MONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA

Transcripción

Marzo 2015 Vol. 20 Nº 1
MONOGRÁFICO
LÁSER EN
ODONTOLOGÍA
Editorial
Originales
Implementación del láser en
el tratamiento de rehabilitación bucal REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
Bisheimer Chemez M
Soldadura láser intraoral RCOE
www.rcoe.es
Fornaini C
Biopsia y láser para patologías bucales
Romeo U, Del Vecchio A, Russo C
Aplicaciones del láser
en endodoncia Arnabat-Domínguez J
Terapia de láser en
Odontología conservadora
Sáez de la Fuente I
Terapia fotodinámica en
Odontología: peridontitis,
mucositis y peri-implantitis
Bujaldón Daza A, Cabello
Domínguez G
Tratamiento láser en
pacientes oncológicos
Bargiela Pérez P, Marín Conde F,
Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez J.L
Test evaluación
Cursos
Normas de Publicación
RCOE
REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE
ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
ISSN: 1138-123X
portada 20-1.indd 253
23/01/15 10:49
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
RCOE
SUMARIO
MONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA
Editorial
10
Introducción
11
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucal
13
Use of laser in oral rehabilitation treatments
Bisheimer Chemez M
Soldadura láser intraoral
23
Intra-Oral Welding by Nd:YAG fibber-delivered laser
Fornaini C
31
Oral pathology biopsy and laser
Romeo U, Del Vecchio A, Russo C
Aplicaciones del láser en endodoncia
37
Laser applications in endodontic; a review
Arnabat-Domínguez J
Terapia de láser en Odontología conservadora
45
Láser therapy in restorative dentistry
Sáez de la Fuente I
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis y peri-implantitis 53
Photodynamic therapy in odontology. Periodontal diseases, mucositis and peri-implantitis
Bujaldón Daza A, Cabello Domínguez G
Formación continuada
Test de evaluación
Cursos
Normas de Publicación
ISSN: 1138-123X
63
70
74
RCOE
COMITÉ EDITORIAL
Director
Dr. José Mª Suárez Quintanilla
Director adjunto
Dr. José Miguel Errazquin Arbelaiz
Subdirectores
Dr. Manuel Bravo Pérez
Dr. Andrés Blanco Carrión
Dr. José Luis Calvo Guirado
Directores asociados
Dr. Pedro Infante Cossío
Dra. Paloma Planells del Pozo
Dr. Gonzalo Hernández Vallejo
Dr. Pedro Bullón Fernández
Dr. Jaime Gil Lozano
Dr. José Luis de la Hoz Aizpurúa
Dra. María Jesús Suárez García
Dr. Luis Alberto Bravo González
Director asociado y revisor
Dr. Luciano Mallo Pérez
Dirección y Redacción
ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE
COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y
ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
Calle Alcalá, 79 2º 28009 MADRID
Tel. 91 42 64 410
Fax: 91 57 70 639
E-mail: [email protected]
ComitÉ Ejecutivo
Presidente: Dr. Óscar Castro Reino
Vicepresidente: Dr. José Antonio Zafra
Anta
Secretario: Dr. Juan Carlos Llodra Calvo
Tesorero: Dr. Joaquín de Dios Varillas
Vicesecretario-Vicetesorero:
Dr. Jaime Sánchez Calderón
Vocal 1º: Dr. Francisco José García
Lorente
Vocal 2º: Dr. Luis Rasal Ortigas
Vocal 3º: Dr. Guillermo Roser Puigserver
Vocal 4º: Dr. Alejandro López
Quiroga
Vocales supernumerarios
Dr. M. Ángel López-Andrade Jurado
Dra. Concepción M. León Martínez
Dr. José Miguel Errazquin Arbelaiz
Dr. Antoni Gómez Jiménez
Presidentes Colegios Oficiales
Dr. Ramón Soto-Yarritu Quintana
(I Región)
Dr. Antoni Gómez Jiménez (Cataluña)
Dr. Enrique Llobell Lleó (Valencia)
Dr. Luis Cáceres Márquez (Sevilla)
Dr. Lucas Bermudo Añino (Málaga)
Dr. Luis Rasal Ortigas (Aragón)
Dr. J. Manuel Fika Hernando (Vizcaya)
Dr. Agustín Moreda Frutos (VIII Región)
Dr. Joaquín de Dios Varillas
(Extremadura)
Dr. José Mª Suárez Quintanilla
(A Coruña)
Dr. José Manuel Alvárez Vidal
(XI Región)
Dr. Javier González Tuñón (Asturias)
Dr. Guillermo Roser Puigserver
(Baleares)
Dr. Tomás Gastaminza Lasarte
(Guipúzcoa)
Dr. Francisco Perera Molinero
(Sta. Cruz tenerife)
Edición y publicidad:
Grupo ICM de Comunicación
Avda. de San Luis, 47
Tel.: 91 766 99 34 Fax: 91 766 32 65
www.grupoicm.es
Publicidad: Sonia Bautista
[email protected]
Tel. 638 031 462
Soporte Válido: nº 40/03-R-CM
ISSN 11-38-123X
Depósito Legal: M-18465-1996
Impreso en España
Difusión controlada por
Dr. Óscar Pezonaga Gorostidi (Navarra)
Dr. José del Piñal Matorras
(Cantabria)
Dr. Antonio Tamayo Paniego (La Rioja)
Dr. Raúl Óscar Castro Reino (Murcia)
Dr. José Manuel Navarro Martínez (Las
Palmas)
Dr. Rafael Roldán Villalobos (Córdoba)
Dr. Antonio Bujaldón Daza (Almería)
Dr. Ángel Rodríguez Brioso (Cádiz)
Dr. Francisco Javier Fernández Parra
(Granada)
Dr. Eugenio M. Cordero Acosta (Huelva)
Dr. Miguel A. López-Andrade
Jurado (Jaén)
Dr. Antonio Díaz Marín (Ceuta)
Dr. Rafael Carroquino Cañas (Melilla)
Dr. José Sevilla Ferreras (León)
Dr. Alejandro de Blas Carbonero
(Segovia)
Dr. José Luis Rocamora Valero
(Alicante)
Dr. Victorino Aparici Simón (Castellón)
Dr. José Antonio Rubio Serraller
(Salamanca)
Dr. José Ramón Lasa Onaindia
(Álava)
Dr. Ismael Tárraga López (Albacete)
Dr. Alejandro López Quiroga (Lugo)
Reservados todos los derechos. El
contenido de la presente publicación
no puede reproducirse o transmitirse
por ningún procedimiento electrónico o
mecánico, incluyendo fotocopia, grabación
magnética o cualquier almacenamiento de
información y sistema de recuperación sin
el previo permiso escrito del editor.
Periodicidad: Trimestral
Tirada: 27.000 ejemplares
Indexada en: IME/Índice Médico Español.
Current Titles in Destistry, publicación del
Royal College Library-Dinamarca. IBECS/
Índice Bibliográfico Español en Ciencias de
la Salud.
DISTRIBUIDOR EXCLUSIVO
EN ESPAÑA
El Mejor Sistema Laser Del Mercado
Con El Rendimiento Más Alto.
LES PRESENTAMOS EL FUTURO:
INDICACIONES EN :
Endodoncia
Periodoncia
Cirugía
Implantología
Estética Facial
Blanqueamiento Dental
Apnea del sueño….
Solicite información en [email protected]
RCOE
Sociedad Española para el Estudio
de los Materiales Odontológicos
Dra. Isabel Camps Alemany
Sociedad Española de Odontología
Conservadora
Dra. Laura Ceballos Salobreña
Sociedad Española de Gerencia y
Gestión Odontológica
Dr. Primitivo Roig Jornet
Infantil Integrada
Dra. Antonia Domínguez Reyes
Asociación de Anomalías y
Malformaciones Dentofaciales
Dr. Jesús Fernández Sánchez
Sociedad Española de Gerodontología
Sociedad Española de Ortodoncia
Dr. Ángel Alonso Tosso
Asociación Española de Analgesia y
Sedación en Odontología
Dra. Carmen Gascó García
Sociedad Española de
Historia y Sociología de la
Odontoestomatología
Dr. Gerardo Rodríguez Baciero
Sociedad Española de Periodoncia
y Osteointegración
Dr. David Herrera
Sociedad Española de Implantes
Dra. Araceli Morales Sánchez
Sociedad Española de Prótesis
Estomatológica y Estética
Dr. Juan Ignacio Rodríguez Ruiz
PRESIDENTES DE LAS
SOCIEDADES CIENTÍFICAS
Academia Española de Estudios
Históricos de Estomatología y
Odontología
Dr. Julio González Iglesias
Asociación Española de Endodoncia
Dr. Rafael Cisneros Cabello
Asociación Española de Estética Dental
Dr. Luis Cabeza Ferrer
Asociación Española de
Odontología Microscópica
Dr. Julio Manuel Morán García
Asociación Iberoamericana de
Ortodoncistas
Dr. Juan José Alió Sanz
Club Internacional de Rehabilitación
Neuro-Oclusal
Dr. Carlos de Salvador Planas
Sociedad Española de Cirugía Bucal
Dr. David Gallego Romero
Sociedad Española de Cirugía Oral
y Maxilofacial
Dr. Javier González Lagunas
Sociedad Española de Disfunción
Craneomandibular y Dolor Orofacial
Dr. Eduardo Vázquez Delgado
Epidemiología y Salud Pública Oral
Dr. Jesús Rueda García
Sociedad Española de Ergonomía e
Ingeniería Dental
Dr. Vicente Lozano de Luaces
Estomatología y Odontología
Dr. Enrique Llobell Lleó
Sociedad Española de Láser y
Fototerapia en Odontología
Dra. Isabel Sáez de la Fuente
Medicina Oral
Dr. Rafael Segura Saint-Gerons
Odontoestomatología Legal y Forense
Dr. Eduardo Coscolín Fuertes
Odontoestomatología para el
Minusvalido y Pacientes Especiales
Dr. Jacobo Limeres Posse
Odontoestomatología Preventiva
y Comunitaria
Dr. José Manuel Roig García
Computerizada
Dr. Manuel A. Gómez González
del Deporte
Dr. Esteban Brau Aguadé
Minimamente Invasiva
Dr. Carlos Aparicio
Sociedad Española de Odontopediatría
Dra. Olga Cortés Lillo
Rehabilitación, Prótesis Maxilofacial
y Anaplastología
Dr. José Mª Díaz Torres
ASESORES CIENTÍFICOS
Dr. Julio Acero Sanz
Dra. Mª Teresa Arias Moliz
Dr. Lorenzo Arriba de la Fuente
Dra. Verónica Ausina Márquez
Dra. Adela Baca García
Dr. Javier Cortés Martinicorena
Dr. Fernando Espín Gálvez
Dr. José Antonio Gil Montoya
Dr. Gerardo Gómez Moreno
Dra. Gladys Gómez Santos
Dr. Ángel-Miguel González Sanz
Dra. Cristina Hita Iglesias
Dra. Yolanda Jiménez Soriano
Dra. Mª Carmen Llena Puy
Dr. José López López
Dra. Rosa Mª López-Pintor Muñoz
Dr. Antonio López Sánchez
Dr. Rafael Martínez de Fuentes
Dra. Isabel Martínez Lizán
Dr. Ángel Martínez Sauquillo
Dr. Javier Montero Martín
Dr. Blas Noguerol Rodríguez
Dr. José Vicente Ríos Santos
Dra. Mª Luisa Somacarrera Pérez
Dra. Inmaculada Tomás Carmona
CUIDANDO TUS ENCÍAS
ESTÁS CUIDANDO TU CORAZÓN
La salud cardiovascular está en tus manos
CLORHEXIDINA + CPC
encías
www.vitis.es / wwww.perioexpertise.com
EDITORIAL
RCOE 2015; 20(1): 10
El láser se abre paso
Nadie puede poner en duda, que los principales progresos científicos en el ámbito de
nuestra profesión en el presente siglo, se van a producir en la incorporación de los nuevos
materiales en implantología oral, en las nuevas técnicas adhesivas en Odontología conservadora, en las modificaciones genéticas a nivel tisular y en los nuevos procedimientos de
aplicación e indicaciones de los láseres en Odontología.
Todas las crisis han sido definidas como un momento idóneo para crear nuevas oportunidades, y esta profunda crisis económica y social que ha sufrido nuestra profesión, en estos
últimos diez años, nos abre una nueva ventana apoyada en dos dinteles, el de la formación y
el de la innovación tecnológica.
Las certidumbres son claras enemigas de la innovación, y a lo largo de nuestra reciente
historia profesional, los conflictos y dificultades han dado lugar a soluciones creativas surgidas de unas nuevas condiciones inesperadas. Nuestra actividad profesional, no puede estar
concebida como un guión de cine o una novela, ya que en los próximos años, se producirá
una constante introducción de personajes y de condiciones imprevisibles, que modificarán
nuestro futuro argumental.
Tenemos que concienciarnos, aunque no nos guste, que nuestro sector se verá continuamente perturbado por competidores inesperados y tecnologías nuevas, que solo llegaremos
a comprender o a hacer frente, mediante un espíritu innovador asentado en una formación
que cada día rebasará más nuestras propias capacidades.
Sería impensable hace apenas dos décadas, que la Revista Oficial del Consejo General de
Dentistas –RCOE– pudiese dedicar dos números monográficos al láser dental y sus aplicaciones clínicas. Las técnicas láser han pasado, en poco menos de quince años, de la incredulidad,
a la Odontología basada no solo en la evidencia, sino también en el progreso tecnológico y
la excelencia clínica.
Pero las cosas no solo ocurren por casualidad y para alcanzar en nuestro país esta conciencia colectiva ha sido necesaria la ilusionante participación de todos los autores de estos
dos monográficos, fundadores de sociedades y profesionales y profesores de Universidad,
que han dedicado gran parte de su vida a concienciar a nuestra profesión del brillante futuro
de aquellos rudimentarios láseres.
Reconocimiento especial a la coordinadora de este monográfico, la Dra. Marcela Bisheimer
Chemez, a la cual tengo el honor de conocer desde hace algunos años. Todos la reconocemos
como una excelente profesional, ilusionada en los múltiples proyectos en los que se ha involucrado, amiga de sus amigos y profesional convencida de que el láser tenía y tiene un amplio
espacio en el mundo de la Odontología.
Gracias Marcela en nombre de todos por tu enorme esfuerzo y por regalarnos la permanente sonrisa de tu verdad.
José María Suárez Quintanilla
Director de RCOE
RCOE, Vol. 20, Nº. 1, Marzo 2015
RCOE 2015; 20(1): 11
PRESENTACIÓN
Alcanzar el éxito en
Odontología láser
Para alcanzar el éxito en Odontología láser es recomendable cumplir con una serie de
requisitos básicos. Para la correcta utilización de los dispositivos láser es necesario tener el
conocimiento de una serie de procesos físicos y biológicos que nos permitirán poder realizar
la elección de la máquina más adecuada para nuestras necesidades de tratamientos.
Es imprescindible, como hemos tenido que hacer en la incorporación de técnicas y herramientas nuevas, una formación y entrenamientos específicos, teniendo que pasar una curva
de aprendizaje.
Desde la Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología (SELO) hemos editado este año, tras la recomendación del Consejo General de Colegios de Odontólogos y
Estomatólogos de España a todas las Sociedades Científicas, una Guía de actuaciones clínicas
y protocolos para el usuario de cualquier tipo de láser o dispositivo terapéutico que utilice
la luz.
La extensa diversidad de láseres, así como la amplitud de sus indicaciones, hacen que esta
guía de protocolos pueda resultar insuficiente para abarcar todos los posibles tratamientos
en que el láser puede ser utilizado de forma satisfactoria. Es importante el manejo adecuado
de los parámetros de cada longitud de onda (potencia, densidad de energía, tiempo de irradiación) para reducir los posibles efectos adversos.
Podemos presumir en España de contar, en estos últimos años, con programas científicos muy completos en los que se le ha hecho hueco a conferencias y cursos sobre el Estado
Actual de la Tecnología Láser y Terapia Fotodinámica en Odontología, con el afán de llegar a
toda la población profesional (Programa científico COEM).
Hoy en día, en muchas facultades se imparten los conocimientos básicos sobre Tecnología
Láser en Odontología dentro de algunas asignaturas de pregrado.
En la Facultad de Odontología de Madrid (UCM) se está llevando a cabo un programa
teórico-práctico en distintos postgrados. En el Máster de Periodoncia se están realizando trabajos de investigación en el área del tratamiento de las patologías periodontales y
peri-implantarias. La Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona participa del
programa común Europeo EMDOLA, junto con otras seis universidades europeas. Toda esta
actividad de formación evidencia el grado de interés y capacitación que está adquiriendo hoy
en día la terapia con láser.
Beneficios de la tecnología láser
Mayor precisión
Mejoría más rápida
Disminución de la hemorragia
o inexistente
Disminución o eliminación
de la anestesia
Menor dolor, incomodidad
y estrés
Reducción de las bacterias
e infecciones
Menor sensibilidad
Se conserva la estructura
del diente
Como conclusión de lo expuesto y observando la evolución sobre este tema debemos dar
paso a la integración del láser en la práctica diaria. En el momento actual, el láser como tal,
debe ser considerado una tecnología con aplicación transversal en la Odontología moderna.
Existen muchos estudios que avalan el uso del láser como alternativa o coadyuvante a
protocolos convencionales, obteniendo mejores resultados de los tratamientos. Por lo que
debemos transmitir a los pacientes los beneficios en la aplicación de esta tecnología, con
expectativas razonables y veraces.
Dra. Marcela Bisheimer Chemez
Doctora en Odontología (Universidad Complutense de Madrid).
Vicepresidenta de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia (SELO).
Comisión Científica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región COEM.
Vocal de Nuevas Tecnologías, Láser y Odontología Mínimamente Invasiva.
Miembro de la Comisión de Formación Continuada del Consejo de Dentistas. Organización de Dentistas de España.
RCOE 2015; 20(1): 13-20
Láser en odontología
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación
bucal
Bisheimer Chemez M*
resumen
El desarrollo de esta exposición de casos clínicos de rehabilitación bucal con implementación de tecnología láser tiene como
objetivo enseñar cómo hemos incorporado el láser en nuestra práctica diaria y transmitir la satisfacción profesional que tenemos
como usuarios al percibir que hemos mejorado nuestro servicio de atención al paciente.
Palabras clave: rehabilitación total adhesiva y láser, láser en Odontología, Odontología conservadora.
Abstract
The development of this discussion of clinical cases of oral rehabilitation with implementation of laser technology has to show
how lasers have incorporated in our daily practice and transmit the professional satisfaction that we as users perceiving that have
improved our patient service.
Keywords: full-mouth adhesive rehabilitation with laser, laser in odontology, conservative dentistry.
Introducción
En el momento actual, los tratamientos de rehabilitación
bucal se intentan resolver con una Odontología mínimamente invasiva, en los que se valora ofrecer una Odontología más
aditiva que sustractiva (Tabla 1). Esta exigencia creciente por
parte de nuestros pacientes se puede satisfacer en gran medida, gracias a la interacción entre el material restaurador y la
estructura dentaria, mediante el uso de nuevos y mejorados
sistemas adhesivos, lo que permite que tanto mecánica como
biológica y funcionalmente el diente y su material restaurador funcionen como una unidad1,2.
Tabla 1
Rehabilitación oral total
Odontología convencial: Sustractiva-aditiva
Vs
Odontología mínimamente invasiva: aditiva
*Doctora en Odontología (Universidad Complutense de Madrid).
Vicepresidenta de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia SELO.
Comisión Científica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y
Estomatólogos de la I Región (COEM): Vocal de Nuevas Tecnologías,
Láser y Odontología Mínimamente Invasiva. Miembro de la Comisión
de Formación Continuada del Consejo de Dentistas. Organización de
Dentistas de España.
Correspondencia: Dra. Marcela Bisheimer Chemez.
Correo electrónico: [email protected]
Diariamente llegan a nuestras consultas pacientes con
dentaduras muy dañadas por caries, atrición, abrasión,
abfracción y erosiones dentarias que llevan a la pérdida de
planos oclusales, interferencias, contactos prematuros, frémito, pérdida de dimensión vertical, con traumas dentarios en
movimientos de céntrica y en movimiento excursivos.
La vorágine de la vida actual incrementa el estado de
ansiedad y nerviosismo que implica hábitos de apretamiento dentario, pacientes con trastornos del sueño, además de
otras patologías asociadas.
Las ventajas más relevantes de las técnicas de rehabilitación adhesiva son3,4:
- Menor coste biológico.
- Reducción del tiempo de ejecución del tratamiento
total.
- Menor coste económico.
Entre los factores a considerar en la planificación de los
tratamientos está la etiología del desgaste, el control de los
hábitos lesivos, la edad del paciente. Si bien es cierto que
todavía no contamos con suficientes estudios retrospectivos
que puedan evaluar la longevidad de las técnicas adhesivas.
La tecnología láser implementada a nuestra práctica diaria
en la rehabilitación oral ofrece un amplio abanico de indicaciones (tabla 2).
Los láseres de uso más frecuente en Odontología son el
láser de CO2; láser de Erbio, láser de diodo de diferentes longitudes de onda y láser de neodimio.
Los láseres de Nd:Yag y de diodo producen una descontaminación profunda y duradera de los tejidos duros y blandos,
destruyendo las colonias bacterianas hasta un 99 %. El efecto
Tabla 2
Láser en rehabilitación bucal
Gingivectomia/gingivoplastia.
Peeling de encías: melanosis.
Cirugía mucogingival.
Modificación de esmalte/dentina.
Ttos. de sensibilidad dentaria.
Decontaminación de tejidos duros y blandos.
Descementado de restauraciones antiguas.
Bioestimulación.
electromagnético modifica y destruye la membrana bacteriana, además actúa en el componente inflamatorio reduciendo
concentración de algunas citoquinas (figuras 1, 2, y 3).
El láser con menor efecto fototérmico utilizado en tejidos
duros dentarios es el láser de Er:YAG y el de Er:Cr.
Figura 4
Foto láser Erbio:Yag.
➤➤ 14
Figura 1
Equipamiento dúo láser: Nd:YAG y Er: YAG.
Figura 5
Pieza de mano de Er:Yag: transmisión por espejos.
Figura 2
Pieza de mano:
transmisión por fibra.
Figura 3
Láser de diodo.
Los tejidos duros dentales están compuestos por cristales de hidroxiapatita, partes orgánicas y agua. La longitud
de onda del láser de Er:Yag corresponde con la absorción
máxima del agua, liberando su energía por completo en las
capas superficiales del tejido dentario (figuras 4 y 5).
La ablación con láser de Er:YAG y Er:Cr deja una superficie
limpia, libre de barrillo dentinario, con los túbulos abiertos.
Actualmente se están llevando a cabo numerosos estudios
para valorar el comportamiento en la adhesión de esta superficie dentaria con los diferentes “bonding” y materiales de
restauración.
Aunque el desarrollo de los sistemas adhesivos sigue en
ascenso, todavía no hay un adhesivo desarrollado exclusivamente para los tejidos ablacionados con láser.
A continuación se describen diferentes casos en los que
el láser forma parte del tratamiento instaurado en cada uno.
Figura 6
Anoclusión en premolares y molares
Figura 10
Polimerización del material a través de la llave.
Figura 7
Encerado diagnóstico para aumento de D.V.
Figura 11
Nueva anatomía oclusal con aumento de altura de la corona clínica.
Casos clínicos
- Caso 1
Paciente 58 años, hombre. Oclusión clase III esqueletal.
Bruxista. Presenta atricion y abfracciones dentarias. Objetivo
del tratamiento integral: mejorar planos oclusales, mejorar
estabilidad oclusal. Tratamiento: aumento de DV para mejorar planos de oclusión con técnica directa (figuras 6-11).
Figura 8
Ablasión del esmalte (etching) con láser de Erbio a 80 Wats, 12
Hz para mejorar adhesión con el composite de restauración.
Figura 9
Llave en silicona. Técnica directa.
- Caso 2
Paciente 45 años, mujer. Mordida cerrada, muy traumática. Frémito en cierre en incisivos superiores. Desgaste
dentario en zona palatina: atrición. Objetivo del tratamiento integral: aliviar trauma oclusal en zona anterior que
provoca la protrusión progresiva de los incisivos superiores con la consecuente extrusión de los incisivos inferiores.
Tratamiento: aumento de DV posterior para restaurar zonas
de atrición palatina (dientes 11 y 12) (figuras 12-16).
- Caso 3
Paciente 62 años, mujer. En fase de mantenimiento periodontal. Recesiones gingivales. Bruxista. Objetivo del tratamiento: la paciente desea mejorar la estética de su sonrisa
pero “sin que le desgasten sus dientes”. Tratamiento: alargamiento de la corona clínica. Gingivectomía para lograr una
sonrisa gingival armónica. Recomendación de férula neuromiorelajante tipo Michigan (figuras 17-19).
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucal: Bisheimer Chemez M
15 ➤➤
➤➤ 16
Figura 12
Mordida cerrada, traumática.
Figura 16
Carillas vestibulares en composite. Técnica estratificada.
Figura 13
Atrición en zona palatina. Recesión gingival. Diente 21 fuera del
arco vestibular.
Figura 17
Imagen clínica del sector antero-superior. Recesiones gingivales.
Figura 14
Ablasión del esmalte (etching) con láser de Erbio a 80 Wats, 12
Hz para mejorar adhesión con el composite de restauración.
Figura 18
Se realiza gingivectomía con láser de diodo a 2 W, modo continuo.
Sólo con aplicación de anestesia tópica. Se busca mejorara la línea
de sonrisa armonizando la altura y arquitectura de los zenit gingivales.
Figura 15
Reconstrucción de zona palatina de dientes 11 y 21 con composite.
Figura 19
Reconstrucción inmediata de cuellos con composite. En una
sesión posterior se mejorará la estética, volumen y contornos del
tercio gingival de los dientes tratados.
Figura 20
Aspecto clínico. Sonrisa gingival. Labio corto (“perezoso”).
Figura 23
Post-operatorio inmediato. Además del recontorneado gingival se
han adelgazado el espesor de las papilas. No presenta sangrado.
Figura 21
Mock up en hemiarcada derecha para valorar nueva proporción
dentaria. Se realiza sondaje periodontal para localizar unión amelocementaria y valorar disponibilidad quirúrgica, evitando invadir el
espacio periodontal fisiológico.
Figura 24
Resultado estético satisfactorio para la paciente a los 10 días de la
intervención. Una vez finalizado el procedimiento mínimamente
invasivo se le comenta a la paciente de la existencia de otras técnicas quirúrgicas y/o la infiltración de toxina botulínica para completar el tratamiento estético con el fin de relajar el labio superior.
Figura 22
Gingivectomía en lado derecho con láser de diodo, 2 Wats, modo
continuo. Obsérvese presencia de frenillo labial. La paciente “de
momento” no quiere que le realicemos la recesión del mismo.
- Caso 4
Paciente de 26 años de edad, mujer. Acude a la consulta
para valorar tratamientos de estética porque “se ve los dientes muy pequeños”. La paciente mide 1,72 metros de altura
y la proporción dentaria no es armónica con su estructura.
Objetivo del tratamiento: mejorar la proporción dentaria.
Dar armonía a su sonrisa. Tratamiento: gingivectomía para
alargamiento de corona clínica (figuras 20-24).
- Caso 5
Paciente de 33 años de edad. Mujer. Acude a la consulta para reponer el diente 22 ausente. El motivo de la
extracción fue una fractura radicular, con previa realización
de apicectomía. Objetivo del tratamiento: reponer el diente
22 ausente. Regenerar el tejido óseo perdido. Tratamiento:
colocación de implante endoóseo en zona del 22 con técnicas de regeneración ósea guiada (figuras 25-32).
- Caso 6
Paciente 34 años, mujer. Acude a la consulta porque “le
crecen las encías por los medicamentos”. En tratamiento con
hidantoínas. Epilepsia. Objetivo del tratamiento: mejorar los
tejidos blandos peridentarios. Tratamiento integral: se propone terapia básica periodontal. Gingivectomía para eliminar la
hipertrofia gingival y decontaminación de las bolsas periodontales con láser de diodo. Tratamiento oclusal por atrición
severa. Control del bruxismo. Se propone realizar nueva rehabilitación fija en dientes 11 y 21 (figuras 33-36).
- Caso 7
Paciente 47 años, mujer. Acude de urgencia por flemón en zona apical del diente 21. Ausencia de diente 11.
Portadora de prótesis removible superior. Objetivo del
tratamiento: intentar el control de la infección apical del
diente 21 con técnicas mínimamente invasivas, no quirúrgica. Sustitución del diente 11 con implante endoóseo.
Reestablecer volumen y contornos anatómicos perdidos del
reborde alveolar. Tratamiento: endodoncia diente 21 con
decontaminación con láser de Nd:Yag. Fibra de 200 micras,
1,5 julios, 15 Hz. Colocación del implante en zona diente 11
con técnica de regeneración tisular guiada. Se realiza protocolo para bioestimulación con láser de diodo (LLLT), cuatro
sesiones. Segunda fase para exposición del tornillo de cierre
con láser de Erbio:Yag (gingivoplastia) (figuras 37-42).
Conclusión
Como conclusión puedo decir que el láser representa
una excelente opción de tratamiento, en algunos casos,
como terapia alternativa y, en otros, como coadyuvante. Es
una herramienta complementaria que debemos considerar
17 ➤➤
Figura 25
Se observa en la exploración clínica la atrofia del reborde alveolar.
➤➤ 18
Figura 29
Encerado diagnóstico, realizando una imagen en espejo de la anatomía dentaria contralateral.
Figura 26
Postoperatorio inmediato, se ha colocado un implante realizando
técnicas de regeneración ósea guiada.
Figura 30
Obsérvese el resultado óptimo de los tejidos blandos, remedando
las papilas interdentarias.
Figura 27
La membrana reabsorbible se queda expuesta a la cavidad oral.
Con el láser de Neodimio:YAG se realiza el protocolo de decontaminación y bioestimulación del tejido duro y blando. Se instauran
citas de laserterapia cada 7-10 días con un total de 4 sesiones.
Figura 28
RVG de control a las dos semanas. Lleva provisionalmente
un puente fijo tipo Maryland.
Figura 31
Prueba del pilar ceramizado para la colocación de una corona
cementada.
Figura 32
Aspecto clínico de los tejido blandos periimplantarios a los dos
años de la colocación de la prótesis fija sobre implante.
Figura 33
Aspecto clínico del sextante 2. Hipertrofia gingival por medicamentos.
Figura 38
RVG en la que se observa amplia lesión radiolúcida en ápice del
21. Se realiza endodoncia accediendo LASER Neodimio:Yag.
Figura 34
Gingivectomía con láser de Neodimio:Yag.
19 ➤➤
Figura 35
Aspecto clínico del sextante 5. Hipertrofia gingival por medicamentos.
Figura 39
Se pide TC superior para valorar lesión apical en 21 y disponibilidad ósea remanente en zona de 11.
Figura 36
Aspecto inmediato a la gingivectomía con láser de Neodimio:YAG.
Figura 37
Aspecto clínico de zona desdentada. Los dientes contiguos llevan
grandes reconstrucciones antiguas.
Figura 40
RVG de control a los dos meses desde la endodoncia. Obsérvese
mejoría en la densidad de la lesión comparada con la RVG previa.
La paciente está informada de valorar la necesidad de intervención
quirúrgica apical del 21 según la evolución.
Figura 41 y 42
Segunda fase, exposición del tornillo de cierre del implante con láser de Erbio:YAG. El biotipo grueso de la encía nos permite un remodelado óptimo de la emergencia, sin anestesia.
➤➤ 20
en nuestras consultas. Los beneficios para el paciente son el
mayor confort en el tratamiento odontológico, muchas veces
sin anestesia, sin el ruido de la turbina, sin vibraciones; mejor
recuperación post-tratamiento; menor número de visitas,
incrementa la efectividad de los tratamientos por el mayor
control bacteriano; mejor post-operatorio por el efecto analgésico y antinflamatorio (LLLT).
Además, se deben considerar los últimos estudios realizados recientemente por el profesor Carlo Fornaini en los
que queda demostrada la alta satisfacción al tratamiento por
parte del paciente5.
BIBLIOGRAFÍA
1. Díaz-Romeral P., Orejas Pérez J., López E., Veni T. Cementado adhesivo
de restauraciones totalmente cerámicas. Cient Dent 2009. 6;1:137-151.
2. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P el
al. Buonocore Memorial Lecture. Adhesion to enamel and dentin. Oper
Dent 2003; 28:215-235.
3. Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabiitation of a severely eroded dentition: the three-step techart 1. Eur J Esthet Dent
2008;3:30-44.
4. Roberto C. Spreafico. Rehabilitación mediante resina compuesta de una
dentición erosionada e una paciente que padecía bulimia: caso clínico.
The European Journal of Esthetic Dentistry. Vol 3-Nº 3.2010.
5. Fornaini, Riceputi, Rocca. DentistryPatient Responses to Er:YAG Laser
When Used For Conservative. Laser Med SCI (2012) 27:1143-1149.
Su mejor elección es ahora…
Elexxion le ofrece en sus láseres de diodo la tecnología multipulso más
avanzada, gracias a la cual podrá mejorar la conexión de los tejidos y
evitar la carbonización y necrosis de los mismos.
Diodo
claros nano® – Sin duda el laser
para los más exigentes. 15 w de potencia. Multipulso. Longitud de onda
810nm. Diseño exclusivo y control de
todas las funciones programadas.
max
claros pico – 5 w con tecnología
multipulso patentada. Mayor velocidad y mejora de la conexión del tejido. Sin carbonización. Transportable y
con múltiples programas.
15 20.000
810
Hz Frecuencia
Vatios Pulso
Pulso
nm Diodo
®Todas las marcas referenciadas en esta publicidad son
marcas registradas. Prohibida su reproducción total o
parcial sin permiso expreso del fabricante.
Digital Pulsed Láser
perio green® – Una revolucion
contra la periodontitis y periimplantitis. Combinado con nuestros láseres
eliminará rápidamente el 100 % de
las bacterias.
TECNOLOGÍA MULTIPULSO PATENTADA
con los mas altos niveles de calidad
alemana certificada.
Avda. Las Torres Nº96 L-4. 50008 Zaragoza (España)
Tfno.: (+ 34) 976 258970 • Fax: (+34) 976 258082 • www.imbiodent.com
CREATE IT.
8.990 €*
14.665 € *
La tecnología de enlace de NSK permite conectar las dos unidades quirúrgicas
X
[
Surgic Pro+ LED
VarioSurg3 LED
Cable de Enlace
iCart Duo
·
·
·
·
Micromotor para Implantología
Sistema de Cirugía Ultrasónica
Para el empleo de un solo pedal
Carrito de Cirugía
La Tecnología de Enlace de NSK
permite conectar las dos Unidades Quirúrgicas
para su utilización con un solo pedal
creando un centro de tratamiento quirúrgico compacto
NSK Dental Spain SA
www.nsk-spain.es
Módena, 43 · El Soho-Európolis · 28232 Las Rozas de Madrid · tel: +34 91 626 61 28 · fax: +34 91 626 61 32 · e-mail: [email protected]
* IVA no incluido • Oferta válida hasta el 31 de julio de 2015 • Efectúe su pedido a través de su distribuidor habitual
iCart
D O B L E R EN D I M I EN TO Y P OT EN C I A
RCOE 2015; 20 (1): 23-29
Fornaini C*
resumen
La posibilidad de utilizar la soldadura intraoral con láser en prótesis dental ofrece grandes ventajas: en primer lugar, el dentista tiene
la oportunidad de soldar en el modelo maestro, lo que disminuye el número de visitas y, por lo tanto, la posibilidad de errores y daños;
y, en segundo lugar, permite que el paciente asista solo a unas pocas sesiones y, debido a la posibilidad de fijar las prótesis dañadas,
y se evita recurrir al laboratorio del técnico. En este estudio se describen las fases experimentales de soldadura intraoral, a partir de
los ensayos "in vitro" en placas de metal con el modelo de "ex vivo" con mandíbulas en donde se han evaluado de las variaciones de
temperatura durante la soldadura a través de la cámara de termica y de termopares tipo K . Además, también se describe algunos casos
clinicos "in vivo" en los que se han realizado la soldadura láser intraoral en seres humanos mediante el uso de una fibra de neodimioentregado: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG). Esta fase "in vivo" se han realizado soldaduras intraorales en situaciones clínicas que
van desde la ortodoncia, prótesis sobre implantes y reparación de prótesis. Los resultados, en todos los casos, han sido en el aspecto
estético como en la evaluación por parte de los pacientes óptimos tanto en la comodidad del paciente y en efectos estéticos. Estos
casos clínicos reafirman que la soldadura intra-oral mediante el láser es posible, sin problemas y riesgos particulares para las estructuras
biológicas cerca de la zona de soldadura..
Palabras clave: láser, soldadura, Nd: YAG, prótesis, ortodoncia, implantes.
Abstract
The possibility of dental prostheses laser welding offers great advantages: firstly, the operator has the occasion of welding on the master
model, which decreases the number of passages and thus the possibility of errors and damages and secondly, allows the patient attending only a few sessions and, due to the possibility of fixing the damaged prostheses, avoiding to resort to the technician's laboratory.
In this study we describe the experimental phases of intraoral welding, from the “in vitro” tests on metal plates to “ex vivo” model on
animal jaws with evaluations of the temperature variations during welding through thermal chamber and type K thermocouples. In
this study we describe also the “in vivo” intra-Oral Laser Welding on human subjects by using a fibber-delivered neodymium:yttriumaluminum-garnet (Nd:YAG) laser. This “in vivo” phase allowed to intraorally weld in clinical situations ranging from orthodontics to
prosthetics and implants with optimal results both in patient's comfort and in aesthetic effects. These “in vivo” tests confirmed that
the use of a laser technique for the intra-Oral welding is possible, with no particular problems and risks for the biological structures
close to the welding zone.
Keywords: laser, welding, Nd:YAG, prosthetics, orthodontics, implants.
INTRODUCCIÓN
La soldadura con láser se introdujo en bisutería en la
década de 1970 y, después, fue adoptada con éxito por los
protésicos dentales1. Las longitudes de onda empleadas inicialmente correspondían a los láseres de CO2 y de Nd:YAG,
aunque fue este último el que se introdujo rápidamente el
mercado por sus buenos resultados2.
La soldadura con láser, de hecho, conlleva un gran
número de ventajas en comparación con la soldadura tradicional.
En primer lugar, el dispositivo láser ahorra tiempo de
laboratorio, ya que todo el proceso de soldadura se realiza directamente sobre el modelo maestro. Se reducen los
errores de transferencia en el montaje del molde maestro
*MD, DDS, MSc. C. Professor, Dental School, Faculty of Medicine and
Surgery, University of Parma (Italy).
Correspondencia: Dr. Carlo Fornaini. Via Gramsci, 14. 43126 Parma. Italy.
Correo electrónico: : [email protected]
y el de revestimiento3. Además, la fuente de calor es un haz
de luz concentrado de gran potencia que puede minimizar
los problemas de distorsión en los materiales protésicos4.
Resulta interesante la posibilidad de soldar muy cerca
de la resina acrílica o las partes cerámicas sin daños físicos
(grietas) ni cambios cromáticos5. Esto supone un ahorro
de tiempo y económico, ya que durante la restauración de
la prótesis o de la aparatología fracturada no es necesario
rehacer las partes no metálicas (cerámica o resina).
Esta técnica de soldadura se puede emplear en cualquier tipo de metal, pero al ser muy efectiva en titanio,
es ideal para ser utilizada en prótesis sobre implantes6.
Numerosas pruebas de laboratorio han demostrado que
las uniones mediante soldadura láser tienen una gran fuerza
reproducible en todos los metales, coherente con la de la
aleación del sustrato7.
Algunos aspectos, como sus grandes dimensiones, alto
coste y sistemas de lente fija, siguen caracterizando aún hoy
a estas máquinas, lo que de forma clara limita su uso exclusivamente a laboratorios dentales.
El principal objetivo de este estudio fue valorar la posibilidad de utilizar el mismo dispositivo láser, que se emplea
en consulta dental, para realizar con este mismo láser una
soldadura. El segundo objetivo se centró en realizar la soldadura directamente en la boca empleando láser de fibra tras
una evaluación exhaustiva de la compatibilidad biológica8.
➤➤ 24
Materiales y métodos
El primer paso de la investigación consistió en determinar la longitud de onda más apropiada para nuestro trabajo,
entre las que suele usar el odontólogo y las que se utilizan
para soldadura en el campo industrial (láser de CO2: 10600
nm, láser de diodo: 810 nm y láser de Nd:YAG: 1064 nm).
Realizamos algunas pruebas con placas metálicas para cada
longitud de onda y vimos que el que podía soldar era el
láser de Nd:YAG.
Por una parte, el láser de CO2 utilizado en Odontología
no puede alcanzar la elevación térmica necesaria para conseguir la fusión del metal, y por otro lado, la potencia de
salida del láser de diodo dental es demasiado baja (entre 5
y 10 vatios) y no proporciona la energía necesaria para un
proceso real de soldadura. Por lo tanto, decidimos usar el
dispositivo Fidelis Plus III (Fotona, Eslovenia) (figura 1) que
combina dos longitudes de onda distintas, Er:YAG (λ = 2.940
nm) y Nd:YAG (λ = 1.064 nm).
La primera longitud de onda permite al odontólogo tratar partes duras (esmalte, dentina y hueso) con un mecanismo que provoca la explosión de las moléculas de agua
intracelular aprovechando la afinidad de este láser con el
agua y la hidroxiapatita, lo que produce la ablación tisular9. El láser de Nd:YAG permite al odontólogo operar con
hemostasia completa, utilizando la afinidad de esta longitud de onda con la hemoglobina y, por lo tanto, evitar las
suturas10. También se emplea para endodoncias y limpieza
de bolsas periodontales así como blanqueamientos y tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria11.
La peculiaridad de Fidelis Plus III reside en la posibilidad de tener una duración del pulso de milisegundos15, 25,
además de en segundos, lo que es necesario durante las
intervenciones dentales. Estas altas duraciones del pulso
se pueden emplear en flebología, en el tratamiento de
defectos estéticos de origen vascular, gracias a la afinidad
de esta longitud de onda con la hemoglobina12. El sistema
de fibra óptica es una ventaja destacada del dispositivo a la
hora de realizar la soldadura intraoral, ya que resulta muy
flexible y ergonómico y, por lo tanto, puede penetrar en la
cavidad bucal.
Decidimos utilizar una fibra de 900 μm de diámetro, que
se suele emplear para blanqueamientos y bioestimulación.
Inicialmente, se eligió una pieza de mano con una superficie de irradiación de 2 mm de diámetro (Fotona R 30) que
se suele emplear en dermatología y, que al disminuir la
distancia de trabajo, se obtuvo una superficie de 1 mm de
diámetro. Pedimos al fabricante que elaborara una pieza de
Figura 1
Dispositivo Fidelis Plus III (Fotona, Eslovenia).
Figura 2
Interferometría para medir con precisión la forma y el tamaño
del cráter del láser en la superficie metálica en tres dimensiones.
Figura 3
Imagen SEM del cordon de soldadura obtenido con láser Fidelis:
no se observan fisuras ni fracturas.
Figura 4
Soldando una barra de titanio a implantes previamente insertados
en el hueso de una mandíbula de porcino con atmósfera de gas.
Figura 5
Varón de 59 años, prótesis fija en la arcada superior con dos coronas y cinco coronas sobre implantes.
25 ➤➤
Figura 6
Masa de silicona con orificio para contacto de las prótesis.
Figura 7
Puente de la boca.
mano experimental que pudiera generar un foco de 0,6 mm
de diámetro. El objetivo era multiplicar por 10 la fluencia (J/
cm2), que es el parámetro más importante para determinar
la cantidad de energía aplicada en una superficie, a la vez
que se aprovechaba la potencia energética máxima del dispositivo (9,90 J).
= 1 Hz, duración del impulso = 15 ms, distancia de trabajo
= 30 mm, energía = 9.90 J, fluencia = 3,300 J/cm2.
Las ulteriores pruebas se realizaron en placas de CrCoMo
y alambres ortodónticos de acero para comparar la soldadura con láser dental (Fidelis, Fotona) con esta en la que se
usa un dispositivo convencional de laboratorios dentales
(Rofin, Alemania)14. Además, se utilizaron rellenos metálicos. Se emplearon distintas técnicas (figura 3) para analizar
los resultados: SEM (microscopio electrónico de barrido),
EDS (espectroscopia de energía dispersiva) y DMA (análisis
mecánico dinámico). Los resultados de estos dos grupos
de muestra fueron similares en cuanto a microestructura,
distribución elemental en las estrías de soldadura, fuerza
de las uniones y módulos elásticos.
Con el objetivo de obtener un dispositivo capaz de
soldar cualquier tipo de metal y aleación, titanio incluido,
añadimos un cilindro de gas argón conectado a un tubo al
aparato, para distribuir el gas al haz de impacto del láser
mediante un pedal adicional. Las muestras de titanio soldadas con esta atmósfera protectora no presentaron ningún
rastro de oxidación.
Pruebas "in vitro"
La primera prueba in vitro se realizó irradiando placas
CrCoMo con varias combinaciones de parámetros de soldadura. La configuración del foco se analizó con una técnica
interferométrica. La interferometría es una técnica óptica
sin contacto que permite medir la altura y la forma de una
superficie con gran rapidez y precisión. Con la interferometría se puede medir con precisión la forma y el tamaño del
cráter del láser en la superficie metálica en tres dimensiones,
con lo que pudimos elegir los parámetros del láser correspondientes a una buena soldadura, a la vez que se minimizaba el daño colateral en la zona circundante (figura 2).
En estas pruebas preliminares, los mejores parámetros
detectados fueron: potencia de salida = 9,90 W, frecuencia
Soldadura láser intraoral: Fornaini C.
Figura 8
Imagen final de la boca del paciente.
Figura 9
Mujer de 14 años, con tratamiento ortodóntico con brazo de férula fijo roto.
Figura 10
Película de silicona para proteger las partes blandas frente a las
astillas de metal durante la irradiación.
Figura 11
Tras la reparación del brazo roto.
Pruebas "ex vivo"
Para definir el aumento térmico de las estructuras biológicas adyacentes a las zonas afectadas térmicamente por el
proceso de soldadura (surco, cámara pulpar, hueso y raíz),
se realizó un estudio "ex vivo"15,16.
Se conservaron dos mandíbulas bovinas frescas a temperatura ambiente y se realizaron orificios en la zona distolabial en seis molares de cada una con un micromotor.
Después, se conectaron cuatro termopares tipo K a cada
diente y se fijaron con pasta termoplástica (Impression
Compound Red Sticks, Kerr) en la cámara pulpar, el surco,
el hueso y la raíz.
Los termopares se conectaron asimismo a un termómetro de cuatro canales integrado en un PC (Lutron TM- 946)
para registrar y almacenar los datos. Se curvaron 24 placas
metálicas de CrCoMo en forma hemisférica (radio de 15
mm) y se colocó un par en cada diente ya preparado. Como
la primera exploración se realizó con una cámara térmica
de IR, cuya limitación es que sólo ofrece evaluación superficial de la mandíbula, se decidió usar el sistema de cuatro
termopares, aunque su aplicación es más difícil y tarda más
tiempo.
De este modo se pudo revisar la temperatura interna
de las estructuras. Se registró un aumento de la temperatura en la cámara pulpar. Sin embargo, de las 12 muestras
estudiadas, el aumento térmico máximo fue inferior a 5,5
ºC considerado valor crítico para la vitalidad de la pulpa.
A continuación, se realizó una prueba similar en mandíbulas de porcino soldando una barra de titanio a implantes
previamente insertados en el hueso con atmósfera de gas
argón (figura 4). Los valores registrados por los termopares
colocados junto a los implantes mostraron una elevación
térmica muy inferior a la considerada peligrosa por generar
necrosis ósea (entre 5 ºC y 7 ºC = coagulación de proteínas).
Después de los experimentos "in vitro" y "ex vivo", se decidió
aplicar esta técnica a situaciones clínicas "in vivo".
➤➤ 26
Casos clínicos
- Caso 1: varón de 59 años que acude para tratamiento
protésico por implantes que consistía en colocar una prótesis fija en la arcada superior con dos coronas y cinco coronas
sobre implantes (figura 5). Después de preparar la corona y
tomar la impresión, el mecánico dental elaboró la estructura
metálica del puente en dos secciones para asegurarse de
Figura 12
Reactivación de la férula girando el tornillo hasta que se alcanzó el
espacio necesario para insertar el premolar.
Figura 13
Varón de 45 años con prótesis fija de resina y oro fracturada en el
centro de la arcada superior.
27 ➤➤
Figura 14
Las partes blandas se protegieron con un cilindro de plástico.
Figura 15
Capa de composite para completar estéticamente la restauración.
que encajaban. Para evitar riesgos de falta de precisión en la
impresión, se decidió conectarlos mediante soldadura con
láser intraoral. Con el fin de proteger las partes blandas frente a astillas de metal caliente, utilizamos la masa de silicona
que se suele emplear para tomar las impresiones protésicas,
con un pequeño orificio que corresponde al contacto de las
dos porciones de prótesis (figura 6). El proceso íntegro duró
7 minutos y el tiempo efectivo de soldadura fue 150 segundos. Los parámetros empleados fueron los mismos que se
han descrito con anterioridad y se utilizó metal de relleno.
Tras retirar el puente de la boca, se envió al laboratorio para
que lo terminaran (figura 7). El paciente afirmó que no había
sentido ninguna molestia ni durante ni tras el proceso de
soldadura. Tras cuatro semanas, pudimos sellar el puente y
terminar la rehabilitación del paciente (figura 8).
imposibilidad de recolocarla después de reparar el brazo,
por cierre del espacio. Por lo tanto, se decidió soldar el brazo
con láser dentro de la boca. Con el fin de proteger las partes
blandas frente a las astillas de metal durante la irradiación,
usamos una película de silicona (figura 10). Tras reparar el
brazo (figura 11), se reactivó la férula girando el tornillo hasta
que se alcanzó el espacio necesario para insertar el premolar (figura 12). Durante el proceso de soldadura con láser,
que duró en total 2 minutos con un tiempo de irradiación
de 20 segundos, la paciente no sintió dolor ni molestias.
Asimismo, no afectó a la vitalidad de los dientes ni a la salud
periodontal ni gingival, tal y como se confirmó meses y años
después del procedimiento.
- Caso 2: mujer de 14 años, con tratamiento ortodóntico con férula fija (distalizador de "VELTRI" modificado) para
insertar los primeros premolares en la arcada superior.
Acudió a nuestra clínica para una revisión y vimos que el
brazo de la férula estaba roto (figura 9). Observamos que
retirar la férula conllevaba muchos riesgos, en concreto, la
- Caso 3: varón de 45 años que acudió a nuestra consulta
para que se rehabilitara una prótesis fija en la arcada inferior. En la arcada superior, llevaba una prótesis fija de resina
y oro que se había fracturado en el centro, entre los dos
incisivos centrales (figura 13). Por lo tanto, decidimos usar
la técnica de soldadura con láser intraoral para reparar el
puente dentro de la boca. Retiramos una pequeña porción
de resina en ambos incisivos con una fresa y soldamos con
Figura 16
Varón de 67 años al que se le insertaron 4 implantes de 4,5 × 11
mm sin colgajo con ayuda del molde.
Figura 17
Se atornillaron 4 aditamentos a los implantes.
Figura 18
La barra se soldó intraoralmente con láser de Nd:YAG.
Figura 19
Se completó el procedimiento de soldadura fuera de la boca
una aposición metálica mediante Fidelis III. En este caso, las
partes blandas se protegieron con un cilindro de plástico
(figura 14). Después de soldar, colocamos una capa de composite para completar estéticamente la restauración (figura
15). Durante el proceso de soldadura, que duró 7 minutos
con 130 segundos irradiación, el paciente no sintió molestia
alguna. En las posteriores revisiones, efectuadas a 1, 2, 6 12
y 18 meses, no se detectó ningún problema.
intervención, se atornillaron 4 aditamentos a los implantes.
A continuación, se atornilló a los 4 aditamentos una barra
elaborada previamente por el protésico calculando la posición de los implantes con la impresión de la arcada maxilar
(figura 17).
La barra se soldó intraoralmente con láser de Nd:YAG
dental para fijarla en su posición. El procedimiento de soldadura intraoral duró 47 segundos. El paciente confirmó
que no sintió dolor ni molestias (figura 18).
Se retiró la barra de la boca con los aditamentos y se
completó el procedimiento de soldadura fuera de la boca
con el dispositivo empleado previamente (figura 19). Se
cortaron y limaron los aditamentos y después se volvieron
a colocar en la boca (figura 20). A continuación, se conectó
la prótesis a la barra y se fijó con acrílico (figura 21).
Se revisó al paciente a los 2, 7 y 15 días, y después mensualmente durante 6 meses. Durante ese tiempo, el paciente no refirió ningún problema y además volvió a sentirse
cómodo con el dispositivo. Se revisó al paciente a los 2, 7 y
15 días, y después mensualmente durante 6 meses. Durante
ese tiempo, el paciente no refirió ningún problema y además volvió a sentirse cómodo con el dispositivo.
➤➤ 28
- Caso 4: varón de 67 años que acudió a nuestra clínica
para una revisión. En la exploración clínica, se observa que
es edéntulo en la arcada superior, con prótesis completa
removible. Su problema era que el dispositivo no era estable y le resultaba incómodo hablar y comer. Por su situación económica, se decidió estabilizar la prótesis mediante
cuatro implantes en el hueso maxilar. No se observó nada
llamativo en su historial clínico y el paciente confirmó que
no tomaba ningún tipo de medicación.
Se tomaron impresiones de la arcada superior para
elaborar una férula quirúrgica y poder así colocar correctamente los implantes. Se insertaron los 4 implantes de
4,5 × 11 mm (AoN, Vicenza, Italia) (figura 16). Después de la
Figura 20
Cortados y limados los aditamentos se volvieron a colocar.
Conclusión
La soldadura intraoral con láser, aunque está todavía en
sus inicios, es un procedimiento que resulta prometedor
y pertinente para la restauración de prótesis dañadas. Se
puede realizar sin los riesgos que conlleva retirar la prótesis,
así como durante la construcción de la prótesis para evitar
fallos de precisión en la toma de impresiones. La aplicación
más interesante de esta técnica es la posibilidad de soldar
intraoralmente una barra sobre implantes para poder aplicar la carga inmediata. Con más estudios, se hallarán otras
aplicaciones para este nuevo enfoque.
BIBLIOGRAFÍA
1. Maddox SJ. Fracture mechanics applied to fatigue in welded structure.
British Welding Inst. Report 1970 E 36-70.
2. Shinoda T, Matsunaga K, Shinhara M. Laser Welding of Titanium
Alloy. Welding International 1991 5 (5) 346-351.
3. Fusayama T, Wakumoto S, Hosoda H. Accuracy of fixed partial dentures made by various soldering techniques and one-piece casting. J Prosth
Dent 1964; 14: 334-342.
4. Santos M, Acciari HA, Vercik LCO, Guastaldi AC. Laser weld: microstructure and corrosion study of Ag-Pd-Au-Cu alloy of the dental application. Mater. lett. 2003, 57, 13-14.
5. Bertrand C. La soudure au laser : une technique d'avenir au laboratoire
de prothèse. Arts et Technique Dentaires, 1995; 6: 363-368.
6. Shinoda T, Matsunaga Shinara M. Laser welding of titanium. Welding
international 1991; 5: 346-351.
Figura 21
Se conectó la prótesis a la barra con 4 OT Cap de silicona y se fijó
con sujeción acrílica.
7. Dobberstein H. Orlick H. Zuhrt R. The welding of cobalt-chromium,
nickel-chromium and silver-palladium alloys using a solid state laser.Zahn Mund, Und Kieferheilkunde Mit Zentralblatt 1990; 78: 259-61.
8. Fornaini C, Bertrand C, Rocca JP, Bonanini M, Nammour S: “La
saldatura laser nello studio odontoiatrico” Dental Cadmos. 2008, 4.
9. Keller U, Hibst R. Experimental studies of the application of the Er:
YAG laser on dental hard substances. Lasers Surg Med 1989; 9: 345351.
10. White JM, Goodis HE, Chavez EM. Photothermal laser effects on
intraoral soft tissue in vitro. J Dent Res 1992;71 (Special Issue):221,
Abstract 925.
11. White JM, Goodis HE, Rose CL. Use of the pulsed Nd:YAG laser
for intraoral soft tissue surgery. Lasers Surg Med 1991;11(5):455-461.
12. Scherer K, Waner M. Nd:YAG lasers (1064 nm) in the treatment of
venous malformations of the face and neck: Challenges and benefits.
Lasers Med Sci 2007 22:119-126.
13. Fornaini C, Bertrand C, Bonanini M, Rocca JP, Nammour S:
“Welding in the Dental Office by Fiber-Delivered laser: A New
Technique”. Photomedicine Las Surg June 2009, 27(3):417-423.
14. Fornaini C, Passaretti F, Villa E, Rocca JP, Merigo E, Vescovi P, Meleti
M, Manfredi M, Nammour S. :Intraoral laser welding: ultrastructural
and mechanical analysis to compare laboratory laser and dental laser.
Lasers Med Sci. 2010 May 2.
15. Fornaini C, Bertrand C, Rocca JP, Mahler P, Bonanini M, Vescovi P,
Merigo E, Nammour S: “Intra-oral laser welding: an in vitro evaluation
of thermal increase.” Laser Med Sci 2009 Mar 26.
16. Fornaini C, Vescovi P, Merigo E, Rocca JP, Mahler P, Bertrand C,
Nammour S: “Intraoral metal laser welding: a case report”. Laser Med
Sci 2009 Jun 28.
29 ➤➤
Entreg
a
en
Gar
a
nt
iza
do
Derma
Injerto heterólogo para aumento de tejidos blandos
Cortesía del Dr. Magda Mensi
100% Dermis porcina.
Estabilización perfecta.
Fuerte acción de barrera.
Recesión Clase I de Miller Colgajo de espesor parcial
Derma injertada
1 | Fickl S, Nannmark U, Schlagenhauf U, Hürzeler M, Kebschull
M. Porcine dermal matrix in the treatment of dehiscence-type
defects - an experimental split-mouth animal trial.
Clinical Oral Implants Research, 2014 Feb 19. Epub ahead of print
Imagen SEM de las fibras de colágeno
Derma. Cortesía del Dr. Kai R. Fischer.
Departamento de Periodoncia. Universidad
Witten/Herdecke, Alemania
Colgajo avanzado coronal
Después de 4 semanas
2 | Fickl S, Jockel-Schneider Y, Lincke T, Bechtold M, Fischer
KR, Schlagenhauf U Porcine dermal matrix for covering of
recession type defects: A case series Quintessence
International, 2013;44(3):243-6
Mejora de los tejidos blandos.
Alternativa al injerto de tejido conectivo.
Biopsia mucosal/gingival después de 4 meses.
No hay signos de inflamación y es obvio que el
espesor se mantiene como se había previsto.
Htx-eosine staining. Orig mag x20. Cortesía de Ulf
Nannmark y Stefan Fickl.
ED25FS | 1 Derma FINA | 25 x 25 x (0,8-1) mm | 105 €
ED03SS | 1 Derma STD | 30 x 30 x (2) mm | 100 €
ED05FS | 1 Derma FINA | 50 x 50 x (1) mm | 210 €
PRODUCTOS PARA IMPLANTOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL
[email protected] I www.osteogenos.com I www.osteobiol.com
Teléfono 902 01 34 33 - 91 413 37 14 Fax 91 652 83 80
Envío 24 h gratuito* en la Península. Baleares, Ceuta, Melilla consultar. Posibilidad de entrega en menos de 24h bajo suplemento. *En pedidos superiores a 100 € antes de IVA. En pedidos inferiores: 7€ + IVA de portes. Osteógenos no
se hace responsable de posibles roturas de stock por parte del fabricante, no daría lugar a indemnización alguna en caso de no poder cumplir con el plazo de entrega.
RCOE 2015; 20(x): 31-35
Romeo U*, Del Vecchio A**, Russo C***
resumen
En el proceso diagnóstico de cualquier lesión bucal desconocida, la biopsia es el procedimiento crucial sobre el que descansan todas las
respuestas residuales a las preguntas que surgieron durante la exploración clínica y para las que no hubo una resolución positiva en los pasos
habituales de anamnesis, exploración oral y pruebas de laboratorio. Por eso, se hace imprescindible que este procedimiento quirúrgico se
realice siguiendo criterios rigurosos con el fin de asegurar que el patólogo puede obtener una lectura clara y certera de la muestra de la lesión,
evitando cualquier posible error diagnóstico que conllevaría errores terapéuticos que incluso podrían poner en peligro la vida del paciente.
Una biopsia puede ser excisional –si se reseca quirúrgicamente toda la lesión–o incisional –si se extraen una o más muestras de parte del tejido
afectado–. Esta última es una prueba meramente diagnóstica, mientras que la primera es, al mismo tiempo, una herramienta diagnóstica y
terapéutica. En los últimos decenios, la introducción de los dispositivos láser en la cirugía maxilofacial ha mejorado en gran medida numerosos procedimientos quirúrgicos, llegando a sustituir, en muchos casos, a las técnicas tradicionales con bisturí. Sin embargo, en las biopsias
bucales son muchos los autores que han criticado el uso de láseres por los signos térmicos que siempre se han asociado a la irradiación láser
de los tejidos. En este estudio, los autores proponen subdividir en dos grupos las lesiones bucales, desde un punto de vista clínico: lesiones "no
sospechosas" y "sospechosas", en función de su potencial infiltrante o displásico. Además, destacan los distintos pasos de una biopsia bucal
correcta y demuestran, mediante un amplio análisis histológico, el alcance real de los signos térmicos provocados por los distintos dispositivos
láser en los tejidos.Todas estas consideraciones han llevado a los autores a concluir que los dispositivos láser, si se emplean con los parámetros
correctos y en manos de facultativos cualificados, se pueden usar con seguridad tanto en lesiones "no sospechosas" como "sospechosas". Y
para estas últimas, recomiendan a los facultativos ampliar las incisiones al menos 500 micras respecto a las de bisturí tradicional, con el fin de
evitar que los efectos térmicos provocados por el láser generen artefactos tisulares, muy peligrosos para un diagnóstico seguro.
Palabras clave: biopsia oral, cirugía láser, diagnóstico histológico, daño tisular.
Abstract
In the diagnostic process of any unknown oral lesion the biopsy is the crucial procedure to which are delegated all the residual answers to
the questions that emerged during the clinical examination and that did not find any positive resolution through the common steps of the
anamnesis, the oral examination and the laboratory tests. For these reasons it is mandatory that this surgical procedure is performed following
rigorous criteria to ensure to the pathologist a clear and sure readability of the sample of the lesion, to avoid any diagnostic mistake that would
subsequently lead therapeutic errors dramatically compromising, in many cases, even for the patients’life. The biopsy consists in the surgical
removal of the whole lesion, excisional biopsy, or of one or more samples of the pathologic tissue, incisional biopsy, the latter being solely a
diagnostic exam, while the first is at the same time a diagnostic and therapeutic tool. In the last decades the introduction of laser devices in oral
surgery has greatly improved many surgical procedures, replacing in many cases the traditional scalpel techniques; however in the execution
of oral biopsies many Authors have criticized the use of lasers due to the thermal signs always associated to the laser irradiation of tissues. In
this study the Authors suggest to subdivide from a clinical point of view the oral lesions in two groups:“non suspicious”and“suspicious”lesions,
according their infiltrating or dysplastic potential, moreover they emphasize the different steps of a correct oral biopsy and demonstrate through
a wide histological analysis the real extent of the thermal signs induced in the tissues by different laser devices. All these considerations lead
the Authors to conclude that the laser devices, if used according to right parameters and by skilful clinicians can be safely used in both "non
suspicious" and "suspicious" lesions, and to recommend to the clinicians in these latter, to enlarge the incisions of at least 500 microns than in
the traditional scalpel ones to prevent that the thermal effects induced by the lasers may lead to tissutal artifacts, critically dangerous for the
safe diagnosis.
*Profesor asociado y vicepresidente de la Facultad de Odontología en la Universidad “La
Sapienza” de Roma. Director del Máster Europeo en aplicaciones láser en Odontología
(EMDOLA) de Roma. Presidente de la Sociedad Italiana de Láser en Odontología (SILO).
**Visit Professor of the School of Dental Hygiene at Sapienza University of Rome,
Scientific Coordinator of the Postgraduate Course in Oral Pathology and Medicine,
Tutor Coordinator of the Master Degree in Laser Dentistry, in partnership with
EMDOLA. Secretary of the WFLD-ED, National Secretary of SILO.
***Doctor in Dentistry, MSc in Laser Dentistry, PhD Student at Sapienza University of
Rome, Tutor of the Master Degree in Laser Dentistry, in partnership with EMDOLA, and
Tutor of the Postgraduate Course in Oral Pathology and Medicine.
Correspondencia: Prof. Umberto Romeo. Via Caserrta, 6. 00161 Rome (Italy).
Introducción
La biopsia es un procedimiento quirúrgico e histológico
que consiste en extraer una o más muestras de tejido para
explorarlas histológicamente y obtener un diagnóstico definitivo que confirme o descarte la sospecha clínica de lesión1.
Para las partes blandas bucales, tenemos dos tipos distintos de procedimientos diagnósticos: examen citológico y
examen histológico. El primero se basa en la evaluación de
células aisladas, tomadas mediante raspado superficial. Se
trata de una exploración poco invasiva que permite conseguir un diagnóstico rápido, pero es muy limitado, ya que no
➤➤ 32
permite evaluar la estructura tisular integral. La segunda,
la biopsia, es más traumática porque consiste en extraer
porciones de tejido, pero es más precisa, puesto que evalúa
la arquitectura celular de la muestra y la relación entre la
muestra y los tejidos adyacentes clínicamente sanos.
Además, las biopsias pueden ser incisionales (si se resecan una o más muestras patológicas de la lesión) o excisionales (si se retira la lesión completa). Si bien la primera es
un procedimiento puramente diagnóstico, la segunda es,
al mismo tiempo, diagnóstico y terapéutico.
Para realizar correctamente la biopsia, hay algunas normas sencillas que son de obligado cumplimiento:
1) La anestesia local se puede realizar aplicando localmente gel de lidocaína sobre el tejido afectado durante
unos minutos o inoculando con cuidado el líquido, pero
nunca con inyección directa ni con gran presión en la lesión
para evitar alterar el tejido.
2) Se debe incluir una porción de tejido sano adyacente
en la muestra.
3) No se debe atrapar la lesión con demasiada presión
para evitar artefactos por compresión ni estirarla porque
podría cambiar la arquitectura microscópica del tejido.
4) Se debe incluir en la muestra una porción de la submucosa subyacente.
5) Justo después de la excisión, debe meterse la muestra
en una solución de formol tamponado al 10 % y enviarla
al patólogo con una descripción clínica detallada (tabla 1).
Tabla 1
Pasos para la correcta ejecución de la biopsia por vía oral
Anestesia
Aplicación local de crema con lidocaina o por inyección alrededor de la
lesión.
Incisión
Aplicar siempre gasas esterilizadas de
la clínica.
Inmobilización Evitar ejercer excesiva presión en la
lesión con las pinzas quirúrgicas.
Profundidad
Incluir en la muestra una parte de la
submucosa subyacente.
Fijación
Inmersión inmediata en solución fijadora de formalina.
Otro concepto importante que es imprescindible para la
correcta ejecución de una biopsia es que los márgenes de
corte deben ser limpios y claros para que se pueda realizar la
evaluación histológica de posibles infiltraciones marginales
o cambios malignos. Se trata de una cuestión importante
sobre todo en la exploración de lesiones presuntamente
malignas o pre-malignas. Por esos motivos, las lesiones de
partes blandas bucales deberían dividirse en dos categorías
Figura 1
Fibroma de la mejilla.
Figura 2
Homogéneo leucoplasia de la lengua.
en función de su aspecto clínico2: las lesiones "no sospechosas" –que incluye a todas las lesiones benignas totalmente libres de potencial infiltrante como fibroma (figura 1),
mucocele, lipoma, lesiones por VPH, etcétera– y las lesiones
"sospechosas" (figura 2) –que incluye a todas las patologías
caracterizadas por potencial infiltrante o displásico como
afecciones bucales potencialmente malignas (leucoplasia,
liquen plano, etcétera) o las neoplasias verdaderamente
malignas–.
En los últimos decenios, los dispositivos láser se han
introducido en la cirugía maxilofacial y han mejorado en
gran medida distintos procedimientos quirúrgicos. No
obstante, su aplicación para realizar biopsias ha desencadenado una amplia controversia entre distintos autores, en
concreto por lo que respecta a la legibilidad de los márgenes de las muestras3-5. De hecho, a pesar de que numerosos
estudios6, 7 han demostrado sus ventajas en biopsias de partes blandas –como corte más preciso, acción hemostática,
reducción en algunos casos de la cantidad de anestesia
necesaria, cicatrización más rápida y mejor incluso en cicatrización por segunda intención 8-15–, siempre hay algunos
signos térmicos en el tejido tratado con láser, ya que en el
punto de incidencia del haz láser hay un aumento de la temperatura de más de 100 ºC que genera el corte efectivo del
tejido mediante vaporización. Cerca de esta zona, el aumento térmico supera los 50 ºC, por lo que se crea una zona de
necrosis coagulativa. En las zonas adyacentes, el aumento
térmico es reversible en gran medida, ya que no llega a los
Figura 3
Hiperqueratosis Oral. Aspecto histológico (HE, 10X) de una
biopsia realizada por láser de diodo; los signos térmicos periféricos
tienen una dimensión de 0,196 mm.
50 ºC2, 16. El alcance real de esta zona de aumento térmico,
las consecuencias del calentamiento en la legibilidad celular y la posibilidad de controlarlo ajustando los parámetros
del láser son cuestiones clave de esta dilatada controversia.
La interacción de la energía láser con el tejido diana
obedece principalmente a dos factores que no dependen
del operario: la longitud de onda específica del láser y las
propiedades ópticas de los tejidos diana.
La densidad de potencia, la densidad energética, la velocidad de repetición del impulso, la duración del impulso y
la forma de transmisión de la energía al tejido las marca
el facultativo. Conocer y combinar estos factores permite
controlar la mejor respuesta para la aplicación clínica.
Estudios experimentales
Varios estudios realizados "in vitro" con lengua de porcino (estructuralmente similar a la mucosa bucal humana)
demostraron como el alcance del daño depende claramente de la longitud de onda y de los parámetros del dispositivo
láser2, 17, 18. En estos estudios, el láser de diodo GaAlAs de
808 nm a 2 W en CW (onda continua) con fibra de 320 μ y
2.400 J/cm² de fluencia causaba amplios daños periféricos,
con coagulación de colágeno y corion. El mismo dispositivo
utilizado a menor potencia y fluencia todavía provocaba
daños tisulares, aunque menores, con necrosis coagulativa
del subepitelio y destrucción integral del epitelio en unos
1,5 mm. No obstante, se obtuvieron resultados diferentes
y óptimos con este dispositivo en PW (onda pulsada) a 2
W (Ton 100 ms- Toff 100 ms) y 248 J/ cm². Las muestras
tomadas con estos parámetros fueron claras y seguras. La
reducción de la fluencia en el tejido diana permitió obtener
una gran reducción de los signos térmicos, de modo que
los bordes de la muestra no presentaban más de 8-10 filas
de queratinocitos dañados, a la vez que el daño en el tejido conjuntivo también fue muy reducido. El láser de diodo
GaAlAs de 980 nm empleado a 2 W en CW con una fibra de
320 μm y 2.400 J/cm² de fluencia causaba daño epitelial y
conjuntivo importante, con homogeneización del colágeno
y desprendimiento dermoepitelial. El mismo láser empleado a menor potencia y fluencia (1,5 CW y 1800 J/cm²) pro-
Figura 4
Liquen plano oral. Aspecto histológico (HE, 10X) de una biopsia
por incisión realizada por láser de diodo; los signos térmicos tienen
una extensión de 0,356 mm.
Figura 4
Mácula melanótico. Aspecto histológico (HE, 10X) de una biopsia por escisión realizada por un láser de diodo que muestra muy
pocas señales térmicas limitadas a tamiz de 0,149 mm.
vocaba un efecto térmico generalmente muy extendido,
dañando el corion en más de 1,5 mm y el epitelio en más de
1 mm. Se observaron los mismos resultados al emplear el
láser de diodo de 980 nm en PW a 2W. De hecho, al contrario
que el de 808 nm, no se observó mejora alguna en cuanto
a los márgenes de las muestras, con desprendimiento dermoepitelial generalizado y homogeneización del corion.
El láser de Nd:YAG de 1064 nm fue el dispositivo más
agresivo con cualquier ajuste, provocando en todas las
muestras desprendimientos amplios y visibles del epitelio respecto al tejido conjuntivo subyacente y dañando de
forma generalizada las capas basales.
En el análisis del rendimiento del láser de Er,Cr:YSGG
(2780 nm) con irrigación de agua, los mejores resultados se
obtuvieron con los parámetros más altos (3 W y 53 J/cm2),
con muy pocos daños marginales. En esta serie, los efectos
del láser fueron visibles en aproximadamente 1 mm tanto
en el epitelio como en el tejido conjuntivo.
También se analizó el láser de Er:YAG (2940nm) sin irrigación de agua18. El daño térmico causado por este dispositivo, en especial con parámetros bajos (80-100 mJ), fue
muy leve y limitado a unas pocas estirpes celulares sólo
en las capas epiteliales. Por el contrario, el alcance de los
signos térmicos fue mayor cuanto mayores los parámetros
(150 mJ). Se obtuvieron resultados muy interesantes en un
estudio acerca de biopsias tomadas con láser de KTP de 532
nm17. De hecho, con este láser verde visible utilizado a 2-3
Biopsia y láser para patologías bucales: Romeo U.
33 ➤➤
➤➤ 34
Figura 6
Piógeno granuloma de la lengua.
Figura 7
Imagen intraoperativa de la escisión con láser
Figura 8
Aspecto de la lesión después de la escisión.
Figura 9
Completa cicatrización de los tejidos después de tres semanas.
W, en un rango de fluencia de entre 141 y 212 J/cm2, apenas hubo daños en las muestras estudiadas. En todo caso,
los márgenes de la sección fueron nítidos y conservados,
con ligeros signos de hipertermia solo con los ajustes más
altos. Para completar el análisis de las longitudes de onda
quirúrgicas más habituales, realizamos un estudio sobre los
signos térmicos causados por el láser de CO2 superpulsado de 10.600 nm con un puntero de 0,2 mm o 0,4 mm y
una eficiencia de transferencia de potencia superior al 85
%, una frecuencia operativa de entre 5 Hz y 100 Hz, y una
longitud de impulso de entre 200 ms y 80 ms19. El estudio
demostró que el láser de CO2 superpulsado arroja resultados excelentes en todos los ajustes adoptados y se obtuvo
así un diagnóstico histológico claro incluso en los márgenes
periféricos. De hecho, ninguna de las muestras de todos los
grupos tuvo artefactos térmicos significativos.
De este modo, fue posible aseverar que este láser obtuvo resultados excelentes en el epitelio con un daño reducido sobre todo al usarlo en modo PW (onda pulsada). Los
parámetros de ajuste de 3 W en CW o PW a 50 Hz fueron los
más recomendables, puesto que consiguieron una buena
eficiencia de corte con los menores signos térmicos.
Sin embargo, todos los estudios mencionados han
mostrado que, aunque el daño por signos térmicos periféricos esté siempre presente en las muestras de tejido, en la
mayoría de casos, la legibilidad de la muestra estaba siempre garantizada.
Por lo tanto, conocer bien la interacción láser-tejido permite optimizar su alcance y así, en muchos casos, conseguir
márgenes limpios y claros muy similares a los obtenidos
mediante técnicas convencionales con bisturí. Del mismo
modo, en ningún caso se produjeron incongruencias diagnósticas ni empeoramiento del aspecto histológico de las
lesiones, al contrario de lo que afirmaban muchos autores
que criticaban el uso del láser en biopsias bucales.
Otra objeción muy debatida por algunos autores es la
posibilidad de que trasladar estas experiencias de laboratorio a casos "in vivo" pudiera alterar drásticamente los
resultados debido a la naturaleza intrínseca de muchos tejidos patológicos y, en concreto, en el caso de las lesiones
hipercelulares o inflamatorias donde la menor cohesión
celular o el mayor contenido de líquido podría aumentar
la difusión térmica y empeorar, por lo tanto, la legibilidad
y el diagnóstico de las muestras. Para estudiar esta cuestión, se analizaron muestras "in vivo" de las muestras con la
misma técnica del estudio “in vitro”. En particular, se revisaron varios casos de biopsias realizadas con láser de KTP de
532 nm y dos láseres de diodo (de 808 nm y 980 nm) para
evaluar la posible magnificación de los signos térmicos en
tejidos patológicos. Este análisis mostró que los mayores
efectos térmicos –que en ningún caso superaron las 400
micras– se observaron en lesiones hipercelulares (figura 3)
o inflamatorias como leucoplasia o liquen plano (figura 4),
mientras que en las lesiones neoplásicas benignas como
fibroma, mucoceles o mácula melanótica no se apreciaron
signos térmicos de mayor alcance (figura 5). Según estas
observaciones, cabría suponer que las alteraciones del tejido patológico, como inflamación o reducción de la cohesión
celular podrían enfatizar un poco la difusión térmica tras la
irradiación láser, aunque en ningún caso comprometerían
el diagnóstico seguro tanto de lesiones infiltrantes como
displásicas.
Aplicaciones clínicas
Al realizar la biopsia, los facultativos han de aplicar rigurosamente todos los conceptos mencionados para evitar errores diagnósticos críticos y peligrosos. El primer paso consiste
en caracterizar clínicamente la lesión, y determinar si corresponde al grupo "no sospechosa" o "sospechosa".
En el primer caso, se puede realizar una biopsia excisional
(figuras 6, 7, 8, 9). Tras la anestesia local con gel de lidocaína
o inyección por inoculaciones múltiples alrededor de la
lesión, el tejido debe bloquearse, mejor con una sutura, para
evitar distorsiones por un exceso de fuerza con las pinzas.
La incisión láser se puede realizar alrededor de la base de
la lesión, ya que el proceso de cicatrización por segunda
intención de una incisión láser no suele precisar sutura. Tras
la excisión, el tejido debe sumergirse de inmediato en una
solución fijadora de formol y enviarse al patólogo, para las
consiguientes fases de estudio histológico, con una descripción clínica precisa.
En las lesiones "sospechosas", tras la anestesia y la
inmovilización del tejido, el facultativo debería intentar
retirar una muestra razonablemente grande. Las muestras
demasiado pequeñas, fragmentadas o de profundidad
inadecuada podrían ser insuficientes para la interpretación
con microscopio y, por lo general, son difíciles de cortar y
colocar en el portaobjetos. La biopsia mucosa debe incluir
las capas completas del epitelio y una porción del tejido
conjuntivo subyacente. Si se extirpa con dispositivos láser,
es obligatorio ampliar medio milímetro más de margen de
seguridad de la muestra para evitar posibles sesgos por el
calentamiento del tejido irradiado. La sutura será necesaria
solo para biopsias con bisturí. En el caso de las biopsias con
láser, no es preciso suturar ni en este tipo de lesiones.
Conclusiones
En muchas afecciones clínicas, la biopsia es el único
método que permite confirmar o descartar la sospecha
diagnóstica clínica. Es extremadamente importante que
se realice a la perfección. Si se siguen unas pocas normas
sencillas, se trata de un procedimiento que cualquier profesional debería poder hacer. Los conocimientos del facultativo sobre los principios fundamentales de patología y
cirugía maxilofacial son esenciales a la hora de elegir el tipo
de técnica y las herramientas necesarias. Si bien en el caso
de las lesiones "no sospechosas", los láseres permiten realizar la extirpación de forma segura y mejorar tanto el procedimiento quirúrgico como la cicatrización postoperatoria,
según los hallazgos histológicos mencionados y la experiencia clínica descrita, cabe plantearse que no hay que contraindicar las técnicas láser ni siquiera para las denominadas
lesiones "sospechosas". No obstante, es muy recomendable
ampliar las incisiones en estos casos a un ancho apropiado
de al menos 500 micras20 más que en las incisiones clásicas
con bisturí, con el fin de evitar que los signos térmicos del
láser causen artefactos tisulares que podrían comprometer,
en gran medida, el correcto diagnóstico de la lesión.
BIBLIOGRAFÍA
1. Scarpa A., Ruco L. Anatomia patologica, Le Basi, volume 1, 1°edizione
UTET, scienze mediche 2007
2. Romeo U, Del Vecchio A, Ripari F, Palaia G, Chiappafreddo C, Tenore
G, Visca P. “Effects of different laser devices on oral soft tissues: in vitro
experience.” Journal of Oral Laser Applications 2007; 7 (3): 155-59
3. Rizoiu IM, De Shazer LG, Eversole LR. “Soft tissue cutting with a
pulsed 30Hz Er, Cr:YSGG laser.” Proc Biomed Optoelec Instr 1995;
2396:273-83
4. Convissar RA. “Laser biopsy artifact.” Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod (Letters to the editor) 1997 Nov; 84 (5): 458
5.Eversole LR. “Laser artifacts and diagnostic biopsy.” Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod (Letters to the editor) 1997 Jun;
83 (6): 639-40
6.P. Vescovi, L. Corcione, M. Meleti et al., “Nd:YAG laser versus
traditional scalpel. A preliminary histological analysis of specimens
from the human oral mucosa,” Lasers in Medical Science, 2010,
vol.25,no.5,pp.685–691
7.G. Ma, K. Sano, H. Ikeda et al., “Promotional effect of CO2 and scalpel
incision on 4-NQO-induced premalignant lesions of mouse tongue,”
Lasers in Surgery and Medicine 1999, vol.25,no.3,pp.207–212
8.Crockett D.M., Reynolds B.N. Laryngeal laser surgery. Otolaryng.
Clin. North Am. 1990; 23, 49–65
9.Frame J.W. : Recent Progress with the CO2 laser in oral surgery. 2003;
Int. Congr. Ser. 1248, 3–7
10. Frame J.W. Removal of oral soft tissue pathology with the CO2 laser.
J Oral Maxillofac Surg. 1985; 43:850-5
11. Gendelman H., Actis A.B., Ouri H.O. Neodymium-YAG and CO2
laser in treatment of precancerous lesions of the oral cavity. Acta
Stomatol Belg 1993; 90:95-101
12. Huang I.Y., Chen C.M., Kao Y.H. (et al.). Treatment of mucocele of
the lower lip with carbon dioxide laser. J Oral Maxillofac Surg. 2007;
65:8558
13. Kimura Y., Yu D.G., Fujita A. (et al.). Effects of Erbium,
Chromium:YSGG laser irradiation on canine mandibular bone. J
Periodontol 2001; Sept 72 (9): 1178-82
14. Kopp W.K., St-Hilaire H. Mucosal preservation in the treatment of
mucocele with CO2 laser. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:1559-61.
15. Liboon, J., Funkhouser W., Terris D.J. A comparison of mucosal incision made by scalpel, CO2 laser, electrocautery, and constant voltage
electrocautery. Otolaryng. Head Neck Surg. 1997; 116, 379–385
16. I.Tuncer,C.Ozçakir-Tomruk,K.Sencift,andS.Colo ˇglu, “Comparison
of conventional surgery and CO2 laser on intraoral soft tissue pathologies and evaluation of the collateral thermal damage,” Photomedicine
and laser surgery 2010,vol.28,no.1,pp.75–79
17. Romeo U, Palaia G, Del Vecchio A, Tenore G, Gambarini G,
Gutknecht N, De Luca M. “Effects of KTP laser on oral soft tissues.
An in vitro study.” Lasers Med Sci (2010) 25:539–543
18. Romeo U, Libotte F, Palaia G, Del Vecchio A, Tenore G, Visca
P, Nammour S, Polimeni A. “Histological in vitro evaluation of the
effects of Er:YAG laser on oral soft tissues.” Lasers Med Sci. 2012
Jul;27(4):749-53.
19. Palaia G, Del Vecchio A, Impelizzeri A, Tenore G, Visca P, Libotte F,
Russo C, Romeo U. “Histological Ex Vivo Evaluation of Peri-Incisional
Thermal Effect Created by a New-Generation CO2 Superpulsed Laser.”
The Scientific World Journal - Volume 2014: 1-6, Article ID 345685
20. Catone GA, Alling CC. “Laser application in oral and maxillofacial
surgery.” Philadelphia, WB Saunders Company, 1st edition, 1997
Biopsia y láser para patologías bucales: Romeo U.
35 ➤➤
FONDO EDITORIAL
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA
Y OCLUSIÓN DENTAL
CIRUGÍA ORAL
Y MAXILOFACIAL
NELSON, STANLEY J.
ASH. MAJOR, M. JR.
9ªEDICIÓN
Incluye
DVD
Nueva edición de este texto
clásico que ofrece una visión
pormenorizada y actualizada
de la anatomía dental, la
fisiología y la oclusión, pilares
todas ellas de todas las especialidades dentales. Incluye
comentarios sobre aspectos
clínicos y un DVD en el que
las explicaciones del audio van siempre
acompañadas de imágenes tridimensionales o virtuales, que permiten su manipulación (rotación, aumento…). También
contiene preguntas de autoevaluación,
test de identificación dental, flascards y
ejercicios de Drag and Drop.
Obra de referencia
para el profesional en
su práctica clínica diaria,
en la que se aborda los
principales aspectos de la
evaluación, diagnóstico y
tratamiento del paciente.
Dividida en nueve grandes secciones se revisan
aspectos como la cirugía
de los implantes, las infecciones, el
tratamiento de las lesiones orales, los
traumas maxilofaciales, los desórdenes temporomandibulares y el dolor
facial, así como el tratamiento del
paciente hospitalizado.
158,90€
5ªEDICIÓN
FUNDAMENTOS
DE RADIOLOGÍA DENTAL
4ªEDICIÓN
Obra con un alto grado
de estructuración y de
fácil comprensión que
aborda los fundamentos
de la radiología, las
técnicas radiográficas y
los aspectos clínicos más
relevantes de cada especialidad odontológica.
Dividida en cinco partes,
donde se repasan aspectos físicos
y fundamentales de la disciplina, la
protección frente a la radiación, la
legislación existente al respecto, se
presentan las técnicas y metodologías
de la radiografía y de la radiología
dental.
Primer y único atlas
dirigido fundamentalmente a los estudiantes de Odontología. La anatomía
de cabeza y cuello
es la base de la
comprensión de la
anatomía dental. La
obra contiene más
de 500 imágenes a todo color
de la colección Frank Netter que
ilustran los puntos claves desde
un punto de vista anatómico y
de mayor relevancia clínica.
69€
Incluye
DVD
Obra de referencia que
constituye una excelente
herramienta para guiar
al profesional hacia el
correcto tratamiento
para el paciente endodóncico. Es una guía
visual dinámica con las
últimas novedades en
todos aquellos aspectos referentes a
las patologías pulpares y periapicales.
Con la participación de 30 prestigiosos expertos procedentes de todo el
mundo. Acompañada de un DVD con
animaciones y videoclips.
PEDIDOS
GASTOS DE ENVÍO NO INCLUIDOS
2ªEDICIÓN
Incluye
CD
CIRUGÍA BUCAL.
PATOLOGÍA Y TÉCNICA
DONADO, M.
AÑO 2005
912 PÁGINAS
ISBN:978-84-458153-3-4
119,90€
3ªEDICIÓN
MANUAL DE ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA
TORABINEJAD, MAHAMOUD;
WALTON , RICHARD E.
AÑO 2009
496 PÁGINAS
ISBN:978-84-808644-9-7
4ªEDICIÓN
136,90€
Obra que abarca toda
la odontología, constituida como una obra
de consulta habitual
con los conocimientos completamente
actualizados sobre la
especialidad. Carácter
multidisciplinar. 350
ilustraciones. Incorpora un CD
con imágenes a todo color que
complementan a las que aparecen
en las diferentes secciones del
manual.
NORTON, NEIL S.
AÑO 2007
632 PÁGINAS
ISBN:978-84-458178-5-8
ENDODONCIA.
PRINCIPIOS Y PRÁCTICA
142,90€
ECHEVARRÍA, JOSÉ JAVIER;
PUMAROLA SUÑÉ ,JOSEP
AÑO 2008
1824 PÁGINAS
ISBN:978-84-458177-9-7
NETTER. ANATOMÍA DE CABEZA
Y CUELLO PARA ODONTÓLOGOS
WHAITES, ERIC
AÑO 2008
448 PÁGINAS
ISBN: 978-84-458187-2-5
107,90€
EL MANUAL
DE ODONTOLOGÍA
HUPP, J.R.
AÑO 2009
728 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808641-7-6
MAYO 2010
364 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808669-0-3
72€
ICM
La obra ofrece una
visión conjunta
teórica y práctica,
de todos los contenidos de la cirugía
bucal. Totalmente
adaptado a los
planes de estudio
de las universidades
españolas, portuguesas e hispanoamericanas.
Obra didáctica, lenguaje sencillo
y ricamente ilustrada. Muy útil
para el estudiante como para
el odontólogo, estomatólogo y
cirujano maxilofacial.
ODONTOLOGÍA
EN PACIENTES ESPECIALES
CAMERON, ANGUS C.
WIDMER, RICHARD P.
AÑO 2010
482 PÁGINAS
ISBN:978-84-808664-4-6
94,90€
3ªEDICIÓN
TELÉFONO:
Manual muy práctico, de fácil consulta
y manejo en donde
se abordan todas las
áreas que comprende la odontopediatría. Altamente
ilustrada, tiene
en cuenta toda la
población en edad pediátrica,
incluso aquellos pacientes que
están inmunocomprometidos o
que presentan trastornos de la
conducta. Con la colaboración
de 16 expertos profesionales.
91 766 99 34
J SILVESTRE, FRANCISCO ;
PLAZA, ANDRÉS
AÑO 2007
321 PÁGS
ISBN:978-84-370665-2-3
19€
Este libro de odontología en pacientes especiales, dirigido tanto
al odontólogo general
como al estudiante de
grado y de postgrado
de odontología, es
fruto de la experiencia
en la asistencia, la investigación y la docencia en el manejo clínico odontológico de este
colectivo. El avance de la medicina
ha logrado una mayor esperanza de
vida en personas con alteraciones
sistémicas críticas, en discapacitados físicos y psíquicos y en personas
de edad avanzada.
e-mail:
91 766 32 65 [email protected]
FAX:
RCOE 2015; 20(1): 37-43
Arnabat-Domínguez J*
resumen
Existen diferentes tipos de láseres que pueden tener aplicación en endodoncia. En este artículo se revisarán los estudios clínicos e "in
vitro" de las diferentes longitudes de onda que se pueden utilizar en endodoncia y sus posibles aplicaciones. El efecto bactericida,
así como la modificación de la dentina en el interior de los conductos radiculares son dos de los efectos más importantes que los
láseres pueden producir durante el tratamiento endodóncico.
Palabras clave: láser, endodoncia, Er:YAG, Er,Cr:YSGG, diodo, Nd:YAG.
Abstract
This article provides an overview of the current clinical applications of lasers in endodontic. We review the in vitro and clinical studies
whit different laser wavelengths that can be use in root canals and their possible applications. Modification of the dentin structure in
the root canal walls and the bactericidal effect are the most important laser effects that laser can produce in endodontic treatments.
Keywords: laser, endodontic, Er:YAG, Er,Cr:YSGG, diode, Nd:YAG.
Introducción
Los objetivos primordiales del tratamiento endodóncico
son:
- Conseguir la eliminación de los microorganismos residentes en el interior del conducto radicular.
- Obtener una buena conformación del conducto
mediante la instrumentación biomecánica.
- Lograr su sellado de forma eficiente1.
Si bien todos estos requerimientos son necesarios para
asegurar el éxito del tratamiento endodóncico, el primer
concepto es uno de los más importantes. Existe un acuerdo
prácticamente unánime en considerar que la efectiva eliminación de los microorganismos del interior del conducto radicular es el factor determinante que va a condicionar de forma
inequívoca el éxito o fracaso del tratamiento endodóncico.
*Profesor asociado Facultad Odontología.
Universidad de Barcelona.
Co-Director Master de Láser en Odontología EMDOLA.
Universidad de Barcelona.
Correspondencia: Dr. Josep Arnabat-Dominguez.
Así pues la desinfección del conducto radicular –idealmente su esterilización– debe ser un paso previo e indispensable para poder realizar con éxito cualquier tratamiento
endodóncico. La eliminación de los microorganismos existentes en el interior del conducto radicular ha de ser siempre seguida por un eficiente sellado del mismo.
Con el objetivo de lograr una correcta desinfección de
los conductos radiculares, así como de los túbulos dentarios
que se sitúan a lo largo de todo su recorrido, se pueden aplicar diferentes métodos. De forma habitual, la desinfección
se realiza mediante la aplicación de agentes antimicrobianos que son, en su mayoría, productos químicos, como el
hipoclorito sódico (a diferentes concentraciones), el peróxido de hidrógeno (H2O2), el EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) y la clorhexidina2. Sin embargo, algunos métodos
físicos como los ultrasonidos, la radiofrecuencia y el láser
también pueden ser utilizados con este fin3.
La aplicación del láser, en la actualidad, es una aplicación
que complementa las técnicas convencionales que se utilizan en el tratamiento endodóncico y nunca como sustituto
de la técnica convencional.
➤➤ 38
Existen diferentes tipos de láseres que pueden ser
empleados en endodoncia, los más habituales actualmente son: Nd:YAG (1.064 nm), KTP (532 nm) de Diodo (810 nm
y 980 nm) o los de Erbio: Er:YAG (2.940 nm) y el Er,Cr:YSGG
(2.780 nm)4-13.
A pesar que en alguna publicación se promueve la utilización del láser de Er,Cr:YSGG o de Er:YAG para realizar la
preparación biomecánica del conducto, esta aplicación
actualmente está totalmente contraindicada14.
En la actualidad, el láser puede ser empleado en endodoncia para obtener dos tipos de efectos. Por una parte,
se emplea el láser por su efecto bactericida con el cual se
puede disminuir el numero de bacterias y lograr una mejor
desinfección en el interior de los conductos radiculares. En
segundo lugar, se puede buscar el efecto que produce el
láser en la pared dentinaria del conducto radicular. Con el
láser se modifica la superficie de la dentina del conducto,
y en función del tipo de láser utilizado, se puede eliminar
los detritus y el barrillo dentinario (smear layer) dejando los
túbulos dentinarios abiertos, o por el contrario, se puede
producir la fusión de la dentina con cierre del los conductos
dentinarios15-22.
El efecto bactericida y el de modificación de la superficie
dentinaria se van a producir conjuntamente al aplicar cualquiera de los láseres que se utilizan en endodoncia. Una de
las tendencias actuales en el tratamiento con láser en endodoncia es la aplicación de dos tipos de láser diferentes para
poder obtener el efecto más eficaz para cada uno de ellos.
De esta forma se está abogando por la utilización conjunta
de láser de Er:YAG y de Nd:YAG por un lado y de láser de
Er,Cr:YSGG y láser de diodo por otro23-24.
El efecto que se produce en los conductos dependerá del tipo de láser que se utilice y de sus parámetros de
emisión. En este artículo evaluaremos los dos efectos que
pueden ser producidos por el láser en endodoncia y realizaremos una revisión de los diferentes láseres que se utilizan
más frecuentemente en endodoncia.
Efecto bactericida
La utilización del hipoclorito sódico a diferentes concentraciones es la técnica más habitual utilizada en endodoncia
para la desinfección de los conductos. Sin embargo, para
que la desinfección de todo el sistema canalicular sea efectiva, los irrigantes han de penetrar, el máximo posible, en el
interior de los pequeños túbulos o conductos dentinarios.
Diferentes estudios han podido demostrar que la penetración de hipoclorito sódico está cerca de las 100 micras,
pudiendo alcanzar como máximo la de profundidad 300
micras en función del incremento del tiempo de aplicación
y de la concentración utilizada25-26.
Sin embargo, los estudios de Kouchi et al. demostraron
que las bacterias pueden penetrar hasta las 1.000 micras
en el interior del sistema canalicular, con lo cual la acción
desinfectante del hipoclorito puede en algunos casos no
ser efectiva en las zonas más profundas de los túbulos dentinarios27.
Una de las ventajas de la utilización del láser frente a los
irrigantes convencionales es la penetración en profundidad
que pueden lograr algunos tipos de láseres. El efecto bactericida del láser se produce por la conversión de la energía
lumínica en energía térmica, que es la que produce el incremento de temperatura que dará lugar al efecto bactericida.
En función del láser utilizado la penetración en el interior
de los túbulos dentinarios puede llegar a alcanzar las 1.000
micras28.
Los diferentes estudios publicados sobre el efecto bactericida de los láseres en el interior del conducto radicular,
pueden ser en algunos casos discutibles, ya que no siempre
los métodos de recolección de bacterias son los más indicados. Por ello, hay una gran disparidad de resultados en
función de las técnicas de recolección y de cuál ha sido la
metodología para realizar el contaje de bacterias.
En la mayoría de los estudios se muestra una reducción
significativa del numero de microorganismos, sin embargo
en ningún caso se llega a la total eliminación de los microorganismos presentes en el interior del conducto radicular.
Pocos son los estudios clínicos "in vivo" que están publicados con resultados a largo plazo, sin embargo los que
sí han sido publicados han demostrado su efectividad20-31.
Efecto sobre la dentina
y túbulos dentinarios
Mientras los láseres de Nd:YAG y diodo pueden producir
una fusión de la dentina en el interior del conducto radicular con el cierre de los conductos dentinarios15, los láseres
de Er:YAG y Er,Cr:YSGG producen la evaporación del barrillo dentinario dejando unas paredes libres de restos y los
túbulos dentinarios abiertos16. El efecto es dependiente del
incremento de temperatura que se produce en el interior
del conducto radicular. Sin embargo, dicho efecto puede
estar determinado por otros factores como: el modo de
emisión (si se utiliza en continuo o en modo pulsado), la
longitud del pulso utilizado o también si el láser es utilizado
con el conducto radicular vacío o relleno con algún tipo de
solución.
Cuando se utiliza el láser Nd:YAG, con unos parámetros
de 2 W y 20 pps, es capaz de eliminar los detritus y el smear
layer causando la fusión dentinaria de las paredes del conducto previamente instrumentado32.
Matsuoka et al. demostraron que utilizando el láser de
Er:YAG con parámetros de 2 W (100 mJ / 20 pps) durante 23
segundos o a 3 W (150 mJ / 20 pps) durante 9 segundos se
reducían de forma estadísticamente significativa los restos y
detritus en comparación con los dientes que no han recibido
el tratamiento con láser17.
Recientemente han aparecido diferentes publicaciones
sobre la acción del láser de Er:YAG y Er,Cr:YSGG con la utilización de unos nuevos tips en los cuales la punta no es
Figura 1
Radial fire tip (terminación cónica).
cilíndrica sino que está terminada en forma cónica. A estos
tips se les denominan radial fire tips18-20 (Figura 1).
Este nuevo diseño de tip tiene un acabado en forma
cónica, con lo cual la emisión de la radiación láser, no es
solo en dirección recta sino que también hay una parte de
la emisión que se produce lateralmente. Estos tips han sido
utilizados conjuntamente con diferentes soluciones como
EDTA y NaOCL con el objetivo de mejorar la eliminación
del smear layer sin producir daño térmico en la pared dentinaria. Esta nueva técnica se basa en la activación de los
irrigantes mediante el láser (Laser Activated Irrigation -LAI-)
produciéndose un efecto de cavitación. Otros autores argumentan que al irradiar con el láser los conductos radiculares
rellenos con alguna solución se produce un efecto fotoacústico al que se ha denominado como técnica PIPS “Photon
Induced Photoacoustic Streaming“33.
Los mejores resultados se han obtenido utilizando el
EDTA al 17 % en el interior de la cámara y del conducto radicular e irradiando con el láser de Er:YAG con una duración
del pulso muy corto de 50 microsegundos y a baja energía
20 mJ34.
En teoría, con estas puntas se produce la expansión del
fluido que se halla en la cámara y en el conducto radicular
produciéndose un proceso de cavitación que dará lugar a
unas burbujas. Estas burbujas se desplazaran en el interior
del conducto pudiendo llegar a eliminar una gran cantidad
de smear layer y de detritus del interior del conducto radicular.
Utilizando estos tips especiales con el láser de Er:YAG a
20 mJ por pulso a 15 Hz, y con una duración del pulso de
50 μs se logra remover gran cantidad de smear layer del
interior de los conductos y también se logra una reducción
bacteriana significativa. Para ello se debe aplicar el tip en la
zona de la cámara pulpar, manteniendo el tip estacionario
y activado durante 1 minuto 19. Otros autores también han
refrendado estos parámetros utilizados20 (Figura 2).
Figura 2
Endodoncia con láser de Er:YAG con fibras de 400 a 600 micras.
Se dispone el tip en la zona de la cámara pulpar sin que se introduzca la fibra en el interior del conducto radicular.
Guidotti R et al. obtienen los mejores resultados, respecto a la remoción del smear layer, cuando se utiliza el láser de
Er:YAG , a 50 J, 20 Hz (1 W) durante 15 s, conjuntamente con
el EDTA al 17 % y el NaOCl al 2,5 %22.
Con láser de Er,Cr:YSGG también se logran estos resultados, en este caso se utiliza una fibra flexible de 300 μm
–Z3 Endolase– a 1,5 W, 20 Hz, 75 mJ que se introduce en
el interior del conducto radicular11. Durante la irradiación
la fibra se debe mover en espiral alrededor de las paredes
del conducto radicular en dirección desde apical a coronal.
Este procedimiento se repite 5 veces durante 5 segundos
con intervalos de 20 segundos21.
Otras publicaciones también han demostrado que
la aplicación del láser de Er:YAG puede activar el NaOCl y
obtener una efectiva disolución de los tejidos blandos que
se alojan en el interior del conducto radicular35.
El efecto de modificación de la dentina producida por el
láser de Er:YAG también puede mejorar la adhesión de los
postes de fibra reforzados con composite36.
Láser de Nd:Yag
El láser de Nd:YAG (1.064 nm) puede ser transmitido
a través de fibra óptica; ello hace que se pueda aplicar en
el interior de los conductos radiculares pudiendo llegar
hasta zonas cercanas al ápice. Es un láser poco absorbido
por el agua mientras que es bien absorbido por diferentes
pigmentos como la melanina y la hemoglobina. Produce
un elevado efecto térmico y se absorbe en profundidad.
Debido a estas características ha sido un láser muy utilizado en endodoncia. Durante el tratamiento de conductos
se aplica en el interior del conducto radicular con el fin de
lograr un efecto bactericida y poder disminuir de forma muy
importante el número de microorganismos presentes en su
interior 5-7. Su absorción produce un elevado efecto térmico,
en el interior del conducto radicular, produciendo el sellado
Aplicaciones del láser en endodoncia: Arnabat-Domínguez J.
39 ➤➤
➤➤ 40
de los túbulos dentinarios al fusionarse la dentina37.
El efecto bactericida depende de diferentes factores
como del número de microorganismos presentes en el interior del conducto y del tipo de bacterias. A pesar de que con
mayores potencias se obtienen mejores resultados se debe
tener en consideración que el aumento de temperatura que
se genera en el interior del conducto podría producir un
daño térmico irreversible38.
Para alcanzar los mejores resultados se puede utilizar
un láser de Nd:YAG con una fibra de vidrio de 200 μm a 1,5
W a 15 pps introduciendo la fibra sin activar en el interior
del conducto hasta llegar al ápex; en este momento se activa el láser y la fibra se mueve forma circular desde el ápex
hacia coronal, repitiendo este procedimiento 4 veces con
un máximo de irradiación de 45 segundos5-6, 12.
El efecto bactericida del láser de Nd:YAG (1,5 W ,15 pps
durante 10-20 segundos aplicado en cuatro ciclos y con una
angulación de 5º) puede llegar a penetrar hasta las 1.000
micras de profundidad, sin embargo se han observado
resultados diferentes en función de los espesores de dentina utilizados. Así con espesores de 100 micras el efecto
bactericida fue de 93,9 % mientras que cuando se incrementaba el espesor a 500 y 1000 micras, el efecto se reducía a un
85,6 % y a 84,8 % respectivamente28.
Al irradiar Escherichia coli con Nd:YAG a bajos niveles
de energía (1 W 15 pps) se observan lesiones severas en la
pared de la membrana celular especialmente en su superficie. Utilizando los mismos parámetros con Enterococcus
faecalis no se aprecian alteraciones estructurales ni en el
interior de la membrana ni en su superficie. Para observar
daños evidentes se deben aumentar la potencia hasta 1,5
W así como el tiempo de exposición. Las bacterias Gramnegativas son más sensibles a la acción del láser mientras
que las Gram-positivas (que tienen en su membrana una
mayor cantidad de mureína) son más resistentes a la acción
del láser39.
Gutknecht et al. en un estudio clínico trataron con el
láser de Nd:YAG 517 dientes con patología periapical que
presentaban una lesión radiotransparente de 1 a 5 mm de
diámetro. Todos los conductos fueron preparados mecánicamente hasta un número 30 ISO siendo irrigados con suero
salino. Se utilizó una fibra de vidrio de 200 μm a 1,5 W 15
pps y se introducía sin activar en el interior del conducto
hasta llegar al ápex; en este momento se activaba el láser y
se movía de forma circular desde el ápex en dirección coronal. Este procedimiento se repetía durante 4 veces con un
máximo de tiempo de irradiación de 45 segundos. Según
sus criterios de éxito (y efectuando controles clínicos en
un periodo de entre 3 a 12 meses) obtuvieron un 82 % de
éxitos6.
Láser KTP
El láser de KTP (titanilfosfato de potasio) es un láser con
una longitud de onda de 532 nm. Es un láser de Nd:YAG
(1.064 nm) al cual se le adiciona un resonador con lo cual
se dobla su frecuencia (532 nm). Es un láser que tiene una
buena absorción por la oxihemoglobina pero es muy
poco absorbido por el agua. Sus actuales aplicaciones en
Odontología son el blanqueamiento dental, donde los
resultados parecen superiores a los diferentes láseres utilizados en este procedimiento, y el tratamiento de lesiones
vasculares40-41. Su efecto bactericida también ha sido evaluado aunque no ha sido superior a la aplicación de hipoclorito
sódico al 2,5 %42.
Irradiando con el KTP a 2,0 W (100 mJ, 20 Hz) se obtiene
el 66 % de reducción bacteriana. Estos resultados son muy
inferiores a los obtenidos por el hipoclorito 5 % durante 3
minutos, y al láser de Er:YAG con similares parámetros43.
A potencias de 1,5 W también se han obtenido buenos
resultados y su efecto bactericida es mayor cuando se compara con el láser de diodo de 980 nm. Debido a su efecto térmico el KTP produce fusión y recristalización de la superficie
y oblitera parcialmente los túbulos dentinarios12.
Láser de diodo
El efecto bactericida de los láseres de diodo ha sido evaluado en diferentes estudios. Las longitudes de onda más
utilizadas son 810 nm, 908 nm, 940 nm y 980 nm. Al ser poco
absorbidos por el agua son láseres que su efecto se produce
en profundidad.
Así el diodo de 810 puede llegar a tener un efecto bactericida del 97,7 % a 500 micras de profundidad, cuando se
irradia a 5 W (con el conducto relleno de agua destilada).
La temperatura en este caso no aumenta por encima de
los 5,5 ºC44.
Sin embargo, al reducir la potencia a 3 W con el mismo
láser y, a igual profundidad, este efecto bactericida se reduce hasta un 74 %45. Para evitar el sobrecalentamiento en el
interior del conducto radicular se recomienda utilizar el láser
de diodo de 810 con potencias menores de 3 W46.
Con el diodo de 980 nm los mejores resultados en cuanto al efecto bactericida se obtienen con espesores de 100
micras (95 % de efecto bactericida a 1,75 W, 96 % a 2,3 W y
97 % a 2,8 W). Cuando el espesor es de 500 micras el efecto
bactericida es menor (57 % a 1,75 W, 66 % a 2,3 W y 86 % a
2,8 W)47.
Otros estudios aconsejan la utilización del diodo de 908
nm a potencias de entre 1,5 y 3 W, aunque su utilización
a 2,5 W combinada con hipoclorito sódico también obtienen unos excelentes resultados en relación a su efecto bactericida48-49.
Sin embargo cuando se compara el láser de diodo de 980
(1,5W a 15 Hz) se obtienen resultados inferiores en relación
al láser de KTP12. Beer F et al. (2012) comparan dos diodos
810 y 940 aconsejando el siguiente protocolo en cada uno
de ellos: láser de diodo de 810 nm en modo pulsado a 4,5 W
de potencia con un intervalo del pulso de 0,10 ms, y longitud
del pulso de 0,05 ms, con una energía total de 29.6 J y una
potencia media de 1,5 W. También recomiendan parámetros
similares para el láser de 940 nm: 4,5 W de potencia con un
intervalo de pulso de 0,10 ms, longitud del pulso 0,05 ms,
energía total liberada de 31,8 J, con una potencia media de
1,5 W. En ambos casos, cada conducto radicular se irradia
durante 5 segundos con cinco aplicaciones y un tiempo de
espera entre aplicaciones de 20 segundos13.
Láser de Er:YAG
El láser de Er:YAG, con una longitud de onda de 2.940
nm, tiene una muy buena absorción por el agua 31. Su
absorción por el agua es teóricamente 10 veces superior
a la del láser de CO2 y unas 20.000 respecto a la del láser
de Nd:YAG32. El mecanismo mediante el cual el láser de
Er:YAG produce la ablación de los tejidos duros dentales
es mediante la absorción masiva y brusca de la energía por
parte del agua intracelular; esta ebullición llega a ocasionar
micro explosiones, ya que produce la evaporación del agua
del interior de las células. De forma similar, en las bacterias
–que tienen un alto contenido en agua– la exposición a la
irradiación del láser de Er:YAG produce una evaporación del
agua de su interior causando la destrucción de la célula y
con ello la muerte bacteriana. No obstante, también se ha
explicado la muerte de las bacterias simplemente por el
aumento rápido de su temperatura intracelular50-51.
El efecto bactericida del láser de Er:YAG ha sido ampliamente estudiado en diferentes publicaciones. Desde los
primeros estudios en que Ando et al. demostraron el efecto
que se producía con este láser en las bacterias periodontopáticas, muchas han sido las publicaciones que han demostrado su acción en diferentes tipos de bacterias52.
Al ser un láser bien absorbido por el agua su efecto se
produce en las capas más superficiales y, por ello, en las
capas dentinarias más profundas su acción bactericida es
menor respecto a otros láseres como los de Nd:YAG. Sin
embargo, algunos estudios recientes demuestran que su
capacidad bactericida es similar, o en algunos casos mayor,
aun en conductos curvos. En estos estudios no se hace referencia a la penetración del efecto bactericida ya que solo
recolectan las bacterias del interior del conducto principal53.
La acción conjunta del láser de Er:YAG con los irrigantes
convencionales –hipoclorito sódico, EDTA o clorhexidina–
también se ha demostrado muy efectiva en la reducción de
bacterias como el Enterococus Faecalis incluso en biofilm.
Cuando se utiliza conjuntamente el láser de Er:YAG, aunque sea a bajas energías, 20 mJ-15 Hz con el NaOcl al 5,25
%, los resultados son excelentes y superiores a los que se
obtienen solo con la aplicación del hipoclorito al 5,25 %10.
Con la aplicación de los tips radiales (Radial and Stripped
Tips) con el Er:YAG aplicados en la cámara pulpar y produciendo el efecto PIPS, también logra una muy buena desinfección cuando se utiliza conjuntamente con el NaOCL al
5%, sin embargo, cuando se utiliza con agua destilada en el
interior del conducto su efecto bactericida es muy limitado55.
Láser de Er,Cr:YSGG
El láser de Er,Cr:YSGG de 2.780 nm es un láser de características similares al Er:YAG aunque con algunas pequeñas
diferencias. Es un láser bien absorbido por el agua y por la
hidroxiapatita aunque esta absorción es algo menos que la
del láser de Er:YAG . Por lo tanto también es absorbido en
las capas superficiales de los tejidos dentales. Su índice de
penetración, a pesar de ser algo mayor que el Er.YAG, es muy
inferior a los otros láseres de Nd:YAG y diodos.
El mecanismo de acción antibacteriano del láser de
Er,Cr:YSGG sería parecido al del Er:YAG dado que sus longitudes de onda son muy similares. A pesar de que es un
láser que se absorbe en superficie se ha visto que puede
provocar una reducción significativa hasta las 500 micras
de profundidad56.
Su efecto bactericida ha sido también ampliamente
estudiado por diferentes autores, en la mayoría de estos
los resultados son aceptables aunque al igual que con el
resto de láseres difieren según los parámetros utilizados.
Los parámetros aconsejados van desde los 1 a 1,5 W con un
máximo de 2 W con frecuencias entre los 10 a 20 Hz 55. Licata
et al. aconsejan utilizar el láser de Er,Cr:YSGG con unos parámetros de 75 mJ, con una frecuencia de 10 pulsos (0,75 W) y
una duración del pulso de 140 μs durante 60 segundos para
obtener su máximo efecto bactericida. En todos los casos se
aconseja situar la fibra a 1 mm del ápice (de la longitud de
trabajo) con movimientos circulares de apical a coronal con
una velocidad aproximada de 1 mm/segundo. Repitiendo
este procedimiento 4 veces con intervalos de 15 segundos
entre aplicaciones11 (Figura 3).
Para que el láser se pueda utilizar en endodoncia se
han diseñado diferentes tipos de fibra para que esta pueda
ser introducida en el interior de los conductos radiculares.
Actualmente se han diseñado unas puntas (radial fire tips)
que tienen su terminación en forma cónica para poder emitir la irradiación lateralmente.
Respecto donde se debe situar la punta de la fibra
durante la aplicación del láser se ha podido comprobar que
el aumento de presión que se produce en el interior del
conducto, que está relleno con hipoclorito sódico o EDTA, es
diferente si esta se coloca en el interior de la cámara pulpar
o si se introduce al interior del conducto radicular más de
8 mm.
Cuando el tip se sitúa en el interior del conducto la presión que se puede generar en la zona del ápex es mucho
mayor y existe la posibilidad de sobrepasarlo. Por ello
siempre que el conducto esté completamente relleno ,de
algún tipo de solución, se aconseja mantener el tip en la
zona coronal del conducto y no introducirlo más de 8 mm.
También se ha comprobado que, de esta forma, se crea un
fenómeno de cavitación con formación de burbujas que es
independiente del tipo de tip utilizado y que las presiones
son similares tanto si se utiliza EDTA como hipoclorito sódiAplicaciones del láser en endodoncia: Arnabat-Domínguez J.
41 ➤➤
➤➤ 42
Figura 3
Láser de Er,Cr:YSGG con la fibra (200 micras) introducida en el
interior del conducto radicular a 1mm del apex. Se puede realizar
la medición un el tope de silicona.
Figura 4
Láser de Er,Cr:YSGG con una fibra de 300 micras situada a nivel
de la cámara pulpar.
co al 3 %57 (Figura 4).
Pocos son lo estudios "in vivo" en los que se evalúa el
efecto de este láser en endodoncia, Martins et als han presentado su estudio, a 6 y 12 meses, con pacientes tratados
con el láser de Er,Cr:YAGG obteniendo unos resultados muy
alentadores. A pesar de ello, el tiempo de evolución aún es
corto y deberemos esperar a resultados a largo plazo29-30.
a potencias de 50 mW 61.
Ng et al. tambien obtienen buenos resultados con
diferentes tipos de bacterias con un láser de 650 nm y azul
de metileno con una concentración de 50 μg/mL (134
μmol/L)62. En comparación con otros métodos utilizados
para la desinfección intrarradicular, la utilización de la
terapia de desinfección fotodinámica con azul de metileno
y la irradiación con un LED de 660 nm a 0,2 W de potencia y
a 20 Hz durante 3 minutos alcanza unos buenos resultados,
aunque algo más bajos que cuando se utiliza el láser de
Er:YAG conjuntamente con el NaOCL 5,25 %10.
Foto desinfección activada
En la actualidad hay diferentes siglas que son utilizadas
para referirse a este tipo de terapia desinfectante. La podemos ver descrita como desinfección fotodinámica, como
terapia fotodinámica antimicrobiana o, también, como foto
desinfección activada, todas ellas son representativas del
efecto fotodinámico que se produce en las células una vez
han sido teñidas por un colorante específico58.
La aplicación de la terapia fotodinámica como desinfectante se basa en los principios de la terapia fotodinámica.
Para ello, necesitamos un colorante que debe ser captado
por la bacteria y la posterior aplicación de un láser de baja
potencia, o de un LED, que también puede ser utilizado para
el mismo fin. Cuando el láser a baja potencia incide sobre las
bacterias, que han captado el colorante, se produce en su
interior una reacción de reducción del oxígeno produciendo el oxígeno singlete que es un tipo de oxígeno letal para la
bacteria. De esta forma se produce la muerte celular59. Esta
técnica se está empleando en Odontología para la desinfección de las bolsas periodontales y también en endodoncia.
Para su aplicación en endodoncia se debe introducir el
colorante en el interior del conducto (azul de metileno o
azul de toulidina o tolonio) y posteriormente aplicar el láser
mediante una fibra60.
Fonseca et al. en un estudio "ex vivo" inoculando
Enterococus Faecalis obtuvieron una reducción de casi el
99,9 % cuando se utiliza azul de toulidina durante 5 minutos
seguidos de la irradiación con un láser de 660 nm (Ga-Al-As)
Conclusiones
La aplicación del láser en endodoncia es en todos los
casos una técnica complementaria al tratamiento convencional con el fin de mejorar el efecto bactericida y de modificar la superficie dentinaria en el interior de los conductos
radiculares. La tendencia actual parece ser la de utilizar más
de un láser para poder lograr efectos diferentes en el interior
de los conductos y de esta forma poder aumentar la tasa
de éxitos en los tratamientos endodóncicos. Sin embargo
se deberían realizar más estudios clínicos para poder comprobar su eficacia a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Ruiz de Temiño P. Diagnóstico en endodoncia. En: Bascones A, ed. Tratado de
Odontología. Tomo III. Madrid: Trigo Ediciones; 1998.
2.Siqueira JF, Roças IN, Favieri A, Lima KC. Chemomechanical reduction of the bacterial
population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2,5% and
5,25% sodium hypochlorite. J Endod 2000;26:331-4.
3.Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum L, Walton AJ. Ultrasonic debridement of root canals:
acoustic cavitation and its relevance. J Endod 1988;14:486-93.
4.Moshonov J, Orstavik D, Yamauchi S, Pettiette M, Trope M. Nd:YAG láser irradiation
in root canal disinfection. Endod Dent Traumatol 1995;11:220-224.
5.Gutknecht N, Moritz A, Conrads G, Sievert T, Lampert F. Bactericidal effect of the
Nd:YAG láser in in vitro root canals. J Clin Láser Med Surg 1996;14:77-80.
6.Gutknecht N, Kaiser F, Hassan A, Lampert F. Long-term clinical evaluation of endodontically treated teeth by Nd:YAG Lásers. J Clin Láser Med Surg 1996;14:7-11.
7.Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Jakolitsch S, Kluger W, Wernisch J, Sperr W. The
bactericidal effect of Nd:YAG, Ho:YAG and Er:YAG láser irradiation in the root
canal: an in vitro comparison. J Clin Láser Med Surg 1999; 17: 161-4.
8.Piccolomini R, DÁrcangelo C, DÉrcole S, Catamo G, Schiaffino G, De Fazio P.
Bacteriologic evaluation of the effect of Nd:YAG láser irradiation in experimental
infected root canals. J endodon 2002;28:276-8.
9.Pirnat S1, Lukac M, Ihan A. Study of the direct bactericidal effect of Nd:YAG and
diode láser parameters used in endodontics on pigmented and nonpigmented bacteria.
Lásers Med Sci. 2011 ;26:755-61.
10.Cheng X, Guan S, Lu H, Zhao C, Chen X, Li N, Bai Q, Tian Y, Yu Q. Evaluation of
the bactericidal effect of Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG láser radiation, and antimicrobial photodynamic therapy (aPDT) in experimentally infected root canals. Lásers
Surg Med. 2012 ;44:824-31.
11.Licata ME, Albanese A, Campisi G, Geraci DM, Russo R, Gallina G. Effectiveness
of a new method of disinfecting the root canal, using Er, Cr:YSGG láser to kill
Enterococcus faecalis in an infected tooth model. Lásers Med Sci. 2013 Aug 6. [Epub
ahead of print]
12.Schoop U, Kluger W, Dervisbegovic S, Goharkhay K, Wernisch J, Georgopoulos
A, Sperr W, Moritz A. Innovative wavelengths in endodontic treatment. Lásers Surg
Med. 2006 ;38:624-30.
13.Beer F, Buchmair A, Wernisch J, Georgopoulos A, Moritz A. Comparison of two
diode lásers on bactericidity in root canals--an in vitro study.Lásers Med Sci. 2012
;27:361-4
14.Chen WH. Láser root canal therapy. J Indiana Dent Assoc 2002;81:20-3.
15.Esteves-Oliveira M, de Guglielmi CA, Ramalho KM, Arana-Chavez VE, de Eduardo
CP.Comparison of dentin root canal permeability and morphology after irradiation
with Nd:YAG, Er:YAG, and diode lásers. Lásers Med Sci. 2010 ;25:755-60.
16.Takeda FH, Harashima T, Eto JN, Kimura Y, Matsumoto K. Effect of Er:YAG láser
treatment on thev root canal walls of human teeth: an SEM study. Endod Dent
Traumatol 1998;14:270-3.
17.Matsuoka E, Kimura Y, Matsumoto K. Studies on the removal of debris near the
apical seats by Er:YAG láser and assessment with a fiberscope. J Clin Láser Med Surg
1998;16:255-61.
18.DiVito E, Lloyd A. ER:YAG láser for 3-dimensional debridement of canal systems:
use of photon-induced photoacoustic streaming. Dent Today. 2012 ;31:122, 124-7.
19.Zhu X, Yin X, Chang JW, Wang Y, Cheung GS, Zhang C. Comparison of the
antibacterial effect and smear layer removal using photon-initiated photoacoustic
streaming aided irrigation versus a conventional irrigation in single-rooted canals: an
in vitro study. Photomed Láser Surg. 2013 ;31:371-7.
20.Arslan H, Capar ID, Saygili G, Gok T, Akcay M. Effect of photon-initiated photoacoustic streaming on removal of apically placed dentinal debris. Int Endod J. 2014
Jan 23. doi: 10.1111/iej.12251. [Epub ahead of print]
21.Vergauwen TE, Michiels R, Torbeyns D, Meire M, De Bruyne M, De Moor RJ.
Investigation of Coronal Leakage of Root Fillings after Smear Layer Removal
with EDTA or Er,Cr:YSGG Láser through Capillary Flow Porometry. Int J Dent.
2014;2014:593160. doi: 10.1155/2014/593160. Epub 2014 Feb 19.
22.Guidotti R, Merigo E, Fornaini C, Rocca JP, Medioni E, Vescovi P. Er:YAG 2,940-nm
láser fiber in endodontic treatment: a help in removing smear layer. Lásers Med Sci.
2014 ;29:69-75.
23.Kotlow, L DiVito E, Olivi G. From everyday dentistry to advanced photoacoustic
endodontic applications (PIPS): Er:YAG & Nd:YAG dual wavelength láser. Láser .3
;2001;3:13-17
24.George R, Walsh LJ. Perforamnce assessment of novel side firing safe tips for endodontic applications. J Biomed Opt. 2011;16: 048004 doi:101117/1.3563637.
25.Zou L,. Shen Y,. Li W, Haapasalo M. Penetration of sodium hypochlorite into
dentin.J Endod. 2010;36:793–796
26.Berutti E, Marini R, Angeretti A. Penetration ability of different irrigants into dentinal
tubules. J Endod 1997; 23:725 – 727.
27.Kouchi Y, Ninomiya J, Yasuda H, Fukui K, Moriyama T, Okamoto H. Location of
streptococcus mutans in the dentinal tubules of open infected root canals. J Dent Res
1980;59: 2038 – 2046.
28.Klinke T, Klimm W, Gutknecht N. Antibacterial effects of Nd:YAG láser irradiation
within root canal dentine. J Clin Láser Med Surg 1997;15:29–31.
29.Martins MR, Carvalho M, Pina- Vaz I, Capelas JA, Martins MA, Gutknecht N.
Efficacy of Er,Cr:YSGG láser with endodontical radial firing tips on the outcome
of endodontic treatment: blind randomized controlled clinical trial with six-month
evaluation. Lásers Med Sci .2013;28:1049–1055
30.Martins MR, Carvalho M, Pina- Vaz I, Capelas JA, Martins MA, Gutknecht N.
Outcome of Er,Cr:YSGG láser-assisted tretment of teeth with apical periodontitis: a
blind randomized clinical trial. Photomed Laser Surg. 2014;32:3-9.
31.Gutknecht N, Kaiser F, Hassan A, Lampert F. Long-term clinical evaluation of endodontically treated teeth by Nd:YAG Lasers. J Clin Laser Med Surg 1996;14:7-11.
32.Harashima T, Takeda FH, Kumura Y, Matsumoto K. Effect of Nd:YAG Laser irradiation for removal of intracanal debris and smear layer in extracted human teeth. J Clin
Laser Med Surg 1997;15:131-5.
33.DiVito E., Colonna M., Olivi G. The Photoacoustic Efficacy of an Er:YAG Láser with
Radial and Stripped Tips on Root Canal Dentin Walls: An SEM Evaluation. J Láser
Dent 2011;19:156–161
34.DiVitoE, PetersOA, OliviG. Effectivenes of the Erbium:YAG láser and new design
radial and stripped tips in removing the smear layer after root canal instrumentation.
Lásers Med Sci. Lasers Med Sci. 2012;27:273-80.
35.Kuhn K, Rudolph H, Luthardt R, Stock K, , Diebolder R,, Hibst R. Er:YAG Láser
Activation of Sodium Hypochlorite for Root Canal Soft Tissue Dissolution. Lásers in
Surgery and Medicine. 2013;45:339–344
36.Arslan H, Kurklu D, Ayrancı L, , Barutcigil C, Yılmaz C, Karatas E, Topçuoğlu H.
Effects of post surface treatments including Er:YAG láser with different parameters on
the pull-out bond strength of the fiber posts. Lásers Med Sci ; 2013: 2013 Nov 27.
[Epub ahead of print]DOI 10.1007/s10103-013-1485-0
37.Moriyama EH, Zângaro RA, Villaverde AB, Lobo PD, Munin E, Watanabe IS, Júnior
DR, Pacheco MT. Dentin evaluation after Nd:YAG laser irradiation using short and
long pulses. J Clin Laser Med Surg. 2004 ;22:43-50.
38.Gokce M, Tasar F, Kocagoz S , Sener C. Factors Affecting the Antibacterial Effects of
Nd:YAG Láser In Vivo. Lásers in Surgery and Medicine. 2003; 32:197–202.
39.Moritz A, Jakolitsch S, Goharkhay K, Schoop U, Kluger W, Mallinger R, Sperr
W, Georgopoulos A. Morphologic changes correlating to different sensitivities of
Escherichia coli and enterococcus faecalis to Nd:YAG láser irradiation through dentin.
Lásers Surg Med 2000;26:250 – 261.
40.Lagori G, Vescovi P, Merigo E, Meleti M, Fornaini C.The bleaching efficiency of KTP
and diode 810 nm lásers on teeth stained with different substances: An in vitro study.
Láser Ther. 2014; 27:21-30.
41.Romeo U, Del Vecchio A, Russo C, Palaia G, Gaimari G, Arnabat-Dominguez J,
España AJ. Láser treatment of 13 benign oral vascular lesions by three different surgical
techniques. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18:279-84.
42.Kuştarci A, Sümer Z, Altunbaş D, Koşum S. Bactericidal effect of KTP láser irradiation against Enterococcus faecalis compared with gaseous ozone: an ex vivo study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:73-9.
43.Zan R1, Hubbezoglu I, Sümer Z, Tunç T, Tanalp J. Antibacterial effects of two
different types of láser and aqueous ozone against Enterococcus faecalis in root canals.
Photomed Láser Surg. 2013;31:150-4.
44.Lin YW, Chia JS, Hsieh TT, Chen MH, Lin CP, Lan WH. Bactericidal effects of
diode láser on Streptococcus mutans after irradiation through different thickness of
dentin. Lásers Surg Med. 2006 ;38:62-9.
45.Gutknecht N, van Gogswaardt D, Conrads G, Apel C, Schubert C, Lampert F. Diode
láser radiation and its bactericidal effect in root canal wall dentin. J Clin Láser Med
Surg. 2000;18:57-60.
46.da Fonseca Alvarez A, Moura-Netto C, Daliberto Frugoli A, Fernando C, Correa
Aranha AC, Davidowicz H. Temperature changes on the root surfaces of mandibular
incisors after an 810-nm high-intensity intracanal diode láser irradiation. J Biomed
Opt. 2012;17:015006. doi: 10.1117/1.JBO.17.1.015006.
47.Gutknecht N, Franzen R, Schippers M, Lampert F. Bactericidal effect of a 980-nm
diode láser in the root canal wall dentin of bovine teeth. J Clin Láser Med Surg.
2004;22:9-13.
48.Kaiwar A, Usha H L, Meena N, Ashwini P, Murthy CS. The efficiency of root canal
disinfection using a diode láser: In vitro study. Indian J Dent Res 2013;24:14-8
49.Preethee T, Kandaswamy D, Arathi G, Hannah R. Bactericidal effect of the 908 nm
diode láser on Enterococcus faecalis in infected root canals. J Conserv Dent. 2012; 15:
46–50.
50.Hibst R, Keller U. Experimental studies of the applications of the Er:YAG láser on
dental hard substances. Lásers Surg Med 1989;4:338-44.
51.Paghdiwala AF. Root resection of endodontically treated teeth by erbium:YAG láser
radiation. J Endod 1993;19:91-4.
52.Ando Y, Aoki A, Watanabe H, Ishikawa I. Bactericidal effect of erbium:YAG láser on
periodontophatic bacteria. Lásers Surg Med 1996;19:190-200.
53.Yasuda Y, Kawamorita T, Yamaguchi H, Saito T. Bactericidal effect of Nd:YAG and
Er:YAG lásers in experimentally infected curved root canals. Photomed Láser Surg.
2010 ;28 Suppl 2:S75-8.
54.E. Pedulla E, Genovese C, Campagna E, Tempera G, Rapisarda E. Decontamination
efficacy of photon-initiated photoacoustic streaming (PIPS) of irrigants using
low-energy láser settings: an ex vivo study. International Endodontic Journal.
2012;45:865–870.
55.Arnabat J, Escribano C, Fenosa A, Vinuesa T, Gay-Escoda C, Berini L, Viñas M.
Bactericidal activity of erbium, chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser in
root canals. Lasers Med Sci. 2010;25:805-10.
56.Schoop U, Kluger W, Moritz A, Nedjelik N, Georgopoulos A, Sperr W. Bactericidal
effect of different láser systems in the deep layers of dentin. Lásers Surg Med.
2004;35:111-6.
57.Peeters HH, De Moor R. Measurement of pressure changes during laser-activated
irrigant by an erbium,chromium : yttrium ,sacndium,gallium,garnet laser. Lasers Med
Sci. 2014. DOI 10.1007/s10103-014-1605-5[Epub ahead of print]
58.Lee M T, Bird P S, Walsh L J.Photo Activated Disinfection of the root canal: a new
role for lásers in endodontics. Australian Endodontic Journal 2004; 30: 93-98.
59.Garcez AS, Nuñez SC, Hamblin MR, Ribeiro MS. Antimicrobial effects of photodynamic therapy on patients with necrotic pulps and periapical lesion. J Endod. 2008
;34:138-42.
60.Bonsor S J, Nichol R, Reid T M S, Pearson G J.Microbiological evaluation of PhotoActivated Disinfection in endodontics (An in vivo study). British Dental Journal
2006; 200: 337-341
61.Fonseca MB, Júnior PO, Pallota RC, Filho HF, Denardin OV, Rapoport A, Dedivitis
RA, Veronezi JF, Genovese WJ, Ricardo AL. Photodynamic therapy for root canals
infected with Enterococcus faecalis. Photomed Láser Surg. 2008 ;26:209-13.
62.Ng R and cols. Endodontic Photodynamic Therapy Ex Vivo. J Endod 2011;37:217–
222.
Aplicaciones del láser en endodoncia: Arnabat-Domínguez J.
43 ➤➤
Hasta el
31 de marzo
de 2015*
A.M.A. MADRID Villanueva, 24 Tel. 914 31 06 43 [email protected]
(*) Promoción válida para presupuestos de nueva contratación realizados hasta el 31 de marzo de 2015.
No acumulable a otras ofertas. Consulte condiciones en su oficina provincial A.M.A.
RCOE 2015; 20(1): 45-49
Terapia de láser en Odontología conservadora
Sáez de la Fuente I*
resumen
El láser Er: YAG fue introducido en la Odontología conservadora en 1990 gracias a su capacidad para producir una eficiente ablación
de los tejidos duros del diente. En la actualidad supone una alternativa muy útil a los instrumentos rotatorios en la preparación de
cavidades. Esta técnica permite realizar tratamientos mínimamente invasivos con eliminación selectiva de los tejidos dañados, respetando los tejidos sanos. El propósito de este artículo es describir las ventajas e indicaciones del tratamiento con el láser de Er: YAG, así
como los protocolos de su uso.
Palabras clave: láser, erbium YAG, caries, Odontología conservadora.
Abstract
The Er:YAG laser technology was introduced in conservative dentistry in 1990, thanks its ability for efficient ablation of hard dental
tissues. Nowadays this laser is an useful alternative to conventional instruments. The Er: YAG laser permits to do minimally invasive
treatments with selective ablation in the caries removal, without removing health tissues. The objective of this article is to describe the
clinical advantages and indications of the treatment with laser and its clinical protocols.
Keywords: laser, erbium YAG, caries, conservative dentistry.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, al igual que en otros campos de la
Odontología, los tratamientos en odontología conservadora
se rigen por el principio de mínima invasividad, basado en el
conocimiento anatómico, en la instrumentación, y en la realización de tratamientos de bajo coste biológico, es decir, se
trata de eliminar solo el tejido dañado, respetando al máximo
el tejido sano. La aplicación clínica de este concepto, implica
un cambio en la preparación clásica de la cavidades, pasando a
realizar cavidades donde se lleva a cabo la eliminación selectiva
del tejido dañado (eliminar la infección), se intenta preservar
la vitalidad pulpar y se crean las condiciones adecuadas para
una buena adhesión.
La utilización del láser (1989)1 en Odontología conservadora estaría muy indicada, ya que los aspectos mas interesantes
de esta nueva tecnología tienen mucho que ver con el tratamiento mínimamente invasivo. Con el láser podemos eliminar
*Médico Estomatólogo. Doctora en Odontología. Profesora asociada
de la Facultad de Odontología de Sevilla.
Correspondencia: Dra. Isabel Sáez. Clínica Dobleese.
C/ Farmacéutico Murillo Herrera 3, bajo. 41010 Sevilla, Spain.
selectivamente el tejido dañado, evitando el tejido sano y
realizar pequeñas cavidades y pequeñas restauraciones, sin
riesgo de micro y macrofracturas que se han observado con
la instrumentación rotatoria convencional2, 3.
Las propiedades más importantes del láser que permiten
su uso en odontología conservadora serían:
- Poder ablativo.
- Precisión en la ablación.
- Alto efecto bactericida.
- Excelente aceptación de los pacientes.
Láseres utilizables
Los láseres que tienen poder ablativo en los tejidos duros
del diente, sin producir un efecto térmico capaz de dañar la
pulpa4:
- Er:YAG.
- Er,Cr:YSGG.
La interacción entre el láser y el tejido, y por tanto, el efecto
biológico, depende de las propiedades ópticas del tejido. El
efecto de este tipo de láseres en el tejido diana es fundamentalmente fototérmico5.
Dado que estos láseres son muy absorbidos por el agua
presente en los tejidos, el contenido en agua del esmalte y de
la dentina determinarán su acción (Tabla 1).
Tabla 1
Ito 2005
H2O
Mineral
Orgánica
Esmalte
12 %
85 %
3%
Dentina
20 %
47 %
33 %
Caries
27-54 %
Figura 2
Pieza de mano de láser de Er:YAG para trabajo a distancia
(DEKA®).
➤➤ 46
Figura 1
Equipos de láser de Nd:YAG y de Er:YAG (DEKA®).
Figura 3
Equipo de láser de Er,Cr:YSGG (BIOLASE®).
En tejidos más hidratados el spray de aire y agua que acompaña la emisión de este tipo de láseres es de menor importancia, pero sobre los tejidos duros dentales hay que optimizar el
spray. Un caudal excesivo de spray de agua puede impedir la
eficiencia del láser, y un caudal insuficiente permite el calentamiento de las zonas adyacentes a la vez que reduce el efecto
ablativo5, 10.
1. Láser de Er:YAG
Se trata de un láser pulsado que posee un elemento sólido
como medio activo en su cavidad de resonancia; específicamente un cristal sintético conocido como granate (cristalización en rombododecaedros, G), constituido por itrio (Yttrium,
Y) y aluminio (Aluminium, A) y contaminado con erbio (Erbium,
Er)6 (Figuras 1 y 2).
- Longitud de onda 2.940 nm.
- Gran absorción por el agua (400 % más que el Er,Cr:YSGG).
- Esta absorción minimiza la elevación térmica de los tejidos
circundantes.
- Emisión pulsada, 150-350 μseg.
- La utilización de un spray de aire y agua facilita la ablación
y reduce la elevación térmica.
- Indicado en el tratamiento de tejidos duros y blandos
(absorción por todos los tejidos biológicos con moléculas de
agua).
- Láser de clase IV.
2. Láser de Er,Cr:YSGG
Es un láser de alta potencia cuya cavidad de resonancia
posee un cristal de tipo granate que está compuesto por itrio
(Yttrium, Y), escandio (Scandium, S) y galio (Gallium, G) contaminado con erbio (Erbium, Er) y cromo (Chromium, Cr)6 (Figuras
3 y 4) .
- Longitud de onda 2.780 nm.
- Gran absorción por el agua.
- Esta absorción minimiza la elevación térmica de los tejidos
circundantes.
- Emisión pulsada, 100-400 μseg.
- La utilización de un spray de aire y agua combinado con
la luz láser favorece su acción sobre los tejidos duros dentales.
- Indicado en el tratamiento de tejidos duros y blandos
(absorción por todos los tejidos biológicos con moléculas de agua).
- Láser de clase IV.
ABLACIÓN
- La ablación depende del tejido diana, de la densidad
de energía de los pulsos, del ángulo de irradiación del láser,
de la duración de los pulsos, de si está focalizado o no y de
la cantidad de spray aire/agua.
- Tendencia: conseguir ablación eficaz usando la menor
energía posible.
- El uso de pulsos cortos permite tener buena ablación sin
daños colaterales.
Figura 4
Pieza de mano turbo del láser de Er,Cr:YSGG con la punta RTF-3
(BIOLASE®).
Figura 5
Aplicación del láser de Er,Cr:YSGG con la punta MZ6 para
realizar una cavidad clase IV.
Hay que considerar la diferente composición del esmalte
sano, dentina sana y de la caries, ya que será necesario variar
los parámetros dependiendo de dónde estemos trabajando.
Así pues, la ablación de la caries es mucho más rápida que la
del esmalte y la dentina sana5.
En cada pulso de láser hay una cierta cantidad de
energía que no llega a producir efecto ablativo. Esta
energía se convierte en calor, por ello la ablación es más
efectiva con menos pulsos pero con mayor energía en
cada uno de ellos, a pesar de que la energía liberada sea
la misma.
Es importante resaltar que el láser de Er:YAG como el de
Er,Cr:YSGG cuando trabajan en tejidos duros necesitan un
spray de aire-agua que5,10, (figura 5):
Indicaciones
Las principales ventajas en Odontología conservadora del
láser de Er:YAG y del láser de Er,Cr:YSGG son5,7,8 9:
1. Eliminación efectiva de esmalte y dentina.
2. Ausencia del riesgo de macro y microfracturas.
3. Eliminación de la caries, dejando una dentina limpia con
túbulos dentinarios abiertos y sin barrillo dentinario.
4. Superficies descontaminadas al eliminar bacterias anaerobias y aerobias.
5. Remoción de cementos, composites y ionómeros.
En resumen, ambas longitudes de onda producen una
ablación tisular con un efecto bactericida fuerte.
En cuanto a las ventajas clínicas, se pueden enumerar7,8,9:
1. Reducción de los anestésicos locales (según la literatura
hasta en un 90 % de los casos).
2. Eliminación de las vibraciones y sonidos de instrumentos
rotatorios.
3. Confort durante el tratamiento.
4. Gran aceptación por parte del paciente.
- Potencia y facilita el efecto ablativo.
- Elimina los productos de la microexplosión, “limpia”.
- Reduce el riesgo del efecto fototérmico.
- Refrigera el tejido.
La FDA aprobó en:
- 1997: el uso del Er:YAG para preparaciones cavitarias.
- 1998: se aprobó el láser para su uso en odontopediatría.
- 1999: para cirugía de tejidos blandos y desbridamiento
sulcular.
- 2004: aprobado para cirugía ósea.
Formas de aplicación
La energía del láser llega al tejido diana mediante diferentes mecanismos:
- Fibra óptica.
- Brazo articulado con espejos internos que transmiten la
luz. Diferentes estudios señalan que este tipo de dispositivo
permite que la energía que llega al tejido sea casi la misma que
emite el equipo, mientras que con la fibra óptica puede existir
alguna perdida de energía.
En cuanto a su aplicación puede ser por contacto, mediante fibra o puntas de diferentes tamaños y materiales, o sin contacto. Normalmente se trabaja a 1 mm del contacto, ya que las
puntas en contacto pueden romperse.
Inconvenientes
- Coste del equipo de láser.
- Dimensiones del equipo.
- Curva de aprendizaje.
- Elegir que parámetros son los más indicados y seguros
para cada tejido y por tanto para cada tratamiento.
Indicaciones
La FDA en 1997 aprobó la utilización del láser Er:YAG para el
tratamiento de las caries después de largos estudios científicos
y clínicos.
- Cavidades clase I, II, III, IV y V (figuras 6-11).
- Eliminación de composites y de pastas de endodoncias.
- Limpieza de dentina y esmalte tras retirada de obturaciones antiguas.
- Limpieza de fosas y fisuras, ameloplastias.
- Grabado del esmalte y acondicionamiento de la dentina.
- Recubrimientos pulpares directos en dientes permanentes.
Terapia de láser en odontología conservadora: Sáez de la Fuente I.
47 ➤➤
➤➤ 48
Figura 6
Cavidad clase III con el láser de Er,Cr:Ysgg.
Figura 8
Figura 7
Figura 9
Cavidad clase I con el láser de Er:Yag.
PROTOCOLOS
Tratamiento de la caries
El objetivo es la realización de una cavidad mediante la eliminación selectiva de la caries, respetando al máximo el tejido
sano, hay que variar los parámetros según el tejido diana9,11,12.
- No es precisa la anestesia, en la mayoría de los casos, influye
la suceptibilidad individual al dolor de cada paciente.
- Protección ocular (figura 12).
- Control oclusal.
- Aislamiento con dique de goma.
- Trabajo con magnificación: control de los instrumentos,
maniobras operatorias, fluidos orales, adaptación marginal
de la restauración, etcétera (figura 13).
- Analgesia, comenzar con parámetros muy bajos (25-50 mj,
10-15 Hz) y en la zona cervical del diente, durante 40-60 seg,
desfocalizado y bajo flujo de agua, luego se aumenta a 75-80
mj 60 seg, después se focaliza y se comienza la ablación.
- Limpieza de la caries y realización de la cavidad con láser
Er:YAG o Er,Cr:YSGG variando los parámetros dependiendo
de si trabajamos en esmalte (200-400 mJ) o dentina (100-300
mJ) Se debe trabajar con spray de aire–agua y con el rayo
angulado en relación a la superficie, evitando la incidencia en
90 ºC para controlar la profundidad del disparo y no producir
una exposición pulpar iatrogénica.
- Grabado ácido en esmalte (opcional).
- Sistema adhesivo SE (ideal con molécula 10-MDP)
si se ha acondicionado la dentina con pulsos de 75-80 mJ, sino
utilizar grabado total con mayor tiempo de aplicación en dentina que el que recomienda el fabricante del sistema adhesivo.
• Obturación con composite.
• Polimerización con glicerina en gel en la última capa.
• Prepulido y modelado.
• Retirada del dique de goma.
• Control oclusal.
• Pulido.
Sellado de fosas y fisuras9
- Limpieza de la superficie oclusal con un cepillo rotatorio
y agua oxigenada: aplicación del láser de Er:YAG o Er,Cr:YSGG
en las fosas y fisuras con parámetros poco ablativos (65-75 mJ,
10-20 Hz, 0,65-1,5 W) en continuo movimiento y focalizado,
con alto flujo de aire-agua. El objetivo es limpiar y desinfectar.
- Si las fisuras son profundas y necesitamos limpiar a fondo,
se pueden ampliar con el láser (ameloplastia o fisuroplastia).
- Grabado ácido (opcional).
- Aplicación del sellador.
- Polimerización.
- Control oclusal.
Recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes9
- En casos de exposiciones menores de 2 mm y ausencia
de infección pulpar (recordar que existen fases irreversibles de
pulpitis que pueden cursar sin clínica).
- Coagulación de la pulpa expuesta con el láser usando baja
Figura 13
Trabajo con
magnificación
y láser.
Figura 10
Cavidades clase I y clase II con el láser de Er:Yag.
terísticas del láser así como su interacción con los tejidos para
trabajar de forma segura .
BIBLIOGRAFÍA
Figura 11
Cavidad clase V con el láser de Er:Yag.
Figura 12
Gafas de protección ocular
energía, sin spray de aire-agua, desfocalizado y en modo de
pulso largo.
Irradiar 10 segundos y repetir a los 30 segundos, además
de conseguir una buena coagulación, descontaminamos y
preservamos la vitalidad pulpar.
CONCLUSIÓN
El láser de Er: YAG representa en la actualidad una tecnología segura, efectiva y selectiva en la eliminación de la caries,
siendo un tratamiento muy bien aceptado por los pacientes .
Es fundamental que los profesionales conozcan las carac-
1. Hibst, R., Keller ,U. Experimental studies of the application of the Er:YAG
laser on dental hard substances: I. Measurement of ablation rate. Lasers
Surg Med 1989; 9(4), 338-344.
2. Hibst, R., Keller ,U. Controlled tooth surface heating and sterilization by
Er:YAG laser radiation. Laser Applications in Medicine and Dentistry SPIE
1996;2922, 119-126.
3. Hibst, R., Keller ,U. Lasers for caries removal and cavity preparation : state
of the art and future directions. J Oral Laser Applications 2002;2(4),203212.
4. Dostalova,T., Jelinkova, H., Krejsa, O., Hamal, K., Kubelca, J., Prochazka,
S., Himmlova, L. Dentin and pulp response to Erbium:YAG laser ablation: a preliminary evaluation of human teeth. J Clin Laser Med Surg
1997;15(3),117-121.
5. Gutknecht , Norbert. Proceedings of the 1st International Workshop of
Evidence Based Dentistry on Lasers in Dentistry. Michigan University:
Quintessence Pub Comp;2007.
6. Revilla- Gutiérrez V, Arnabat Dominguez J, España-Tost AJ, Gay –Escoda
C. Aplicaciones de los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSSG en Odontología.
RCOE 2004;Vol 9, Nº 5, 551-562.
7. Salmos J, Gervi M, Braz R . Methodological quality of systematic reviews
analyzing the use of laser therapy in restorative dentistry. Lasers Med Sci
2010; 25:127-136.
8. Olivi G, Genovese MD, Caprioglio C. Evidence-based dentistry on laser
paediatric dentistry: rewiew and outlook. European Journal of Paediatric
Dentistry 2009; Vol 10,29-38.
9. Olivi G, Genovese MD. Laser Restorative dentistry in children and adolescents. European Archives of Paediatric Dentistry 2011;12 ( issue2) 68-77.
10. Olivi G, Angiero F, Benedicenti S, Iaria G, Signore A, Kaitsas V. Use of the
erbium, chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser on human enamel tissues. Influence of the air-water spray on the laser-tissue interaction:
scanning electron microscope evaluations. Lasers Med Sci 2010;25:793797.
11. Jacobsen T, Norlund A, Sandborgh G, Tranaeus S. Application of laser
technology for removal of caries: A systematic rewiew of controlled clinical
trials. Acta Odontologica Scandinavica 2011;69:65-74.
12. Fornaini C, Riceputi D, Lupi-Pegurier L, Rocca JP. Patient responses to
Er:YAG laser when used for conservative dentistry. Lasers Med Sci 2012;
27: 1143-1149.
Terapia de láser en odontología conservadora: Sáez de la Fuente I.
49 ➤➤
Licencia Sanitaria - FMD650CAT
FONDO EDITORIAL
ODONTOPEDIATRÍA
INSTRUMENTAL ODONTOLÓGICO.
GUÍA PRÁCTICA
LA EVOLUCÓN DEL NIÑO AL ADULTO JOVEN
BOJ,J.R
CATALÁ,M
GARCÍA-BALLESTER.C
MENDOZA.A
PLANELLS.P
AÑO 2011
842 PÁGINAS
ISBN: 978-84-938287-0-7
Formato tan manejable y visual con la
descripción de más
de 300 instrumentos dentales e ilustraciones de gran
calidad. Esta tercera edición incorpora
como novedad la inclusión de un
icono de esterilización (una S en un
círculo verde) que hace referencia a los
procesos de esterilización y control de
infección de los equipos presentados
en cada uno de los procedimientos. Incluye evolve con un amplio abanico de
recursos de aprendizaje interactivos,
imágenes complementarias y preguntas con autoevaluación.
57,90€
3ªEDICIÓN
DOLOR OROFACIAL
Y CEFALEA
Detalla exhaustivamente
toda índole de dolor
orofacial crónico y agudo, desde un punto de
vista multidisciplinar.
Enmarca detalladamente
los principales aspectos
anatómicos involucrados
en el dolor orofacial,
haciendo énfasis en la anatomía del
quinto par craneal y la descripción
de las principales escalas de dolor. Se
destacan también los aspectos anatómicos y neurofisiológicos relevantes,
que proporcionan una información
científica básica.
Obra de prestigio internacional, un clásico en su disciplina que aborda todos
los ítems concernientes a
la patología y la medicina
oral. La obra proporciona
una guía para el diagnóstico y tratamiento de una
serie de condiciones que
pueden ir desde la caries, enfermedades de las glándulas salivales hasta el
cáncer oral, etc. También se abordan las
implicaciones en la salud oral de patologías sistémicas. Incluye también una
discusión en un tema como la profilaxis
para la endocarditis infecciosa.
94,90€
8ªEDICIÓN
Obra de referencia. Best
seller por excelencia, del
profesional con mayor
reputación internacional.
Más de 2.000 ilustraciones. Todos los aspectos
relacionados con los
implantes, materiales
relacionados y procedimientos quirúrgicos
asociados. Presenta las últimas novedades en técnicas y diagnóstico por
imágenes. Cubre aspectos como la
anatomía aplicada, principios biomecánicos, biomateriales disponibles,
la prevención y el tratamiento de las
infecciones dentales, etc.
PEDIDOS
GASTOS DE ENVÍO NO INCLUIDOS
4ªEDICIÓN
OKESON, JEFFREY P.
AÑO 2008
640 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808633-8-4
149,90€
6ªEDICIÓN
220€
4ªEDICIÓN
TELÉFONO:
91 766 99 34
Obra que cubre tanto las técnicas más
novedosas como las
más habitualmente
utilizadas. Con un
enfoque lógico y
práctico del estudio
de la oclusión y la
función masticatoria. Descripciones
detalladas e ilustraciones de
gran calidad. Incluye algoritmos
de diagnóstico de diversas clases
de afecciones, textos recomendados y referencias actualizadas.
ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
ROSENTIEL, S.F.
LAND, M.F.
FUJIMOTO, J.
AÑO 2008
1152 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808630-4-9
La obra describe todos
los procedimientos,
incluidas las etapas de
realización de la prótesis
dental recogiendo
criterios nuevos y
relacionándolos con la
prótesis dental fija sobre
implantes, creando analogías y exponiendo las características comunes
que ayudan a la comprensión de
ambos procedimientos. La obra es de
máxima actualidad, ya que incluye
las nuevas tecnologías de CAD-CAM
para prótesis cerámica sin metal.
Obra perteneciente
a la colección Práctica de la Odontología que presenta
los principales
conocimientos
teórico-prácticos
acerca del diagnóstico y la terapia que
debe llevarse a cabo
en el paciente totalmente edéntulo. Entre su amplio contenido,
debe destacarse la inclusión de
los aspectos psicosomáticos, psicológicos que pueden aparecer
asociados y el cuidado en los pacientes mayores y la atención a
cuadros patológicos especiales.
TRATAMIENTO DE OCLUSIÓN
Y AFECCIONES
TEMPOROMANDIBULARES
PRÓTESIS FIJA
CONTEMPORÁNEA
MISCH, CARL E.
AÑO 2009
1120 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808638-4-1
3ªEDICIÓN
179,90€
CAWSON, R.A.
ODELL, E.W.
AÑO 2009
484 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808643-0-5
IMPLANTOLOGÍA
CONTEMPORÁNEA
222,50€
KOECK , B.
AÑO 2007
408 PÁGINAS
ISBN: 978-84-458176-6-7
FUNDAMENTOS DE MEDICINA
Y PATOLOGÍA ORAL
SHARAV, YAIR;
BENOLIEL, RAFAEL
AÑO 2010
456 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808672-6-9
104,90€
PRÓTESIS COMPLETAS
BARTOLOMUCCI BOYD
LINDA R.
AÑO 2009
704 PÁGINAS
ISBN: 978-84-808642-6-8
Manual de consulta Odontopediátrica, texto básico para
pediatras, odontólogos y
profesionales de la salud.
Integra los aspectos teóricos y
prácticos de la fisiopatología
bucal desde su concepción hasta la edad
adulta(desarrollo dentario ,caries, prótesis,
desarrollo psicológico del niño, emergencias médicas o pacientes con necesidades
especiales. Una nueva edición en la que se
han incorporado nuevas materias y contenidos ,asi como, nuevos autores para consolidar el gran éxito de la edición anterior.
150€
ICM
BRENNA, F
AÑO 2010
792 PÁGINAS
ISBN:978-84-458204-6-9
190€
La obra contiene 16
capítulo que describen los principales
procedimientos
subyacentes a cada
uno de los tratamientos. Presenta
una magnífica iconografía constituida
por más de 2.000
fotografías de altísima calidad
a todo color; y se realiza una
revisión muy completa sobre los
aspectos diagnósticos y terapéuticos de la patología dentaria.
e-mail:
91 766 32 65 [email protected]
FAX:
RCOE 2015; 20(1): 53-61
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis
y peri-implantitis
Bujaldón Daza A*, Cabello Domínguez G**
resumen
En esta revisión del estado de la terapia fotodinámica en Odontología analizaremos el modo de acción de la terapia fotodinámica,
el estado actual de las investigaciones en cada opción de tratamiento, relacionándolas con casos clínicos que hagan más didácticos
sus modos de uso. Los principales usos y esperanzas en los resultados de la aplicación de esta terapia están puestos en el control
de enfermedades que, a día de hoy, siguen teniendo una prevalencia alta como las enfermedades periodontales y otras que son
un enorme reto debido al incremento del uso de implantes dentales en la población y la aparición de patologías como la mucositis
y la periimplantitis. Los estudios a día de hoy son escasos por lo que se necesitarán investigaciones más profundas que permitan
evaluar el potencial de esta terapia.
Palabras clave: periodontitis, mucositis, periimplantitis, terapia fotodinámica, biolfilms orales.
Abstract
In this review of the status of photodynamic therapy in dentistry. Analyze the mode of action of photodynamic therapy , the current
state of research in each treatment option , relating to clinical cases do more teaching modes of use. The main uses and hopes on
the results of the application of this therapy are on controlling diseases today continue to have a high prevalence and periodontal
diseases and others that are a huge challenge due to the increased use of dental implants in the population and the emergence
of diseases such as mucositis and peri-implantitis . Studies today are scarce so further research to evaluate the potential of this
therapy is needed.
Keywords:periodontal diseases, mucositis, periimplantitis, photodynamic therapy, oral biofilms.
Introducción
Las bacterias orales y su organización en biofilms están
relacionadas con la mayoría de las patologías orales del ser
humano1. Es por esto, que en los últimos tiempos se han
ido desarrollando e investigando tratamientos diferentes a
los convencionales con el objetivo de obtener unos resultados más satisfactorios en el control de dichos biofilms. Esta
manera de asociación bacteriana sabemos hace más compleja su destrucción y ofrece mayores resistencias al uso de
agentes antimicrobianos2,3,4.
*Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid (U.
C. M.). Profesor del Máster de Periodoncia y de formación continuada
de la U.C.M. Profesor colaborador del Master de Cirugía Bucal de la
Universidad de Sevilla.
**Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid
(U.C.M.), Profesor de Medicina Bucal y de Periodoncia en la Universidad
Alfonso X El Sabio, Profesor invitado de varios másteres en la UCM,
Universidad de Sevilla y en la de Santiago de Compostela, autor y coautor de más de 50 publicaciones o presentaciones en congresos y revistas nacionales e internacionales.
Correspondencia: Antonio Luis Bujaldón Daza. C/ General Tamayo, 17,
5º. 04001 Almería.
Dentro de estas alternativas analizadas a los medios de
tratamiento convencionales, una de ellas es el uso de terapia fotodinámica. El modo de acción de dicha terapia se
basa en la aplicación de un agente químico no tóxico (fotosensibilizante) y es activada por una luz con una longitud de
onda adecuada5,6. De tal modo se forman radicales libres de
oxígeno que producen un efecto tóxico sobre las células7.
Se produce, por un lado, un daño sobre el ADN y, por otro, el
efecto sobre la membrana citoplasmática de las bacterias8.
El efecto de la terapia fotodinámica a través de los radicales libres se basa en que estos son altamente reactivos e
interaccionan con moléculas de oxígeno. Sus agentes reactivos hacen que se dañen las membranas bacterianas causando daños biológicos irreversibles. El otro mecanismo de
acción se produce por la interacción del fotosensibilizador
con el oxígeno que resulta altamente reactivo. Esta reactividad provoca daños oxidativos en las bacterias provocando su muerte por las lesiones a nivel de las membranas y
paredes celulares9.
Se han utilizado numerosos agentes fotosensibles,
como el azul de metileno, la eritrosina, el azul de toluidina,
siendo estos los más frecuentes aunque se han utilizado
➤➤ 54
muchos más. Las longitudes de onda a las que estos se activan están entre los 633 nm y los 920 nm. A estas longitudes
de onda el efecto de la terapia fotodinámica se consigue sin
necesidad de longitudes de onda mayores10.
Actualmente, el uso de la terapia fotodinámica abarca
muchos campos de la Medicina obteniendo resultados
exitosos en el tratamiento del cáncer, queratosis actínica,
degeneración macular relacionada con la edad, tratamientos anti-acné y como agentes antifúngicos. En el campo
de la Odontología, la terapia ha sido utilizada en cuidados
paliativos en pacientes con cáncer oral. Se han realizado
investigaciones sobre los efectos en el tratamiento de las
enfermedades periodontales y en las enfermedades periimplanterias. Asimismo, su uso está siendo importante en
otras patologías relacionadas con los biofilms bacterianos
como la caries dental, tratamientos endodónticos, candidiasis, liquen plano, etcétera.
En esta revisión del estado de la terapia fotodinámica
en Odontología analizaremos el estado actual de las investigaciones en cada opción de tratamiento, relacionándolas
con casos clínicos que hagan más didácticos sus modos de
uso. Los principales usos y esperanzas en los resultados de
la aplicación de esta terapia están puestos en el control de
enfermedades que, a día de hoy, siguen teniendo una prevalencia alta como las enfermedades periodontales y otras
que son un enorme reto debido al incremento del uso de
implantes dentales en la población y la aparición de patologías como la mucositis y la periimplantitis.
1. Uso de la terapia fotodinámica en
laS enfermedades periodontales
Los biofilms que colonizan las superficies dentales y la
bolsa periodontal incluyen más de 700 especies bacterianas diferentes, a la vez que son unos de los más complejos
del organismo11. Hasta ahora, el tratamiento convencional
de las patologías periodontales ha consistido en el desbridamiento mecánico de los biofilms supra y subgingival.
También han sido asociados como coadyuvantes a dichos
tratamientos agentes antimicrobianos tales como clorhexidina, antibioterapia local, sistémica y métodos de liberación
lenta12. Lamentablemente los biofilms presentan especies
que exhiben numerosas resistencias a la misma vez que es
complicado mantener niveles adecuados de los agentes
en el entorno subgingival13. Asimismo cabe recordar que
el uso de antibioterapia sistémica debe ser usada con responsabilidad y una vez haya sido claramente demostrada
la justificación de su uso en dichos casos.
Encontramos también, dentro de las limitaciones del
tratamiento periodontal, ciertos condicionantes anatómicos que van a dificultar el acceso al desbridamiento de
los nichos bacterianos. Tales como las furcaciones, bolsas
angostas, defectos óseos estrechos, surcos dentarios subgingivales, proyecciones de esmalte y otros condicionantes
que dificulten el acceso al desbridamiento convencional.
Partiendo de estas limitaciones la terapia fotodinámica
ha sido sugerida como una alternativa al control químico
de los biofilms.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de
dicha terapia in vitro. Al igual que su capacidad para actuar
de manera bactericida sobre P. Gingivalis, F. Nucleatum, S.
Sanguis y A. Actinomicetemcomitans. Y dentro de los agentes
fotosensibilizadores el azul de toulidina y el azul de metilenos son los que más acción bactericida presentan14,16.
Otros estudios demostraban una destrucción incompleta de dichas especies bacterianas. Lo que parecía indicar
ciertas limitaciones en la penetración del efecto del agente fotosensibilizante en la estructura del biofilm y asociado
también a la heterogeneidad de fenotipos15. Estos efectos
pueden ser mejorados con dispositivos que permitan un
mejor acceso del oxígeno a las capas profundas del biofilm
para conseguir efectos bactericidas en dichas capas17. La
valoración de un enorme cantidad de ensayos "in vitro"
identifica la capacidad bactericida de la terapia fotodinámica.
También se han realizado estudios en vivo en animales. La
mayoría de ellos señalan la capacidad de la terapia fotodinámica en la reducción de la colonización bacteriana. Algunos
de ellos demostraban un efecto reductor a corto plazo de la
destrucción tisular del tejido periodontal en ratas, si bien a
partir de los 30 días estos efectos desaparecían18.
Observaron otros estudios una reducción en los síntomas de tumefacción y sangrado al sondaje , así como una
reducción de la pérdida ósea marginal a los tres meses
habiendo usado la terapia con azul de toulidina19. Así parece que dicho tratamiento es capaz de reducir los signos de
inflamación y disminuir los recuentos de patógenos periodontales a corto plazo. Pero se necesitan más estudios que
valoren la necesidad de aplicaciones sucesivas para conseguir estabilizar estos efectos a largo plazo.
Se dispone también de algunos estudios clínicos en
humanos. Dentro de ellos cabe destacar que los principales
agentes desensibilizadores usados son el azul de toulidina y el azul de metileno. Algunos de estos estudios relatan
reducción de la profundidad de bolsa y sangrado al sondaje
cuando se utiliza en combinación con el raspado y alisado
radicular20. Otros evaluaron el uso repetido de la terapia
fotodinámica (5 en 2 semanas) combinado con raspado y
alisado, obteniendo también una mejoría de los síntomas
clínicos21. Otros en cambio no obtuvieron beneficios significativos22. La mayoría de ellos obtuvieron disminución de
los síntomas clínicos, sobre todo del sangrado al sondaje
pero solo significativo a corto plazo, pero fracasando en
parámetros de profundidad de sondaje como de ganancia
de inserción6, 24.
Analizando las revisiones sistemáticas realizadas hasta el
momento, con la limitación de estudios que pueden compararse, concluyen que la terapia fotodinámica por sí sola
o en combinación con el raspado y alisado radicular no es
más efectiva que el tratamiento con raspado y alisado convencional. De tal manera que, a día de hoy, no se podría
recomendar el uso rutinario de la terapia fotodinámica y sí
utilizarla en aquellas situaciones que por las limitaciones
de acceso al tratamiento pueda obtener beneficios adicionales. Concluyendo con la necesidad de realizar estudios
clínicos controlados aleatorizados para evaluar de manera
apropiada dicha terapia23.
De tal manera que el uso de la terapia fotodinámica, a
día de hoy, tiene indicaciones limitadas como son zonas de
difícil acceso, bolsas residuales en zonas donde no se desea
realizar cirugía por motivos estéticos y también la obtención
de reducción rápida de sintomatología inflamatoria, siendo
necesarios estudios más controlados para la determinación
de su recomendación de su uso en otros casos.
De tal modo, y como ejemplo, presentamos un caso del
Dr. Cabello en un paciente con afectación en un 46 de furca
grado II, con indicación para cirugía regenerativa. Sabiendo
uno de los principales hándicap en estas zonas es un adecuado control del biofilm en la anatomía de la furcación.
Caso clínico
El paciente presenta un sondaje de 7 mm y recesión de 2
mm a nivel de la furca vestibular del 46 (Figura 1). El sondaje
con la sonda de Nabers permite el diagnóstico clínico de
furca grado II (Figura 2). La primera incisión es intrasulcular
desde la papila distal del 44 al 47 (Figura 3). En el despegamiento a espesor total podemos obtener visibilidad para
el desbridamiento adecuado, así como la exposición del
defecto y constatar la posibilidad de tratamiento regenerativo debido a la posición coronal del tejido óseo interproximal
al defecto (Figura 4). Odontoplastia del techo de la furca
para permitir un mejor acceso al desbridamiento y posterior control de placa del paciente (Figura 5). Desbridamiento
final una vez realizada la odontoplastia (Figura 6). Una vez
realizado el desbridamiento y secada la zona se procede a
la aplicación de azul de toulidina en la zona de la furcación
(Figura 7). Tras la aplicación del azul de toulidina se activa
el fotosensibilizador con una luz de longitud de onda de
630 nm. (Figura 8). Una vez desbridada la furca y aplicada
la terapia fotodinámica para lograr la mayor decontaminación de la superficie de la furca se procede a la inserción de
un injerto autólogo óseo en la zona (Figura 9). Tras la inserción y adaptación del injerto se adapta una membrana de
colágeno reabsorbible a modo de barrera en la zona de la
furcación (figura 10). Finalmente para suturar se procede a
realizar una sutura coronal mediante la adaptación de una
botón en vestibular del 46 para permitir la reposición del
colgajo (Figura 11). Tras el trascurso de 6 meses comprobamos una profundidad de sondaje de 2 mm y una recesión de 3 mm con una correcta anatomía para permitir una
adecuada higiene (Figura 12). Finalmente podemos ver el
control radiográfico pretratamiento regenerativo (figura 13)
y post-tratamiento (figura 14).
2. Uso de la terapia fotodinámica
en el tratamiento de la mucositis
La mucositis periimplantaria es una enfermedad inflamatorio de los tejidos que rodean al implante sin que se
haya producido pérdida de inserción. En el workshop europeo de 2008 se concluyó que el tratamiento no quirúrgico
de este tipo de lesiones es posible si se consigue un adecuado desbridamiento y decontaminación de la superficie
del implante. Las conclusiones de dicha revisión fueron que
el tratamiento de la mucositis periimplantaria es efectivo
con tratamiento no quirúrgico y que este es más efectivo
si adjuntamos tratamientos con antimicrobianos orales24.
Caso clínico
Podemos observar inflamación alrededor del implante en posición de 44. Con sondaje de 5 mm, inflamación y
sangrado al sondaje. En la imagen podemos ver el sondaje
así como la inflamación alrededor del pilar protético (Figura
15). Desbridamiento adecuado no quirúrgico del implante.
(Figura 16). Se procede a la aplicación de azul de toulidina en
el surco peri-implantario (figura 17). Se inserta la punta de la
lámpara de fotodinamia en el surco (figura 18). Activación
de la fotodinamia con la lámpara de 630 nm de longitud de
onda (figura 19). Tras diez días se puede observar la reducción de profundidad de sondaje y de los síntoma inflamatorios (figura 20).
3. Uso de la terapia fotodinámica
en la periimplantitis
La periimplantitis es una enfermedad infecciosa que
afecta a los tejidos blandos y duros alrededor de los implantes dentales y, que a menudo, lleva a su fracaso. La cantidad de periodontopatógenos alrededor de los implantes
afectados por periimplantitis es 5 veces mayor que en los
implantes que no sufren de dicha afectación. De tal manera,
el manejo de estos pacientes incluye la remoción mecánica
del biofilm alrededor de los implantes, aplicación local de
antisépticos o antibióticos y la consecución, si es posible,
de la regeneración de los tejidos perdidos. Los métodos
convencionales no están indicados en la decontaminación
completa de la superficie de los implantes.
En relación a estas limitaciones, muchos autores han
pensado la posibilidad de la terapia fotodinámica como
coadyuvante a los tratamientos convencionales quirúrgicos.
Así se investigó la eliminación de A. Actinomycetemcomitans,
P. Gingivalis o P. Intermedia en diferentes superficies de titanio in vitro. Los resultado demostraron que la terapia había
conseguido la destrucción de los patógenos sin alterar la
superficie del titanio25.
Otro estudio comparó los efectos de la terapia fotodinámica a nivel microbiológico como coadyuvante al tratamiento mecánico convencional frente al tratamiento
de elección realizando colgajo mucoperióstico e irrigación con clorhexidina en perros labradores a los que se les
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis, mucositis y peri-implantitis: Bujaldón Daza A
55 ➤➤
Figura 1
Sondaje.
Figura 2
Sonda nabers.
Figura 3
Incisión.
Figura 4
Despegamiento.
Figura 5
Desbridamiento odontoplastia.
Figura 6
Desbridamiento final.
Figura 7
Azul toulidina furca.
Figura 8
Activación fotodinámica.
➤➤ 56
Figura 9
Inserción injerto óseo.
Figura 10
Adaptación membrana.
57 ➤➤
Figura 11
Sut. Rep. Coronal.
Figura 12
Sondaje post.
Figura 13
Radiografía control inicial.
había inducido periimplantitis mediante ligaduras. Los
resultados fueron similares en ambos grupos, sugiriendo que la terapia fotodinámica podría ser un método no
invasivo usado para la reducción de los microorganismos
en periimplantitis7. Otros estudios obtuvieron resultados
similares en la reducción de P. Intermedia, P. Nigrescens,
Fusobacterium ssp. y Streptococcus beta-haemolyticus, en
periimplantitis inducida por ligadura.
De este modo, observamos a pesar de la escasa literatura que el uso de terapia fotodinámica puede ser una
alternativa de tratamiento efectiva como coadyuvante a
los tratamientos convencionales en los casos con periimplantitis.
Figura 14
Radiografía control final.
Caso clínico I
Presentamos a un paciente con afectación de los
implantes a nivel de 44, 45 y 46. La afectación afecta a las
6 primeras roscas de los implantes con una pérdida ósea
totalmente horizontal. La alternativa de tratamiento que
se adoptó, acceso quirúrgico a la superficie de los implantes para su desbridamiento, uso de terapia fotodinámica y
realización de un injerto de tejido conectivo para mejorar
los tejidos circundantes a los implantes que permitiese un
adecuado mantenimiento a largo plazo.
Sondaje pre-operatorio de los implantes a nivel de 44-4546. Sondaje de 6 mm a nivel de 45 y 46. Presentando también
escasez de encía insertada alrededor de los implantes así
➤➤ 58
Figura 15
Sondaje pre mucositis.
Figura 16
Desbridamiento.
Figura 17
Aplicación azul de toulidina.
Figura 18
Inserción punta lámpara.
Figura 19
Activación lámpara.
Figura 20
Sondaje post.
como sangrado al sondaje (figura 21). Despegamiento a espesor total con incisión intrasulcular (figura 22). Desbridamiento
de la superficie del implante y corrección anatómica de posibles defecto óseos no regenerables (figura 23). Aplicación de
azul de toulidina alrededor de los implantes para su decontaminación (figura 24). Activación del fotosensibilizante con
lámpara de 630 nm (figura 25). Posteriormente se posiciona
un injerto de tejido conectivo para aumento de grosor de
la encía insertada alrededor de los implantes (figura 26). Se
sutura recubriendo el injerto de tejido conectivo previamente
establizado (figura 27). Sondaje postquirúrgico de 2 mm alrededor de los 3 implantes (figura 28).
Otros estudios investigaron los efectos de la terapia
fotodinámica en relación con la regeneración ósea guiada,
en periimplantitis inducidas por ligaduras en perros, obteniendo como resultados que la terapia fotodinámica había
conseguido obtener la decontaminación de la superficie
periimplantaria, así como obtener mejores resultados
en cuanto a ganancia de inserción frente a métodos de
desbridamiento convencionales en regeneración ósea
guiada26 y 27.
Los escasos estudios sobre estos tratamientos apuntan a
que la terapia fotodinámica puede disminuir la cantidad de
patógenos sobre las superficies de los implantes afectados
de periimplantitis.
No obstante se hacen necesarios más estudios clínicos
que puedan demostrar efectos significativos respecto a
otras terapias.
Figura 21
Sondaje pre.
Figura 22
Despegamiento.
Figura 23
Desbridamiento.
Figura 24
Azul de toulidina.
Figura 25
Fotodinamia.
Figura 26
Injerto.
Figura 27
Sutura.
Figura 28
Sondaje.
59 ➤➤
Figura 29
Incisión.
Figura 30
Despegamiento.
Figura 31
Azul de toulidina.
Figura 32
Injerto óseo bovino.
Figura 33
Radiografía a los 6 meses.
Conclusiones
El uso de la terapia fotodinámica parece tener enorme
cantidad de indicaciones en el campo odontológico. Su
baja toxicidad, bajo coste y su rapidez de efectos realzan
aún más la necesidad de realizar profundas investigaciones
bien diseñadas para evaluar sus ventajas y limitaciones adecuadamente. Es necesario, asimismo, evaluar los posibles
efectos tóxicos en los tejidos circundantes dónde se aplica. Así como los tiempos de exposición necesarios en cada
tipo de tratamiento. Sin duda se trata de una alternativa con
enormes posibilidades que requiere de futuros esfuerzos
investigadores.
➤➤ 60
Caso clínico II
En el siguiente caso presentamos una paciente con
afectación periimplantaria de 46 y 47. Presentando defectos óseos verticales candidatos a posible tratamiento
regenerativo. Realizamos incisión intrasulcular de los
implantes extendiéndonos a 45 y realizando una descarga
liberador distal al 47 (figura 29). Despegamiento a espesor
total y visualización del tipo de defectos óseos (figura 30).
Aplicación de azul de toulidina alrededor de los implantes y dentro de los defectos para su activación (figura 31).
Inserción de injerto óseo bovino para relleno de los defectos
infraóseos (Figura 32). Imagen radiográfica a los 6 meses de
la regeneración óseo guiada (figura 33).
Quisiera agradecer al Dr. Cabello la aportación de algunos
de los casos citados en este artículo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nikolaos S Soukos, J. Max Goodson. Photodynamic therapy in the
control of oral biofilms. Peridontology 2000, Vol. 55, 2011, 143-166.
2. Marsh Pd. Dental plaque: bilogical significance of a biofilm and community life-style. J Clin Periodontol, 2005, 32 (suppl 6), 7-15.
3. Anderson GG, O´Toole GA. Innate and induced resisitence mechanism of bacterial biofilms. Curr Top Microbiol Immunol. 2008: 322:
85-105.
4. Fux C.A., Costerton JW, Stewart PS, Stoodley P. Survival strategies of
infections biofilms. Trends Microbiol 2005: 13: 34-40.
5. Sahm N, Schwarz F, Aoki A, Becker J. Uso de la terapia fotodinámica antimicrobiana en el tratamiento periodontal y periimplantario.
Peridoncia y Osteointegración, 2011, vol. 21, 105-115.
6. Estefanía R, Fernández A, Telletxea O, Bilbao J, Aguirre LA, Estefanía
E. Desinfección fotodinámica como auxiliar del raspado y alisado
radicular en el tratamiento de la periodontitis crónica: Estudio piloto.
Periodoncia y osteointegración. 2012. Vol. 22, 33-39.
7. Hayek r, Araújo N, Gioso M, Ferreira J, Baptista-Sobrino c, Yamada a,
Ribeiro M. Comparative study between the effects of photodinamical
therapy and conventional therapy on microbial reduction in ligatureinduced peri-implantitis in dogs. J. Periodontol, 2005, 1275-1281.
8. Sharman W, Allen C, van Lier J. Photodynamic therapy: useful in the
future? Druv Discov Today, 1999, 4, 507-517.
9. Foote C. Definition of type I and type II photosensitized oxidation.
Photochem Photobiol, 1991, 54, 659.
10. Auggthun M, Tinschert J, Huber A. In vitro studies on the effect of
cleanig methods on different implant surfaces. J. Peridontol, 1998,
69, 857-862.
11. Kroes I, Leep P, Relman D. Bacterial diversity within the human
subgingival crevice. Proc Natl Acad Sci USA, 1999: 96, 14547-14552.
12. Herrera D, Alonso B, León R, Roldán S, Sanz M. Antimicrobial
therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against
the subgingival biofilm. Journal Clin Periodontol. 2008, 35, (supl.
8), 45-66.
13. Wilson M. Lethal photosensitisation of oral bacteria and its potential application in the photodynamic therapy of oral infections.
Photocherm photobiol Sci, 2004, 3, 412-418.
14. Wilson M, Burns T, Pratten J, Pearson G. J Appl Bacteriol, 1995,
569-574.
15. Davies D, Parsek M, Pearson J, Iglewski B. Costerton J, Greenberg
E. The involvement of cell-to-cell signals in the development of a
bacterial biofilm. Science, 1998, 280, 295-298.
16. Kömerik N, , Wilson M, Poole S. The effect of photodynamic action
on two virulence factors of gram-negative bacteria. Photochemestry
and photobiology. 2000, 72, 676-680.
17. Mulholland S, Lee S, McAuliffe D, Doukas A. Cell loading with
laser-generated stress waves: the role of the stress gradient. Pharm res,
1999, 16, 66-77.
18. De Almeida J, Theodoro L, Bosco A, Nagata M, Oshiiwa M, García
V. Influence of photdynamic therapy on the development of ligature-
induced periodontitis in rats. J Periodontol, 2007, 78, 566-575.
19. Kömerik N, Nakanishi H, Marc Robert A, Henderson B, Speight P,
Wilson M. In vivo killing of porphyromonas gingivalis by toulidine
blue-mediated photosensitization in an animal mode. Antimicrobial
agents and chemotherapy. 2003, 47, 932-940.
20. Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical effects
of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontol
treatment: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol, 2008, 35,
877-884.
21. Lulic M, Leigegener G, Salvi G, Ramseier C, Mattheos N, Lang N.
One year outcomes of repeated adjunctive photodynamic therapy
during periodontal maintenance: a proof-of-principle randomizedcontrolled clinical trial. J Clin Periodontol 2009, 36:661-666.
22. Al-Zahrani M, Bamshmous S, Alhassini A, Al-Sherbini M. Shortterm effects of photodynamic therapy in periodontal status and
glycemic control of patients with diabetes. J Periodontol, 2009, 80,
1568-1573.
23. Azarpazhooh A, Shah P, Tenenbaum H, Goldberg M. The effect
of photodynamic therapy for periodontitis: A systematic review and
meta-analysis. J. Periodontol. 2010, 81, 4-12.
24. Renvert S, Ross-Jansaker A, Claffey N. Non-surgical treatment of
peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literatura review. J Clin
Periodontol. 2008, 35, 305-315.
25. Christodoulides N, Nokolidakis D, Chondros P, Becker J, Schwarz
F, Rössler, Sculean A. Photodynamic therapy as an adjunct to nonsurgical periodontal treatment: A randomized, controlled clinical trial.
J Periodontol. 2008, 79, 1638-1645.
26. Shibli J, Martins M, Theodoro L, Loufo R, García V. Lethal photosensitization in microbiological treatment of ligature-induced periimplantitis: a preliminary study in dogs. J. Oral Sci, 2003, 45, 17-23.
27. Shibli J, Martins M, Nociti F, García V, Marcantonio E. Treatment of
ligature-induced peri-implants by lethal photosensitization and guideg
bone regeneration: a preliminary study in dogs. J. Periodontol. 2003.
74, 338-345.
61 ➤➤
formacion
continuada
Test de evaluación
Cursos asignados para 2015
Tests
de evaluación
s artículos originales
de lo
Implementación del láser en el tratamiento de rehabilitación bucal
ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS.
1 El láser se puede implementar en la práctica diaria para:
❏ A Decontaminación de tejidos biológicos.
❏ B Bioestimulación de tejidos biológicos.
❏ C Realización de incisiones en tejidos duros y blandos.
❏ D Todas las respuestas son correctas.
➤➤ 64
2 La ablación con láser de Er:Yag en la superficie del esmalte permite:
❏ A Mejorar la adhesión con los materiales de restauración.
❏ B Crear una película de aislamiento.
❏ C Producir una modificación mecánica en esmalte.
❏ D La respuesta A y C son correctas.
3 Los láseres de diodo pueden ser aplicados sobre:
❏ A Tejidos duros.
❏ B Tejidos blandos.
❏ C Tejidos duros y blandos.
❏ D Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
4 Podemos realizar una gingivectomia para recontorneado gingival con:
❏ A Láser de Nd:Yag.
❏ B Láser de Er:Yag.
❏ C Láser de diodo.
❏ D Todas las respuestas anteriores son correctas.
Pendiente
CRÉDITOS
1
El láser utilizado en nuestro estudio para realizar soldadura intraoral es:
❏ A Láser de diodo.
❏ B Láser de Er:Yag.
❏ C Láser de Nd:Yag.
❏ C Los tres láseres mencionados.
2
El láser de Nd:Yag utilizado para la soldadura en este artículo se transfiere a través de:
❏ A Fibra de 200 micras de diámetro
❏ B Fibra de 300 micras de diámetro.
❏ C Fibra de 900 micras de diámetro.
❏ D Brazo con sistema de espejos.
3 El procedimiento llevado a cabo en este estudio produce:
❏ A Incrementos de temperatura menores a 2 grados.
❏ B Incrementos de temperatura entre 5 y 7 grados.
❏ C Incrementos de temperatura mayores a 10 grados.
❏ D No se produce incremento de temperatura local.
4 En este estudio se afirma que:
❏ A Un dispositivo láser no es viable para realizar soldaduras en aparatos intraorales.
❏ B El láser de Nd:Yag es subsidiario de ser utilizado para realizar soldaduras en aparatos
intraorales.
❏ C Es necesario realizar más estudios sobre esta aplicación.
❏ D Las respuestas b y c son correctas.
Pendiente
CRÉDITOS
65 ➤➤
Tests
de evaluación
de lo
1 ¿Cuáles son los posibles trastornos malignos orales comprendidas en las "lesiones
sospechosas"?
❏ A Liquen plano oral.
❏ B Leucoplasia.
❏ C Fibromas.
❏ D A y B son correctas.
❏ E Ninguna de ellas es correcta.
➤➤ 66
2
¿A qué temperatura, utilizando un dispositivo láser, es posible lograr la vaporización?
❏ A 150 °C.
❏ B 50 °C.
❏ C 200 °C.
❏ D 100 °C.
❏ E 90 °C.
3
¿Cuál es, al menos, la ampliación de anchura preferible tener una biopsia láser seguro de
"lesiones sospechosas"?
❏ A 330 micras.
❏ B 500 micras.
❏ C 450 micras.
❏ D 600 micras.
❏ E 580 micras.
4 La biopsia:
❏ A Evalúa células aisladas que obtienen un diagnóstico rápido.
❏ B Evalúa células de ejemplo de arquitectura y su relación con los tejidos adyacentes.
❏ C No permite evaluar toda la estructura del tejido.
❏ D No permite obtener un diagnóstico de certeza.
❏ E Todas las respuestas son incorrectas.
Pendiente
CRÉDITOS
1 C uando se utiliza el láser de Nd:Yag en el interior del conducto radicular se puede
producir:
❏ A La eliminación del smear layer.
❏ B Túbulos dentinarios abiertos.
❏ C Túbulos dentinarios sellados por fusión.
❏ D No afecta a los túbulos dentinarios.
2 Los láseres de diodos producen el efecto bactericida en el interior de los conductos
radiculares debido a su efecto:
❏ A Fotoquímico.
❏ B Fototérmico.
❏ C Fotodinámico.
❏ D Fotoablativo.
3 ¿Con qué tipos de láser se puede producir el efecto de cavitación en el interior del
conducto radicular?
❏ A Diodo.
❏ B Nd:YAG.
❏ C Er:YAG y Er,Cr:YSGG.
❏ D Ninguno de los anteriores.
4 ¿Cuál de los siguientes láseres pueden producir efecto bactericida en endodoncia?
❏ A Nd:Yag.
❏ B Diodo.
❏ C Er:Yag y Er,Cr:Ysgg.
❏ D Todos los anteriores.
Pendiente
CRÉDITOS
67 ➤➤
Tests
de evaluación
de lo
Terapia de láser en odontología conservadora
1 El spray de aire y agua del láser de Er:Yag:
❏ A Aumenta la eficacia ablativa del láser.
❏ B Influye poco en el efecto ablativo del láser.
❏ C Reduce el efecto fototérmico del láser.
❏ D Se puede trabajar sin él cuando realizamos cavidades.
❏ E A y C son ciertas.
➤➤ 68
2 Señale los efectos del láser de Er: Yag:
❏ A Elimina esmalte y dentina.
❏ B Cierra los túbulos dentinarios.
❏ C Las microrrugosidades que se producen en la superficie del esmalte hacen innecesario el uso
de ácido ortofosfórico en el procedimiento adhesivo.
❏ D Elimina el smear layer.
❏ E A y D son ciertas.
3 Entre las indicaciones del láser de Er: YAG están:
❏ A Realización de cavidades.
❏ B Remoción de todo tipo de obturaciones.
❏ C Coagulación en tejidos blandos tras procedimientos quirúrgicos en ellos.
❏ D Eliminación de la pulpa en endodoncia.
❏ E Todas son ciertas.
4 Señale la respuesta correcta:
❏ A Los pacientes aceptan muy bien el tratamiento con el láser.
❏ B Para trabajar con el láser es necesario conocer como interacciona en el tejido diana.
❏ C El láser tiene efecto bactericida.
❏ D El láser de Er:Yag tiene un efecto fototérmico fundamentalmente.
❏ E Todas son correctas.
Pendiente
CRÉDITOS
Terapia fotodinámica en Odontología: peridontitis,
mucositis y peri-implantitis
1 El poder bactericida de la terapia fotodinámica en las bolsas periodontales se base en el
efecto de:
❏ A El agente fotosensibilizador sobre las células.
❏ B El haz de luz que incide sobre las células.
❏ C Los radicales libres que dañan las estructuras celulares.
❏ D La carencia de oxígeno que genera dentro de la bolsa periodontal.
2 El efecto bactericida de la terapia fotodinámica se consigue por los daños generados
sobre todo a nivel:
❏ A Sobre los flagelos.
❏ B Sobre los ribosomas.
❏ C Sobre la membrana citoplásmática.
❏ D Sobre el citoplasma.
3 El principal efecto demostrado hasta el momento por la terapia fotodinámica en el
tratamiento de la enfermedad periodontal es:
❏ A Recolonización de la bolsa periodontal por bacteria no patógenas.
❏ B Disminución de la profundidad de sondaje.
❏ C Ganancia de inserción significativa.
❏ D Disminución del sangrado al sondaje.
4 ¿Cuál sería la principal indicación en periodoncia e implantes de la terapia fotodinámica
según la literatura actual?
❏ A Tratamiento de la mayoría de casos de enfermedad periodontal moderada.
❏ B Evitar la cirugía periodontal debido a la gran reducción de bolsa que provoca.
❏ C Decontaminación de las superficies implantarias.
❏ D Prevenir posibles enfermedades peri-implantarias.
Pendiente
CRÉDITOS
69 ➤➤
Cursos2015
Actividades científicas nacionales
CURSOS POR
CELEBRAR
CURSOS
CELEBRADOS
Vizcaya
Asturias
A Coruña
Guipúzcoa
Cantabria
Lugo
Alava
León
➤➤ 70 Pontevedra
Navarra
Ourense
Palencia Burgos
Valladolid
Zamora
La Rioja
Huesca
Soria
Barcelona
Zaragoza
Segovia
Tarragona
Guadalajara
Salamanca
Ávila
sB
Isla
Castellón
Cuenca
Ciudad
Real
res
alea
Teruel
Madrid
Toledo
Cáceres
Mallorca
Valencia
Ibiza
Menorca
Albacete
Formentera
Badajoz
Alicante
Córdoba
Huelva
Girona
Lleida
Jaén
Murcia
rias
na
s Ca
Sevilla
Isla
Granada
Málaga
Almería
La Palma
Cádiz
Ceuta
Lanzarote
Fuerteventura
La Gomera
Melilla
El Hierro
Tenerife
Gran Canaria
POBLACIÓN
DICTANTES
CURSO
POBLACIÓN FECHA
Anestesia
Anestesia local odontológica. Aplicación práctica
en la clínica de los conocimientos actuales
Dr. Calatayud Sierra
LAS PALMAS
20 y 21/02/2015
Rehabilitación neuro-oclusal: métodos simples
para aplicar sus principios en nuestra consulta
Dra. Canalda Alfara
Dr. De Salvador Planas
5 y 6/06/2015
6 y 7/03/2015
Nuevas patologías funcionales de la ATM
Dr. Larena-Avellaneda Mesa
CÁDIZ
TARRAGONA
ZARAGOZA
CANTABRIA
Oclusión y disfunción temporomandibular
en la clínica diaria
Dr. Pardo Mindán
LEÓN (Ponferrada)
TENERIFE
19/09/15
20 y 21/03/2015
Dr. Valenciano Suárez
Dr. Vázquez Rodríguez
Dr. Vázquez Delgado
CUENCA
2 y 3/10/2015
MURCIA
PALENCIA
29 y 30/05/2015
23 y 24/10/2015
Cirugía bucal para odontólogos
y estomatólogos generalistas
Dr. Gay Escoda
MELILLA
13 y 14/11/2015
Immersión en la cirugía oral. Pequeños
y grandes retos en la clínica diaria
Dr. Pinilla Melguizo
BURGOS
MELILLA
25 y 26/09/2015
24 y 25/04/2015
CÁCERES
6 y 7/11/2015
ZAMORA
2 y 3/10/2015
CÁDIZ
GUIPÚZcOA
23 y 24/10/2015
20 y 21/11/2015
JAÉN
8 y 9/05/2015
HUESCA
22 y 23/05/2015
Articulación témporomandibular (atm)
Curso práctico de análisis manual funcional
y feruloterapia oclusal
Desórdenes temporomandibulares y dolor orofacial
23 y 24/01/2015
16 y 17/01/2015
Cirugía
El tercer molar incluido. Diagnóstico
y tratamiento en la práctica clínica
Actualización en implantología y cirugía
Dr. Torres Lagares
Dra. Pérez Dorao
Dr. Valiente Álvarez
Dr. Montes Jiménez
Endodoncia
Endodoncia avanzada: Nuevos conceptos
y tecnología para retratamiento
y microcirugía periapical
Dr. Costa Pérez
Endodoncia paso a paso. De la teoría a la práctica
Dr. Martín Biedma
Dra. Barciela Castro
Dr. García Jerónimo
Dr. Granero Marín
Actualización en endodoncia
Dr. Gómez Jiménez
TERUEL
15 y 16/05/2015
Endodoncia práctica: Actualizando conceptos
Dr. Liñares Sixto
SEGOVIA
LAS PALMAS
28/02/15
15 y 16/05/2015
La endodoncia hoy ¿Estás al día?
Actualización en endodoncia microscópica
e implantología inmediata
Curso interactivo de endodoncia actual
Dr. Martínez Merino
Dr. Miñana Gómez
Dr. Malfaz Vázquez
Endodoncia: bases científicas para el éxito clínico
Dr. Zabalegui Andonegui
Dr. Stambolsky Guelfand
Dra. Rodríguez Benítez
Bases para una endodoncia al alcance del dentista
general. Conceptos actuales y puesta
al día en técnicas e instrumentos
Dr. Vicente Gómez
Éxito/fracaso de la terapeutica endodóntica
Ergonomía
Procedimientos para conseguir
una consulta ergonómica
ZARAGOZA
8 y 9/05/2015
NAVARRA
HUESCA
MURCIA
6 y 7/03/2015
25 y 26/09/2015
13 y 14/11/2015
CANTABRIA
CASTELLÓN
2 y 3/10/2015
6 y 7/11/2015
ALICANTE
24 y 25/04/2015
SALAMANCA
PALENCIA
22 y 23/05/2015
27 y 28/03/2015
CUENCA
GIRONA
8 y 9/05/2015
Dr. López Nicolás
Fotografía
Curso teórico-práctico sobre fotografía dental
VALLADOLID
Dr. Cardona Tortajada
Implantología
Curso avanzado en implantes: manejo del tejido
duro y blando
Dr. Barrachina Mataix
Dr. Aranda Maceda
BURGOS
71 ➤➤
DICTANTES
CURSO
POBLACIÓN
FECHA
Integración de los implantes en la Odontología
de vanguardia
Dr. Cabello Domínguez
MÁLAGA
13 y 14/03/2015
Cirugía y prótesis implantológica:
Una aproximación práctica
Dra. García Chacón
Dr. García Arribas
TOLEDO
VALENCIA
25/04/2015
5 y 6/06/2015
Excelencia estética en Odontología al alcance
del odontólogo general: Injerto de conectivos
y manejo de tejidos blandos
Dr. Gómez Meda
ALMERÍA
CÁCERES
25 y 26/09/2015
10 y 11/04/2015
La implantología actual paso a paso:
De lo simple a lo complejo
Dr. Romero Ruiz
ALBACETE
OURENSE
23 y 24/10/2015
10 y 11/04/2015
CEUTA
23 y 24/10/2015
PONTEVEDRA
11 y 12/09/2015
Curso teórico práctico de implantología avanzada
Dr. Alobera Gracias
Dr. del Canto Pingarrón
Dr. Torres Lagares
Dr. Flores Ruiz
Cirugía mucogingival, implante inmediato y regeneración
ósea guiada. Principios biológicos y aplicaciones clínicas
PONTEVEDRA
LA RIOJA
17 y 18/04/2015
Dr. Calzavara Mantovani
Curso de coaching, comunicación
y marketing en la clínica dental
Dr. Utrilla Trinidad
Dra. Mediavilla Ibáñez
JAÉN
LUGO
16 y 17/01/2015
10 y 11/04/2015
Medicina bucal
Respuestas sencilla a cuestiones frecuentes en medicina oral
Dr. Esparza Gómez
Dra. Cerero Lapiedra
CEUTA
HUELVA
30 y 31/01/2015
13 y 14/03/2015
Medicina bucal en la práctica odontoestomatológica
Dr. Chimenos Küstner
Dr. López López
LLEIDA
VALENCIA
30 y 31/01/2015
18 y 19/09/2015
Tratamiento odontológico en pacientes especiales
Dr. Machuca Portillo
TOLEDO
14/03/2015
Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva
del Sueño (SAHOS): papel del odontoestomatólogo
Dr. Macías Escalada
ASTURIAS
BADAJOZ
30 y 31/10/2015
16 y 17/10/2015
Odontología en pacientes especiales
¿Cómo actuar en pacientes con alto riesgo médico?
Dr. Silvestre Donat
Dr. Plaza Costa
LEÓN
LA RIOJA
5 y 6/06/2015
26 y 27/06/2015
Dr. Fombella Balán
BALEARES
LAS PALMAS
8 y 9/05/2015
26 y 27/06/2015
Odontología adhesiva estética. Composites y estratificación
Dr. Arellano Cabornero
LLEIDA
ÁLAVA
13 y 14/11/2015
Odontología de baja agresividad y selección de materiales
para clínica habitual
Dr. Carrillo Baracaldo
Dr. Calatayud Sierra
LUGO
25 y 26/09/2015
Blanqueamiento dental
Dr. Forner Navarro
Dra. Llena Puy
ÁLAVA
BALEARES
8 y 9/05/2015
24 y 25/04/2015
El arte y la ciencia en la restauración dental. Criterios actuales
Dr. Suñol Periu
ASTURIAS
TENERIFE
15 y 16/05/2015
26 y 27/06/2015
Actualización clínica de los paratos funcionales en ortodoncia
Dr. Juan J. Alió Sanz
ALBACETE
ALMERÍA
24 y 25/04/2015
12/06/2015
Diagnóstico en ortodoncia. Reglas diagnósticas
y de tratamiento bsadas en el análisis facial, radiográfico
y dentario del paciente
Dr. Fernández Sánchez
GUIPÚZcOA
SORIA
17 y 18/04/2015
Arco recto de baja fricción:
Sistema Synergy
Dr. Suárez Quintanilla
MÁLAGA
22 y 23/05/2015
Tratamiento precoz en ortodoncia
Dra. Rabinovich de Muñiz
BADAJOZ
GIRONA
8 y 9/05/2015
16 y 17/10/2015
La importancia de las funciones en el diagnóstico
y tratamiento clínico de nuestros pacientes
Dr. Padrós Serrat
De la modificación tisular a la armonía reconstructiva.
Manejo periodontal del paciente implantológico
Gestión de consultorio
➤➤ 72
Odontología en pacientes especiales
Odontopediatría
Tratamiento de la patología pulpar
en odontopediatría
Operatoria dental
Ortodoncia
CASTELLÓN
TARRAGONA
20 y 21/02/2015
15 y 16/05/2015
CURSO
DICTANTES
POBLACIÓN FECHA
Periodoncia
Dr. Quinteros Borgarello
Dr. Berbís Agut
VALLADOLID
20 y 21/11/2015
Dr. Alobera Gracia
Dr. Del Canto Pingarrón
TERUEL
6 y 7/03/2015
Dr. Perea Pérez
NAVARRA
SEGOVIA
16/01/2015
07/02/2015
Oclusión, prótesis fija y estética en
odontología. De la primera visita al cementado
Dr. Cadafalch Cabaní
ÁVILA
12 y 13/06/2015
Estética del grupo anterior con prótesis
fija, dento o implantosoportada
Dr. Mallat Callís
Dr. De Miguel Figuero
CÓRDOBA
SORIA
13 y 14/02/2015
13 y 14/11/2015
Carillas de porcelana
Dr. Sanz Alonso
OURENSE
CÓRDOBA
13 y 14/03/2015
17 y 18/04/2015
Curso teórico(con posibilidad de parte práctica):
odontologñia restauradora, estética
y función predecibles
Dr. Galván Guerrero
ALICANTE
ÁVILA
20 y 21/03/2015
Aplicaciones del Cone Beam (3D) al diagnóstico
y tratamiento de ortodoncia e implantología
Dr. Hernández González
Dr. Puente Rodríguez
Dra. Montoto
HUELVA
ZAMORA
23 y 24/10/2015
Odontología láser. Realidades
y ficciones. Sus distintas aplicaciones
Dr. de la Fuente Llanos
SALAMANCA
24/10/2015
Curso avanzado de periodoncia y prótesis
Abordaje del paciente periodontal para el dentista
general. El abc del tratamiento periodontal
Peritación
Introducción a la peritación judicial
en Odontoestomatología
Prótesis estomatológica
Radiología dental
15 y 16/05/2015
73 ➤➤
,
Normas de publicación
L
a Revista del Ilustre Consejo General de Colegios
de Odontólogos y Estomatólogos (RCOE) publica
artículos científicos sobre Odonto-Estomatología
que sean de interés práctico general.
Existe un Comité Editorial que se regirá de forma
estricta por las directrices expuestas en sus normas
de publicación para la selección de los artículos. Éstas
recojen aspectos tales como el modo de presentación y
estructura de los trabajos, el uso de citas bibliográficas,
así como el de abreviaturas y unidades de medidas.
También se clarifica cuáles son los procedimientos de
revisión y publicación que sigue el Comité Editorial y
cuáles son las autorizaciones expresas de los autores
hacia RCOE.
Todos los artículos remitidos a esta revista deberán ser
originales, no publicados ni enviados a otra publicación,
siendo el autor el único responsable de las afirmaciones
sostenidas en él.
Aquellos artículos que no se sujeten a dichas normas de
publicación serán devueltos para corrección, de forma
previa a la valoración de su publicación.
El texto íntegro de las normas de publicación de la
revista RCOE puede consultarse a través de nuestra
página web.
www.rcoe.es
Todos aquellos autores que quieran mandar su artículo científico podrán
hacerlo a la Att. de D. Fernando Martín, por correo electrónico:
[email protected]
o por correo postal a la dirección:
Calle Alcalá, 79 2º
28009 Madrid
PASCAL MAGNE
Diploma in Clinical
Periodontology
Restauraciones Estéticas
y Cerámicas Adheridas
23 de abril del 2015
18 al 21 de junio del 2015
GONZALO CRESPO
Corte histológico perteneciente al Dr. Elías Harrán, Endodoncista.
Estrategias eficaces
para el abordaje del
Tercer Molar Incluido
Diploma in
Clinical Endodontics
20 y 21 de marzo del 2015
25 de septiembre del 2015
Con la colaboración de docentes de las Universidades de:
Universidad de
Göteborg, Suecia.
Ronda General Mitre 72-74 bajos - 08017 Barcelona
Tel. 93 209 43 42 - Fax. 93 202 22 98
[email protected] - www.plenido.com
• AF 22x30.pdf
1
24/11/14
15:38

MONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA

Transcripción

Documentos relacionados

programa curso láser león final