Inscripción talleres mayores 2015-2016. Talleres del Pueblo

INSCRIPCIÓN.
TALLERES DE MAYORES 2016/2017
ALPEDRETE PUEBLO
TALLERES SOLICITADOS: Para solicitar los talleres deberá ponerse junto a ellos un
número de prioridad (1 en el taller que se prefiere en primer lugar, 2 en el taller elegido en
segundo lugar, etc.). De cada taller solicitado podrán escogerse un máximo de 2 grupos
(indicando en el espacio habilitado el número de los grupos elegidos, por orden de
preferencia). En todos los talleres solicitados deberá elegirse al menos 1 grupo.
TALLER
PRIORIDAD
GRUPO
TALLER
PRIORIDAD
GRUPO
EJERCICIO AL AIRE
MEMORIA
LIBRE
MANUALIDADES
GIMNASIA
MAYORES ACTIVAS
INFORMÁTICA
BÁSICA
BAILE
DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDOS:
D.N.I./N.I.E./PASAPORTE:
ESTADO CIVIL:
NACIONALIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
TELÉFONO FIJO:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO MÓVIL:
¿ESTÁ EMPADRONADO/A EN EL MUNICIPIO?
SÍ
NO
TELÉFONO PARA EMERGENCIAS:
DOMICILIO:
OTROS DATOS:
¿AUTORIZA QUE LA INFORMACIÓN DE LAS INCIDENCIAS U OTRAS COMUNICACIONES SOBRE LA ACTIVIDAD SE
REALICE A TRAVÉS DE LOS SIGUIENTES MEDIOS? SMS:
SÍ
NO / CORREO ELECTRÓNICO:
SÍ
NO
¿AUTORIZA LA REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍAS DURANTE LA ACTIVIDAD Y SU UTILIZACIÓN PARA LA DIFUSIÓN
DE LA MISMA?
SÍ
NO
¿DÓNDE HA RECIBIDO INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD?
IMPORTANTE:
§
Consulte las normas reguladoras antes de rellenar esta solicitud.
§
La falta de asistencia a los talleres durante 3 días sin justificar podrá dar lugar a la
baja sin previa comunicación.
§
Por cada taller deberán abonarse 3 € mensuales.
En Alpedrete a
de
de 2.01
El/ la interesado/a
Fdo.
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finalidad es la Gestión de los programas y servicios de la Mancomunidad de Servicios Sociales THAM, y sólo
podrán ser cedidos en los supuestos previstos en la ley . El órgano responsable del fichero es la Presidencia, y
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