Presentación de PowerPoint - Sociedad Argentina de Hipertensión

Presentación de PowerPoint - Sociedad Argentina de Hipertensión

ESCUELA DE VERANO EN HIPERTENSION ARTERIAL Y
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ASOCIADAS
ORGANIZADA POR
INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION
LATINAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION
SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION ARTERIAL
AUSPICIADA POR
INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION
Tratamiento de la hipertensión en el embarazo
Dr. Daniel Piskorz
CLASIFICACION DE LA HTA EN EL EMBARAZO
- HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
LA PRESION ARTERIAL ELEVADA SE DOCUMENTA ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE
EMBARAZO
- PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
SINDROME PARTICULAR DEL EMBARAZO CARACTERIZADO POR HIPERTENSION ARTERIAL
Y PROTEINURIA
- PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA
- HIPERTENSION GESTACIONAL
HIPERTENSION ARTERIAL NO PROTEINURICA QUE SE DESARROLLA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA
• PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR A 140 mm Hg o
PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR A 90 mm Hg
• PRESENTACION
GESTACION
LUEGO
DE
LAS
20
SEMANAS
DE
• PRESION ARTERIAL PREVIA AL EMBARAZO Y DURANTE
EL PRIMER TRIMESTRE NORMAL
• DESAPARICION DE LA HTA DENTRO DE LAS SEIS
SEMANAS DEL PARTO
• PROTEINURIA >= 300 MG / 24 HORAS
ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE
DESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
MUJER EMBARAZADA
PA > 140 – 90 mm HG
MENOS
20 SEMANAS GESTACION
PROTEINURIA NO
o ESTABLE
HTA CRONICA
PROTEINURIA NUEVA
o ELEVACION o
ASCENSO PA
o HELLP
HTA CRONICA
PREECLAMPSIA
SOBREIMPUESTA
MAS
20 SEMANAS GESTACION
PROTEINURIA
PREECLAMPSIA
NO PROTEINURIA
HTA
GESTACIONAL
FACTORES QUE INDICAN ALTO RIESGO
DE DESARROLLAR PREECLAMPSIA
- HISTORIA DE HTA PREVIA AL EMBARAZO O EN
EMBARAZOS PREVIOS, ESPECIALMENTE ANTES
DE LA SEMANA 34 O MUJER MULTIPARA
- DIABETES PREVIA
- ENFERMEDADES DEL TEJIDO COLAGENO
- ENFERMEDAD
RENOVASCULAR
PARENQUIMATOSA
- EMBARAZO MULTIPLE
O
RENAL
DIAGNOSTICO INICIAL EN
SEGUNDA PARTE DEL EMBARAZO
- HIPERTENSION CRONICA NO DIAGNOSTICADA –
CONSULTA TARDIA
- PREECLAMPSIA
LEVE
DE
ALTERACIONES
SIGNIFICATIVAS
SIN
DESARROLLO
FISIOPATOGENICAS
- HIPERTENSION
TRANSITORIA
DURANTE
EL
EMBARAZO QUE NO DESARROLLAN PREECLAMPSIA
Y PA SE NORMALIZA HASTA 12 SEMANAS
ES
PREFERIBLE
SOBREDIAGNOSTICAR
PREECLAMPSIA.
SI
SU
DIAGNOSTICO NO PUEDE SER EXCLUIDO, LO MAS APROPIADO ES
MANEJAR A LA PACIENTE COMO SI TUVIERA PREECLAMPSIA
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES PROLONGAR LA GESTACION LO
SUFICIENTE PARA ALCANZAR LA MADUREZ FETAL, SIN PONER EN
RIESGO LA SALUD MATERNA
EL INTENTO DE TRATAR LA PREECLAMPSIA BAJANDO LAS CIFRAS DE
PRESION ARTERIAL
NO PUEDE CORREGIR LAS ALTERACIONES
FISIOPATOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD, COMO SER HIPOPERFUSION
TISULAR, DISMINUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO, O ALTERACIONES
FUNCIONALES RENALES
LA ECLAMPSIA PUEDE OCURRIR EN UNA PACIENTE APARENTEMENTE
ESTABLE, CON CIFRAS TENSIONALES MODERADAS, POR LO QUE ES
UN ERROR ASOCIARLA CON LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
EVALUACION DE LA HIPERTENSION EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
EVALUACION
RACIONALIDAD
HEMATOCRITO Y
HEMOGLOBINA
LA HEMOCONCENTRACION APOYA EL DIAGNOSTICO Y
ES INDICADOR DE SEVERIDAD
RCTO. PLAQUETARIO
TROMBOCITOPEMIA < 100
PREECLAMPSIA SEVERA
*
103
nL
SUGIERE
HTA CON PROTEINURIA: PREECLAMPSIA PURA O
EXCRECION PROTEINAS SOBREIMPUESTA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO
CREATININEMIA
ANORMAL O EN ASCENSO, Y SI SE ASOCIA A OLIGURIA
AUN MAS, SUGIERE SEVERIDAD
URICEMIA
ELEVADA SUGIERE Dx PREECLAMPSIA
TRANSAMINASAS
EN ASCENSO SUGIERE SEVERIDAD Y COMPROMISO
HEPATICO
ALBUMINA, LDH,
BASICO COAGULACION
SEVERIDAD: DISFUNCION ENDOTELIAL ( LEAK
ALBUMINA ), HEMOLISIS ( LDH, ESFEROCITOS Y
ESQUISTOCITOS ), POSIBLE COAGULOPATIA
ALTA SOSPECHA DE PREECLAMPSIA
- CEFALEAS
- VISION BORROSA
- DOLOR ABDOMINAL
- LABORATORIO ANORMAL
BAJO RECUENTO PLAQUETARIO
ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
TRATAMIENTO DE LA HTA
CRONICA DURANTE EL EMBARAZO
NO HAY EVIDENCIAS ESPECIFICAS DE UNA MEJOR EVOLUCION
MATERNA O FETAL EN MUJERES SIN EVIDENCIAS DE DAÑO EN
ORGANO BLANCO Y PAS 140 – 179 mm Hg Y / O PAD 90 – 109 mm
Hg
NO HAY CONSENSO EN RECOMENDAR TRATAMIENTO A LA MUJER
QUE NO RECIBE FARMACOS Y SU PA ES 150 – 160 mm Hg Y / O 100
– 110 mm Hg
LA CONTINUACION DEL TRATAMIENTO PREVIO ES UNA BUENA
OPCION, PERO IECA Y ARA2 DEBEN SUSPENDERSE. PUEDEN
REEMPLAZARSE POR ALFA METILDOPA ( AMPLIA EXPERIENCIA ).
¿ CUANDO SOSPECHAR PREECLAMPSIA
SOBREIMPUESTA A HIPERTENSION CRONICA ?
- ELEVACION SEVERA DE LA PA > 160 – 110 mm Hg
- PROTEINURIA SEVERA > 2000 mg / 24 hs ( 2 grs/día )
- INCREMENTO SUBITO DE LA PA LUEGO DE UN
PERIODO DE CONTROL APROPIADO
- INCREMENTO DE LA CREATININEMIA POR ENCIMA
DE 1,2 mg / dl
MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVE
(PAS < 160 mm Hg Y PAD < 100 mm Hg – LABORATORIO NORMAL)

EVALUACION MATERNA
* CONTROL SEMANAL EN CONSULTORIO ESPECIALIZADO
* DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FISICA EN SU DOMICILIO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ( MENSUALES )
* FUNCION RENAL: CREATININEMIA, UREMIA, URICEMIA, PROTEINURIA DE 24 HORAS,
SEDIMENTO DE ORINA FRESCA
* ESTUDIOS HEMATOLOGICOS: Hcto, Hb, Rcto PLAQUETAS, BASICO DE COAGULACION, FROTIS
DE SANGRE PERIFERICA
* EVALUACION HEPATICA: GOT, GPT, LDH
* EVALUACION CARDIOVASCULAR
* FONDO DE OJOS

EVALUACION FETAL
* ECOGRAFIA OBSTETRICA ( CADA 3 – 4 SEMANAS )
* FLUJOMETRIA DOPPLER
* MONITOREO FETAL ( MAXIMO SEMANAL )
HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVE
PA < 160 - 100 mm Hg – LABORATORIO NORMAL
CRITERIOS DE INTERNACION
* ABSOLUTOS
- PAS > 160 mm Hg Y / O PAD > 110 mm Hg
- FRACASO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INSTITUIDO
- PACIENTE SINTOMATICA :
CEFALEAS, EPIGASTRALGIAS, VISION BORROSA, FOTOPSIAS
- RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
- SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL
* RELATIVOS
- OLIGOAMNIOS
- PROTEINURIA DE 24 HORAS > 1 gramo
- INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE
 MANEJO FARMACOLOGICO
* REPOSO EN INTERNACION
* MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > 100 – 105 mm Hg )
 CONTROL DE LA PACIENTE INTERNADA
* AL INGRESO: HISTORIA CLINICA, ECG Y EVALUACION PREQUIRURGICA, FONDO DE
OJOS, PROTEINURIA DE 24 HORAS,
UREMIA, URICEMIA, CREATININEMIA,
SEDIMENTO EN ORINA FRESCA, Hcto, Rcto PLAQUETAS, BASICO DE
COAGULACION, HEPATOGRAMA, EVALUACION FETAL, ECOGRAFIA,
MONITOREO FETAL, DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS Y UMBILICAL
* DIARIAMENTE: SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS, DIURESIS,
MOVIMIENTOS Y LATIDOS FETALES
EVALUACION
* DIA POR MEDIO: PESO DE LA PACIENTE, MONITOREO FETAL, PROTEINURIA
24 HORAS, URICEMIA, Hcto
* SEMANALMENTE: CREATININEMIA, Rcto PLAQUETAS, DOPPLER
* CADA 2 - 3 SEMANAS: ECOGRAFIA
DE
DE
HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE
MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > 100 – 105 mm Hg )
* ALFA METIL DOPA VO 500 mg a 2000 mg / dia
* ATENOLOL VO 50 mg a 200 mg / dia
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO:
* IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR LA PA
*AGRAVAMIENTO
CLINICO
MATERNO
NO
CONTROLABLE:
HEPATOPATIA,
TROMBOCITOPENIA, DETERIORO RENAL
* ECLAMPSIA
*CASA NO REACTIVO CON PTC POSITIVA O DESACELERACIONES TARDIAS
*RCU CON FLUJO DOPPLER PATOLOGICO O CON OLIGOAMNIOS
MANEJO FARMACOLOGICO DE HIPERTENSION
AGUDA SEVERA EN LA PREECLAMPSIA
- HIDRALAZINA: 5 mg EV ó 10 mg IM. EN AUSENCIA DE
RESPUESTA REPETIR A INTERVALOS DE 20 min 5 – 10 mg. SI
RESPONDE REPETIR CADA 3 HORAS. DOSIS TOTAL MAXIMA:
20 mg EV ó 30 mg IM.
- LABETALOL: 20 mg BOLO EV. RESPUESTA SUBOPTIMA:
40 mg EN 10 min Y 80 mg CADA 10 min EN DOS DOSIS
ADICIONALES. DOSIS TOTAL MAXIMA 220 mg
- NIFEDIPINA: 10 mg VO Y REPETIR EN 30 min SI NECESARIO
- NITROPRUSIATO DE SODIO: 0,25 mg / kg / min. DOSIS
MAXIMA 5 mg / kg / min
SINTOMATOLOGIA DE LA ECLAMPSIA
- CEFALEAS
50 % - 70 %
- VISION BORROSA
20 % - 35 %
- DOLOR ABDOMINAL
10 % - 20 %
- ALGUN SINTOMA
60 % - 75 %
- SIN SINTOMAS
20 %
ECLAMPSIA
TIEMPO DE PRESENTACION
PREPARTO
<= 20 semanas
21 – 27 semanas
> 28 semanas
35 % – 70 %
1,5 %
7,5 %
91 %
INTRAPARTO
20 % - 35 %
POSTPARTO
<= 48 horas
> 48 horas
10 % - 45 %
5 % - 40 %
5 % – 25 %
ECLAMPSIA
SINTOMAS DE ECLAMPSIA INMINENTE
* CEFALEAS SEVERAS
* DISTURBIOS VISUALES ( ESCOTOMAS, DIPLOPIA, VISION BORROSA )
* VOMITOS
* EPIGASTRALGIA
EVALUAR PRESENCIA DE SINDROME HELLP
* ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
* LDH > 600 U
* AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS
* AUMENTO DE LA BILIRRUBINA
ECLAMPSIA
TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA
* PROTEGER LA PACIENTE
- EVITAR LA MORDEDURA DE LENGUA
- MEDIDAS DE SOSTEN GENERAL
- ASPIRAR FARINGE
- ADMINISTRAR OXIGENO
EXTRAER SANGRE Y UNA MUESTRA DE ORINA
* PROTEINURIA
* BASICO DE COAGULACION
COLOCAR SONDA DE FOLEY PARA MEDIR DIURESIS
CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
EVALUAR TERAPIA CON HEMODERIVADOS
( DEPENDIENDO DEL BASICO DE COAGULACION )
ADMINISTRACION DE ANTICONVULSIVANTES
* SULFATO DE MAGNESIO
- DURANTE LAS CONVULSIONES
# BOLO EV LENTO 4 a 6 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 %
# PERFUSION 20 grs EN 500 cc DEXTROSA 5 % a 7 gotas
- SI REPITE CONVULSIONES DENTRO PRIMERAS 2 HORAS
# BOLO EV LENTO 2 a 4 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 %
- SIN CONVULSIONES PERO CON SIGNOS PRODROMICOS
# PERFUSION SIN BOLOS
* DIACEPAN
BOLO EV 10 mgrs CONTINUANDO CON INFUSION DE 40 mgrs EN
500 cc DEXTROSA 5 %. LA PACIENTE DEBE ESTAR SEDADA
PERO NO DORMIDA. REDUCIR DOSIS A LA MITAD EN 24 HORAS