RESUMEN CONDICIONES PARTICULARES (ver condic

RESUMEN CONDICIONES PARTICULARES (ver condic

RESUMEN CONDICIONES PARTICULARES
(ver condic. especiales en pag. 4)
A continuación exponemos las principales definiciones del contrato original.
DEFINICIONES DE LOS ELEMENTOS DEL CONTRATO
PERIODO DE CARENCIA:
Periodo de tiempo contado a partir de la fecha de efecto del seguro, durante el cual no
entran en vigor las garantías de la póliza.
• PERIODO DE CARENCIA GENERAL: No se cubren las bajas por enfermedad durante los DOS
MESES siguientes a contar desde la fecha de contratación de la póliza (excepto
renovaciones).
• PERIODO DE CARENCIA PARTICULAR: No se cubren las bajas durante UN AÑO, a contar
desde la fecha de contratación de la póliza (excepto renovaciones), la baja por lesión que
sea derivada de alteraciones o defectos músculo-esqueléticos, cervicalgias, lumbalgias,
dorsalgias, lumbociáticas, hombro doloroso, así como cualesquiera otras alteraciones de
naturaleza análoga producidas por accidente. En este último caso, la indemnización máxima
a percibir por el Beneficiario será de CUATRO MESES.
OBJETO DEL SEGURO
A cambio del pago de la prima, en los términos previstos en la presente póliza, la Mutua se
obliga a otorgar las siguientes prestaciones:
BAJA DIARIA:
Se considera como tal, el periodo de tiempo durante el cual el Equipo Médico designado por
la Mutua determina que el Asegurado, por causa de enfermedad o accidente, se halla
incapacitado para su actividad profesional habitual. Dicho periodo de tiempo es
absolutamente independiente de la baja que, en su caso, otorgue al Asegurado la Seguridad
Social.
La Mutua garantiza en estos casos el pago de la indemnización prevista en las Condiciones
Particulares, siempre que el siniestro sobrevenga una vez transcurrido un periodo GENERAL
de carencia de DOS MESES desde la fecha de contratación de la póliza (excepto
renovaciones).
El mencionado periodo GENERAL de carencia de DOS MESES únicamente se aplicará en caso
de enfermedad, no en caso de accidente.
No obstante lo anterior, en caso de que el siniestro sea una alteración o defecto músculoesquelético, tales como cervicalgias, lumbalgias, dorsalgias, lumbociáticas, hombro doloroso,
hernias discales u otras alteraciones de naturaleza análoga, producidas por accidente, se
aplicará el período de carencia PARTICULAR de UN AÑO.
El periodo máximo para la percepción de la prestación seré de 365 DÍAS por siniestro, salvo
que se pacte otra duración máxima en las Condiciones Particulares y el Tomador-Mutualista
abone la sobreprima correspondiente.
La indemnización diaria se fijará en las Condiciones Particulares. En todo caso, la
indemnización máxima a percibir en caso de que el Asegurado sea trabajador por cuenta
ajena (i.e., cotice a la Seguridad Social por el Régimen General) sera de 20 EUROS por día.
DELIMITACIÓN DEL RIESGO: HECHOS EXCLUIDOS DEL SEGURO
No se concederán indemnizaciones, al no ser objeto del contrate y no quedar cubiertos por la
Mutua, los siguientes hechos:
A) Las enfermedades o accidentes debidos al uso voluntario de drogas o estupefacientes o
al consumo excesivo de bebidas alcohólicas o en estado de enajenación mental o
sonambulismo.
B) Las autolesiones, causadas consciente o inconscientemente.
C) Las lesiones o enfermedades ya existentes al contratar la póliza y las consecuencias
derivadas de las mismas, aunque solo se manifiesten tras su vigencia.
D) Las alteraciones o defectos músculo-esqueléticos, tales como cervicalgias, lumbalgias,
dorsalgias, lumbociáticas, hombro doloroso, hernias discales u otras alteraciones de
naturaleza análoga, que no sean producidas por accidente. En caso de que tales lesiones
sean producidas por accidente, será de aplicación el período de carencia de UN ANO. siendo
la indemnización máxima a percibir por eí Beneficiario de CUATRO MESES. A estos efectos,
se considera que los desgarros y distensiones musculares que sean consecuencia de un
esfuerzo súbito no tienen la consideración de accidente.
E) Los tratamientos terapéuticos o quirúrgicos no imprescindibles o de carácter estético,
corno por ejemplo, las curas de aguas, de reposo, las intervenciones de cirugía estética y
secuelas derivadas de las mismas, los implantes y correcciones bucales y dentales, las
intervenciones oculares para la reducción de miopía, astigmatismo, hipermetropía, así como
cualesquiera otros tratamientos de naturaleza análoga a los anteriormente descritos.
F) Los actos lesivos provocados intencionadamente por el Asegurado, como el suicidio o
tentativa de suicidio consciente o inconsciente, etc.
G) Las lesiones derivadas del uso de ciclomotores y motocicletas superiores a 125 cc, salvo
que se pacte expresamente su inclusión y el Tomador-Mutualista pague la sobreprima
correspondiente.
H) Los acontecimientos de carácter extraordinario o catastrófico entre ellos:
a. Los de carácter político o social, así como los que sean consecuencia de motines y
alborotos o tumultos populares, revueltas o conmociones y revoluciones.
b. Los ocurridos con ocasión de guerra civil o internacional declarada o no, invasión,
asonada, sedición, rebelión, así como medidas de carácter militar.
c. Los que sean consecuencia de erupciones volcánicas, huracanes, terremotos,
temblores o desprendimientos de tierra, y otros fenómenos sísmicos, meteorológicos,
atmosféricos o geológicos.
I) Los siniestros producidos como consecuencia de:
a. Ejercicio profesional y/o con carácter de competición de cualquier tipo de deporte,
teniendo carácter de competición
el ejercicio de un deporte para el cual el Asegurado se halle inscrito en la Federación
correspondiente.
b. Ejercicio no profesional de deportes arriesgados.
J) Las enfermedades o accidentes causados por la participación del Asegurado en duelos,
desafíos, apuestas o riñas, salvo que, en este último caso, el Asegurada actúe en legítima
defensa (y así sea declarado por resolución judicial firme). Se excluyen también las lesiones
ocasionadas por actos delictivos del Asegurado o que sean consecuencia de imprudencia
temeraria o negligencia grave.
K) Las enfermedades o accidentes derivados de hallarse el Asegurado ejerciendo una
actividad profesional distinta de la que tenía a la contratación de la póliza y cuyo cambio no
hubiera sido comunicado fehacientemente a la Mutua.
L) La baja derivada de hallarse la Asegurada en estado de gestación, parto o aborto, o que
sea consecuencia de trastornos menstruales o menopáusicos.
M) Las neuropatías y algiopatías que no den síntomas objetivables.
N) Las enfermedades derivadas de la infección del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y todas sus consecuencias.
O) Las enfermedades crónicas y congénitas.
P) Las epidemias oficialmente declaradas.
Q) Las enfermedades psíquicas o mentales.
PAGO DE LAS INDEMNIZACIONES
1. Obligación de información:
El Tomador-Mutualista reconoce que el incumplimiento de la obligación de comunicar el
acaecimiento del siniestro imposibilita a la Mutua evaluar la situación real del Asegurado y
efectuar un seguimiento del desarrollo de su lesión o enfermedad. Por ello, ambas partes
pactan, a modo de cláusula penal, que el periodo da tiempo superior a SIETE DÍAS durante
el cual la Mutua esté privada del conocimiento del siniestro, sólo dará derecho al Asegurado
a una indemnización diaria equivalente a la mitad de la contratada.
2. Devengo y pago de la indemnización:
La indemnización será devengada desde el día siguiente a la Franquicia fijada en las
Condiciones Particulares, después del comienzo de la incapacidad o a partir de la fecha de
recepción del parte de siniestro, si es posterior y siempre que se den las condiciones para su
devengo.
El devengo continúa hasta el fin del periodo de cobertura contratado sin poder sobrepasar la
fecha de fallecimiento del Asegurado o la fecha en que cumpla la edad de 65 años o sea
declarado en situación de invalidez o de jubilación.
Cesará el derecho a devengo de la indemnización en el momento en que el Asegurado,
según el criterio del Equipo Medico designado por la Mutua, pueda reanudar su actividad
profesional habitual pues la baja objeto del presente contrato es absolutamente
independiente del periodo de baja que, en su caso, otorgue al Asegurado la Seguridad
Social.
El pago se realizara el día del alta correspondiente, quedando éste expresamente excluido.
EXTINCIÓN Y NULIDAD DEL CONTRATO
Se considera, a todos los efectos, que el cese en toda actividad profesional por parte del
Asegurado o el hecho de que pase éste a la situación legal de desempleo supone la
desaparición del interés asegurado
CONDICIONES ESPECIALES
Descuento del 10 % en todos los grupos de BAJA DIARIA.
CONDICIONES PARTICULARES
Independientemente de los modelos del "Condicionado General" se incluirán las mejoras en
Prestaciones que a continuación se detallan para todos los asegurados que contraten esta
póliza.
Las condiciones Particulares recogerán las siguientes mejoras:
"En contra de lo indicado en Condiciones Generales de la Póliza, quedan incluidas las
siguientes coberturas":
1- En caso de parto, y con un plazo de carencia de 10 meses, se establece un pago único
equivalente a 20 veces la indemnización diaria contratada.
2- Dentro del concepto de montañismo queda incluido como siniestro indemnizable el
senderismo sin que se efectúe ningún tipo de escalada, bien sea libre o con utilización de
material auxiliar.
3- En caso de siniestros de larga duración, se efectuarán liquidaciones a cuenta.
4- Quedan incluidos como siniestros indemnizables los accidentes de trabajo ocurridos en
el ejercicio de una profesión manual u oficio, siempre y cuando esta profesión manual
estuviera declarada en la solicitud de adhesión, (o que el grupo de riesgo sea el mismo)
5- En sustitución de apartado D del articulo 2:
Las alteraciones o defectos músculo-esqueléticos, tales como cervicalgias, lumbalgias,
dorsalgias, lumbociáticas, hombro doloroso, todo tipo de hernias y otras alteraciones de
naturaleza análoga, serán indemnizados como máximo tres meses, siempre y cuando no se
traten de preexistencias .
6- Se incluyen los siniestros derivados del uso de motocicletas o ciclomotores siempre que
no sea en competición. (Sustitución del apartado G del artículo 2).
7- Aclaración al apartado I del artículo 2.
Excluidos el ejercicio profesional y/o con carácter de competición de cualquier tipo de
deporte, teniendo carácter de competición el ejercicio de un deporte para el cual el
asegurado se halle inscrito en la Federación correspondiente, con el objeto de participar en
torneos y competiciones en general.