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Solicitud para el Seguro
Liberty Bienes Comunes
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S.gLrc caf¿ sJs b'e¡é' .onrr¡.s
ni constituve compromiso dt' .rsunción de riesgos por parte
L.r presente solicitr-rti Ir() cs Lrna oferta,
cle
Liberty Scguros S.A., r'por tanto no genera
f-rtixima o ccn su asest¡r de segulos.
Fecha Soücitucl
\ño
\les
Ilí¡
Código Sucursal
Ciuclad
Clar.e
Intermcdiario
Razón social intcrmediario Póliz.r
¿Tiene otros seguros que cstén amparando los bienes objeto de este
Desde
¡\ñc¡
/ ADN
Mes
Frr caso
seguro?
afirmatir t¡, ¿('n (lue companÍ.r?
\rinrerc¡ Documento de Identidad
Si
No
No. de póliza
Lugar de Nacimiento
Nacimiento
Año
N,les
Día
Noml--re(s)
Departamcnto
Barrio
Telóft-rno
/ Celrrlar
E¡,terrsión
Si es Persona Iurídica diligencie la siguiente información
\txrbre del Reprt'sent.rnte
Legal
Cédula
Número
Actir.idad Económica
Industrial ]
Transporte
Tipo de Empresa
I-úhli,.r
l-ri\ ada
,l\'lixLr
Otra
Ct¡mo'ci¿rl-
C"¡t:
Construccirin
Cu¡il?
Descripción c1et.rII¡rl¡ de i¡, actividad cconrir.nica
Tipo de Documtntr,
C,C.
(
Número Documento cle Iclenticlad
,E,
Lugar de Nacimiento
Fecha de Naci¡niento
Año
\]f
Apellidos o Iiazrin Si¡.:i.rl
Mes
Día
Nonrbre(s)
L
Ciudacl
Departamento
E-mail
Barrio
l)rofesión
Arquitectur¿
Estudiairtt
Apellidos, Nonl¡rt's r','r. Raztin Soci.rI
Tipo
Dirección Domicilio
DepartamentL)
Cr,mcrci.lnle
Olro,
ljercihr'
c1e
\frlit,rr
Documento
cc, l
i
L)cupar'irin
,,,S,',,,",'a
Cicncias tle l¿ Saluil
Arca Actminislratii,a
c.E.
Emplead,,
Pensionado
Educaclor
Otra ¿Cuál?
Número Documento Identidad
Nrf
i
-leléfono
Ciudad
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Celular
Í.
tr
I
It.rdi.1.," l,rs i,ínculix
exiit*i",
",.tr"
Nt¡ h¡ suiritlo siniestros
X
el Tomidor, Asegur.r.1,, r Beneficia¡io
Laboral
Comercial
Si h¿ suirido siniestros
I
o
Cuál?
Rt'clamó a alguna L-ornpañía de seguros?
Si I
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Cuá1?
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Z.
CL¡¡ntia rle la
pérdi.:l.r
$
Le han c¿ncerlaclo alguna vez alsuna Póliza cle
En c¡-lso
Iie\.1009- I I
afilmativo, en qué Conrp.tñía?
Seguro? Si
Monto inrlemnizado en caso de que hava
¡á
reclam¿rdo a al¡1una compañía cle seguros
<a
a
o
No
Causa
S
BPC-02
¿La Empresa está registrada en la Cámara
¿L1eva
sifsisi f-
de Comerio?
libos de acuerdo con la Ley y estiín actualizados?
¿Los libos están registrados en la Cámara
de Cornerio?
Noi l
Noi l
No []
Registn Contable:
L
Común
i Númer
oto
1
de ilegistn
I
Mcraniil
Dirección del riesgo
?léfono
No. de'Torres (Si aplica)
Años de constnicción (marque con tma X)
- I Antes de 1960
a' 1960-1975
,]
mts
LdiÉitio dc propiedal prilada
{1)POR TIPO DE INMLIEBLE N,IIX]O SE ENTENDERAN LOS INMUEBLES DE B]ENES DE PITOIIEDAD COMLTN QUE ESIEN CCNFORMADOS PC]R APARTAMENI'OS CON" LOCALES
COMEItCIALES U OFICINAS.
Abreviaturas de la coberturas
HMCCA - AMIT: Huelga, motín, asonada, conmoción civil o popular y actos ma1 intencionados de terceros;
'[en't'moto, IN: Incendio;
TE:
tenr blor o enrpción volcán ica: ST. Susti¿cción ctrn v iolencia; SSV Sustr¿cción siir v ioléncia; CD: Corriente debil; RM: Rotura de maqtrinaria
Valor asegurado Edificio: Corresponderá al valor de reconstrucción a nuevo, entendiéndose como tal ia cantidad cle dinero que se necesitaría para que
una edificación de las mismas características de la asegurada (distribución, comodidades y acabados), sea reconstruida con técnicas adecuadas a las
normas legales de sismo-resistencia y materiales similares a los existentes en la fecha en que ocurra e1 siniestro.
Valor asegurado contenidos: Corresponderá atr valor de reposición, entendiéndose como tal la cantidad cle dinero necesaria Para
bien nr-revo de 1as n'rismas características de los asegurados (naturaleza, clase y capacidad).
HMACC-AMIT
TEI
i
1a
aciquisición de un
I
Edificio bienes de propiedad comím
Edificio bienes de propiedad prir.ada
Mejoras k;cativas propiedad común
Asistencia ccpropiedades (lndique ei núrmero de m.idades p.irudur¡
:
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ReiponbdbilidJd Cir jl
1
(P¡edios, L¡borrs
lPrcdr;s
Laborcs
Mmejo gJobal
Frlr¿.orrlr¡rtual
l CperdLi(,nec,
ll?peracioñes)
para copropiedarles
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-
Vidrios
a.-ciclent.rl)
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Incendio y,/o ral'o
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llqvil:i¿ación
Indicar el
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Gastos adicionales pc,r
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]Gn",ooadicionalesporAN{IT-HMccA(2)
Laslos ¡rliciunales por TF 'l)
(2)
El oorcentaie máximo será del
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máximo será de120%
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Detalle
T
Valor Asegurado
I
Muebles y enseres ele propiedad común
Dineros en efectivo y cheques de propiedad común
Subtotal
s
El edificio v los contenidos asegurados (en especial la maquinada y el equipo electrónico) están amparados ba,o las coberturas del amparo básico como
consecuen¿ia de daños causados por impacto directo de rayo sobre el inmueble o los contenidos asegur¿1dos.
Si la maquinaria o e1 equipo electrónicc- se clañan por la caída de rayo fuei'a del inmueble asegurado (caída indirecta.de rayo) la cobertura que apiica
para estder.ento es la dé daños por rotura de maquinaria (para maquinaria) o 1a rle corriente ciébil para equi¡ros electrónicos.
No olvide asegurar sus equipos electrónicos bajo el arnparo de daños en equipos eléctricos y electrónicos y la maquinaria por el amParo de rotura de
mJqur na ria.
uMACC-AI\mfl
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Cantidad
Detalle
Equipo eléctrico de propiedad comrin
Valor Asegurado
Sistema de monitoreo
Equipo de cómputo
Rezuladores de voltaie
Equipo de citoforúa
Eouioo de telefonía
Equipo de sonido
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Televisor
Máouinas resistradoras
Cámaras de video
CJtros
Subtotal
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Maq uinaria y.egui p.o electromecánico, eléctrico y
mecanlco de DfoDledad comun
Caldera
Aire acondicionado
Subtotal
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Maqu
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HMACC-AMr
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eclromecánico, eléctrico y
mecanrco oe DfoDleoao comun
y.eguipo
el
Nos gustaría saber por qué nos eligió Por favor marque con ma X
Amparo de1 Producto f l
Soiidez de la Companía l
Costo dei
Producto I
En nü calidad de soUcitante del presente seguro de Liberty Bienes Commes y eventualmente si se acepta
Seroicio de
1a
Liberty l--
misma, corno TOMADOR
y/o ASEGURADO del seguro.
1. Declaro que la información sministrada en esta solicitud es verídica y completa en todm sus partes y que el1a será 1a base que dará origen a 1a expedición del cont¡ato
de segmo mencionado.
2. Afirmo que mis actividades, mi profesidn, orupación u ofic¡o, son lícitos y los ejerzo denho del marco legal colombimo.
de mercadeo, dé comercialización de productos, prestación de servicios, de
Autorizb expresamente a Libeity Seg,uros S.A. para que con lo: fineíestadisticos, demercadeo,decomercrallzaclondeproductos,prestaclondeservrcros,de
3. AutorizoexpresamenteaLibertySegurosS.A.paraqueconlostinesestadístrcos,
dcrivada del presente iontrato de séguros o que tenga relacjón con produclos y servicios que surjan del contrato de seguro y/o pólizas expedidas a mi nombre. Fst¿
.'ulorización §e hac: ertensiva ¿ L¿ Libertad Compaiúa de lnversiones y Seruicios S.A., para, adicionalmente, fines de eventua]es fi¡mciaciones de primas.
Iomador de1 Seguro
\r-nbre
Firma
C&ula de Ciudadanía Número
Cédula de Ciudadanía Número
Gracias por
dmos la oportunidad de evaluar sus necesidades y ofrecerle el excelente sericio y valor que sólo encuentra en Liberty Seguros S.A.
Para nosotros será muy grato contar con usted como uno de nuestros mejores clientes. Si tiene alguna
inquietud por favor no dude en contactarnos.