formulario de declaracion de clave bancaria unica (cbu) para

formulario de declaracion de clave bancaria unica (cbu) para

FORMULARIO DE DECLARACION DE CLAVE BANCARIA UNICA (CBU)
PARA ACREDITACION DE REINTEGROS
Por medio de la presente adhiero al Sistema de Acreditación de Reintegros por depósito bancario,
como medio de pago de los valores que correspondan en concepto de reintegros que la OSPLA
brinda a sus afiliados.
Apellido y Nombre:
Nº de CUIL/CUIT:
E-Mail:
Telefono:
Celular:
Calle:
Nro:
Localidad:
Depto:
C.P.:
Provincia:
Torre/Sector/Bº/Otros:
Banco:
Tipo de Cuenta:
CBU Nº:
IMPORTANTE: marcar con una cruz la opción que corresponda
CBU UNICO (De existir otro cargado, el mismo será dado de baja)
….
CBU ADICIONAL (De existir otro cargado, el mismo continuará activo)
….
Firma y Aclaración del Titular
Firma y Aclaración del Titular del CBU
Lugar y Fecha
Los Datos precedentes serán validos mientras no exista notificación fehaciente de mi parte respecto de
cambios totales o parciales. (Ej.: Cambio o cierre de cuenta, cambio de domicilio, etc).