Peachtree Spine Physicians

Peachtree Spine Physicians
DATOS DEL PACIENTE
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
N.o de Seguro Social:
Ciudad:
Sexo:
Estado: Código postal:
Estado Civil:
Teléfono particular:
Raza:
Etnicidad:
Teléfono móvil:
Idioma:
Correo electrónico:
Contacto de emergencia:
Empleador:
Teléfono de emergencia:
Teléfono laboral:
Relación del contacto de emergencia:
INFORMACIÓN SOBRE EL GARANTE
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Domicilio uno:
N.o de Seguro Social:
Ciudad:
Empleador:
Estado:
Código postal:
Dirección del empleador:
Teléfono particular:
Cidudad del empleador:
Teléfono laboral:
Estado del empleador:
Teléfono móvil:
Código postal:
INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO
Seguro principal:
Seguro secundario:
o
N. de certificado:
N.o de certificado:
Número de grupo:
Número de grupo:
Nombre del grupo:
Nombre del grupo:
Copago:
Copago:
Nombre del suscriptor:
Nombre del suscriptor:
INFORMACIÓN ADICIONAL
Médico de cabecera:
Nombre de la farmacia:
Teléfono:
Teléfono:
Fax:
Fax:
Dirección:
Dirección:
Ciudad:
Ciudad:
Estado: Código postal:
Estado: Código postal:
Si corresponde, complete la siguiente información:
Nombre del abogado:
Nombre del liquidador de seguros:
Teléfono:
Teléfono:
Dirección:
Fax:
Ciudad/Estado/Código postal:
Fecha de lesión:
Autorización para el pago de beneficios al médico Autorizo la divulgación de información médica o de cualquier otra clase necesaria para
procesar los reclamos de seguro de salud. También solicito que los beneficios se me paguen a mí o a Peachtree Spine Physicians en caso de
que aceptan la cession.
Autorización para la divulgación de información médica: Por la presente autorizo a Peachtree Spine Physicians a divulger cualquier
información necesaria para mi tratamiento.
INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EL SEGURO
¿Esta el suscriptor actualmente empleado y trabajando? SÍ / NO
¿Si así es, Tiene la compañía mas de 20 empleados? SÍ / NO
¿Esta el suscriptor ausente incapacitado? SÍ / NO
¿Si es así, Tiene la compañía mad de 100 empleados? SÍ / NO
¿Es esta una póliza de Cobra? SÍ / NO
_________________________________________
Firma (paciente o padre/madre si es menor)
__________________
Fecha
Peachtree Spine Physicians
¿Ha notado cambios en el control de la evacuacion intestinal o de la
vejiga? (circulé una)
Nombre:
Fecha:
Motivo de la visita: (circulé las opciones que correspondan)
Sí (yes)
No (no)
Dolor de espalda (back)
Dolor de cuello(neck) Dolor en la
región dorsal(mid-back) Dolor en el brazo der. (Rt arm)
Dolor en la pierna der.(Rt leg)
Dolor en el brazo izq.(Lt
arm)
Dolor en la pierna izq.(Lt leg)
Sí (yes)
No (no)
Sí (yes)
No (no)
El dolor ha alcanzado una intensidad de:
(ninguno) 0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
10 (intenso)
¿Si no presenta una lesión, ¿cuánto hace que siente el dolor?
# _____ Días Semanas Meses Años (circulé)
(weeks)
(months)
(years)
El dolor es: (circulé las opciones que correspondan)
Continuo (continious)
Ocasional (occasional)
¿En qué momento empeora el dolor? (circulé las opciones)
A la mañana(morning) Durante el día(day) Al atardecer (evening)
En la noche(Night)
Describa el dolor: (circulé las opciones)
Sordo(dull) Agudo(Sharp) Dolorido(aching) Punzante(knifelike)
Puñalada(stabbing) Palpitante (throbbing) Dispara(shooting)
Ardor(burning)
Hormigueo(pins and needles)
Medicamentos(medications) Fisioterapia(Physical therapy)
Quiropráctica(Chiropractic )
Cirugía (surgery)
Inyecciones
epidurales de esteroides (epidural steroid injections) Inyecciones en la
superficie de las articulaciones(facet joint injections) Inyecciones en las
articulaciónes (joint injections) Inyecciones en los puntos de activación
(trigger point injections)
Acupuntura(accupunture)
Ninguno(none)
¿Qué estudios de diagnóstico le han realizado por este problema?
(circulé las opciones que correspondan)
Radiografía(x-rays) Resonancia magnética(MRI)
Mielo grafía(myelogram)
Tomografía computariza(CT scan)
Discografía(discogram)
Gammagrafía ósea(Bone scan)
Densitometría ósea(bone density scan)
Estudio de nervios (EMG )
Ninguno (none)
¿Qué hace empeorar el dolor? (circulé las opciones)
Levantar peso (lifting) Agacharse (bending)
Recostarse(laying)
Conducir (driving) Permanecer sentado(sitting) Permanecer de
pie(standing) Cambios de clima (weather) Caminar (walking) Toser
(coughing) Estornudar (sneezing)
¿Qué alivia el dolor? (circulé las opciones)
Medicamentos(medications) Flexionar(bending) Recostarse (laying)
Permanecer sentado (sitting) Permanecer de pie(standing) Caminar
(walking) Cambiar de posición(changing positions)
Nada (nothing)
Marque la ubicación del dolor:
Izq.
Der.
¿Ha bajado más de 15 libras de peso sin tratar? (circulé una)
¿Qué tratamientos ha recibido para este problema?
(circulé las opciones que correspondan)
Fecha de lesión: ___________________________
(days)
¿Ha tenido una temperatura > 101.5 ºF sin causa aparente? (circulé
una)
Der.
Si los síntomas son debido a una lesión, ¿qué clase de lesión sufrió?
(circulé las opciones que correspondan)
Relacionado con el trabajo(work related)
Accidente de
tránsito(Traffic accident) Por levantar peso(lifting) Caída(fall)
Caída de un objeto sobre el cuerpo(object fell on you)
Por movimiento repetitivo(repetitive use)
Control de los sistemas orgánicos: ¿Actualmente presenta alguno de
los siguientes síntomas médicos? (marcar todas las opciones que
correspondan)
Síntoma
Sí
No
Aumento de peso(weight gain)
Plan de instrucciones anticipadas para la
atención médica(advanced care plan)
Sarpullido(Rash)
Trastornos visuales(visual disturbances)
Tos(cough)
Falta de aliento(shortness of breath)
Dolor de pecho(chest pain)
Manos/pies fríos(cold hands/feet)
Piernas hinchadas(swelling in legs)
Estreñimiento(constipation)
Incontinencia intestinal(Incontinence of
bowel)
Náuseas(Nausea)
Incontinencia urinaria(Incontinence of
bladder)
¿Qué síntomas asociados presenta? (circulé las opciones)
Adormecimiento
Debilidad
Rigidez Aflojamiento
(numbness)
(weakness)
(catching)
(giving out)
Debilidad muscular(muscle weakness)
Problemas de equilibrio(Balance problems)
Convulsiones(Seizures)
Trastornos del sueño(sleep disturbance)
Depresión (Depression)
Cambios en el apetito(appetitie changes)
Sangrado anormal(abnormal bleeding)
Alergias(Allergies):
(Enumere todas las alergias o medicamentos y la clase de reacción
de cada uno. Incluya las alergias al yodo, a los contrastes para
radiografía y a los mariscos).
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Historial médica/ Historial familiares:
Alguna vez ha sido diagnosticado con: (circulé)
Presión arterial alta(high blood presure): Sí (yes)
No(no)
Diabetes(Diabetes):
Sí (yes)
No (no)
**Si ha contestado “Sí” a cualquiera de las dos preguntas, por favor
indique cuales medicamentos, si alguno, le han recetado.**
Enfermedad
(marcar todas las opciones que correspondan)
Cáncer (cancer)
Enfermedades cardíacas(Heart Disease)
Niveles altos de grasas/colesterol(High
Blood Fats/Cholesterol)
Problemas en las venas/coágulos de
sangre(Vein trouble/Blood clots)
Accidente cerebrovascular/
accidente isquémico
transitorio(Stroke/TIA)
Asma(Asthma)
Apnea del sueño(Sleep Apnea)
Enfermedades pulmonares(Lung
Disease)
Reflujo gastroesofágico/úlceras
estomacales(Esophageal reflux/stomach
ulcers)
Enfermedades
hepáticas/hepatitis(liver
disease/hepatitis)
Enfermedades renales/de la
vejiga(kidney bladder disease)
Anomalías en los órganos
reproductores femeninos(abnormalities
of female organs)
Anomalías en la prostate(abnormalities
of prostate)
Enfermedad tiroidea(Thyroid disease)
Sangrado anormal(abnormal bleeding)
Trastornos de la sangre(blood problems
anemia,high/low white count)
Enfermedades articulares(Joint disease)
Ansiedad/depresión/enfermedad
psiquiátrica(anxiety/depression/psychiatric
illness)
Antecedentes de drogadicción(history
of substance addiction)
Enfermedades de la piel(skin disease)
Otras(other):_____________________
Usted
Otros
en la
familia
Historial médica de cirugías: (circulé las opciones)
Cosmetica(cosmetic)
Corazón(heart)
Vascular
Cancer
Intestinal(bowel)
Riñón/vejiga(kidney
/bladder)
Cabeza/cerebral(head/ Pulmonar(lung)
Higado/Vesicula
(liver/g
brain)
Apendice(Appendix)
all bladder)
Cataratas(cataract)
Hernia
Prostata/órganos
Amígdalas(tonsils)
femeninos(prostate/fem
Huesos/articulaciones(b
Columna(spine)
one/joint)
Senos
nasales/nariz(sinus/nose
ale organs)
Otros: ___________
Historia social: ¿Con quién vive? (circulé las opciones)
Solo(self) Cónyuge(spouse) Familia (family) Hijos(children)
Padre(s)(parents) Amigo(friend)
Hijo/a(child)
Compañero de habitación(roommate) Pareja (significant other)
Concubino(partner) cuidador(caregiver) Hogar de grupo (group home)
Otros:____________________ Mascota(s)(pets):__________
Consumo de Tabaco: (circulé)
Sí (yes)
No (no)
Consumo de alcohol: (circulé)
Sí (yes)
No (no)
(Tobacco use)
(Alcohol use)
Consumo de drogas ilegales: (circulé)
(Illegal Drug use)
Sí (yes)
No (no)
Historia ocupacional:
¿Cuál es su ocupación?
_________________________________________________
¿Está trabajando actualmente? (circulé)
Sí (yes)
No (no)
Medicamentos(medications):
(Enumere TODOS sus medicamentos actuales, incluidos los de venta
libre. Indique las dosis y la frecuencia con que los toma.)
NOMBRE
DOSIS
FRECUENCIA
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Historial de embarazos: (sólo para mujeres, circulé)
¿Está embarazada? Sí (yes)
No (no) No estoy segura(unsure)
Incluya cualquier otra preocupación o comentario:
____________________________________________________
____________________________________________________
Para uso exclusivo del consultorio:
F/U: ____________________________ days/weeks/months
Inj:_______________________________________________
MRI:______________________________________________
EMG/NCS:_________________________________________
PT:_______________________________________________
X-Ray:____________________________________________
Referral to:________________________________________
Dictation#:________________________________________
E&M Code:________________________________________
ICD-9 Code:________________________________________
PEACHTREE SPINE PHYSICIANS
AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA SOBRE LA SALUD
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Domicilio del paciente:
N.º de seguro social:
Usted puede recibir facturas de diferentes proveedores para el cuidado que ha recibido hoy. Esto incluye el médico que realiza el procedimiento en Peachtree
Spine Physicians, Inc,, así como el centro de cirugía ambulatoria, Peachtree Spine Physicians ASC,LLC. d/b/ a Centro de Cirugía Optima. Entiendo que puedo
solicitar información sobre los precios de las visitas al consultorio y procedimientos.
ACUERDO FINANCIERO
Si usted tiene seguro, nosotros le ayudaremos a recibir los máximos beneficios mediante la presentación por usted. Sin embargo, vamos esperar el pago de
copagos, coaseguros y deducibles en el momento del servicio. La persona que suscribe o firmante garantiza el pronto pago de todos los cargos si la compañía
de seguros rechaza la afirmación de los cargos relacionados con esta cuenta. Si los cargos pendientes de pago, puede ser necesario girar la cuenta a una
agencia de cobros.
Por favor, tenga en cuenta que los créditos no aplicados / pagos se aplicarán a las facturas más antiguas indiscutibles hasta que el crédito ha sido plenamente
aplicado o la factura se pagará en su totalidad. En caso de que no existan facturas pendientes de pago, sin aplicación de crédito / pagos de $ 25.00 y más será
rembolsado. Debido al coste de las restituciones de procesamiento, cantidades menores de $ 25.00 no rembolsables, pero se llevará a cabo y se puede aplicar
a los saldos futuros..
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO (Medicare / Medicaid / Otros seguros)
Yo afirmo que la información dada, con respecto a la cobertura del seguro, es correcta. Yo asigno beneficios a ser pagados, en mi nombre, para el médico y el
centro que presta servicios a mí.
ACCESO DE PROPIEDAD
Se me ha informado que el Dr. Jeffrey Grossman, el Dr. Matthew Richardson y el Dr. Rayden Cody tienen un interés financiero en este centro. Yo tengo el
derecho de elegir dónde recibir los servicios y he elegido esta institución.
PÓLIZA DE CANCELACIÓN Y SI NO SE PRESENTA
Como nuestro objetivo es satisfacer las necesidades de nuestros pacientes, haremos todo lo posible para programar sus citas de la manera más eficiente
posible. A cambio, es su responsabilidad de hacer todo lo posible por mantener sus citas y llegar puntualmente a la hora indica.Sin embargo, nos damos
cuenta de que los acontecimientos imprevistos pueden ocurrir y pueden evitar que usted mantenga su cita. En la imparcialidad y la consideración de los otros
pacientes que necesitan ser visto tan pronto posible, Por este medio pedimos que notifique a nuestra oficina inmediatamente cuando se de cuenta de que no
va a mantener su cita.
Si necesita cancelar o reprogramar su cita, debe hacerlo por lo menos 24 horas antes de su cita en la oficina y 48 horas antes de su procedimiento para evitar
el pago $ 35.00 Este cargo no está cubierto por su seguro médico o beneficios de compensación del trabajador. En un esfuerzo por ver a los pacientes
puntualmente a la hora prevista, esta oficina no hace doble reservas de citas, por lo tanto, este aviso de 24 o 48 horas es necesario para que podamos
programar otros pacientes que necesitan citas inmediatas. La tarifa de cancelación / reprogramación de $35 debe ser pagado en o antes de su próxima cita
programada. Gracias por su atención a este asunto. Pacientes de compensación para trabajadores, tenga en cuenta, tendremos que notificar a su ajustador y
/ o Enfermera Administradora de Casos en el caso de que usted cancela dentro de las 48 horas de su procedimiento. Además, tenga en cuenta que no
podemos cambiar la fecha de su carta para la excusa del trabajo. Si usted no puede ir a trabajar debido a una lesión relacionada con el trabajo que le estamos
tratando para usted debe ver al médico ese día para recibir una excusa trabajo.
POLIZA DE GASTOS ADICIONALES: Los siguientes servicios pueden estar sujetos a cargos adicionales:
Solicitar su Regristo Medico: Contactar a DataFile Techonologies, 816-437-9134 o [email protected].
Las consultas telefónicas con nuestros proveedores de salud, que sean médicamente necesarios para gestionar y coordinar la atención al paciente, puede
incurrir en un cargo de $ 25.00 por 5-10 minutos de duración, $ 50.00 por 11-20 minutos de duración, y $ 75 por 21-30 minutos de duración. Completar
formularios por razones tales como FMLA, seguro de invalidez, etc. puede incurrir un cargo de $ 25 por página.
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Al firmar a continuación, nos autoriza a utilizar o divulgar información sobre usted (o cualquier otra persona en representación de la cual esté autorizado a
firmar) protegida por leyes federales exclusivamente con los fines y durante el período indicados a continuación. Podrá negarse a firmar esta autorización.
Sujeto a determinadas excepciones, usted tiene derecho a analizar y obtener una copia de la información protegida sobre la salud.
Yo autorizo a la facilidad de liberar todo o parte de mi historial médico cuando sea necesario para la presentación de reclamaciones de seguros para el pago a
Medicare ya sus agentes, mi compañía de seguro (s) oa mi empleador (en caso de reclamo de compensación al trabajador).
También autorizo a mis informes de evaluación, tratamientos y cualquier seguimiento a las evaluaciones que se envía o discutido con mi referencia / primario
/ consultor médico (s), así como todos los profesionales médicos, hospitales y proveedores de atención ambulatoria que tenga o identificar a en su caso.
También doy permiso para que esta información sea compartida con las siguientes personas:
Nombre:________________________________________________________________
Relación a usted:______________________________________
Yo NO QUIERO información divulgada a: ______________________________________________________________________________________________
También permito que una copia / fax de este formulario para servir como una firma de autorización. ( ) Inicial
Esta información sobre usted estará protegida en virtud de la legislación federal. Usted podrá tener derecho a revocar esta autorización por escrito. Sin
embargo, tenga en cuenta que cualquier revocación entrará en vigencia únicamente en la medida en que no hayamos tomado medidas basadas en su
autorización. Al firmar a continuación, usted reconoce que la información protegida sobre la salud utilizada o divulgada conforme a esta autorización podrá
estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario inicial y dejar de estar protegida por la legislación federal. El tratamiento no estará
condicionado por su autorización. Podrá negarse a firmar la autorización
He leído y entendido la información descrita en este formulario.
___________________________________________
Firma del paciente o de su representante personal
______________________________________
Fecha
Información de Contacto de paciente
Este formulario esta diseñado para comunicarnos con usted fácilmente y para respetar su privacidad.
POR FAVOR IMPRIMA ESTA INFORMACIÓN LEGIBLE
Nombre:
Dirección actual:
Numero de teléfono de la Casa: (
)
Si usted no esta disponible, podemos dejar un mensaje al teléfono de la casa o un mensaje con la persona quien contesta el teléfono?, SI
NO
Tiene un celular para contactarle?
(
)
Podemos dejarle un mensaje o con la persona que conteste?
SI
NO
Tiene Teléfono del trabajo que podemos usar para contactarle?
(
)
Podemos dejar un mensaje al teléfono del trabajo?
SI
NO
Tiene correo electrónico?
@
Cual es el mejor horario y manera de comunicarnos con usted?
Hay algo mas que usted quiere informarnos sobre la comunicación con usted? O hay alguien con quien usted no quiere que nos comuniquemos
sobre usted?
Firma
Fecha
FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA: 1 DE ABRIL DE 2003
NOTIFICACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTA NOTIFICACÍON DESCRIBE LAS POSIBLES FORMAS DE USO Y DIVULFACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y
LAS FORMAS DE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR, LÉALA ATENTAMENT.
POSIBLES FORMAS DE USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED. Las siguientes categorías describen diferentes maneras en las que utilizamos y
divulgamos información médica. En cada categoría de uso o divulgación, explicamos en detalle el significado y ofrecemos más ejemplos específicos, si así lo solicita. No se
enumeran todas las formas de uso o divulgación de cada categoría. Sin embargo, todas las maneras en las que se nos permite utilizar y divulgar información se encuadran dentro
de una de las categorías.
PARA EL PAGO: Es posible que utilicemos y divulguemos información médica sobre usted de manera de poder facturar el tratamiento y los servicios que usted recibe en el
consultorio y poder recibir su pago, el de la compañía de seguros o el de otro tercero. Por ejemplo: podremos transmitir su expediente a una compañía de seguros para recibir un
pago por el tratamiento que le hemos provisto.
PARA EL TRATAMIENTO. Es posible que utilicemos la información médica sobre usted para brindarle tratamiento o servicios. Es posible que divulguemos información médica
sobre usted a médicos, personal de enfermería, técnicos, estudiantes de medicina u otros integrantes del personal que participen en su atención en el consultorio o en el hospital.
Por ejemplo, es posible que divulguemos información médica sobre usted a personas ajenas al consultorio que posiblemente participen en su atención médica, como familiares,
integrantes del clero u otras personas que participen en su cuidado.
PARA OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA. Es posible que utilicemos y divulguemos información médica sobre usted para la realización de operaciones de atención médica.
Estas formas de uso y divulgación son necesarias para el funcionamiento del consultorio y para garantizar que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad. También es
posible que divulguemos información a médicos, personal de enfermería, técnicos, estudiantes de medicina y demás personal del consultorio con fines de análisis y aprendizaje.
Por ejemplo, es posible que consultemos su historia clínica como apoyo en nuestros proyectos de mejora de la calidad.
QUIÉNES ACTUARÁN DE CONFORMIDAD CON ESTA NOTIFICACIÓN. Esta notificación describe las políticas y los procedimientos implementados en nuestro consultorio y los
correspondientes a cualquier profesional de la salud autorizado a ingresar información en su historia clínica, cualquier integrante de un grupo de voluntarios autorizado a asistirlo
y empleados, personal y demás empleados del consultorio.
POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE INFORMACIÓN PERSONAL. Preparamos un registro de la atención y de los servicios que recibe en el consultorio. Lo necesitamos para ofrecerle
atención de calidad y cumplir con determinados requisitos legales. Esta notificación es aplicable a todos los registros de su atención generados en el consultorio, ya sea por parte
del personal o por su médico particular. La ley nos exige: asegurarnos de conservar la privacidad de la información médica que lo identifica, ofrecer esta notificación sobre
nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica sobre usted y cumplir con los términos de la notificación que se encuentra vigente
actualmente. Otras formas de uso o divulgación de la información protegida sobre su atención médica incluyen: recordatorios de citas, requisitos legales, para la provisión de
beneficios y servicios relacionados con la salud, a personas participantes en su atención o en el pago de ella, investigación, para evitar amenazas graves a la salud o la seguridad y
alternativas de tratamiento. Las formas adicionales de uso y divulgación de sus datos personales podrían incluir la divulgación a o con los fines de: médicos forenses y directores
de funerarias, actividades de supervisión de la salud, pacientes hospitalizados, aplicación de la ley, juicios y disputas, militares y veteranos, actividades de seguridad nacional e
inteligencia, donación de órganos y tejidos, servicios de protección al Presidente y otras personas, riesgos para la salud pública e indemnización por accidentes de trabajo.
NOTIFICACIÓN SOBRE DERECHOS INDIVIDUALES
USTED POSEE LOS SIGUIENTES DERECHOS SOBRE LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE CONSERVAMOS SOBRE USTED.
DERECHO A RECIBIR UNA COPIA IMPRESA DE ESTA NOTIFICACIÓN. Usted tiene derecho a recibir una copia impresa en papel de esta notificación. Podrá solicitarnos una copia
impresa de esta notificación en cualquier momento.
DERECHO A INSPECCIONAR Y EFECTUAR COPIAS. Usted tiene derecho a inspeccionar y realizar copias de la información médica que posiblemente se utilice para tomar decisiones
sobre su atención. Es posible que rechacemos su solicitud de inspección y obtención de copias en situaciones muy limitadas.
DERECHO A MODIFICACIONES. Si considera que la información médica que poseemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, podrá solicitarnos que la modifiquemos. Tiene
derecho a solicitar modificaciones mientras dicha información sea conservada por, o en representación del, consultorio. Para solicitar una modificación, debe efectuar la solicitud
por escrito y enviarla al Jefe de Privacidad y proporcionar un motivo que la justifique. Es posible que rechacemos su solicitud de modificación.
DERECHO A SOLICITAR RESTRICCIONES. Tiene derecho a solicitar restricciones o limitaciones sobre la información médica sobre usted que utilizamos o divulgamos para el
tratamiento, los pagos y operaciones de atención médica. También tiene derecho a solicitar la imposición de límites en la información médica sobre usted divulgada a personas
que participan en su atención o en el pago de ellas; por ejemplo, a familiares o amigos. No es requisito que aceptemos su solicitud. Si la aceptamos, la respetaremos a menos que
la información sea necesaria para ofrecerle tratamiento de urgencia. Para solicitar restricciones, debe efectuar la solicitud por escrito al Jefe de Privacidad.
DERECHO A SOLICITAR COMUNICACIONES CONFIDENCIALES. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted para el tratamiento de asunto médico de determinada
manera o en un lugar determinado. Debe efectuar su solicitud por escrito y especificar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.
DERECHO A RECIBIR UN INFORME SOBRE LA DIVULGACIÓN. Usted tiene derecho a solicitar un informe sobre la divulgación de la información "accounting of disclosures". Se
trata de una lista de las oportunidades en las que hemos divulgado información médica sobre usted. Para solicitar esta lista o informe, debe presentar una solicitud por escrito al
Jefe de Privacidad.
MODIFICACIONES A ESTA NOTIFICACIÓN. Nos reservamos el derecho a modificar esta notificación. Publicaremos una copia de la notificación vigente en la sala de espera del
consultorio.
DENUNCIAS. Si piensa que se han infringido sus derechos de privacidad, podrá presentar una denuncia en el consultorio o ante el Secretario del Departamento de Salud y
Servicios Humanos (Department of Health and Human Services). Para presentar una denuncia en el consultorio, comuníquese con [insertar el nombre, puesto y número telefónico
de la persona de contacto o responsable administrativo de denuncias]. Todas las denuncias deben presentarse por escrito. No sufrirá sanciones por la presentación de denuncias.
OTRAS FORMAS DE USO DE LA INFORMACIÓN. Las demás formas de uso y divulgación de información médica que no estén cubiertas por esta notificación o las leyes aplicables
al uso se efectuarán exclusivamente con su autorización escrita. Si nos otorga su autorización para usar o divulgar información médica sobre usted, podrá revocarla, por escrito,
en cualquier momento.
Si tiene alguna duda sobre esta notificación o desea recibir una explicación más detallada, comuníquese con nuestro Jefe de Privacidad.
Con mi firma a continuación manifiesto que he recibido la Notificación sobre prácticas de privacidad y la Notificación sobre derechos
individuales.
___________________________________________
Paciente o representante personal del paciente
______________________________________
Fecha
© Hall, Booth, Smith & Slover, P.C.
ACUERDO SOBRE MEDICACIÓN
El objetivo de este acuerdo es evitar los malentendidos sobre determinados medicamentos que usted deberá tomar para controlar el dolor. El
objetivo es ayudarlos tanto a usted como a su médico a cumplir con la ley sobre analgésicos.
Comprendo que este acuerdo es imprescindible para lograr la confianza necesaria en la relación entre médico y paciente y que mi médico
asume el tratamiento de conformidad con este acuerdo.
Comprendo que si infrinjo este acuerdo, se forzará a mi médico a dejar de recetar estos analgésicos.
Me comunicaré abiertamente con mi médico sobre la naturaleza y la intensidad del dolor, su efecto en mi vida diaria y la efectividad del
medicamento para el alivio del dolor.
No consumiré sustancias ilegales controladas, incluidas marihuana, cocaína, etc.
No compartiré, venderé ni intercambiaré mis medicamentos con otras personas.
Tomaré medidas para evitar el extravío o el robo de mis medicamentos. No es posible sustituir los medicamentos perdidos o robados.
Acepto que sólo un médico podrá recetarme analgésicos. En caso de recibir analgésicos a través de otros consultorios, la clínica no podrá
recetarle analgésicos en el futuro.
Acepto que sólo se renovarán los suministros de los analgésicos recetados durante visitas al consultorio o durante los horarios habituales de
atención.
No se extenderán recetas para la renovación del suministro de analgésicos por teléfono. Debe presentarse en el consultorio y ser evaluado
por un integrante del personal. No se renovarán suministros por la noche ni los fines de semana. Es muy importante que tome los
medicamentos de acuerdo con las indicaciones para que no se le terminen.
Autorizo a mi médico y a mi farmacia a cooperar totalmente con cualquier organismo de aplicación de la ley de la ciudad, del estado o federal,
incluida la Comisión de Farmacia (Board of Pharmacy) de este estado para la investigación de cualquier posible mal uso, venta u otro desvío de
mis medicamentos. Autorizo a mi médico a entregar una copia de este acuerdo a mi farmacia. Acepto la renuncia a cualquier privilegio o
derecho de privacidad o confidencialidad aplicable con respecto a este acuerdo y los medicamentos provistos para el control del dolor.
Acepto que tomaré los medicamentos según las indicaciones y que la utilización de los medicamentos con una frecuencia superior hará que
me quede sin medicamentos durante algún período.
Acepto seguir los procedimientos, que me han sido explicados totalmente. Me han brindado respuestas adecuadas a todas mis dudas e
inquietudes sobre los medicamentos. Me han entregado una copia de este acuerdo.
No se considerará que ninguna disposición del presente modificará el criterio de mi médico para aplicar su mejor criterio para recomendar
opciones de tratamiento y medicamento.
Este acuerdo se celebra a los
Firma del paciente:
Testigo:
Firma del médico:
días de
de
.
Case Manager _________________
Check Out Order Summary for:
Diagnostics
EMG/NCS:  RLE
MRI:
RUE
LLE
 Lumbar with contrast
LUE
BLE
BUE
Lumbar without contrast
 Cervical with contrast Cervical without contrast
 Other: __________________________________________________________________________________________
Xray: ____________________________________________________________________________________________________
CT: _____________________________________________________________________________________________________
Other: ___________________________________________________________________________________________________
Procedures
ESI:  C ILESI
 C TFESI
Facet/RF:  C MBB/Facet
 Caudal
 C RF
 L TFESI
 L MBB/Facet
 L RF
 SIJI
Other: __________________________________________________________________________________________________
Medications
 Mobic 7.5mg #60
 Mobic 15mg #30
 Tramadol 50mg #30
 Tramadol 50mg #90
 Dendracin
Referrals
Physical Therapy:  Specify - ____________________________________________________________  Patient Choose
Chiropractic:  Specify - ________________________________________________________________  Patient Choose
MD/Surgeon:  Specify - ________________________________________________________________  Patient Choose
Follow-up
 OV
 PC
 OV
 PC __________________________________________________ After Therapy
 OV
 PC __________________________________________________ After MRI
 OV
 PC __________________________________________________ After Injection
 PRN
__________________________________________________ Day(s)/Week(s)/Month(s)
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
DERECHOS DEL PACIENTE
Peachtree Spine Physicians desea confirmarle sus derechos y
responsabilidades como paciente.
Usted tiene derecho a:
•
Atención considerada, respetuosa y digna, brindada en un entorno
seguro, sin forma alguna de maltrato, negligencia, acoso y/o
explotación.
•
Privacidad personal e informa dentro del marco de la ley.
•
Presentación de la información de un modo y manera que pueda
comprender. Usted, la persona que usted designe o la persona
autorizada por ley tienen derecho a recibir información sobre su estado
y los procedimientos recomendados para poder decidir si se someterá
o no al procedimiento con conocimiento de los riesgos, los beneficios y
las alternativas. También tiene derecho a hacer preguntas.
•
Solicitar información sobre la preparación de instrucciones anticipadas
de atención.
•
Evaluación y tratamiento adecuados del dolor.
•
La oportunidad de participar en las decisiones sobre su atención
médica, a menos que esté contraindicado por motivos de salud.
•
Acceso imparcial al tratamiento independientemente de su raza, color,
sexo, nacionalidad, religión, incapacidad o discapacidad.
•
Participar en el rechazo a participar en investigación sin riesgos de
compromiso de su derecho a acceder a la atención, el tratamiento y/o
los servicios.
•
Conocer la identidad y la situación profesional de quienes le brindan
servicios.
•
Solicitar el cambio de los profesionales de la salud de haber otros
profesionales idóneos.
•
Solicitar información sobre cuestiones económicas de los servicios
provistos y atención después del horario habitual.
•
Solicitar una interconsulta a su cargo.
DENUNCIAS O QUEJAS FORMALES DE LOS PACIENTES
Peachtree Spine Physicians analizará, investigará y resolverá a la brevedad
cualquier queja formal o denuncia de los pacientes. Si piensa que tiene un
problema, comuníquese directamente con el centro quirúrgico y pida hablar
con la Administradora al 404-843-3323.
Oficina de servicios regulatorios (Office of Regulatory Services)
Departamento de Recursos de atención médica (Department of Healthcare
Resources)
2 Peachtree Street, Oficina 33.250
Atlanta, GA 30303-3142
404-657-6487
http://ors.dhr.georgia.gov/protal/site/DHR-ORS/
Ombudsman de Medicare
1-800-633-4227
www.medicare.gov
www.cms.hhs.gov/center/ombudsman.asp
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Usted es responsable de:
•
Suministrar información completa y correcta sobre su estado de
salud actual (incluidos los medicamentos actuales y pasados) y
antecedentes médicos.
•
Informar al profesional de la salud sobre cualquier instrucción
anticipada de tratamiento médico (testamento vital) que pudiera
influir en su atención.
•
Seguir el plan de tratamiento recomendado por el médico y las
instrucciones provistas por el personal de enfermería al momento
del alta.
•
Seguir las normas y los reglamentos de la institución sobre la
atención y la conducta del paciente.
•
Notificar a la institución en caso de no poder asistir a una cita.
•
Ser considerado y respetuoso de los derechos de los demás
pacientes y el personal de la institución.
•
Contar con un adulto responsable que lo traslade a su hogar
después de la cirugía y con un adulto que se ocupe de usted en su
casa durante las primeras 24 horas posteriores a la
cirugía/anestesia.
•
Indicar si comprende claramente el curso de acción previsto y qué
se espera que haga.
•
Sus acciones, en caso de negarse a recibir tratamiento, abandonar la
institución en contra del consejo del médico y/o no sigue las
instrucciones del médico sobre la atención.
•
Asegurarse de que sus obligaciones económicas por la atención
médica se cumplan en la forma más rápida posible.
INSTRUCCIONES ANTICIPADAS SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA/ULTIMO
TESTAMENTO
Peachtree Spine Physicians no es una institución de tratamiento agudo. Por lo
tanto, independientemente del contenido de cualquier instrucción anticipada
sobre la atención médica o de las instrucciones de un representante en
cuestiones de atención médica, en caso de producirse un evento adverso
durante el tratamiento, iniciaremos maniobras de resucitación o
estabilizadoras de cualquier otra clase y lo derivaremos a una institución de
atención aguda para una evaluación. Cualquier información sobre las
instrucciones actuales para la atención médica contenidas en un poder para
la atención médica se transmitirá a la institución a la cual se lo derive. Si usted
no tiene una instrucción anticipada sobre la atención médica pero quisiera
uno, nosotros le daremos uno.
*********Marque una de las cajas debajo:***********
[ ] Sí, Yo tengo instrucciones anticipadas sobre mi atención medica, cual he
entregado, y estoy consiente de la póliza de esta institución sobre honrando
este documento.
[ ] Sí, Yo tengo instrucciones anticipadas sobre mi atención medica, pero no
le he entregado una copia ha esta institución.
* Por sus instrucciones anticipadas sobre su atención medica y, si no hay
posibilidad de supervivencia, por favor seleccionar una de las siguientes:
[ ] Resucitar [ ] No Resucitar
[ ] No, Yo no tengo instrucciones anticipadas sobre mi atención medica y no
quiero uno.
[ ] He solicitado una copia del las instrucciones anticipadas sobre la atención
medica.
INVERSIÓN DE MÉDICOS
Peachtree Spine Physicians, ASC, LLC es totalmente propiedad del Dr. Jeffrey
Grossman, Dr. Matthew Richardson and Dr. Rayden Cody.
RECONOCIMIENTO
Al firmar este formulario, confirmo que he recibido por escrito los derechos
del paciente antes de la fecha del procedimiento programado y confirmo que
he tenido la oportunidad de hacer preguntas.
Firma: ______________________________ Fecha _____________________