north east transportation paratransit services

north east transportation paratransit services

N.º de id. ______________ Fecha de recepción ___________________
Declaración electrónica __________ Declaración completa/Iniciales del nombre __________
GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT
ADA (Ley de Estadounidenses con Discapacidades)
SOLICITUD DE PARATRANSPORTE
TODAS LAS PREGUNTAS SE DEBEN RESPONDER DE FORMA COMPLETA
LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS SE DEVOLVERÁN
INFORMACIÓN GENERAL
Apellido _______________________ Nombre _______________________
Dirección ____________________________ N.º de depto./N.º de edificio ______________
Ciudad _______________________ Estado ___________ Código postal ________________
¿Se trata de un centro de atención de enfermería con licencia? Sí ___ No ____
En caso afirmativo, escriba el nombre del centro ___________________________________
¿Se trata de una residencia temporal? Sí ___ No ___
Teléfono (durante el día)__________________ (durante la noche) _____________________
N.º de TDD/aparato de telecomunicación (si corresponde)_________________
Dirección de correo electrónico ______________________
Fecha de nacimiento ____/____/____ Hombre ____ Mujer ____
¿Necesita información proporcionada en formatos accesibles? (Braille, cinta de audio,
etc.) Sí _____ No________
¿Reúne los requisitos para utilizar los servicios médicos u otros servicios de transporte?
(Medicaid, servicios sociales,
etc.) Sí ____ No ____ No sé ____
(1)
Proporcione un contacto en caso de emergencia.
Nombre ___________________________ Relación _______________________
Teléfono (fijo) ______________________ (del trabajo) _____________________
Agencia (si corresponde) _______________________________________________
Si alguien lo/la ayudó a completar esta solicitud, proporcione el nombre de esa persona y el
número de teléfono a continuación:
Nombre ______________________________________________________________
Teléfono ________________________ Relación _______________________
Agencia (si corresponde) ________________________________________________
DESCRIBA SU EXPERIENCIA CON EL SERVICIO DE AUTOBÚS PÚBLICO
1. ¿Utiliza el servicio de transporte público de ruta fija (CTTransit)?
Sí ____ No ______ A veces _________
2. ¿Cuándo fue la última vez que utilizó el servicio de autobús de ruta fija
(CTTransit)? ___________
3. Complete la siguiente información marcando la respuesta que crea que describe su
capacidad para utilizar el servicio de autobús de ruta fija. (Puede marcar más de una
opción):
_____ Puedo utilizar siempre el servicio de autobús de ruta fija (CTTransit) con poca
dificultad o sin dificultades.
_____ Tengo una discapacidad que me permite utilizar el servicio de autobús de ruta
fija (CTTransit) algunas veces.
_____ Tengo una discapacidad temporal que me impide utilizar el servicio de autobús
de ruta fija.
_____ Nunca puedo llegar a la parada de autobús de ruta fija por mis propios medios.
_____ Tengo una discapacidad que me impide recordar y entender cómo debo
utilizar el servicio de transporte público de ruta fija. (Es posible que pueda
aprender con instrucción).
_____ Tengo una discapacidad visual que me impide llegar a una parada de autobús de
ruta fija o trasladarme desde ese lugar.
(2)
INFORMACIÓN ACERCA DE SU CAPACIDAD FUNCIONAL
En cada caso, marque una respuesta con un círculo.
4. Puedo cruzar la calle si hay una rampa en el bordillo de la acera.
Siempre
A veces
Nunca
5. Puedo subir o bajar por una pendiente no muy empinada.
Siempre
A veces
Nunca
6. Puedo llegar a la parada de autobús de ruta fija con instrucción.
Siempre
A veces
Nunca
7. Puedo esperar al menos 10 minutos en una parada de autobús de ruta fija.
Siempre
A veces
Nunca
8. Puedo pedir, entender y seguir indicaciones.
Siempre
A veces
Nunca
9. Puedo detectar bordillos de aceras, rampas y otras áreas de caída.
Siempre
A veces
Nunca
10. Puedo subir a un autobús de ruta fija y bajar de este (utilizando las escaleras _____
o el elevador _____).
Siempre
A veces
Nunca
Observaciones:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
INFORMACIÓN DE INSTRUCCIÓN PARA VIAJES
11. ¿Desea recibir más información sobre cómo utilizar el servicio de transporte
público de ruta fija (CTTransit)?
Sí ___
No ___
INFORMACIÓN ACERCA DE SU DISCAPACIDAD
12. ¿Qué tipo de discapacidad le impide utilizar el servicio de transporte de ruta fija?
(Marque todas las que correspondan):
Física ___ Visual ___ Cognitiva ___ Salud mental ___ Audición ___
(3)
Describa la(s) discapacidad(es) con más detalles: ______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13. ¿Necesita la ayuda de un asistente de cuidado personal al viajar?
Sí ________No ________ A veces ________
14. ¿Utiliza alguno de los siguientes dispositivos? (Marque todas las que
correspondan):
* Silla de ruedas manual _____
* Carro eléctrico ____
* Silla de ruedas eléctrica _____
Bastón ____
Caminador ____
Bastón blanco ____
Aparato ortopédico ____
Tanque de oxígeno ____
Muletas ____
Tarjeta de comunicación ____
Animal de servicio ____
Ninguno _____
Carro ____
Otro __________________
* Según las reglamentaciones de la ADA, una silla de ruedas común se define
como un dispositivo que tiene tres o cuatro ruedas, que se opera de forma manual
o electrónica. No debe superar las siguientes medidas: 30 in (76 cm) de ancho,
48 in (122 cm) de longitud y 600 lb (272 kg) con la persona sentada.
(4)
CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
Lea el siguiente párrafo y firme a continuación.
Entiendo que el objetivo de esta solicitud es determinar si existen situaciones
en las que no pueda utilizar el servicio de transporte público de ruta fija
(CTTransit) y que, por lo tanto, deba utilizar el servicio de paratransporte en
virtud de la ADA. Entiendo que toda información sobre mi discapacidad
incluida en esta solicitud será confidencial y solo se divulgará a los
profesionales involucrados en la prestación de este servicio. Certifico que, a mi
leal saber y entender, la información incluida en esta solicitud es verdadera y
correcta. Entiendo que si proporciono información falsa o incorrecta, la
agencia puede reevaluar mi elegibilidad.
Firma del solicitante o tutor _______________________ Fecha __________
Si tiene alguna pregunta acerca de la solicitud o del servicio, llame al (860) 2475329, extensión 3005. Asegúrese de completar todas las secciones de esta
solicitud. Las solicitudes incompletas se devolverán.
Envíe la solicitud completa a la siguiente dirección:
GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT
(GHTD)
1 Union Place
Hartford, CT 06103
(Tenga en cuenta que la solicitud no se puede enviar por fax).
(5)
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER
LA VERIFICACIÓN DE UN MÉDICO U OTRO PROFESIONAL
A fin de evaluar su solicitud, es posible que debamos comunicarnos con su
médico u otro profesional para que confirme la información que usted haya
proporcionado. Complete el siguiente formulario de información y
autorización.
(Las solicitudes que no contengan esta información completa se devolverán).
___Médico ___Profesional de atención médica ___Profesional de rehabilitación
El siguiente profesional está familiarizado con mi discapacidad y es la persona
que proporcionará la información necesaria al Greater Hartford Transit
District (Distrito de transporte de Greater Hartford) para completar mi
certificación para obtener el servicio de paratransporte en virtud de la ADA.
Nombre del profesional ______________________________________________
Agencia ____________________________________________________________
Dirección de la oficina _______________________________________________
Ciudad____________ Estado__ Código postal______ N.º de teléfono_________
Nombre del solicitante ___________________ Fecha de nacimiento ___/___/___
N.º de fax de la oficina ____________________
Dirección de correo electrónico de la oficina _____________________________
Firma del solicitante o tutor ___________________________________________
Definición según las reglamentaciones de la ADA
Toda persona que tenga una discapacidad y que, como consecuencia de un problema físico o mental, y sin
la asistencia de otro individuo (excepto por el operador de un elevador para silla de ruedas), no pueda
subir a un autobús público de la ciudad, bajar de este o trasladarse utilizando este servicio.
Toda persona que tenga una discapacidad y una afección relacionada con un problema específico que le
impida trasladarse desde o hacia una parada de autobús en el sistema de autobús público de la ciudad.
Las barreras arquitectónicas y ambientales, como la distancia, el terreno o el clima, no constituyen, de
forma individual, un fundamento para la elegibilidad. Sin embargo, una persona puede ser elegible si la
interacción entre la discapacidad y las barreras le impide trasladarse desde o hacia una parada de
(Rev. el 10 de enero)
autobús público de la ciudad.
(6)