TITUTLAR DE LA SUBDELEGACIÓN IMSS Presente. At N OFICINA

FECHA:_________________________
TITUTLAR DE LA SUBDELEGACIÓN I.M.S.S.
Presente.
At N OFICINA DE VIGENCIA DE DERECHOS.
SOLICITA A ESTA SUBDELEGACIÓN, SE PROPORCIONE INFORMACIÓN SOBRE LA
VIGENCIA DE DERECHOS (SERVICIOS MÉDICOS) EN ESA DEPENDENCIA DEL (A):
C.__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CON FECHA DE NACIMIENTO___________________________________________________
EL CUAL PRESENTA CREDENCIAL DE ELECTOR PARA SU IDENTIFICACIÓN Y
DOMICILIO PARTICULAR EN _________________________________________ CÉDULA
ÚNICA DE REGISTRO NACIONAL DE POBLACIÓN _________________________________
DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE ______________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO_______________________________________________________
ATENTAMENTE
SERVICIO DE PRECONSULTA I.N.C.
____________________________________________________________________________
MÉXICO, D.F., A__________________________________________
SE HACE CONSTAR QUE CON ESTA FECHA__________RECIBE SERVICIO MEDICO DE
ESTA INSTITUCIÓN COMO ASEGURADO.
ATENTAMENTE
______________________
NOTA IMPORTANTE: PRESENTAR ACTA DE NACIMIENTO Y CREDENCIAL DE ELECTOR.
AQUI ENCONTRAR LOS DOMICILIOS A DONDE PODRA ACUDIR A SOLICITAR SUS
COMPROBANTES.