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Escuelas Públicas de Willmar – ISD 347
Registración de Estudiante
¿Necesita el padre/guardián legal del estudiante servicios de interpretación?________ Idioma Preferida __________
¿Éste estudiante actualmente vive en el Distrito 347?
Sí ______ No ______
No, el estudiante vive en el Distrito de:___________________________
¿Se ha llenado una Solicitud de Inscripción y la ha enviado a la Oficina del Superintendente? Sí ______ No _______
NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL ESTUDIANTE TAL COMO APARECE EN LA ACTA DE NACIMIENTO
Apellido ____________________ Primer_______________________ Segundo ___________________ Sufijo _Jr.
Marque si no tiene segundo nombre _______
Sr.__
Apodo __________________
El estudiante es conocido por otro apellido diferente (escríbelo) ______________________________________________
Grado: ________
Fecha de Nacimiento: _________________ Género: Masculino / Femenino
ANTECEDENTES RACIALES/ÉTNICOS – POR FAVOR COMPLETE TODAS LAS PREGUNTAS 1 a 2
1. Para el reporte de información federal. ¿Es el estudiante hispano o latino?
Sí_____ No ____
Una persona de origen mexicano, puertorriqueño, cubano, de Centroamérica o Sudamérica, o de otra cultura u origen
española- independientemente de su raza.
2. Para el reporte de información Federal, por favor marque todas las que aplican para el estudiante – usted debe marcar
por lo menos una.
_________ Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona que tiene origines en cualquiera de los pueblos
originarios del Norte y Sud América (incluyendo Centroamérica), y que mantiene afiliación tribal o atadura
de la comunidad.
_________ Asiático – Una persona que tiene origines en cualquiera de los pueblos originales del Lejano Oriente, Sudeste
del Asia o del subcontinente Indio incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia,
Pakistán, Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
_________ Negro o Afro Americano – Una persona que tiene origines en cualquiera de los grupos negros raciales de
África.
_________ Hawaiano Nativo u Otro Isleño Pacífico – Una persona que tiene origines en cualquiera de los pueblos
originales de Hawái, Guam, Samoa u otras Islas del Pacifico.
_________ Blanco – Una persona que tiene origines en cualquiera de los pueblos originales de Europa, el Oriente
Medio, África del Norte.
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ESTUDIANTE
1. ¿Es el estudiante un padre joven? Sí/No
2. ¿Está actualmente sin hogar el estudiante (carece de una residencia fija, regular o adecuada para pasar la noche? Sí/No
3. ¿Es el estudiante un pupilo(huérfano) del estado (los derechos de los padres se han terminado por orden de la corte)?
Sí /No
Student Registration
Does the student’s parent/guardian need interpreter services? Yes / No
Preferred Language: _________________
Does the student currently live in the Willmar School District? Yes / No
If no, what district does the student live in? ____________________________________________________________
If no, has an Application for Open Enrollment been completed and sent to the Superintendent’s Office? Yes / No
STUDENT’S FULL LEGAL NAME AS IT APPEARS ON BIRTH CERTIFICATE
Last Name: ___________________________________
Suffix: ______ Check if No Middle Name: ____
Grade: ______
First Name: ___________________ Middle: ____________
Nickname: ____________________
Birth Date: ______________ Gender: Male / Female
RACIAL/ETHNIC BACKGROUND – PLEASE COMPLETE ALL QUESTIONS
1. For Federal reporting purposes – Is the student Hispanic or Latino? Yes / No
A person of Mexican, Puerto Rican, Cuban, Central or South American or other Spanish culture or origin
regardless of race.
2. For Federal reporting purposes – Please check all that apply for the student. You must check at least one.
____ American Indian or Alaska native – a person having origins in any of the original people of North and
South America (including Central America), and who maintains tribal affiliation or community attachment.
____ Asian – a person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia or the Indian
subcontinent including for example: Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the
Philippine Islands, Thailand and Vietnam.
____ Black or African American – a person having origins in any of the black racial groups of Africa.
____ Native Hawaiian or other Pacific Islander – a person having origins in any of the original peoples of
Hawaii, Guam, Samoa or other Pacific Islands.
____ White – a person having origins in any of the original peoples of Europe, Middle East or North Africa.
ADDITIONAL INFORMATION
1. Is the student a teen parent? Yes / No
2. Is the student currently homeless (lacks a fixed, regular and adequate nighttime residence)? Yes / No
3. Is the student a Ward of the State (parental rights have been terminated by court order)? Yes / No
INFORMACIÓN EDUCATIVA
Por favor, marque:________ Estudiante nuevo ______ El estudiante ha asistido a una escuela de Willmar previamente
____ El estudiante ha asistido a una escuela de Minnesota previamente
Escuelas asistidas (incluya en lista la escuela más
reciente)
Ciudad
_____________ Lugar
Estado
________Fechas
Fechas de asistencia
Grado
SERVICIOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL
¿Tiene el estudiante un plan individual de educación (IEP) actual?
*Por favor deje una copia de un IEP/IFSP/IIIP
¿Usa transporte especial que está escrita en el IEP?
¿Recibió su hijo servicios de educación especial en su escuela anterior?
¿Tiene su hijo un plan de acomodación 504?
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO
Dirección principal del estudiante _________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal _______________________________________________________________
Fecha en que se mudó a esta dirección ________________________________________________________
Dirección postal del estudiante (# de apartado, ciudad) – Si es diferente de la dirección de residencia
________________________________________________________________________________________
Número de Teléfono ___________________________________
El Estudiante Ambos Madre
Vive Con
Padres
(Por favor ponga un círculo)
Padre
Madre
y
Padrastro
Padre
Padres
Tutor(a)
y
Adoptivos
Madrastra
Otro-Por favor
especifique
relación____________
EDUCATIONAL INFORMATION
Please check: New Student ____ Student has previously attended a Willmar school ____ Dates _______________
Student has previously attended a Minnesota school: ____ Location __________________ Dates _______________
Previous Schools Attended
City
(list most recent school first)
State
Dates of
Attendance
Grade
Level
SPECIAL EDUCATION SERVICES
Does the student have a current Individual Education Plan (IEP)? Yes / No
*Please submit a copy of an IEP/IFSP/IIIP upon registration.
Is Special transportation documented in the IEP? Yes / No
Did your child receive Special Education services at their last school? Yes / No
Does your child have a 504 Accommodation Plan? Yes / No
HOUSEHOLD INFORMATION
Primary Resident Address of Student: _________________________________________________________________
City: ___________________________ State: ______________ Zip Code: ______________
Date moved to this Address: _______________
Mailing Address of Student (PO Box, including City) – if different from resident address:
____________________________________________________________________________
Primary Phone number: ________________________________
Student Lives With (please circle):
Both Parents Mother Father Mother & Stepfather
Father & Stepmother Foster Parents Host Family
Other: Please Specify Relationship ___________________________________________________________________
Incluya en lista los nombres legales de todos los niños, incluyendo niños de la edad pre-escolar, que residen en el hogar:
Primero, Segundo, Apellido
Fecha de
Nacimiento
Género
Relación con los
Padres/Tutores
Se le hizo la prueba de
detección preescolar
(Solamente para niños de
0 a 6 años de edad)
M/F
Sí / No
M/F
Sí / No
M/F
Sí / No
M/F
Sí / No
M/F
Sí / No
M/F
Sí / No
Si su respuesta es sí,
nombre de la escuela
en donde tomó la
prueba de detección
pre-escolar
Padre/Guardián Legal – reside en la misma dirección con el estudiante- Use el nombre legal completo.
Apellido _____________________________ Primer _______________________ Segundo _____________ Sufijo ____
Fecha de Nacimiento _________ Género ______ Relación al Estudiante ____________ Guardián Legal Sí ___ No ___
Asistió escuelas de Willmar anteriormente bajo nombre diferente (Escribe nombre) ____________________________
Teléfono celular ____________________Teléfono del trabajo __________________
Correo electrónico __________________________________
Empleador__________________________________________
Padre/Guardián Legal – reside en la misma dirección con el estudiante- Use nombre legal completo
Apellido _____________________________ Primer _______________________ Segundo _____________ Sufijo ____
Fecha de Nacimiento _________ Género ______ Relación al estudiante ____________ Guardián Legal Sí ___ No ___
Asistió escuelas de Willmar anteriormente bajo nombre diferente (Escribe nombre) ____________________________
Teléfono celular ____________________Teléfono del trabajo __________________
Correo electrónico __________________________________
Empleador__________________________________________
List legal names of all children, including pre-school age, residing in the home:
First, Middle, Last Name
Birth
Date
Gender
Relationship to
Parent/Guardian
Pre-School
Screened (0-6 year
old children only)
M/F
Y/N
M/F
Y/N
M/F
Y/N
M/F
Y/N
M/F
Y/N
M/F
Y/N
If yes, list location
Parent/Guardian – RESIDES AT THE SAME ADDRESS WITH STUDENT – Use full legal name
Last Name: __________________________ First Name: ________________________
Middle: ________________
Suffix: _____ Birth Date: ______________ Gender: Male / Female
Relationship to Student: _________________________
Legal Guardian: Yes / No
Attended Willmar Public Schools Under Different Name (List Name): _______________________________________
Home Phone: __________________ Cell Phone: __________________ Work Phone: ________________________
Email: _____________________________________ Employer:___________________________________________
Parent/Guardian – RESIDES AT THE SAME ADDRESS WITH STUDENT – Use full legal name
Last Name: __________________________ First Name: ________________________
Middle: ________________
Suffix: _____ Birth Date: ______________ Gender: Male / Female
Relationship to Student: _________________________
Legal Guardian: Yes / No
Attended Willmar Public Schools Under Different Name (List Name): _______________________________________
Home Phone: __________________ Cell Phone: __________________ Work Phone: ________________________
Email: _____________________________________ Employer: ___________________________________________
Padre/Guardián Legal – no reside en la misma dirección del estudiante- Use nombre legal completo.
Apellido _____________________________ Primer _______________________ Segundo _____________ Sufijo ____
Fecha de Nacimiento _________ Género ______ Relación al estudiante ____________ Guardián Legal Sí ___ No ___
Asistió escuelas de Willmar anteriormente bajo nombre diferente (Escribe nombre) ____________________________
Teléfono celular ____________________Teléfono del trabajo __________________
Correo electrónico __________________________________
Empleador__________________________________________
¿Enviar correo duplicado a esta dirección?
Sí / No
Sistema Automático de Llamadas
Sistema Automático de Llamadas – Las Escuelas Públicas de Willmar utilizan un sistema de llamadas automático para notificar a
los padres /tutores por razones como avisos relacionados al clima, la asistencia, la ausencia en nuestra Preparatoria, y cualquier
mensaje que los administradores sientan que es importante para comunicar por el llamador automático. Todos los números
telefónicos de abajo serán llamados automáticamente para avisos relacionados al clima o emergencias. Favor de anotar los
números telefónicos abajo para las llamadas que son:
Prioridad Alta
Generales
de Asistencia
Teléfono de la casa:
Teléfono Celular:
Teléfono del trabajo:
Correo Electrónico:
Si en cualquier momento le gustaría que sus preferencias sean cambiadas favor de entrar en su cuenta de “Parent Portal” (Portal
del padre) o contactar a la escuela en donde su hijo(a) asiste.
ESTADO MIGRATORIO
¿Se ha mudado su familia para buscar u obtener trabajo con relación a la agricultura en los últimos tres años? Sí
Ejemplos: la carne, las aves de corral, la pesca, los árboles de monte, o trabaja agrícola
FIRMA DE PADRE/GUARDIÁN LEGAL
Yo certifico que toda la información dada es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Firma de Padre/Guardián Legal: __________________________________________ Fecha: _______________
1
No No lo se
Parent/Guardian – DOES NOT RESIDE AT THE SAME ADDRESS WITH STUDENT – Use full legal name
Last Name: __________________________ First Name: ________________________
Middle: ________________
Suffix: _____ Birth Date: ______________ Gender: Male / Female
Relationship to Student: _________________________
Legal Guardian: Yes / No
Attended Willmar Public Schools Under Different Name (List Name): _______________________________________
Mailing address: _________________________________________________________________________________
Home Phone: __________________ Cell Phone: __________________ Work Phone: ________________________
Email: _____________________________________ Employer: ___________________________________________
Send duplicate mailings to this address? Yes / No
AUTOMATED CALLING SYSTEM
Automated Calling System – Willmar Public Schools utilizes an automated calling system to notify parent/guardians
for reasons such as weather related announcements, attendance absence at our Senior High, and any message
administrators feel important to communicate via the automated caller. All Emergency phone numbers/emails
listed below will automatically be called for weather related announcements or emergencies. Please list the phone
numbers/emails below for calls that are:
Type of Phone
Emergency
General
Attendance
Home
Cell
Work
Email
If you would like your preferences changed, please log on to your portal account or contact your child’s school.
MIGRANT STATUS
Has your family moved to seek or obtain agricultural related work in the last three years? Yes / No / Don’t Know
Examples: meat, poultry, fish, timber, field work, or picking eggs.
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE
I certify that all the information given is true and correct to the best of my knowledge.
Parent/Legal Guardian Signature: _____________________________________________ Date: __________________
Petición para expedientes de estudiante
Por la presente yo autorizo a: _______________________________________________________________________
(Escuela anterior /Distrito escolar)
_______________________________________________________________________
(Calle o apartado postal)
_______________________________________________________________________
(Ciudad, estado y código postal)
Teléfono: ________________________________Fax: __________________________________
Para enviar toda información incluyendo expedientes de vacunas/salud, educativos, psicológicos, calificaciones de
exámenes estandarizados y básicos, Título 1, ELL, Educación especial, y/o expedientes de la niñez temprana en
relación a:
Estudiante: ___________________________________________________________________________________
Primer
Segundo
Apellido
Grado _______________________________
Fecha de nacimiento______________________________
Firma del Padre/Tutor _____________________________________________________________________
Fecha ________________________________
Por favor envíe esta información a alguna(s) de las direcciones escolares siguientes o números de fax:
Primaria Kennedy
824 7th St. S.W.
Willmar, MN 56201
(T) 320-214-6688
(F) 320-235-9536
Oficina del Distrito
611 5th St. S.W.
Willmar, MN 56201
(T) 320-231-8500
(F) 320-231-1061
Primaria Roosevelt
1800 19th Ave. S.W.
Willmar, MN 56201
(T) 320-231-8471
(F) 320-231-1170
Centro de Aprendizaje Jefferson
1234 Kandiyohi Ave. S.W.
Willmar, MN 56201
(T) 320-231-8490
(F) 320-231-5484
Escuela Intermedia de Willmar
209 Willmar Ave S.E.
Willmar, MN 56201
(T) 320-214-6000
(F) 320-235-1254
Preparatoria de Willmar
2701 30th St. N.E.
Willmar, MN 56201
(T) 320-231-8300
(F) 320-231-8460
Centro de Aprendizaje Alternativo (ALC)
512 8th St. S.W.
Willmar, MN 56201
(T) 320-214-6692
(F) 320-235-5352
Request for Student Records
I hereby authorize: _______________________________________________________________________
(Former School /School District)
_______________________________________________________________________
(Street or P.O. Box)
_______________________________________________________________________
(City, State and Zip Code)
Phone: ________________________________ Fax: __________________________________
To forward all information including Immunizations/Health, Educational, Psychological, Standardized & Basic Test
Scores, Title I, ELL, Special Education and /or Early Childhood Records concerning:
Student: ___________________________________________________________________________________
First
Middle
Last
Grade _______________________________
Birth Date __________________________________
Parent/Guardian Signature _____________________________________________________________________
Date ________________________________
Please forward this information to the following school address or fax to:
Ke Kennedy Elementary
824 7th St. S.W.
Willmar, MN 56201
(P) 320-214-6688
(F) 320-235-9536
District Office
611 5th St. S.W.
Willmar, MN 56201
(P) 320-231-8500
(F) 320-231-1061
Roosevelt Elementary
1800 19th Ave. S.W.
Willmar, MN 56201
(P) 320-231-8471
(F) 320-231-1170
Willmar Middle School
209 Willmar Ave S.E.
Willmar, MN 56201
(P) 320-214-6000
(F) 320-235-1254
Willmar Senior High
2701 30th St. N.E.
Willmar, MN 56201
(P) 320-231-8300
(F) 320-231-8460
Jefferson Learning Center
1234 Kandiyohi Ave. S.W.
Willmar, MN 56201
(P) 320-231-8490
(F) 320-231-5484
Alternative Learning Center (ALC)
512 8th St. S.W.
Willmar, MN 56201
(P) 320-214-6692
(F) 320-235-5352
Escuelas Públicas de Willmar – ISD 347
Cuestionario de Lenguaje del Hogar
Estimados Padres y Tutores: Para ayudar a su hijo(a) aprender, los maestros de su hijo(a) necesitan determinar el lenguaje que
usa más su hijo(a). Favor de contestar las preguntas abajo y marcar la caja apropiada. Los padres o tutores pueden llenar lo
siguiente:
Nombre completo del Estudiante: ____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________________
Edad: _____________ Grado: ___________________
Teléfono Celular: _________________________________________
Información de Lenguaje del Estudiante
1. ¿Cuál lenguaje aprendió su hijo(a) primero?
Inglés ____ otro: ______________
2.
Inglés ____ otro: ______________
¿Cuál lenguaje se habla más en la casa?
3. ¿Cuál lenguaje habla su hijo(a) más?
Inglés ____ otro: ______________
4. ¿Cuál lenguaje usa usted cuando habla con su hijo(a)?
Inglés ____ otro: ______________
Información de los Padres/Tutores
Por lo presente verifico que en mi mejor conocimiento y creencia que esta información es verdadera y correcta. Yo entiendo
que la designación de arriba no puede ser cambiada por la duración de la matriculación de mi hijo(a) en las Escuelas Públicas de
Willmar.
Nombre (en letra de imprenta): ____________________________________________________________________________
Firma – Los Padres o Tutores:_________________________________________________________ Fecha: ______________
1
Home Language Questionnaire
The following is to be completed by a parent or guardian. In order to help your child learn, your child’s teachers need
to determine which language your child uses most. Please repond to the questions below by checking the
appropriate box.
Student’s Full Name: _____________________________________________________
Date of Birth: _______________________ Age: ___________ Grade: ____________
Phone: ____________________________ Cell Phone: _________________________
STUDENT LANGUAGE INFORMATION
1. Which language did your child learn first?
English ____ Other: _________________
2. Which language is most often spoken in your home?
English ____ Other: _________________
3. Which language does your child usually speak?
English ____ Other: _________________
4. Which language do you usually use when speaking to your child? English ____ Other: _________________
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE
I hereby verify that the above information is true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand
the above designation cannot be changed for the duration of my child’s enrollment in Willmar Public Schools.
Name (printed): _________________________________________________________
Parent/Legal Guardian Signature: ___________________________________________
Date: _______________________
1
Escuelas Públicas de Willmar – ISD 347
Cuestionario de salud del Estudiante
Fecha: ________________________
Nombre del niño(a): ________________________________________________
Sexo: M / F
Fecha de nacimiento del niño(a): _______________________________________________
Yo otorgo mi permiso para que la escuela de mi hijo/a comparta la documentación de inmunización de mi hijo/a con el sistema
de información de inmunización de Minnesota(MIIC) (Minnesota immunization information system). Si / No
Padre(s)/Tutor(es): ___________________________________________
# de teléfono de día ________________________
Historia Médica
1. ¿Cuándo fue el último examen médico de su hijo(a)? ____________________
Nombre de médico o clínica: _________________________________________________________
2. ¿Ha estado hospitalizado su hijo(a) dentro del último año? Sí / No
Si su respuesta es que sí, describa la razón: _______________________________________________________________
3. ¿Toma su hijo(a) algún medicamento regularmente? Sí / No
¿Si su respuesta es que sí, ¿qué medicamento es?_________________________________________________________
4. ¿Tiene su hijo(a) necesidades dietéticas especiales? Sí / No
Por favor, descríbalas: _______________________________________________________________________________
¿Ha tenido su hijo(a) cualquier de los siguientes problemas de salud?
Catarros frecuentes ___ Dolor de garganta ___ Infecciones del oído ___ Asma ___ Eczema ___ Dificultades de habla ____
Alergias: Si su hijo(a) tiene alergias, por favor identifique la razón y describa los síntomas:
Alimentos _________________________________________________________
Picaduras de insectos ________________________________________________
Otro ______________________________________________________________
Una condición del corazón ____ Diabetes ____ Trastorno convulsivo ____
Otros problemas de salud: (Descríbalos, por favor): ______________________________________________________________
Student Health Questionnaire
Today’s Date: ________________________
Child’s Name: ____________________________________________ Gender: Male / Female
Date of Birth: ________________________
I agree to allow my child’s school to share my student’s immunization documentation with Minnesota’s immunization
information system (MIIC). Yes / No
Parent/Guardian: _________________________________________ Daytime Phone: _________________________
MEDICAL HISTORY
1. When was your child’s last medical exam? _______________
Physician or Clinic name: _____________________________________________________________________
2. Has your child been hospitalized within the last year? Yes / No
If yes, state reason why?
__________________________________________________________________________________________
3. Does your child take medication on a regular basis? Yes / No
If yes, what medication?
__________________________________________________________________________________________
4. Does your child have special dietary needs? Yes / No
If yes, please explain.
__________________________________________________________________________________________
Has your child had any of the following health concerns?
Frequent colds ____ Sore Throats ____ Ear Infections ____ Asthma ____ Eczema ____ Speech Difficulty ____
Heart Condition ____ Diabetes ____ Seizure Disorder ____
Allergies: If yes, please identify trigger and describe symptoms.
Foods ___________________________________________________________________________________________
Bee Sting ________________________________________________________________________________________
Other ___________________________________________________________________________________________
Other health concerns: (please describe)
________________________________________________________________________________________________
Visión
¿Ha tenido su hijo(a) un examen o tratamiento de visión?
No / Sí; ¿cuándo? _____________________
Resultados:
Visión normal
lentes/lentes de contacto
otro _______________________________________
“falta de percepción visual
Estudiantes Primarios Solamente
Estudiantes de Primaria solamente: Indique cualquier preocupación que usted tenga sobre los siguientes comportamiento(s) en
su hijo(a):
__ Pesadillas
__ Irritable, se molesta fácilmente
__ Destruye las cosas a propósito
__ Nervioso
__ Se chupa el dedo pulgar
__Sostiene la respiración
__ Inquietud
__ Incapaz de compartir
__ Demasiado sensible
__ Celos
__ Obstinado, que no coopera
__ Quiere demasiada atención
__ Desobediente
__ Melancólico, malhumorado, temperamental
__ Come las uñas
__ Difícil de separarse de los padres
__ Está de mal humor
__Muy sensible a los olores o texturas
Otro(s): ___________________________________________________________________________
¿Puede su hijo ir al baño independientemente?
Sí / No
¿Tiene su hijo accidentes del baño todavía? Sí / No
VISION
Has your child ever had a vision examination or treatment? No / Yes; when? _______________________________
Results: Normal Vision ____ Glasses/Contacts ____ “Lazy Eye” ____
Other: __________________________________________________________________________________________
ELEMENTARY STUDENTS ONLY
Check any concerns you have about the following behavior(s) in your child:
Bad Dreams ____ Irritable, easily upset ____ Destroys things purposely ____ Nervousness ____
Thumb Sucking ____ Holds Breath ____
Jealousy ____
Restlessness ____ Unable to Share____
Overly sensitive____
Stubborn, uncooperative ____ Wants too much attention ____ Disobedient ____
Glum, sulky, moody ____ Bad temper____ Nail Biting ____
Difficult separating from parents ____
Very sensitive to smells or textures____
Other: ________________________________________________________________________________
Can your child independently use the bathroom? Yes / No
Does your child still have toileting accidents? Yes / No
Student Immunization Form
Student Name __________________________________________________
Birthdate ______________________Student Number ___________________
Minnesota law requires children enrolled in school to be immunized against certain
diseases or file a legal medical or conscientious exemption.
FOR SCHOOL USE ONLY
( ) Complete; booster required in ____________
( ) In process; 8 mos. expires _ _____________
( ) Medical exemption for __________________
( ) Conscientious objection for ______________
( ) Parental/guardian consent _ _____________
Parent/Guardian:
You may attach a copy of the child’s immunization history to this form OR enter the MONTH, DAY, and YEAR for all vaccines your
child received. Enter MED to indicate vaccines that are medically contraindicated including a history of disease, or laboratory
evidence of immunity and CO for vaccines that are contrary to parent or guardian’s conscientiously held beliefs.
Sign or obtain appropriate signatures on reverse. Complete section 1A or 1B to certify immunization status and section 2A to
document medical exemptions (including a history of varicella disease) and 2B to document a conscientious exemption.
Additionally, if a parent or guardian would like to give permission to the school to share their child’s immunization record with
Minnesota’s immunization information system, they may sign section 3 (optional).
For updated copies of your child’s vaccination history, talk to your doctor or call the Minnesota Immunization Information Connection
(MIIC) at 651-201-5503 or 800-657-3970.
School Personnel: Be sure to initial and date any new information that you add to this form after the parent/guardian submits it.
Also, record combination vaccines (e.g., DTaP+HepB+IPV, Hib+HepB) in each applicable space.
1st Dose
2nd Dose
3rd Dose
4th Dose
5th Dose
Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr
Required (The shaded boxes indicate doses that are not routinely given; however, if your child has received them, please
write the date in the shaded box.)
Type of Vaccine
DO NOT USE () or ()
Diphtheria, Tetanus, and Pertussis (DTaP, DTP, DT)
• for children age 6 years and younger
• final dose on or after age 4 years
Tetanus and Diphtheria (Td)
• for children age 7 years and older
• 3 doses of Td required for children not up to date with DTaP,
DTP, or DT series above
5th dose not required if 4rd dose was given
on or after the 4th birthday
Tetanus, Diphtheria and Pertussis (Tdap)
• for children in 7th - 12th grade
Polio (IPV, OPV)
• final dose on or after age 4 years
4th dose not required if 3rd dose was given
on or after the 4th birthday
Measles, Mumps, and Rubella (MMR)
• minimum age: on or after 1st birthday
Hepatitis B (hep B)
Varicella (chickenpox)
• minimum age: on or after 1st birthday
• vaccine or disease history required
Meningococcal (MCV, MPSV)
• for children in 7th - 12th grade
• booster given at age 16 years
Recommended
Human Papillomavirus (HPV)
Hepatitis A (hep A)
Influenza (annually for children 6 months and older)
Additional exemptions:
• Children 7 years of age and older: A history of 3 doses of DTaP/DTP/DT/Td/Tdap and 3 doses of polio vaccine meets the minimum
requirements of the law.
• Students in grades 7-12: A Tdap at age 11 years or later is required for students in grades 7-12. If a child received Tdap at age
7-10 years another dose is not needed at age 11-12 years. However, if it was only a Td, a Tdap dose at age 11-12 years is required.
• Students 11-15 years of age: A 3rd dose of hepatitis B vaccine is not required for students who provide documentation of the
alternative 2-dose schedule.
• Students 18 years of age or older: Do not need polio vaccine.
Developed by the Minnesota Department of Health - Immunization Program
www.health.state.mn.us/immunize
(12/13) #140-0155
Student Name ________________________________________________
Instructions, please complete:
Box 1 to certify the child’s immunization status
Box 2 to file an exemption (medical or concientious)
Box 3 to provide consent to share immunization information (optional)
1. Certify Immunization Status. Complete A or B to indicate child’s immunization status.
A. Received all required immunizations:
I certify that this student has received all immunizations
required by law.
Signature of Parent / Guardian OR Physician / Public
Clinic
________________ Date
B. Will complete required immunizations within
the next 8 months:
I certify that this student has received at least one dose
of vaccine for diphtheria, tetanus, and pertussis (if
age-appropriate), polio, hepatitis B, varicella, measles,
mumps, and rubella and will complete his/her diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B, and/or polio vaccine
series within the next 8 months.
The dates on which the remaining doses are to be given are:
Signature of Physician / Public Clinic
________________ Date
2. Exemptions to School Immunization Law. Complete A and/or B to indicate type of exemption.
A. Medical exemption:
No student is required to receive an immunization if they
have a medical contraindication, history of disease, or
laboratory evidence of immunity. For a student to receive
a medical exemption, a physician, nurse practitioner, or
physician assistant must sign this statement:
I certify the immunization(s) listed below are
contraindicated for medical reasons, laboratory evidence
of immunity, or that adequate immunity exists due to
a history of disease that was laboratory confirmed
(for varicella disease see * below). List exempted
immunization(s):
B. Conscientious exemption:
No student is required to have an immunization that
is contrary to the conscientiously held beliefs of his/
her parent or guardian. However, not following vaccine
recommendations may endanger the health or life of the
student or others they come in contact with. In a disease
outbreak schools may exclude children who are not vaccinated in order to protect them and others. To receive
an exemption to vaccination, a parent or legal guardian
must complete and sign the following statement and
have it notarized:
I certify by notarization that it is contrary to my conscientiously held beliefs for my child to receive the following
vaccine(s):
Signature of physician/nurse practitioner/physician assistant
________________ Date
*History of varicella disease only. In the case of varicella
disease, it was medically diagnosed or adequately
described to me by the parent to indicate past varicella
infection in ___________ (year)
Signature of physician/nurse practitioner/physician
assistant (If disease occured before September 2010, a parent can sign.)
Signature of parent or legal guardian
________________ Date
Subscribed and sworn to before me this:
_______ day of ______________________ 20______
Signature of notary
3. Parental/Guardian Consent to Share Immunization Information (optional):
Your child’s school is asking your permission to share your child’s immunization documentation with MIIC, Minnesota’s
immunization information system, to help better protect students from disease and allow easier access for you to retrieve your
child’s immunization record. You are not required to sign this consent; it is voluntary. In addition, all the information you provide is
legally classified as private data and can only be released to those legally authorized to receive it under Minnesota law.
I agree to allow school personnel to share my student’s immunization documentation with Minnesota’s immunization information
system:
Signature of parent or legal guardian Developed by the Minnesota Department of Health - Immunization Program Date
www.health.state.mn.us/immunize
(12/13) #140-0155

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