La siguiente es una lista de nuestras políticas de oficina, le

Transcripción

FEMALE PELVIC MEDICINE INSTITUTE OF MODESTO
SARGON BEBLA, M.D.
Bienvenido la oficina del Dr. Bebla.
En nombre del Dr. Bebla nuestro médico, enfermera y el personal, nos gustaría dar la bienvenida a la
oficina de Female Pelvic Medicine Institute of Modesto. Por favor, descargue y complete los formularios
adjuntos e envíe o déjelos con nuestra oficina antes de la fecha de su cita para que podamos
prepararnos para su visita con anticipación. Si usted no puede dejarlos o enviar por correo los
formularios adjuntos, consulte con nuestra oficina 60 minutos antes de la hora de la cita que le permita
tener tiempo para llenar el papeleo adjunto. También agradeceríamos tener una copia de sus registros
médicos anteriores.
En su visita, se le pedirá que presente su tarjeta de seguro y licencia de conducir en el momento de su
cita. Co-pagos y deducibles también se deben en este momento. Si usted no presenta su tarjeta de
seguro, usted será responsable del pago completo en el momento de su visita. Se requiere una copia de
su tarjeta de seguro actual en cada visita.
La siguiente es una lista de nuestras políticas de oficina, le agradecemos su cooperación en la
adhesión a las siguientes políticas.
Finalización de las formas - Excepto de las formas federales y estatales, habrá un cargo de $10 a
todos los pacientes para la realización de cualquier otra forma. Se requiere pre-pago. Formas por
lo general son completadas dentro de 72 horas. Nosotros NO mandamos por fax o correo
electrónico cualquier forma. Usted puede poner el franqueo necesario, y le enviaremos por
correo el formulario al finalizar O simplemente puede recoger el formulario de nuestra oficina.
Recomendaciones - Se requiere un mínimo de 72 horas de anticipación para cualquier recomendación
que usted nos solicite.
Hora de la cita - Le informamos que los pacientes son atendidos en orden de su dada cita. Si usted es
más de 15 minutos tarde a su cita, se le reprogramara.
El pago por los servicios prestados - El pago se espera en el momento del servicio, a menos que otros
arreglos se han hecho con el gerente de facturación.
Prescripción para rellenar – Requerimos un aviso de 48 horas para rellenar cualquier receta. Por favor,
asegúrese de llamar para rellenar cualquier receta con el gerente de facturación.
Colecciones - Si su cuenta se refiere a las colecciones, se evaluarán una cuota de recogida de 40% a
cualquier saldo pendiente de pago.
Una vez más, damos la bienvenida a nuestra práctica y agradecemos la confianza que ha puesto en
nosotros para su atención médica. Esperamos contar con su presencia.
Dr. Bebla y el personal de Female Pelvic Medicine Institute of Modesto.
SARGON BEBLA, M.D.
Derechos y Responsabilidades del Paciente
Como paciente, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Reconocemos que una relación
respetuosa entre el médico y el paciente es la base de la atención médica adecuada. Copias de esta
declaración se publican en nuestras áreas de atención al paciente.
PACIENTES TIENEN DERECHO A:
*recibir la atención y el trato humano con respeto y consideración
* Privacidad y confidencialidad al hablar o recibir atención excepción de condiciones de vida
amenazantes o situación.
* La confidencialidad de nuestros registros de atención de la salud.
* Sea informada y ejercite de negarse a participar en cualquier aspecto de investigación de su cuidado
sin comprometer el acceso a la atención médica y el tratamiento.
* Recibir información precisa sobre el diagnóstico, tratamiento, riesgos y pronóstico de una enfermedad
o condición relacionada con la salud.
* Pregunte acerca de la atención alternativa razonable de cuidado.
* Una segunda opinión profesional con respecto a su atención médica y el tratamiento de uno.
* Participar activamente en las decisiones sobre su atención médica y tratamiento.
* La información accesible sobre el alcance y disponibilidad de servicios.
* Estar informado acerca de los requisitos legales de información en relación con cualquier aspecto de la
detección o cuidado.
PACIENTES TIENEN LA RESPONSABILIDAD DE:
* Proporcionar información completa acerca de su enfermedad / problema para permitir la evaluación y
el tratamiento adecuado.
* Hacer preguntas de manera que se asegura la comprensión de la condición o problema.
* Mostrar respeto al personal de salud y otros pacientes.
* Reprogramar/cancelar una cita para que otra persona pueda tomar ese tiempo.
* Pagar las facturas o reclamaciones de archivos de una manera oportuna.
* Utilice prescripción o dispositivos médicos para su propio uso como se indica.
* Informar al médico si su condición empeora o una reacción inesperada se produce a partir de
un medicamento o tratamiento.
SARGON BEBLA, M.D.
Aviso de prácticas de privacidad
Como requisito por los reglamentos de privacidad creados como resultado de la Ley de Responsabilidad
de 1996 y Portabilidad de Seguros de Salud (HIPAA)
LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED (COMO
PACIENTE DEL Dr. Bebla) puede ser usada y divulgada y CÓMO usted puede tener acceso a su
INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL.
A. NUESTRO COMPROMISO A SU PRIVACIDAD
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto está dedicado a mantener la privacidad de su
información médica personal. Al llevar a cabo nuestro negocio vamos a crear un registro médico
electrónico en relación con usted y el tratamiento y los servicios que le ofrecemos. Estamos
obligados por ley a mantener la confidencialidad de la información médica que lo identifique.
También tenemos la obligación de proporcionarle este aviso de nuestras obligaciones legales y
las prácticas de privacidad que mantenemos en nuestra práctica.
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto reconoce que las leyes de HIPAA son complicados,
pero debemos proporcionarle la siguiente información:
1. Cómo podemos utilizar y divulgar su información médica
2. Sus derechos de privacidad con respecto a su información de salud
3. La obligación del Female Pelvic Medicine Institute of Modesto sobre el uso y divulgación de
su información de salud
Los términos de este aviso se aplican a todos los registros que contienen su información médica
personal. Nos reservamos el derecho a revisar o modificar el presente Aviso de Prácticas de Privacidad.
Cualquier revisión o enmienda a este aviso será efectiva para todos sus registros de que nuestra práctica
ha creado o mantenido en el pasado, y para cualquier registro que podemos crear en el futuro. Nuestra
práctica publicara una copia de nuestro aviso actual en nuestras oficinas en lugares visibles en todo
momento, y usted puede solicitar una copia de nuestro aviso actual.
SI TIENE ALGUNA PREGUNTA ACERCA DE ESTE AVISO POR FAVOR PÓNGASE EN CONTACTO CON:
LA ADMINISTRADORA DE Female Pelvic Medicine Institute of Modesto EN 1524 McHenry,
Modesto, CA 95330.
B. PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL
(IMP) DE LAS SIGUIENTES MANERAS:
Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos usar y divulgar su IMP.
1. Tratamiento. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede utilizar su IMP para darle
tratamiento. Podemos pedirle que se haga las pruebas de laboratorio, y podemos usar los
resultados para ayudarnos a hacer un diagnóstico. Podríamos utilizar su IMP para escribir o
transmitir una receta para usted. Muchas de las personas que trabajan en nuestra oficina, tales
como enfermeras pueden usar o divulgar su IMP para tratar o para ayudarle a otros en su
tratamiento.
2. Pago. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede utilizar y divulgar su IMP para facturar
y cobrar el pago por los servicios y artículos que recibe de nosotros. Podemos ponernos en
contacto con su compañía de seguros para certificar que usted es elegible para los beneficios, y
podemos proporcionar a su compañía de seguros con los detalles respecto a su tratamiento para
determinar si su aseguradora cubrirá, o pagará por su tratamiento.
3. Operaciones de Cuidado de Salud. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede utilizar y
divulgar su IMP para operar nuestro negocio. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto
puede utilizar su IMP para evaluar la calidad de la atención que recibió de él, o para llevar a cabo
o conducir el mantenimiento de costos y planificación de negocios para el Female Pelvic
Medicine Institute of Modesto.
4. Recordatorios de citas. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede usar su IMP para
ponerse en contacto con usted y recordarle de su cita.
5. Opciones de tratamiento. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede utilizar y divulgar
su IMP para informarle de las posibilidades y opciones de tratamiento.
6. Revelaciones requeridas por ley. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto va a usar y
divulgar su IMP cuando esté obligado a hacerlo por leyes federales, estatales o locales.
C. USO Y DIVULGACIÓN DE SU IMP EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Las siguientes categorías describen situaciones en las que podemos usar o divulgar su IMP
1. Riesgos de Salud Pública. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede divulgar su
IMP a las autoridades de salud pública que están autorizadas por ley para juntar
información con el propósito de:
a. El mantenimiento de registros vitales, como nacimientos o muertes
b.
c.
d.
e.
Reporte de abuso o negligencia infantil.
La prevención o control de enfermedades
Notificar a una persona respecto de la posibilidad de una enfermedad contagiosa
Notificar a una persona respecto de la posibilidad de que se esparce o contrae una
enfermedad o condición
f. Informes de reacciones a medicamentos o problemas con productos o dispositivos
g. Notificar a las personas si un producto ha sido retirado del mercado
h. Notificación a las agencias gubernamentales pertinentes y las autoridades con respecto a un
posible abuso o negligencia de un paciente adulto (incluyendo la violencia doméstica); sin
embargo, solamente revelaremos esta información si el paciente está de acuerdo o si
estamos obligados por ley a revelar esta información
i. Notificar a su empleador bajo circunstancias limitadas, relacionadas principalmente a una
lesión del lugar de trabajo, enfermedad o vigilancia médica
2. Actividades de Supervisión de la Salud. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede
divulgar su IMP a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley.
Actividades de supervisión incluyen investigaciones, inspecciones, auditorías, encuestas,
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7.
licencias y acciones disciplinarias; procedimientos o acciones civiles, administrativas y penales; o
sus actividades necesarias para que el gobierno vigile programas gubernamentales, el
cumplimiento de la ley civil y el sistema de salud en general.
Demandas y procedimientos similares. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede
utilizar y divulgar su IMP en respuesta a una orden judicial o administrativa, si usted está
involucrado en un juicio o procedimiento similar. También puede revelar su IMP en respuesta a
una petición de descubrimiento, citación u otro proceso legal por otra persona involucrada en la
disputa, pero sólo si se ha hecho un esfuerzo para informarle de la solicitud o para obtener una
orden para proteger la información del partido solicitado.
Cumplimiento de la ley. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede revelar su IMP si nos
lo pide por los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley:
a. Con respecto a una víctima de un crimen en ciertas situaciones, si Female Pelvic
Medicine Institute of Modesto es capaz de obtener el consentimiento de la persona.
b. Respecto a un fallecimiento, el Female Pelvic Medicine Institute of Modesto cree que es
el resultado de una conducta criminal.
c. En cuanto a la conducta criminal en nuestra oficina.
d. En respuesta a una orden judicial, citación u orden judicial, citación o proceso legal
similar.
e. Para identificar/localizar a un sospechoso, testigo material, fugitivo o persona
desaparecida.
f. En caso de emergencia, para reportar un crimen (incluyendo la ubicación de las víctimas
de un delito, o una descripción, identidad o ubicación del perpetrador).
Pacientes fallecidos. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede divulgar IMP a un
médico forense o médico forense para identificar la causa de la muerte. Si es necesario, también
puede divulgar información a los directores de funerarias para realizar su trabajo.
Investigación. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede utilizar y divulgar su IMP para
la investigación en ciertos propósitos en ciertas circunstancias limitadas. Se obtendrá su
autorización por escrito para utilizar su IMP para fines de investigación.
Amenazas graves a la salud o seguridad. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede
utilizar y divulgar su IMP cuando sea necesario para reducir o prevenir una amenaza
grave a su salud o seguridad, o la salud y seguridad de otro individuo o del público. Bajo
estas circunstancias, solamente le haríamos la divulgación a la persona u organización
capaz de prevenir la amenaza.
8. Militar. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede divulgar su IMP si usted es un
miembro de las Fuerzas Armadas de Estados Unidos (incluyendo veteranos) y si es requerido por
las autoridades apropiadas.
9. Seguridad nacional. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede divulgar su IMP a
oficiales federales para inteligencia y actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.
También puede divulgar su IMP a oficiales federales para proteger al Presidente, otros
funcionarios, jefes de estado extranjeros, o para realizar investigaciones.
10. Presos. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede divulgar su IMP a oficiales de la
institución o de la ley de prisiones, si usted es un preso o bajo la custodia de un oficial de la ley.
La divulgación para estos propósitos sería necesario que la institución para proporcionar una
atención de la salud, de la seguridad y protección de la institución y para proteger su salud y la
salud y seguridad de otros individuos.
11. Portadores de Compensación de los trabajadores/automóviles. Female Pelvic Medicine Institute
D.
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6.
of Modesto puede revelar su IMP para los portadores de compensación de los
trabajadores/automóviles y programas similares.
SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU IMP
Información confidencial. Usted tiene el derecho de solicitar que nuestra práctica se comunique
con usted acerca de su salud y asuntos relacionados de una manera o lugar en particular. Usted
puede solicitar que nos comuniquemos con usted en su casa, en lugar del trabajar. Con el fin de
solicitar un tipo específico de comunicación confidencial, usted hace una solicitud por escrito a
la administradora, Female Pelvic Medicine Institute of Modesto, 1524 McHenry, Modesto, CA
95350.
Solicitar Restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción en nuestro uso y
divulgación de su IMP para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Además, usted
tiene el derecho de solicitar que restringimos el acceso de su IMP a ciertos individuos
involucrados en su cuidado, como miembros de la familia o amigos. No estamos obligados a
aceptar su solicitud. Sin embargo, si estamos de acuerdo, estamos obligados por el acuerdo,
excepto cuando sea requerido por la ley, en caso de emergencia o cuando la información sea
necesaria para darle tratamiento. Con el fin de solicitar una restricción en nuestro uso o
divulgación de su IMP, usted debe hacer su solicitud a la administradora, Female Pelvic Medicine
Institute of Modesto, 1524 McHenry, Modesto, CA 95350. Su solicitud debe describir en forma
clara y concisa la información que desea restringir, si usted está solicitando para limitar el uso
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto, 1524 McHenry, Modesto, CA 95350, la divulgación
o ambos, y a quién quiere que apliquen los límites.
Inspección y Copias. Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de su IMP que
pueda hacerse para tomar decisiones sobre usted, incluyendo los registros de pacientes,
registros de facturación, pero no incluye las notas de psicoterapia. Usted debe presentar su
solicitud por escrito a la administradora, Female Pelvic Medicine Institute of Modesto, 1524
McHenry, Modesto, CA 95350. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto puede cobrar una
tarifa de 75¢ por página por el costo de imprimir, enviar, mano de obra y materiales de
construcción asociados con su solicitud.
Enmienda. Usted puede pedir una modificación de su información de salud si usted cree que es
incorrecta o incompleta, y usted puede solicitar una enmienda durante el tiempo que la
información sea mantenida por nuestra práctica. Para solicitar una enmienda, su petición debe
hacerse por escrito y presentado a la administradora Female Pelvic Medicine Institute of
Modesto, 1524 McHenry, Modesto, CA 95350. Usted debe proporcionarnos una razón que apoya
su solicitud de la enmienda. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto rechazará su solicitud
si usted no puede presentar su solicitud por escrito. También podemos rechazar su solicitud si
usted nos pide enmendar información que en nuestra opinión es precisa y completa, no es parte
de la PMI guardado por nuestra práctica, o no es parte de la PMI.
Derecho a una copia impresa de este Aviso. Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de
nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Usted puede solicitar una copia de este aviso en
cualquier momento.
Derecho a Presentar una Queja. Si usted cree que sus derechos han sido violados, puede
presentar una queja ante la administradora. Para presentar una queja, por favor envié su queja
por escrito a la Administradora, Female Pelvic Medicine Institute of Modesto, 1524 McHenry,
Modesto, CA 95350
Información del paciente:
Fecha: _________
Nombre: Appellido__________________Primer Nombre: ________________Segundo Inicial___
Domicilio: __________________________Ciudad:____________Estado___Código Postal_____
Seguro Social: ___/__/____ Fecha de nacimiento__/__/____ Estado civil: C S V D Separado
Teléfono: ___/___/____ Celular___/___/____ Trabajo ___/___/____
Empleador: _________________________ Estudiante: ___Tiempo completo __Medio Tiempo__
Seguro primario: Favor de traer sus tarjetas de seguro y dos formas de identificación a su cita. Si
usted no tiene seguro en el momento de su cita por favor póngase en contacto con nuestra
oficina de facturación antes de su cita al 315-387-2176.
Nombre del asegurado: _________________________ Relación: _________________________
Seguro Social: ___/__/____ Fecha de nacimiento__/__/____
Empleador: _________________________ Teléfono: ___/___/____
Seguro secundario: Favor de traer sus tarjetas de seguro y dos formas de identificación a su cita.
Si usted no tiene seguro en el momento de su cita por favor póngase en contacto con nuestra
oficina de facturación antes de su cita al 315-387-2176.
Seguro Social: ___/__/____ Fecha de nacimiento__/__/____
Empleador: _________________________ Teléfono: ___/___/____
Información de Contacto de Emergencia:
Teléfono: ___/___/____
Domicilio: _________________________Ciudad:____________Estado___Código Postal_____
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Lanzamiento del Paciente: Certifico que la información que he proporcionado es correcta.
Autorizo la divulgación de la información médica si es necesario para procesar reclamaciones de
seguros a las compañías de seguros o por sus agencias (incluyendo Medicare) con el propósito
de la presentación y pago de reclamaciones médicas. Yo autorizo el pago de beneficios médicos
al proveedor. RECONOZCO QUE INTERESES O UN CARGO, EN TARIFA ACTUAL DEL PROVEEDOR,
puede ser cargado de todos los saldos pendientes de pago por parte del paciente que son más
de 30 días de duración. Tienes mi permiso para hacer una copia de esto para ser utilizado en
lugar del original.
Firma del Paciente o del Custodio_______________________________ Fecha: __/__/____
SARGON BEBLA, M.D.
Formulario de aviso de Consentimiento HIPAA
Entiendo y he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de Female Pelvic Medicine Institute of
Modesto que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de
información. Female Pelvic Medicine Institute of Modesto se reserva el derecho a realizar cambios
en su aviso de privacidad y las copias revisadas están disponibles bajo petición. Al firmar este
formulario, reconozco que se me ha brindado la oportunidad de considerar el Aviso de Prácticas
de Privacidad antes de firmar este consentimiento y tomar decisiones de atención médica del
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto. Entiendo y acepto que mi identificación con fotografía
digital como parte de mi historia clínica electrónica.
Autorizo al Female Pelvic Medicine Institute of Modesto de divulgar información médica y
financiera, incluyendo cualquiera o todos los informes, registros, facturas por servicios prestados
u opiniones que se encuentran en cualquier expediente médico con respecto al trato a cualquier
dador de la salud alternativa.
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto mantiene registros médicos del paciente en papel y los
medios electrónicos, que pueden ser accesibles a cualquier médico o proveedor de cuidado de la salud
que participan en cualquier tipo de atención actual o futuro. Los registros médicos de acuerdo con el
estado de CA aplicable y leyes federales y las disposiciones de este consentimiento.
Mi información de salud privada también puede ser divulgada a:
Nombre_________________________ Relación: _________________________ Fecha __/__/____
La información relativa a mi contacto con esta oficina (confirmación de la cita) puede quedar con
___ Persona con el paciente
___ Persona a miembro de la familia
___ Contestador automático/Caja de voz/Correo electrónico
Proporcione el nombre de una persona de contacto de emergencia alternativa. Su información de salud
personal no será divulgada a esta persona.
Contacto de Emergencia Alternativa__________________ Relación_____________________
Teléfono ___/___/____ Fecha __/__/____
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto
SARGON BEBLA, M.D.
RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Al firmar a continuación, reconozco que he recibido una copia del Aviso de Female Pelvic Medicine
Institute of Modesto de Prácticas de Privacidad. Entiendo que mi identificación con fotografía digital será
parte de mi historia clínica electrónica en la oficina del Female Pelvic Medicine Institute of Modesto.
Fecha de nacimiento __/__/____ Seguro Social: ___/__/____
Si es firmado por el representante personal, relación con el paciente _______________________
Política Financiera
Bienvenido a Female Pelvic Medicine Institute of Modesto. Para servirle mejor con su cobertura de
seguro, ponemos a su disposición con nuestra política financiera. Entiendo que el personal de
facturación Female Pelvic Medicine Institute of Modesto presentará todos los reclamos por los servicios
prestados a mi compañía de seguros para sus planes de seguro primario y secundario. Aceptamos, la
mayoría de los seguros, sin embargo, tendrá que consultar con su compañía de seguros para asegurar
que participamos.
Sin embargo, reconozco que soy responsable de cualquier saldo que pueda deberse a Female Pelvic
Medicine Institute of Modesto debido cualquiera o todo lo siguiente:

Co-seguro o cantidades de copagos
 Deducibles anuales
 Los servicios no cubiertos
 Fuera de los cargos de cadenas
 Cobertura terminado
 Falta de referencia obtenida de su médico de atención primaria
 La falta de su respuesta a la correspondencia de su compañía de seguros
Entiendo que recibiré una declaración para cualquier saldo adeudado después que mi compañía
ha procesado la reclamación. Yo entiendo y soy aceptable que el saldo de mi declaración será
pagada en su totalidad a Sargón Bebla, Inc., dentro de 30 días. Si no estoy en condiciones de
pagar por total, seré responsable de inmediato, a la recepción del estado de cuenta, para llamar
a la oficina de facturación al 315-387-2176, para organizar un plan de pago mensual.
Entiendo que si le pago con cheque a Sargón Bebla, Inc., y el cheque es devuelto por el banco
por falta de fondos, se me cobrará el importe del cheque más un cargo de $ 30. También
entiendo que ya no voy a poder pagar con cheque por cualquier cantidad de dinero adeudadas a
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto.
Entiendo que Female Pelvic Medicine Institute of Modesto cobra $10 por cualquier forma no
federales o estatales que deben ser llenado/firmado o cualquier carta que necesitan ser dictada en
mi nombre debe ser pagado por adelantado.
Entiendo que la falta de pagar mi balance y/o arreglo de pagos y seguir ese acuerdo de pago dará lugar a
la acción agencia de colección, incluyendo el pago de gastos de recaudación, y/o secreción de la práctica.
Estamos comprometidos a dar la mejor atención a nuestros pacientes, y al hacerlo, le pedimos su
cooperación en el cumplimiento de su responsabilidad financiera.
Nombre del paciente en molde___________________________
A partir del 1 de Enero 2014
Estimado Paciente Valorado:
Su plan de seguro de salud puede requerir de costo compartido miembro, lo que significa que
usted puede ser responsable de pagar un co-pago, co-seguro o para todo el servicio en sí a su
proveedor principal en el momento de su visita. Este costo de su bolsillo ocurre con los planes de
deducibles altos, cuando no se haya cumplido con el deducible.
Debido al aumento en los planes de deducibles altos, el pago se requiere antes de su visita. Los
pacientes se les negarán servicios y visitas a la oficina si el pago no se hace en el momento de la
visita a la oficina.
Por favor, póngase en contacto con Pam Parbus en la oficina de facturación en caso que tenga
preguntas o preocupaciones con respecto a esta política de pago. Nuestra oficina de facturación
puede ser contactada al 315-387-2176.
Sinceramente,
Female Pelvic Medicine Institute of Modesto
Sargon Bebla, M.D. PC
Lanzamiento del paciente:
Certifico que la información que he proporcionado es correcta. Autorizo la divulgación de la
información médica si es necesario para procesar reclamaciones de seguros a las compañías de
seguros o por agencias públicas (incluyendo Medicare) con el propósito de la presentación y
pago de reclamaciones médicas. Yo autorizo el pago de beneficios médicos al proveedor.
RECONOZCO QUE INTERESES O UN CARGO, EN TARIFA ACTUAL DEL PROVEEDOR, podría cobrar
de todos los saldos adeudados al proveedor que están atrasados. Tienes mi permiso para hacer
una copia de este comunicado que se utilizará en lugar del original.
¿TIENE USTED O HA TENIDO UN PROBLEMA CON CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
CONDICIONES?
Opina sobre respuestas únicas positivas. Usted puede utilizar el reverso de esta página si se
necesita espacio adicional.
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Piel/Problemas de cabello
______
Problemas Ojo/Oído/Nariz/Garganta_______
Problemas con Ictericia/Hepatitis/Hígado____
Enfermedad de la vesícula______________
Dolores de cabeza/migraña______
Problemas respiratorios__________
Tuberculosis_______
Asma______________
Problemas intestinales_______________
Bronquitis__________
Sangre en las heces_______________
Diarrea___________________
Estreñimiento______________________
Colitis________________
Hemorroides___________________
Problemas Renales/Infección/Piedras_______
Problemas de la vejiga o incontinencia_______
Frecuencia______________
Urgencia_____________
Ardor______
Sangre en la orina_________
Incapaz de vaciar__________
Escape con tos/estornudo______
Venas varicosas____________
Epilepsia/Trastorno Neurológico________
Trastorno hormonal___________________
Enfermedad Psiquiátrica/Depresión________
Ansiedad________________________
Depresión post-parto__________________
Desmayo/Mareos_______________
Tos________
Neumonía_____________
Problemas estomacales______________
Esófago_______________
Enfermedad Ulcerosa
Náusea__________________
Vómitos_____________
Hernia Hiatal________________
Anemia/trastorno de la sangre_________
Transfusiones de sangre___________
Coágulos de sangre/Embolia/infarto cerebral__
Enfermedad del corazón______
Fiebre reumática____________
Dolor de pecho_____________
Palpitaciones_______________
El colesterol elevado____________
Presión Alta_________________
Trastorno de la tiroides________
Defectos de nacimiento________
Diabetes_______________
Por favor complete y devuelva todo el papeleo rápidamente y antes de su cita, gracias
Nombre___________________________ Edad _____
Fecha y hora de la cita____________________________________
Historia Médica
Medicamentos:
Nombre de Medicamentos
Dosis
Frecuencia
Uso
Alergias
¿Qué sucede cuando usted toma este medicamento?
Alimento
¿Qué sucede cuando usted come este alimento?
Cirugías
Tipo
Cuando
Donde
Diagnóstico
Las hospitalizaciones (excepto para la cirugía mencionadas anteriormente o el parto)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Condiciones médicas actuales (incluyen la tiroides, enfermedad cardíaca o pulmonar, diabetes, presión
alta, epilepsia, cáncer, etc.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Su médico de atención primaria es_________________________________________________________
Historia obstétrica
Nombre del Paciente__________________
Número total de embarazos_______
Bebés prematuros____________________
Abortos espontáneos_____________
Terminaciones electivos________________
Hijos vivos____________
Embarazos ectópicos___________________
Nacimiento de un niño muerto______
Gemelos/Cuates____________________
Describa todos los embarazos
#1
#2
Fecha
El tipo de parto
(vaginal,
fórceps,
cesárea, vacío)
Anestesia
(natural,
espinal,
epidural,
general)
Semanas +/Fecha de
vencimiento
Duración del
trabajo de
parto
Peso de
nacimiento
/
/
#3
/
#4
/
/
#5
/
/
#6
/
/
/
/
Sexo
Complicacione
s
Situación de
del niño
¿Tiene una historia de cualquiera de los siguientes?
_____ Infección en tubos / pelvis que requieren antibióticos
_____ Levadura
_______ Trichomonas ________Gardnerella
_____ Sífilis
________ La clamidia ________ Estreptococo del grupo B
_____ Herpes
________ Gonorrea
_________ Verrugas Genitales
¿Tienes un problema con el pelo facial que requiere que afeitarse? Sí___ No___
En caso afirmativo, explique___________________________________________
¿Ha utilizado hormonas en el pasado, incluyendo el estrógeno, la progesterona, las píldoras
anticonceptivas, la tiroides o los esteroides? Sí____ No_____
Duración_____________________
Explicación___________________
Efectos Secundarios____________
¿Tiene?
/
* una sensación de presión o una "caída" sensación en la vagina Sí___ No___
* Dificultades para mantener su orina
Sí___ No___
* dificultad para comenzar a anular
Sí___ No___
* dificultad para tener una evacuación intestinal
Sí___ No___
Historia De Los Anticonceptivos
Método actual de la anticoncepción (si pertinente) ________________________________
Los métodos anteriores usados________________________________________________
Métodos
Duración
Efectos Secundarios
¿Tiene dolor en la pelvis u órganos femeninos?
Sí___ No___
En caso afirmativo, por favor explique___________________________
¿Tiene dolor durante las relaciones sexuales?
Sí___ No___
Historia sexual
______________ Satisfactorio
_______________ Deseos de discutir
¿Usted u otras mujeres de la familia tienen antecedentes de endometriosis? Sí___ No___
¿Tiene dolor o calambres con su periodo?
Sí___ No___
En caso afirmativo, ¿qué es lo que toma para el dolor?__________________________
¿Funciona? Sí___ No___
¿Sangra o mancha después del coito?
Sí___ No___
¿Usted sangra mucho con sus períodos?
Sí___ No___
¿Ha recibido algún tratamiento para hemorragia intensa?
Si está en la menopausia, ¿Ha tenido sangrado después de la menopausia? Sí___ No___
¿Tiene historia de infertilidad?
Sí___ No___
Los resultados de la prueba o el tratamiento que recibió:
____________________________________________________________________
¿Alguna vez has tenido un Papanicolaou anormal?
Sí___ No___
Fecha de la última Papanicolaou y examen ginecológico __/__/____
¿Fue su Papanicolaou
Normal____Anormal____
HISTORIA MENSTRUAL
Edad al primer período_____ Edad en la menopausia (si es aplicable)___________
Si en su período: Intervalo de su período (Primero día a día primero) ____ días
La duración es aproximadamente _____ días
Si tiene períodos irregulares cual es el intervalo más cercano ______ días
Si tiene períodos irregulares cual es el intervalo más lejana_____ días
La cantidad de sangrado es LIVIANA____ MODERADO____ PESADO____
Si es pesada, toalla femenina o el cambio de tampones es cada cuantas horas___ o días___
ENFERMEDADES DE LOS PECHOS
¿Alguna vez has tenido bultos en los senos?
Sí___ No___
¿Alguna vez ha tenido algún deshecho de los pechos?
Sí___ No___
¿Alguna vez has tenido una mamografía anormal?
Sí___ No___
Última fecha mamografía __/__/___ Donde _______________________
Nombre del Paciente________________________________________________
HISTORIA SOCIAL
Profesión____________________________________Estado Civil C__ S__ V__ D__ Sep__
¿Fuma? Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Cuántos paquetes al día____ ¿durante cuantos años?____
Alcohol Sí___ No___ ¿Cuántas bebidas por día?
El uso de drogas recreativas: Sí___ No___ En caso afirmativo, cuáles drogas_____________________
¿Está usted en una relación que ha sido físicamente lastimada (bofetadas, patadas, puñetazos, con
moretones) por su pareja
¿Ha participado en actividades en que se encuentra en un riesgo para el VIH? Sí___ No___
¿Quiere hacerse la prueba de VIH? Sí___ No___
Dieta especial Sí___ No___ En caso afirmativo, nombre de dieta_______________________
Rutina de ejercicios____________________________________________________________
HISTORIA DE FAMILIA
Tiene algún miembro de su familia que ha tenido alguno de los siguientes:
Cáncer Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Presión alta Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Cáncer de los senos Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Enfermedad del corazón Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Colesterol alto Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Ataque fulminante Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Diabetes Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Síndrome de Down Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Fibrosis quística Sí___ No___ En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia?___________
Nombre del Paciente__________________________________
Correo electrónico_____________________________________
EVALUACIÓN DE RIESGOS PARA EL SÍNDROME DE LYNCH DE PECHO HEREDITARIO Y CÁNCER DE OVARIOS
Nombre del Paciente: __________________________________ Médico: __________________
Fecha de nacimiento: __/__/____
Fecha Completada: __/__/____
Instrucciones: Por favor circule por las que se aplican a usted y/o su (lado materna o lado paterno). Al
lado de cada declaración, por favor indique la relación con usted y la edad de diagnóstico. Usted y el
siguiente miembro de la familia debe ser considerado:
Madre Padre Hermano Hermana Hijos Tíos/Tías (lado paternal) Tíos/Tías (lado maternal)
Sobrina/Sobrino Abuelos (lado maternal) Abuelos (lado paternal)
Cada declaración debe ser respondida de forma individual, por lo que puede mostrar el mismo
diagnóstico de cáncer más de una vez al responder a estas preguntas. Esta es una herramienta de
detección de las características comunes de los senos hereditarios y el síndrome de cáncer de
ovario y el síndrome de Lynch. Comparte esta información con su profesional de la salud para
ayudar a determinar el riesgo de cáncer hereditario.
CÁNCER DE COLON Y DE ÚTERO
Sí mismo___ Miembro de la familia_____ Edad al diagnóstico_____
Uterino (cáncer de endometrio antes de la edad 50)
Sí___ No___
Cáncer colorrectal antes de los 50 años de edad
Sí___ No___
Dos o más cánceres Síndrome de Lynch en la misma persona o en el mismo lado de la familia
Sí___ No___
Cánceres del síndrome de Lynch incluyen colorrectal, uterino/endometrial, de ovario, de estómago, uréter/renal,
pelvis, tracto biliar, intestino delgado, páncreas, cerebro o adenomas sebáceas.
CÁNCER SENO Y OVARIOS
Sí mismo___ Miembro de la familia_____ Edad al diagnóstico_____
Cáncer de los senos a los 50 años o más jóvenes
Sí___ No___ Ovarios Sí___ No___
Dos (no relacionadas) cánceres primarios de los senos en la misma persona o del mismo lado de la
familia) Sí___ No___
Cáncer de los senos masculino Sí___ No___
Triple cáncer de los senos negativo (ER-, PR-, patología HER2) Sí___ No___
Cáncer de páncreas con cáncer de los senos o de ovarios en la misma persona Sí___ No___
O en el mismo lado de la familia Sí___ No___
Ascendencia judía Ashkenazi con senos, ovarios o cáncer de páncreas en la misma persona o en el
mismo lado de la familia
Sí___ No___
¿Usted o algún miembro de su familia alguna vez ha sido probado por el riesgo hereditario de cáncer?
Sí___ No___ En caso afirmativo, por favor explique___________________________
Firma del paciente_________________________________________
¿Ha sido el paciente ofreció pruebas genéticas?
Sí___ No___
El paciente ha aceptado las pruebas genéticas
Sí___ No___
El paciente ha declinado las pruebas genéticas
Sí___ No___
(Physician’s signature) FIRMA DEL MÉDICO______________________________

La siguiente es una lista de nuestras políticas de oficina, le

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