Optum UM / Terminaciones de Proveedores

Transcripción

Northern California Cement Masons Funds Administration, Inc.
220 Campus Lane, Fairfield, CA 94534-1499  Telefono: 707-864-3300 o 888-245-5005
Anuncio General
Fecha: 9o Agosto 2016
Para: Participantes y Dependientes Elegibles en el Plan de Pago Directo
RE:
Fondo Fideicomiso de Salud y Bienestar para los Albañiles de Cemento del Norte de
California
OptumRx Programas de Administración de Utilización (UM)
Terminaciones Posibles de Proveedor de PPO
Estimados Participantes y Dependientes Elegibles:
OptumRx Programas de Administración de Utilización (UM) - a partir del 1º de Octubre,
2016
A partir del 1º de Octubre, 2016, el Fondo Fideicomiso está adoptando la Administración de
Utilización (UM) que se ha demostrado para reducir los costos de medicamentos y mejorar la
atención al miembro al guardar el dinero del Fondo.
Las estrategias de administración OptumRx, tales como autorización previa (PA), terapia
medida (ST) y Límites de cantidad (QL), controlan los costos de medicación y administrar el
uso de productos farmacéuticos dentro de cada clase terapéutica. Promueven la terapia eficaz
y adecuada, así como la prescripción adecuada por los médicos y también desalentar la
utilización de medicación inadecuada. Reglas de administración de utilización se basan en las
directrices nacionales-actualizadas, basadas en la evidencia.
Autorización Previa
Debajo autorización previa (PA), las recetas de ciertos medicamentos requieren revisión de
cobertura antes de que el plan cubrirá el medicamento. Si su médico le receta uno de estos
medicamentos, su farmacéutico o su médico deben llamar a OptumRx. OptumRx trabajará
con su doctor(es) para obtener la información para la revisión de cobertura. Si su médico
no devuelve la información que pedimos, se negará la solicitud de autorización previa.
OptumRx notificará a usted ya su médico si la solicitud es rechazada. Los beneficios de la
autorización previa incluyen:


Promueve el uso seguro de los medicamentos.
Ayuda administrar categorías de fármacos caros y/o utilizadas mucho.
Algunos ejemplos de clases de fármacos que requieren una autorización previa incluyen:
Agentes de formación de la sangre, la hormona del crecimiento, la hepatitis C, la psoriasis,
la hipertensión pulmonar, la artritis reumatoide, de reemplazo de testosterona, trastorno del
sueño, pérdida de peso y seleccionar medicamentos para el dolor. Algunos medicamentos
pueden requerir autorización previa basada en los límites de edad, género o cantidad.
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Terapia Medida
Terapia medida (ST) promueve el uso de medicamentos preferidos como el primer paso
en un plan de tratamiento de la prescripción. Los beneficios de la terapia medida incluyen:

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Fomenta el uso de medicamentos seguros y económicos
Promueve el uso correcto de los medicamentos
Some examples of medications or drug classes that are part of Step Therapy include:
Depression, Glaucoma, Hypnotics, Intranasal Steroids, Migraine, Osteoporosis, Proton
Pump Inhibitors and Rheumatoid Arthritis medications.
Algunos ejemplos de medicamentos o clases de medicamentos que son parte de la terapia
medida incluyen: depresión, glaucoma, hipnóticos, esteroides intranasales, migraña,
osteoporosis, inhibidores de la bomba de protones y los medicamentos de la artritis
reumatoide.
Límites de Cantidad
Un límite de cantidad (QL) es la mayor cantidad de un medicamento que se permite
dispensar por cada receta o durante un cierto período de tiempo. Los beneficios de Límites
de cantidad incluyen:
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Previene sobre-prescripción o tener que tomar medicamentos más tiempo del
necesario.
Administrar el uso de medicamentos inseguros.
Reduce los riesgos de uso indebido y abuso de ciertos medicamentos.
Algunos ejemplos de clases de fármacos que están sujetos a límites de cantidad incluyen:
anti-hongos, anti-emético, la disfunción eréctil, hipnótico, migraña y medicamentos para
dejar de fumar.
Terminaciones Posibles de Proveedor de PPO
Anthem ha notificado la Oficina del Fondo Fideicomiso que Stanford Health Care, Lucile Salter
Packard Children’s Hospital en Stanford, y ValleyCare Medical Center (colectivamente
"Stanford") emitió un aviso de terminar su contrato con Anthem Blue Cross. Si Anthem Blue
Cross es incapaz de finalizar un acuerdo, el contrato con el hospital de Stanford terminará
efectiva:
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1º Septiembre, 2016 (para Stanford Health Care y Lucile Salter Packard Children’s
Hospital at Stanford)
24 Septiembre, 2016 (para ValleyCare Medical Center)
Lo siguiente es una lista parcial de hospitales participativos alternos cerca de cada hospital.
Stanford Health Care:
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El Camino Hospital Los Gatos, 815 Pollard Rd., Los Gatos, CA 95032
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El Camino Hospital, 2500 Grant Rd., Mountain View, CA 94040
Menlo Surgical Hospital, 570 Willow Rd., Menlo Park, CA 94025
Mills Hospital, 100 S. San Mateo Dr., San Mateo, CA 94401
O’Connor Hospital, 2105 Forest Ave., San Jose, CA 95128
Regional Medical Center of San Jose, 225 N. Jackson Ave., San Jose, CA 95116
Santa Clara Valley Medical Center, 751 S. Bascom Ave., San Jose, CA 95128
Sequoia Hospital, 170 Alameda De Las Pulgas, Redwood City, CA 94062
St. Rose Hospital, 27200 Calaroga Ave., Hayward, CA 94545
UCSF Benioff Children’s Hospital Oakland, 747 52nd St., Oakland, CA 94609
UCSF Medical Center (includes UCSF Children’s Hospital), 505 Parnassus Ave., San
Francisco, CA 94143
Washington Hospital, 2000 Mowry Ave., Fremont, CA 94538
Lucile Salter Packard Children’s Hospital at Stanford:
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Eden Medical Center, 20103 Lake Chabot Road, Castro Valley, CA 94546
El Camino Hospital Los Gatos, 815 Pollard Rd., Los Gatos, CA 95032
El Camino Hospital, 2500 Grant Rd., Mountain View, CA 94040
Menlo Surgical Hospital, 570 Willow Rd., Menlo Park, CA 94025
Mills Hospital, 100 S. San Mateo Dr., San Mateo, CA 94401
O’Connor Hospital, 2105 Forest Ave., San Jose, CA 95128
Regional Medical Center of San Jose, 225 N. Jackson Ave., San Jose, CA 95116
Santa Clara Valley Medical Center, 751 S. Bascom Ave., San Jose, CA 95128
Sequoia Hospital, 170 Alameda De Las Pulgas, Redwood City, CA 94062
Francisco, CA 94143
ValleyCare Medical Center:
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Eden Medical Center, 20103 Lake Chabot Rd., Castro Valley, CA 94546
San Ramon Regional Medical Center, 6001 Norris Canyon Rd., San Ramon, CA
94546
Sutter Delta Medical Center, 3901 Lone Tree Way, Antioch, CA 94509
Francisco, CA 94143
Por favor, póngase en contacto con la Oficina del Fondo Fideicomiso si va a recibir tratamiento
o servicios a través de los hospitales por encima o alrededor de sus posibles fechas de
terminación.
Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios, llame a la Oficina del Fondo Fideicomiso, de
lunes a viernes, de 8:00 AM a 5:00 PM.
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Sinceramente,
Consejo de Fideicomisarios
Este anuncio está destinado a ser un breve resumen de las disposiciones del plan; Sin embargo, no se puede
describir cada una de las disposiciones que puedan ser relevantes para su situación. Siempre debe consultar a su
folleto del plan para todos los detalles de su plan. Debe mantener todos los anuncios con su folleto del plan de lo
que contiene la información más actualizada sobre el plan.
La recepción de este anuncio no valida su elegibilidad bajo el plan. Siempre debe llamar a la Oficina del Fondo para
verificar su elegibilidad antes de cualquier servicio.
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Mantenga este anuncio con su librete de Salud y Bienestar.

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