COUNTY

COUNTY
APPLICATION FOR PAYMENT EXTENSION OF FINE AND COURT COSTS
SOLICITUD DE VENTANA PARA LA EXTENSION DEL PAGO DE MULTA Y GASTOS DE TRIBUNAL
(Please complete all information and please print legibly). Phone numbers are verified while at the window.
NAME ________________________________________________________________________________________________
Last (Appellido)
First (Primer Nombre)
Middle (Segundo Nombre) Nickname/Maiden Name
Date of Birth ________________ Drivers Lic. or ID No. _____________ Social Security No. ___________________________
(Fecha de Nacimiento)
(Numero de Licencia O de ID)
(No. De Seguro Social)
Street Address __________________________________________________________________________________________
Direccion
Street Number/Name
Apt./Lot
City
State
Zip
(Calle)
(No. de Apartmento)
(Ciudad)
(Estado)
(Codigo Postal)
Mailing Address ________________________________________________________________________________________
Direccion de envio
P. O. Box or Street
Apt.
City
State
Zip
(Calle)
(No. de Apartmento) (Ciudad)
(Estado)
(Codigo Postal)
Phone ____________________If no phone, number where you can be Reached and
Whom______________________________
(Telefono de su Casa)
(Si ningun telefono, numero donde po dremos comunicarnos con usted y con quien hablar)
Verification Home #: Yes _______No _________DTD;________
Work Phone :_____________________________
Cell Phone or Pager #__________________________________________
(Telefono de Trabajo)
(Numero Cellular)
Verification Work #: Yes ________No _________DTD:_______
Employer:_____________________________________________________________________________________________
Empleo: Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Salary _____________________ Bi Weekly_________
Monthly_________
Sueldo Libre
Por Quincena
Mensua
List of Names, Addresses & Phone Numbers of Two (2) Personal References NOT Related to You:
(Lista de nombres, las direcciones, y numeros de telefono de los referencias personales que no sean familiars de usted):
Name
(Nombre)
Street Address Apt.
City & State
Zip
Phone
(Calle)
(Ciudad, Estado) (Codigo postal) (telefono)
Years Known
Name
(Nombre)
Street Address Apt.
City & State
Zip
Phone
(Calle)
(Ciudad, Estado) (Codigo postal) (telefono)
Years Known
Bank Account (Check all that apply)  Checking
 Savings  Other:________ Available Balance: $___________
(Cuenta Bancaria)
(Cuenta corriente bancaria) (Ahorros) (Otro)
(Saldo/Balance disponible)
Do you have Credit or Credit Card(s) available?
 Yes (Si)  No
Credit Limit(s) available to use $______________
(Tiene Ud credito tarjeta de credito (tarjetas) disponible?
(Limite disponible para utilizar)
Vehicle: Year_______________Make___________________Color_____________Lic.#_________________________
_____________________
Date
(Fecha)
_________________________________________
Signature (Firma)