Vaccine Administration Record
Transcripción
Vaccine Administration Record
VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL REGISTRO DE LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS Niño (de 6 meses a 18 años) _____________________________________________________ ______________ Apellido del niño Edad (años o meses) Nombre Inicial Fecha Nacimiento Dirección: _____________________________________________ Teléfono _______________ Nombre del madre/padre _______________________________________________________ ¿Mi hijo/a ha sido vacunado/a en Salud Pública? SI_____ NO_____ Forma de Pago: __cash/efectivo __check/cheque ___Credit Card/Tarjeta __Bill Insurance/ seguro médico Medicaid ID#__________________________ No Insurance/ sin seguro médico____ FIRMA DEL PADRE O MADRE _______________________________________________ CUESTIONARIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. NO SI ¿Su hijo es severamente alérgico a los huevos? Is your child allergic to eggs? ¿Su hijo está enfermo con fiebre hoy? Is your child ill today with fever? ¿Su hijo ha tenido una reacción alérgica severa a las vacunas contra la gripe o tiene historia del síndrome Guillain-Barre? Does your child have severe reaction or history of Guillain-Barre Syndrome? ¿Su hijo tiene asma o historia de silbido al respirar en los últimos 12 meses? Does your child have asthma? ¿Su hijo tiene menos de 2 años? Is your child less than 2 yrs. old? ¿Su hijo tiene algún problema de salud por lo que se le recomienda que lo vacunen contra la influenza estacional (por ejemplo diabetes, enfermedades del corazón, pulmones, riñones, o problemas de la sangre? Does your child have any chronic health problems for which it is recommended that s/he get vaccinated against influenza? (Examples: Diabetes; heart, lung, or kidney disease, or blood disorders? 7. 8. ¿Su hijo tiene un sistema inmunológico delicado? Does your child have a weakened immune system? ¿Su hijo tiene está bajo tratamiento con aspirina a largo plazo por alguna enfermedad? Is your child on long-term aspirin treatment for a specific condition? 9. 10 ¿Su hija está embarazada? Pregnant? ¿Su hijo ha recibido la vacuna contra la varicela o MMR en las últimas 4 semanas? Has your child had MMR or chickenpox vaccine in the past 4 weeks? Si respondió NO a todas las preguntas (de la 1 a la 10), su hijo puede recibir la vacuna por medio de un aerosol nasal FluMist (una vacuna contra la INFLUENZA ESTACIONAL con gérmenes vivos atenuados). Si respondió SI a cualquiera de las preguntas, consulte con una enfermera. Los niños de 6 meses a 2 años deberían recibir la vacuna contra la INFLUENZA ESTACIONAL inyectada. Los niños con asma o con condiciones crónicas también deberían recibir la vacuna contra la gripe estacional inyectada. If you have answered NO to all of the above questions #1 to #10, your child meets requirements to receive the nasal FluMist (a live weakened influenza vaccine.) If you answered YES to any of the questions consult with the nurse. Children 6 months to 2 years should receive the injected flu vaccine shot. Children with asthma or other chronic conditions should also receive the injected flu shot. SHOT Child’s age: ___6 mos-35 mos (0.25 cc) ___3-18 yrs (0.5 cc) NASAL FluMist Child’s age:________2-18 yrs For Clinic Use Only: VIS: LAIV 8/19/14 or inactivated SEASONAL flu 8/19/14 given Vaccine:____1/4 cc Fluzone (pink) Lot: #1 #2 #3 #4 ____ ½ cc Fluzone (blue) Lot: #1 #2 #3 #4 SITE RT LT RD LD ____ NASAL FluMist Lot: #1 #2 #3 #4 Signature of Vaccinator:__________________________________ Date SEASONAL FLU VACCINE given: 10/01/14 10/22/14 clinic site: GCPH/CB/SS/P/LR/SSH/Tdft