Cuestionario de Salud Versión en español para

Cuestionario de Salud Versión en español para

Cuestionario de Salud
Versión en español para España
(Spanish version for Spain)
Spain (Spanish) v.2 © 2009 EuroQol Group. EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol Group
STOMACH trial – NCT02130726
NÚMERO DE ALEATORIZACIÓN:......................................................................
FECHA:.............................................
Debajo de cada enunciado, marque UNA casilla, la que mejor describe su salud HOY.
MOVILIDAD
No tengo problemas para caminar
Tengo problemas leves para caminar
Tengo problemas moderados para caminar
Tengo problemas graves para caminar
No puedo caminar
!
!
!
!
!
AUTO-CUIDADO
No tengo problemas para lavarme o vestirme
Tengo problemas leves para lavarme o vestirme
Tengo problemas moderados para lavarme o vestirme
Tengo problemas graves para lavarme o vestirme
No puedo lavarme o vestirme
!
!
!
!
!
ACTIVIDADES COTIDIANAS (Ej.: trabajar, estudiar, hacer las tareas
domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre)
No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas
Tengo problemas leves para realizar mis actividades cotidianas
Tengo problemas moderados para realizar mis actividades cotidianas
Tengo problemas graves para realizar mis actividades cotidianas
No puedo realizar mis actividades cotidianas
!
!
!
!
!
DOLOR / MALESTAR
No tengo dolor ni malestar
Tengo dolor o malestar leve
Tengo dolor o malestar moderado
Tengo dolor o malestar fuerte
Tengo dolor o malestar extremo
!
!
!
!
!
ANSIEDAD / DEPRESIÓN
No estoy ansioso ni deprimido
Estoy levemente ansioso o deprimido
Estoy moderadamente ansioso o deprimido
Estoy muy ansioso o deprimido
Estoy extremadamente ansioso o deprimido
6 MESES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
!
!
!
!
!
STOMACH trial – NCT02130726
NÚMERO DE ALEATORIZACIÓN:......................................................................La mejor salud que
FECHA:.............................................
usted se pueda
imaginar
•
10
0
Nos gustaría conocer lo buena o mala que es su salud
HOY.
9
5
•
La escala está numerada del 0 al 100.
•
100 representa la mejor salud que usted se pueda
9
0
imaginar.
8
5
0 representa la peor salud que usted se pueda imaginar.
8
0
Marque con una X en la escala para indicar cuál es su
7
5
•
estado de salud HOY.
•
7
0
Ahora, en la casilla que encontrará a continuación escriba
6
5
el número que ha marcado en la escala.
6
0
5
5
5
0
SU SALUD HOY =
4
5
4
0
3
5
3
0
2
5
2
0
1
5
1
0
5
0
La peor salud que
6 MESES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
usted se pueda
imaginar
SPANISH (SPAIN)
EORTC QLQ-C30 (versión 3)
Estamos interesados en conocer algunas cosas sobre usted y su salud. Por favor, responda a todas las preguntas
personalmente, rodeando con un círculo el número que mejor se aplique a su caso. No hay contestaciones
"acertadas" o "desacertadas". La información que nos proporcione será estrictamente confidencial.
Por favor ponga sus iniciales:
Su fecha de nacimiento (día, mes, año):
Fecha de hoy (día, mes, año):
31



En
absoluto
Un
poco
Bastante
¿Tiene alguna dificultad para hacer actividades que
requieran un esfuerzo importante, como llevar una
bolsa de compra pesada o una maleta?
1
2
3
4
2.
¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo largo?
1
2
3
4
3.
¿Tiene alguna dificultad para dar un paseo corto fuera de casa?
1
2
3
4
4.
¿Tiene que permanecer en la cama o sentado/a en una
silla durante el día?
1
2
3
4
¿Necesita ayuda para comer, vestirse, asearse o ir al servicio?
1
2
3
4
En
absoluto
Un
poco
Bastante
¿Ha tenido algún impedimento para hacer su
trabajo u otras actividades cotidianas?
1
2
3
4
¿Ha tenido algún impedimento para realizar sus
aficiones u otras actividades de ocio?
1
2
3
4
8.
¿Tuvo sensación de "falta de aire" o dificultad para respirar?
1
2
3
4
9.
¿Ha tenido dolor?
1
2
3
4
10. ¿Necesitó parar para descansar?
1
2
3
4
11. ¿Ha tenido dificultades para dormir?
1
2
3
4
12. ¿Se ha sentido débil?
1
2
3
4
13. ¿Le ha faltado el apetito?
1
2
3
4
14. ¿Ha tenido náuseas?
1
2
3
4
15. ¿Ha vomitado?
1
2
3
4
16. ¿Ha estado estreñido/a?
1
2
3
4
1.
5.
Durante la semana pasada:
6.
7.
Por favor, continúe en la página siguiente
Mucho
Mucho
SPANISH (SPAIN)
Durante la semana pasada:
En
absoluto
Un
poco
Bastante
Mucho
17. ¿Ha tenido diarrea?
1
2
3
4
18. ¿Estuvo cansado/a?
1
2
3
4
19. ¿Interfirió algún dolor en sus actividades diarias?
1
2
3
4
20. ¿Ha tenido dificultad en concentrarse en cosas como
leer el periódico o ver la televisión?
1
2
3
4
21. ¿Se sintió nervioso/a?
1
2
3
4
22. ¿Se sintió preocupado/a?
1
2
3
4
23. ¿Se sintió irritable?
1
2
3
4
24. ¿Se sintió deprimido/a?
1
2
3
4
25. ¿Ha tenido dificultades para recordar cosas?
1
2
3
4
26. ¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento
médico en su vida familiar?
1
2
3
4
27. ¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento
médico en sus actividades sociales?
1
2
3
4
28. ¿Le han causado problemas económicos su estado
físico o el tratamiento médico?
1
2
3
4
Por favor en las siguientes preguntas, ponga un círculo en el número del 1 al 7 que
mejor se aplique a usted
29. ¿Cómo valoraría su salud general durante la semana pasada?
1
2
3
4
5
6
Pésima
7
Excelente
30. ¿Cómo valoraría su calidad de vida en general durante la semana pasada?
1
2
3
4
5
Pésima
© QLQ-C30 Copyright 1995 EORTC Quality of Life Group. Reservados todos los derechos. Versión 3.0
6
7
Excelente
SPANISH
EORTC QLQ – STO22
Los pacientes a veces dicen que tienen los siguientes síntomas o problemas. Por favor indique hasta
qué punto ha experimentado usted estos síntomas o problemas durante la semana pasada. Por favor
responda rodeando con un círculo el número que mejor se aplique a su caso.
Durante la última semana:
En
absoluto
Un Bastante Mucho
poco
31. ¿Ha tenido algún problema al comer alimentos sólidos?
1
2
3
4
32. ¿Ha tenido algún problema al comer alimentos licuados o blandos?
1
2
3
4
33. ¿Ha tenido algún problema al beber líquidos?
1
2
3
4
34. ¿Ha sentido molestias mientras comía?
1
2
3
4
35. ¿Ha sentido dolor en la zona del estómago?
1
2
3
4
36. ¿Ha sentido molestias en la zona del estómago?
1
2
3
4
37. ¿Ha tenido sensación de hinchazón en el abdomen?
1
2
3
4
38. .¿Ha tenido problemas de subida de acidez o bilis a su boca?
1
2
3
4
39. ¿Ha tenido indigestión con acidez o ardor de estómago?
1
2
3
4
40. ¿Ha tenido dificultad al eructar?
1
2
3
4
41. ¿Se ha sentido saciado(a) al poco tiempo de comenzar a comer?
1
2
3
4
42. ¿Ha tenido dificultad al disfrutar de sus comidas?
1
2
3
4
43. ¿Tardó mucho tiempo en acabar de comer?
1
2
3
4
44. ¿Ha tenido la boca seca?
1
2
3
4
45. ¿Le saben la comida y la bebida differente de lo normal?
1
2
3
4
46. ¿Ha tenido dificultad al comer delante de otras personas?
1
2
3
4
47. ¿Ha pensado en su enfermedad?
1
2
3
4
48. ¿Se ha preocupado por tener un peso demasiado bajo?
1
2
3
4
49. ¿Se ha sentido menos atractivo/a físicamente como
consecuencia de su enfermedad o tratamiento?
1
2
3
4
50. ¿Ha estado preocupado por su salud futura?
1
2
3
4
51. ¿Se le cayó algo de pelo?
1
2
3
4
52. Conteste a esta pregunta solo si le cayó algo de pelo:
¿Se sintió preocupado por la caída del pelo?
1
2
3
4
 QLQ-STO22 Copyright 1999 EORTC Grupo de Estudio sobre la Calidad de vida. Todos los derechos reservados.