formato de reclamación hospitalización por

formato de reclamación hospitalización por

FORMATO DE RECLAMACIÓN HOSPITALIZACIÓN
POR ACCIDENTES PERSONALES
Fecha de Diligenciamiento
DD
MM
AAAA
1. Datos Generales de la persona hospitalizada
Tipo de Documento
C.E.
C.C.
T.I
Número de Documento
P.P
Otro
Dirección de Residencia
Ciudad
Teléfono
Celular
Email (Para notificaciones relacionadas con esta reclamación)
¿Qué amparo está reclamando?
Edad
Calidad
Asegurado Principal
Conyuge
Hijo
Renta Diaria por Hospitalización
Unidad de Cuidados Intensivos
2. Detalles del Accidente
Fecha de ocurrencia del Accidente
DD
MM
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
Nombres y Apellidos Completos
Lugar
AAAA
De un informe detallado del accidente
Nombre del Centro Hospitalario
Fecha de Ingreso
DD
Dirección
MM
Teléfono
Fecha de Salida
AAAA
Ciudad
DD
MM
AAAA
No. Historia Clínica
Si usted tiene seguros similares con otra compañía indique el nombre, valor asegurado y si ha presentado una reclamación en relación con
tales seguros.
3. Información para Pagos
Si la persona hospitalizada es mayor de edad
Autorizo que en el caso de generarse un pago a mi favor este se realice a la siguiente cuenta:
Tiposde
Tipo
deCuenta
Cuenta
Ahorros
Cuenta nùmero
Entidad Financiera
Corriente
Si la persona hospitalizada es menor de edad
Registre información de los dos padres o representante legal
Parentesco
Tipo de Documento
Madre
Representante Legal
Tiposde
Tipo
deCuenta
Cuenta
Ahorros
C.C.
C.E.
T.I
No. de Documento
P.P
Otro
Número
Cuenta de
nùmero
Cuenta
Entidad Financiera
Corriente
FIRMA
Parentesco
Padre
Tipo de Documento
Madre
Representante Legal
Tiposde
Tipo
deCuenta
Cuenta
Ahorros
C.C.
C.E.
Número
Cuenta de
nùmero
Cuenta
T.I
No. de Documento
P.P
Otro
Entidad Financiera
Corriente
FIRMA
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
Nit. 860.002.503-2 • Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 0077 • Fax 283 0799 • A.A. 4421
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
Forma B-118 (Dis.Jul./15)
Padre
4. Declaración de origen de fondos y Autorización consulta y reporte a Centrales de información
Declaro que todas mis respuestas son verdaderas y completas. Autorizo que le sea suministrada a la Compañía de Seguros Bolívar S.A., toda la
información medica que requiera, incluyendo mi historia clínica completa, bien a través de los centros hospitalarios o de los médicos que me han
atendido. Acepto que mientras tal información no esté en poder de la Aseguradora, no podrá entenderse formalizada la reclamación.
Igualmente consiento que la Compañía de Seguros Bolívar S.A. Solicite a las compañías de seguros información sobre los seguros similares que tenga
contratados.
Autorizo que cualquier comunicación relacionada con esta reclamación sea enviada al correo electrónico registrado en este documento.
Los datos que contiene este documento son requeridos para: realizar el pago o transferencia de recursos a su cuenta bancaria; el cumplimiento de las
obligaciones derivadas de la relación contractual existente y para informarlo acerca de los productos de los servicios que ofrece Seguros Bolívar y sus
compañías vinculadas. La huella que se le solicita tiene como finalidad verificar su identidad y es conservada con adecuadas medidas de seguridad.
Para mayor información puede consultar nuestras Políticas de Privacidad que se encuentran publicadas en la página web www.segurosbolivar.com
Con base en la información suministrada autorizo el tratamiento de mis datos personales.
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento.
FIRMA DEL ASEGURADO O SU
REPRESENTANTE LEGAL
Huella Indice Derecho
5. Documentos que debe adjuntar
•
•
•
•
Resumen de la historia clínica o epicrisis de la hospitalización
Certificación de la entidad hospitalaria que indique fecha de ingreso y egreso
Fotocopia del documento de identidad del Asegurado hospitalizado.
Si la hospitalización fue de un menor de edad fotocopia del registro civil de nacimiento y fotocopias de la cedula de los dos padres o representante
legal
• Si la hospitalización es del cónyuge del asegurado principal: fotocopia del registro civil de matrimonio o declaración extra juicio si se trata de unión
marital de hecho.
INSTRUCCIONES GENERALES
• Diligencie completamente el formulario
• Adjunte los documentos solicitados
• Envíe el formato y los documentos digitalizados al correo electrónico [email protected]