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31 de mayo de 2016 Asunto: Programa de Asistencia Financiera para Jóvenes de julio de el año 2016 hasta junio de 2017 Estimado Residente de Novato: 922 Machin Avenue Novato, CA 94945 415/899-8900 FAX 415/899-8213 www.novato.org Mayor Pat Eklund Mayor Pro Tem Denise Athas Councilmembers Pam Drew Josh Fryday Eric Lucan Interim City Manager Cathy Capriola Ya estamos aceptando solicitudes de Asistencia Financiera para Adolescentes (YFAP por sus siglas en inglés) correspondiente a 2016/17. Cada familia aprobada será capaz de usar un máximo de $150 por casa/familia, para la participación de jóvenes de menos de 18 años de edad en cualquier programa, clases y actividades que tendrán lugar a partir del 1 de julio de 2016 hasta el 30 de junio de 2017. El formulario de solicitud se puede conseguir en el Centro de Giminasia de Novato, 950 7th Street, o en el Centro Margaret Todd para Adultos Mayores, 1560 Hill Road, o por internet en www.novatofun.org, donde se hace clic en Forms. Prueba de residencia y el ingreso será requerido. Después de que su solicitud ha sido aprobada, usted será notificado y entonces puede inscribirse en los programas. Para ser elegible para el programa de asistencia YFAP, la familia debe vivir dentro de los confines de Novato. La familia tiene que calificar además para la asistencia pública, o recibe algún tipo de ayuda como la asistencia de almuerzo en la escuela, por ejemplo, o beneficios de desempleo, de incapacidad o de vivienda, o debe calificar como familia de Globales para el Desarrollo Comunitario (CDBG por sus siglas en inglés). Limites de Ingreso de CDBG Personas en el Hogar 1 2 3 4 5 6 Ingreso $65,700 $75,100 $84,500 $93,850 $101,400 $104,950 Seguimos ofreciendo nuestros programas populares a precio reducido para familias elegibles para YFAP. Adjuntamos con la presente una lista de programas a precio reducido. Las solicitudes se recibirán a base de que se servirá primero al que llegue primero. Una vez que se agoten los fondos, ya no habrá ninguna asistencia financiera. Pero se podrá matricular aún y pagar por los programas a precio reducido. Se guardará una lista de espera en caso de que surjan luego otros fondos. El formulario de solicitud se puede conseguir por internet en www.novatofun.org, donde se hace clic en Forms. Si usted tiene interés en presentar una solicitud al Programa de Asistencia Financiera para Jóvenes, complete el formulario que viene con esta carta y devuélvalo a: Departamento de Parques, Recreo y Servicios Comunitarios de Novato, Attn: YFAP, 922 Machin Avenue, Novato CA, 94945. 1 Usted lo puede dejar también en uno de nuestros centros para servir a clientes: Centro de Gimnasia de Novato 950 Seventh Street Novato, CA 94945 Centro Margaret Todd para Adultos Mayores 1560 Hill Road Novato, CA 94947 415-899-8279 415-897-6395 Fax 415-899-8290 415-897-0239 Fax Lunes – Viernes 9-4:30pm Lunes – Viernes 9-5pm Si usted tiene algunas preguntas, comuníquese con nosotros al (415) 899-8290 o (415) 899-8279 o (415) 899-8977, o por email [email protected]. Atentamente, Katie Dunn, la asistente de oficina Departamento de Parques, Recreo y Servicios Comunitarios [email protected] Adjuntos: Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Lista de Programas a Precios Reducidos Forumulario de Inscripción 2 CUIDAD DE NOVATO Departamento de Parques y Servicios Comunitarios SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Julio de 2016 – Junio de 2017 Favor de escribir bien claro con letras de molde. Nombre del solicitante/custodia/madre________________________ Nombre del padre___________________________ Domicilio_________________________________________ Dirección del correo___________________________________ Ciudad________________________ Estado________ Zona postal____________ Tel. casa ( Tel. cel. ( )______________________ )____________________ Dirección de correo electrónico/email _________________________________________________________________________ (COMPLETE ESTA SECCION SI USTED ESTA SOLICITANDO AYUDA FINANCIERA PARA JOVENES. PONGA SOLO LOS NOMBRES DE LOS QUE FORMAN PARTE DEL MISMO HOGAR.) Por favor, incluya los nombres y apellidos: _____________________________________________________________________________________________________ Nombre y apellido Fecha de nacimiento Grado macho / hembra _____________________________________________________________________________________________________ Nombre y apellido Fecha de nacimiento Grado macho / hembra _____________________________________________________________________________________________________ Nombre y apellido Fecha de nacimiento Grado macho / hembra Si usted tiene mas de 3 hijos, favor de servirse del dorso de este formulario. FAVOR DE DAR PRUEBA DE DOMICILIO: Licencia de conducir, tarjeta de identificación de California o factura actual solamente. (Factura de electricidad no debe tener más de 90 días y debe llevar su nombre y dirección actual, no un apartado postal.) Utilidad = agua, eléctrico y de gas. ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬ Si usted en la actualidad recibe cualquiera de los siguientes, favor de marcar: □ Asistencia Pública (CalWorks, SSI, Estampillas de Comida, Asistencia) □ Complemento/Asistencia de Renta□ Asistencia de Almuerzo en la Escuela □ Servicios de Apoyo en el Hogar Ingreso Familiar Anual: $____________________________ ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬ Límites de Ingreso según CDBG Comprendo que. Personas en el Hogar 1 2 3 4 5 6 Ingreso $63,350 $72,400 $81,450 $90,500 $97,700 $104,950 Uso de la oficina debajo de esta línea. Yo certifico que la información en este formulario es correcta y verdadera de acuerdo con mi mejor conocimiento. Comprendo que, si es necesario, los empleados de la Ciudad de Novato tienen el derecho a pedir más información para determinar mi elegibilidad para la Asistencia Financiera. Firma__________________________________ Fecha______________________ APROBADO:________________________________________ FECHA:__________________________ APUNTES:______________________________________________________________________________ fa_formfy16_17 español rev.docx;revised 5/10/16 Verano/otoño 2016 reducir tarifas programa CLASES Y CAMPAMENTOS PARA PREESCOLARES, NIÑOS Y ADOLESCENTES PROGRAMA LUGAR GRADO/EDAD Chiquitines, sesión I Chiquitines, sesión II Chiquitines, sesión III Pre-Jardín Infantil, sesión I Pre-Jardín Infantil, sesión II Pre-Jardín Infantil, sesión III Taekwondo, todos niveles Taekwondo, todos niveles Lu Sutton Salá 1 Cuida. Niños Lu Sutton Salá 1 Cuida. Niños Lu Sutton Salá 1 Cuida. Niños Lu Sutton Salá 1 Cuida. Niños Lu Sutton Salá 1 Cuida. Niños Lu Sutton Salá 1 Cuida. Niños Centro Comunitario Hamilton Centro Comunitario Hamilton Campamento toneladas de diversión, prime tiempo Rancho School, Salá de usos múltiples Campamento toneladas de diversión, ilimitada Rancho School, Salá de usos múltiples Campamento toneladas de diversión, prime tiempo Rancho School, Salá de usos múltiples Arte a través de las edades y escribir poesía Liga de baloncesto de niños Rancho School, Salá: TBA K – 3rd grados Rancho School, Salá: TBA Centro Comunitario Hamilton 3-5 y 6-8 años Lu Sutton Salá 2 Cuida. Niños 7-12 años Hamilton School, Salá de ordenadores 10-15 años Hamilton School, Salá de ordenadores 10-15 años Anfiteatro Parque de Hamilton 3rd – 9th grados Hill Gimnasio y Campos 3rd – 5th grados Hill Gimnasio y Campos 3rd – 5th grados Hill Gimnasio y Campos K – 2nd grados Hill Gimnasio y Campos K – 2nd grados TBA 3rd – 8th grados Liga de baloncesto de niñas TBA 3rd – 8th grados Liga de Fútbol Americana de la bandera Centro de Recreación Downtown K – 3rd grados 4th – 8th grados Campamento toneladas de diversión, ilimitada Arte infantil Aventuras Los campamentos de cuento de hadas Ballet Club de jefes de cocina menor Campamento de cine digital, parte 1 y 2 2D Los campamentos diseño de videojuegos, parte 1 y 2 Escenario de Verano’16 Campamento de todos deportes, todo el dia Campamento de todos deportes, medio día Menor Campamento de todos deportes, todo el dia Menor Campamento de todos deportes, medio día Liga de Fútbol Americana de la bandera de la arena Rancho School, Salá de usos múltiples Hill Gimnasio 3-4 años 3-4 años 3-4 años 4-5 años 4-5 años 4-5 años 4-17 años 4-17 años 1st – 6th grados 1st – 6th grados 1st – 6th grados 1st – 6th grados 7-11 años FECHA 29ago – 7oct 10oct – 18nov 28nov – 20ene 29ago – 7oct 10oct – 18nov 28nov – 20ene 22ago – 17oct 19oct – 19dec 13jun – 12ago 13jun – 12ago 5jul – 8jul 5jul – 8jul 20jun – 23jun las fechas varía las fechas varía las fechas varía las fechas varía las fechas varía las fechas varía las fechas varía las fechas varía las fechas varía las fechas varía mediados oct – mediados dec principios de enero – mediados mar comienza 1sept principios de enero – mediados feb CLASES DE GIMNÁSTICAS (No se incluyen los campamentos) Todas las clases gimnásticas, 45 minutos Centro de Gimnasia Novato varios ses. todas Todas las clases gimnásticas, 55 minutos Centro de Gimnasia Novato varios ses. todas Todas las clases gimnásticas, 82 minutos Centro de Gimnasia Novato varios ses. todas PRECIO CON DESCUENTO $195 $178 $102 $298 $298 $288 $100 $100 $108 $90 $86 $72 $93 $72 $101 $97 $173 $173 $280 $75 $50 $75 $50 $60 CÓDIGO DEL PROG códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía PÁGINA EN GUÍA 8, 9 8, 9 8, 9 8, 9 8, 9 8, 9 códigos varía 11, 22, 31 11, 22, 31 13-14 13-14 13-14 13-14 16 16 25 17 28, 29 28 27 32 32 32 32 35 $60 códigos varía 35 $50 $50 códigos varía códigos varía 36 36 varios varios varios 44-48 44-48 44-48 $61 $80 $100 códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía 19961 códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía códigos varía Estos programas y los precios son para las familias en nuestro programa de asistencia financiera de la juventud solamente. Una aplicación debe ser completada y aprobada antes del registro. Parques, Recreo y Servicios Comunitarios de la Ciudad de Novato FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN UN PROGRAMA Información sobre el Adulto/Tutor (a) Legal (Letras de Molde, Por Favor) Nombre del 1er Adulto: Nombre del 2o Adulto: Calle Calle Ciudad Ciudad Estado Código Postal Teléfono en la casa ( Estado ) Teléfono en el trabajo ( Código Postal Teléfono en la casa ( ) Teléfono Móvil o # del Bip ( Teléfono en el trabajo ( ) ) ) Teléfono Móvil o # del Bip ( E-mail ) E-mail No se me envíe ninguna otra información del programa Nombre del Participante Apellido Primer Nombre Fecha de Nacimiento No se me envíe ninguna otra información del programa M/F Donación Opcional al Fondo de Asistencia Financiera: Grado Actual #Código de Clase Adolescencia Nombre de la Actividad Fecha de Comienzo Hora Tercera Edad MATRICULA $5.00 SUBTOTAL Residente - Un 'residente' es uno que vive dentro Novato. No Residente - Un 'no residente' es quien se sirve de apartado postal como dirección y/o vive fuera de Novato. Si, debido a necesidades particulares, requiero arreglos razonables para poder utilizar el lugar y/o participar en programs. Comuníquese con nosotros sobre su necesidad de servicios para discapacitados - (415) 899-8200. Crédito/Descue nto TOTAL $ Información sobre Personas con Quienes Se Debe Comunicar en Caso de Emergencia Nombre: Parentesco: Teléfono: ( ) Nombre: Parentesco: Teléfono: ( ) Información Médica Nombre Medicación Alergia COMPLETE Y ENVÍE EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN AL: DEPARTAMENTO DE RECREO, PARQUES Y SERVICIOS COMUNITARIOS DE LA CIUDAD DE NOVATO, 75 Rowland Way, #200, Novato, CA 94945 o COMPLETE y ENVÍE POR FAX todas las páginas o a Novato Gymnastics (415) 897-6395 o a Margaret Todd Senior Center (415) 897-0239 (pagos de tarjetas de crédito solamente). PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE: Fecha de Tramitación: ______________ # del Recibo ____________ Registrador:___________ Página 1 de 2 þ Manera de Pagar Pago por cheque o giro postal a nombre de CITY OF NOVATO, o en efectivo, o por tarjeta de crédito (véase lo que sigue abajo). CHEQUE/GIRO POSTAL EFECTIVO ASISTENCIA FINANCIERA ¡BIEN FÁCIL! HASTA PUEDE USAR SU TARJETA DE CRÉDITO No. de la Tarjeta: - - - Fecha de Caducidad: / NOMBRE DE MOLDE que aparece en la tarjeta:___________________________ Código postal a donde se manda la cuenta: _________________ Firma: Fecha: Consentimiento en cuanto a Fotos Por firmar este consentimiento, el infranscrito entiende y se pone de acuerdo que se pueda sacar fotos durante los programas de recreo y por la presente da permiso que se le saquen fotos y autoriza que estas sean usadas y copiadas por la Ciudad de Novato. Todos los negativos y retratos pertenecerán solamente a la Ciudad de Novato. __________________________________ Nombre de Molde del Participante ________________________________________ ________________ Firma Fecha Si el(los)participante(s) tiene(n) menos de 18 años, su padre/madre o tutor/tutora legal autoriza por la presente el uso de las fotos de acuerdo con lo indicado arriba. __________________________________ ________________________________________ ________________ Firma del Padre/de la Madre o Tutor/Tutora Parentesco Fecha Renuncia y No Declarar Responsable/Consentimiento en cuanto a Tratamiento Médico (Para que podamos tramitar su registración, usted debe firmar el formulario de Renuncia y No Declarar Responsable/Consentimiento en cuanto aTratamiento Médico luego de leerlo y ponerse de acuerdo con todo lo que allí se declara. No se tramitarán las inscripciones en las que algún cambio se haya hecho en el antedicho formulario). Teniendo en cuenta mi participación o la participación de los miembros de mi familia en los programas de recreo de la Ciudad de Novato en que quiero inscribir, yo, por mi propia voluntad, ME COMPROMETO A RENUNCIAR cualquier y todo reclamo en contra de la CIUDAD DE NOVATO, la AGENCIA DE REURBANIZACIÓN DE LA CIUDAD DE NOVATO, la AUTORIDAD DE FINANZAS PÚBLICAS DE LA CIUDAD DE NOVATO Y SUS RESPECTIVOS FUNCIONARIOS, AGENTES, EMPLEADOS Y VOLUNTARIOS (de aquí en adelante los *RENUNCIADOS+) Y A NO DECLARARLE A NINGUNO DE ELLOS RESPONSABLE de ningún daño de ningún tipo a personas, inclusive la muerte, o a propiedades que se nos hiciera a mí o a mis familiares que resultara o surgiera de, o estuviera relacionado con, mi participación o la participación de mis familiares en los programas de recreo de la Ciudad de Novato o el uso de los edificios o las instalaciones deportivas pertenecientes a dichos renunciados en relación con este/estos programa(s). Yo entiendo que esta RENUNCIA y NO DECLARAR RESPONSABLE se aplica aún cuando las actividades negligentes de los RENUNCIADOS hayan contribuido al daño o a la muerte o a daño a propiedades sufrido por mí o mis familiares al participar en este/estos programa(s). Acepto además INDEMNIZAR, DEJAR A SALVO Y LIBRAR DE RESPONSABILIDAD a los RENUNCIADOS de y contra cualquier y toda responsabilidad, demanda, motivos de acción y/o daños y perjuicios de toda clase o tipo (inclusive gastos de litigio y honorarios para abogados o testigos peritos) que resulten de la participación en este/estos programas, causados sea por un acto de negligencia o sea por omisión de parte de los RENUNCIADOS. Yo entiendo además que graves accidentes puedan ocurrir en el/los programa(s) de recreo de la Ciudad de Novato, en que presento una inscripción, y que los participantes en este/estos programa(s) puedan sufrir daños y perjuicios personales mortales o graves y/o daños a propiedades a consecuencia de participar en este/estos programa(s). Reconociendo los riesgos de las actividades, aún ACEPTO POR LA PRESENTE TOMAR ESTOS RIESGOS Y DEJAR A SALVO Y LIBRAR DE RESPONSABILIDAD EN TODA LA EXTENSIÓN DE LO PERMITIDO POR LA LEY A LAS PERSONAS ARRIBA MENCIONADAS QUIENES POR NEGLIGENCIA PASIVA O ACTIVA O POR DESCUIDO PUDIERAN SER RESPONSABLES ANTE MÍ POR DAÑOS Y PERJUICIOS. Se entiende adicionalmente y se pone de acuerdo que este consentimiento de no declarar responsable, de renuncia, de dejar a salvo e indemnización nos vincula a mí y a otros participantes miembros de mi familia y a nuestros herederos, representantes y cesionarios. Doy la autorización por la presente que médicos competentes den cualquier tratamiento o cuidado que crean que yo necesite, o necesiten los miembros de mi familia, en caso de enfermedad o accidente durante tal(es) programa(s). En caso de daño y no se puede poner en contacto con el padre o la madre, se acudirá al departamento de bomberos de la Ciudad de Novato para que el lesionado se transporte al Hospital Comunitario de Novato o a Kaiser Permanente (Favor de indicar uno. A falta de indicación, el lesionado se llevará automaticamente al Hospital Comunitario de Novato.) Por mi firma abajo, yo indico que he leído, entiendo, y por voluntad propia me comprometo a cumplir con cada uno de los términos arriba expresados. Firma _________________________________________________________________ Fecha ________________________________________ registrationfrm-rev2010españolrev.doc;revised083110