Office of Early Learning - South St. Paul Public Schools

Office of Early Learning - South St. Paul Public Schools

Office of Early Learning
th
104 – 5 Avenues South • South St. Paul, MN 55075-2332
(6651) 552-5579 • (651) 457-9485 Fax
Agosto, 2016
Queridas Familias de Preescolar,
¡Bienvenidos al Preescolar de la Comunidad de South Saint Paul! Creemos en la educación temprana y en la
habilidad de cada niño de aprender y realizarse en la escuela.
Este es nuestro paquete de inscripción para nuevas familias. Por favor complete cada página y regrésela a
nuestra oficina de Preescolar localizada en Kid Connections, 1541-5th Ave. Sur, South Saint Paul, MN 55075. Si
tiene preguntas, llámenos al 651-457-9418.
Estamos orgullosos de anunciar que a principios de Agosto el Gobernador Dayton y el Departamento de
Educación de Minnesota concedieron a Kaposia Education Center el Pre-Kindergarten Voluntario (Voluntary
Pre-Kindergarten funding) para 102 niños.!
“Voluntary Pre-Kindergarten” es un programa con el propósito de preparar más niños de Minnesota para
tener éxito cuando entren al Kindergarten el siguiente año. Todos los niños de 4-anos de Kaposia pueden
asistir al Preescolar todo el día o medio día, de Lunes a Viernes GRATIS!
Gracias a Voluntary Pre-K funding, estamos disponibles para reducir todos los precios de las matrículas,
incrementar el tiempo de aprendizaje, y ofrecer becas para las familias que califiquen y estén inscritas en
cualquier clase de 3 o 4 años. Cheque la aplicación/pago según su ingreso (anexada) para aplicar por una beca.
Además de incrementar la ayuda financiera, nuestras clases de Preescolar de SSP, ahora se han incrementado
15 minutos (2 horas y 45 minutos por clase) Sin costo adicional. Nuestros horarios se inician y finalizan con el
horario de Lincoln Center.
Kid’s Choice continúa ofreciendo para niños de 4 años, el cuidado infantil antes y/o después de las clases del
preescolar. Por favor contacte a Kid’s Choice para mayor información.
Esperamos que se una a nuestra comunidad de Preescolar de SSP.
Atentamente.
Connie Garling-Squire
Directora de la Temprana Edad/Equidad
Developing Lifelong Learners
Dawn Rehn
Coordinadora de la Temprana Edad
Education for a Changing World
www.sspps.org
2016-2017 South St. Paul Community Preschool Registration
Child’s Name:
Nombre del niño(a)
Birthdate ________________________
Fecha de nacimiento
Home Address:
Dirección de casa
City/Zip: __________________________
Ciudad/Código postal
Home Phone: ________________________________________________
Teléfono de casa
Cell _____________________________
Teléfono celular
Parent’s Name: ____________________________________________________________________________________
Nombre de madre/padre
Email Address__________________________________________________________________
Dirección de e-mail
Check one:
Seleccione uno
q Returning Student
alumno regresando
q Sibling of Current Student
hermano de alumno actual
q New Student
alumno nuevo
q
ECSE Student
Please list your first (#1) choice and second (#2) choice next to the classes listed below.
Liste su primera elección (#1) y su segunda elección (#2) al lado de las clases listadas abajo.
Kaposia Education Center - 1225 First Ave S
Threes (Age 3 years by September 1, 2016)
___Tuesday & Thursday
___Tuesday & Thursday
9:00-11:45 am
12:50-3:35 pm
Tuition: $95 per month
Tuition: $95 per month
Fours & Fives (Age 4 years or older by September 1, 2016)
___Monday, Wednesday & Friday
9:00-11:45 am
___Monday, Wednesday & Friday
12:50-3:35 pm
___Voluntary PreK Monday - Friday
9:00-11:45 am
___Voluntary PreK Monday - Friday
12:50-3:35 pm
___Voluntary PreK Monday - Friday
9:00 am-3:35 pm
Tuition: $135 per month
Tuition: $135 per month
FREE
FREE
FREE
Lincoln Center - 357 Ninth Ave N
Threes (Age 3 years by September 1, 2016)
___Tuesday & Thursday
___Tuesday & Thursday
8:20-11:05 am
12:10-2:55 pm
Tuition: $95 per month
Tuition: $95 per month
Fours & Fives (Age 4 years or older by September 1, 2016)
___Monday, Wednesday & Friday
8:20-11:05 am
___Monday, Wednesday & Friday
12:10-2:55 pm
___Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday & Friday
8:20-11:05 am
___Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday & Friday
12:10-2:55 pm
Tuition:
Tuition:
Tuition:
Tuition:
$135
$135
$220
$220
per
per
per
per
month
month
month
month
Class time subject to change pending school start times.
For families paying tuition - $40 non-refundable registration fee must be included with each student’s registration.
Checks payable to: SSD #6
q Cash enclosed. Receipt # __________
Charge to my:
q Visa q MasterCard
q Check enclosed. Check # __________
q Discover
Card Number ______ - ______ - ______ - ______
Amount $__________
Amount $__________
Expiration Date __________
Name of card holder_____________________________________
Registration Date __________________
SSP Community Preschool 2016-17 – Solicitud para Asistencia Financiera
NUEVA SOLICITUD
Asistencia financiera disponible para niños de 3 y 4 años en el Preescolar de la Comunidad.
Tienen prioridad los niños referidos por la evaluación (screening), los que están aprendiendo español, y/o con otra
significante necesidad personal o familiar. Toda la información es confidencial.
Nombre del Niño
Niño/Niña
Nombre del padre
Dirección
Email
Teléfono
Ciudad
Kaposia / Lincoln
Fecha de Nacimiento
ZP
Por favor, indique a continuación si el niño está inscrito en el Preescolar en:
4 años / 3 años
Días de la semana:
AM/PM
¿Cuál es el idioma materno del niño?
¿Cuál idioma se habla en su hogar?
¿En qué idioma prefiere recibir la información?
¿Su niño realizo la Evaluación de Edad Temprana?
Sí 
No 
Fecha de la Cita:
El niño debe completar la Evaluación como requisito para recibir la ayuda financiera.
¿Su niño ha tenido alguna experiencia preescolar?
Sí 
Cuantos días/semana:
Año en que asistió:
No

Nombre de la escuela:
¿Tiene alguna preocupación del comportamiento, salud o desarrollo de su niño?
Si respondió sí, explique:
Sí

No 
¿Ha experimentado su niño alguna situación de estrés personal social o familiar significante? (Ej.: cambio de casa,
un nuevo bebe, divorcio, desempleo, enfermedad en la familia, drogas, cárcel, abuso doméstico, disputas, etc.)
Sí 
No  Describa:
Su familia recibe actualmente: (indique todo lo que reciba)
Lunch escolar gratis/reducido
Nombre del niño:
Escuela:
Child Care Assistance Program (CCAP)
Food Distribution on Indian Reservations
Food Support (SNAP)
Head Start
Minnesota Family Investment (MFIP)
Foster Care
Child and Adult Care Food Program (CACFP)
¿Ha sido su niño referido por alguna de las siguientes agencias?
Early Childhood Screening
Early Childhood Special Education
Head Start
Adult Basic Education/Adult Literacy Program
Other
Page 1
SSP Community Preschool 2016-17 – Solicitud para Asistencia Financiera
Instrucciones para el pago según su ingreso:
1. Indique el número de personas en su núcleo familiar.
2. En el mismo renglón de la tabla, localice su ingreso anual antes de descontar los impuestos.
3. Circule su nivel de ingreso y continúe hacia abajo en la columna para localizar su descuento.
4. Localice el pago por clase que le corresponde y circule el pago de inscripción y mensualidad.
Integrantes en la familia:
Ingreso anual de la Familia
Número de Adultos
Número de Niños
+
CANTIDAD TOTAL
_______
Integrantes en la familia
2
3
4
5
6
7
8
Clases niños de 4 años
3 Días
5 Días
3Clases niños de 3 años
2 Días
Ingreso anual antes de los impuestos
Otros Ingresos+
Ingreso TOTAL Anual de la Familia
Hasta $29,471
Hasta $37,167
Hasta $44,863
Hasta $52,559
Hasta $60,525
Hasta $67,951
Hasta $75,647
Ingreso total anual
$29,472 - $38,233
$37,168 - $48,217
$44,864 - $58,201
$52,560 - $68,185
$60,526 - $78,169
$67,952 - $88,153
$75,648 - $98,137
$38,234 y mas
$48,218 y mas
$58,202 y mas
$68,186 y mas
$78,170 y mas
$88,154 y mas
$98,138 y mas
Gratis
$0/mensual
$0/mensual
Gratis
$0/mensual
Reducidos
$65/mensual
$110/mensual
Reducidos
$45/mensual
Pago total
$135/mensual
$220/month
Pago total
$95/mensual
Se requiere verificación de ingresos. (Ej. Hoja de Impuestos último año, Comprobantes de pago, etc.)
Solo
Para
Oficina
Date Submitted:
Proof of Income Provided:
Por favor, entregue esta forma para el 17 de AGOSTO en:
SSP Community Preschool Office
1541 - 5th Avenue South
South Saint Paul, MN 55075
PARA MAYOR INFORMACION, POR FAVOR,
COMUNIQUESE AL: -651-306-3644
Page 2
SOUTH ST. PAUL COMMUNITY PRESCHOOL
2016-2017 Forma de Inscripción/Emergencia
Registration Date
q
q
1541 Fifth Avenue South, South St. Paul, MN 55075
651-457-9418 FAX 651-306-3640
________________
Primer Día de Clase
Nombre del Niño (apellido, primer nombre)
Nombre que usará en la escuela
Idioma hablado en casa
¿Esta su hijo en Educació especial? ¿Tiene un IEP
qyes
qno
actual? qyes qno
Dirección de Casa
Fours & Fives
Site __________________
Days __________________
q A.M. q P.M.
www.ssppreschool.tridistrictce.org
_________________
Threes
Sexo
qM qF
Ciudad/cp
Teléfono (Casa)
Nombre del Padre/Guardián (y dirección si es diferente)
Email Address
Teléfono (Trabajo)
Nombre de Madre/Guardián(y dirección si es diferente)
Email Address
Teléfono (Trabajo)
Fecha de Nacimiento
Teléfono (Celular)
Teléfono (Celular)
Origen Étnico
Esta información se usa para reportar la composición étnica para propósitos administrativos y para la Oficina de Derechos Cívicos. Será tratada de
acuerdo a Federal Data Privacy Act de 1974 y de la Ley de Privacidad del Estado de Minnesota. Es estudiante Hispano/Latino? ___Si ___No
Además de su respuesta anterior, por favor continúe checando lo siguiente para indicar la raza del estudiante:
___Indo Americano/Nativo Alaska ___Asiático
___Negro/Africano Americano ___Hawaiano/Islas Pacífico ___Blanco
Mencione todos los niños y adultos que viven en su hogar que no son mencionados arriba:
Fecha de Nacimiento
Sexo
Apellido Legal
Primer Nombre
Mes/Día/Año
M/F
DOCTOR
Nombre del Doctor/Clinica
HOSPITAL
Nombre del Hospital
DENTISTA
Escuela y Grado
Cuidad
Nombre del Dentista/Clinica
Cuidad
Relación con el Niño
Teléfono
Teléfono
En caso de que los padres no puedan ser contactados, ponga un mínimo de dos personas autorizadas para recoger a su niño de
la escuela y/o cuidar al niño (incluye la persona que lo recoge y su guardaría):
Cuidad
Teléfono
2. Nombre
Cuidad
Teléfono
3. Nombre
Cuidad
Teléfono
1.Nombre
Relación con el niño
Ninguna otra persona será permitida de recoger a su niño más que las mencionadas arriba.
Preocupaciones de Salud
Marque si su niño tiene: qasma q reacción alérgica a los piquetes de insectos qalergia a comida qotro
Explique; sea específico por favor___________________________________________________________
¿Cumplío su niño una Evaluación de Edad Temprana en el Distrito Escolar? (No la evaluación medica anual.)
q No q Si Mes/Día/Año _____________
ATRAS
A.
B.
C.
D.
Acuerdo de Permiso
Doy permiso a mi niño de usar todo el equipo de jugar y de participar en todas las actividades del
preescolar.
Doy permiso a mi niño de salir del preescolar bajo la supervisión de un miembro del personal
para pasearse en el vecindario.
Doy permiso a otras personas sacar fotos y/o grabar por video a mi niño para publicidad o propósitos
educativos del preescolar o del distrito escolar.
Doy permiso al maestro tomar cualquier paso que sea necesario para obtener cuidado médico o
dental. Estos pasos incluyen pero no son limitados a lo siguiente:
1.
Contactar a un padre o un guardián.
2.
Contactar al médico o dentista del niño.
3.
Contactar al padre por las personas listadas en La Forma de Emergencia.
4.
Si es urgente, llamaremos 911 inmediatamente y después haremos pasos #1-3.
5.
Cualquier gasto efectuado bajo #4 será responsabilidad de la familia del niño.
Firma del Padre o Guardián______________________________________________________
Fecha: ________________________________________________
o
Cheque aquí sí prefiere no recibir emails adicionales con noticias de nuestros programas.
Esto no incluye emails con información de los maestros de preescolar.
Personas adicionales autorizadas para recoger a su hijo en la escuela o que lo puedan cuidar:
Nombre
Relación con el niño
Ciudad
Teléfono
Early Childhood Immunization Form
Must be on file before a child attends any early childhood programs*
Name _____________________________________________ *Early childhood programs are defined as programs that provide
Birthdate ___________________________________________
Date of Enrollment ___________________________________
Minnesota law requires children enrolled in early education
programs to be immunized against certain diseases or file a
legal medical or conscientious exemption.
instructional or other services to support children’s learning and
development and:
• Serve children from birth to kindergarten.
• Meet at least once a week for at least six weeks or more during
the year.
This includes but not limited to early childhood family education
(ECFE), early childhood special education (ECSE), school
readiness programs, and other public and private preschool and
pre-kindergarten programs.
Parent/Guardian:
You may attach a copy of the child’s immunization history to
this form OR enter the MONTH, DAY, and YEAR for all vaccines your child received. Enter MED to indicate vaccines that
are medically contraindicated including a history of disease, or laboratory evidence of immunity and CO for vaccines that are
contrary to parent or guardian’s conscientiously held beliefs.
Sign or obtain appropriate signatures on reverse. Complete section 1A or 1B to certify immunization status and section 2A to
document medical exemptions (including a history of varicella disease) and 2B to document a conscientious exemption.
Additionally, if a parent or guardian would like to give permission to the early education program to share their child’s
immunization record with Minnesota’s immunization information system, they may sign section 3 (optional).
For updated copies of your child’s immunization history, talk to your doctor or call the Minnesota Immunization Information
Connection (MIIC) at 651-201-5503 or 800-657-3970.
1st Dose
2nd Dose
3rd Dose
4th Dose
5th Dose
Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr
Required (The shaded boxes indicate doses that are not routinely given; however, if your child has received them, please
write the date in the shaded box.)
Diphtheria, Tetanus, and Pertussis (DTaP, DTP)
Type of Vaccine
DO NOT USE () or ()
• 3 doses during 1st year (at 2-month intervals)
• 4th dose at 12-18 months
• 5th dose at 4-6 years
Indicate vaccine type: DTaP or DTP
5th dose not required if 4th dose was given
on or after the 4th birthday
Polio (IPV, OPV)
• 2 doses in the first year
• 3rd dose by 18 months
• 4th dose at 4-6 years
Measles, Mumps, and Rubella (MMR)
4th dose not required if 3rd dose was given
on or after the 4th birthday
• Required for children 15 months and older
• 1st dose on or after 1st birthday
• 2nd dose at 4-6 years
Haemophilus influenzae type b (Hib)
• 2-3 doses in the first year
• 1 dose required after 12 months or older
• For unvaccinated children 15-59 months, 1 dose is required
• Not required for children 5 years or older
Varicella (chickenpox)
• Required for children 15 months and older
• 1st dose on or after 1st birthday
• 2nd dose at 4-6 years
Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV)
• Required for children age 2 - 24 months
• 3 doses in the first year
• 4th dose after 12 months
• At least 1 dose is recommended for children age 24-59 months
in child care
Hepatitis B (hep B)
• 2-3 doses in the first year
• 3rd dose (final dose) by 18 months
Hepatitis A (hep A)
• 2 doses separated by 6 months for children 12 months and older
Recommended
Rotavirus (2-3 doses between 2 and 6 months)
Influenza (annually for children 6 months or older)
Developed by the Minnesota Department of Health - Immunization Program www.health.state.mn.us/immunize
(12/13)
Name ________________________________________________________
Instructions, please complete:
Box 1 to certify the child’s immunization status
Box 2 to file an exemption (medical or concientious)
Box 3 to provide consent to share immunization information (optional)
1. Certify Immunization Status. Complete A or B to indicate child’s immunization status.
A. Children who are 15 months or older:
For children who are 15 months or older and who have
received all the immunizations required by law for early
childhood programs:
I certify that the above-named child is at least 15 months
of age and has completed the immunizations which are
required by law for child care.
Signature of Parent / Guardian OR Physician / Nurse
Practitioner / Physician Assistant / Public Clinic
________________ Date
B. Children who are younger than 15 months:
For children who are younger than 15 months OR have
not received all required immunizations:
I certify that the above-named child has received the
immunizations indicated. In order to remain enrolled this
child must receive all required vaccines within 18 months
from initial enrollment date. The dates on which the
remaining doses are to be given are:
Signature of Physician / Nurse Practitioner / Physician
Assistant / Public Clinic
________________ Date
2. Exemptions to Immunization Law. Complete A and/or B to indicate type of exemption.
A. Medical exemption:
No child is required to receive an immunization if they
have a medical contraindication, history of disease, or
laboratory evidence of immunity. For a child to receive
a medical exemption, a physician, nurse practitioner, or
physician assistant must sign this statement:
I certify the immunization(s) listed below are
contraindicated for medical reasons, laboratory evidence
of immunity, or that adequate immunity exists due to
a history of disease that was laboratory confirmed
(for varicella disease see * below). List exempted
immunization(s):
B. Conscientious exemption:
No child is required to have an immunization that is contrary to the conscientiously held beliefs of his/her parent
or guardian. However, not following vaccine recommendations may endanger the health or life of the child or
others they come in contact with. In a disease outbreak,
children who are not vaccinated may be excluded in order to protect them and others. To receive an exemption
to vaccination, a parent or legal guardian must complete
and sign the following statement and have it notarized:
I certify by notarization that it is contrary to my conscientiously held beliefs for my child to receive the following
vaccine(s):
Signature of physician/nurse practitioner/physician assistant
________________ Date
*History of varicella disease only. In the case of varicella
disease, it was medically diagnosed or adequately
described to me by the parent to indicate past varicella
infection in ___________ (year)
Signature of physician/nurse practitioner/physician
assistant (If disease occured before September 2010, a parent can sign.)
Signature of parent or legal guardian
________________ Date
Subscribed and sworn to before me this:
_______ day of ______________________ 20______
Signature of notary (A copy of the notarized statement will be
forwarded to the commissioner of health.)
3. Parental/Guardian Consent to Share Immunization Information (optional):
Your child’s early childhood program is asking your permission to share your child’s immunization documentation with MIIC,
Minnesota’s immunization information system, to help better protect children from disease and allow easier access for you
to retrieve your child’s immunization record. You are not required to sign this consent; it is voluntary. In addition, all the
information you provide is legally classified as private data and can only be released to those legally authorized to receive it
under Minnesota law.
I agree to allow early childhood program personnel to share my child’s immunization documentation with Minnesota’s
immunization information system:
Signature of parent or legal guardian Developed by the Minnesota Department of Health - Immunization Program Date
www.health.state.mn.us/immunize
(12/13)
South St. Paul
Community Preschool
Child’s Name
Legal Guardian
(Last)
1541 Fifth Avenue South, South St. Paul, MN 55075
651-457-9418
FAX 651-306-3640
(First)
Birthdate
(Middle)
Gender
Phone
Address/City
Minnesota law mandates that all children participate in Early Childhood Screening (at 3 years-8 months) prior to Kindergarten
entrance. For further information or to schedule an appointment, call 651-306-3623.
Height________ins.
BMI ________
HEALTH EXAMINATION Revisión Médica
Weight________lbs.
Blood Pressure _______/_______
Vision R 20/______ L 20/______ Corrected: qyes
Hearing: qNormal qAbnormal
500 (25)dB
Right
Left
Hemoglobin/Hct
Urinalysis
Tuberculin (PPD)
Chest x-ray
Blood lead level
1000 (20)dB
Eyes
cover test
corneal reflection
Ears
Mouth - dental
Throat
Nose
Lymph Nodes
Thyroid
Heart
Pulses
Lungs
Abdomen
Hernia
Genito-urinary
Tanner staging (circle one)
Musculoskeletal
Spine
Extremities
qno
Hearing aid(s) qyes qno
2000 (20)dB
Date
4000 (20)dB
Results
mm
ug/dL
Allergies:
Physical restrictions:
a
Topics discussed
Dental sealants
Eliminate lead risk
Safe environment
Adequate sleep/physical activity
Infection risk reduction
Describe any abnormal findings or chronic conditions.
Health Concerns
Medication/Treatment/Referral Plan
Signature
of health care provider
Clinic name
Abnormal
qno
qyes
I, II, III, IV, V
Skin
Neurological
Nutritional status
Emotional status
Behavior
Speech
There is a condition that may result in an emergency:
(if yes, elaborate below)
qyes qno
There is a condition that may interfere with learning:
(if yes, elaborate below)
qyes qno
Healthy Habits:
Limit TV
Safety: matches/poisons/guns
Safety: pedestrian, playground, stranger
Safety: car seat/seat belt/bike helmet
Food choices (fruits, vegetables, grains)
Normal
Social Competence
School readiness
Knows address and phone number
Family rules, respect, right from wrong
Anger control/conflict resolution
Recommendations for School
Print name
Phone
Fax
Date of physical exam