Diapositiva 1 - Alasbimn 2015

XXV CONGRESO ALASBIMN URUGUAY
18-21 Noviembre 2015
"Enfoque actual sobre Microaspiración Pulmonar en
lactantes y niños basado en estudios digestivos."
Dra. Mabel Montivero.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General de Ninos “Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. Argentina
MICROASPIRACION PULMONAR. MAP
 Se sabe que la Aspiración Pulmonar es una importante causa de
enfermedad pulmonar recurrente del tracto respiratorio.

•
•
•
•
Sindrome Aspirativo
Contenido oral o gástrico
Disfunción de deglución
Desórdenes neurológicos
Anomalías estructurales
Ravelli AM, Panarotto MB, Verdoni L, Consolati V, Bolognini S. Pulmonary aspiration shown by scintigraphy in gastroesophageal
reflux-related respiratory disease. Chest. 2006;130:1520–6.
. Harding SM. Recent clinical investigations examining the association of asthma and gastroesophageal refl ux. Am J Med. 2003;18:39S–44.
Estudios Centellográficos del Aparato Digestivo
relacionados con MAP
- Reflujo Gastroesofágico
- Salivograma
- Deglución Centellográfica.
REFLUJO GASTROESOFAGICO
 La Centellografia de Reflujo Gastroesofágico o “milk scan” fue
desarrollado en los años 70, con el fin de demostrar la presencia
de reflujo gastroesofágico y aspiración pulmonar secundaria al
reflujo.

Investigadores lo vincularon a patología pulmonar aguda o
crónica, a través del mecanismo de aspiración del contenido
gástrico.
. Berquist WE,Rachelefsky GS, Kadden M, et al. Gastroesophageal reflux associated recurrent pneumonia and chronic asthma
in children. Pediatrics 1981;68:29–35.
. Zvi Bar-Sever. Gastroesophageal Reflux, Gastric Emptying, Esophageal Transit, and Pulmonary Aspiration.
Pediatric N. M./PET Third Edition S.T. Treves, 2007; 7: 162-187.
REFLUJO GASTROESOFAGICO. ASMA
Sir William Osler (1849–1919), Regius Professor of Medicine at Oxford University and
physician to the Radcliffe Infirmary.
• Sir William Osler, en 1912 describió la relación entre asma y R.G.E,
sosteniendo que las crisis asmáticas podían producirse
por vía directa o indirecta por vía refleja.
REFLUJO GASTROESOFAGICO. ASMA
•
•
•
•
Se seleccionaron 50 niños asmáticos que no respondían favorablemente al
tratamiento.
La mayoría de los casos presentaron MAP (-)
Observaron mejoría clínica en el 78% de los pacientes (39/50) con tratamiento
antirreflujo.
Apoyan la teoría de relación causal entre asma y reflujo GE.
. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, TabackSP, Moffatt M. Withdrawn: Metoclopramide, thickenedfeedings, and positioning for
gastro-esophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12, CD003502.
. Gislason T, Janson CVermiere P. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux. Chest 202;121:158-63.
REFLUJO GASTROESOFAGICO
INDICACIONES EN PEDIATRIA
• LACTANTE
• NIÑO MAYOR















Regurgitación o vómitos
Irritabilidad
Rechazo al alimento
Mal progreso de peso
Estridor . Sibilancias
Neumonías recurrentes
Apneas
ALTEs (eventos amenazadores de
vidas aparente)
Vómitos recurrentes
Acidez
Disfagia
Hematemesis
Melena
Asma o hiperreactividad bronquial
Tos crónica
 Daño neurológico
R.G.E. METODOS DIAGNOSTICOS
ESTUDIO
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD TECNICA
INVASIVA
PHMETRÍA
> 90%
> 90%
**
SERIADA G.I.
RADIOLÓGICA
31-86%
21-83%
-
ENDOSCOPIA y
BIOPSIA
CENTELLOGRAF
R.G.E.
***
60- 90%
90%
DOSIS
RADIACION
---
---
---
Gelfand MJ, Parisi MT, Treves ST. Pediatric radiopharmaceuticaladministered doses: 2010 North American consensus guidelines. Pediatric Nuclear
Medicine Dose Reduction Workgroup. J Nucl Med.
Fornari F, Wagner R. Update on endoscopic diagnosis, management and surveillance strategies of esophageal diseases. World J Gastrointest
Endosc. 2012;4:117–22.
REFLUJO GASTROESOFAGICO
 Radiofármacos: - Sulfuro Coloidal-Tc 99m
- DTPA -Tc 99m
- Fitato -Tc 99m
 Dosis recomendada:
0.55 MBq/kg (15 μCi/kg)
Dosis mín.: de 7.4MBq (200μCi)
Dosis máx.: de 37MBq (1 mCi).
R.G.E. MAP
IMÁGENES ESTATICAS
REFLUJO GASTROESOFAGICO. MAP
 R.G.E. es prevalente en pacientes neurológicos,
malformaciones congénitas de cabeza y cuello y en cirugías
del tracto aerodigestivo superior.
 El rendimiento para la detección de Aspiración Pulmonar a
partir de RGE es baja, con un porcentaje de scans positivos
para aspiración pulmonar entre 1% a 25% .
.Trinick R, Johnston N, Dalzell AM, McNamara PS. Refl ux aspiration in children with neurodisability-a ignifi cant problem,
but can we measure it? J Pediatr Surg. 2012;47:291–8.
REFLUJO GASTROESOFAGICO. MAP
Cuál es la verdadera utilidad de la
Gammagrafía de RGE en niños con
sospecha clínica de Aspiración
Pulmonar?
. Berdon WE, Mellins RB, Levy J. On the following paper by H.D. Fawcett, C.K. Hayden, J.C. Adams and L.E. Swischuk:
How useful is gastroesophageal reflux scintigraphy in suspected childhood aspiration? Pediatr Radiol 1988;18:309–10.
Estudios Centellográficos del Aparato Digestivo
relacionados con MAP
- Reflujo Gastroesofágico
- Salivograma
- Deglución Centellográfica.
SALIVOGRAMA
 Método fisiológico utilizado para evaluar la aspiración de
saliva .
 El mal manejo de secreciones orales en relación a
infecciones pulmonares recurrentes.

Basado en estudios bacteriológicos en pacientes con
neumonías aspirativas.
Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202–7.
Russin SJ, Adler AG. Pulmonary aspiration: the three syndromes. Postgrad Med 1989;85:155– 61.
SALIVOGRAMA NORMAL
SALIVOGRAMA POSITIVO
SALIVOGRAMA POSITIVO
SALIVOGRAMA
 “Salivagram is more likely to detect lung aspiration than
gastroesophageal scintigraphy in pediatric patient”
Jigang Y. ; Sabah S. ; Ion C. and Hongming Z.J.
N: 129
EDAD: 3 sem a 16 años
E.MEDIA: 1a, 8 m
EVALUACION
R.G.E.
MICROASP. PULMONAR
PAC
%
PAC
%
103
79,8
2
1,6
28
21,7
SALIVOGRAM
•
J Nucl Med May 2012 vol. 53 no. supplement 1 257
SALIVOGRAMA
 En estudio de 31 pacientes con enfermedad pulmonar y
factores de riesgo agregados, la efectividad para
demostrar aspiración de saliva fue del 26% de pacientes
(8 de 31)
. Bar-Sever Z, Connolly LP, Treves ST. The radionuclide salivagram in children with pulmonary disease and a high risk of aspiration.
Pediatr Radiol 1995;25(suppl 1):S180–3.
. Baikie G, Reddihough DS, South M, Cook DJ. The salivagram in severe cerebral palsy and able-bodied adults. J Paediatr Child Health. 2009;45:342–5.
SALIVOGRAMA
 La aspiración de secreciones orales es probable que ocurra en
pacientes con cierre laríngeo anormal.
 El nivel de localización del material aspirado en la vía aérea
proximal o distal tiene relevancia clínica.
 El lavado o la persistencia del material en el árbol
traqueobronquial tiene implicancias en la severidad de la
aspiración.
 Integridad del mecanismo de protección de la vía aérea.
SALIVOGRAMA
INDICACIONES
 En pacientes con daño neurológico e infecciones respiratorias
a repetición.
 En pacientes con sospecha de cierre laríngeo anormal.
 En patología pulmonar recurrente con antecedentes de
medidas correctivas para prevenir aspiración tales como
cirugías antirreflujo y/o gastrotomías.
Estudios Centellográficos del Aparato Digestivo
relacionados con MAP
- Reflujo Gastroesofágico
- Salivograma
- Deglución Centellográfica
DEGLUCION CENTELLOGRAFICA
 Se recomienda realizar un estudio de bolo marcado en
pacientes con sospecha clínica de aspiración y un
Salivograma previo normal.
 El mecanismo de deglución es capaz de manejar la saliva
pero no funciona cuando es sometido a volúmenes más
grandes.
 Aspiración pulmonar - volumen dependiente
DEGLUCION CENTELLOGRAFICA
INDICACIONES EN PEDIATRIA
 Salivograma previo normal.
 En niños con historia de múltiples infecciones respiratorias
recurrentes.
 Disfunción del tracto aerodigestivo en quienes se sospecha
aspiración durante la alimentación.
 En pacientes con factores de riesgo agregado (desórdenes
neurológicos, malformaciones congénitas de cabeza y
cuello, etc).
Zvi Bar-Sever. Gastroesophageal Reflux, Gastric Emptying, Esophageal Transit, and Pulmonary Aspiration. S.T. Treves (ed.),
Pediatric Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 203 Fourth Edition S.T. Treves, 2014; 9: 203-228.
M. A. P.
IMAGENES ESTATICAS
CASOS CLINICOS
1er. Caso
Niña de 5 años de edad, con trastornos neurológicos.
Síndrome de West desde los 10 meses de vida.
Internada por neumonía bifocal, con requerimiento de O2.
Se alimenta por vía oral para sólidos y SNG para líquidos.
Como antecedentes personales, presenta múltiples internaciones por
neumonías aspirativas.
Consulta a nuestro servicio para evaluación de microaspiación pulmonar.
2do. Caso
Paciente de 16 meses. Derivado de Terapia Intermedia.
Antecedentes personales: RNPT 35 semanas, bajo peso. Desde los 10 días de
vida ingresa a ARM por Bronquiolitis a VSR+, luego presenta sepsis a
Staphilococo MR.
Presenta en la actualidad enfermedad pulmonar obstructiva crónica post
viral, HT pulmonar. Esta traqueostomizada. Presenta cuadros reiterados de
neumonías a repetición.
Solicitan estudio de evaluación de mecanismo deglutorio para valorar
aspiración pulmonar.
DEGLUCION CENTELLOGRAFICA. MAP
TRATAMIENTO MAP

•
•
•
Función deglutoria
Tono muscular, coordinación muscular
Movilidad de estructuras (válvulas VF y FL)
Reflejos protectores de la vía aérea

•
•
•
•
•
Función nutritiva
Succión/ deglución
Cambios posturales
Cambios de consistencias
Fraccionamiento de raciones
Control de peso
EVALUACION POST- TRATAMIENTO
EVALUACION POST- TRATAMIENTO
EVALUACION
CLINICA
PERSISTENCIA o
NO de
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
EXAMENES
COMPLEMNTARIOS
DEGLUCION
CENTELLOGRAFICA
VIDEODEGLUCION
EVALUACION POST- TRATAMIENTO
Paciente evaluado a los 3 años de tratamiento.
Videodeglución normal. Deglución patológica.
EVALUACION POST- TRATAMIENTO
Paciente traqueotomizado.
Evaluación3 a postratamiento. Videodeglución normal. Deglución normal.
• Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General de Niños
“Dr. Pedro de Elizalde” (2009- 2015)
N: 168
Edad: 8m- 7 años
ESTUDIO
MICROASP. PULMONAR
PAC
%
PAC
%
R.G.E
96
57
4
4
SALIVOG.
37
22
8
21
DEGLUCION
35
21
8
23
FONOAUDIOLOGÍA
GASTROENTEROLOGÍA
NEUMONOLOGÍA
Evaluación Clínica
pacientes MAP
NUTRICIÓN
RADIOLOGÍA
MEDICINA
NUCLEAR
¡Gracias
por su atención!
Hospital General de Niños Dr. “Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. Argentina