Forma de Pre-Calificación

Drayage Loan Program
Forma de Pre-Calificación Vehículo
La información será usada por el Houston-Galveston Area Council (H-GAC) para evaluar la elegibilidad del
solicitante. El personal tiene el derecho de pedir información adicional del solicitante y puede rechazar la
solicitud si la información no es proporcionada. Para más información sobre el programa visite
http://www.mysolutionis.com/ Para preguntas, por favor llame al 832-681-2588.
Por cada vehículo que desea precalificar, por favor completar y firmar una forma de precalificación y luego enviarlo (junto con una
copia de su licencia de conducir actual), a [email protected], número de fax 713-993-4508, o por correo a:
ATTN: Drayage Loan Program
Houston-Galveston Area Council
PO Box 22777
Houston TX 77227-2777
Información de Contacto (Por favor, complete todos los recuadros.)
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Dirección
Negocios Teléfono
Empleador
Ciudad
Número de Celular
Estado
Código Postal
Número de teléfono
Condado
Correo Electrónico
Información de Calificación (Por favor complete las siguientes preguntas.)
1. ¿Es el camión de la clase 8 con un peso total (Gross Vehicle Weight Rating [GVWR]) de 80,000
libras o más?
2. ¿Es dueño de este vehículo Clase 8?
Sí
No
Sí
No
3.
¿Este vehículo totalmente pagado?
Sí
No
4.
5.
¿Es este vehículo actualmente en funcionamiento y en el servicio?
¿Realiza actividades/negocios con algún puerto en la región de Houston-Galveston-Brazoria:
el Puerto de Houston, Puerto de Galveston, Puerto de Freeport, o Puerto de Texas City?
¿Está registrado su camión con el departamento de vehículos motorizados?
¿Está usted o su empresa en la actualidad con licencia como un vehículo de motor por TxDMV?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
6.
7.
Si no, es su empleador / contratista licencia como un transportista de Texas?
8.
Sí
No
¿Ha incluido una copia de su licencia de conducir con este formulario?
Kilometraje y uso – Por favor, conteste todas las preguntas siguientes:
9. Considerando el kilometraje total y la actividad de camiones durante el último año, ¿qué porcentaje
de su viaje ocurre dentro de la área de los ocho condados de Brazoria, Chambers, Fort Bend,
Galveston, Harris, Liberty, Montgomery y Waller, como se muestra en el mapa en el reverso?
%
10. Sobre la base de los kilómetros del vehículo impulsado en el último año, ¿cuántas millas qué se
puede esperar para conducir el próximo año en la zona de los ocho condados arriba?
millas
Vehículo y la información del motor (Por favor, complete la siguiente sección
11. Marca
(vehículo)
Freightliner
International
Kenworth
12. Modelo
(vehículo)
Mack
Peterbilt
Otro:
13. Año del modelo:
14. Marca (motor)
Caterpillar
Cummins
Detroit Diesel
Otro:
17. Caballos de
fuerza
Autorización para obtener reporte de crédito - Por favor, firme y escriba la siguiente información:
Entiendo que al firmar yo autorizo al H-GAC a realizar un chequeo de crédito para propósitos de precalificación.
15. Modelo (motor)
16. Año del motor:
Firma del Solicitante
Fecha (MM-DD-YYYY)
Seguro Social
Fecha de Nacimiento
(MM-DD-YYYY)
Para uso administrativo:
Application Date:__________
Referido por :
Project Number:________________________
Compañero de trabajo, amigo, empleador, otro_______:
Revised 04/2014
Drayage Loan Program
Eligible Counties / Condados Eligibles
En el siguiente mapa se detalla la zona de los ocho condados de Brazoria, Chambers, Fort Bend, Galveston, Harris, Liberty,
Montgomery y Waller.