Formulario Declaración Jurada de Ingresos

Formulario Declaración Jurada de Ingresos

DECLARACION JURADA DE INGRESOS
CUOTA 2016 LEY 19.287 - 19.848 - 20.572
RUT DEUDOR
IDENTIFICACION DEUDOR
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
Calle:
N°
Comuna:
NOMBRES
Depto.
Villa o Pob.
Ciudad:
Región:
Correo Electrónico:
Fono:
N° Celular:
1.Soltero
Estado Civil:
2.Soltero con hijo reconocido
3.Casado
4.Casado con cónyuge deudor
AFP de la que es afiliado:
Dirección trabajo:
Fono:
IDENTIFICACION CONYUGE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
N°RUT:
AFP de la que es afiliado:
Cónyuge deudor:
NO
SI
Universidad:
INGRESOS 2015 DEUDOR
Mes
NOMBRES
Monto en $
Valor UTM Monto en UTM
INGRESOS 2015 CONYUGE
Mes
Monto en $
Valor UTM Monto en UTM
Ene
43.198
Ene
43.198
Feb
43.025
Feb
43.025
Mar
43.068
Mar
43.068
Abr
43.240
Abr
43.240
May
43.499
May
43.499
Jun
43.760
Jun
43.760
Jul
43.848
Jul
43.848
Ago
44.067
Ago
44.067
Sep
44.243
Sep
44.243
Oct
44.553
Oct
44.553
Nov
44.776
Nov
44.776
Dic
44.955
Dic
44.955
TOTALES
TOTALES
"Declaro bajo juramento que todos los datos aquí proporcionados son fidedignos"
Autorizo al Fondo Solidario de Crédito Universitario de la Universidad Católica de Temuco, para verificar los datos
aquí proporcionados con la Institución Previsional correspondiente y en el Servicio de Impuestos Internos.
Nota1: La firma digitalizada no es válida, es responsabilidad del deudor remitir el formulario legalizado con la documentación correspondiente en los plazos
indicados a las oficinas de la Dirección de Crédito Universitario.
Nota2: La omisión o no entrega de algunos de los documentos requeridos, será motivo suficiente para rechazar la declaración, siendo esta situación totalmente
responsabilidad del deudor.
FECHA RECEPCION
FIRMA DEL DEUDOR
FIRMA DEL NOTARIO