COORDINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO FICHA DEL

COORDINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO FICHA DEL

COORDINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO
FICHA DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO
(Estudiante)
FOTO
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos:________________________________
Cédula de Identidad: __________ Edad: 24 Sexo:____M_Carnet:_______
Fecha de Nacimiento: _______Estado Civil:_________
Dirección de habitación: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Teléfono de habitación: ___________Celular: ______________ Trabaja?: SI
Dirección de trabajo: ________________________________________________________________
Correo electrónico: ________________________________
Alérgico (a): ____ En caso afirmativo indique a que: ______________________________________
Utiliza algún medicamento: _____________________________
DATOS ACADÉMICOS
Carrera ____________Sede :_______________Nº de UC aprobadas____
Semestre: ______Fecha de inscripción: ________
COMPROMISO DEL PRESTADOR DE ESTUDIANTE: Según Artículo 18 de las obligaciones
del prestador del Servicio Comunitario. Por medio de la presente me comprometo a acatar las
disposiciones que se establezcan en los convenios, actuar con respeto, honestidad y responsabilidad
durante el cumplimiento del servicio comunitario, acatar las directrices y orientaciones impartidas por
la coordinación y el asesor del proyecto y cumplir con el servicio comunitario según lo establecido en
la Ley del Servicio Comunitario y su reglamento interno.
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Firma del Prestador del Servicio Comunitario
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Firma Coordinación