Medidas globales hacia la cobertura sanitaria universal

Transcripción

Medidas globales hacia la
cobertura sanitaria universal
Nellie Bristol
March 2014
About CSIS
For over 50 years, the Center for Strategic and International Studies (CSIS) has worked to
develop solutions to the world’s greatest policy challenges. Today, CSIS scholars are
providing strategic insights and bipartisan policy solutions to help decisionmakers chart
a course toward a better world.
CSIS is a nonprofit organization headquartered in Washington, D.C. The Center’s 220 fulltime staff and large network of affiliated scholars conduct research and analysis and
develop policy initiatives that look into the future and anticipate change.
Founded at the height of the Cold War by David M. Abshire and Admiral Arleigh Burke,
CSIS was dedicated to finding ways to sustain American prominence and prosperity as a
force for good in the world. Since 1962, CSIS has become one of the world’s preeminent
international institutions focused on defense and security; regional stability; and
transnational challenges ranging from energy and climate to global health and economic
integration.
Former U.S. senator Sam Nunn has chaired the CSIS Board of Trustees since 1999.
Former deputy secretary of defense John J. Hamre became the Center’s president and
chief executive officer in April 2000.
CSIS does not take specific policy positions; accordingly, all views expressed herein
should be understood to be solely those of the author(s).
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Medidas globales hacia la cobertura
sanitaria universal
Nellie Bristol 1
Descripción general
A medida que los ingresos nacionales se han incrementado en diversos países, junto con la carga
de las enfermedades no contagiosas, se ha intensificado la demanda de servicios sanitarios
asequibles y de calidad. En la actualidad, muchos países están buscando activamente
proporcionar cobertura sanitaria universal mediante la garantía de servicios sanitarios de calidad
para todos a un precio que no cree una presión financiera excesiva para las personas que buscan
atención. La iniciativa ha incitado un interés ampliado y orientación por parte de organizaciones
internacionales, como la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial, y derivó en
nuevas plataformas para que los países en vías de desarrollo aprendan unos de otros. Si bien la
cobertura sanitaria universal proporcionará financiación y oportunidades nuevas, incluso para el
sector privado, existe la necesidad de contar con negociaciones dinámicas y transparentes entre
todos los componentes del sector sanitario, a fin de forjar acuerdos perdurables y viables que
garanticen que los servicios sanitarios de calidad lleguen a todas las poblaciones y se haga el
mejor uso de los recursos sanitarios escasos. La cobertura sanitaria universal continuará siendo
un trabajo en progreso para muchos países durante muchos años. Será necesario superar
incertidumbres y riesgos considerables. Asimismo, tiene el potencial de atraer mayor atención a
los gastos sanitarios, los sistemas de salud y una mayor equidad, avances que beneficiarán el
desarrollo humano en términos generales.
Demanda mundial de servicios sanitarios asequibles y de
calidad
En el verano de 2013, un gran número de brasileros se reunió en las calles para protestar contra
las ineptitudes percibidas del gobierno, incluso problemas con la atención médica. Se sabía que el
sistema de salud pública, saturado y mal financiado, presentaba escasez crónica de médicos,
1
Nellie Bristol es integrante del Centro de Políticas de Salud Global del Centro de Estudios Estratégicos e
Internacionales (Center for Strategic & International Studies, CSIS). La autora desea agradecer a las
siguientes personas por su ayuda con el presente artículo: Murray Aitken, IMS Institute for Healthcare
Informatics; Jessica Alpert, CSIS; Jesse Bump, Universidad de Georgetown; Karen Cavanaugh, Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional; Jorge Coarasa, Banco Mundial; Kees de Joncheere,
Organización Mundial de la Salud; Matt Fisher, CSIS; Alisha Kramer, CSIS; Edward Kelley, Organización
Mundial de la Salud; Vinca LaFleur, West Wing Writers; J. Stephen Morrison, CSIS; Ariel Pablos-Mendez,
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional; Nina Schwalbe, GAVI; Andreas Seiter, Banco
Mundial; Amy Shipow, CSIS; Ellen ‘t Hoen, ex directora de Políticas y Defensa de Médicos Sin Fronteras; Anita
Wagner, Escuela Médica de Harvard; Adam Wagstaff, Banco Mundial; y Shiyun Zhu, CSIS. Un agradecimiento
especial a Investigadores y Productores Farmacéuticos de América, en particular a Jennifer Young y Fumie
Griego; David Evans, Organización Mundial de la Salud; Amanda Folsom, Instituto de Resultados para el
Desarrollo; y Robert Marten, Fundación Rockefeller. Las opiniones que figuran en el artículo son exclusivas
de la autora.
1
2
medicamentos e incluso ropa blanca . Si bien el gobierno garantiza la atención médica y esta
cuenta con el respaldo de tasas fiscales altas, los ciudadanos estaban pagando primas a
3
compañías aseguradoras privadas para evitar usar el sistema público . De manera similar, los
ciudadanos de clase media y aquellos de recursos más bajos demandaron una atención de mejor
calidad y más asequible. Temiendo que esto produjera mayor inestabilidad, el gobierno respondió
4
y aceptó destinar el 25 % de las regalías del petróleo a la atención médica .
No solo el público brasilero desea contar con servicios sanitarios mejorados. En todo el mundo, a
medida que aumentan los ingresos nacionales, también lo hace la demanda de atención médica
asequible y de calidad. El creciente movimiento para garantizar servicios sanitarios para todos a
un precio que no cree una presión financiera excesiva para las personas que buscan atención,
una meta denominada cobertura sanitaria universal, ha tocado casi todos los países y, como
resultado, ha surgido como tema en las agendas de organizaciones internacionales clave, que
incluyen la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial. La necesidad puede ser
extrema. En algunos lugares, cada año el 11 % de la población sufre dificultades financieras
5
graves como consecuencia de la búsqueda de la atención médica necesaria . A nivel mundial,
150 millones de personas experimentan una catástrofe financiera anual relacionada con los
6
gastos médicos .
Por supuesto, la cobertura sanitaria universal no es una idea nueva. Más de dos docenas de países
de altos ingresos, incluso el Reino Unido y el Canadá, han facilitado servicios sanitarios a sus
ciudadanos, algunos durante décadas. Pero ahora, países como Tailandia y México están siendo
los líderes entre los países en vías de desarrollo; en 2003, México presentó Seguro Popular, que
brinda acceso a servicios sanitarios integrales con protección financiera a más de 50 millones de
7
mexicanos que antes carecían de cobertura . Las naciones de ingresos más bajos también están
decididas a progresar. Durante la última década, las mutualidades de salud de Ruanda cubrieron
a más del 90 % de la población, disminuyeron los pagos directos de los pacientes e incrementaron
8
el uso de los servicios sanitarios .
Sin embargo, el logro de cobertura sanitaria universal es una tarea compleja a largo plazo que
supone un desafío incluso para las sociedades más prósperas. Los países ricos con sistemas
avanzados de protección de la salud, como Alemania y el Canadá, se esforzaron por garantizar la
financiación de servicios sanitarios sostenibles a medida que las economías se ralentizaron y la
demanda de servicios continuó aumentando. Incluso en los lugares que se consideraron bien
posicionados hacia una cobertura sanitaria universal, como el Brasil, la calidad de los servicios en
2
AP, “Middle Class Brazil Family Explains Why They Joined Mass Anti-Government Protests” (Familia
brasilera de clase media explica por qué se unió a las protestas masivas contra el gobierno), CBS News, 27 de
junio de 2013, http://www.cbsnews.com/news/middle-class-brazil-family-explains-why-they-joined-massanti-government-protests/.
3
Ibid.
4
AFP, “Brazil Leader Hails Law Marking Oil Funds for Services” (Líder brasilera presenta ley que marca el
uso de fondos de petróleo para servicios), 19 de agosto de 2013,
http://www.google.com/hostednews/afp/article/ALeqM5gAnBgvpMdVSvEy8Yz7kT205IahCQ?docId=CNG.8f00
d4ecf1b1b17e9311412b9f9a5df2.311&hl=en.
5
Organización Mundial de la Salud (OMS), Informe sobre la salud en el mundo. Financiación de los sistemas de
salud: el camino hacia la cobertura universal (Ginebra: OMS, 2010),
http://whqlibdoc.who.int/whr/2010/9789241564021_eng.pdf.
6
Ibid.
7
Felicia Marie Knaul et al., “The Quest for Universal Health Coverage: Achieving Social Protection for All in
Mexico” (Hacia la cobertura universal en salud: protección social para todos en México) Lancet 380, edición
9849 (16 de agosto de 2013): 1259–79.
8
Andrew Makaka et al., “Universal Health Coverage in Rwanda: A Report of Innovations to Increase
Enrolment in Community-Based Health Insurance” (Cobertura sanitaria universal en Ruanda: un informe
sobre las innovaciones para aumentar la inscripción en seguros de salud basados en la comunidad) Lancet
380, S7 (21 de octubre de 2012), http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)602937/fulltext#article_upsell.
2
muchas ocasiones es deficiente y la parte de la atención que los pacientes deben pagar por sí
mismos continúa siendo insosteniblemente alta. En muchos países en vías de desarrollo, el
desafío se ve exacerbado por un montón de obstáculos adicionales que incluyen sistemas de
cobro fiscal inadecuados, corrupción, supervisión y administración débil, cantidad insuficiente de
personal calificado, y dificultades para identificar y llegar a los ciudadanos más vulnerables.
Sobre todo, el avance hacia una cobertura sanitaria universal es un proceso político: los gobiernos
deben estar dispuestos a gastar más dinero en atención médica. Mediante impuestos y primas, los
ciudadanos deben comprometerse con fondos comunes financieros destinados a la salud de los
que ellos mismos se beneficiarán, pero que también pueden transferir recursos de los ricos a los
pobres y de los sanos a los enfermos. La cobertura sanitaria universal también implica trabajar a
través de intereses particulares. Por ejemplo, el sector privado desempeña una función amplia y
variada en la salud de todo el mundo. Sus capacidades oscilan desde la prestación de servicios
9
hasta la producción de medicamentos y suministros, y la financiación de donantes. Se espera que
las ampliaciones de la cobertura sanitaria en todo el mundo proporcionen incluso mayores
oportunidades en el sector privado. Se espera, por ejemplo, que el mercado de fármacos mundial
aumente a más de 1,2 billones de USD en 2017, una cifra ascendente en comparación con los
10
965.000 millones de USD de 2012 .
No obstante, los conflictos de interés inherentes entre los sectores público y privado pueden
complicar fácilmente el progreso hacia la cobertura sanitaria universal; los proveedores de
atención médica, los fabricantes y los distribuidores pueden quejarse de las reducciones en los
ingresos, los precios fijos, las normativas y otras medidas destinadas a mantener los costos de la
atención médica controlados, para garantizar calidad y prácticas modernizadas. Todos los países
que han tenido más éxito en el progreso hacia la cobertura sanitaria universal se han
involucrado, en diferente medida, en negociaciones políticas con diversas partes a medida que la
11
cobertura sanitaria se amplió durante varios años .
Si bien el sistema de salud y la política de salud estadounidenses son únicos en muchos aspectos,
las iniciativas de los EE. UU. para ampliar la cobertura sanitaria ilustran algunos de los desafíos
políticos y prácticos que se deben abordar. A pesar de tener, con mucha diferencia, el sistema de
salud más costoso del mundo (cuesta un total de 8508 USD anuales per cápita, a diferencia del
12
siguiente país más costoso, Suiza, que paga 5913 USD ), el 15 % de la población estadounidense
13
carece de seguro de salud .
Tras décadas de intentos fallidos de revisar el sistema de salud estadounidense, con reformas
opuestas en varios momentos por conservadores fiscales junto con coaliciones de médicos,
9
Véase Jeffrey L. Sturchio y Akash Goel, The Private-Sector Role in Public Health: Reflections on the New
Global Architecture in Health (La función del sector privado en la salud pública: reflexiones sobre la nueva
arquitectura mundial en salud), (Washington, DC: CSIS, enero de 2012),
http://csis.org/files/publication/120131_Sturchio_PrivateSectorRole_Web.pdf.
10
IMS Institute for Healthcare Informatics, “Global Use of Medicines: Outlook through 2017” (El uso global de
los medicamentos: perspectivas hasta el año 2017), noviembre de 2013,
http://www.imshealth.com/portal/site/imshealth/menuitem.762a961826aad98f53c753c71ad8c22a/?vgnextoid
=9f819e464e832410VgnVCM10000076192ca2RCRD&vgnextchannel=a64de5fda6370410VgnVCM10000076192c
a2RCRD&vgnextfmt=default.
11
William D. Savedoff et al., “Political and Economic Aspects of the Transition to Universal Health Coverage”
(Aspectos políticos y económicos de la transición a la cobertura universal de salud), Lancet 380, edición 9845
(8 de septiembre de 2012): 924–32.
12
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), “OECD Health Data 2013” (Base de
datos de la OCDE sobre la salud 2013), http://www.oecd.org/els/health-systems/oecdhealthdata2013frequentlyrequesteddata.htm.
13
Robert Pear, “Percentage of Americans Lacking Health Insurance Falls Again” (El porcentaje de
estadounidenses que carecen de seguro de salud desciende nuevamente), New York Times, 17 de septiembre
de 2013, http://www.nytimes.com/2013/09/18/us/percentage-of-americans-lacking-health-coverage-fallsagain.html?_r=0.
3
compañías aseguradoras y empleadores, el Congreso sancionó la Ley de Protección al Paciente y
Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) en 2010. La ACA
prometió brindar cobertura a una parte significativa de la población no asegurada e instituir
reformas con amplio respaldo para lograr que el seguro sea más asequible e integral.
Pero la oposición ha impugnado la ley en repetidas ocasiones tanto mediante legislación
destinada a derogarla como en los tribunales. Estaban en contra del costo del programa
14
(calculado en 710.000 millones de USD para el período 2014–19 ), que consideraban un exceso de
regulación y una función demasiado amplia para el gobierno federal. Si bien hasta ahora la ACA
ha resistido estos ataques, también ha estado sujeta a diversos problemas de aplicación.
Inicialmente, el sistema informático federal diseñado para conectar a los inscritos en los planes
de salud presentaba deficiencias graves, lo que demoró el registro de millones de habitantes no
asegurados. Además, algunos de los que ya tenían seguro experimentaron cambios inesperados
en la cobertura.
Sin embargo, independientemente de cuán desalentador pueda ser su logro, incluso en los países
más ricos, el concepto de cobertura sanitaria universal atrae enormemente a ciudadanos y
legisladores de todo el mundo. La ampliación de la cobertura sanitaria mantiene la promesa de
reducir la pobreza, aumentar la equidad y promover la estabilidad social: resultados a los que es
difícil oponerse. Además, los países en vías de desarrollo se enfrentan a una ola creciente de
enfermedades no contagiosas, como el cáncer y la diabetes, para las que sus sistemas de salud
necesitan estar mejor preparados. Contar con mecanismos de prestación de servicios y
financiación de la salud más sostenibles ayudará a los países a superar estos desafíos.
Y, de esa manera, el movimiento está adquiriendo impulso. En todo el mundo, hay iniciativas
nacionales, regionales e internacionales en marcha para abordar las barreras y proporcionar
modelos y asistencia a los gobiernos que buscan ampliar su cobertura sanitaria; la cobertura
sanitaria universal incluso se está analizando como un objetivo posible de la agendamundial de
desarrollo para después de 2015 de las Naciones Unidaas (véase el apéndice 1). Los países están
priorizando los gastos en salud (véase el gráfico a continuación).
14
Jessica Banthin y Sarah Masi, “The Estimated Budgetary Impact of the ACA’s Coverage Provisions Has
Changed Little on a Year-by-Year Basis since March 2010” (El impacto presupuestario calculado de las
disposiciones de cobertura de la ACA ha cambiado muy poco sobre una base anual desde marzo de 2010),
Oficina de Presupuesto del Congreso, 14 de mayo de 2013, http://www.cbo.gov/publication/44176. Fuente de
datos: Organización Mundial de la Salud, repositorio de datos del Observatorio mundial de la salud.
“Sistemas de salud: financiación de la salud”. 2013, http://apps.who.int/gho/data/node.main.484?lang=en.
Gráfico creado por Matt Fisher y Nellie Bristol, CSIS.
4
Gasto per cápita mundial en salud (2001–11)
Gasto per cápita en salud (PPP int. en USD)
1200
1000
800
600
400
200
0
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Total
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Government
Gobierno
Este artículo tiene como objetivo describir los aspectos básicos de este asunto mundial cada vez
más relevante mediante el análisis de lo siguiente:

Una breve historia de las iniciativas del país hacia la cobertura sanitaria universal

Las actividades de las organizaciones internacionales y de otros protagonistas a nivel
mundial

Los requisitos clave y los desafíos exigentes en la creación de un sistema de cobertura
sanitaria universal
¿Cómo emergió la cobertura sanitaria universal como
inquietud de carácter mundial?
Los países priorizan la expansión de la cobertura sanitaria: la OMS define la cobertura sanitaria
universal como “la garantía de que todas las personas puedan hacer uso de los servicios
sanitarios preventivos, curativos, paliativos, de promoción y de rehabilitación que necesitan de la
calidad suficiente para que sean eficaces, al mismo tiempo que se brinda la garantía de que el uso
de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras”. Cada país recorre un camino
único hacia la cobertura sanitaria universal, orientado por su propia historia, su política y las
estructuras financieras y de salud existentes. El movimiento hacia la cobertura ampliada está
15
impulsado por ingresos en aumento y la presión social constante para ampliar la cobertura .
Se atribuye a Alemania el inicio del primer sistema de cobertura sanitaria universal a través de su
plan de seguro de salud social, instituido en 1883. El Reino Unido comenzó su sistema en 1948. A
medida que el PBI ascendió en muchos lugares, la cantidad de países que adoptaron programas
15
Savedoff et al., “Political and Economic Aspects of the Transition to Universal Health Coverage” (Aspectos
políticos y económicos de la transición a la cobertura universal de salud).
5
de ampliación de la cobertura sanitaria se aceleró y, en 2009, 58 países con ingresos superiores en
gran medida habían adoptado legislación de base para la cobertura sanitaria universal y habían
16
cumplido con los criterios de acceso a la atención médica para la cobertura sanitaria universal .
Los países en vías de desarrollo también comenzaron a perseguir ampliaciones de cobertura con
17
vasto respaldo, entre los que se incluyen Chile en 1952 y el Brasil en 1988 . En los años recientes,
18
más países, como Ghana, China, la India, Sudáfrica y el Vietnam se unieron al movimiento .
La Organización Mundial de la Salud va al frente: si bien los países se hicieron cargo del asunto a
nivel nacional, la responsabilidad del gobierno respecto de la salud también fue un tema de
discusión internacional. La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de 1978,
convocada en Alma-Ata, Kazajstán, por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) se considera un punto de inflexión histórico en el
movimiento internacional hacia la cobertura sanitaria universal. La Declaración de Alma-Ata
resultante, enfocada en la responsabilidad del gobierno de proporcionar “un nivel de salud
19
aceptable para todos los habitantes del mundo” y priorizar la atención primaria , obtuvo la firma
20
de 143 países . Si bien, desde ese momento, la atención mundial en la salud ha oscilado entre los
enfoques de los sistemas de salud y los programas específicos para enfermedades, el enfoque en
la equidad respecto de los servicios sanitarios ha continuado siendo un tema constante.
A mediados de la última década, a medida que las deficiencias del sistema de salud ralentizaron
las iniciativas para abordar cuestiones de salud prioritarias, como el VIH/SIDA y la salud materna
y del bebé, y a medida que fue cada vez más aparente que una participación excesiva en el costo
de los servicios continuaba recayendo en los pobres y los enfermos, las autoridades normativas
comenzaron a enfocarse más en la financiación de la salud. En la Asamblea Mundial de la Salud
(AMS) de 2005, los principales funcionarios de salud a nivel mundial comprometieron a sus
gobiernos a desarrollar sistemas de financiación de la salud para garantizar el acceso a los
21
servicios al mismo tiempo que se mitiga el riesgo financiero para la persona . Desde ese
momento, la OMS ha priorizado la cobertura sanitaria universal a través de sus informes sobre la
salud en el mundo, orientación a los países y conferencias para explorar asuntos políticos y
relacionados con la implementación. Tras su Informe sobre la salud en el mundo 2010,
“Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal”, más de 70 países
solicitaron la ayuda de la OMS en el esfuerzo hacia el logro de una cobertura sanitaria
22
universal .
16
David Stuckler et al., “The Political Economy of Universal Health Coverage” (La economía política de la
cobertura sanitaria universal) (artículo de información para el Simposio Mundial de Investigaciones sobre
Sistemas de Salud, 16 al 19 de noviembre de 2010, Montreux, Suiza), 17,
http://www.pacifichealthsummit.org/downloads/UHC/the%20political%20economy%20of%20uhc.PDF.
17
Joint Learning Network for Universal Health Coverage, “Countries” (Países),
http://jointlearningnetwork.org/countries.
18
UHC Forward, “Health Coverage Programs” (Programas de cobertura sanitaria),
http://uhcforward.org/reforms.
19
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, “Declaration of Alma-Ata” (Declaración de
Alma-Ata), Alma-Ata, URSS, 6 al 12 de septiembre de 1978,
http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf.
20
Jesse B. Bump, “The Long Road to Universal Health Coverage: A Century of Lessons for Development
Strategy”, (El largo camino hacia la cobertura sanitaria universal: un siglo de lecciones para la estrategia de
desarrollo), PATH, 19 de octubre de 2010, 32, http://www.rockefellerfoundation.org/uploads/files/23e4426fcc44-4d98-ae81-ffa71c38e073-jesse.pdf.
21
Asamblea Mundial de la Salud (AMS), WHA58.33, “Sustainable Health Financing, Universal Coverage, and
Social Health Insurance” (Financiación de salud sostenible, cobertura universal y seguro de salud social), 25
de mayo de 2005, http://www.who.int/providingforhealth/topics/WHA58_33-en.pdf.
22
Margaret Chan, “Opening Remarks at the WHO/World Bank Ministerial-level Meeting on Universal Health
Coverage” (Comentarios inaugurales en la Reunión ministerial de la OMS y el Banco Mundial sobre
cobertura sanitaria universal), Ginebra, 18 de febrero de 2013,
http://www.who.int/dg/speeches/2013/universal_health_coverage/en/.
6
La directora general de las Naciones Unidas, Margaret Chan, ha sido una partidaria convincente
en el avance actual hacia la ampliación de la cobertura sanitaria. “Desde mi punto de vista,”
comenzó Chan en su discurso de mayo de 2012 al aceptar un segundo nombramiento de cinco
años, “la cobertura universal es el concepto individual más decisivo que la salud pública tiene
23
para ofrecer” .
En su defensa de la cobertura sanitaria universal, no obstante, la OMS ilustra algunas de las
discrepancias que tienen posibilidades de intensificarse a medida que el movimiento crece. La
prevención de enfermedades se considera un pilar importante en la cobertura sanitaria universal
porque mejora de manera inherente la salud de las personas y reduce los costos para el sistema
de salud. En los años recientes, los sectores de alimentos y bebidas han recibido intensas críticas
de funcionarios de la salud pública, defensores y otros por la fabricación de productos procesados
con altos niveles de azúcar, grasas y sal, factores que se considera que contribuyen a la aparición
de enfermedades crónicas. Pero si bien algunos expertos en salud pública están solicitando una
mayor unión entre la salud pública y el sector privado en busca de reducir las enfermedades a
través de, por ejemplo, reformulaciones voluntarias de los productos y controles en la publicidad
para los niños, Chan ha tomado un enfoque más agresivo. Mediante una equiparación con el tan
denigrado sector del tabaco, en junio de 2013 Chan reprendió a empresas de alimentos, bebidas y
alcohol por iniciativas del sector que, a su criterio, estaban destinadas a combatir y eludir las
24
iniciativas de la salud pública que afectan sus productos .
A pesar de las tensiones, la OMS está buscando formas de involucrar mejor a las entidades
comerciales y a otros “actores no estatales”, como las organizaciones no gubernamentales, al
25
mismo tiempo que evita las percepciones de conflictos de interés .
El Grupo del Banco Mundial, orientación y respaldo: el Grupo del Banco Mundial también respalda
activamente el movimiento del país hacia la cobertura sanitaria universal. En asociación con la
OMS y otras entidades, ofrece a los países orientación y herramientas para ayudarlos a estimar su
nivel de cobertura sanitaria y medir cualquier progreso. En febrero de 2013, el Banco publicó una
serie de estudios en los que se analizaban las bases de los programas de cobertura en 22 países y
26
la Manconmunidad de Massachusetts . Asimismo, el Banco está desarrollando una herramienta
para la evaluación de la cobertura sanitaria universal (UNICAT) con el objetivo de ayudar a los
países a evaluar los recursos que tienen a disposición para implementar dicha cobertura. La
financiación de la salud que proporciona el Banco a los países de ingresos medianos y bajos
prioriza el rendimiento del sistema de salud, un componente clave de la cobertura sanitaria
27
universal .
Además, en asociación con la OMS, en diciembre de 2013 el Banco publicó una proposición para el
debate en un marco de control estandarizado con el objeto de juzgar el progreso del país respecto
de la cobertura sanitaria universal. La equidad resulta fundamental para la cobertura sanitaria
23
Margaret Chan “Universal Coverage Is the Ultimate Expression of Fairness” (La cobertura universal es la
máxima expresión de la justicia) Ginebra, 23 de mayo de 2012,
http://www.who.int/dg/speeches/2012/wha_20120523/en/.
24
Margaret Chan, “WHO Director-General Addresses Health Promotion Conference” (La directora general de
la OMS se dirige a la Conferencia sobre la Promoción de la Salud), Helsinki, 10 de junio de 2013,
http://www.who.int/dg/speeches/2013/health_promotion_20130610/en/#.
25
OMS, “Public Web Consultation on WHO’s Engagement with Non-State Actors” (Consulta pública por
Internet sobre la participación de la OMS con actores no estatales),
http://www.who.int/about/who_reform/governance/who_reform_non_state_actors_consultation_2013.pdf.
26
Banco Mundial, “Universal Health Coverage Study Series” (Serie de estudios sobre la cobertura sanitaria
universal), http://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/universal-health-coverage-study-series.
27
J. Stephen Morrison y Nellie Bristol, “The World Bank Group” (El Grupo del Banco Mundial) en Global
Health Policy in the Second Obama Term (Política de salud mundial en el segundo mandato de Obama), ed. J.
Stephen Morrison (Washington, DC: CSIS, febrero de 2013), 80,
http://csis.org/files/publication/130214_Morrison_GHTransitionVolume_Web_FINAL.pdf.
7
universal, advierte el artículo, pero existe el riesgo de que las poblaciones más pobres y
desfavorecidas queden atrás, es por eso que, “además de medir los niveles promedio o
acumulativos de cobertura financiera y de los servicios, es fundamental contar con medidas
disgregadas por una variedad de estratificadores socioeconómicos y demográficos, como los
ingresos o la riqueza, el sexo, la edad, el lugar o la residencia, la condición de minoría y migrante,
28
entre otros aspectos” .
En sintonía con el marco de mediciones, el Banco y la OMS propusieron dos objetivos ambiciosos
para la cobertura sanitaria universal: primero, para 2020, reducir a la mitad (a 50 millones) la
proporción de personas empobrecidas como consecuencia de los gastos de salud de desembolso
directo y luego reducir el número a cero en 2030; y, segundo, para 2030, duplicar de 40 a 80 el
porcentaje de personas pobres en los países en vías de desarrollo que tienen acceso a los servicios
sanitarios básicos. Las dos organizaciones trabajarán con socios a principios de 2014 para
29
desarrollar maneras de hacer un seguimiento a estos objetivos .
El fortalecimiento de los sistemas de salud y el gobierno de los EE. UU.: la administración Obama ha
sido partidaria vocal de la cobertura sanitaria ampliada tanto en los Estados Unidos como a nivel
mundial. En 2012, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (U.S. Agency
for International Development, USAID), por mucho tiempo involucrada en las actividades de
fortalecimiento del sistema de salud a nivel internacional, estableció una Oficina de Sistemas de
Salud como punto focal para una red de expertos técnicos. El administrador adjunto para la Salud
Global de la USAID, Ariel Pablos-Méndez, es un ávido partidario de la cobertura sanitaria
universal como forma de proporcionar financiación sostenible y racional a los servicios
sanitarios. “A medida que las economías en vías de desarrollo crezcan, inevitablemente gastarán
30
más en salud”, escribió Pablos-Méndez en un blog de la USAID . “Sin una organización meditada
del sistema, sin embargo, tiende a haber una explosión de servicios privados no regulados a los
que se paga con desembolsos directos, lo que genera ineficiencias y facturas de servicios de salud
que hacen que las familias regresen a la situación de pobreza”.
Otros partidarios clave incluyen a UNICEF, la Organización Internacional del Trabajo y el Banco
Interamericano de Desarrollo, así como Alemania y Japón. Los países en vías de desarrollo
también están ayudándose entre sí. La red Joint Learning Network (JLN) para Universal Health
Coverage (Red conjunta de aprendizaje para la cobertura sanitaria universal) es una plataforma
innovadora para que los países compartan sus experiencias de implementación prácticas. La JLN
está regida por los países participantes, financiada por la Fundación Rockefeller y la Fundación
Bill & Melinda Gates. Está respaldada por una red de socios técnicos que incluye a los miembros
del Instituto de Resultados para el Desarrollo con sede en Washington, DC (véase el apéndice 2).
JLN es uno entre una variedad de proyectos de cobertura sanitaria universal financiados por la
Fundación Rockefeller, que ha sido un importante impulsor del movimiento. También financió
una serie crucial de coberturas sanitarias universales en septiembre de 2012 en la revista médica
británica The Lancet y ha otorgado subvenciones a la Organización Mundial de la Salud, incluso
para el Informe sobre la salud en el mundo de 2010 sobre la financiación de los sistemas de salud.
28
Organización Mundial de la Salud y Banco Mundial, “Progress towards Universal Health Coverage at
Country and Global Levels: A Framework” (Progreso hacia la cobertura sanitaria universal a nivel nacional y
mundial: un panorama), diciembre de 2013,
http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_WBG_DiscussionPaper_Dec2013.pdf
29
Jim Yong Kim, “Speech by World Bank Group President Jim Yong Kim at the Government of Japan-World
Bank Conference on Universal Health Coverage” (Discurso del presidente del Grupo del Banco Mundial, Jim
Yong Kim, en la Conferencia del Banco Mundial y el gobierno del Japón sobre la cobertura sanitaria
universal), 6 de diciembre de 2013, http://www.worldbank.org/en/news/speech/2013/12/06/speech-worldbank-group-president-jim-yong-kim-government-japan-conference-universal-health-coverage.
30
Ariel Pablos-Méndez, “Building the Foundations for Sustainable Health Services” (Desarrollo de las bases
para servicios de salud sostenibles), Blog Impact de USAID, 26 de septiembre de 2012,
http://blog.usaid.gov/2012/09/a-kid-in-a-candy-store-building-the-foundations-for-sustainable-healthcare/.
8
Cobertura sanitaria universal: ¿en qué consiste?
Por lo general, el gobierno es el principal protagonista en la ampliación de la cobertura como
responsable de los pagos, proveedor de servicios sanitarios o regulador de la prestación de
servicios de atención médica y los seguros privados. Al planificar sus programas, por lo general
los países ponderan tres dimensiones de la ampliación de la cobertura: quién, qué servicios y qué
31
proporción de costos se cubrirá . Debido a que reducir la carga financiera relacionada con la
salud de las personas y las familias es una prioridad de la cobertura sanitaria universal, un
componente fundamental de cualquier sistema es el desarrollo de fondos comunes financieros
destinados a la atención médica (véase el glosario, apéndice 3). El dinero que se recolecta a través
de los ingresos públicos del gobierno o de las primas se usa para pagar al menos un conjunto
básico de beneficios de salud para la mayor parte de la población posible. Los gobiernos también
deben elaborar métodos para garantizar que las poblaciones vulnerables estén recibiendo
servicios adecuados y asegurarse de que los recursos de la salud se usen de manera eficaz.
Aseguramiento de una financiación sostenible
La atención médica es costosa. Según la OMS, los costos de desembolso directo dejan a
100 millones de personas en situación de pobreza cada año. El desarrollo de mecanismos
financieros adecuados y sostenibles para los servicios sanitarios tiene el potencial, si se
administra de manera competente, no solo de reducir las dificultades financieras graves de las
personas, sino también de ofrecer una financiación más confiable para la ampliación de los
sistemas de salud.
La OMS recomienda que para ampliar la cobertura de sus poblaciones, es posible que los países
32
de ingresos bajos y medianos primero necesiten aumentar el monto de los presupuestos que
destinan a la salud. Para poder garantizar el acceso a intervenciones fundamentales, por ejemplo,
los países de bajos ingresos necesitarían gastar un promedio de 60 USD por persona, un salto
33
significativo en comparación con el promedio actual de 32 USD por persona .
Para muchos países, incrementar la eficiencia del cobro de los ingresos públicos resultará
fundamental para respaldar mayores fondos comunes financieros destinados a la salud. “Incluso
en algunos países de altos ingresos, la evasión fiscal y el cobro ineficaz de los impuestos y las
34
primas de los seguros pueden ser grandes problemas”, advierte la OMS . Además de los
impuestos sobre la nómina, muchos países han recurrido a otros métodos de recaudación de
ingresos públicos, que incluyen los impuestos a las ventas y de valor agregado, y exacciones sobre
artículos como el alcohol o el tabaco. Ghana, por ejemplo, incrementó los impuestos al consumo
por 2 a un 5 % y la financiación ahora suministra el 61 % del presupuesto para su Programa de
35
Seguro Nacional de Salud .
31
OMS, “World Health Report” (Informe sobre la salud en el mundo), 13.
El Banco Mundial categoriza las economías en función del ingreso nacional bruto (INB) per cápita. Los
países de bajos ingresos son aquellos cuyo INB per cápita es de 1035 USD o menos. El de los países con
ingresos medianos bajos es de entre 1036 y 4085 USD per cápita. El de los países con ingresos medianos altos
es de entre 4086 y 12.615 USD per cápita. Véase Banco Mundial, “How We Classify Countries” (Clasificación
de países) http://data.worldbank.org/about/country-classifications.
33
Organización Mundial de la Salud “World Health Report—Health Systems Financing: the Path to Universal
Coverage” (Informe sobre la salud en el mundo. Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la
cobertura universal), 2010, p. 10, http://www.who.int/whr/2010/en/
34
35
Gina Lagomarsino et al., “Moving Towards Universal Health Coverage: Health Insurance Reforms in Nine
Developing Countries in Africa and Asia” (Movimiento hacia la cobertura sanitaria universal: reformas del
seguro de salud en nueve países en vías de desarrollo de África y Asia), Lancet 380, edición 9845 (8 de
septiembre de 2012): 933–43.
32
9
Muchos países que han ampliado con éxito la cobertura sanitaria lo han logrado a través de
sistemas con base fiscal o sistemas de seguros de salud social obligatorios. En los sistemas con
base fiscal, los ingresos públicos generales por impuestos constituyen la principal fuente de
financiación y los gobiernos proporcionan o adquieren servicios sanitarios. En los sistemas
basados en seguros sociales, todos contribuyen: los trabajadores, los autónomos, las entidades
comerciales y el gobierno. Además de los modelos tradicionales, algunos países que ahora están
en busca de cobertura sanitaria universal lo están haciendo a través de “sistemas híbridos” únicos
que, de todas maneras, comparten características comunes que incluyen el uso de ingresos
públicos por impuestos para otorgar subsidios a determinadas poblaciones y la adopción de
36
medidas para la creación de fondos comunes de riesgo más amplios . En la mayoría de los
sistemas, aún se requiere que las personas contribuyan directamente con los costos de la atención
37
y se adquieren servicios de proveedores de atención médica públicos y privados .
El objetivo de los sistemas ampliados de cobertura consiste en crear un fondo común de recursos
para compartir el riesgo financiero entre los participantes. Eliminar la necesidad de realizar
pagos de desembolso directo en el momento de la atención es la manera más eficaz de garantizar
que las personas soliciten la atención que necesitan y no se enfrenten a presiones financieras
excesivas en el proceso. La OMS considera que los pagos de atención médica son “catastróficos” si
consumen más del 40 % del ingreso anual de una persona tras la deducción de los gastos en
alimentos. Agrega: “Es solo cuando la dependencia en los pagos directos disminuye a menos del
15 al 20 % de los gastos de salud totales [a nivel nacional] que la incidencia de una catástrofe
38
financiera disminuye de manera rutinaria a niveles insignificantes” .
Muchos sistemas de financiación de la salud dependen de los fondos cobrados a través del
empleo, pero este método suele ser complicado y poco confiable en los países en vías de
desarrollo. Muchos países de ingresos bajos y medianos cuentan con grandes sectores informales:
partes de la población que trabajan fuera de la economía oficial. Por ejemplo, la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) calcula que un 83,5 % de la población en India tiene empleo en
39
entidades comerciales no registradas . Estas poblaciones no solo no están disponibles para
contribuir con los fondos comunes financieros del estado, sino que también resulta difícil
supervisarlas para garantizar que estén recibiendo los beneficios de salud necesarios.
Además de la financiación de los servicios sanitarios por parte del gobierno, muchos países
cuentan con opciones de seguros privados, que incluyen seguros de salud basados en la
comunidad y microseguros que permiten a los inscritos contribuir de manera voluntaria a fondos
comunes de pago anticipado para la atención médica. Especialmente en las primeras etapas de la
evolución de un país hacia la cobertura sanitaria universal, a menudo los programas
gubernamentales no están bien desarrollados e intervienen otras opciones de seguros. Esto está
ocurriendo particularmente en países con una clase media en crecimiento que está comenzando a
40
exigir más opciones de pago anticipado .
Incluso para las poblaciones para las que el gobierno paga la mayor parte de los servicios, los
seguros privados suelen cubrir las deficiencias. En los Estados Unidos, por ejemplo, Medicare
brinda una variedad de cobertura para quienes son mayores de 65, pero muchos inscritos
36
Ibid.
WHO, “Technical Briefs for Policy-Makers: Achieving Universal Health Coverage: Developing the Health
Financing System” (Textos de referencia técnica para formuladores de políticas. Logro de la cobertura
sanitaria universal: desarrollo del sistema financiero de salud), 2005, 2,
http://www.who.int/health_financing/pb_1.pdf.
38
39
Departamento de Estadísticas de la OIT, “Statistical Update on Employment in the Informal Economy”
(Actualización estadística sobre el empleo en la economía informal), junio de 2012,
http://laborsta.ilo.org/applv8/data/INFORMAL_ECONOMY/2012-06-Statistical%20update%20-%20v2.pdf.
40
Comunicación de la autora con Jorge Coarasa, economista principal, Banco Mundial, 11 de noviembre de
2013.
37
10
también pagan el seguro privado “Medigap”, que cubre aquello no incluido en el programa. Una
situación similar ocurre en el Canadá, donde la financiación pública representa el 71 % de los
gastos en salud totales, pero los planes de salud privados cubren aproximadamente a dos tercios
de la población para brindar beneficios como atención de la vista, atención dental y
41
medicamentos recetados .
No obstante, la función del seguro privado es uno de los aspectos más polémicos de la ampliación
de la cobertura sanitaria. Como explica el economista principal del Banco Mundial Jorge Coarasa,
“Quienes respaldan una cobertura de seguros de salud ampliada afirman que brinda acceso a la
atención y evita las extensas listas de espera, la atención de baja calidad y la indecencia que a
menudo padecen las familias que hacen uso de los servicios públicos suministrados por los
ministerios de salud” mientras que “los opositores denigran los seguros de salud como algo nocivo
que se debe evitar a cualquier precio. Para ellos, los seguros de salud desvían los escasos recursos
de los pobres y generan un consumo excesivo de atención, lo que produce un aumento en los
costos (en especial, los administrativos), el fraude y el abuso… y, en última instancia, un sistema
42
de atención médica no equitativo” .
La organización humanitaria Oxfam, por ejemplo, recomienda la financiación fiscal y el cobro de
las primas solamente a los trabajadores del sector formal, complementados con ayuda
internacional; según lo explica Oxfam, “Los países que más han progresado hasta la fecha han
adoptado los principios de equidad y universalidad, mediante el rechazo de planteamientos que
43
cobran las primas del seguro a quienes son demasiado pobres para pagar” .
Selección del paquete de beneficios adecuado
Al desarrollar paquetes de beneficios, la OMS insta a la inclusión de servicios sanitarios para el
VIH, la tuberculosis, el paludismo, las enfermedades no contagiosas, la salud mental, la salud
sexual reproductiva y la salud infantil, pero reconoce que “el dilema para la mayoría de los
países, en particular los países de bajos ingresos, es que no son capaces de proporcionar a todas
44
las personas todos los servicios sanitarios que estas necesitan a un precio asequible” .
Los países deberían esforzarse por prestar un número de servicios cada vez mayor con el paso del
tiempo y, a su vez, reducir los costos de desembolso directo para los pacientes, explica la
organización.
Un ejemplo de un país que está introduciéndose paulatinamente en una mayor cobertura de
servicios es Tailandia. Tailandia, un país de medianos ingresos, inició la cobertura de servicios
sanitarios fundamentales a principios del año 2000 e incrementó la cantidad de personas que
41
Sara Allin, “The Canadian Health Care System, 2012” (El sistema de atención médica canadiense, 2012) en
International Profiles of Health Care Systems, 2012, ed. Sarah Thomson et al. (Nueva York: Commonwealth
Fund, noviembre de 2012),
http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2012/Nov/1645_Squires_intl_
profiles_hlt_care_systems_2012.pdf.
42
Jorge Coarasa, “Scaling Up Affordable Health Insurance: Same Dish, Many Different Recipes” (Ampliar los
seguros de salud asequibles: muchas recetas diferentes para el mismo plato), Blogs del Banco Mundial, 25 de
septiembre de 2013, http://blogs.worldbank.org/voices/scaling-affordable-health-insurance-same-dish-manydifferent-recipes.
43
Ceri Averill, “Universal Health Coverage: Why Health Insurance Schemes Are Leaving the Poor Behind”
(Cobertura sanitaria universal: por qué los seguros de salud están dejando atrás a las personas pobres),
Oxfam, 9 de octubre de 2013, 4, http://www.oxfam.org/sites/www.oxfam.org/files/bp176-universal-healthcoverage-091013-en_.pdf.
44
OMS, “Questions and Answers on Universal Health Coverage” (Preguntas y respuestas acerca de la
cobertura sanitaria universal), www.who.int/contracting/documents/QandAUHC.pdf.
11
45
reciben cobertura en 47 millones . En un principio, ofrecía medicamentos recetados, atención
ambulatoria y hospitalización sin costo alguno, así como servicios más costosos que incluían
46
radioterapia, cirugías y cuidados intensivos . La cobertura ha aumentado con el tiempo; los
nuevos beneficios han incluido fármacos antirretrovirales para el VIH en 2004 y terapia de
47
reemplazo de riñón para pacientes con enfermedad renal terminal en 2008 . Sin embargo, esta
historia de buenas noticias también es cautelar: satisfacer la demanda de terapia de reemplazo de
riñón podría consumir más del 12 % del presupuesto del Programa de cobertura universal de
48
Tailandia y amenazarlo con una crisis financiera .
Los beneficios incluidos en los programas de cobertura sanitaria deben ser integrales, priorizar la
atención primaria y de prevención, y abordar las enfermedades más prevalentes en el área que se
tiene en consideración. De manera ideal, tal como lo postula la OMS, “Las decisiones acerca de los
servicios que pueden garantizarse inicialmente a la población, y cuáles deben incorporarse con el
49
paso del tiempo, se basan en la necesidad de las personas, la opinión pública y los costos” .
Pero con demasiada frecuencia, como Amanda Glassman y Kalipso Chalkidou escriben para el
Centro para el Desarrollo Global, el proceso de decisión de cuáles serán las coberturas está mucho
más politizado: “Los proveedores de atención sanitaria, los encargados de formular las políticas y
los médicos continuamente toman decisiones de vida o muerte acerca de qué tipo de pacientes
reciben qué intervenciones, cuándo y a qué costo. Estas decisiones, tan trascendentes como son, a
menudo son consecuencia de procesos ad hoc poco transparentes impulsados más por inercia y
50
grupos de intereses que por la ciencia, la ética y el interés público” . Como ejemplo, comentaron
que solo el 44 % de los niños de uno a dos años de edad en la India tienen todas las vacunas, pero
la cirugía a corazón abierto está subvencionada en los hospitales públicos nacionales.
Los expertos en políticas de salud están instando a la adopción de enfoques más racionales
respecto de la toma de decisiones sobre beneficios que implican análisis de costos-beneficios,
análisis del impacto presupuestario y un proceso más deliberativo para garantizar que los
51
servicios cubiertos proporcionen los mejores resultados de salud por el dinero invertido .
Acercamiento a las poblaciones vulnerables
Otro componente clave en el movimiento hacia la cobertura sanitaria universal es garantizar que
los beneficios lleguen a las personas que más los necesitan: los pobres, los vulnerables y los
marginados que, por lo general, tienen el peor acceso a los servicios sanitarios, a menudo pagan
costos de desembolso directo en el momento de la atención y tienen más probabilidades de omitir
la atención necesaria o caer en la pobreza si buscan dicha atención.
Japón y muchos países europeos de altos ingresos comenzaron sus ampliaciones de cobertura con
trabajadores del sector formal “que son fáciles de identificar y cuyo ingreso habitual es
45
Apiradee Treerutkuarkul, “Thailand: Health Care for All, At a Price” (Tailandia: atención médica para
todos, a un determinado precio), Boletín de la Organización Mundial de la Salud 88, n.º 2 (Febrero de 2010),
http://www.who.int/bulletin/volumes/88/2/10-010210/en/.
46
Ibid.
47
Sripen Tantivess et al., “Universal Coverage of Renal Dialysis in Thailand: Promise, Progress, and
Prospects” (Cobertura universal de diálisis renal en Tailandia: promesa, progreso y perspectivas) BMJ 346
(Enero de 2013): 1462, http://www.bmj.com/content/346/bmj.f462.
48
Treerutkuarkul, “Thailand” (Tailandia).
49
OMS, “Questions and Answers on Universal Health Coverage” (Preguntas y respuestas acerca de la
cobertura sanitaria universal), www.who.int/contracting/documents/QandAUHC.pdf.
50
Amanda Glassman y Kalipson Chalkidou, Priority-Setting in Health: Building Institutions for Smarter Public
Spending (El establecimiento de prioridades en salud - Construir instituciones para un gasto público más
inteligente) (Washington, DC: Centro para el Desarrollo Global, junio de 2012),
http://www.cgdev.org/sites/default/files/1426240_file_priority_setting_global_health_FINAL_0.pdf.
51
Ibid.
12
52
relativamente fácil de fiscalizar” pero, como advierte la OMS, este método puede derivar en una
mayor fragmentación, y la exigencia de más beneficios o menores pagos por parte de aquellos ya
cubiertos, mientras que aquellos que carecían de cobertura en primer lugar continúan sin poder
gozar de esta. Además de garantizar que los servicios de calidad estén disponibles de manera
conveniente, llegar a aquellos que más necesitan cobertura puede requerir que se ofrezca
atención sin costo alguno a las personas que no están en condiciones de contribuir. Pero incluso
así, los países tienen dificultades para determinar quiénes son los más vulnerables, especialmente
en el sector informal, y cómo llegar a ellos con la cobertura. Las opciones incluyen fondos de
participación, subsidios para las primas de los seguros de salud, vales para atención médica y
transferencias de efectivo. México, por ejemplo, fue pionero con Oportunidades, que ofrece
transferencias condicionales en efectivo a los pobres que buscan atención en dependencias
públicas. El programa proporcionó salud y otros beneficios a 25 millones de mexicanos de bajos
53
ingresos, casi todos ellos mujeres y casi un 70 % con residencia en zonas rurales .
Uso eficiente de los recursos
Uno de los mayores desafíos en el establecimiento y el sostenimiento de la cobertura sanitaria
universal es el uso eficiente de los escasos recursos de salud. Los antecedentes muestran que la
demanda de servicios sanitarios casi siempre supera la capacidad o el deseo de una sociedad de
pagar por ellos. Incluso en los países más ricos, los costos de los servicios sanitarios aumentan
más que la inflación en general. En la mayoría de los países de la OCDE, los gastos de salud se han
54
incrementado más rápido que el crecimiento económico desde la década de 1970 .
“Si bien algunos países pierden más que otros, la mayoría, si no todos, no logran explotar por
completo los recursos disponibles, ya sea a través de una obtención ejecutada de manera
deficiente, el uso irracional de la medicina, recursos técnicos y humanos asignados y
55
administrados erróneamente, o administración y financiación fragmentadas”, informa la OMS .
56
Proyecta que entre el 20 y el 40 % de los recursos que se gastan en salud se desperdician . Las 10
causas principales de la ineficacia del sistema de salud según la OMS son las siguientes:
1. Infrautilización de medicamentos genéricos y precios de medicamentos más altos de lo
necesario
2. Uso de medicamentos de baja calidad y falsificados
3. Uso inadecuado e ineficaz de los medicamentos
4. Suministro o uso excesivo de los equipos y los servicios de atención médica
5. Mezcla inadecuada o costosa de trabajadores de la salud y trabajadores desmotivados
6. Admisiones y tiempo de permanencia inadecuados en los hospitales
7. Tamaño inadecuado de los hospitales
52
Banco Interamericano de Desarrollo, “Mexico to Receive $600 Million in IDB Financing for Oportunidades
Program” (México recibe 600 millones de USD del BID para el Programa Oportunidades), comunicado de
prensa, 5 de septiembre de 2013, http://www.iadb.org/en/news/news-releases/2013-09-05/oportunidadesprogram-for-mexico,10557.html.
54
OCDE, “Health: Spending Continues to Outpace Economic Growth in Most OECD Countries” (Salud: el gasto
continúa superando el crecimiento económico en la mayoría de los países de la OCDE), 30 de junio de 2011,
http://www.oecd.org/newsroom/healthspendingcontinuestooutpaceeconomicgrowthinmostoecdcountries.ht
m.
55
56
Ibid., 15.
53
13
8. Errores de medicina y calidad de atención insuficiente
9. Desperdicio, corrupción y fraude
10. Mezcla ineficaz o nivel inadecuado de intervenciones de atención médica
57
El costo, la seguridad y la disponibilidad de los productos farmacéuticos son elementos
fundamentales de una cobertura sanitaria universal sostenible. La OMS mantiene listas de
“medicamentos esenciales” en función de la relevancia para la salud pública, la evidencia en la
58
seguridad y la eficacia, y la rentabilidad relativa. Casi todos los países tienen su propia versión
59
de una lista de medicamentos esenciales que usan al desarrollar los planes de beneficios . Si bien
se puede prever que los países de ingresos bajos se centren en la adquisición asequible de los
medicamentos esenciales, que en su mayoría son genéricos, los países de ingresos medianos
estarán en el mercado de tratamientos vanguardistas de mayor costo.
Los expertos en salud pública alientan el desarrollo de mecanismos que ayuden a los países a
juzgar con transparencia qué medicamentos son más importantes y rentables para sus
poblaciones. Pero una vez más, es probable que haya tensiones. Los proveedores de atención
médica de muchos lugares obtienen al menos parte de sus ingresos de la venta de medicamentos.
Además, el sector de producción farmacéutica está preocupado por que los presupuestos
nacionales para medicamentos puedan reducirse indiscriminadamente para lograr ahorros en los
costos. Insta a que los medicamentos no se vean únicamente como un origen del costo sino como
60
formas que ayudan a evitar otras intervenciones médicas más costosas . También solicita que las
normativas y los procedimientos de establecimiento de precios y reembolso de los medicamentos
61
sean transparentes y permitan los aportes y la apelación de los fabricantes .
Los países también deben determinar la manera más eficaz para diseñar los pagos, de modo que
los proveedores de atención médica brinden la atención adecuada, necesaria y de alta calidad a
los pacientes, pero no reciban incentivos de ganancias por realizar tratamientos en exceso. Como
señala el economista del Banco Mundial Adam Wagstaff, incorporar personas a los sistemas de
pago mediante cargo por servicio, en el que se realizan pagos por todos los servicios
proporcionados, en realidad puede resultar contraproducente para el objetivo de la cobertura
sanitaria universal; el método de pago tiende a aumentar los costos y podría hacer que los
62
pacientes paguen el mismo costo de desembolso directo o uno superior . En los Estados Unidos,
los legisladores han intentado hacer la transición de los programas de salud federales a un
sistema diferente del de la atención del tipo cargo por servicio. En la década de 1980, Medicare
instituyó un método de pago hospitalario que proporcionaba compensación por paciente en
función de los costos promedio para el tratamiento de pacientes con un diagnóstico similar. Otros
países, entre los que se incluye China, también están usando el sistema de pago. (Véase el
apéndice 4 para obtener más información sobre China).
57
Ibid., 63.
OMS, “WHO Model Lists of Essential Medicines” (Lista Modelo de Medicamentos esenciales de la OMS),
http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
59
Grupo de Tareas sobre el desfase en el logro de los ODM, Delivering on the Global Partnership for Achieving
the Millennium Development Goals (Cumplimiento con la asociación mundial para lograr los Objetivos de
Desarrollo del Milenio), Informe del Grupo de Tareas sobre el desfase en el logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio 2008 (Nueva York: Organización de las Naciones Unidas, 2008), 36,
http://www.undp.org/content/dam/turkey/docs/Publications/mdgs/MDG+Gap+Task+Force+Report+2008.pdf.
60
Comunicación de la autora con Investigadores y Productores Farmacéuticos de América, 11 de diciembre
de 2013.
61
Ibid.
62
Comunicación de la autora con Adam Wagstaff, gerente de investigaciones, Desarrollo Humano y Servicios
Públicos, Banco Mundial, 22 de noviembre de 2013.
58
14
Fortalecimiento de los sistemas de salud
Un sistema de atención médica seguro, eficaz y accesible constituye el pilar de la cobertura
sanitaria universal, pero el establecimiento de sistemas integrales que proporcionen la atención
de la calidad necesaria a todas las poblaciones ha sido una lucha constante en los países de
ingresos bajos y medianos. En muchos lugares, los sistemas de salud carecen de los recursos
humanos, los suministros y la infraestructura adecuados.
La cobertura sanitaria universal tiene el potencial de proporcionar recursos adicionales para el
fortalecimiento de los sistemas de salud. Pero como explica Sujatha Rao, ex secretaria principal
del Ministerio de Bienestar de la Familia y Salud de la India, la suposición de que con el
suministro de cobertura, los servicios estarán disponibles para satisfacer la demanda “no es
válida en países como la India, que no solo cuentan con sistemas de salud fracturados con
grandes brechas en el suministro y la infraestructura (como laboratorios, salas de parto, equipos
y recursos humanos), sino que también tienen la carga de presentar enfermedades contagiosas
63
que requieren de un componente sustancial de salud preventiva” . Rao argumenta que para que
un sistema de cobertura sanitaria universal sea exitoso, los países deben establecer estándares de
atención y garantizar su cumplimiento. (Véase el apéndice 5 para obtener más información sobre
la India).
Eso constituirá un desafío en los países en los que un sector privado no regulado en gran medida
proporciona muchos servicios de atención médica, con proveedores de atención médica que
oscilan entre especialistas médicos altamente capacitados y curanderos tradicionales, y
64
disparidades significativas en el acceso . En el África subsahariana, por ejemplo, el sector
privado proporciona alrededor de la mitad de la atención. Para los más pobres, la proporción de
aproximadamente un 45 % de los servicios privados está a cargo de proveedores informales,
mientras que para los más ricos esa cifra es solo del 16 %. En el sureste de Asia, los proveedores
privados suministran el 66 % de la atención. La proporción del cuarenta y cinco por ciento de la
atención privada a la que acceden los más pobres está a cargo de médicos con capacitación
65
informal, mientras que para los más ricos la cifra es del 8 % . Los problemas que surgen de un
sector privado no regulado incluyen el uso indebido de medicamentos y la falta de vínculos con
niveles de atención más altos con fines de remisión.
La regulación de los servicios sanitarios es un área que recibe atención insuficiente, según David
Peters de la Universidad de Johns Hopkins y Gerald Bloom del Instituto de Estudios sobre el
Desarrollo, pero es un componente importante para el logro de la cobertura sanitaria universal.
“Introducir el orden en los mercados de salud no regulados necesitará de amplias alianzas que
vayan más allá de los gobiernos y los profesionales de la salud”, argumentan. “Estas deben incluir
grupos de ciudadanos, compañías farmacéuticas, compañías de telecomunicaciones y tecnología
de la información, y asociaciones de proveedores de atención médica informales. Dichas alianzas
podrían coordinar sistemas de vigilancia de enfermedades, redes de información para el
establecimiento de precios y el aprovisionamiento de fármacos de calidad, y mecanismos de
66
remisión de pacientes” .
63
Meredith Kimball, “Critical Policy Decisions on the Pathway to Universal Health Coverage: Part 1”
(Decisiones fundamentales sobre políticas en el recorrido hacia la cobertura sanitaria universal: parte 1),
UHC Forward, 24 de marzo de 2012, http://uhcforward.org/blog/2012/mar/21/critical-policy-decisionspathway-universal-health-coverage-part-i?print.
64
David Peters y Gerald Bloom, “Bring Order to Unregulated Health Markets” (Establecimiento del orden en
los mercados de salud no regulados) Nature 487 (Julio de 2012): 163–65.
65
Dominic Montagu, “Private Healthcare in Developing Countries” (Atención médica privada en los países en
vías de desarrollo), Universidad de California en San Francisco, http://ps4h.org/globalhealthdata.
66
Peters y Bloom, “Bring Order to Unregulated Health Markets” (Establecimiento del orden en los mercados
de salud no regulados).
15
A medida que los gobiernos regulan cada vez más el sector privado, algunos expertos admiten
que deben reconocer la importante función que dichos proveedores desempeñan actualmente en
la atención médica, incluso los proveedores con capacitación informal. Algunos países están
trabajando para conectar a los curanderos tradicionales y otros proveedores informales con los
67
sistemas de salud formales y para establecer estándares de práctica . Otros están usando
programas para capacitar de manera gradual a los trabajadores con capacitación informal, a fin
68
de cumplir con un determinado nivel de competencia .
Otros expertos argumentan que aumentar la provisión de servicios sanitarios del sector privado
es desacertado. El economista de la Universidad de Columbia, Jeffrey Sachs, argumenta que los
problemas asociados con los servicios públicos (listas de espera, demoras por cuestiones
tecnológicas y falta de competencia) podrían mitigarse con la financiación adecuada de los
servicios sanitarios del gobierno con la ayuda de asistencia internacional. Un gran sector privado,
afirma, tiene el potencial de inflar los costos de la atención médica y de crear presión para
69
satisfacer las necesidades de la clase media en lugar de las de los pobres .
Cobertura sanitaria universal: ¿el futuro de la salud
mundial?
Poner servicios sanitarios asequibles y de calidad a disposición de toda una comunidad es una
tarea difícil, que conlleva una variedad de recursos y desafíos de implementación y requiere de
voluntad política continua. Sin embargo, como la directora general de la OMS, Margaret Chan,
pone de relieve, “cada país, en cualquier nivel de desarrollo y con cualquier nivel de recursos,
70
puede adoptar medidas inmediatas y sostenibles en esa dirección” .
Todos los países abordarán el asunto de su propia manera según sus arreglos de cobertura
actuales y sus sistemas de salud, recursos, historia y entornos políticos. La mayoría de los países
de ingresos medianos estarán posicionados para moverse con mayor celeridad que los países de
ingresos más bajos. Algunos países necesitarán ayuda internacional para progresar. Todos los
países necesitarán involucrarse en negociaciones activas y transparentes con todos los
componentes del sistema de salud, privado y público, para garantizar que los servicios lleguen a
la mayor cantidad de la población posible y se haga el mejor uso de los recursos disponibles.
Si bien la cobertura sanitaria universal continuará siendo un trabajo en progreso en muchos
lugares durante muchos años, una mayor atención a asuntos como el aumento de los gastos de
salud, la mejora de los sistemas fiscales, el fortalecimiento de los sistemas de salud y una mayor
equidad resultarán beneficiosos no solo en una mejora de la salud, sino para el desarrollo
humano de manera más generalizada.
67
Cathy Majtenyi, “Kenya Considers Policy to Regulate Traditional Medicines” (Kenia considera política para
regular los medicamentos tradicionales), Voice of America, 29 de mayo de 2012,
http://www.voanews.com/content/kenya-considers-policy-to-regulate-traditional-medicines/1120662.html.
68
Comunicación de la autora con Jorge Coarasa, economista principal, Banco Mundial, 11 de noviembre de
2013.
69
Jeffrey Sachs, “Achieving Universal Health Coverage in Low-Income Settings” (El logro de la cobertura
sanitaria universal en entornos de bajos ingresos), Lancet 380, edición 9845 (8 de septiembre de 2012): 944–
47.
70
Margaret Chan, “More Countries Move Towards Universal Health Coverage: Opening Statement at the
International Forum on Universal Health Coverage” (Más países se mueven hacia la cobertura sanitaria
universal: declaración inaugural en el Foro Internacional sobre Cobertura Sanitaria Universal), 2 de abril de
2012, http://www.who.int/dg/speeches/2012/universal_health_coverage_20120402/en/.
16
Apéndices
1. Cobertura sanitaria universal y objetivos de desarrollo mundial
71
Con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) acercándose a la recta final en el año 2015,
los países, los grupos de la sociedad civil y las organizaciones internacionales están determinando
la próxima agenda de desarrollo mundial. La OMS y el Banco Mundial argumentan que incluir la
cobertura sanitaria universal como objetivo alentaría el progreso continuo sobre asuntos
específicamente incluidos en los ODM, como el VIH/SIDA, la tuberculosis y el paludismo, y la salud
materna y del bebé, a la vez que garantizaría la atención en nuevas prioridades de salud, como
las enfermedades no contagiosas.
En diciembre de 2012, la Asamblea General de las Naciones Unidas dictaminó una resolución,
72
respaldada por los Estados Unidos , que alentaba a los estados a reconocer los vínculos entre la
cobertura sanitaria universal y otras dimensiones de la política exterior, que incluyen la cohesión
y la estabilidad, el crecimiento inclusivo y equitativo, y la sostenibilidad de los mecanismos
nacionales de financiación de la salud. Asimismo, la resolución recomendaba que la cobertura
sanitaria universal “se tuviera en consideración” en las discusiones de la agenda para el
desarrollo después de 2015. Hay otros que también defienden la cobertura sanitaria universal
como objetivo, entre los que se incluyen los ministros de Relaciones Exteriores del Brasil, Francia,
73
Indonesia, Noruega, el Senegal, Sudáfrica y Tailandia .
Sin embargo, preocupa que el concepto de cobertura sanitaria universal no es lo suficientemente
74
específico ni mensurable para ser eficaz como objetivo de desarrollo . En su documento de
informes y recomendaciones de mayo de 2012, el influyente Grupo de Alto Nivel en la agenda
para el desarrollo después de 2015 usó la frase “Garantizar vidas saludables” como su objetivo de
salud ilustrativo, que se medirá a través de marcadores específicos como el cese de muertes
evitables de bebés y niños, el aumento de los índices de vacunación y la disminución de la
75
mortalidad materna . Continúan negociaciones sobre los objetivos de desarrollo después de
2015; la Asamblea General de las Naciones Unidas tomará la decisión final en septiembre de 2015.
71
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio se derivaron de una declaración adoptada en septiembre de 2000
por 189 estados miembros de las Naciones Unidas. Se les atribuye la ayuda para canalizar mayores caudales
de ayuda y la atención de los países a las cuestiones de desarrollo priorizadas por los objetivos. Existen tres
objetivos específicos relacionados con la salud: ODM 4 aboga por reducir la mortalidad infantil; ODM 5, por
mejorar la salud materna; y ODM 6, por combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Para
obtener más información, véase Nellie Bristol, Do UN Global Development Goals Matter to the United States?
(¿Le importan a los Estados Unidos los objetivos de desarrollo mundial de las Naciones Unidas?) (Washington,
DC: CSIS, mayo de 2013), http://csis.org/publication/do-un-global-development-goals-matter-united-states.
72
Asamblea General de las Naciones Unidas, “Global Health and Foreign Policy” (Salud mundial y política
exterior), Resolución A/67/L.36, 6 de diciembre de 2012,
http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/67/L.36.
73
Pascal Canfin et al., “Our Common Vision for the Positioning and Role of Health to Advance the UN
Development Agenda beyond 2015” (Nuestra visión común para el posicionamiento y la función de la salud
para promover la agenda para el desarrollo de las Naciones Unidas después de 2015), Lancet 381, edición
9881 (28 de mayo de 2013): 1885–86.
74
Amanda Glassman et al., “A Post 2015 Development Goal for Health—Should It Be Universal Health
Coverage?” (Un objetivo de desarrollo después de 2015 para la salud: ¿debería ser la cobertura sanitaria
universal?), Blogs de BMJ Group, 25 de septiembre de 2012, http://blogs.bmj.com/bmj/2012/09/25/amandaglassman-et-al-a-post-2015-development-goal-for-health-should-it-be-universal-health-coverage/.
75
Grupo de Alto Nivel de Personas Eminentes, A New Global Partnership: Eradicate Poverty and Transform
Economies through Sustainable Development (Una nueva asociación mundial: erradicación de la pobreza y
transformación de las economías a través de un desarrollo sostenible), informe del Grupo de Alto Nivel de
Personas Eminentes en la agenda para el desarrollo después de 2015 (Nueva York: Naciones Unidas, mayo de
2013), http://www.post2015hlp.org/wp-content/uploads/2013/05/UN-Report.pdf.
17
2. Red Joint Learning Network for Universal Health Coverage
En los márgenes de la Asamblea Mundial de la Salud de 2009, un reducido grupo de países
enfrentados con problemas de implementación de la cobertura sanitaria universal compartieron,
de manera informal, sus experiencias. Al darse cuenta de que se enfrentaban a desafíos similares,
decidieron realizar un diálogo continuo. Ese fue el nacimiento de la red Joint Learning Network
(JLN) for Universal Health Coverage, que cuenta con el respaldo de la Fundación Rockefeller y de
la Fundación Bill & Melinda Gates.
La JLN ofrece oportunidades de aprendizaje e intercambio de información (reuniones, seminarios
web, visitas de estudios) a funcionarios de la salud de nueve países de Asia y África que están
comprometidos con el objetivo de la cobertura sanitaria universal. La red se ampliará a otros
países en 2014.
Los funcionarios de salud del país comparten experiencias en la implementación y el diseño de
los programas, mediante el análisis de enfoques innovadores ante asuntos como la inscripción de
los beneficiaros, el registro, la tecnología de la información, la mejora de la calidad y los pagos a
los proveedores. “Tener personas con el mismo nivel de desarrollo económico que estén
aprendiendo unas de otras es muy importante”, admitió Tran Van Tien del Ministerio de Salud del
76
Vietnam . Las cuestiones de implementación a las que se enfrentan los países van desde quiénes
deben incluirse en los programas de cobertura ampliada hasta las formas de identificar a los
pobres. Otros aspectos desafiantes para los países son lograr la participación del sector informal
en el pago de los impuestos; las alternativas para recaudar fondos para la salud; y cómo
estructurar los acuerdos de compra, de modo que los proveedores de atención médica reciban
una compensación efectiva por proporcionar atención adecuada y rentable. La red ha conseguido
asistencia técnica de una variedad de organizaciones, que incluyen el Instituto para el
Mejoramiento de la Salud, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino
Unido, PATH, PharmAccess, el Instituto de Resultados para el Desarrollo, la OMS y el Banco
Mundial.
76
Joint Learning Network for Universal Health Coverage, “About” (Acerca de nosotros),
http://jointlearningnetwork.org/countries.
18
3. Glosario
Paquete de beneficios: servicios cubiertos por un plan de seguros de salud y las condiciones financieras
de dicha cobertura, que incluyen la participación en los costos y las restricciones en los montos de los
servicios.
Copago: dinero que una persona debe pagar por los servicios, por lo general especificado como un monto
absoluto: un cargo predeterminado (fijo) que una persona paga por el servicio de atención médica,
además de lo que cubre el seguro.
Contención de costos: método para evitar que los costos de la atención médica aumenten más allá de un
nivel establecido mediante el control o la reducción de la ineficiencia y el despilfarro en el sistema de
atención médica.
Rentabilidad: eficacia de un programa para lograr los resultados de intervención determinados en
relación con los costos del programa.
Participación en los costos: esto ocurre cuando los usuarios de un plan de atención médica comparten
los costos de la atención médica. Los deducibles, el coseguro y los copagos son ejemplos de la
participación en los costos.
Cobertura: una compañía aseguradora o el gobierno pagan los costos de atención médica de una
persona.
Cargo por servicio: el proveedor de atención médica recibe un pago en función de los servicios
prestados.
Sector formal: parte de la economía o de la sociedad que está registrada por las autoridades y sujeta a
normativas y estándares.
Sistema de salud: personas, instituciones y recursos organizados como un todo de conformidad con las
políticas establecidas para mejorar la salud de la población a la que prestan servicios, a la vez que
responden a las expectativas legítimas de las personas y las protegen contra el costo de la insalubridad a
través de una variedad de actividades cuya intención principal es mejorar la salud. Conjunto de
elementos y sus relaciones en un todo complejo, diseñado para prestar servicios a las necesidades
sanitarias de la población. Los sistemas de salud cumplen con tres funciones principales: provisión de
atención médica, tratamiento justo para todos y la satisfacción de las expectativas no relacionadas con la
salud de la población. Estas funciones se desempeñan en la búsqueda del logro de tres objetivos: salud,
receptividad y financiación justa.
Sector informal: parte de la economía o de la sociedad que no está registrada por las autoridades y, ya
sea con exclusión legal o sin ella (de jure o de facto), no está sujeta a las normativas públicas ni se
beneficia de los bienes o los servicios públicos. Por ejemplo, el respaldo proporcionado por familiares,
amigos y miembros de una comunidad en momentos de pérdida o enfermedad de manera efectiva
conforma un mecanismo informal de protección de riesgos. A pesar de la suposición de que dicha
atención se otorga de manera voluntaria, en algunos casos (por ejemplo, al brindar atención a niños en
cuidado tutelar) en realidad se puede realizar un pago.
Enfermedad no contagiosa: problema médico que no mejorará, dura para toda la vida o reaparece.
Pago de desembolso directo (Out-of-pocket, OOP): cargo pagado por el consumidor de servicios
sanitarios directamente al proveedor en el momento de la prestación de los servicios.
Compra mancomunada de seguro: los proveedores de atención médica agrupan los riesgos de atención
médica de un grupo de personas para hacer que los costos individuales sean predecibles y manejables.
Para que los arreglos de la cobertura sanitaria funcionen bien, el fondo común de riesgo debe mantener
un equilibrio entre las personas con alto y bajo riesgo, de modo que los costos previstos para el fondo
común sean razonablemente predecibles para la compañía aseguradora y relativamente estables con el
paso del tiempo.
Seguro social: plan obligatorio en el que los participantes tienen pleno derecho a obtener determinados
beneficios. El plan está administrado por una agencia gubernamental estatal o federal que tiene como
finalidad proporcionar un estándar de vida mínimo para los grupos con ingresos más bajos y medianos.
El Seguro Social, la compensación por desempleo, entre otros, son programas de seguro social.
__________________
Fuentes: Joint Learning Network for Universal Health Coverage, “Health Insurance Terms Glossary” (Glosario de términos
sobre seguros de salud), 2014, http://www.jointlearningnetwork.org/health-insurance-glossary; y Fundación Familia Kaiser,
“Health Reform Glossary” (Glosario sobre la reforma de salud), 2014, http://kff.org/glossary/health-reform-glossary/.
19
4. China
China ha progresado a pasos agigantados hacia la ampliación de la atención médica para sus
ciudadanos, a partir de su Plan de reforma de tres años en 2009, que autorizaba una infusión de
125.000 millones de USD en mejoras focalizadas en los seguros médicos; medicamentos esenciales;
reformas en hospitales públicos; proporción de atención primaria; y servicios de salud pública
con el objetivo de llegar a la cobertura sanitaria universal en 2020. El plan es una “tarea masiva”,
77
de acuerdo con el Banco Mundial, que requiere de coordinación entre 15 ministerios nacionales .
78
China comenzó, adrede, con un conjunto de beneficios “superficiales” con planes de ampliación.
Inicialmente, varios de los programas cubrieron únicamente servicios para pacientes
hospitalizados, pero desde finales de 2010, la cobertura se ha ampliado gradualmente a la
atención ambulatoria. Todavía, hasta 2010, los beneficiarios debían responsabilizarse de más de
79
la mitad de los costos como pacientes hospitalizados y del 60 al 70 % de los costos ambulatorios ,
y las reformas de pagos en el hospital han tenido el efecto de alentar a los hospitales a dar el alta
80
antes o incluso a rechazar la admisión de pacientes enfermos para controlar los costos .
Si bien China ahora proporciona al menos cierta cobertura a más del 95 % de la población, las
reformas de la salud china tienen problemas en las áreas de distribución de recursos, normativas
y responsabilidad, recursos humanos y tecnología de la información. Además, el Banco advierte,
“el sistema de financiación y de prestación actual lucha por transformar los aportes financieros
81
en atención efectiva, eficiente y de calidad” . Los cálculos indican que los costos de atención
médica podrían llegar a 1 billón de USD en 2020, o a aproximadamente un 7 % del PIB, lo que
82
amenazaría los gastos deficitarios de los fondos de los seguros de salud en 2017 .
No obstante, los expertos en salud alaban los intentos ambiciosos de China relacionados con la
reforma de salud a pesar de que afirman que es posible que se necesiten ajustes y, quizás, un
plazo más razonable.
77
Lilin Liang y John C. Langenbrunner, The Long March to Universal Coverage: Lessons from China (La larga
marcha hacia la cobertura universal: lecciones desde China), Serie de Estudios UNICO n.º 9 (Washington, DC:
Banco Mundial, enero de 2013), v, http://wwwwds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2013/02/01/000356161_20130201172145/Re
ndered/PDF/749600NWP0CHIN00Box374316B00PUBLIC0.pdf.
78
Winnie Chi-Man Yip et al., “Early Appraisal of China’s Huge and Complex Health Care Reforms”
(Valoración prematura de las grandes y complejas reformas de la atención médica en China), Lancet 379,
edición 9818 (3 de marzo de 2013): 833–42.
79
Ibid.
80
“Health Care Reform: Feeling Your Pain” (Reforma de la salud: la sensación del dolor), Economist, 27 de
abril de 2013, http://www.economist.com/news/china/21576670-despite-extraordinary-progress-reforminghealth-care-creating-almost-many-problems-it.
81
Ibid.
82
Ibid.
20
5. India
Tradicionalmente, la India ha proporcionado niveles bajos de financiación para la salud; los
propios pacientes pagan más de tres cuartas partes de los gastos de salud. Pero en la última
década, el país ha iniciado varias iniciativas para aumentar la cobertura, especialmente para los
pobres. La Misión Nacional de Salud Rural, establecida en 2005, ha derivado en innovaciones en
la prestación de servicios y aumentos en las inversiones del gobierno en materia de salud. Desde
2007, nuevos programas de seguros de salud patrocinados por el gobierno han reformado los
83
sistemas para regir, distribuir y administrar los recursos de salud pública .
Por ejemplo, el programa Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY), financiado principalmente a
través de ingresos públicos generales del gobierno, emplea una tecnología de tarjeta inteligente
para inscribir familias urbanas y rurales en situación de pobreza y facilitar los reembolsos a
proveedores sin efectivo. Con celeridad y éxito, RSBY amplió los beneficios ambulatorios para
más de 142 millones de personas, pero hay otros desafíos pendientes. Por ejemplo, el plan se basa
en una verificación de ingresos imprecisa por parte del gobierno, que ha permitido a los
ciudadanos que no se encuentran en situación de pobreza recibir atención completamente
subsidiada, incluso aún cuando las personas cubiertas no se encontraran usando los servicios en
absoluto.
“En algunos estados, las compañías aseguradoras privadas contratadas parecen tener asociados
elevados márgenes de beneficio con poco uso del servicio por parte de los inscritos, mientras que
otras compañías aseguradoras luchan por llegar a un punto de equilibrio”, Gina Lagomarsino et
al. escribieron en The Lancet. “La preocupación respecto del fraude y el control de la calidad
también está emergiendo; el sistema consta de muchos proveedores privados fragmentados con
84
escaso control de la calidad” . En respuesta, el gobierno ha diseñado un sistema de gestión de la
85
calidad que en este momento se está implementando en cinco estados .
83
Somil Nagpal, Expanding Heath Coverage for Vulnerable Groups in India (Ampliación de la cobertura de
salud para grupos vulnerables en la India), Serie de Estudios UNICO n.º 13 (Washington, DC: Banco Mundial,
enero de 2013), v, http://wwwwds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2013/02/01/000333037_20130201141312/Re
ndered/PDF/750030NWP0Box300exp0anding0coverage.pdf.
84
Lagomarsino, “Moving Toward Universal Health Coverage” (Movimiento hacia una cobertura sanitaria
universal).
85
Ibid.
21
Blank

Medidas globales hacia la cobertura sanitaria universal

Transcripción

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Ponente: 21 de abril de 2016. 18:30 horas, Palacio Valdecarzana

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