Bulletin inscription Sichem 2014 Espagnol VEC

Bulletin inscription Sichem 2014 Espagnol VEC

REGISTRO A SICHEM – COSTA DE MARFIL- AGOSTO
2014
Por favor llene este formato y envíelo a : [email protected]
(…-(65…65 rue de la Glacière –F-75013 Paris
antes del 15 de junio 2014 – un formato por persona
Soy miembro de la Asociación ……………………………………….. País:………………………….
Como joven, líder, miembro de consejo local, regional, nacional, otro: ………..............
(marque el que corresponda)
Apellido :……………………………………. Nombre………………………………………………….
Fecha de nacimiento: ………………….…. Lugar de nacimiento…………………………………
Nacionalidad: ……………………………… Sexo: ……………………………..
Número de pasaporte :…………………………………………….(sí es posible envíe un scan de su pasaporte)
Dirección postal :……………………………………………………………………………………………..
Ciudad ………………………………………………… País:…………………………………………...
Tel. :…………………………………. Email:……………………………………………………..…
registro para Sichem 14-18 Agosto 2014 (llegada en la noche del 13, salida después de las 3pm
del 18) 445 euros o 618 US$
registro para Sichem + Campamento 7-18 Agosto 2014 (llegada en la noche del 6, salida después
(tasa de cambio
de las 3pm del 18) 295 euros o 411 US$
euro/dólar al 31.12.13)
El precio incluye alimentación y alojamiento durante las fechas (carpa para el campamento, dormitorio para
Sichem), transporte del aeropuerto, transporte durante la permanencia, animación y administración
Comidas adicionales : 7 € o 10 US$ - Noche adicional: 10 € o 14 US$
(pagaderos localmente)
Si ya conoce sus fechas de llegada y salida inclúyalas abajo
Llegada a Abidjan el…../…/….. a …...hrs
Salida de Abidjan….
/…./…at…..hrs
(Se incluye el desplazamiento de la llegada en el precio)
Pagadero en cheque a ICCG
Pagadero a través de transferencia bancaria Enviar un email a [email protected] para notificar de la
transferencia con el título: Sichem 2014 incluyendo el nombre de la asociación o de la persona
euros a la cuenta: Relevé d’identité bancaire (RIB) - Domicilio : Banque Martin Maurel
IBAN : FR76 1336 9000 0660 4407 5102 071
Bank Code 13369
Branch Code 00006
BIC : BMMM FR2A
Account number 60440751020
RIB key 71
dolares a la cuenta : Relevé d’identité bancaire (RIB) Domicilio : Banque Martin Maurel
IBAN : FR76 1336 9000 0660 4407 3101 058
BIC : BMMM FR2A
Bank Code 13369
Account number 60440731010
Branch Code 00006
Cicg mondiale – 02.01.2014
RIB key 58
Cicg mondiale – 02.01.2014