Solicitud de Accidentes Individuales

Edificio INVERCASA, primer piso, Managua, Nicaragua
Apartado Postal: C-268 PBX:(505) 2276-8890, Fax: (505) 2278-6358
RUC: JO310000001286www.mapfre.com.ni
SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
PARA USO EXCLUSIVO DE ASEGURADORA
MAPFRE │SEGUROS NICARAGUA, S.A.
POLIZA NUMERO
VIGENCIA DEL SEGURO:
DESDE
HASTA
Nombre del solicitante:
Dirección de residencia:
Estado Civil:
Apellido de Casada:
Sexo:
Teléfono de residencia:
Fax de residencia:
Celular
E-mail residencia:
Número de pasaporte:
País:
Número del INSS:
Número del RUC:
Número de licencia de conducir:
Número de cédula:
Profesión:
Lugar y fecha de Nacimiento:
País de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Estatura en pie y pulgadas:
Peso en libras:
Señas particulares:
Es zurdo?
SI
NO Es ambidiestro?
SI
NO Maneja moto?
SI
NO Realiza competencias de moto?
SI
NO
Desea cobertura adicional?
SI
NO Viaja como pasajero en aviones privados?
SI
NO Horas de vuelo?
Desea cobertura adicional como pasajero en aviones privados?
SI
NO Algún deporte peligroso que practique?
Desea cobertura adicional por deportes peligrosos?
SI
NO Alguna actividad no declarada que desee cubrir?
Maneja sustancias tóxicas o explosivos en su actividad laboral?
SI
NO
Datos sobre la actividad económica o empleo
Empleado
Propietario
Estudiante
Ama de Casa
Otro:
Nombre de la Empresa en la cual trabaja?
Dirección de la Empresa?
Teléfono?
Fax?
Apartado postal?
E-mail de la Empresa?
Cargo que desempeña?
Sueldo que devenga mensual en la Empresa?
Otros ingresos que genere?
Actividad de esos ingresos adicionales?
Dirección que desea que le enviemos el cobro?
Pòliza:
Nueva
Re novación
Ramo:
Vida
Accidente
Salud
Vehículo
Incendio
Fianza
Misceláneo
Origen de los fondos para el pago de la prima:
Salario
Herencia
Ahorro
Empresa
Otros Explicar
Seguro con Otras Aseguradoras:
Vida
Accidente
Salud
Vehículo
Incendio
Fianza
Misceláneo
Nombre de la Aseguradora:
PARA USO EXCLUSIVO DEL SOLICITANTE AL SEGURO – DECLARACIÓN DE SALUD
Ha padecido o ha sido informado que padece de: Presión arterial alta, baja, arritmias cardíacas, soplos?
Ha padecido o ha sido informado que padece de: Angina de pecho, deficiencia respiratoria?
Ha padecido o ha sido informado que padece de: Diabetes, asma, problemas de tiroides, tuberculosis?
Ha padecido o ha sido informado que padece de: Problemas en la columna vertebral?
Ha padecido o ha sido informado que padece de: Enfermedades mentales, enfermedades venéreas?
Ha padecido o ha sido informado que padece de: Epilepsia, convulsiones, parálisis o migraña?
Ha padecido o ha sido informado que padece de: Fiebres reumáticas, leucemias, hepatitis, embolia?
Enfermedades o problemas de: Los ojos incluyendo cataratas?
Enfermedades o problemas del: Estómago, intestinos, hígado, vesícula, úlceras, colitis, hemorroides?
Enfermedades o problemas de la piel, tales como: enfermedades de chagas; lupus eritomatoso; otros?
Enfermedades o problemas de: Los riñones, próstata, intestinos, cólon, recto, péne y testículos?
Si es mujer: Enfermedades o problemas de: Glándulas mamarias, ovarios, útero, vagina, cerviz, desarreglos menstruales?
Si es mujer: Enfermedades o problemas de: infertilidad, cualquier otro trastorno interno?
Si es mujer: Está actualmente embarazada? Si es positivo, indique: médico, clínica, teléfono y tiempo de embarazo?
Enfermedades o problemas de: Espalda, musculares, reumatismo, artritis, gota o inflamación del sistema fibroso?
Enfermedades o problemas por: Alcoholismo, drogas o abuso de sustancias nocivas para la salud?
Le han practicado o recomendado: Intervenciones quirúrgicas, transfusión sanguínea, pruebas del SIDA?
Ha tenido o tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida [SIDA] o padecimientos con el SIDA?
Ha padecido de: Enfermedades venéreas o problemas transmitidos sexualmente, sarcoma de kaposis?
Adolece de: Osteoporosis, mutilaciones, amputaciones, deformaciones o defectos físicos?
Le han diagnosticado médicamente: Cáncer, tumores o problemas en la sangre?
Se encuentra gozando de buena salud?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
En caso de cualquier respuesta positiva, indicarnos: Fecha del diagnostico, nombre del médico, clínica u hospital, teléfonos, tipos de
tratamientos y con que frecuencia los toma, tipos de exámenes realizados y recomendados por el médico de cabecera.
FIRMA DEL SOLICITANTE
[CONFORME CEDULA DE
IDENTIDAD]
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Edificio INVERCASA, primer piso, Managua, Nicaragua
Apartado Postal: C-268 PBX:(505) 2276-8890, Fax: (505) 2278-6358
RUC: JO310000001286www.mapfre.com.ni
SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
COBERTURAS A ELEGIR DEL SEGURO DE ACCIDENTES:
Moneda
Dólar de los Estados Unidos de Norteamérica
contratada:
I Muerte a consecuencia de un accidente
II Incapacidad total y permanente a consecuencia de un accidente
III Reembolso de gastos médicos a consecuencia de un accidente [
SUMAS ASEGURADAS ELEGIDAS:
Moneda Nacional - Córdoba
%] del riesgo I
Marque las coberturas elegidas:
Riesgo I
Riesgo I y II
Riesgos I, II y III
COBERTURAS ESPECIALES QUE DESEE CUBRIR BAJO EXTRA PRIMA
Moto [como mensajeros]?
Pasajeros en avión privado?
Pilotos privados?
Pilotos fumigadores?
Manejo de sustancias tóxicas, químicas o flamables [de detalles]?
Alguna otra actividad de alto riesgo [de detalles]?
Forma de pago de la prima anual?
Quién pagará la prima del seguro?
OBSERVACIONES:
Contado?
Dos (2) cuotas consecutivas?
Buceo?
Tres (3) cuotas consecutivas?
DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS Y PARENTESCOS
DOS (2) NOMBRES Y DOS (2) APELLIDOS:
PARENTESCO:
PORCENTAJES (%)
NOTA: Los representantes ante herederos menores como ALBACEAS, deberán ser declarados en escritura pública
Declaro que las respuestas arriba mencionadas, primera y segunda página de esta solicitud para el seguro de accidentes, son claras y
completas hasta donde llegan mis conocimientos y cualquier declaración falsa, será motivo de anular o cancelar el proceso de trámite
del seguro. Asimismo, autorizo en vida como posterior a la muerte, a cualquier médico, hospital, clínica, Compañías de Seguros u otras
Instituciones o personas que tengan conocimiento o registro de mi persona o mi salud, para que puedan dar cualquier información
escrita solicitada por MAPFRE │SEGUROS NICARAGUA, S.A. Entiendo que la Compañía no asumirá ninguna responsabilidad, hasta
que ésta solicitud sea aprobada en documento escrito por un funcionario autorizado y que, además, se reserva el derecho de solicitar
evidencias médicas y de rechazar la solicitud, de acuerdo con las normas de selección de la Compañía.
Firmado en la Ciudad de
a los
días del mes de
del año
Huella digital del Solicitante: [DE CARÁCTER OBLIGATORIO]
Mano derecha:
Mano izquierda:
DEDO PULGAR:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE
[CONFORME CEDULA DE IDENTIDAD]
FIRMA DEL SOLICITANTES
[CONFORME CEDULA DE IDENTIDAD]
NOMBRE Y APELLIDO DEL AGENTE DE SEGUROS
CODIGO:
REPRESENTANTE LEGAL DE LA CORREDURIA DE SEGUROS
FIRMA Y SELLO
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