FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS Implante

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS Implante

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PRODUCTOS
f
Implante
Estimado dentista,
Cualquier ocurrencia relacionada a nuestros productos es de extrema importancia para nosotros. De esta manera,
pedimos que el llenado y envío de las informaciones para nuestro análisis sean realizados de forma completa. Estas
informaciones serán fundamentales para un detallado análisis de la ocurrencia.
Premisas:
 Debe ser llenado un formulario para cada producto reclamado.
 Los productos deben ser enviados a S.I.N. higienizados y esterilizados, en el embalaje adecuado a la
esterilización en autoclave, cerrada y con evidencia de esterilidad a través de cinta especifica.
 Debe ser enviado para a SIN el conjunto conteniendo el producto y el formulario llenado y también las
radiografías periapical o panorámica.
Caso uno de los ítems anteriores no sea atendido el producto será devuelto al cliente.
Informaciones del cliente
*Nombre/Razón social:
*CPF/CNPJ:
CRO/UF:
Teléfono:
E-mail:
Dirección:
No:
Adicional:
Barrio:
Ciudad:
CP:
Provindia:
País:
Informaciones del producto
*Código:
Descripción:
*Nº Lote:
Cantidad:
Factura:
Informaciones del paciente
Nombre/identificación:
*Edad:
*Sexo:
Feminino
Masculino
*Histórico clinico:
Diabetes Millitus
Hipertensión
Deficiencia inmunológica
Higiene oral:
Buena
Xerostomia
Quimioterapia
Regular
Bruxismo
Tabaquismo
Alergia o hipersensibilidad
Otra enfermedad (citar cual): _____________________________
Mala
Caso haga uso de algún medicamento (citar cual):
Informações da cirurgia
Fecha:
Embalaje
Motivo de la devolución:
Ausencia de Osteointegración
Otros (describir):
Breve descripción de la ocurrencia:
Imposibilidad de instalación
Fractura
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Informaciones de la cirugía
Llenar todos los campos a continuación en caso de no osteointegración
*Fecha de la retirada del implante:
Hueso tipo:
I
II
III
___________________________
IV
* ¿Carga inmediata?
*Utilizados instrumentais e fresas da S.I.N.?
Sí
*¿Utilizados instrumentos y fresas de la S.I.N?
Sí
No
No
Sí
No
*Describir secuencia de fresas utilizadas:
¿Fue usado expansor/compactador?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuál diámetro del último expansor/compactador?
¿Fue hecho injerto óseo en el local?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuál material fue usado?
*Declaración de veracidad
Yo
, declaro ser
verdadera las informaciones prestadas en este documento. Declaro también que los productos enviados
están debidamente esterilizados.
Fecha:
Firma: