Microsoft Office InfoPath - Consent for HIV Test

Microsoft Office InfoPath - Consent for HIV Test

CONSENT FOR HIV TEST
Specimen Number
1. I,
(Last Name)
(First)
(MI)
am asking CorrectHealth to test me for the presence of the antibody to the HIV/HTLV-III virus which
causes Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). I have also been advised that this test
requires the withdrawal of a small amount of blood for laboratory testing.
2. I understand that the test results will be placed in my medical record and that persons involved in my
direct care will have access to this information.
3. I have been informed that the HIV test results are considered confidential. I have been informed by
the Medical Staff that the test results cannot be released without my written permission, except to
individuals and organizations that are allowed to receive it by State law, Departmental Regulation,
and to the __________________.
4. Any questions I have regarding the nature of the blood test, its expected benefits, its risks, or the
consequences of placing the test results in my medical record have been answered to my
satisfaction.
5. I acknowledge that I have read this consent form. I have been given the opportunity to ask questions
concerning the blood test for AIDS and my questions, if any, have been answered to my satisfaction.
I understand the limitations of this testing procedure and the legal and emotional risks of taking the
test. Accordingly, I do agree freely and voluntarily to be tested.
Signature of Inmate
Inmate Number
Birth date
Name / Signature of Pre Test Counselor
Date
Name / Signature of Person Collecting Specimen
Date
Name / Signature of Post Test Counselor
Date
Name / Signature of Interpreter (if applicable)
Date
Consent for HIV Test
C-05D-060323
EFFECTIVE DATE 120213
___________________________
SPECIMEN NUMBER
CONSENTIMIENTO A LA PRUEBA PARA EL ANTICUERPO DEL VIH
1. I,_______________________________________, que pide CorrectHealth para probarme para la
presencia del anticuerpo al virus de HIV/HTLV-III qué causas adquirieron el síndrome inmune de la
deficiencia (SIDA). También me han aconsejado que esta prueba requiere el retiro de una cantidad
pequeña de sangre para el prueba de laboratorio.
2. Entiendo que los resultados de la prueba serán puestos en mi de registro médico y que las
personas implicadas en mi cuidado directo tendrán acceso a esta información.
3. Me han informado que los resultados de la prueba del VIH están considerados confidenciales. Al
personal médico me he informado que los resultados de la prueba no se pueden lanzar sin mi permiso
escrito, excepto a los individuos y las organizaciones se permite que recibirlo por la ley de State,
regulación departamental, y a __________________.
4. Cualquieres preguntas que tenga con respecto a la naturaleza del análisis de sangre, sus ventajas
previstas, sus riesgos, o las consecuencias de poner los resultados de la prueba en mi expediente
médico se han contestado a mi
satisfacción.
5. Reconozco que he leído esta forma del consentimiento. Me han dado la oportunidad de pedir las
preguntas referentes al análisis de sangre para el SIDA y mis preguntas, si las hay, se han contestado
a mi satisfacción. Entiendo las limitaciones de este método de prueba y de los riesgos legales y
emocionales de tomar la prueba. Por consiguiente, convengo libremente y ser probado
voluntariamente.
Signature of Inmate
Inmate Number
Birth date
Name / Signature of Pre Test Counselor
Date
Name / Signature of Person Collecting Specimen
Date
Name / Signature of Post Test Counselor
Date
Name / Signature of Interpreter (if applicable)
Date
EFFECTIVE DATE 120213