Información del Paciente Adulto y Encuesta de Salud

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Información del Paciente Adulto y Encuesta de Salud
Bienvenido a nuestra oficina. Por favor llene ambos lados del formulario.
Nombre del Paciente_________________________________________________Edad___________________ Fecha de Nacimiento _________________Sexo M F
Dirección_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de la Casa __________________________________________________Celular_____________________________________________________________________
Compañía de Empleo________________________________________________Teléfono del Trabajo________________________________________________________
Ocupacion__________________________________________________________Email______________________________________________________________________
Estado Civil__________________________________________________________
Persona(s) responsables de los asuntos financieros
Nombre(s) _________________________________________________________
Nombre(s) _________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________
Cuidad, Estado, Código Postal______________________________________
Cuidad, Estado, Código Postal______________________________________
Teléfono de la Casa ______________ Teléfono del Trabajo_______________
Teléfono de la Casa ______________ Teléfono del Trabajo_______________
Compañía de Empleo______________________________________________
Compañía de Empleo______________________________________________
Número de Seguro Social __________________________________________
Número de Seguro Social __________________________________________
Fecha de Nacimiento______________________________________________
Fecha de Nacimiento______________________________________________
Dentista de Familia
Doctor de Familia
Referido Por
Nombre
Dirección
Cuidad, Estado
Razón por cual busca una consulta de ortodoncia?______________________________________________________________________________________________
Alguien en su familia ha tenido un problema similar? Nor Sir
Se siente acomplejado por el aspecto de sus dientes? Nor Sir
SEGURO DE LA INFORMACIÓN
Tiene cobertura de seguro para el tratamiento de ortodoncia? Nor Sir
Nombre del Asegurado___________________________________________________________________ Fecha de nacimiento del asegurado
Empleador Asegurado____________________________________________________________________ Número de Asegurados Seguro Social Compañia de Seguro____________________________________________________________________ No. de Identificación
Telf. Para Verificación______________________________________________________________________
Dirección Para Reclamaciones de Seguro________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA MEDICA – Alguna vez ha tenido el paciente cualquiera de las siguientes? (Por favor circule)
Alergia
Desangramiento
Fiebre reumática
Problemas auditorios
Ulceras labiales
Anemia
Diabetes
Hepatitis
Problemas de corazón
Ulceras orales
Artritis
Enfermedades de pulmón
Herpes
Problemas de tiroides
Otro (Describa en las
siguientes líneas)
Asma
Enfermedades de riñón
Lesiones de cara o cabeza
Problemas emocionales
Epilepsia/convulsiones
Perdida o enfermedades
del hueso
SIDA
Cirugía Previa
Comentarios____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha estado el paciente bajo cuidado médico durante los últimos dos años, para algo más que exanimaciones rutinarias?
Nor Sir
Condición Medica______________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de su último examen medico______________________________________________________________________________________________________________
Requiere antibióticos o otros medicamentos para procedimientos dentales? Nor Sir
Medicamentos Actuales_________________________________________________________________________________________________________________________
Defectos de Nacimiento_________________________________________________________________________________________________________________________
www.BaptisteOrthodontics.com
7260 West Colonial Drive Orlando, FL 32818 | 407.294.1560
8907 Conroy Windermere Road, Suite E2 & E3, Orlando, FL 32835 | 407.217.2927
Altura del Paciente_____________________ Peso del Paciente________________________
HISTORIA RESPIRATORIA
Tiene:
■■ Alergias a:
Medicamentos:____________________________________________________________________________________________________________________________
Comida:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Pastos Temporales:_________________________________________________________________________________________________________________________
Otro:______________________________________________________________________________________________________________________________________
■■ Respira por la boca?
Casi nuncar A vecesr Usualmenter
■■ Ronca mientras duerme? Nor Sir
■■ Tiene resfríos frecuentes? Nor Sir
■■ Tiene la nariz congestionada frecuentemente? Nor Sir
■■ Tiene dolor de garganta o tonsilitis frecuentemente? Nor Sir
■■ Tiene dificultad masticando o tragando? Nor Sir
Ha recibido cuidado médico de un especialista de alergias o de oídos, nariz y garganta? Nor Sir
Si, Si: Cuando________________________ Nombre del Especialista_______________
Cirugía Nasal r Eliminación de amígdalasr Eliminación de las adenoidesr
HISTORIA DENTAL Y DEL CONJUNTO TEMPOROMANDIBULAR
Ha tenido alguna experiencia dental inusual? Nor Sir
Especifique_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Alguna lesión a la boca, cara o dientes? Nor Sir
Especifique_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de ultima chequeo dental_________________________ Tuvo una limpieza dental? Nor Sir
Ha tenido un consulta para ortodoncia o tratamiento anteriormente? Nor Sir
Tiene dolores de cabeza?r Dolor de cuello?r Dolor de la mandíbula?r Dolor de oído?r Dolor en la cara?r Dolor en el ojo?r Otro?r
Qué lado duele?
Derecho?r Izquierdo?r Ambos?r
Por cuánto tiempo ha tenido estos síntomas?
Años_____________ Meses________ Días____________
Es el dolor constante?r Como se siente el dolor? Por favor explique _____________________________________________________________________________
Dueles más: En la tarde?r En la mañana?r Duele al masticar?r Duele al abrir la boca?r
Su mandíbula hace un ruido al abrir?r Un pop?r Un clic?r Otro?r
Alguna vez se a bloqueado su mandíbula o deslizado fuera de lugar? Nor Sir
Aprieta o rechina los dientes? Nor Sir
Durante el dia?r Durante la noche?r
Tiene algún problema con sus oídos?r Auditorios?r Mareos?r Otro?r
Se le hace difícil tragar?r Es doloroso?r
Tiene los dientes sensitivos o con dolor? Nor Sir
Comentarios adicionales ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del Paciente __________________________________________________________________________________________________Fecha______________________
Firma del Doctor____________________________________________________________________________________________________Fecha______________________
Nombre del Paciente
Encuesta de Intereses – Paciente Adulto
Bienvenido a Baptiste Orthodontic. Esperamos tenerle como paciente y conocerlo mejor. Para poder
hacerlo, por favor, complete nuestro corto cuestionario.
■■ Cuáles son sus actividades o pasatiempos favoritos?
■■ Le gusta los deportes?
Si
No
Si indico que si, cual es su equipo favorito?
■■ Que universidad atiendo o atendió?
■■ Que universidad atiendo o atendió?
Si
No
Si indico que si, a cual?
■■ Cual es su música favorita?
■■ Quien es su artista o banda favorita?
■■ Cual es su comida o restaurant favorito?
■■ Cual es su película o programa de televisión favorito?
■■ Cual es su lugar favorito para ir de vacaciones?
■■ Cual es su blog favorito?______________________________________________________________________________

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