AAA pequeños: Deben tratarse precozmente?

AAA pequeños: Deben tratarse precozmente?

AAA pequeños:
Deben tratarse precozmente?
ALBRECHT H. KRÄMER, MD, FACS
Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular
Pontificia Universidad Católica de Chile
Tx de AAA pequeños
Objetivos
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Definir concepto histórico de AAA pequeños
Definir historia natural
Revisar la progresión del crecimiento
Revisión de trials recientes
Mi opinión personal
Tx de AAA pequeños
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Definir concepto histórico de AAA pequeños
Definir historia natural
Revisar la progresión del crecimiento
Revisión de trials recientes
Mi opinión personal
Tamaño normal de la aorta según
edad y género
AAA:
“
2
veces”
Ø
de
aorta
normal
Género
>40
40-49 50-59 60-69 ≥ 70 Promedio
Masc
Fem
2.1
2.2
Hombre
1.7
1.8
Mujer
Ouriel K. J Vasc Surg 15:12, 1992
2.3
2.3
4.6
1.9
2.0
2.4
cm
2.3
2.0
1.9
3.8 cm
Qué llamamos AAA pequeños?
SIZE MATTERS !
Qué llamamos AAA pequeños?
● 
Szilagyi en los 60’s determina
sobrevida a 5 años en AAA no op
6.0 cm
u 
Pac con AAA “pequeños”( < 6 cm ):
47.8 %
u 
Pac con AAA grandes ( > 6 cm ):
6.0 %
Szilagyi DE et al . Ann Surg 164:678, 1966
Qué llamamos AAA pequeños?
● 
La comunidad de cirujanos vasculares en
los 70’s adoptaron criterios para intervenir
5.0–5.5 cm
un AAA cuando alcanzara Ø de
5.0 – 5.5 cm
Qué llamamos AAA pequeños?
● 
Estudio de autopsias por Darling
u 
u 
9.5 % de AAA ≤ 4.0 cm Ø se complicaron por
ruptura y causaron la muerte
4.5 cm
23.4 % de AAA 4.1-5.0 cm Ø se complicaron por
ruptura y causaron la muerte
RC Darling et al, Circulation 1977
Esta reducción gradual en Ø
Prueba positiva del calentamiento global
Tx de AAA pequeños
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Definir concepto histórico de AAA pequeños
Definir historia natural
Revisar la progresión del crecimiento
Revisión de trials recientes
Mi opinión personal
Historia natural
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De acuerdo a la Ley de Laplace, todo
aneurisma crece, … eventualmente
Un mayor Ø = mayor riesgo de ruptura
La ruptura del AAA implica una
mortalidad total de 80 – 90 %
Historia natural
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Tasa de expansión varía entre 0.2 y 0.8
cm/año (promedio 0.4 cm)
AAA más grandes crecen más rápido
HTA y EBOC son predictores de
expansión y ruptura
El diámetero es el parámetro que mejor
se correlaciona con ruptura
Hisoria natural
Tasa de ruptura a 5 años
u 
5.0-5.9 cm
25%
u 
6.0-6.9 cm
35%
u 
>7.0 cm
75%
Tx de AAA pequeños
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Definir concepto histórico de AAA pequeños
Definir historia natural
Revisar la progresión del crecimiento
Revisión de trials recientes
Mi opinión personal
AAA y su progresión
Cuando un AAA crece, observamos
1. 
Acortamiento cuello proximal y aumento del Ø
2. 
Elongación y > tortuosidad aórtica con
angulación progresiva del cuello
3. 
Elongación y > tortuosidad ilíaca
AAA y su progresión
AAA y su progresión
AAA y su
progresión
Tx de AAA pequeños
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Revisión de trials recientes
Mi opinión personal
Trial UKSAT
Mortalidad a 30 ds
Reparo abierto
5.8 %
Vigilancia
7.1 %
Sobrevida a 5 años
72 %
68 %
CONCLUSIONES: UKSAT
•  No hay diferencia a largo plazo en sobrevida
promedio
•  Después
de 8 años la mortalidad fue 7.2%
más baja en grupo de cirugía precoz (p=0.03).
Esta diferencia es atribuible al cambio de
estilo de vida del grupo quirúrgico
•  La vigilancia se mantiene como alternativa
viable hasta alcanzar el umbral de 5.5 cm
Trial ADAM
Mortalidad a 30 ds
Reparo abierto
2.7 %
Vigilancia
2.1 %
Sobrevida a 5 años
78 %
82 %
CONCLUSIONES: ADAM
•  Ambas alternativas beneficiosas en reducir
mortalidad de cualquier causa
•  Sobrevida
no mejora por reparación electiva de
AAA’s < 5.5 cm, incluso con mortalidad operatoria
baja
•  Al
seguimiento promedio de 4.9 años, reparación del
AAA fue realizada en el 61.6% del grupo de
vigilancia, y … hay 11 rupturas con muerte en 7 (64%)
Trials UKSAT y ADAM
● 
Ambos tienen complicaciones
operatorias elevadas y
mortalidades sobre los resultados
esperables que encontramos
con EVAR
Mortalidad a 30 días
REPARO
ABIERTO
VIGILANCIA
UKSAT
5.4 %
7.2 %
ADAM
2.1 %
1.8 %
TRIAL
EVAR
AneuRx
1.8 %
EVAR 1
1.7 %
4.7 %
DREAM
1.2 %
4.6 %
Trial CAESAR
EVAR
Vigilancia
Mortalidad a 30 ds
0.6 %
0%
Sobrevida a 54 meses
85.5 %
89.9 %
Trial CAESAR
Grupo Vigilancia que se interviene
Trial CAESAR
50-54 mm
45-49 mm
41-44 mm
CONCLUSIONES: CAESAR
§  Tasas
de mortalidad y ruptura en AAA < 5.5 cm
son bajas – no hay ventajas claras entre estrategia
de EVAR precoz o tardía
§  Sin
embargo…
u  a
los 3 años, 60% de los AAA pequeños bajo
vigilancia va a crecer y requerir reparación
u  Uno
de cada 6 AAA puede perder factibilidad
para EVAR
Trial PIVOTAL
EVAR
Vigilancia
Mortalidad a 30 ds
0.6 %
0.9 %
Mortalidad global
(20±12 meses)
4.1 %
4.1 %
CONCLUSIONES: PIVOTAL
§  Hasta
obtener resultados a largo plazo de
este estudio, ambos
§  Tratamiento
precoz mediante EVAR, y
§  Vigilancia
y tx del AAA según
indicaciones clínicas,
parecieran ser alternativas seguras con
AAA´s de Ø entre 4-5 cm
Tx de AAA pequeños
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Definir concepto histórico de AAA pequeños
Definir historia natural
Revisar la progresión del crecimiento
Revisión de trials recientes
Mi opinión personal
Tx del AAA pequeño
Alternativas
1. 
Vigilancia bajo tx médico
2. 
Reparación abierta convencional
3. 
EVAR
Tx del AAA pequeño
● 
La decisión debería individualizarse
basado en:
1. 
Tamaño del AAA
2. 
Condiciones médicas del paciente
3. 
4. 
La factibilidad de someterse a un
protocolo de vigilancia riguroso
Preferencia del paciente
Tx del AAA pequeño
La presencia de un cuello proximal
adecuado es el factor anatómico más
importante en determinar conveniencia y
adaptibilidad para EVAR
La reparación endovascular
● 
consecuentemente es menos
● 
La comparación entre AAA`s pequeños y
grandes sugiere que los grandes tienen
cuellos significativamente más anchos y
cortos
factible en AAA´s más
grandes
MP Armon el al. J Endovasc Surg 4:279, 1997
Influencia del género y Ø del AAA
sobre la eligibilidad para EVAR
● 
El porcentaje de pacientes con AAA que
cumplen criterios “IFU”, disminuye
rápidamente cuando el diámetro del AAA
excede
– 
5.5 cm en mujeres, y
– 
6.5 cm en hombres
MP Sweet et al J Vasc Surg 2011; 54:931
Los AAA pequeños deberían tratarse
precozmente pues
presentan anatomía más favorable
Cómo debería tratarse el
AAA pequeño?
Cirugía convencional abierta se asocia a mayor
morbi-mortalidad que EVAR, incluso en centros
de excelencia
u 
Desde sus inicios en 1990, EVAR gradualmente
se estableció como el tratamiento de elección
u 
Aunque el balance favorece EVAR, criterios de
selección para cirugía abierta vs. endo, requieren
ser definidos con mayor precisión en el futuro
u 
Deberían tratarse AAA pequeños ?
● 
SI – no tengo dudas cuando cumplan ciertos
criterios
En buenas condiciones fisiológicas para cirugía
v  Anatomía sin lugar a dudas
v  Cirujano experto, resultados conocidos
v  Bajo 4.5 cm pero crecimiento > 1 cm en 1 año
v  Presencia de dolor: AAA sintomático
v  Mujeres favorecen la balanza hacia una
intervención más precoz
v 
MUCHAS GRACIAS !