Plan Aetna Golden Choice™ 8sted debe tener derecho a la Parte A

Transcripción

Plan Aetna Golden Choice™
!sted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y seguir pagando su prima de la Parte B y la Parte A, si
correspondiera. Corresponden costos m<s altos para los servicios obtenidos fuera de la red. Ciertos servicios
requieren precertificaci@n o aprobaci@n previa de cobertura. Aos proveedores deben estar habilitados y ser elegibles
para recibir pago bajo el programa federal de Medicare. Aa cobertura se provee a travCs de una organizaci@n de
Medicare Advantage con un contrato de Medicare y los beneficios, limitaciones, <reas de servicio y las primas est<n
sujetos a cambios el primer dEa de enero de cada aFo.
Si usted tiene derecho a doble elegibilidad (es decir, tiene derecho a ambos programas de Medicare y Medicaid) y
se inscribi@ en un plan Medicare Advantage de Aetna, es importante que presente ambas tarjetas de identificaci@n
de Aetna para Medicare y Medicaid cuando recibe servicios del plan. Algunos proveedores no aceptan pacientes
del programa estatal de Medicaid y esto podrEa impactar sus costos de bolsillo.
M0001_7A_70743 SP (08-2007)
18.28.305.2 B (8/07)
medFM.GCnational.span.qxp
7/18/2007
11:14 AM
Page XIX
Información importante para el
consumidor
Nota: Los requisitos de Medicare Advantage gobiernan y reemplazan cualquier
declaración estatal o general contenida dentro de este documento.
Plan de beneficios médicos
Los servicios cubiertos incluyen la mayoría de los tipos
de tratamiento que proporcionan los médicos de
familia, especialistas y hospitales. Sin embargo, el plan
médico excluye y/o tiene límites para la cobertura de
algunos servicios que incluyen pero no se limitan a,
cirugía estética y a los procedimientos experimentales.
Además, a fin de estar cubiertos, todos los servicios,
incluyendo el lugar de tratamiento (tipo de centro
médico), la duración y los costos de los servicios,
deben ser médicamente necesarios según la definición
a seguir y por determinación de Aetna*. El presente
documento proporciona información general sobre los
planes médicos de Aetna. Para una descripción
completa de los beneficios que están disponibles para
usted, incluyendo procedimientos, exclusiones y
limitaciones, consulte los documentos específicos de
su plan que pueden incluir el Listado de Beneficios,
Evidencia de Cobertura, y todas las cláusulas y
enmiendas correspondientes a su plan.
Deducible por internación en hospital: Ésta es la
cantidad relativa a los gastos cubiertos de
internación en un hospital que usted paga por cada
internación.
■
Deducible para la sala de emergencias: Se aplica un
deducible para la sala de emergencias de hospital
por separado por cada visita de una persona a la
sala de emergencias a menos que la persona sea
internada en el hospital dentro de las 24 horas de
su visita a la sala de emergencias.
La aplicabilidad y la cantidad de cada copago y
deducible mencionada arriba serán determinadas por
el patrocinador de su plan y descritos en los
documentos de su plan.
■
Papel que desempeñan los médicos de
familia (PCP)
Para ciertos planes, se exige o incentiva que los
miembros elijan un médico de familia (PCP) que
pertenece a la red. El PCP puede brindar atención
médica primaria, así como coordinar su atención
general. Los miembros deben consultar a su PCP
cuando se encuentren enfermos o estén heridos para
que ayude a determinar el tipo de atención que
necesitan.
Bajo el plan Aetna Golden Choice, usted puede ir
directamente a un proveedor o centro médico para
recibir servicios cubiertos. Puede reducir sus gastos de
bolsillo de manera considerable si visita a proveedores
que están listados en el Listado de proveedores. Estos
proveedores aparecen en el listado de proveedores.
Con el plan Aetna Golden Choice, usted puede ir
directamente a un especialista que pertenece a la red
Copagos y deducibles del miembro
Su plan de beneficios médicos puede contener
algunas o todas las siguientes características:
■
Copagos o coseguro: Éstas son tarifas que usted
debe pagar por algunos de los gastos médicos
cubiertos.
■
Deducible por año calendario: La cantidad de
gastos médicos cubiertos que usted paga cada año
calendario antes de que se paguen los beneficios.
Hay un deducible por año calendario para cada
persona.
* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías
subsidiarias del grupo Aetna.
www.aetna.com
2
7/18/2007
11:14 AM
Page XX
sin una referencia médica de su PCP, y pagar el
copago correspondiente. Consulte los documentos de
su plan para más detalles.
proveedores afiliados pueden ser remunerados por
Aetna a través de un acuerdo de capitación o de otro
método global de pago. La organización entonces
paga al proveedor tratante directamente a través de
distintos métodos. Usted le debe preguntar a su
proveedor cómo se lo remunera por dicha prestación y
si tiene algún incentivo económico para controlar los
costos.
Acceso directo al obstetra/ginecólogo
Este programa permite que los miembros de sexo
femenino visiten a cualquier obstetra o ginecólogo
que pertenece a la red para hacerse exámenes de
rutina, incluyendo el Papanicolau, y para problemas
obstétricos o ginecológicos. Los ginecólogos y
obstetras también podrán referir a la mujer
directamente a otros proveedores de la red para
servicios obstétricos o ginecológicos que están
cubiertos. Todas las exigencias de autorización previa y
coordinación del plan se siguen aplicando. Si su
obstetra o ginecólogo pertenece a una asociación de
práctica independiente, un grupo médico, un sistema
de servicios médicos integrados, u otra organización
similar, su atención médica debe ser coordinado a
través de la asociación de práctica independiente, del
grupo médico u organización similar. Estas podrán
tener distintas políticas de referencias médicas.
Última voluntad médica
La última voluntad médica es un documento legal en
el que define sus deseos relativos a su atención
médica. Puede ayudar a los médicos y familiares a
determinar su tratamiento médico si por alguna razón
usted no puede tomar sus propias decisiones sólo.
Existen tres ejemplos de la última voluntad médica:
■
Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de
atención médica que desea recibir.
■
Poder duradero: designa a alguien de su confianza
para que tome las decisiones médicas en su
nombre.
■
Orden de no resucitar: indica que no desea recibir
resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón
deja de latir o si deja de respirar.
Usted puede crear una última voluntad médica de
varias formas:
■
Obtener una última voluntad médica de un
profesional de la salud. Ciertas leyes exigen que los
centros médicos que reciben fondos de Medicare y
Medicaid pregunten a todos los pacientes al
momento de ser hospitalizados si tienen una última
voluntad médica. No necesita tener una para recibir
atención médica, pero la ley nos exige darle la
oportunidad de crear una.
■
Pida un formulario de última voluntad médica en
las oficinas estatales o legales del envejecimiento,
colegios de abogados, programas de servicios
legales o en el departamento de salud local.
■
Coordine con un abogado para desarrollar su
última voluntad médica.
■
Cree una última voluntad médica usando software
de computadora diseñado para este propósito.
Si usted tiene cobertura de Medicare y no esta
satisfecho con la forma en que Aetna maneja la última
Red de proveedores médicos
No todos los hospitales formarán parte de la red para
todos los servicios. Su médico puede comunicarse con
Aetna para identificar un centro médico que pertenece
a la red y reúne sus necesidades específicas. Ciertos
médicos de familia están afiliados a sistemas de
servicios médicos integrados, asociaciones de práctica
independiente u otros grupos de proveedores, y si
usted elige a estos médicos de familia normalmente
será referido a especialistas y hospitales que estén
dentro de ese sistema, asociación o grupo. Sin
embargo, si sus necesidades médicas van más allá del
alcance de los proveedores afiliados, usted puede
solicitar cobertura para servicios proporcionados por
médicos y centros no afiliados a la red. A fin de estar
cubiertos, los servicios de proveedores no afiliados a la
red pueden requerir la autorización previa de Aetna
y/o de los sistemas de servicios médicos integrados u
otros grupos de proveedores. Usted debe tener en
cuenta que hay proveedores médicos (por ejemplo,
especialistas) que están afiliados a otros proveedores a
través de sistemas, asociaciones o grupos. Estos
sistemas, asociaciones o grupos (“organización”) o sus
3
7/18/2007
11:14 AM
Page XXI
voluntad médica, usted puede presentar una queja
con su Medicare State Survey and Certification
Agency. Visite el sitio de Internet www.medicare.gov
para obtener información específica de las agencias
estatales. También puede llamar al número de teléfono
de Medicare al 1-800-MEDICARE (633-4227). Para las
personas con impedimentos auditivos o del habla,
marque el TTY 1-877-486-2048.
La última voluntad médica y Orden de no resucitar.
Academia Americana de Médicos de Familia, Marzo
de 2005. (Disponible en
http://familydoctor.org/003.xml?printxml).
■
■
Llame al número de teléfono de emergencias local
(por ejemplo, 911) o diríjase al centro de
emergencias más cercano. Si la demora no
perjudicaría su salud, llame a su médico de familia
(PCP) primero. Luego de haber recibido
tratamiento, notifique a su PCP lo antes posible.
Si lo internan en un centro médico, usted, o en su
lugar, un familiar o un amigo, debe notificar a su
PCP o a Aetna lo antes posible.
Atención después de horas hábiles
Usted puede llamar al consultorio del médico las 24
horas del día, los 7 días de la semana, si tiene
preguntas o inquietudes médicas. También puede
considerar visitar a un centro de atención médica
urgente que pertenezca a la red.
Transplantes y otras condiciones
complejas
Nuestro programa National Medical Excellence
Program® (Programa Nacional de Excelencia Médica) y
otros programas de especialidad lo ayudan a usted a
obtener acceso a tratamiento cubierto para
transplantes y ciertas otras condiciones médicas
complejas en centros médicos participantes y con
experiencia en la prestación de estos servicios.
Dependiendo de los términos de su plan de beneficios
médicos, los miembros pueden estar limitados
únicamente a aquellos centros médicos que participen
en estos programas cuando necesite un transplante u
otra condición compleja cubierta.
Nota: Hay excepciones según las exigencias estatales y
federales de Medicare.
Qué hacer cuando se encuentra fuera de
su área de servicio del plan Aetna
Golden Choice
Los miembros están cubiertos para atención médica
de emergencia y de urgencia. La atención médica de
urgencia puede obtenerse de un médico de práctica
privada, una clínica de acceso libre, un centro médico
de urgencia o de emergencias. Ciertas condiciones,
por ejemplo: vómitos intensos, dolores de oído,
dolores de garganta o fiebre se consideran “atención
médica de urgencia” fuera de su área de servicio del
plan Aetna Golden Choice y están cubiertas en
cualquiera de los centros antes mencionados.
Si, después de analizar la información que nos
presenta el proveedor que lo(a) atendió, la naturaleza
de la urgencia o la emergencia no cumple con los
requisitos de cobertura, es posible que solicitemos
información adicional. Le enviaremos un Informe de
Notificación de Sala de Emergencias (Emergency Room
Notification Report) para que usted complete, o podrá
brindar la información a un representante de Servicios
al Miembro por teléfono.
Atención médica de emergencia
Si usted necesita atención médica de emergencia, está
cubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana,
en cualquier lugar del mundo. Una condición médica
de emergencia es la que se manifiesta con síntomas
agudos con una gravedad tal, que una persona
prudente cualquiera, con un conocimiento general de
salud y de medicina, puede razonablemente suponer
que la ausencia de atención médica inmediata pondría
la salud de una persona en grave peligro, o en el caso
de una mujer embarazada, su salud y la de su bebé
aún sin nacer. Cuando crea que necesita atención
médica de emergencia, simplemente solicitamos que
siga las directrices que se describen más abajo, ya sea
que se encuentre dentro o fuera del área de servicio
de Aetna.
www.aetna.com
4
7/18/2007
11:14 AM
Page XXII
Seguimiento médico después de una
emergencia
Todo seguimiento médico dentro y fuera de la red será
cubierto bajo los términos y condiciones de su plan.
Por favor refiérase a los documentos de su plan para
las tarifas de los copagos, coseguros y deducibles que
aplican.
pueden estar cubiertos, sujeto a los límites y exclusiones
indicados en los documentos de su plan.
Los medicamentos bajo receta que no aparecen en el
listado pueden estar sujetos a un copago más alto en
algunos planes de farmacia. Algunos planes de
farmacia pueden excluir de la cobertura ciertos
medicamentos que no están en el listado. Si es
médicamente necesario que usted utilice estos
medicamentos, su médico (o farmacéutico, en el caso
de antibióticos y analgésicos) puede contactarse con
Aetna para solicitar cobertura en calidad de excepción
médica. Consulte los documentos de su plan para más
detalles.
Además, en algunos planes de farmacia, es posible
que ciertos medicamentos requieran primero
precertificación o seguir una terapia escalonada para
ser cubiertos. La terapia escalonada es una forma
distinta de precertificación que requiere que se pruebe
uno o más medicamentos de “terapia de requisito
previo” antes de que se cubra un medicamento de
“terapia escalonada”. Si es médicamente necesario
que usted utilice un medicamento sujeto a estos
requerimientos, su médico puede solicitar la cobertura
de dicho medicamento en calidad de excepción
médica. Además, algunos planes de farmacia incluyen
un requerimiento obligatorio sobre la participación en
los costos para medicamentos genéricos. En estos
planes, es posible que se le exija que pague la
diferencia entre el costo de un medicamento de marca
cubierto y su equivalente genérico, además de su
copago, si usted obtiene el medicamento de marca.
Los medicamentos de venta libre y los medicamentos
que están en la sección Limitaciones y exclusiones de
los documentos del plan (recibidos y/o disponibles en
el momento de la inscripción) no están cubiertos y
excepciones médicas no están disponibles para la
cobertura de los mismos.
Dependiendo del plan seleccionado, los nuevos
medicamentos bajo receta que todavía no hayan sido
revisados para ser posiblemente añadidos al listado de
medicamentos preferidos se pueden obtener por el
copago más alto bajo planes con un listado “abierto” o
su cobertura está excluida, a menos que se obtenga una
excepción médica bajo los planes que utilizan un listado
“cerrado”. Dichas nuevos medicamentos pueden estar
sujetos a la precertificación o terapia escalonada.
Medicamentos bajo receta
Si su plan cubre los medicamentos bajo receta
ambulatorios, su plan puede incluir un listado de
medicamentos preferidos cubiertos (también conocido
como un “listado de medicamentos”). El listado de
medicamentos preferidos incluye una lista de
medicamentos bajo receta que, dependiendo de su
plan de farmacia, son cubiertos sobre la base de
cobertura preferida. Muchos medicamentos,
incluyendo muchos de los que aparecen en el listado,
están sujetos a arreglos de descuento entre Aetna y
los fabricantes de los medicamentos. Dichos
descuentos no reducen ni se ven reflejados en su pago
por un medicamento bajo receta. Además, en las
circunstancias donde su plan de farmacia utiliza
copagos o coseguro calculados a base de porcentaje o
un deducible, sus costos pueden ser mayores para un
medicamento preferido que para un medicamento no
preferido. Para obtener información sobre cómo los
medicamentos son revisados y seleccionados para ser
incluidos en el listado de medicamentos preferidos,
refiérase al sitio de Internet de Aetna,
www.aetna.com, o a la Guía del Listado de
Medicamentos Preferidos de Aetna. Se proporcionará
información impresa sobre la Guía del Listado de
Medicamentos Preferidos si la solicita o si corresponde,
anualmente en el caso de los miembros actuales y al
momento de inscripción en el caso de los miembros
nuevos. Puede obtener más información llamando a
Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación. Los
medicamentos que aparecen en el listado de
medicamentos preferidos pueden cambiar de acuerdo
con las leyes estatales aplicables.
Su beneficio de farmacia generalmente no se encuentra
limitado a los medicamentos que aparecen en el listado
de medicamentos preferidos. Los medicamentos que
no están en el listado (medicamentos no listados)
5
7/18/2007
11:14 AM
Page XXIII
Usted debe hablar con su médico tratante si tiene
preguntas sobre un medicamento específico. Consulte
los documentos de su plan o llame a Servicios al
Miembro para obtener información sobre los términos
y condiciones de cobertura. Si usted usa el programa
de entrega de medicamentos bajo receta por correo
de Aetna Rx Home Delivery, LLC, estará comprando
estos medicamentos a través de un afiliado de Aetna.
El costo negociado de Aetna con Aetna Rx Home
Delivery® puede ser más alto que el costo de Aetna
Rx Home Delivery por la compra de los medicamentos
y proporción del servicio de farmacia por correo. Para
estos efectos, el costo de Aetna Rx Home Delivery por
la compra de medicamentos considera descuentos,
créditos y otras cantidades que pueda recibir de los
mayoristas, fabricantes, proveedores y distribuidores.
Si usted usa el programa de medicamentos de
especialidad Aetna Specialty Pharmacy (Farmacia
especializada de Aetna), estará comprando estos
medicamentos a través de Aetna Specialty Pharmacy,
LLC, que es de propiedad conjunta de Aetna y Priority
Healthcare, Inc. El costo negociado de Aetna con
Aetna Specialty Pharmacy puede ser más alto que el
costo de Aetna Specialty Pharmacy por la compra de
los medicamentos y proporción de servicios
especializados de farmacia. Para estos efectos, el costo
de Aetna Specialty Pharmacy por la compra de
medicamentos considera descuentos, créditos y otras
cantidades que pueda recibir de los mayoristas,
fabricantes, proveedores y distribuidores.
El tipo de beneficios que usted tiene para la salud del
comportamiento depende de los términos de su plan
médico. Si su plan médico incluye servicios de la salud
del comportamiento, puede tener cobertura de
condiciones mentales y/o servicios para el abuso de
drogas o alcohol, incluyendo servicios de pacientes
internados o ambulatorios, hospitalizaciones parciales
y otros servicios de la salud del comportamiento.
Usted puede averiguar el tipo de cobertura de la salud
del comportamiento disponible de acuerdo con los
términos de su plan y cómo obtener servicios
llamando al número de Servicios al Miembro de Aetna
que aparece en su tarjeta de identificación.
En caso de emergencia, llame al 911 o a su línea local
de emergencias, si la hubiera. Para servicios de rutina,
usted puede acceder a los servicios cubiertos de la
salud del comportamiento que están disponibles bajo
su plan médico al seguir los siguientes métodos:
■
Llame al número de teléfono sin cargo de servicios
de salud del comportamiento que aparece en su
tarjeta de identificación. Si no aparece ningún
número, llame al número de Servicios al Miembro
en su tarjeta de identificación para obtener la
información correspondiente.
■
Donde lo exige su plan, llame a su PCP para que le
proporcione una referencia médica con el grupo
designado de proveedores de servicios de la salud
del comportamiento.
■
Cuando corresponda, un profesional de asistencia
al empleado o al estudiante podrá proporcionarle
una referencia médica para su consulta con el
grupo designado de proveedores de servicios de la
salud del comportamiento.
Usted puede tener acceso a la mayoría de los servicios
de terapia ambulatorios sin una referencia médica o
autorización previa. Sin embargo, primero usted
debería consultar con Servicios al Miembro para
confirmar que cualquier dicho servicio de terapia
ambulatorio no exija una referencia médica o
autorización previa.
Red de la salud del comportamiento
Los servicios para la salud del comportamiento son
administrados por Aetna, a excepción de ciertos
planes médicos a base de un HMO en New York que
son administrados por una organización de la salud
del comportamiento contratada de manera
independiente. Aetna y la organización de la salud del
comportamiento son responsables, en parte, por
determinar la cobertura inicial y coordinar las
referencias médicas a proveedores. Como con otras
determinaciones de cobertura, usted puede apelar una
decisión adversa de cobertura del cuidado de la salud
del comportamiento, de acuerdo con los términos de
su plan médico.
www.aetna.com
6
7/18/2007
11:14 AM
Page XXIV
Datos de seguridad disponibles del
proveedor médico de la salud del
comportamiento
Para obtener información sobre nuestros datos de
seguridad de la red de proveedores médicos del
comportamiento, por favor visite el sitio de Internet
www.aetna.com y revise los enlaces sobre calidad y
seguridad del paciente publicados:
http://www.aetna.com/docfind/quality.html#jcaho.
Usted puede seleccionar el enlace de verificación de la
calidad relativo a los informes de seguridad de
nuestros proveedores.
tarifa permisible. Pregúntele a su médico y otros
proveedores cómo se lo remunera por sus servicios.
Pago de reclamos para proveedores que
no pertenecen a la red
Si su plan provee cobertura para los servicios de
proveedores que no pertenecen a la red, usted debe
saber que Aetna determina la tarifa permisible para un
proveedor que no pertenece a la red refiriéndose a la
cantidad aprobada de Original Medicare, que es la
cantidad máxima que Original Medicare le permite a
un proveedor aceptar. Los cargos de un proveedor que
no pertenece a la red en exceso de la cantidad
aprobada por Medicare no serán cubiertos por Aetna
ni son la responsabilidad del miembro. Usted puede
ser responsable por cualesquiera cargos que Aetna
determine que no están cubiertos bajo su plan lo
mismo que por cualquier participación del miembro en
los costos delineada en los documentos de su plan.
Programas de prevención de la salud del
comportamiento
La Salud del comportamiento de Aetna ofrece dos
programas de prevención a nuestros miembros:
Información sobre la depresión prenatal, programa de
referencia para la detección y tratamiento, también
conocido como el "Programa de depresión De la
Mamá al Bebé" e Identificación y referencia de
miembros adolescentes a los que se ha diagnosticado
la depresión que también tienen necesidades de
consumo cómorbido de sustancias tóxicas. Para
obtener más información sobre cualquiera de estos
programas de prevención y cómo usar los programas,
pida a Servicios al Miembro el número de teléfono de
su Centro de administración de la salud local.
Revisión de la tecnología
Aetna revisa las nuevas tecnologías médicas,
procedimientos de la salud del comportamiento,
productos farmacéuticos y dispositivos para determinar
cuáles serán cubiertos por nuestros planes. Incluso
investigamos los usos novedosos de las tecnologías
existentes para ver si tienen potencial. Para revisar
estas innovaciones, nosotros:
■
Estudiamos la investigación médica y evidencia
científica sobre la seguridad y eficacia de las
tecnologías médicas.
■
Consideramos las declaraciones de posición y
normas de la práctica clínica de grupos médicos y
gubernamentales, incluyendo la agencia federal
para la investigación y calidad médica.
■
Obtenemos las opiniones de los especialistas y
expertos en la tecnología.
■
Determinamos si las tecnologías son experimentales
o de investigación.
Puede informarse más sobre las nuevas pruebas y
tratamientos en nuestros Boletines de políticas clínicas.
Puede encontrar los boletines en www.aetna.com,
bajo el menú “Members and Consumers” (miembros
y consumidores).
Cómo Aetna remunera a su médico
Todos los médicos en el listado son médicos de
práctica independiente y no son empleados ni tienen
contrato exclusivo con Aetna. Los médicos pertenecen
a la red a través de un contrato directo con Aetna y/o
su afiliación a un grupo u organización que tenga
contrato con nosotros.
Se remunera a los médicos, hospitales y otros médicos
que pertenecen a nuestra red de varias formas por los
servicios cubiertos bajo su plan.
■
Por servicio o caso particular (tasa por servicio,
según las tarifas convenidas).
■
Por día de hospital (tarifas convenidas por día).
Los servicios de proveedores que no pertenecen a la
red son reembolsados refiriéndose a la cantidad
aprobada de Original Medicare y determinando la
7
7/18/2007
11:14 AM
Page XXV
Médicamente necesario
“Médicamente necesario” significa que el servicio o
suministro es proporcionado por un médico u otro
proveedor médico con criterio prudente clínico con el
propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar
una enfermedad o lesión o sus síntomas, y que el
proporcionar dicho servicio o suministro:
■
De acuerdo con las normas de aceptación general
en la práctica de la medicina; y
■
Clínicamente apropiado de acuerdo con las normas
de aceptación general en la práctica de la medicina
en lo que se refiere a tipo, frecuencia, grado, lugar
y duración. Considerado eficaz para la enfermedad
o lesión; y
■
No es principalmente para conveniencia de usted, o
para la conveniencia del médico u otro proveedor
médico; y
■
No es más costoso que un servicio alternativo o
secuencia de servicios alternativos que, por lo
menos, produzcan resultados terapéuticos o de
diagnóstico equivalentes en lo que se refiere al
diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o
lesión.
Para estos efectos, “normas de aceptación general
en la práctica de la medicina” significa normas que
se basan en evidencia científica creíble publicada en
publicaciones con revisión de expertos médicos
reconocidos por la comunidad médica relevante o, de
lo contrario, consistente con las recomendaciones de
la sociedad de la especialidad médica y las opiniones
de médicos que practiquen en áreas clínicas relevantes
y en todo otro factor relevante.
consejo médico y tratamiento. Usted debe hablar con
su proveedor tratante sobre todo boletín de políticas
clínicas relacionado con su cobertura o condición.
Mientras que los boletines de políticas clínicas de
Aetna son creados para prestar asistencia en la
administración de los beneficios del plan, los mismos
no constituyen una descripción de los beneficios del
plan. Cada plan de beneficios define qué servicios
están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están
sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites.
Usted y sus proveedores necesitan consultar al plan de
beneficios médicos para determinar si existen
exclusiones u otras limitaciones de beneficios
aplicables al servicio o suministro. Los boletines de
políticas clínicas son actualizados periódicamente y,
por lo tanto, están sujetos a cambios. Los boletines de
políticas clínicas de Aetna están disponibles en Internet
en www.aetna.com.
Precertificación
La precertificación es el proceso de recabar
información de forma previa a una internación y la
realización de procedimientos y servicios ambulatorios
específicos. El proceso permite la verificación de
elegibilidad de antemano, la determinación de la
cobertura correspondiente y la comunicación con el
médico y/o el miembro. También permite que Aetna
coordine la transición del paciente internado al
siguiente nivel de cuidado (planificación de alta), o que
lo inscriba al paciente en programas especializados
como por ejemplo, el manejo de enfermedades,
manejo de casos o un programa de maternidad.
En ciertos casos, se usa la precertificación como medio
para informar a médicos, miembros y otros
proveedores médicos sobre los programas, terapias y
tratamientos alternativos que son efectivos en función
de los costos.
Ciertos servicios médicos, como por ejemplo la
hospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren la
precertificación de Aetna para garantizar su cobertura.
Cuando usted obtenga servicios que requieran
precertificación a través de un proveedor de la red, el
proveedor es responsable de precertificar los servicios
antes del tratamiento. Si su plan cubre los servicios
con autorreferencias médicas a proveedores de la red
(por ejemplo, Aetna Open Access), o beneficios fuera
Boletines de la política clínica
Los boletines de la política clínica de Aetna describen
las determinaciones de Aetna en su política con
relación a si ciertos servicios o suministros son
médicamente necesarios, basados en una revisión de
información clínica disponible en el momento. Las
determinaciones clínicas en conexión con decisiones
de cobertura individual se toman caso por caso de
acuerdo con estas políticas.
Los boletines de políticas clínicas de Aetna no
constituyen consejo médico. Los proveedores tratantes
son únicamente responsables por proporcionarle
www.aetna.com
8
7/18/2007
11:14 AM
Page XXVI
de la red con autorreferencias médicas para beneficios
cubiertos, es su responsabilidad contactarse con Aetna
para precertificar los servicios que lo requieran a fin de
evitar una reducción de los beneficios pagos por dicho
servicio.
Consulte los documentos de su plan para información
específica. Sólo se cubren los servicios médicamente
necesarios. Se considera que un servicio o suministro
brindado por un proveedor específico es médicamente
necesario si Aetna determina que es adecuado para el
diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad
o lesión en cuestión.
Nota: Si esta inscrito en un plan de Aetna Golden
Choice, consulte los documentos de su plan para
obtener información específica sobre la
precertificación.
capacitado para centrarse en los riesgos de los
miembros que no usan ciertos servicios
adecuadamente.
Cuando corresponda, nuestro personal de revisión de
la utilización/supervisión del paciente, utiliza directrices
y recursos de reconocimiento nacional, como las guías
The Milliman Care Guidelines® para los procesos de
precertificación, revisión concurrente y revisión
retrospectiva. Cuando ciertas funciones de revisión de
la utilización/supervisión del paciente se delegan a
sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones
de práctica independientes u otros grupos de
proveedores (“delegados”), dichos delegados utilizan
los criterios que consideren adecuados. Las políticas de
revisión de utilización/supervisión del paciente podrán
modificarse para cumplir con la ley estatal aplicable.
Solamente los directores médicos tienen la facultad de
tomar la decisión de negar cobertura para un servicio
con el motivo de necesidad médica. Las cartas de
denegación de cobertura para dichas decisiones deben
especificar los criterios, normas y directrices con los
que no se cumplió, y deben informar al proveedor y a
usted sobre el proceso de apelación.
Para obtener más información sobre la administración
de uso, puede solicitar una copia gratis de los criterios
que usamos para tomar decisiones específicas sobre la
cobertura comunicándose con Servicios al Miembro.
También puede visitar el sitio de Internet
www.aetna.com/about/cov_det_policies.html
para leer nuestros Boletines de política clínica y otras
políticas de revisión de uso. Los médicos o
profesionales de la salud que tienen preguntas sobre
su cobertura pueden escribir o llamar a nuestro
departamento de Supervisión del Paciente. La
dirección y número de teléfono aparecen en su tarjeta
de identificación.
Revisión de la utilización del
plan/Supervisión del paciente
Aetna ha elaborado un programa de supervisión del
paciente para asistir en la determinación de los
servicios médicos que están cubiertos bajo el plan y la
extensión de su cobertura. El programa lo asiste a
usted para que reciba el cuidado adecuado de la
salud, maximizando su cobertura para dichos servicios
médicos. Usted puede evitar recibir una factura
inesperada con una simple llamada al equipo de
Servicios al Miembro de Aetna. Puede averiguar si su
servicio de atención preventiva, prueba de diagnóstico
u otro tratamiento es un beneficio cubierto, antes de
recibir la atención médica, con una simple llamada
al número de teléfono sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. En ciertos casos, Aetna revisa
su solicitud para asegurarse de que el servicio o
suministro sea compatible con las normas establecidas
y esté incluido en su plan o sea un beneficio cubierto.
Esto se conoce como "revisión de la administración de
uso".
Nosotros seguimos reglas específicas con el fin de
darle prioridad a su salud:
■
Los empleados de Aetna no reciben su
compensación de acuerdo con rechazos de
cobertura.
■
No fomentamos los rechazos de cobertura. De
hecho, nuestro personal de revisión de uso está
Revisión concurrente
El proceso de revisión concurrente evalúa la necesidad
de estadía prolongada, nivel y calidad de la atención
médica para los miembros que reciban servicios de
internación en centros médicos. Todos los servicios de
internación que tengan una duración superior al
período inicial de certificación requerirán de una
revisión concurrente.
9
7/18/2007
11:14 AM
Page XXVII
Planificación del alta
La planificación de alta puede iniciarse en cualquier
etapa del proceso de la supervisión del paciente y
empieza inmediatamente cuando se identifiquen
durante la precertificación o revisión concurrente, las
necesidades que se producirán luego del alta. La
planificación de alta puede incluir el comienzo de una
variedad de servicios/beneficios que usted utilizará
después de su alta.
Derechos de apelación de Medicare
Advantage
Como miembro del plan Medicare Advantage de
Aetna, usted tiene el derecho de apelar cualquier
decisión que resulte por una falta de Aetna de proveer
cobertura por o pagar por lo que usted cree que son
beneficios y servicios cubiertos. Estos incluyen:
■
Reembolso por cobertura de servicios de
emergencia o de urgencia o servicios de diálisis
fuera del área.
■
Un reclamo de cobertura denegado por prestar
servicios médicos que usted cree que debieron ser
reembolsados por Aetna.
■
Cobertura por un artículo o servicio que usted no
ha recibido pero que usted cree que debe ser
cubierto. Cualquier decisión para darle de alta del
hospital si usted cree que es demasiado temprano
para hacerlo. (Nota: En este caso, se le dará una
notificación con la información de cómo apelar a
una Organización para la Mejora de la Calidad de
Medicare (Medicare Quality Improvement
Organization o QIO). Usted permanecerá en el
hospital mientras que la QIO inmediatamente revisa
la decisión. Usted no será responsable por los
cargos incurridos durante este período,
independientemente del resultado de la revisión.
Refiérase a su Evidencia de Cobertura para la QIO
en su área.)
■
La reducción o terminación de cobertura por lo que
usted cree que son servicios cubiertos médicamente
necesarios.
Aetna tiene un proceso estándar de apelaciones de
Medicare Advantage y un proceso acelerado de
apelaciones de Medicare Advantage. Lo siguiente es
una explicación general de estos procesos importantes.
Revisión retrospectiva de los
expedientes
El propósito de la revisión retrospectiva es la de
analizar los problemas que pueden surgir con relación
a la calidad y a l uso del plan, iniciar la acción de
seguimiento médico adecuado para los problemas que
surgieron, y de revisar todas las apelaciones de las
decisiones de revisión concurrente para la cobertura de
los servicios médicos.
El esfuerzo de Aetna en la administración de los
servicios prestados a usted incluye la revisión
retrospectiva de los reclamos de reembolso que se
presentan para el pago y de los registros médicos que
se presentan por inquietudes relativas a la potencial
calidad y utilización.
Proceso de quejas de Medicare
Advantage
Aetna se empeña en resolver los problemas de
cobertura, quejas e inquietudes de sus miembros. Si
usted tiene un asunto de cobertura u otro problema,
llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin
cargo que aparece en su tarjeta de identificación.
Usted también puede contactarse con Servicios al
Miembro por Internet en www.aetnamedicare.com.
Si Servicios al Miembro no logra resolver su problema
de forma satisfactoria, usted puede solicitar que su
problema sea presentado a la unidad de quejas de
Medicare o puede escribir a la dirección en su área
que aparece en la Evidencia de Cobertura.
Si su asunto se refiere a la denegación de un
reclamo de reembolso o a la denegación de
cobertura por un servicio médico, consulte la
sección sobre sus derechos de apelación de
Medicare Advantage que aparece a continuación
para más información.
Asistencia con las apelaciones
Si usted necesita asistencia para entender o seguir el
proceso de apelaciones de Medicare Advantage, usted
puede recibir asistencia de un amigo, un abogado o
cualquier otra persona. También existen grupos tales
como los servicios de ayuda legal que lo pueden
ayudar a encontrar un abogado o darle servicios
legales gratis, si usted califica.
www.aetna.com
10
7/18/2007
11:14 AM
Page XXVIII
Usted puede nombrar a una persona para que actúe
como su representante autorizado siguiendo los
siguientes pasos:
■
La persona puede ser un familiar, proveedor, amigo
o cualquier otra persona. (Nota: Un médico puede
solicitar una apelación rápida en su nombre sin
haber sido nombrado como su representante.)
■
Dénos su nombre, su número de reclamo de
reembolso de Medicare y una declaración escrita
que nombra a la persona como su representante.
Por ejemplo, la siguiente declaración es suficiente
para nombrar a un representante: “Yo {su nombre}
nombro a {nombre del representante} para actuar
como mi representante para solicitar una apelación
de Aetna relacionada con la denegación de
cobertura de servicios y/o pagos solicitados.”
■
Usted debe firmar y fechar la declaración.
■
Su representante también debe firmar y fechar la
declaración a no ser que él o ella sea un(a)
abogado(a).
■
Incluya su declaración firmada con su solicitud.
2. Aetna conducirá la reconsideración y le notificará
por escrito sobre la decisión usando los siguientes
márgenes de tiempo:
■
Solicitud de servicios: Si la apelación es por un
servicio denegado, tenemos que notificarle
sobre la decisión reconsiderada tan rápidamente
como su salud lo requiera, no más tarde que
dentro de los treinta (30) días calendarios a
partir del recibo de su solicitud. Podríamos
extender este margen de tiempo hasta por
catorce (14) días si usted lo solicita o si
necesitamos información adicional y la extensión
de este tiempo lo beneficia.
■
Solicitud de pagos: Si la apelación es por un
reclamo de reembolso denegado, Aetna tiene
que notificarle sobre la decisión reconsiderada
no más tarde que dentro de los sesenta (60) días
calendarios a partir del recibo de su solicitud de
reconsiderar la decisión.
Nuestra decisión reconsiderada será efectuada por
una(s) persona(s) que no estuvieron involucradas en
la decisión inicial. Usted puede presentar ante
Aetna hechos pertinentes y/o evidencia adicional
para ser revisadas, ya sea en persona o por escrito.
3. Si fallamos completamente a su favor sobre una
solicitud de un servicio prestado, tenemos que
proveer o autorizar el servicio solicitado dentro de
los treinta (30) días calendarios a partir de la fecha
en que recibimos su solicitud de reconsideración. Si
fallamos completamente a su favor sobre una
solicitud de pago, tenemos que efectuar el pago
solicitado dentro de los sesenta (60) días
calendarios a partir de la fecha en que recibimos su
solicitud de reconsideración.
4. Si decidimos sostener la decisión original adversa,
ya sea completa o parcialmente, automáticamente
enviaremos el archivo entero a MAXIMUS Federal
Services, Inc. para una revisión nueva e imparcial. El
MAXIMUS Federal Services, Inc. es el contratista
independiente de los Centros para Servicios de
Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &
Medicaid Services) para la revisión de apelaciones
que involucran los planes médicos administrados de
Medicare Advantage. Tenemos que enviar el
archivo a MAXIMUS Federal Services, Inc. dentro de
Proceso estándar de apelaciones de
Medicare Advantage
Aetna tiene que notificarle por escrito sobre cualquier
decisión (parcial o completa) de denegar un reclamo
de reembolso o de la prestación de un servicio. La
notificación tiene que declarar las razones para la
denegación y también tiene que informarle sobre su
derecho de presentar una apelación. Si usted decide
continuar con el proceso estándar de apelaciones de
Medicare Advantage, los pasos siguientes tendrán
lugar:
1. Usted tiene que presentar una solicitud de
reconsideración por escrito a Aetna. Por favor,
refiérase a la Evidencia de Cobertura para la
dirección apropiada en su área. Usted tiene que
presentar su solicitud escrita dentro de los sesenta
(60) días calendarios a partir de la fecha de la
notificación de la decisión inicial. El límite de los
sesenta (60) días puede ser extendido por una
buena razón. Por favor incluya en su solicitud
escrita la razón por la que usted no pudo presentar
la solicitud dentro del margen de tiempo de los
sesenta (60) días.
11
7/18/2007
11:14 AM
Page XXIX
Medicare (Medicare Appeals Council o MAC) que
puede, a su vez, revisar o declinar la revisión.
8. Si la cantidad involucrada es de $1,090 o más,
tanto usted como Aetna puede solicitar que la
decisión hecha por el MAC o el juez de derecho
administrativo (si el MAC ha declinado la revisión)
sea revisada por una corte federal del distrito.
9. Cualquier decisión inicial o reconsiderada hecha por
Aetna, el MAXIMUS Federal Services, Inc., el juez
de derecho administrativo o el MAC puede ser
abierta nuevamente por cualquiera de las partes
dentro de (a) doce (12) meses, (b) dentro de cuatro
(4) años por una buena razón o (c) en cualquier
momento para la corrección de un error de oficina
o en casos de fraude.
los treinta (30) días calendarios de una solicitud de
servicios y dentro de los sesenta (60) días
calendarios de una solicitud de pago.
5. Para los casos presentados para su revisión, el
MAXIMUS Federal Services, Inc. tomará una
decisión reconsiderada y le notificará por escrito las
razones de la decisión. Si el MAXIMUS Federal
Services, Inc. sostiene nuestra decisión, ellos le
informarán en su notificación sobre su derecho a
una audiencia ante un juez de derecho
administrativo de la Administración del Seguro
Social. Si el MAXIMUS Federal Services, Inc. falla a
su favor, nosotros tenemos que:
■
Autorizar el servicio bajo disputa dentro de las
72 horas a partir de la fecha en que recibimos la
notificación del MAXIMUS Federal Services, Inc.
revocando la decisión; o
■
Proveer el servicio bajo disputa tan pronto como
la condición de su salud lo requiera, no más
tarde que dentro de los catorce (14) días
calendarios a partir de la fecha en que recibimos
la notificación del MAXIMUS Federal Services,
Inc. revocando la decisión; o
■
Pagar por el servicio bajo disputa dentro de los
treinta (30) días calendarios a partir de la fecha
en que recibimos la notificación del MAXIMUS
Federal Services, Inc. revocando la decisión.
Si el MAXIMUS Federal Services, Inc. no falla
completamente a su favor, aún hay más niveles
para apelar:
6. Si hay al menos $110 en controversia, usted puede
solicitar una audiencia ante un juez de derecho
administrativo presentando una solicitud por escrito
a Aetna, al MAXIMUS Federal Services, Inc. o a la
entidad especificada en la notificación de
reconsideración del MAXIMUS Federal Services, Inc.
La solicitud tiene que ser enviada dentro de los
sesenta (60) días calendarios a partir de la fecha de
la notificación del MAXIMUS Federal Services, Inc.
que la decisión reconsiderada no fue a su favor.
Esta notificación de sesenta (60) días puede ser
extendida por una buena razón.
7. Tanto Aetna como usted puede solicitar una
revisión de la decisión de un juez de derecho
administrativo del Consejo de Apelaciones de
Proceso de apelaciones aceleradas de
Medicare Advantage
1. Usted puede presentar una solicitud de apelación
acelerada por la denegación de la cobertura de
servicios que usted cree que necesita y cree que el
aplicar el proceso estándar de reconsideración
puede perjudicar su salud. Si Aetna decide que el
margen de tiempo del proceso estándar puede
seriamente perjudicar su vida, su salud o su
habilidad para recobrar el máximo de sus
funciones, la revisión de su solicitud será acelerada.
Si usted no está de acuerdo en ser dado de alta de
un hospital, vea la próxima sección.
2. Un médico puede presentar una solicitud de
apelación acelerada en su nombre. Aetna tiene que
proveer una reconsideración acelerada si el médico
indica que el aplicar el proceso estándar de
reconsideración puede seriamente perjudicar su
vida, su salud o su habilidad para recobrar el
máximo de sus funciones.
3. Aetna le notificará a usted y/o a su médico la
decisión de ellos tan pronto como su condición
médica lo requiera, no más tarde que dentro de las
72 horas de haber recibido la solicitud. Podríamos
extender este margen de tiempo hasta por catorce
(14) días calendarios si usted solicita la extensión o
si nosotros necesitamos información adicional y la
extensión de tiempo lo beneficia.
www.aetna.com
12
7/18/2007
11:14 AM
Page XXX
4. Para solicitar una apelación acelerada, usted puede
llamar al 1-800-932-2159. Usted puede enviar a
Aetna su solicitud escrita por fax, por correo o
entregarla en persona. Si escribe, el margen de
tiempo de las 72 horas para la revisión no
comenzará hasta que su solicitud haya sido
recibida. Por favor, llámenos para información de
fax/entrega.
5. Si Aetna determina que su solicitud no depende de
la premura del tiempo y su salud no será seriamente
perjudicada, ellos se lo notificarán verbalmente y por
escrito y automáticamente comenzarán a procesar
su solicitud bajo el proceso estándar de
reconsideración. Si usted no está de acuerdo y cree
que debe ser acelerada, puede presentar una queja
con Aetna. La notificación escrita incluirá
instrucciones de cómo presentar una queja.
a la red en cuanto a que no satisfacen los estándares
médicos profesionalmente reconocidos. La
organización tiene que revisar la queja e informarle a
usted o a su representante sobre los resultados de la
investigación. Ellos pueden suministrar información
sobre sus márgenes de tiempo de la revisión y los
pasos involucrados en el proceso.
Refiérase a los documentos de su plan para la QIO en
su área.
Terminación del proceso de apelación
acelerada de Medicare para
establecimientos de enfermería
especializada, de la agencia de cuidado
médico domiciliario o de un
establecimiento certificado de
rehabilitación ambulatoria (CORF)
Cuando estos servicios ya no son cubiertos por el plan,
usted recibirá una notificación escrita de los
proveedores por lo menos dos (2) días calendarios por
adelantado sobre la terminación de la cobertura.
Puede que se le pida a usted o a su representante
autorizado firmar y fechar la notificación que describe
sus derechos. El firmar la notificación no significa que
usted está de acuerdo que la cobertura debe terminar.
Sólo quiere decir que la notificación le fue
proporcionada.
Como se explica en la notificación adelantada por
escrito, usted tiene el derecho de solicitar una
apelación acelerada debido a la terminación de
cobertura. La apelación acelerada será efectuada por
la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO). La
notificación adelantada por escrito que usted recibe
del proveedor le dará el nombre y el número de
teléfono de la QIO.
Cuando la QIO revise su caso, mirarán la información
médica. Entonces la QIO emitirá una opinión sobre si
su cobertura por los servicios será terminada en la
fecha señalada en la notificación adelantada por
escrito. La QIO tomará esta decisión en el espacio de
un día entero después de que reciban la información
necesaria para tomar la decisión.
Si usted pide una apelación acelerada por medio de la
QIO, ellos tienen que hacer la solicitud de acuerdo a lo
siguiente:
Dada de alta del hospital
Al principio cuando usted es internado en el hospital,
recibirá un documento titulado, “Un Mensaje
Importante de Medicare” ("An Important Message
from Medicare"). Por favor, lea este documento con
mucha atención. Describe sus derechos si usted cree
que se le está pidiendo que salga del hospital
demasiado temprano. Usted tiene el derecho de
solicitar una revisión de cualquier decisión de la dada
de alta por la Organización para la Mejora de la
Calidad (Quality Improvement Organization o
QIO). Si usted solicita la revisión a más tardar al
mediodía del primer día hábil después de recibir la
decisión de la dada de alta, usted no tiene que pagar
por su atención médica en hospital hasta que la QIO
haga su decisión.
Si usted pide por una revisión inmediata por la QIO,
usted tendrá derecho al proceso de la QIO en vez del
proceso de apelaciones de Medicare Advantage. Si
usted elige utilizar sus derechos de apelación de
Medicare Advantage, usted seguiría el proceso arriba
descrito.
Quejas sobre la calidad de la atención
médica
Usted también tiene el derecho de quejarse,
escribiéndole a la QIO, sobre la calidad de los servicios
médicos provistos por los proveedores que pertenecen
13
7/18/2007
11:14 AM
Page XXXI
Si la notificación se da dos (2) días antes de que la
cobertura termine, la solicitud deberá ser hecha no
más tarde del mediodía del día después de que el
proveedor dió la notificación.
■
Si la notificación se da más de dos (2) días antes de
que la cobertura termine, la solicitud deberá ser
hecha no más tarde del mediodía del día antes de
la fecha en que la cobertura de Medicare termina.
■
Si la QIO decide que la decisión de terminar la
cobertura fue médicamente apropiada, usted será
responsable de pagar los cargos del establecimiento
de enfermería especializada, de la agencia de
cuidado médico domiciliario o del establecimiento
certificado de rehabilitación ambulatoria después
de la fecha de terminación que aparece en la
notificación adelantada por escrito que usted
recibió del proveedor.
■
Si la QIO está de acuerdo con usted, entonces el
plan continuará proveyendo cobertura para los
servicios del establecimiento de enfermería
especializada, de la agencia de cuidado médico
domiciliario o del establecimiento certificado de
rehabilitación ambulatoria mientras sea
médicamente necesario.
Si usted no solicita que la QIO efectúe la apelación
acelerada de la dada de alta para la fecha límite, usted
le puede pedir al plan una revisión acelerada de 72
horas bajo el proceso rápido de apelaciones de
Medicare Advantage.
información sobre como presentar un reclamo o
cualquier otra pregunta, puede comunicarse con
Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación, o nos
puede enviar un e-mail desde su sitio de Internet
seguro, Aetna Navigator, en www.aetna.com. Haga
clic sobre “Contact Us” después de ingresar.
Si requiere la asistencia de un representante de Aetna,
llámenos en horario de oficina al número de teléfono
que aparece en su tarjeta de identificación. Nuestros
representantes pueden:
■
Responder preguntas sobre beneficios.
■
Ayudarle a obtener referencias médicas.
■
Encontrar servicios médicos fuera de su área.
■
Informarle sobre cómo presentar quejas y
apelaciones.
■
Comunicarlo con los servicios de la salud del
comportamiento (si están incluidos en su plan).
■
Encontrar información médica específica.
■
Proporcionar información sobre nuestro Programa
para el mantenimiento de la calidad, que evalúa la
calidad continua de nuestros servicios.
■
Intérprete/personas con impedimentos
auditivos
Intérprete
¡Aetna puede ayudarle explicar la información sobre
los beneficios y proveedores en 140 idiomas! Si
necesita ayuda en español, llámenos al número de
teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación y siga las instrucciones. Si necesita ayuda
en otro idioma que no sea español, llámenos al
número de teléfono que aparece en su tarjeta de
identificación y pida un intérprete.
Impedimentos auditivos
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con
impedimentos auditivos)
Derechos y responsabilidades del
miembro
Usted tiene derecho de recibir una copia de nuestra
declaración de los Derechos y responsabilidades del
miembro. Usted puede obtener esta información en
Internet en
http://www.aetna.com/about/MemberRights/.
También puede obtener una copia impresa llamando a
Servicios al Miembro al número de teléfono que
aparece en su tarjeta de identificación.
Programas para el mantenimiento de la
calidad
Llame a Aetna para informarse sobre los esfuerzos de
calidad específicos que tenemos implementados en su
área local. Pida a Servicios al Miembro el número de
teléfono de la oficina para el Mantenimiento de la
calidad de su región. Si desea información sobre el
Servicios al Miembro
Para presentar una queja o apelación, obtener
información adicional relativo a los copagos y otros
costos, obtener información sobre los beneficios,
obtener copias de los documentos del plan, obtener
www.aetna.com
14
7/18/2007
11:14 AM
Page XXXII
Programa para el mantenimiento de la calidad de la
salud del comportamiento de Aetna, pida a Servicios
al Miembro el número de teléfono de la Oficina para
el Mantenimiento de la Calidad de su Centro de
Mantenimiento de la Salud.
del desempeño profesional y evaluación de resultados,
análisis e informes de reclamos de reembolso de
atención médica, investigación sobre servicios
médicos, gestión de datos y sistemas de información,
cumplimiento de exigencias legales y reguladoras,
gestión del listado, procesos de litigación, transferencia
de pólizas o contratos de y a otras aseguradoras,
HMOs y administradores externos terceros, actividades
de suscripción y actividades de diligencia debida en
conexión con la compra o venta de parte o toda
nuestra empresa. Consideramos que estas actividades
son claves para la operación de nuestros planes
médicos. Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y
divulgamos la información personal según se dispone
más arriba sin el consentimiento del miembro. Sin
embargo, reconocemos que muchos miembros no
desean recibir materiales de “marketing” no
solicitados que no tengan relación con sus beneficios
médicos. No divulgamos la información personal para
los fines de “marketing” sin el consentimiento del
miembro. También tenemos políticas para cuando
usted está impedido de dar su consentimiento.
Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas
de privacidad, el que describe con más detalles
nuestras prácticas con relación al uso y a la divulgación
de información personal, por favor, escriba al
Departamento de Servicios de Apoyo Legal de Aetna
a: Aetna Legal Support Services Department, 151
Farmington Avenue, W121, Hartford, CT 06156.
Usted también puede visitar nuestro sitio de Internet
en www.aetna.com. Usted puede ir directamente al
aviso de prácticas de privacidad seleccionando el
enlace “Privacy Notices” (prácticas de privacidad) que
aparece en la parte inferior de la página.
También puede visitar nuestro sitio de Internet en
www.aetnamedicare.com. Usted puede ir
directamente al aviso de prácticas de privacidad
seleccionando el enlace “Privacy Notices” (prácticas de
privacidad) que aparece en la parte inferior de la
página.
Aviso de privacidad
Aetna considera que la información personal es
confidencial y cuenta con políticas y procedimientos
para protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal.
“Información personal” se refiere a la información del
miembro relacionada con su salud o condición médica,
física o mental, la prestación de atención médica y el
pago por estas prestaciones. La información personal
no incluye información pública o información
disponible o proporcionada de manera resumida o
acumulada y que no lo identifique a usted.
Cuando es necesario o apropiado para el cuidado o
tratamiento del miembro, la operación de nuestros
planes médicos, o para llevar a cabo otras tareas
pertinentes, usamos la información personal
internamente, la compartimos con nuestras afiliadas y
la revelamos a los proveedores médicos (médicos,
dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de
salud), pagadores (organizaciones de proveedores de
salud, empleados que patrocinan planes médicos
autofinanciados o que comparten la responsabilidad
del pago de beneficios, y otros que puedan ser
económicamente responsables por el pago de servicios
o beneficios que usted reciba bajo el plan), otras
aseguradoras, terceros administradores, proveedores
de suministros, consultores, autoridades
gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas
partes deben mantener la confidencialidad de la
información personal, según lo disponga la ley
aplicable. Se exige a los proveedores de la red que
brinden acceso al miembro a sus registros médicos
dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud.
Algunas de las maneras en que se utiliza la
información personal incluyen el pago de reclamos de
reembolso, revisión de utilización y manejo, revisiones
de necesidad médica, coordinación de cuidado y
beneficios, atención médica preventiva, detección
temprana, manejo de casos y enfermedades,
evaluación de calidad y actividades de mejora,
actividades de auditoria y contra el fraude, medición
15
7/18/2007
11:14 AM
Page XXXIII
La ley de portabilidad y
responsabilidad de seguros médicos
Nota: Se proporciona la siguiente información con el fin de informar a usted sobre ciertas
disposiciones contenidas en el plan médico de grupo, y sobre los procedimientos pertinentes que
usted puede utilizar de acuerdo con la ley Federal.
Cómo solicitar un certificado de
cobertura comprobable
Si usted es miembro de patrocinadores de planes
asegurados o miembro de patrocinadores de planes
autoasegurados que han contratado con nosotros
para proporcionar Certificados de cobertura previa de
salud, tiene la opción de solicitar un certificado. Esto
aplica a usted si ha sido un miembro cancelado, y
aplica a los miembros que están actualmente activos
pero quisieran un certificado para verificar su estado.
Los miembros cancelados pueden solicitar un
certificado por hasta 24 meses después de su
cancelación. Los miembros activos pueden solicitar un
certificado en cualquier momento. Para solicitar un
Certificado de cobertura previa de salud, por favor
comuníquese con Servicios al Miembro al número de
teléfono que aparece en su tarjeta de identificación.
Los planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos o
administrados por Aetna Life Insurance Company. Los
proveedores son contratistas independientes y no son
agentes de Aetna. La participación de un proveedor
puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona
atención médica ni garantiza acceso a servicios
médicos. Esta información está sujeta a cambios.
El Sello de Acreditación por NCQA es un símbolo de
calidad reconocido. El sello, que aparece en la portada
de su listado de proveedores, significa que su plan ha
ganado esta acreditación por el servicio y la calidad
clínica que cumple con o excede las exigencias
rigurosas de NCQA para la mejora de calidad y
protección al consumidor. El número de estrellas sobre
el sello representa el nivel de acreditación que ha
alcanzado el plan.
Los proveedores que debidamente han sido
reconocidos según los programas de reconocimiento
de NCQA son anotados en la sección de listados de
proveedores de este directorio. Los proveedores
alcanzan este reconocimiento al someter los datos que
demuestran que están proporcionando atención
médica de calidad. El programa constantemente
evalúa las medidas claves que fueron cuidadosamente
definidas y examinadas con relación a la atención
médica. Los reconocimientos a proveedores por la
NCQA están sujetos a cambios. Los proveedores son
contratistas independientes y no son agentes de
Aetna. La participación de un proveedor puede
cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención
médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Para
obtener información actualizada, visite DocFind®,
nuestro listado de proveedores en Internet en
www.aetnamedicare.com o, si corresponde, visite el
nuevo listado de reconocimiento de alto nivel de
NCQA en
http://web.ncqa.org/tabid/58/Default.aspx.
Si necesita este documento en otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-282-5366.
www.aetna.com
16

Plan Aetna Golden Choice™ 8sted debe tener derecho a la Parte A

Transcripción

Documentos relacionados

Maneras de alcanzar y mantener un peso saludable

Apoyo gratis y confidencial A cualquier hora del día o de la

Informed Health® Line Obtenga respuestas a sus preguntas