Insurance form - St. Bernard Catholic School

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ARCHDIOCESE OF LOS ANGELES DRIVER'S INSURANCE VERIFICATION FORM Family Name:__________________________________ ______________________________________________________________________________ I carry my own Automobile Liability Insurance with limits of: $________________________ And Medical Payments coverage with limits of: $___________________________ Make, model, year of vehicle to be used: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ My insurance carrier is: ________________________________ Policy number: ________________________________ Policy Expires ________________________________ My agent is: ________________________________ Address: ________________________________ Phone Number: ________________________________ Signed: _____________________________________ Address: _____________________________________ Phone #: _____________________________________ Date: _____________________________________ NOTE: This form is used by all Employees and Volunteers who drive their personal autos on Archdiocese, School, Parish, or Agency business and activity. St. Bernard Catholic School Arquidiócesis de Los Angeles VERIFICACIÓN DE MANEJO SEGURO DE FORMA Nombre de Familia:__________________________________ ______________________________________________________________________________ Cargo mi propio seguro de responsabilidad civil del automóvil con los límites de: $________________________ Y cobertura médica de pagos con los límites de: $___________________________ Marca, modelo, año del vehículo que se utilizará: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Mi compañía de seguros es: ________________________________ Número de póliza: ________________________________ Política Expira : ________________________________ Mi agente es: ________________________________ Dirección: ________________________________ Teléfono: ________________________________ Firmado : _____________________________________ Dirección: _____________________________________ # de Teléfono:_____________________________________ Fecha : _____________________________________ NOTA: Este formulario es utilizado por todos los empleados y voluntarios que conducen sus autos personales en Arquidiócesis, escuela, parroquia, o agencias comerciales y actividades. St. Bernard Catholic School