Ficha Inscripcion Intermediario - NovoSalud Medicina Prepagada, SA

Ficha Inscripcion Intermediario - NovoSalud Medicina Prepagada, SA

FICHA DEL INTERMEDIARIO DE MEDICINA PREPAGADA
DATOS DEL INTERMEDIARIO DE MEDICINA PREPAGADA
Apellidos y nombres
Cédula de identidad
Nacionalidad
Sexo
Teléfono de oficina
Dirección
Habitación
F
M
Teléfono celular
Fecha de nacimiento
Correo electrónico
Oficina
DATOS DE LA CREDENCIAL DE AUTORIZACIÓN DE LA SUDEASEG
Sí
No
N°
Tipo de ADM -
Fecha de expedición
Observaciones
INFORMACIÓN BANCARIA
Banco
Tipo de cuenta
-
N° de cuenta
PERSONAS AUTORIZADAS PARA GESTIÓN DE TRÁMITES
AUTORIZACIÓN N° 1
Fecha
Apellidos y nombres
Cédula de identidad
Teléfono de oficina
Nacionalidad
Sexo F
Teléfono celular
M
Fecha de nacimiento
Correo electrónico
AUTORIZACIÓN N° 2
Fecha
Apellidos y nombres
Cédula de identidad
Teléfono de oficina
Nacionalidad
Sexo F
Teléfono celular
M
Fecha de nacimiento
Correo electrónico
AUTORIZACIÓN N° 3
Fecha
Apellidos y nombres
Cédula de identidad
Teléfono de oficina
Nacionalidad
Sexo F
Teléfono celular
M
Fecha de nacimiento
Correo electrónico
ANEXOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CURRICULUM VITAE.
COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD.
COPIA DEL CARNET Y OFICIO DE AUTORIZACIÓN DE LA SUDEASEG.
CONSTANCIA DE INTERMEDIACIÓN DE LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS PARA LOS CUALES TRABAJA ACTUALMENTE.
CARTA DE COMPROMISO DE PRODUCCIÓN.
COPIA DE RIF.
COPIA DE LA FACTURA.
Carrera 17 esquina Calle 26 Edif. Centro Plaza piso PB local PB-03 sector centro,
Barquisimeto Estado Lara. Zona postal 3001
FOR 7200-007 (10-2013) 1.0