Spanish 125 Enrollment Kit (Debit Card Web)

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Cafetería Plan Matriculació Formulario
Nombre de Compañía
La
Información
Nombre del empleado
Personal
Resource Management, Inc.
Apellido
Número del Seguro Social
-
Domicilio
-
Fecha de Nacimiento
-
Ciudad
Estado
Código Postal
-
Fecha de empleo
-
-
Correo Electrónico (para notificación de pago)
Beneficie de
Elección
Si está matriculado en el plan de salud por su companía, los premios será pagado automáticamente para dedución
nómina antes de que los impuestos se habian quitado. También, puede elegir de los beneficios siguentes para
añadir a su deducióon antes de que los impuestos se habian quitado.
$
Gastos por Cuidado de salud
La Demanda Inicial
.
POR AÑO
La Nueva Demanda del Año Nuevo
.
POR AÑO
Renuncie La Participación
Favor refiérase al SPD para la Elección Aceptable Annual Máxima.
Gastos por Cuidado dependientes
$
El máximo la Elección Aceptable Annual es $5,000 o $2,500 si es Casado y Archivando los Impuestos
Separadamente
Firma del
Empleado
Yo autorizo las reducciones del la nómina apropriadas pro la presente como mi contribucion(es) al Plan de la Cafetería hasta que yo los cambio por
escrito. Yo reconozco que ese tales reducciones de la nómina se ajustarán automáticamente en caso de un cambio en el premio del seguro de los
beneficios que yo he seleccionado.
Firma del empleado
Fecha
X
La Demanda Su Institución Financiera
del Depósito
Directa
Cuenta corriente
Los Ahorros Consideran
Domicilio
Número de Cuenta
El Número Derrotando
¡IMPORTANTE! Por favor ate un cheque anulado con este formulario (no un resbalón del depósito). Sólo para una cuenta del ahorro es un
resbalón del depósito aceptable.
Yo(Nosotros) autorice los Servicios de National Benefit Services, Inc. para comenzar las entradas del crédito para comenzar, si necesario, las
entradas del débito y ajustes para cualquier entrada del crédito en el error a mi (nuestro) la cuenta indicó debajo y la institucción financiera nombró
debajo acreditar y/o cargar el mismo a la tal cuenta.
Fecha
Firma del empleado
X
NBS - 418(07/04)
National Benefit Services, Inc.
8805 S. Sandy Parkway, Sandy, UT, 84070
PH (800)274-0503 Toll Free Fax (800) 478-1528
125C ADVANCE / DUE COMPANY FORM
EMPLOYEE NAME______________________________________________________
CLIENT NAME__________________________________________________________
IF MY FLEXIBLE SPENDING 125C ACCOUNT IS IN THE NEGATIVE AND MY
EMPLOYMENT TERMINATES FOR ANY REASON, I HEREBY AUTHORIZE
RESOURCE MANAGEMENT, INC. TO DEDUCT THE NEGATIVE AMOUNT
FROM MY FINAL PAYCHECK.
/ /
EMPLOYEE SIGNATURE________________________________ DATE___________
Please return this form along with your 125c enrollment form.