E70-1-2 SOLICITUD ENFERMEDAD.ps, page 1-4

Helvetia Compañía Suiza
Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros
Sede Social Sevilla
Paseo de Cristóbal Colón 26
CP-41001 Sevilla (España)
T +34 954 593 200
F +34 902 366 050
www.helvetia.es
Solicitud de seguro de Enfermedad
• Indemnización diaria por enfermedad o accidente
NÚMERO DE PÓLIZA
CATEGORÍA
1
Fecha de efecto
Forma de pago
Vto. anual
Código productor
Código cobrador
2
Tipo
3
Inspector
Tipo
SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
N.I.F./C.I.F.
SG
N.º
DOMICILIO - CALLE O PLAZA
POBLACIÓN Y PROVINCIA
C. POSTAL
ESC-PISO-PUERTA
F. NACIMIENTO
ASEGURADO
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
N.I.F./C.I.F.
SG
N.º
DOMICILIO - CALLE O PLAZA
POBLACIÓN Y PROVINCIA
C. POSTAL
ENTIDAD BANCARIA
DOMICILIO
DE
COBRO
S/I.P.C.
PROFESIÓN
CÓDIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C.)
ENTIDAD
CRECIMIENTO ANUAL DEL CAPITAL
F. NACIMIENTO
ESC-PISO-PUERTA
OFICINA
D.C.
PLAZA
NÚMERO DE CUENTA
CLÁUSULAS A APLICAR
SUSTITUCIÓN DE PÓLIZA
% ANUAL
N.º PÓLIZA
RAMO
FECHA SUSTITUCIÓN
GARANTÍAS Y SUMAS ASEGURADAS
GARANTÍA
% REC
PRIMA
DÍAS DE FRANQUICIA
ENFERMEDAD.PRIMER PERÍODO
DURACIÓN: UN AÑO
% BON
0
7
15
30
60
90
ENFERMEDAD, SEGUNDO PERÍODO (SEIS MESES MÁS)
ENFERMEDAD. TERCER PERÍODO (OTROS SEIS MÁS)
CONVALECENCIA EXTRAORDINARIA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (N.º DE MÓDULOS)
HOSPITALIZACIÓN: (renta diaria)
TOTAL PRIMA NETA.........
Relación de pólizas contratadas por el tomador con Helvetia Previsión:
E70-1-2/003/GRAFISANZ/0107
RAMO
Firma del Agente:
N.º PÓLIZA
Nombre:
Fecha:
Registro Mercantil de Sevilla, Tomo 136, Libro 14 de la sección 3ª de Sociedades, folio 47, Hoja 869 C.I.F. A41003864
Edición septiembre 2006
Datos profesionales del solicitante
1. Indique su profesión o actividad laboral.
1.
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2. Nombre de la empresa a la que presta sus servicios número de empleados
2.
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de la misma.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ¿A qué se dedica o que produce su empresa?
3.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿En qué calidad desarrolla su trabajo? (dueño, empleado, colaborador).
4.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Se basa su trabajo en una actividad manual o artesanal.
5.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. En caso negativo ¿sólo dirige o vigila, o trabaja manualmente de manera
6.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
excepcional?
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7. ¿Tiene su trabajo carácter estacional? (sólo tiene razón de ser durante una
7.
parte del año).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. ¿Qué ingresos netos anuales obtiene aproximadamente por su actividad la-
8.
boral?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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9. ¿Qué parte de los mismos piensa que dejaría de percibir en caso de baja
9.
laboral?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. ¿Puede contratar una persona que realice su trabajo?,
10.
¿cuánto le costaría diariamente?
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Declaración de salud
Peso:
Altura:
Fuma:
Cantidad diaria:
a. ¿Consume o ha consumido estupefacientes?
a.
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b. Su visión y agudeza visual, ¿es normal? Indicar corrección…
b.
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c. ¿Se considera en buen estado de salud?
c.
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d. ¿Tiene el candidato algún defecto físico evidente?
d.
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Describirlo…
e. ¿Ha sufrido algún accidente? En qué consistió, cuándo y cuáles fueron sus
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e.
consecuencias:
f. ¿Se ha sometido a alguna intervención quirúrgica en los últimos 10 años?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f.
Cuáles, en qué fechas y con qué secuelas…
g. ¿Tiene actualmente algún tratamiento médico, farmacéutico, rehabilitador o
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
g.
de mantenimiento? Decir en que consiste.
h. ¿Ha realizado consultas de estado en tratamiento médico en los últimos 5
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_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
h.
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años de enfermedades digestivas, respiratorias, circulatorias, nerviosas, nu-
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
tritivas, óseas o de articulaciones, linfáticas, de la piel, infecciosas o del
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aparato genito-urinario?
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Indicar cuáles, cuándo, diagnóstico y situación actual.
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i. ¿Ha causado baja laboral por períodos superiores a 15 días por enferme-
i.
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dad o accidente en los últimos tres años?
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Motivos y duración…
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Declaro que las respuestas dadas a las preguntas de la presente solicitud, son en todo conformes a la verdad y quedo enterado de que la póliza que se emita no
tendrá valor ni efecto si mi estado de salud al recibirla ha sufrido variaciones desde la fecha de mi declaración y que no entrará en vigor mientras no sea firmado
por mi su duplicado y pagado el importe de la primera prima.
De conformidad con lo regulado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, Helvetia Compañía Suiza,
Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros le informa que los datos de carácter personal facilitados en el presente documento, incluidos los datos de salud si los
hubiere, serán incorporados a un fichero de su responsabilidad con la finalidad de gestionar la relación aseguradora.
El titular de los datos consiente expresamente el tratamiento de sus datos con la finalidad de gestionar su baja de los servicios de la compañía así como para la
realización de encuestas de satisfacción. Asimismo, consiente que los datos derivados de un siniestro comunicado por el mismo o por cualquier otro tercero interesado y que haga referencia a sus propios datos durante el tiempo de cobertura del seguro, sean tratados con la finalidad de gestionar dicho siniestro y autoriza
a que sus datos sean comunicados a los terceros encargados de tramitar dicho siniestro (peritos, talleres, médicos, abogados, etc.).
En los casos de reaseguros y coaseguros, sus datos serán comunicados a la Entidad Reaseguradora o Coaseguradora cuando ello resulte necesario para el desarrollo, mantenimiento y control de la relación jurídica.
Asimismo, se le informa que sus datos podrán ser comunicados a todos aquellos terceros que presten un servicio a Helvetia Seguros que implique necesariamente
el acceso a sus datos personales así como a aquellos terceros cuando resulte necesario para el mantenimiento, desarrollo y control de la relación jurídica.
Sus datos podrán ser comunicados a ficheros comunes en los casos legalmente previstos con la finalidad de prevenir el fraude, facilitar el resarcimiento en caso
de siniestro, valorar riesgos y/o localizar vehículos robados o en otros supuestos que usted expresamente consienta.
Igualmente, presta su conformidad y consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos con la finalidad de remitirle comunicaciones comerciales, publicitarias y promocionales, ya sea por vía postal o por medios electrónicos, de productos y servicios de Helvetia Seguros, tanto durante la vigencia de la como a su
término, así como para realizar tratamientos con el objeto de adecuar nuestras comunicaciones a su perfil particular.
Helvetia Seguros podrá solicitar informes comerciales y de solvencia que completen la información que usted nos ha facilitado.
Por la presente cláusula, Helvetia Seguros le informa que sus datos podrán ser cedidos con la misma finalidad arriba indicada a otras empresas del Grupo pertenecientes al sector seguros ubicadas en países que otorguen un nivel de protección equiparable al de la legislación española.
El titular queda informado que el consentimiento anteriormente otorgado es revocable y podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, dirigiéndose por escrito con copia de un documento de identificación a: Helvetia Compañía Suiza, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, Paseo de
Cristóbal Colón 26, CP-41001 Sevilla (España).
En caso de incluirse datos de personas físicas distintas del Tomador de la póliza, éste se compromete y deberá informar previamente a tales personas sobre los
extremos señalados con anterioridad.
Marque con una “X” si no desea recibir comunicaciones comerciales por correo electrónico u otro medio de comunicación equivalentes (SMS, MMS, etc.)
Deber de información:
A los efectos previstos en el artículo 60 del R.D. Lvo. 6/2004, de 29 de octubre y artículos 104 a 107 del R.D. 2486/1998, de 20 de noviembre, el Solicitante,
de forma expresa, RECONOCE haber sido informado conforme a lo dispuesto en los preceptos citados y haber recibido un ejemplar con la nota informativa prevista en dichos artículso.
Fecha______________________________________________________ de__________________________de __________
Firma del Solicitante,
RESPONSABLE DE EMISIÓN
OBSERVACIONES