solicitud de estudio genetico prenatal invasivo

solicitud de estudio genetico prenatal invasivo

SISTEMAS GENÓMICOS S.L. • Parque Tecnológico de Valencia • Ronda G. Marconi, 6 • 46980-Paterna (Valencia)
SPAIN • Tel. +34 961 366 150 Fax. +34 961 366 151 • www.sistemasgenomicos.com • [email protected]
SOLICITUD DE ESTUDIO GENETICO PRENATAL INVASIVO
1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Dr. (Nombre y Apellidos):
Uso interno
Cód. Muestra:
Colegiado nº:
Ref. ensayo:
Hospital/Clínica:
Historia Clínica SSGG:
Unidad/Servicio:
Fecha entrada:
Teléfono de contacto:
Fecha salida:
Email:
2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Apellidos:
Nombre:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Semana de gestación:
Teléfono de contacto:
Otro dato de interés:
3. INFORMACIÓN DE LA MUESTRA
Tipo de muestra:
Restos abortivos (envío en medio de transporte)
Líquido amniótico
Vellosidad corial (envío en medio de transporte)
Sangre fetal en heparina (cordocentesis o sangre de cordón umbilical)
Otros (especificar):
Referencia de la Muestra:
No olvide indicar esta referencia en el tubo que contiene la muestra
4. INFORMACION CLÍNICA RELEVANTE
Adjunto breve historia clínica relevante de la gestante
5. ESTUDIO SOLICITADO
Citogenética convencional
Cariotipo fetal bandas GTG en: (marcar)
Líquido amniótico (LV0043)
Restos abortivos (LV0271)
Sangre fetal (LV0362)
Vellosidad corial (LV0505)
Citogenética molecular
Detección de aneuploidias en líquido amniótico (13,18,21,X,Y) (LV0045)
Detección de aneuploidias en vellosidad corial (13,18,21,X,Y) (LV0882)
Detección de aneuploidias en restos abortivos (13,18,21,X,Y):
5 cromosomas (13,18,21,X,Y) (LV0507)
7 cromosomas (13,18,21,X,Y,22,16) (LV1078)
9 cromosomas (13,18,21,X,Y,22,16,15,17) (LV1079)
FISH síndromes microdeleción (LV1345) Especificar:
Detección de marcadores supernumerarios (LV3294)
QF-PCR (LV2145)
CGH Array prenatal
60K (LV0725)
180K (LV0998)
Suplemento prenatal: prueba de contaminación materna (LV1140)
Suplemento prenatal: array de progenitores (2 arrays) (LV2926)
6. DECLARACIÓN DE LA EXISTENCIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Al solicitar el estudio genético, el médico o profesional autorizado reconoce que al paciente se le ha informado sobre las pruebas genéticas y
el paciente ha dado su consentimiento para las pruebas genéticas a realizar y que su consentimiento firmado se ha archivado en su
expediente.
Confirmo que esta prueba es médicamente necesaria para el diagnóstico o la detección de una enfermedad, discapacidad, síndrome o
trastorno, y que estos resultados serán utilizados en las decisiones de tratamiento para este paciente.
Ha dado el paciente su consentimiento al uso de su muestra en investigación?
Se asume el consentimiento si la casilla se deja en blanco
Firma del Facultativo
Sí
No
Fecha
Los datos personales que usted nos ha facilitado en este documento, incluidos aquellos que se soliciten adicionalmente conforme a la necesidad del estudio genético que nos ocupa, pasarán a formar parte de un fichero
titularidad de SISTEMAS GENÓMICOS S.L. domiciliada en Parque Tecnológico de Valencia, Ronda G. Marconi, 6. Teléfono 961 366 150 (46980 Paterna, Valencia). SISTEMAS GENÓMICOS S.L., destinataria de la
información que nos proporciona, usará y tratará sus datos para el cumplimiento de la finalidad diagnóstica y de seguimiento descrita a lo largo del presente documento. Asimismo, en cumplimiento con el artículo 5 de la
Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley 15/1999, de 13 de diciembre) usted tiene los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Los referidos derechos podrá ejercitarlos
gratuitamente en las siguientes direcciones (Parque Tecnológico de Valencia, Ronda G. Marconi, 6 46980 Paterna o por mail: [email protected]). Por último, se informa que los resultados obtenidos pasarán a
formar parte de bases de datos que podrán ser utilizadas en futuras investigaciones o publicaciones científicas en las que los datos serán sometidos a procedimientos de anonimización con el fin de salvaguardar la
absoluta confidencialidad sobre su identidad.
Pág. 1 de 1
Rev. 7