Informacion del Paciente Fecha: / / Personas en su hogar Ingresos

Informacion del Paciente Fecha: / / Personas en su hogar Ingresos

INCOME VERIFICATION FORM
Informacion del Paciente
Fecha:
Segundo Nombre:
Nombre:
/
/
Apellido:
Otros Nobres:
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Mailing Address:
(if different)
Numero de celular: (
Ciudad:
Estado
Codigo Postal:
Fecha de nacimiento
Insurance:
)
/
□ Medi-Cal
/
Numero Casa/Trabajo #: (
Numero de Seguro Social
□ Medicare
-
)
-
□ None
Estado Civil: □ Soltero/a
□ Separado/a
Fecha de nacimiento
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Numero de Seguro Social
-
Ingresos por hogar
Nombre
Cantidad
Frequencia
Usted
$
Semanal Mensual Anual
Pareja
$
Semanal Mensual Anual
Hijos
$
Semanal Mensual Anual
Otros Ingresos
Trabajo:
Subtotal
Seguro Social
Asistencia Pulica
Apoyo de hijos
Otros
TOTAL
□ Casado/a
□ Viudo/a
□ Divorciado/a
□ Other:
Personas en su hogar
Nombre
-
$
Nota: Para darle un descuento
en nuestros servicios médicos,
es necesario hacer algunas
preguntas personales. Sus
respuestas se mantendrán en el
archivo y en estricta
confidencia. Se debe
comprobar su ingreso por lo
menos cada año. Su
declaración anual de
impuestos, una copia de su
formulario W-2, recibos de
sueldo del mes pasado, copias
de sus cheques de seguro
social, o de otros controles que
puede recibir será una prueba
suficiente. Su ingreso anual y el
tamaño de su familia se
utilizará para calcular su
descuento.
Honorarios Deslizantes
A – 80% Descuento
B – 60% Descuento
C – 40% Descuento
D – 20% Descuento
E – 0% Descuento
Por la presente juro o afirmo que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta
a lo mejor de mi conocimiento y creencia. Estoy de acuerdo que cualquier engañosa o falsificado
información, u omisiones pueden descalificar de consideración adicional para el programa de tarifa
deslizante. Además acepto informar el Centro Gary si hay un cambio significativo en mis ingresos. Si se
alcanzara la aceptación al programa de honorarios deslizante bajo esta aplicación, cumpliré con todas
las reglas y regulaciones del centro Gary. Por la presente reconozco que leer la revelación anterior y
entenderlo.
Firma :_________________________ Nombre (de molde):_________________________________ Fecha: _________________
Q:\C O M M U N I T Y C O U N S E L I N G\Community Counseling\Intake\Client Packet (Span) \2Fee Income Verification Form
Poliza de Cuotas: CI/CF/CP/CM
El costo minimo por consejeria Individual/Familiar/Pareja puede ser de $25 a $150.00 por sesion,
dependiente a sus ingresos y numero de personas en su familia.
Precios son determinados por medio de la Escala de Salario y verificación de sus ingresos. (Vea Escala).
Esta escala incorpora sus entradas de dinero individual/familiar/de pareja. Cuando se provee consejeria a
la pareja, los dos clientes son responsables por el saldo por sesion.
Udted pague por sus servicios en el momento que los recibe.
Por favor llame a nuestra oficina por lo menos con 24 horas antes de su cita si desea cancelar o tener su
cita en otro día.Si usted llega mas de 15 minutos tarde a su cita no podrá ser visto por su consejero/a.
En este momento El Centro de Consejeria Comunitaria Gary no acepta ningún programa de aseguranza
medica.
Por favor lea y escriba sus iniciales:
_______ Estoy de acuerdo de pagar $_______adelantado por cada sesion.
_______ Entiendo que este precio puede cambiar si hay un cambio en mi situación financiera.
_______ Entiendo que si no pago por 3 sesiones mi caso será cerrado por falta de pagar por servicios y si
fallo en asistir 2 sesiones seguidas, cancelo o simplemente no voy, mi caso será cerrado por no asistir a
las sesiones.
_______ Yo afirmo que las declaraciones que hice que determinaron el precio de mis citas son verdaderas
y correctas en el mejor de mi conocimiento y que he proveído los documentos apropiados.
_______ Entiendo que es la póliza del Gary Center que los consejeros/as no pueden recibir ningún regalo
de cualquier forma del cliente o de la familia del cliente.
Fecha ______________
Firma del Cliente ____________________________________
Q:\C O M M U N I T Y C O U N S E L I N G\Community Counseling\Intake\Client Packet (Span) \2Fee Income Verification Form
SLIDING SCALE FEE CHART
THE GARY CENTER COUNSELING SERVICES SLIDING SCALE CHART
Counseling services are on a sliding scale fee ranging from $20 to $150 session based on family income and
family size. Group fees are based on group requirements.
FEES
GROSS
FAMILY
INCOME:
# IN
FAMILY
1
$
Category
A
Category B
Category C
Category D
Nominal Fee
80% Discount
60% Discount
40% Discount
20%
Discount
$25.00
$30.00
$60.00
$90.00
$120.00
100%
125%
150%
175%
Category
E
200%
Category F
0% Discount
$150.00
≥200%
INCOME:
MONTH
$973
$1,293
$1,614
$1,945
$1,946
$1,947
YEAR
$11,670
$15,521
$19,372
$23,340
$23,341
$23,342
2
MONTH
$1,311
$1,743
$2,176
$2,622
$2,623
$2,624
YEAR
$15,730
$20,921
$26,112
$31,460
$31,461
$31,462
3
MONTH
$1,649
$2,193
$2,738
$3,298
$3,299
$3,300
YEAR
$19,790
$26,321
$32,851
$39,580
$39,581
$39,582
4
MONTH
$1,988
$2,643
$3,299
$3,975
$3,976
$3,977
YEAR
$23,850
$31,721
$39,591
$47,700
$47,701
$47,702
5
MONTH
$2,326
$3,093
$3,861
$4,652
$4,653
$4,654
YEAR
$27,910
$37,120
$46,331
$55,820
$55,821
$55,822
6
MONTH
$2,664
$3,543
$4,423
$5,328
$5,329
$5,330
YEAR
$31,970
$42,520
$53,070
$63,940
$63,941
$63,942
7
MONTH
$3,005
$3,997
$4,988
$6,010
$6,011
$6,012
YEAR
$36,060
$47,960
$59,860
$72,120
$72,121
$72,122
8
MONTH
$3,341
$4,443
$5,546
$6,682
$6,683
$6,684
YEAR
$40,090
$53,320
$66,549
$80,180
$80,181
$80,182
For family units with more than 8 members, add $335 monthly or $4060 annually for each additional member.
The co-payment for those below 100% of poverty is $20.00.
Q:\C O M M U N I T Y C O U N S E L I N G\Community Counseling\Intake\Client Packet (Span) \2Fee Income Verification Form