia física)
Accesibilidad telefónica (método: simulación telefónica)
Cita previa (método: simulación telefónica)
3) Práctica clínica / nivel de resolución:
Problema agudo: otitis media pediátrica (métodos: entrevistas a
pediatras y otorrinolaringólogos y análisis de la adecuación de las
derivaciones)
Problema crónico: diabetes mellitus tipos II (métodos: entrevistas a
médicos generales, profesionales de enfermería y endocrinólogos y
auditorías de historias clínicas)
Técnica: sutura de herida simple superficial (método: simulación
telefónica).
Métodos evaluados: resultados
A. Grupos nominales y focales.
Se han hecho dos grupos focales exploratorios cuatro grupos nominales
(profesionales de atención al usuario, profesionales médicos,
profesionales de enfermería y coordinadores/adjuntos de enfermería).
No hay concordancia entre los objetivos establecidos en el contrato y los
que los profesionales consideran que son principales en su tarea. La
evaluación actual no es vista como un proceso por el que se obtenga
información válida ni útil. El contrato es considerado como una
herramienta de control burocrático.
La técnica se ha mostrado útil y ha supuesto un foro adecuado para los
profesionales, pero no puede considerarse una herramienta de
evaluación de los profesionales ni del equipo de atención primaria
(EAP), aunque podría serlo para los proveedores y financiadores.
B. Usuarios estandarizados de presencia física.
Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página 3
Se diseñaron dos casos: demanda de visita en un centro de atención
primaria (CAP) para un familiar (la mitad de los casos con cartilla y la
otra mitad con tarjeta sanitaria (TSI)) y presentación de una reclamación
en una CAP. Los datos administrativos de los usuarios habían sido
introducidos previamente al Sistema de Información de Atención
Primaria (SIAP). Se evaluaron la atención recibida y los contenidos
comunicativos.
En el caso de petición de visita, no se hace asignación directa de unidad
asistencial básica (UAB). En 8 de los 10 centros informan de los
documentos necesarios. 6 centros ofrecen visita para el mismo día o
para el siguiente.
En el caso de la reclamación, hay una gran diversidad de formularios.
Sólo un centro ofrece un espacio adecuado. La información sobre el
circuito y del plazo de resolución ha sido ambigua.
La información obtenida se considera útil y relevante, caracterizando
cuidadosamente los circuitos de atención al usuario pese a los pocos
casos evaluados.
C. Simulación telefónica
La accesibilidad telefónica se evaluó realizando tantas llamadas como
fuese necesario para conseguir un total de 40 comunicaciones exitosas
por ABS, distribuidas los cinco días de la semana y 4 tramos horarios
(9:00-10:30, 12:00-13:30, 14:30-16:00 y 18:30-20:00). Las llamadas
exitosas se aprovecharon para evaluar la accesibilidad para hacer
consultas telefónicas con los profesionales médicos y de enfermería y
para solicitar una visita domiciliaria (previamente se habían preparado
los guiones de los casos de estas simulaciones), para pedir cita previa
con los profesionales médicos y para solicitar la realización de una
sutura por una herida simple. Los datos administrativos de todos los
usuarios ficticios habían sido introducidos previamente en el SIAP.
La accesibilidad telefónica se evaluó con un total de 476 llamadas a 9
ABS, resultando exitosas en un 62% de los casos. De éstos, se
identificaba el centro en un 86% de casos, existiese saludo en un 35,5%
y la atención fue inmediata en el 95% de llamadas.
De les 84 solicitudes de consulta con profesionales, se preguntó quién
pedía la consulta en el 40% de casos, y sólo en una ocasión se preguntó
por el motivo de consulta. Se pasó la llamada directamente al
profesional en el 6!% de casos.
La solicitud de visita domiciliaria se hizo en 7 ABS. En 3 casos se
propuso visita al centro el mismo día, y en los 4 restantes se pasó la
llamada al profesional médico.
De les 52 llamadas solicitando cita previa con los profesionales médicos,
se dio en el 89% de casos.
De les 13 llamadas solicitando la realización de una sutura, sólo en dos
casos preguntaron las características de la herida. En 10 casos se
proponía acudir al centro para resolver el caso.
Esta técnica se utiliza mucho y está reconocida como útil.
D. Encuesta a usuarios
Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página 4
Se realizó una encuesta telefónica a personas que habían sido
derivadas a un especialista, excluyendo las derivaciones por pruebas,
exploraciones complementarias y a urgencias. Se hicieron un total de 31
encuestas a 3 ABS. Fue necesario hacer 86 llamadas para lograrlo.
La información que tenía el usuario sobre la derivación era buena en la
mayor parte de los casos, y su valoración mediana sobre como habían
sido atendidos fue de 8 puntos en una escalera de 0 a 10. La tramitación
se hizo desde el ABS en 29 casos.
Esta técnica no se consideró idónea para obtener información sobre el
proceso de derivación.
E. Entrevistas a profesionales
Se hicieron 57 entrevistas a médicos de cabecera, pediatras, enfermeras
y especialistas de referencia. El guión de la entrevista incluía la
existencia de criterios de derivación, tipos de respuesta a la hoja de
derivación, la identificación de aspectos evaluables en atención primaria,
la accesibilidad del especialista y la valoración del profesional. Los
problemas de salud concretos fueron la otitis media (pediatría) y la
Diabetes Mellitus II (adultos).
Existe bastante coincidencia entre las opiniones expresadas por
diversos profesionales del mismo EAP. En líneas generales no existen ni
criterios de derivación ni protocolos conjuntos establecidos entre niveles.
En el caso de la diabetes, los EAP coinciden en que es una patología
asumible íntegramente por la Atención Primaria. Los pediatras sólo
dicen derivar las otitis en los casos de otitis de repetición, necesidad de
valorar la audición y valoración de la cirugía. Los profesionales de las
ABS suelen tener confianza en la calidad técnica de los especialistas.
Los especialistas expresan que hay variabilidad en la valoración de la
adecuación de la demanda desde los EAP y muchas veces desde los
profesionales, y que las diferencias detectadas son más evidentes entre
profesionales que entre EAP.
Las entrevistas aportan una información rica sobre la percepción de la
realidad de los profesionales. Sería mejor que un único entrevistador
realizase las entrevistas de los profesionales del ABS así como de los
especialistas de referencia.
F. Análisis de la adecuación de las derivaciones
Se recogieron prospectivamente las derivaciones hechas al
otorrinolaringólogo por otitis media aguda en edad pediátrica, y las
hechas al endocrinólogo por diabetes mellitus tipo II en adultos. Se
utilizaron los criterios de la sociedad catalana de pediatría y del
GEDAPS para establecer los criterios de adecuación de la derivación
por ambas patologías, respectivamente.
Se hicieron pocas derivaciones para estas patologías. En la otitis media,
los criterios de derivación eran globalmente adecuados. En cambio, los
criterios no se cumplían en las derivaciones por diabetes.
La técnica se considera útil, pese a la necesidad de valorar más
cuidadosamente la selección de las patologías y de establecer criterios
de adecuación claramente definidos.
Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página 5
G. Audit de historias clínicas
Se hizo una auditoría de 580 historias clínicas de enfermos con diabetes
mellitus tipos II en 6 ABS, que tuviesen registradas dos visitas de control
en los últimos 12 meses.
El promedio de visitas por control de la enfermedad en el último año era
de 8,4. El 58% tienen registrada la hemoglobina glicada y/o
fructosamina, el 32% el fondo de ojo, el 69% el hábito tabaquico y el
89% las cifras de tensión arterial. Un 52% estaban diagnosticados de
hipertensión arterial, controlada en un 15% de los casos. El 29% tenían
registrada la microalbuminuria, el 16% los pulsos pedis y el 18% el
riesgo de pie diabético.
La técnica se consideró útil, especialmente si se puede contrastar la
información con la obtenida por otros medios, como las entrevistas a
profesionales.
Conclusiones generales
-
Las técnicas cualitativas evaluadas aportan información muy rica y sobre
aspectos que difícilmente se pueden obtener con los métodos que se
utilizan habitualmente. No sustituyen a las cuantitativas, sino que
aportan información muy diferente y complementaria
-
En muchos casos, la utilidad no ha sido tanto la evaluación como la
detección de problemas, la corrección de los que debe permitir la mejora
de la atención. Eso posibilita hacer evaluaciones posteriores con criterios
más específicos para cada ABS y hacer un seguimiento de su evolución.
Por tanto, la mayor utilidad de estas técnicas radica en su utilización
continuada para poder realizar una evaluación evolutiva en el tiempo,
hecho que no ha podido ser evaluado con esta prueba piloto, ya que ha
sido puntual en el tiempo.
-
En relación a las recomendaciones para la evaluación propuestas por el
MPAR cabe destacar que estas técnicas han permitido una evaluación:
Más participativa por parte de los profesionales
Directa y diversificada, frente a las técnicas habituales que son
esencialmente documentales
“Horizontal”, en el sentido de permitir abordar un tema o problema de
salud desde diferentes perspectivas
Específica para cada EAP, ya que permite conocer mejor su realidad y
adoptar criterios más específicos. Eso tendría que permitir en el
futuro una evaluación evolutiva más que comparativa.
También de los profesionales no médicos
En cambio, el diseño del estudio aún hace demasiado énfasis en el
proceso y poco en los resultados, y no permite evaluar los profesionales
de forma individual. De todas maneras, un análisis más desagregado, en
algún caso con el incremento correspondiente en el número de pruebas,
lo permitiría.
Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página 6
-
Desde un punto de vista metodológico, las técnicas que se han probado
se han mostrado factibles.
-
En general, no se han observado problemas ni reticencias para
colaborar, con la excepción de algunos casos puntuales, sobre todo por
el tiempo de dedicación y/o desplazamientos que la colaboración
comportaba.
-
Los ABS rurales han presentado más problemas de factibilidad,
especialmente en cuanto a las simulaciones, tanto por usuarios
estandarizados de presencia física como telefónicos, atendidas sus
características particulares. También han requerido un mayor grado de
colaboración del EAP en cuanto a las entrevistas y auditorías.
-
Bajo el punto de vista del coste, ha sido relativamente elevado en
algunas técnicas, sobre todo en términos de tiempo del profesional.
Teniendo en cuenta que buena parte de dicho tiempo corresponde al
diseño y preparación de la técnica, su puesta en marcha rutinaria
abarataría el coste.
-
La prueba piloto se ha centrado en aspectos puntuales, y ha utilizado
determinadas técnicas para evaluar objetivos seleccionados. La
realización de una evaluación completa y exhaustiva en un EAP, que
implicaría la evaluación de un mayor número de objetivos y problemas
de salud, comportaría una dedicación de tiempo importante. Por tanto,
en el diseño de esta evaluación, sería necesario tener en cuenta una
periodificación adecuada en la utilización de las técnicas, así como la
diversificación de los objetivos a evaluar, tanto en términos de tiempo
como de temas.
-
Una forma de operativizar y hacer más factible y rentable la utilización de
estas técnicas sería contar con un grupo de profesionales que se
especialicen en estos aspectos de evaluación de servicios sanitarios.
Proyecto MPAR-5. Viabilidad y utilidad de las metodologías cualitativas. Resumen. Página 7