Programa de Apoyo de los Negocios - Cuestionario de

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 Fecha (mm/dd/aaaa) ___________/_____________/__________ Programa de Apoyo de los Negocios - Cuestionario de Clientes Nombre: ___________________________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________
Ciudad:_________________________________________ Estado:____________ Zona postal:__________ Dirección electrónica (e-­‐mail):______________________________ Teléfono Primario: (________)________________________ □ del hogar: □ del trabajo □ celular Teléfono Secundario: (_______)________________________ □ del hogar: □ del trabajo □ celular Mejor forma de localizarlo: □ Teléfono □ E-­‐mail ¿Tiene actualmente un negocio? [ ] Si [ ] No Fecha de inicio del negocio (si aplica): _______/_______/________ (m/d/a) Nombre del negocio (si aplica):________________________________________________________________________ Dirección del negocio (si aplica):_______________________________________________________________________ ¿Cuántos empleados tienen (incluyéndose usted)? ________________________________ Género: □ Masculino □ Femenino □ No desea ser identificarlo Fecha de nacimiento: (M/D/A) ______/______/______ Orientación sexual: □Heterosexual □LGBT Estado civil: □ Soltero/a □ Mujer soltera, cabeza de familia □ Hombre soltero, cabeza de familia □ Casados sin hijos □ Casados con hijos □ Dos o mas adultos sin relación □ Divorciado/a □ Separado/a □ Otro ____________________ ¿Nació en USA? □ Si □ No Grupo étnico: □ Latino □ No Latino ¿Puede usted comunicarse muy bien en inglés? □ Si □ No Raza: (Marque todos lo que aplican) □ Asiático □ Blanco □ Afro-­‐Americano □ Indio Americano o Nativo de Alaska □ Islas del Pacifico (Incluyendo Hawái) □ no desea responder □ Otro:(especifique)_________________ ¿Usted está incapacitado? □ Si □ No ¿Alguien en su familia está incapacitado? □ Si □ No Ingreso familiar anual $_________________ Personas en la familia__________ Números de adultos en al familia__________ Numero de hijos menores de edad en la familia ________ Empleo e Ingresos del Cliente: □ Empleado □ Desempleado □ Auto empleado □ Retirado □ No empleado por invalidez □Sin empleo por propia decisión ¿Trabaja? □ Tiempo completo □ Medio tiempo MEDA • 2301 Mission Street Suite 301 • San Francisco, CA 94110 • Office (415) 282-­‐3334 Fax (415) 282-­‐3320 • www.medasf.org Fecha (mm/dd/aaaa) ___________/_____________/__________ ¿Le gustaria recibir classes gratuitas de computacion sobre los siguientes temas:? • Introduccion a Microsoft Office ( Excel, Word, Publisher) • Social Media (Facebook, Twitter, LinkedIn) • Publicidad y diseño (Website Design, customer email management) • Uso y aplicacion de programas contables y de negocios (Business Plan Pro, QuickBooks) ¿Cuál es el nivel de educación formal?: □ Ninguno □ Primaria □ Bachillerato/diversificado/GED □ Algo de universidad o entrenamiento vocacional □ Graduado universitario/ entrenamiento vocacional □ Maestría/ doctorado ¿Cómo escucho acerca de MEDA? □ Folleto, volante □ Internet □ Personal de MEDA □ Por un amigo o familiar □ Organización comunitaria □ Anuncio en la prensa □Radio □TV □ Institución financiera □ Agente de bienes raíces □ Agencia gubernamental □ Evento especial ¿Está interesado en otros programas de MEDA? □ Prevención de embargo □ Programa de vivienda □ Programa de impuestos □ Educación financiera □ Membrecía de MEDA ¿Está usted interesado en aprender acerca de los esfuerzos de política pública de MEDA alrededor de cualquier de las siguientes áreas (marque con un círculo): □ la pequeña empresa -­‐ el acceso a capital, □ oportunidades de acceso a la propiedad de vivienda, □ modificación de la hipoteca / ejecución hipotecaria, □ y el acceso a la educación financiera? □ Si □ No Esta sección es solo para proveedoras de Cuidado Infantil Hogareño: ¿Tiene usted actualmente licencia de California para proveer cuidado infantil hogareño? [ ] Si [ ] No Si lo está, ¿hasta cuántos niños su autoriza licencia? [ ] 6 [ ] 8 [ ] 12 [ ] 14 Fecha en que obtuvo la licencia como proveedor de cuidado infantil (MM/DD/AA) ___________________ ¿Está usted actualmente operando un negocio de cuidado infantil? [ ] Si [ ] No ¿Cuántos niños cuida usted ahora? ___________ ¿Cuántos niños de los que cuida actualmente están subsidiados? ___________ ¿Cuántos niños de los que cuida actualmente no están subsidiados? __________ MEDA • 2301 Mission Street Suite 301 • San Francisco, CA 94110 • Office (415) 282-­‐3334 Fax (415) 282-­‐3320 • www.medasf.org